Курский Государственный Медицинский Университет

Кафедра Биологии, Медицинской Генетики и Экологии

Зав. кафедрой д.м.н.

проф. Иванов В.П.
История болезни №133/55

2 акушерское отделение 5 палата 50 койка

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

I период I срочных родов
Курск - 2004




ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Возраст:20 лет

Место работы (учебы):Домохозяйка

Дата поступления:5.01.04.

Диагноз при поступлении:I период I срочных родов

Дата курации:06.01.04

Клинический диагноз: I период I срочных родов

Осложнения: Разрыв задней стенки влагалища внутренний,

Эпизиотомия-ррафия 2 швами

ЖАЛОБЫ

На момент курации жалоб не предъявляла.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Настоящая беременность первая, желанная

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Социальный анамнез.

Родилась в 1983 году. Росла и развивалась нормально в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Учеба давалась легко. Образование среднее. Не работает. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает. Питание регулярное, полноценное.

Перенесенные заболевания.

Гепатит, туберкулез, венерические болезни отрицает. Переливаний крови или ее компонентов не было.

Менструальная функция.

Менструации с 14 лет, установились сразу, цикл длится 21 дней. Менструации по 6 дней, обильные, безболезненные. Дата последней менструации 9.04.03.

Половая жизнь.

Половой жизнью живет регулярно с 18 лет. Состоит в первом браке (зарегистрированном).

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост:167 см

Вес:73 кг

Температура тела:36.5°С

Пульс:76 уд/мин

АД:120/80 мм. рт. ст.

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Тип телосложения: нормостенический

Выражение лица: обычное

Кожные покровы

Кожные покровы нормальной окраски. На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова. Эластичность кожи сохранена. Молочные железы обычной формы и величины, мягкие, соски пигментированы, не увеличены.

Видимые слизистые оболочки

Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная.

Дыхательная система

Зев чистый. Дыхание везикулярное Жалоб нет

Сердечно-сосудистая система

Сердечные тоны ясные,ритмичные,пульс 76/мин регулярный АД 120/80 Жалоб нет

Органы желудочно-кишечного тракта

Поверхностная пальпация живота безболезненна. Глубокая пальпация: безболезненна, контуры правильные, ровные, диаметром 2-3 см.

Мочеполовая система

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон Жалоб нет.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Волос в околососковой области и над верхней губой нет.

Влагалище рожавшей, слизистая розовая, перегородки во влагалище нет, стриктур и рубцовых изменений нет. Выделения – слизистые, умеренные "молочного цвета".

Придатки справа и слева не пальпируются и безболезненны.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови.5.01.04.

Показатель	Значение
Эритроциты	3.7х1012/л
Гемоглобин	120 г/л
Тромбоциты	227х103/л
Лейкоциты	7.9х109/л
СОЭ	15 мм/ч

Биохимический анализ крови.5.01.04.

Показатель	Значение
Общий белок	79,8 г/л
Мочевина	3.58 ммоль/л
Креатинин	48.5 мкмоль/л
Глюкоза	4.17 ммоль/л
Билирубин общий	12.76 мкмоль/ь
Билирубин прямой	2.24 мкмоль/л
Билирубин непрямой	10,32 мкмоль/л
АЛТ	16,7
АСТ	21,4
ПТВ	15 секунд
ПТИ	93%
Фибриноген	3.5 г/л
Этаноловый тест	Отрицательный

УЗИ

На сроках 17 и 33-34 недели врожденные пороки развития не выявлены
АНАЛИЗ МОЧИ
Количество 100 мл

Цвет с/ж

Относительная плотность 1014

Белок 0

Лейкоциты 2 в п/з

Эритроциты 1 в п/з

Мазок из уретры и шейки матки

Лейкоциты до 2 в п/з

Флора: патологических бактерий нет, гонококков нет.

Клинический диагноз: I период I срочных родов





Легенда:

I.2 – Отец матери пробанда умер от старости

I.3 – Мать отца пробанда болеет гипертонической болезнью

I.6 –Отец отца мужа пробанда страдает близорукостью

Медико-генетическое заключение.

По данным исследования (со слов пациента) не выявляется наследственный характер заболевания т.к. выявленных случаев заболеваний недостаточно для установления наследственного характера.

Риск развития заболеваний у пробанда и детей пробанда общепопуляционный.

Рекомендации пробанду:

1.Вести здоровый образ жизни.

2.Совершать прогулки на свежем воздухе.

Рекомендации детям пробанда:

1.                  Совершать прогулки на свежем воздухе.

2.                  Принимать пищу богатую белками и витаминами.

3.                  Заниматься спортом.




Литература
1.                 "Современные методы диагностики наследственных болезней" - Материалы научно-практической конференции.

2.                 http://www.medinfo.ru обзор публикаций, на запрос "Медико-генетическое консультирование"

3.                 Лекционный материал