Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Новгородский Государственный Университет имени Ярослава Мудрого

Медицинский институт
Контрольная работа по гинекологии

на тему:

Сахарный диабет в акушерстве.
Выполнила: студентка гр.6331 (з)

Кондратьева Ольга
Проверил: Чуваков В.И
В.Новгород

2010г




Содержание
Введение.

1. Сахарный диабет и его виды

1.1 Факторы риска

1.2 Причины сахарного диабета

1.3 Признаки сахарного диабета

1.4 Уровень сахара в крови

1.5 Профилактика.

1.6 Питание при сахарном диабете.

1.7 Физическая нагрузка при сахарном диабете.

1.8 Факторы риска развития гестационного сахарного диабета

1.9 Диагностика

2. Беременность и сахарный диабет.

2.1 Типы и степени сахарного диабета

2.2 Наиболее частые осложнения

2.3 Как планировать беременность женщинам с сахарным диабетом.

2.4 Ведение беременных с сахарным диабетом.

2.5 Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом.

2.6 Профилактика осложнений беременности при сахарном диабете.

3. Роды при сахарном диабете

3.1 Срок родоразрешения.

3.2 Показания к плановому кесореву сечению.

3.3 Диабетическая фетопатия новорожденных.

3.4 Реанимация новорожденных от матерей с сахарным диабетом

3.5 Сахарный диабет в постродовом периоде.

3.6 Лечение сахарного диабета

3.7 Основные задачи женской консультации

Используемая литература.




Введение
К настоящему времени отчетливо прослеживается тенденция к увеличению числа беременных, больных сахарным диабетом. По данным специализированных учреждений число родов у женщин с сахарным диабетом из года в год возрастает. Частота родов при сахарном диабете составляет 0,1% - 0,3% от общего числа. Существует мнение, что из 100 беременных примерно у 2-3 имеются нарушения углеводного обмена.

Проблема ведения беременности у женщин страдающих сахарным диабетом актуальна во всем мире. Проблема сахарного диабета и беремнности находится в центре внимания акушеров, эндокринологов и неонатологов, так как эта патология связана с большим числом акушерских осложнений, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью и неблагоприятными последствиями для здоровья матери и ребенка.

Контингент беременных становится все тяжелее, ему сопутствует тяжелая хроническая патология: заболевания глаз, почек, сердечно-сосудистые заболевания, инфекции, нейропатии и др. При этом высока перинатальная смертность, которая составляет от 10 до 40%. Заболеваемость новорожденных детей, матери которых страдают сахарным диабетом также растет.

У женщины с сахарным диабетом беременность может протекать нормально, и она может родить здорового ребенка, но при условии, что будут предприняты определенные меры предосторожности.

Раньше из-за высокого риска осложнений беременности, женщинам, страдающим сахарным диабетом запрещали вынашивать и рожать детей, что нельзя назвать правильным подходом к решению данной проблемы. Современные средства контроля уровня глюкозы и лечения сахарного диабета, а также планирование беременности позволяют решить эту проблему совсем иначе. Теперь женщины, страдающие сахарным диабетом, могут вынашивать и рожать детей без особого риска, как для себя, так и для ребенка. Главное – вовремя обнаружить болезнь и прилежно соблюдать назначенное лечение. Как показывают исследования, риск осложнений от сахарного диабета во время беременности тем меньше, чем лучше компенсирован диабет и чем раньше до наступления беременности было начато его лечение.

За последние десятилетия в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных сахарным диабетом женщин нормализовалась репродуктивная функция. В настоящее время значительно улучшился прогноз сахарного диабета для матери.

Смертность беременных и рожениц, больных СД, достигавшая в начале столетия 50 % и более, в настоящее время снизилась до 0.2--0.7 %. Всё это привело к значительному увеличению частоты беременностей и родов у больных СД. В результате на каждые 200--180 родов приходятся одни роды у больной СД.

Такому увеличению числа беременностей среди больных СД способствуют заметное повышение заболеваемости СД и значительное расширение показаний к сохранению беременности у этой категории больных. Учитывая ограничение трудоспособности женщин с СД, осложнённым течением беременности и родов при этом заболевании и наличие определённой генетической предрасположенности к нему, считают целесообразным ограничивать репродуктивную функцию больных СД путём контрацепции и стерилизации не только по медицинским показаниям, но и по желанию женщины.

Частота самопроизвольных абортов у больных СД обычно не превышает 10 %, что приближается к частоте этих осложнений беременности у здоровых женщин.




1. Сахарный диабет и его виды
Сахарный диабет- это заболевание, в патогенезе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях.

Известно, что инсулин является анаболическим гормоном, способствующим утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов, белков. При инсулиновой недостаточности нарушается использование глюкозы и возрастает ее продукция, в результате чего развивается гипергликемия - основной диагностический признак сахарного диабета.

В эндокринологии сахарный диабет занимает первое место по распространённости — более 50% эндокринных заболеваний.

В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета:

сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД);

сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД);

сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

1-ый тип сахарного диабета связывают с гибелью ?-клеток (находящихся в поджелудочной железе и секретирующих инсулин), что приводит к абсолютному дефициту инсулина. Гибель ? -клеток при генетической предрасположенности происходит вследствие воздействия на них следующих факторов:

•вирусных инфекций

•токсических веществ

•некоторых лекарственных препаратов.

2-ой тип сахарного диабета связывают с нечувствительностью рецепторов тканей к инсулину, а также нарушением секреции инсулина ? -клетками.

Различают три степени тяжести сахарного диабета:

•Первая или легкая степень сахарного диабета: гипергликемия натощак меньше 7,7 ммоль/л; нормализация уровня сахара в крови может быть достигнута с помощью одной диеты.

•Вторая или средняя степень сахарного диабета: гипергликемия натощак меньше 12,7 ммоль/л; для нормализации уровня сахара в крови недостаточно диеты, нужно лечение инсулином.

•Третья или тяжелая степень сахарного диабета: гипергликемия натощак больше 12,7 ммоль/л, выражены сосудистые поражения органов, имеется ацетон в моче.
1.1 Факторы риска
К факторам риска относится:

•наследственная (генетическая ) предрасположенность

•патологическая беременность (токсикоз, спонтанные выкидыши, крупный мертворожденный плод)

•дети, рожденные с массой тела более 4,5 кг.

•ожирение

•гипертоническая болезнь

•атеросклероз и его осложнения

•эмоциональные стрессы.

Предвестниками сахарного диабета является:

•обильное мочеиспускание

•жажда

•сухость во рту

•повышенной аппетит или его снижения

•похудание

•зуд кожи (иногда в области гениталий)

•гнойничковые заболевания

•слабость

•нарушение сна

•снижение работоспособности.

Эти симптомы наблюдаются только в периоды декомпенсации сахарного диабета при выраженной гипергликемии. У больных сахарным диабетом 1-го типа симптомы развиваются очень быстро, а у больных с сахарным диабетом 2-го типа напротив постепенно.

Нередко диабет протекает бессимптомно и выявляется случайно при исследовании крови и мочи на содержание сахара.

Следует отметить, что при длительном течении сахарного диабета, преимущественно первого типа, не редко поражается костная система.

Наиболее ранним признаком является остеопороз- разрежение костной ткани. Больные предъявляют жалобы на боли в поясничной области, в суставах, в костях. При обследовании отмечается болезненность в исследуемых костях, возникают безболезненные подвывихи тел позвонков, подвывихи и вывихи суставов, переломы костей и их деформация, приводящая к инвалидности.

Следует, отметит, что традиционные методы лечения сахарного диабета позволяют справиться с острыми нарушениями (комы) и существенно снизить тяжесть заболевания, но не могут предотвратить хронических осложнений.

Для диагностики сахарного диабета определяют уровень сахара в крови натощак и в течении суток; содержание сахара в суточном количестве мочи, тест толерантности к глюкозе ("сахарная кривая") и многие другие методы.

Ни один из известных методов терапии сахарного диабета ни позволяет излечивать больных.

Ни один из известных методов терапии сахарного диабета ни позволяет излечивать больных. Обязательный принцип лечения — максимальная компенсация содержания сахара в крови и устранение глюкозурии (сахар в моче).
1.2 Причины возникновения сахарного диабета
Сахарный инсулинозависимый диабет чаще развивается в юном возрасте.

Но это не значит, что первый тип сахарного диабета развивается только у детей. Заболевание может начаться и у взрослого человека.

Сахарный диабет не развивается от переедания сладкого, стрессовых ситуаций, переутомления и тому подобных причин. Одной из основных теорий, объясняющих причины развития сахарного диабета является теория, связанная с вирусной инфекцией и наследственной предрасположенностью.

К развитию сахарного диабета 1 типа приводит недостаток инсулина.

От момента попадания вируса в организм, до момента, появления у Вас симптомов сахарного диабета, проходит иногда много времени. За этот период в Вашей жизни могут произойти различные, в том числе и негативные события, которые на развитии Вашего сахарного диабета не оказали никакого влияния, но были психологически очень значимы.

Роль наследственности.

Запомните, что наследуется не сам сахарный диабет, а только предрасположенность к нему. То есть, даже, если есть предрасположенность, сахарный диабет может не развиться.

Суждение о том, что люди со 2 типом сахарного диабета не избавятся от своей болезни, ошибочное. Очень многие люди, чьи родители в зрелом возрасте были больны сахарным диабетом 2 типа, не имеют этого заболевания, поскольку сохраняют нормальную массу тела. Сахарный диабет не проявится никогда, если постараться сохранить массу тела в норме.

И при 1 типе сахарного диабета наследуется не сам сахарный диабет, а только предрасположенность к нему. То есть, даже если никто из родственников заболевшего сам не имел сахарного диабета, то каждый из его родителей может иметь в своем генотипе ген, предрасполагающий к развитию сахарного диабета.
1.3 Признаки сахарного диабета
Если сахарный диабет 1-го типа не лечить, поступление сахара из крови в клетки замедляется, и весь сахар выводится из организма с мочой. Это проявляется:

•потерей веса

•общей слабостью

•частым и обильным мочеиспусканием

•жаждой

Когда у человека имеются все перечисленные симптомы, врачи без труда ставят ему диагноз сахарного диабета 1-го типа.

При сахарном диабете 2-го типа симптомы могут быть не очень выраженными, и больной диабетом может годами не подозревать о том, что он болен.
1.4 Уровень сахара в крови
Для точного постановления диагноза, необходимо сдать анализ крови на сахар. У людей, не страдающих сахарным диабетом, уровень сахара натощак составляет около 5 ммоль/л (90 мг%). Сразу после еды он увеличивается до 7 ммоль/л (126 мг%). Ниже 3,5 ммоль/л (63 мг%) у здоровых он падает редко. Если уровень сахара в крови ниже 10 ммоль/л (180 мг%), то, как правило, в моче сахар определяться не будет.




1.5 Профилактика
При сахарном диабете 1 типа профилактический мероприятий не существует.

Если в семье есть родственники, имеющие сахарный диабет первого типа, то постарайтесь закалить своего ребенка, поскольку простудные заболевания чаще всего поражают и тяжелее протекают у детей и подростков с ослабленным иммунитетом. Но и закаленный ребенок может заболеть сахарным диабетом, просто у него риск заболевания будет ниже, чем у незакаленного.

При 2 типе сахарного диабета профилактика возможна.

Если кто-то из родителей страдал ожирением и сахарным диабетом 2 типа, то надо тщательно следить за своим весом и не допускать, чтобы не развилось ожирение.

В этом случае диабета не будет.
1.6 Питание при сахарном диабете
В организме не хватает инсулина, поскольку клетки, которые отвечали за его производство, погибли и больше не выполняют свои функции.

Можно ли при этом питаться та, как и все? Вполне можете.

Но для этого нужно выполнять ряд правил, что входит в образ жизни пациента с сахарным диабетом.

Если в крови нет инсулина, то снижения уровня сахара в крови после еды не происходит, уровень сахара в крови не только выходит за границу нормального уровня, но превышает и почечный порог, поэтому сахар начинает попадать в мочу.

Пищевые продукты содержат три основные группы питательных веществ:

•белки

•жиры

•углеводы

В пище содержаться также витамины, минеральные соли и вода.

Самый главный компонент из всех перечисленных — это углеводы.

Уровень сахара в крови повышается сразу после приема пищи.
1.7 Физическая нагрузка при сахарном диабете
Сахарный диабет это не болезнь, а особый образ жизни.

При выполнении ряда правил, человек с сахарным диабетом ничем не отличается от остальных людей.

При нормальном содержании сахара в крови человек чувствует себя абсолютно здоровым, все симптомы сахарного диабета отсутствуют, осложнения не развиваются.

Основным правилом жизни пациента с сахарным диабетом должно быть поддержание нормального уровня сахара в крови.

На повышение и снижение уровня сахара в крови влияют многие факторы.

К повышению сахара в крови приводят:

•неадекватные дозы инсулина

•некомпенсированное физическая активность

•повышение массы тела

Основное правило для пациентов с сахарным диабетом — никогда не начинать физическую нагрузку при сахаре крови выше 15-ти ммоль/л.

Сначала необходимо дождаться снижения уровня сахара в крови под действием инсулина.

Одним из важнейших принципов физической нагрузки является равномерность распределения физической нагрузки на все группы мышц. Целесообразно, чтобы каждый день была приблизительно одинаковая физическая активность, что позволит лучше контролировать диабет.

3-ий тип сахарного диабета (Гестационный сахарный диабет) - это нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявленное во время беременности.

Гестационный сахарный диабет следует отличать от ситуаций, когда у женщины с диагностированным ранее диабетом (в силу возраста, чаще сахарный диабет 1 типа) наступает беременность.

Высокий уровень овариальных и плацентарных стероидов, а также увеличение образования кортизола корой надпочечников приводят при беременности к развитию физиологической инсулинорезистентности.

Развитие гестационного сахарного диабета связывают с тем, что инсулинорезистентность, развивающаяся при беременности, и повышенная потребность в инсулине у предрасположенных лиц превышает функциональную способность бета-клеток поджелудочной железы.

После родов с возвращением гормональных и метаболических взаимоотношений к исходному уровню он, как правило, проходит.

Гестационный сахарный диабет обычно развивается в середине 2 триместра, между 4 и 8 месяцами беременности. Большинство пациенток имеет избыток массы тела и отягощенный по сахарному диабету 2 типа анамнез.
1.8 Факторы риска развития гестационного сахарного диабета
Повышенный риск гестационного сахарного диабета

Возраст старше 30 лет

Метаболический синдром и/или избыточная масса тела

Глюкозурия

Гидрамнион и крупный плод

Предшествовавшее рождение ребенка массой тела более 4000 г или мертворождение

Принадлежность к национальности или расе с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа

Наследственность (диабет у родственников)

Ожирение или избыточный вес

Инфекции

Выкидыш или замершая беременность в анамнезе

Пороки развития плода у предыдущих детей

Гестационный диабет в предыдущую беременность

Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак выше 5,5 ммоль/л или через 2 часа после еды более 7,8 ммоль/л

Артериальная гипертензия

Тяжелые формы гестоза в анамнезе

Рецидивирующий кольпит

Низкий риск гестационного сахарного диабета

Возраст моложе 25 лет

Нормальная масса тела

Отсутствие сахарного диабета у ближайших родственников

в прошлом не выявлялось нарушения толерантности к глюкозе

в прошлом не было неблагоприятных исходов беременности

Белая раса

Гипергликемия матери приводит к гипергликемии в системе кровообращения ребенка. Глюкоза легко проникает через плаценту и непрерывно переходит к плоду из крови матери. Также происходят активный транспорт аминокислот и перенос кетоновых тел плоду. В отличие от этого инсулин, глюкагон и свободные жирные кислоты матери в кровь плода не попадают. В первые 9-12 недель беременности поджелудочная железа плода еще не вырабатывает собственный инсулин. Это время соответствует той фазе органогенеза плода, когда при постоянной гипергликемии у матери могут формироваться различные пороки развития (сердца, позвоночника, спинного мозга, ЖКТ). С 12-й недели беременности поджелудочная железа плода начинает синтезировать инсулин, и в ответ на гипергликемию развиваются реактивная гипертрофия и гиперплазия бета-клеток фетальной поджелудочной железы. Вследствие гиперинсулинемии развиваются макросомия плода, а также угнетение синтеза лецитина, что объясняет высокую частоту развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных. В результате гиперплазии бета-клеток и гиперинсулинемии появляется склонность к тяжелым и длительным гипогликемиям.

Клинические проявления при гестационном сахарном диабете отсутствуют. Могут быть неспецифические симптомы декомпенсации сахарного диабета.
1.9 Диагностика
Определение уровня глюкозы крови натощак показано всем беременным женщинам в рамках биохимического анализа крови. Женщинам, которые относятся к группе риска, показано проведение орального глюкозотолерантного теста:

•3 дня до обследования женщина находится на обычном питании и придерживается обычной для себя физической активности;

•тест проводится утром натощак, после ночного голодания не менее 8 часов;

•после взятия пробы крови натощак женщина в течение 5 минут выпивает раствор, состоящий из 75 грамм сухой глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды; повторное определение уровня гликемии проводится через 2 часа.

•диагноз гестационного сахарного диабета устанавливается по следующим критериям:

-глюкоза цельной крови (венозной, капиллярной) натощак > 6,1 ммоль/л или

-глюкоза плазмы венозной крови > 7 ммоль/л или

-глюкоза цельной капиллярной крови или плазмы венозной крови через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы > 7,8 ммоль/л.

•если у женщины, которая относится к группе риска, результаты исследования соответствуют норме, тест проводится повторно на 24-28 неделе беременности.

Женщина, страдающая сахарным диабетом, должна планировать беременность в молодом возрасте, когда риск развития осложнений наиболее низок. Если планируется беременность, то рекомендуется отменять контрацепцию спустя несколько месяцев после достижения оптимальной компенсации. Противопоказаниями к планированию беременности являются тяжелая нефропатия с прогрессирующей почечной недостаточностью, тяжелая ИБС, тяжелая пролиферативная ретинопатия, не поддающаяся коррекции, кетоацидоз на ранних сроках беременности (кетоновые тела являются тератогенными факторами).

Целью лечения гестационного сахарного диабета и истинного сахарного диабета во время беременности является достижение.следующих лабораторных показателей:

•гликемия натощак < 5-5,8 ммоль/л;

•гликемия через 1 ч после еды < 7,8 ммоль/л;

•гликемия через 2 ч после еды < 6,7 ммоль/л;

•среднее значение дневного гликемического профиля < 5,5 ммоль/л;

•уровень HbAlc при ежемесячном контроле, как у здоровых (4-6 %).

При сахарном диабете 1 типа, как и вне беременности, женщина должна получать интенсивную инсулинотерапию, однако уровень гликемии во время беременности рекомендуется оценивать 7-8 раз в сутки.

На первым этапе лечения гестационного сахарного диабета назначается диетотерапия, заключающаяся в ограничении суточного калоража примерно до 25 ккал/кг фактического веса, в первую очередь за счет легкоусваиваемых углеводов и жиров животного происхождения, а также расширение физических нагрузок. Если на фоне диетотерапии не удается достичь поставленных целей лечения, пациентке необходимо назначить интенсивную инсулинотерапию. Любые таблетированные сахароснижающие препараты при беременности противопоказаны.

Прогноз

При неудовлетворительной компенсации гестационного сахарного диабета и сахарного диабета во время беременности вероятность развития различной патологии у плода составляет 30 % (риск в 12 раз выше, чем в общей популяции).

Вывод

Чаще всего встречается ИЗСД. Заболевание, как правило, обнаруживают у девочек еще в детстве, в период полового созревания. ИНСД встречают у женщин старшего возраста (после 30 лет), и он протекает менее тяжело. ГД диагностируют крайне редко.

ИЗСД у беременных отличается значительной лабильностью и волнообразным течением заболевания. Характерной особенностью ИЗСД у беременных является нарастание симптомов сахарного диабета, раннее развитие ангиопатий (практически у половины беременных), склонность к кетоацидозу.

2.5 Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом
Раннее выявление среди беременных скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета.

Планирование семьи у больных сахарным диабетом:

своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;

планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;

строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;

профилактика и лечение осложнений беременности;

выбор срока и метода родоразрешения;

проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных;

дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:

I-ая госпитализация - в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.

Цели госпитализации:

1. Тщательное клиническое обследование, так как мы соглашаемся, "даем добро" на продолжение беременности.

2. Постановка акушерского и диабетического диагноза.

3. Решение вопроса о сохранении беременности.

4. Определение оптимальной дозы инсулина.

5. Проведение курса профилактического лечения: оксигенотерапия, витаминотерапия, терапия липотропными средствами.

Вопрос о возможности беременности, ее сохранение или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока 12 недель.

При подозрении на скрытый сахарный диабет, а также у женщин с высоким риском сахарного диабета обследование проводят сразу после установления беременности.

Показанием для обследования служит также уровень глюкозы в плазме натощак 5,83 ммоль/л (в капиллярной крови 5 ммоль/л). Обследование проводят в два этапа. На первом этапе выявляют нарушение толерантности к глюкозе с помощью часового перорального теста на толерантность к глюкозе; на втором этапе подтверждают диагноз с помощью трехчасового теста.

1. Часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы.

Методика. Пробу проводят в любое время (необязательно натощак). Беременная должна принять 50 г глюкозы внутрь в виде раствора. Через 1 ч берут кровь из вены и определяют уровень глюкозы в плазме.

Оценка результата

1) Уровень глюкозы < 7,8 ммоль/л: нарушения толерантности к глюкозе нет; при наличии факторов риска сахарного диабета повторить тест через 4 нед; в отсутствие факторов риска дальнейшее обследование не нужно.

2) Уровень глюкозы 7,8—10,6 ммоль/л: показан трехчасовой тест.

3) Уровень глюкозы > 10,6 ммоль/л: предварительный диагноз — диабет беременных; показан трехчасовой тест.

2. Трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы.

Методика. Последний прием пищи за 12 ч до обследования. Утром натощак беременная должна принять 100 г глюкозы внутрь (в виде раствора). Через 1, 2 и 3 ч берут кровь из вены и определяют уровень глюкозы в плазме.

Оценка результата. Если в любых двух пробах концентрация глюкозы превышает норму , диагноз диабета беременных не вызывает сомнений.

II-ая госпитализация в стационар при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина. В этот срок нарастают поздний токсикоз, появляется плацентарная недостаточность, по УЗИ определяется гипоплазия плаценты, есть возможность диабетичекой кетопатии.

III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
2.6 Профилактика осложнений беременности при сахарном диабете
А. Профилактика пороков развития

1. При сахарном диабете у беременных риск пороков развития у новорожденных составляет 6—12%, тогда как при неосложненных беременностях он не превышает 3%. За последние годы перинатальная смертность от болезни гиалиновых мембран значительно снизилась, и потому пороки развития вышли на первое место среди причин перинатальной смертности при беременностях, осложненных сахарным диабетом. Наиболее часто встречающиеся пороки развития перечислены в табл. 42.4.

2. Эпидемиологические исследования показали, что риск пороков развития существенно возрастает, если на ранних стадиях беременности повышено содержание гликозилированного гемоглобина A. Следовательно, риск пороков развития прямо пропорционален степени гипергликемии. Любые мероприятия, направленные на предупреждение пороков развития, должны проводиться на самых ранних сроках беременности (начиная с 5—8 нед после последней менструации). Практически это означает, что уровень глюкозы в крови должен быть нормализован до зачатия (желаемый уровень глюкозы в крови натощак < 7,8 ммоль/л). В табл. 42.5 представлены результаты нескольких исследований, убедительно подтверждающие это правило.

3. Всех женщин детородного возраста, больных инсулинозависимым или инсулинонезависимым сахарным диабетом, нужно предупредить о возможных осложнениях беременности и рекомендовать подходящие способы контрацепции.

4. На 16—18-й неделе беременности определяют альфа-фетопротеин в сыворотке матери; на 20-й неделе проводят УЗИ плода для выявления дефектов нервной трубки и других анатомических дефектов; на 22-й неделе проводят ЭхоКГ плода (по крайней мере, в тех случаях, когда на ранних сроках беременности был повышен уровень гликозилированного гемоглобина A).

5. УЗИ полезно не только для выявления анатомических аномалий. Оно позволяет точно установить срок беременности и оценивать рост плода (путем повторных УЗИ с интервалом 6—10 нед).

Б. Профилактика макросомии.

Гипергликемия натощак (уровень глюкозы в крови > 7,2 ммоль/л) приводит к макросомии. Механизм: гипергликемия у плода приводит к гиперинсулинемия у плода приводит к ускоренный рост и отложение жира. Предотвращение гипергликемии у матери на протяжении всей беременности снижает риск макросомии. Макросомия может быть обусловлена и другими причинами, например избыточной калорийностью диеты или избыточной продукцией СТГ и факторов роста у плода.

В. Если у беременной имеются макро- или микроангиопатические осложнения сахарного диабета, может наблюдаться внутриутробная задержка развития. Она объясняется недостаточной перфузией фетоплацентарной системы. Внутриутробная задержка развития диагностируется с помощью УЗИ. При этом нередко выявляется маловодие.




3. Роды при сахарном диабете
3.1 Срок родоразрешения
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.

При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальным являются своевременные роды. Однако, нарастание различных осложнений к концу беременности (фето-плацентарная недостаточность, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-38 недель.

При планировании родоразрешения у плодов от больных сахарным диабетом матерей должны проводить оценку степени зрелости. Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути.

Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимы:

Тщательная подготовка родовых путей.

1. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.

2.Для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка.

3. Проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери.

4. Проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1-2 часа определять у роженицы уровень гликемии.

5. Чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил окситоцином.

6 В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил - оперативное родоразрешение - акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией.

7.При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.
3.2 Показания к плановому кесореву сечению
До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее, можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):

- Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.

- Тазовое предлежание плода.

- Наличие крупного плода.

- Прогрессирующая гипоксия плода.

- Наличие сосудистых осложнений.

- Лабильное течение сахарного диабета со склонностью к кетоацидозу.

- Тяжелая преэклампсия.

Итак, прерывание беременности ранее 36 недель показано только при явной угрозе матери и плоду. Досрочное родоразрешение возможно оперативным методом и консервативным.

Первый консервативный метод - это медикаментозное родовозбуждение при оптимальном сроке 36-37 недель.

Показания сочетанные:

1. Прогрессирующее многводие

2. Нарушение жизнедеятельности плода.

3. Декомпенсация сахарного диабета

4. Повторые гипогликемии.

Оперативное родоразрешение путем кесарева сеченияо по жизненным показаниям:

1. Нарастание ангиоретинопатии

2. Появление кровоизлияний в глазном яблоке

3. Нарастание тяжести токсикоза
3.3 Диабетическая фетопатия новорожденных
Сахарный диабет матери оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем. Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. У нелеченых во время беременности женщин она достигает 70-80%. При условии специализированного наблюдения за страдающими сахарным диабетом беременных перинатальная смертность детей резко снижается и достигает 15%. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 7-8%.

Период новорожденности у потомства больных сахарным диабетом отличает замедление и неполноценность процессов адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса, повышенной склонностью к тяжелым респираторным расстройствам.

Эти дети значительно хуже адаптируются в раннем послеродовом периоде, что проявляется развитием желтухи, значительной потерей массы тела и медленным ее восстановлением. Другая крайность - гипотрофия плода (малая масса тела) - встречается при сахарном диабете в 20% случаев.

Врожденные пороки развития наблюдаются в 2-4 раза чаще, чем при нормальной беременности. Факторами риска их возникновения при сахарном диабете являются плохой контроль диабета до зачатия, длительность болезни свыше 10 лет и диабетическая патология сосудов. Нельзя исключить и генетические причины. Предполагают, что уже на самых ранних этапах беременности гипергликемия нарушает формирование органов. В 5 раз чаще, чем у здоровых женщин, рождаются дети с пороками сердца, нередко с поражениями почек, мозга и кишечными аномалиями. Несовместимые с жизнью пороки развития встречаются в 2,6% случаев.
3.4 Реанимация новорожденных от матерей с сахарным диабетом
Основным принципом реанимации новорожденных от матерей с сахарным диабетом является выбор реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости и метода родоразрешения.

Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей - введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.
3.5 Сахарный диабет в постродовом периоде
Частота послеродовых инфекционных осложнений у больных диабетом существенно выше, чем у здоровых женщин. После родов суточная доза инсулина возвращается к той, которая была до зачатия.

Наблюдается недостаточная лактация. Если количество молока достаточное, то лучше вскармливать ребенка грудью, но только при условии, что у нее не развивается гипогликемия. Поэтому в период кормления грудью необходимо или уменьшить дозу инсулина, или больше есть, особенно "быстрых" углеводов.

Внезапное прекращение грудного вскармливания может временно повысить чувствительность к инсулину.

После родов женщина снова должна наблюдаться эндокринологом. В большинстве случаев диабет беременных (гестационный сахарный диабет) проходит после родов, исчезает диабет беременных через 2-12 недель после родов. В течение последующих (10-20) лет у женщин, болевших сахарным диабетом беременных, может развиться диабет, как хроническое заболевание, протекающее, по II типа сахарного диабета. Беременность - серьезное испытание для здоровья женщины, болеющей сахарным диабетом.
3.6 Лечение сахарного диабета
В лечении сахарного диабета важное значение имеет диета, направленная на нормализацию углеводного обмена. В основу питания положена диета N 9, по Певзнеру, включающая нормальное содержание полноценных белков (120 г); ограничение жиров до 50-60 г и углеводов до 300-500 г с полным исключением сахара, меда, варенья, кондитерских изделий. Общая калорийность суточного рациона должна составлять 2500-3000 ккал. При составлении диеты в домашних условиях можно рекомендовать таблицу эквивалентов, исходя из хлебной единицы, равной 12 г углеводов. Диета должна быть полноценной в отношении витаминов. Целесообразно назначение аскорбиновой кислоты до 200-300 мг. Пищу необходимо принимать 5-6 раз в сутки. Необходимо строгое соответствие между инъекцией инсулина и приемом пищи по времени.

Все больные с сахарным диабетом во время беременности должны получать инсулин. Большинство авторов рекомендуют применять комбинацию инсулина быстрого и пролонгированного действия.

Пероральные антидиабетические препараты не следует применять во время беременности.

Для установления дозировки инсулина необходимо измерять дневные колебания сахара в крови (натощак и еще в 4 порциях в течение дня), определять глюкозурию и уровень ацетона в 3-4 порциях мочи в сутки.

Инсулин назначается в таких дозах, которые поддерживали бы количество сахара на уровне 5,55-8,325 ммоль/л (100-150 мг%) и приводили к отсутствию гликозурии и кетонурии. Учитывая изменчивость потребности в инсулине в течение беременности, необходимо госпитализировать беременных не менее 3 раз: при первом обращении к врачу, при 20-24 нед беременности, когда наиболее часто меняется потребность в инсулине, и при 32-36 нед, когда нередко присоединяется поздний токсикоз беременных и требуется тщательный контроль за состоянием плода. При этой госпитализации решается вопрос о сроках и способе родоразрешения. Вне этих сроков стационарного лечения больная должна находиться под систематическим наблюдением акушера и эндокринолога, в первой половине беременности 1 раз в 2 недели, во второй половине -еженедельно.






3.7 Основные задачи женской консультации
1. Все женщины детородного возраста, больные сахарным диабетом или имеющ9ие риск развитие заболевания должны быть взяты на диспансерный учет.

2. Индивидуальное решение вопросов планирования беременности и ее сохранения после обсуждения со специалистами.

3. Широкое применение контрацепции при сахарном диабете. Аборт до12 недель оказывает неблагоприятное влияние на течение сахарного диабета и усугубляет его тяжесть. Гормональные методы контрацепции протиповопаказны при сахарном диабете. При отказе прерывания беременности следует женщину предупредить о генетической предрасположенности к сахарному диабету.

4. При установлении беременности срочно направить беременную в стационар и повторить госпитализацию в 20-24 недели, затем в 32-34 недели.

5. Амбулаторное наблюдение за беременной с сахарным диабетом проводится не реже 2 раз в месяц эндокринологом в первую половину беременности и еженедельно во вторую половину беременности.

6. Необходимо строго учитывать прибавку массы тела, динамику АД, следить за высотой стояния дна матки, окружностью живота в связи со склонностью развития гестоза и многоводия.

7. Учитывая большую склонность беременных с сахарным диабетом к урогенитальным инфекциям необходимо систематически брать влагалищные мазки, делать посевы на флору, отделяемого из шейки матки и влагалища. При возникновении осложнений со стороны урогенитального тракта - срочная госпитализация в стационар.

8. В 14-18 недель обязательно нужно определить альфа-фетопротеин в крови.




Используемая литература
1. Грязнова И. М., Второва В. Г. Сахарный диабет и беременность. --- М.: Медицина, 1985.

2. Шехтман М. М. Экстрагенитальная патология и беременность. --- Л.: Медицина, ленинградское отделение, 1987.

3. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н., Кирющенков А. П. Акушерство. --- Курск: АП «Курск», 1995 1

4. М.М.Шехтман, Т.П.Бархатова "Заболевания внутренних органов и беременность." Медицина, 1982г.

5. Строев Ю.И. Сахарный диабет, Учебное пособие, Спб, 1992

6. Франц М.Д. Как научиться жить с диабетом, Челябинск, 1990