Шаблон медосмотра

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.                 ФИО:

2.                 Возраст (год, месяц и день рождения):

3.                 Пол мужской, женский

4.                 Национальность

5.                 Образование (начальное, незаконченное среднее, среднее, средне- специальное , незаконченное средне- специальное, высшее, незаконченное высшее)

6.                 Дата и время поступления в клинику:

7.                  Место работы            Должность

8.                 Домашний адрес, телефон:

9.                 Диагноз при поступлении

10.            Клинический диагноз (указать):

11.           

Основное заболевание (Указать):

Осложнение основного заболевания (указать):

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Анестезии, парастезия

Аппетит потеря, сохранен, повышен, понижен, извращение вкуса, отсутствует, отвращение к пищи

Артериальное давление понижение, повышение, в норме

Бессоница

Беспокойство

Боли по характеру резкие,умеренные,тупые,постоянные, ноющие, приступообразные, сжимающие, режущие, тянущие, давящие, усиливающиеся при переедании, схваткообразные, периодичные, коликообразные, «кинжальные», поверхностные, колющие, сжимающие, покалывающие, по времени возникновения сразу после приема пищи, спустя несколько часов поле приема пищи, голодные боли, ночные боли Локализация за грудиной, мечевидного отростка, в межлопаточном пространстве, подложечной области, подреберье, по всему животу, правая подвздошная область, в эпигастрии, мезогастрии,в поястнице, пояснично-кресецовые, в костях, в области сердца, в грудной клетки, позвоночнике, тазобедренных костях, двусторонние болевые ощущения в области поясницы, распространяющиеся по ходу мочеточников, боль в бедре соответствующей стороне, внизу живота, Иррадиация плечо, шея, левая половина грудной клетки, в спину, подложечную область в промежность, в половые органы, в задний проход, в половой член, по ходу семенного канатика, в пояснично-крестцовую область в левую лопатку, шею, левую руку, позвоночник Время появления,    быстрота появления,          сила (выраженность), условия возникновения связь с актом дыхания (усиливаются, не связаны, усиливаются при глубоком дыхании), связь с кашлем (указать), связь с положением тела указать), связь с (повреждением кожи, межреберных нервов, мышц, ребер, плевры), связь возникновения (физическое напряжение, волнении, отрицательных эмоциях, кашель, прием пищи, характер пищи и т.д.), по интенсивности (интенсивные, не интенсивные, не меняет своей интенсивности), по продолжительности (Продолжительность (кратковременные, постоянные, не постоянные, длятся несколько часов, несколько дней, отдельные приступы, продолжительность болей от 3 до 5 минут, с выше 30 минут, несколько секунд) Усиление боли в конце полового акта, при мочеиспускании, при дефекации Возникновение боли в ночное время, при ходьбе, во время полового акта, по утрам, во время физического напряжения, при оргазме Купирование Купируются (после приема сосудорасширяющих средств, быстро исчезает после приема нитроглицирина, быстро исчезает после прекращения физической нагрузки) Боли появляются утреннее время, в дневное, в вечернее, ночное, постоянно

Боль в области сердца Локализация по середине грудины, по всей области сердца, за рукояткой грудины Условия возникновения физическое напряжение, эмоциональное перенапряжение, ходьба, появление в покое, во время сна, при воспалительных процессах, усиливаются при движении, усиливаются при кашле, после переохлаждения Характер слабые, острые, колющие, стреляющие, ноющие, давящие, тупые, чувство тяжести, сжатия за грудиной, несильные ноющие в области верхушки, необычно интенсивные, перибои в области сердца, замирание, остановки Продолжительность

Боль в суставах ноющая, тупые, периодические, внезапными, чрезвычайно интенсивными, раздирающими, появляются чаще во второй половине ночи, постепенно нарастающая, сильная не купируется обезболивающими, Связана с физической нагрузкой, Локализация дистальные межфаланговые суставы, суставы пальцев стоп, суставы пальцев кистей, Стойкость признаков воспаления множественное поражение суставов, симметричность поражения суставов, поражение суставов с вовлечением мелких суставов кистей, поражение суставов с вовлечением мелких суставов стоп Деформация сустава стойкое изменение формы сустава, деструкция суставных концов костей, развитие акилозов, повреждения мышечно-связочного аппарата и подвывихов, узлы Гебердена, узлы Бушара, Гиперемия кожи над пораженными суставами Повышение температуры над поврежденным суставом Ограничение подвижности сустава ограничение одного сустава, поражение 2-3 суставов, ограничение множества суставов Ограничение движения в суставах Отек По течению процесс подострый, острый, затяжной, хронический Поражение сухожильно-связочного аппарата суставов, суставных капсул, слизистых сумок, апоневрозов, мышечных.

Быстрая утомляемость

Вздутие кишечника

Возникновение одышки (физическом напряжении, подъеме по лестнице, подъеме в гору, при быстрой хотьбе, при разговоре, после еды, во время хотьбы, в покое) указать причину

Выпячивание глаз

Высыпания на коже петихиальные, уртикарная

Головное боли, шум в ушах, шум в голове,

Головокружение

Давление в глазных яблоках

Двоение в глазах

Диспепсические расстройства понос, изжога, отрыжка, запор

Дрожь в руках

Жажда

Желтушность кожных покровов

Жжение

Затрудненное глотание сухой пищи, жидкой пищи, непроходимость,

Затрудненное прохождение пищи постоянная, стойкая, пароксизмальная, парадоксальная, внезапное, постепенное, жидкой пищи, твердой пищи

Зуд

Изжога

Изменение ногтей

Изменения цвета мочи коричневая, черная

Икота

Кашель сухой, частый, с мокротой, непродуктивный, продуктивный, редкий, приступообразный, «утренний кашель», «вечерний кашель», «ночной кашель», постоянный кашель, периодический кашель

Кожный зуд

Кровотечения из носа, десен, желудочные, легочные, маточные, подкожные

Кровохарканье Количество (указать), характер (указать), связывает с (указать)

Лихорадка ежедневно, в течение дней (указать), постоянная лихорадка, послабляющая лихорадка, перемежающаяся лихорадка, обратный тип лихорадки, неправильная лихорадка, возвратная лихорадка, волнообразная лихорадка

Мелькание мушек перед глазами

Менингиальные явления

Метиоризм

Мокрота пенистая, с прожилками крови, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, без запаха, с запахом,

Моча с гноем, изменение цвета мочи,

Мочеиспускание уменьшение выделения мочи (указать до скольки мл в сутки), затрудненное, болезненное, безболезненное, императивные позывы, учащенное с резями, с жжением, частое, обильное

Нарушение дифекации понос, запор

Нарушение зрения

Нарушение половой функции импотенция

Нарушение менструального цикла (у женщин)

Нарушение сна

Недомогание

Неприятный вкус во рту

Носовые кровотечения

Общее недомогание

Общее сознание ясное, беспокойный, вялый, заторможен, сопор, кома, обнубиляция, оглушенность,

Одышка при физической нагрузке, при хотьбе, при эмоциональном перенапряжении, в покое,

Озноб

Онемение пальцев, рук, ног

Отеки нижней части лица, на туловище, нижние конечности, верхние конечности в области лодыжек, на тыльное стороне стопы, голенях белочной оболочки яичка, мошонки,Отеки по скорости образования быстрые, постипенные, отсутствуют

Отрыжка воздухом, пищей, кислая, тухлым яйцом,

Подагрические узлы бугристые ксантомы Локализация ушные раковины, область локтей, коленные суставы, суставы пальцев кистей, суставы пальцев стоп, разгибательная поверхность локтевых суставов, разгибательная поверхность коленных суставов,

Перебои в области сердца

Поражение внутренних органов легкие, сердце, почек, пищевода, кишечника, ЦНС, указать

Поражение глаз Ирит, иридоциклит, конъюнктивит, эписклерит, склерит, отек, ишемия, геморрагия сетчатки, ишемическая нейропатия, глаукома, катаракта

Поражение кожи крапивница, эритема, кольцевидная эритема, Многоформная (полиморфная) экссудативная эритема. узловатая эритема, пурпура, псориаз, язвы

Поражение лимфатических узлов увеличение кубитальных лимфатических узлов, увеличение подмышечных , паховых

Поражение ногтей форма ногтей в виде часовых стекол, трофические изменения кожи и ногтей, синдром плечо

Потеря массы тела резкая, постепенно

Потливость

Почечные колики наблюдаются, не наблюдаются

Появление кожного зуда

Приступы удушья не отмечает, внезапные, после физического напряжения, после эмоционального напряжения, ночью, во время сна,

Раздражительность

Рвота съеденной пищей, смешанная со слизью, смешенная с кровью с желчью, с кровью, съеденной пищей, позывы

Светобоязнь

Сердцебиение усиленные, учащенные, внезапное, в виде приступов

Слабость общая, мышечная

Слезотечение

Слюнотечение

Снижение трудоспособности

Срыгивание характерно в ночное время, не зависит от времени суток

Стул черного цвета, жидкий, пенистый, с кислым запахом, с гнилостнысм запахом, Частота в сутки указать количество

Судороги

Суетливость

Тахикардия

Тошнота

Тяжесть в животе в области правого подреберья, в печени,

Увеличение лимфатических узлов

Увеличение размеров половых органов яичка

Урчание

Учащенное дыхание

Чувство жара

Чувство давления в области шеи

Чувство кома в горле

Чувство тяжести в области желудка

Шум в ушах

Время появления

Быстрота появления (развития)

Постоянство и периодичность

Сила (выраженность)

Характер (качественнее свойства)

Условия возникновения

Оценка физического развития ребенка (по таблицам сигмальных отклонений): Параметры	Фактические данные	Норма	s
1. Масса тела (г)			±9400
(фактические данные - норма)/9400 = -1,64s Масса тела по отношению к средней
2. Рост (см)			±9,1
(фактические данные- норма)/6,5 = -0,6s Рост указать .
3. Окр. гр. клетки (см)			±6,5
4. Окр. головы (окр.гр.кл.- кол.лет)
5. Окр. живота (см)

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Визуальное выбухание печени отсутствует, имеется

Перкуссия:

1.Верхняя граница абсолютной печеночной тупости по l. medioclavicularis dextra – указать ребро.

2.Нижние границы абсолютной печеночной тупости:

По l. axillaris anterior – указать ребро

По l. medioclavicularis dextra – указать край реберной дуги

По l. parasternalis dextra – на см. Указать края реберной дуги

По l. medialis anterior – на см. указать ниже основания мечевидного отростка грудины

3. Размеры печени по Курлову:

По l. medioclavicularis dextra - указать см

По l. medialis anterior – указать
см

По левой реберной дуге – указать см.

Пальпация:

Пульсация печени отсутствует, истинная, передаточная,

Размеры печени по Курлову указать

Край печени мягкий твердый, ровный, с гладкой поверхностью, бугристой поверхностью, симптом "поколачивания" отрицательный, положительный,

Желчный пузырь не пальпируется, пальпируется. Симптомы Керра, Лапене, Грекова-Ортнера, Мюсси, Гауссмана, Мерфи, Курвуазье отрицательные, положительные.

Селезенка

Селезенка не пальпируется, пальпируется в положении (лежа, на правом боку, на спине)

Размеры селезенки по Курлову:

Поперечник – указать см.

Длинник – указать см.

Мочеполовые органы

При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, выбухания, покраснения и припухлости не обнаружено, обнаружено.

Мочеиспускание свободное, затруднено, безболезненное, болезненное. Частота мочеиспусканий – указать раза в день. Задержка мочи отсутствует, есть. Боли отсутствуют, указать локализацию. Окраска светлая,темная, прозрачная, мутная, красноватая

Симптом Пастернацкого отрицательный, положительный. Почки не пальпируются, пальпируются стоя, лежа на спине пальпируется, не пальпируется.

Половая система: наружные половые органы сформированы правильно, не правильно, по мужскому типу, по женскому типу

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Общее развитие соответствует паспортному возрасту да нет Аппетит сохранен, снижен, анорексия. Жажда есть, нет, умеренная – указать мл в день. пигментации и депигментации обнаружено, не обнаружено. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии не обнаружено, обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены, увеличины. Размеры ладоней и стоп пропорциональны не пропорциональны. Ожирения не отмечается. Тремор рук и ног отсутствует, наблюдается. Стрии есть, нет Щитовидная железа увеличена, не увеличена. Симптомы гиперфункции щитовидной железы положительные, отрицательные

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

При пальпации железа не увеличена, увеличена до I степени, увеличена до II степени, консистенция эластичная, твердая, Боль безболезненная, болезненная. Поверхность гладкая, бугристая. Эластичность плотноэластичная, мягкоэластичная Смещаемость указать

Офтальмологический статус

Ширина и форма глазных щелей (есть ли ассиметрия да нет)

Острота зрения правого глаза указать, левого глаза указать

С коррекцией правый глаз указать, левый глаз указать

Внутриглазное давление норма, гипотония, повышенное ВГD.

Состояние кожи век без изменений, отечные, гиперемированные, утолщение реберного края, корочки на ресницах.

Состояние конъюнктивы: характер сосудистой инъекции, папулы, везикулы, булла, пустула.

Состояние роговицы: инфильтрат, кератоз, экзема, эрозия, язва.

Конъюнктива бледно-розового цвета, гиперемированная, фолликулы, сосочки.

Инъекция сосудов глазного яблока - конъюнктивальная, перикорнеальная, смешанная.

Хемоз есть, нет.

Слезотечение есть, нет.

Отделяемое: слизистое, гнойное, вязкое, пенистое.

Наличие сосочка, фолликула, гранулемы, фликтены, точечная эпителиальная эрозия, дефект эпителия.

Роговица прозрачная, зеркальная, тусклая.

Патологические элементы роговицы – эрозия эпителия, эпителиальный отек, булла, язва, симптом нити, субэпителиальный инфильтрат с изъязвлением, без изъязвления, фасетка.

Распространенность патологических элементов роговицы диффузный, фокальный, мультифокальный.

Глубина – эпителиальный, субэпителиальный, стромальный, эндотелиальный.

Локализация центральная, парацентральная, периферическая, паралимбально.

Форма – точечная, округлые, монетовидные, древовидная, дисковидная, неправильной формы, ландкартообразная, штриховидная.

Цвет – желтовато-белый, серовато-белый.

Васкуляризация роговицы – поверхностная, глубокая, смешанная.

Преципитаты точечные, мелкие, крупные, полупрозрачные, светло-серые, жемчужные, сальные, желтые, пигментированные.

Передняя камера средней глубины, глубокая, мелкая, неравномерная, наличие гифемы, гипопиона, инородного тела; влага передней камеры прозрачная, взвесь во влаге передней камеры, опалесцирует.

Радужка структурная, дистрофичная, отечная, новообразованные сосуды, наличие синехий, стушеванность рисунка.

Зрачок нормальных размеров, узкий, широкий, неправильной формы, задние синехии, плоскостные, круговые.

Иридодонез есть или нет.

Хрусталик прозрачный, мутный. Помутнения в хрусталике субкапсулярные, кортикальные (передние, задние), ядерные, бурое.

Наличие в хрусталике субкапсулярных вакуолей, расслоение хрусталиковых волокон, водяные щели.

Положение хрусталика – нормальное, смещение по вертикали, в переднюю камеру, в стекловидное тело.

Цвет хрусталика – прозрачный, серо-белого цвета, бурого, светло-зеленого.

Стекловидное тело - пропитано гемо, деструкция, плавающие нитевидные помутнения.

На глазном дне: ДЗН бледно - розовый, белый, деколорирован, серый, краевая глаукоматозная экскавация; границы диска четкие, смазаны; сосудистый пучок в центре, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону; артерии сужены, не изменены; вены расширены, полнокровные, напряжены, извиты; симптом перекреста, Салюс 1-2-3; симптом Гвиста; макулярные рефлексы сглажены, сохранены; наличие или отсутствие геморрагии и очагов дегенерации.

ОТОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Передняя риноскопия Носовое дыхание свободное, затроднено, умерено, отсутствует справа, отсутствует слева Слизистая розовая, цианотичная, отечная, гиперемирована, набухшая, имеются полипы в среднем ходе, имеются полипы в нижнем носовом ходе, на дне носа, обтурирующие Носовые раковины не изменены, гипертрофированы, отечны, гиперемированы Перегородка прямая, в срединном положении искривлена в хрящевом отделе, искривлена в костном отделе влево, искривлена вправо, искривлена влево, в виде гребня, в виде шипа, S образно, парусообразно Отделяемое нет, есть, светлое, слизистое, гнойное Локализация отделяемого средний носовой ход, общий носовой ход, нижний носовой ход

Задняя риноскопия Хоаны свободные, аденоиды 1 ст, 2 ст, 3 ст, хоанальный полип, гипертрофия задних концов нижних носовых ровин Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин да, нет

Фарингоскопия Слизистая глотки обычной окраски, розовая, гиперемирована Мягкое небо, небные дужки не изменены, изменены застойны гиперемированы Небные миндалины не увеличины, 1 ст, 2 ст, 3 ст, чистые, рыхлые, спаяны с дужками в лакунах частично, полностью, не спаяны При вывихивании указать

А лакунах содержимого нет, гной, казеозные пробки

Региональные лимфатические узлы не пальпируются, без болезненны, болезненны, подвижны, увеличины справа, увеличены слева

Непрямая ларингоскопия Голос звучный, хриплый, истинные Слизистая розовая, гиперемирована, отечная надгортанник неизменен, утолщен, отечен Грушевидные синусы свободные, симметричные Голосовая щель широкая, сужена Голосовые складки серо-розовые, белесоватые, гиперемированы справа, гиперемированы слева, подвижность не ограничена, подвижны, ограничение подвижности справа, ограничение подвижности слева Смыкание полное, неполное Слизистая трахеи розовая, гиперемирована, отечная Дыхание свободное, затруднено Голос чистый, хриплый

Региональные лимфатические узлы не пальпируются, без болезненны, болезненны, подвижны, увеличины справа, увеличены слева




Отоскопия

AS
–наружний слуховой проход указать

.

SNy - нет

В позе Ромберга устойчив(а)

СПРАВА		СЛЕВА
	ШУМ
	ШР
	РР
	В С 128 В (N-45”)
	К С 128 К (N-20”)
	С 2048 (N-30”)
	W
	R

STATUS SPECIALIS

Телосложение:

Мышцы:

Кости:

Суставы:




Объем движений в суставах:




Измерение длин конечностей:

STATUS LOCALIS

Предварительный диагноз

ДАТА ПОДПИСЬ____________

Клинический диагноз

ДАТА ПОДПИСЬ____________

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования поставлен DS: Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости.

Показано оперативное лечение: некрсевестрэктомия.

Планируется проведение под: ЭТН

Согласие больного получено

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

DS.:

Название операции:

Метод обезболивания:

Хирург

Ассистенты:

Анастезиолог:

Хирург. Сестра:

Метод обработки рук:

Метод обработки опер. поля:

Начало операции:

Описание операции

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.                 ОАК

2.                 ОАМ

3.                 Кровь на м/реакцию

4.                 Биохимические анализы

5.                 Кровь на сахар

6.                 ЭКГ

7.                 УЗИ

8.                 Кровь на сахар

9.                 Гармоны щитовидной железы

10.            Рентгенография

11.            Аудиометрия