Реферат на тему:
лейкозы

ЛЕЙКОЗЫ
Лейкоз – опухоль кроветворной системы, первично поражающая кроветворные клетки костного мозга.
При этом в процесс вторично вовлекаются периферическая кровь и другие ткани, особенно ткани РЭС.
Этиология.
Причина не известна. На настоящем этапе наших знаний о происхождении лейкозов правильнее (корректнее) говорить о факторах риска.
Факторы риска: 1. Ионизирующее излучение
2. Воздействие химических веществ
3. Вирусная инфекция
4. Наследственность
1. Ионизирующее излучение – выделим несколько вариантов:
А) облучение относительно высокими дозами;
Б) облучение низкими дозами при Rh обследовании;
В) фоновое облучение.
А) облучение относительно высокими дозами – несомненно вызывает лейкоз у человека
Доказательства:
- высокая частота лейкозов среди ренткенологов, в прежние годы, когда не соблюдались должные меры предосторожности;
- высокая частота лейкозов среди больных анкилозированным спондилитом, которые получали лучевую терапию позвоночника;
- высокая частота лейкозов у переживших атомные взрывы (Хиросима, Нагасаки, Чернобыль).
Б) облучение низкими дозами при Rh обследовании – результаты исследований противоречивы и не все учёные усматривают связь между заболеваемостью лейкозами и рентгенологической диагностикой
Например:
- некоторые исследователи видят связь между диагностикой низкодозовым Rh-облучением до рождения ребёнка и последующим лейкозом. У таких детей в первые 10 лет жизни число злокачественных заболеваний в 2 раза выше
- с другой стороны воздействие более массивных дох в Хиросиме и Нагасаки на беременных или родителей до зачатия не привело к увеличению заболеваемости лейкозом у потомства
Итак: единого мнения об опасности низкодозового диагностического Rh облучения в настоящее время нет.
В) фоновое облучение – предполагают, что она вызывает 1/8 всех лейкозов в возрастной группе от 15 до 39 лет.
2. Воздействие химических веществ – тех, которые способны угнетать к/м кроветворения.
Это:
- бензол
- продукты перегонки нефти
- цитостатические препараты
- другие группы лекарственных средств. Есть данные о таких побочных эффектах у бутадиона и левомицетина.
3. Вирусная инфекция – установлена вирусная природа лейкоза у кур, мышей, крыс, кошек и других животных.
Но! По отношению к человеку вирусная гипотеза остаётся недоказанной.
В пользу вирусной теории приводятся случаи, когда в семьях заболевают некровные родственники. Проще всего объяснить эти случаи с позиций заражения вирусом. Но нельзя сбрасывать со счетов действие других мутагенных факторов, которые могли действовать в доме, где проживали эти люди (излучение и химические мутагены).
4. Роль наследственности: её можно распознать лишь у самого небольшого числа больных. Случаи, когда лейкозами болеют кровные родственники чрезвычайно редки.
Несколько иначе стоит вопрос о тех наследственных заболеваниях, которые сами по себе не имеют отношения к опухолевым процессам, но предрасполагают к развитию лейкозов. К таким заболеваниям относятся прежде всего наследственные болезни, связанные с разрывами, аномалиями, нерасхождениями хромосом. Это:
- болезнь Дауна
- синдром Блюма на их фоне частота
- анемия Франкони лейкозов возрастает
- синдром Клайнфельтера
- синдром Шерешевского-Тернера
Известно, что частота лейкозов при синдроме Дауна Выше в 18 – 20 раз.
Но! Существуют наследственные заболевания, которые сами по себе не имеют отношения к опухолевым заболеваниям, но предрасполагают к развитию лейкозов.
К таким наследственным заболеваниям относятся:
А) наследственные болезни, связанные с разрывами, аномалиями или нерасхождением хромосом:
- болезнь Дауна;
- синдром Блюма;
- синдром Клайнфельтера;
- синдром Шерешевского-Тернера и др.
На фоне этих заболеваний частота возникновения лейкозов повышается.
Пример: при синдроме Дауна частота лейкозов выше в 18 – 20 раз.
Б) Генетически болезни с дефектами иммунитета:
- болезнь Луи-Барр;
- синдром Вискота Олдрига;
- болезнь Брутона и др.
В таких случаях наследуются не сами лейкозы, а генетические дефекты тех клеток, из которых развивается опухоль и угнетение иммунного контроля за ней.
В) Приобретённые нарушения иммунитета – также способствуют развитию лейкозов. Механизм – торможение иммунного контроля за появлением опухолевых клеток.
Вывод: вероятнее всего, что лейкоз является мультифакторным заболеванием, в его возникновении играют роль и внешние и внутренние факторы, причём все они вызывают не сам лейкоз, а повышенную мутабельность в ткани, из которой в дальнейшем может (но не обязательно!) развиться опухоль.
Общий патогенез и клеточная кинетика лейкозов
Схематическая цепь событий:
1. Воздействие мутагенного фактора на кроветворную клетку. Мутагенными факторами могут быть один, несколько или все перечисленные факторы риска.
2. Повышение мутабельности нормальных кроветворных клеток
3. В одной или нескольких из них появляется специфическая мутация, которая ведёт к опухолевой трансформации клетки – мутанта.
4. Клетка – мутант приобретает новые свойства, в частности способности к безграничной пролиферации, претерпевает новые мутации, постепенно увеличивает свою злокачественность (опухолевая прогрессия). Среди приобретённых новых свойств клетки – мутанта.
5. Созревание лейкозной клетки приостанавливается на той стадии, где произошла мутация, но сохраняется способность к пролиферации
6. Вследствие остановки созревания нормальных клеток не образуется. Вместо них в костном мозге накапливаются лейкозные клетки, которые замещают и вытесняют сохранившиеся нормальные клетки.
7. Возникает недостаточность образования нормальных клеток и в периферической крови развивается лейкопения, анемия, тромбоцитопения.
8. Лейкозные клетки приобретают способность к метастазированию. Они проникают в другие органы и ткани, пролиферируют в них. Особенно выражена лейкозная пролиферация в тканях РЭС. Отсюда увеличение печени, селезёнки, лимфоузлов (т.е. гепато- и спленомегалия и лимфоаденопатия). Из особенностей патогенеза происходит общая симптоматика лейкозов.
Общая симптоматика лейкозов
Общая симптоматика лейкозов складывается из 5-и синдромов которые могут быть различной степени выраженности.
1. Анемический – связан с тем, что клон лейкозных клеток вытесняет и подавляет эритроидный росток, следовательно падает количество эритроцитов и гемоглобин в крови.
2. Геморрагический – связан с темя. Что клон лейкозных клеток вытесняет и подавляет мега кариоцитарный росток, следовательно падает количество тромбоцитов и появляется наклонность к кровотечениям.
3. Склонность к инфекциям (бактерии, вирусы, грибки) связана с подавлением гранулоцитарного или лимфоидного ростка, следовательно выпадает специфическая (иммунитет) и неспецифическая (фагоцитоз) защита. Причём, инфекции могут быть одной из причин смерти таких больных.
4. Гиперпластический синдром – связан с метастазированием лейкозных клеток в другие органы, размножением и увеличением этого органа. Наиболее подвержены печень (гепатомегалия), селезёнка (спленомегалия), лимфоузлы (лимфоаденопатия), на втором месте кожа (кожные инфильтраты), мозговые оболочки ( нейролейкоз), почки, миокард, лёгкие.
5. Интоксикация – лихорадка, потливость, слабость, похудание.
Общие понятия лейкозологии
Лейкозы традиционно делят на острые и хронические. В основе этого разделения лежит степень зрелости клеток, составляющих субстрат опухоли.
Острый лейкоз: субстрат опухоли составляют бластные клетки. Острый лейкоз может быть:
ОЛЛ а) лимфобластный – субстрат опухоли составляют лимфобласты
ОМЛ б) миелобластный – субстрат опухоли составляют миелобласты
При ОЛ наблюдается полное (тотальное) S, неполное (субтотальное) замещение нормальной кроветворной ткани незрелыми бластными клетками. Тяжесть – за счёт отсутствия зрелых клеток крови → выпадают функции, которыеи должны выполнять.
При хроническом лейкозе (ХЛ) – субстрат опухоли составляют созревающие и зрелые клетки. При ХЛ лейкозные клетки характеризуются меньшей степенью анаплазии. Их созревание приостанавливается на более поздних этапах развития и опухолевые клетки по степени зрелости всё таки ближе к зрелым, нормальным клеткам. Отсюда их способность выполнять некоторые функции зрелых клеток, хотя и не в полной мере.
Пример: при ХМЛ нейтрофилы частично сохраняют функцию фагоцитоза, а при ОМЛ эту функцию нейтрофилы утрачивают полностью, т.к. нейрофилов нет как таковых, а есть их ранние предшественники миелобласты.
Правильно или нет?
«Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течении нескольких недель или месяцев, протекает тяжелее, чем ХЛ»
«ХЛ протекает легче, больные без лечения живут в течении нескольких месяцев и даже лет»
Теоретически – правильно, т.к. при ОЛ происходит более значительное угнетение кроветворения, дифференцировка приостанавливается на стадии бластов.
Но практически можно встретить и бурную стремительную динамики ХЛ и длительное течение ОЛ (особенно на фоне современной терапии)
Т.о.: деление лейкозов на ОЛ и ХЛ опирается только (!) на степень зрелости опухолевых клеток, Ане на продолжительность болезни.
Для ОЛ и ХЛ характерна опухолевая прогрессия. Это постоянное нарастание злокачественных свойств.
А) углубление клеточного атипизма – лейкозная клетка приобретает все больше и больше морфологических, структурных различий со своим нормальным аналогом
Б) все меньше и меньше становятся способности к дифференцированию и выполнению положенных функций
В) клетка всё более автономна, размножается, не признавая регулирующих воздействий организма.
Механизм опухолевой прогрессии – повторные многкратные мутации в лейкозных клетках. Новые клоны клеток могут оказаться нечувствительны к лек/препаратам и течение лейкоза становится более тяжелым и прогрессирует
Вопрос: может ли ХЛ трансформироваться в ОЛ и наоборот?
Ответ: 1. ХЛ может трансформироваться в ОЛ за счет появления более злокачественных клонов, которые обладают свойствами бластов (в соответствии с законом об опухолевой прогрессии)
2. ОЛ никогда не может трансформироваться в ХЛ.
Варианты лейкозов: лейкемический, сублейкемический, алейкемический.
Лейкемический лейкоз – наряду с увеличением общего числа Z в крови появляется большое число патологических клеток.
Сублейкемический лейкоз – независимо от общего числа Z содержание патологических клеток невелико и уступает числу нормальных клеток крови.
Алейкемический лейкоз – патологические клетки в крови отсутствуют.
Лейкоз с низким числом Z в /л крови независимо от их качества называют лейкопеническим.
Вопрос: очему при алейкическом варианте в крови отсутствуют патологические клетки?
Ответ: Все патологические клеточные формы сконцентрированы в к/м, они даже не поступают в периферическую кровь, следовательно ds должен основываться на исследовании к/м.
Особенности морфологии лейкозных клеток
1.     Размер: а) увеличен в 2-3 раза или уменьшен до размера лимфоцита; б) анизоцитоз.
2.     Ядро: а) увеличено; б) контуры деформированы; в) хроматин грубый, его количество увеличено; г) вакуолизация и сегментация ядра.
3.     Нуклеолы: а) число увеличено до 8 и более; б) размеры увеличены до 1/3 – 1/2 ядра, чем больше нуклеолы, тем злокачественней процесс
4.     Цитоплазма: а) резкая базофилия; б) вакуолизация; в) зернышки в цитоплазме ( острый монобластный лейкоз); г) азурофильная зернистость; д) тельца Ауэра – образования в виде палочек, напоминающих кристаллы. Азурофильная зернистость и тельца Ауэра встречаются не при всех формах. Чаще – при ОМЛ.

Цитохимические особенности лейкозных клеток
Цитохимические исследования – это определение в клетках крови некоторых веществ. При этом определяют их количество или их активность (если это ферменты).
1.     Активность миелопероксидазы – МП присутствует в гранулоцитах и моноцитах. Это своеобразный маркер миелоидного ряда. Если в исследуемой клетке выявлены характерные коричневые гранулы МП, то данная клетка принадлежит миелоидному ряду (нейтрофил или моноцит). Все лимфоциты дают строго отрицательную реакцию. Используется для дифференциального диагноза ОМЛ и ОЛЛ. При ОМЛ – высокая активность, при ОЛЛ - активность отсутствует.
2.     Содержание липидов – в норме гранулы липидов обнаруживают в гранулоцитах и в меньших количествах – в моноцитах. При ОМЛ – реакция положительная, при ОЛЛ – липиды отсутствуют.
3.     Содержание гликогена – в норме содержится в зрелых гранулоцитах (ШИК-реакция). ОМЛ – отсутствует или диффузно распылен в цитоплазме. ОЛЛ – ШИК-реакция положительная с расположением в виде гранул. ХМЛ – диффузное расположение + количество уменьшено в 2 раза по сравнению с нормой. ХЛЛ – ШИК-реакция положительная в виде гранул.
4.     Активность кислой фосфатазы – гидролитический фермент, который расщепляет монофосфорные соединения в кислой среде (рН=2,5-5,0). В норме содержится во всех лейкоцитах, но максимально в нейтрофильных миелоцитах. Активность кислой фосфатазы возрастает при: а) ОМЛ, особенно при промиелоцитарном варианте; б) остром монобластном лейкозе.
5.     Активность неспецифической эстеразы – гидролитический фермент, который расщепляет эфиры карболовых кислот с короткой углеводной цепью. В норме активность неспецифических эстераз выявлена во всех лейкоцитах. Активность возрастает при ОМнЛ и ОМЛ (в меньшей степени). Резко возрастает при промиелоцитарном варианте.
6.     Активность щелочной фосфатазы – это гидролитический фермент, который расщепляет фосфорные эфиры в щелочной среде. В норме содержится в гранулоцитах. Активность его впервые появляется на стадии метамиелоцита, затем, по мере дифференцировки нарастает. Максимальная активность – В СЯН, она убывает по мере старения клетки. Щелочная фосфатаза: а) снижается при ХМЛ; б) возрастает при эритремии, лейкемоидных реакциях, нагноениях; в) повышение ЩФ при ОЛ – благоприятный признак, т.к у таких больных более вероятны ремиссии.
Данные цитогенетических исследований при различных формах лейкозов
Кариотип в норме: а) соматитческие хромосомы (гоносомы), значок «А», всего 44;
б) половые хромосомы (гоносомы), значок «Х» или «Y».
Формула: а) женщины – 44А + XХ;
б) мужчины – 44А + XY.
При ХМЛ хромосома № 21 или № 22 имеет меньшие размеры из-за утраты почти половины длинного плеча. Эта измененная хромосома называется «филадельфийской» и обозначается Ph^’ . При ХМЛ Ph’ обнаруживается всегда и является маркером ХМЛ.
При ОЛ наблюдается: а) анэуплоидия (изменение числа хромосом, не кратное основному числу. Например: от 41 до 65); б) полиплоидия (увеличение числа хромосом); в) изменение структуры хромосом.
Острый лейкоз
Субстрат опухоли – бластные клетки.
Классификация – основана на цитохимических особенностях и внешнем виде патологических клеток: 1) лимфобластный - ОЛЛ;
2) миелобластный - ОМЛ;
3) монобластный - ОМнЛ;
4) миеломонобластный - ОММнЛ;
5) промиелоцитарный - ОПрЛ;
6) эритромиелоз - ОЭМ;
7) недифференциремый – ОНЛ.
Другая классификация – FAB (Франция, Англия, Америка) – опирается на те же морфологические и цитохимические критерии, но в ней больше вариантов.
Картина крови при ОЛ.
1.     Эритроциты – снижены до 1,00-1,50х10¹²/л. Причина – вытеснение эритроидного ростка лейкозными клетками.
2.     Гемоглобин – снижен до 20-60 г/л. Причина – а) подавление эритроидного ростка; б) неусвоение витамина В₁₂ и фолиевой кислоты В_С; в) гемолиз.
3.     В результате – анемия нормо- или гиперхромная, реже – гипохромная.
4.     Тромбоцитопения – в результате подавления и вытеснения мегакариоцитарного ростка лейкозными клетками.
5.     Общие лейкоциты – колебания: от 1,00 - 2,00 - 3,00х10⁹/л до 100,00 – 200,00 – 300,00х10⁹/л. Причем, лейкопенические формы - до 50% случаев.
6.     Лейкоформула – в типичных случаях в крови появляются бластные клетки до 95-99% и только 1-5% приходится на зрелые клетки (это продукция сохраненных очагов нормального кроветворения). Явление называется «лейкемический провал» - между бластными и зрелыми клетками отсутствуют созревающие формы.
7.     В костном мозге – а) преобладание бластных клеток более 5% до тотального бластоза; б) красный росток резко сужен; в) мегакариоцитарный росток резко сужен.

8.     Цитохимическое исследование крови – для дифференциальной диагностики отдельных форм острого лейкоза ОЛ.
9.     Иммунофлюоресцентное исследование крови и костного мозга – в дополнение к цитохимическому с целью разграничения отдельных форм острого лейкоза.
10.Цитогенетическое исследование – также с целью разграничить отдельные формы лейкоза.
Хронические лейкозы
Их делят на:
а) миелопролиферативные опухоли;
б) лимфопролиферативные опухоли.
Миелопролиферативные опухоли
Под этим собирательным названием понимается группа хронических лейкозов, которые возникают на уровне ранних предшественников миелопоэза.
Потомство миелопоэза: = гранулоциты;
= моноциты;
= эритрокариоциты;
= мегакариоциты.
Все это потомство может принадлежать опухолевому клону. Но! В большинстве случаев безграничная пролиферация касается преимущественно одного или двух ростков. Если отмечается 3-х ростковое повреждение пролиферации, то говорят о панмиелозе.
Основные заболевания этой группы:
= хронический миелолейкоз;
= эритремия;
= хронический моноцитарный лейкоз;
= сублейкемический лейкоз.
Хронический миелолейкоз
Торможение дифференцировки – на уровне созревающих гранулоцитов.
Субстрат опухоли – зрелые нейтрофилы (ПЯН и СЯН), метамиелоциты,               миелоциты, промиелоциты, миелобласты (мало).
Картина крови.
1.     Красная кровь – нехарактерный признак. Часто в начале заболевания не изменена, затем появляется анемия (при прогрессировании процесса) за счет снижения количества гемоглобина и эритроцитов. Причем, многие авторы считают, что снижение гемоглобина и эритроцитов происходит за счет: а) вытеснения эритроидного ростка опухолью; б) гиперактивности селезенки; в) гемолиза в результате укорочения жизни эритроцитов.
2.     Тромбоциты – норма или увеличены. Тромбоцитопения может быть в терминальную стадию или в результате лечения химиопрепаратами.
3.     Общие лейкоциты – увеличены до 200,00 – 400,00х10⁹/л, иногда до 800,00 – 1000,--х10⁹/л.
4.     Лейкоформула – а) дегенеративный сдвиг влево за счет появления Pmc, Mc, Mmc, б) эозинофильно-базофильная ассоциация, т.е. эозинифилия и базофилия абсолютная и относительная.
5.     В костном мозге: а) увеличено число миелокариоцитов; б) увеличено процентное содержание Pmc, Mc, Mmc; в) увеличено количество мегакариоцитов.
6.     Цитохимия – миелопероксидаза повышена, липиды повышены, гликоген снижен на 1/2 от нормы, щелочная фосфатаза снижена.
7.     Цитогенетические исследования – выявляется Ph - хромосома. Это маркер лейкозных клеток при хроническом миелолейкозе.
Терминальная стадия ХМЛ
Терминальная стадия ХМЛ клинически проявляется изменением всей картины болезни: = быстро растет селезенка
(при пункции высокий процент бластов);
= беспричинное повышение температуры;
= появляются сильные боли в костях;
= появляются плотные очаги саркомного роста
в коже, лимфоузлах.
Новые проявления болезни связаны с возникновением новых мутантных субклонов в рамках основного опухолевого клона. Эти новые субклоны вытесняют исходный клон. Иногда болезнь дебютирует с терминальной стадии.
Картина крови.
1.     Красная кровь – углубляется анемия.
2.     Тромбоциты – началось снижение и возникновение тромбоцитопении.
3.     Общие лейкоциты – в ряде случаев глубокая лейкопения, но не всегда).
4.     Лейкоформула – возможны варианты: а) «бластный криз» - нарастание содержания бластных клеток в костном мозге и в крови. Картина напоминает острый лейкоз ОЛ с явлением «лейкемического провала»; б) снижение процентного содержания ПЯН и СЯН, но увеличение процентного содержания Mb, Pmc, Mc;
5.     Лейкоформула - резко возрастает абсолютное и относительное содержание базофилов.
Эритремия
Эритремия – хронический миелолейкоз с поражением по 4-м росткам: гранулоцитарному, моноцитарному, эритроидному, мегакариоцитарному. Поражение ростков идет по типу гиперплазии. В наибольшей степени поврежден эритроидный росток.
Синонимы: а) истинная полицитемия; б) болезнь Вакеза
Картина крови: панцитоз, т.е. одновременное увеличение клеточности красной и белой крови – эритроцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитоз и лейкоцитоз.
1.     Красная кровь – гемоглобин повышен до 180-220 г/л, эритроциты до 6,00 – 8,00х10¹²/л, увеличение гематокрита, вязкости крови. Резко снижается СОЭ.
2.     Тромбоциты – увеличение свыше 1000,00х10⁹/л. Одновременно сосудистые осложнения.
3.     Общие лейкоциты – повышены до 9,00 - 15,00х10⁹/л. Иногда до 50,00х10⁹/л.
4.     Лейкоформула – а) нейтрофилез абсолютный и относительный; б) Увеличение процентного содержания ПЯН; в) относительная эозинофилия.
5.     Костный мозг – пунктат сильно разведен кровью.Отмечается: а) снижение лейкоэритробластического соотношения за счет гиперплазии эритроидного ряда; б) увеличение абсолютных мегакариоцитов (при подсчете в камере).
6.     Трепанобиопсия кости – а) уменьшение жировой ткани; б) панмиелоз (гиперплазия всех трех ростков; в) увеличение размеров мегакариоцитов; г) усиление процесса отшнуровки тромбоцитов.

Хронический моноцитарный лейкоз
Хронический моноцитарный лейкоз ХМнЛ – опухолевый процесс со значительным увеличением содержания моноцитарных клеток в крови и в костном мозге при нормальном или высоком лейкоцитозе.
Течение: многолетнее, доброкачественное.
Проявления: = стойкий абсолютный и относительный
(свыше 30-40%) моноцитоз в крови;
= повышенное процентное содержание моноцитов
в костном мозге (свыше 30-40%);
= общие лейкоциты увеличиваются до 15,00 – 20,00х10⁹/л;
= появление лизоцима (муромидазы) в крови и в моче.
В терминальную стадию развивается бластный криз по типу острого моноцитарного лейкоза ОМнЛ.
Лимфопролиферативные опухоли
Лимфопролиферативные опухоли – группа опухолей, которые происходят из созревающих и зрелых Т- и В-лимфоцитов.
Основные нозологические формы:
= хронический лимфолейкоз (ХЛЛ);
= парапротеинемические гемобластозы: а) множественная миелома; б) болезнь тяжелых цепей; в) болезнь
Вальденстрема.
= внекостномозговые лимфоцитарные новообразования;
= кожные лимфоцитарные опухоли.

Хронический лимфолейкоз
Хронический лимфолейкоз ХЛЛ – опухоль кроветворной системы, субстрат которой составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Кроме того, в опухоли могут присутствовать созревающие пролимфоциты и лимфоциты.
Особенности лейкозных лимфоцитов.
1.     Морфологическое (внешнее) сходство с лимфоцитами здорового человека. Практически невозможно по внешним признакам отличить нормальные лимфоциты от лейкозных.
2.     Функциональная неполноценность лейкозных лимфоцитов. Проявляется в следующем: а) неспособность к антителообразованию; б) образование антител (Ig) с извращенными свойствами. Последствия: а) частые микробные осложнения; б) иммунологические конфликты. Пример: аутоиммунная гемолитическая анемия, которая может сопровождать ХЛЛ.
3.     Неспособность лейкозных лимфоцитов к реакции бласттрансформации, тогда как у здорового человека лимфоциты имеют это свойство. В норме реакция бласттрансформации переводит В-лимфоциты в плазматические клетки, которые образуют Ig и формируют гуморальный иммунный ответ. При ХЛЛ вообще не образуются плазматические клетки и гуморальное звено иммунной защиты выпадает.
4.     Лейкозные клетки являются «долгожителями», тогда как срок жизни здоровых лимфоцитов ограничен.
Прогрессирование и тяжесть течения ХЛЛ. Определяется по критериям: = клиническим;
= гематологическим (картине крови и костного мозга).
Клинические критерии:
1.     Разрастание лимфоузлов и их распространение.
2.     Инфильтрация лимфоидными элементами различных органов, в первую очередь селезенки и печпни. Отсюда гепато- и спленомегалия.
3.     Различные осложнения, связанные с нарушением образования антител АТ и извращенными свойствами Ig. Это: а) микробные осложнения; б) иммунологические конфликты.
Гематологические критерии (картина крови и костного мозга)
1.     Красная кровь – в начале заболевания изменяется мало, в дальнейшем развивается анемия. Механизм анемии: а) подавление и вытеснение эритроидного ростка; б) образование антител АТ против собственных эритроцитов.
2.     Тромбоциты – снижаются. Тромбоцитопения появляется не сразу, но в ряде случаев может возникнуть очень рано. Механизм тромбоцитопении: а) подавление и вытеснение мегакариоцитарного ростка; б) аутоиммунное разрушение тромбоцитов и мегакариоцитов.
3.     Общие лейкоциты – а) чаще – повышение до 30,0-200,0х10⁹/л; б) реже – снижение до 1,5-3,0х10⁹/л.
4.     Лейкоформула – абсолютный и относительный лимфоцитоз. Относительный лимфоцитоз до 80-99%. Среди лимфоцитов могут быть и пролимфоциты (от единичных до 5-10%) и лимфобласты. Появление или увеличение пролимфоцитов ПЛЦ и лимфобластов ЛБл говорит об утяжелении процесса. Особенность: лейкозные лимфоциты ЛЦ довольно хрупкие, они часто разрушаются при приготовлении мазка. Такие разрушенные клетки называются тени Боткина-Гумпрехта. Появление в мазке теней Боткина-Гумпрехта – характерный гематологический симптом хронического лимфолейкоза.
5.     Цитохимия крови – увеличение уровня гликогена в лейкозных лимфоцитах (гранулы).
6.     Костный мозг – а) увеличение объема лимфоцитарного ростка, т.е. среди клеток костного мозга преобладают лимфоциты ЛЦ. В миелограмме их процент превышает 30%, в тяжелых случаях – свыше 50 – 60 - 95%; б) сужение ростков: гранулоцитарного, эритроидного, моноцитарного, мегакариоцитарного.
Парапротеинемические гемобластозы
Парапротеинемические гемобластозы – опухоли кроветворной системы, субстратом которых являются малигнизированные лимфоциты В и плазматические клетки.
Плазматические клетки ПЛЦ в норме:
1.     Производные лимфоцитов «В».
2.     Образуются из лимфоцитов «В» в результате реакции бласттрансформации.
3.     В процессе созревания проходят несколько стадий: плазмобласт → проплазмоцит → плазмоцит.
4.     Отвечают за антителообразование. Другими словами, отвечают за образование иммунокомпетентных Ig и формирование гуморального ответа.
5.     Значение плазматических клеток в синтезе Ig огромно. Их сравнивают с «одноклеточной железой». Увеличении концентрации гамма-глобулинов в сыворотке крови всегда идет параллельно с увеличением пролиферации плазматических клеток.
6.     В норме количество плазмоцитов в костном мозге (в миелограмме) 0,1 – 3,0%. Увеличение их содержания наблюдается при: а) хронических инфекциях (сифилис, туберкулез); б) опухоли, цирроз печени; в) коллагенозы и др.
7.     В норме молекула Ig состоит из: а) двух (2-х) тяжелых полипептидных цепей (H-цепи) с молекулярной массой ≈ 50000 Д; б) двух (2-х) легких полипептидных цепей (L-цепи) с молекулярной массой ≈ 20000 Д.
8.     Эти цепи соединены между собой дисульфидными связями.
9.     H-цепи могут быть: μ γ α ε δ. Отсюда виды Ig: M G A E D.
10.L-цепи могут быть только 2-х (двух) классов: χ и λ .
11.В норме вся совокупность плазмоцитов человека неоднородна и делится на множество клонов.
12.Клон – потомство одной клетки – родоначальницы клона.
13.Все плазмоциты-члены одного (первого) клона синтезируют строго определенный Ig со строго определенным набором H- и L- цепей. Плазмоциты другого (второго) клона синтезируют другой Ig со своим набором H- и L-цепей. Плазмоциты третьего клона образуют 3-й (третий) Ig с только ему свойственным составом по H- и L- цепям.
14.Таким образом, в здоровом организме различные клоны плазмоцитов одновременно синтезируют до 10000 видов Ig, для которых характерны свои комбинации тяжелых Н- и легких L-цепей. НО! Каждый отдельно взятый клон синтезирует строго определенный вид Ig, совершенно идентичный моноклональный продукт.
15.При парапротеинемических гемобластозах один из клонов плазмоцитов разрастается и вытесняется остальные клоны, продукция других клонов резко угнетается.
16.Клетки-члены разросшегося клона продолжают синтезировать свой Ig (так называемый моноклональный Ig, т.е. свойственный данному клона).
17.Таким образом, все сывороточные Ig больного представлены единственным вариантом иммуноглобулиновых молекул. Например
Классификация парапротеинемических гемобластозов
·        Множественная миелома (миеломная болезнь). Субстрат опухоли состоит из плазматических клеток. Опухоль продуцирует несколько разновидностей парапротеинов, в зависимости от этого множественную миелому подразделяют на несколько иммунохимических вариантов.
·        Макроглобулинемия Вальдстрема. Субстрат опухоли представлен лимфоцитами, плазматическими клетками и их созревающими формами. Клетки опухоли синтезируют иммуноглобулины М.
·        Болезнь тяжелых цепей (БТЦ). Опухоль состоит из лимфоцитов и плазматических клеток разной степени зрелости со значительной примесью эозинофилов и ретикулярных клеток стромы костного мозга. Клетки опухоли образуют фрагменты H-цепей различных классов иммуноглобулинов. В зависимости от этого различают 4 разновидности БТЦ: γ (G), α (A), μ (M), δ (D) – по названию Н-цепей соответствующего класса иммуноглобулинов.
·        Доброкачественные парапротеинемии. В этих случаях парапротеин обнаруживается в крови практически здоровых людей.

Множественная миелома

Множественная миелома – опухоль кроветворной ткани, субстратом которой являются плазматические клетки.
Вся масса плазматических клеток при множественной миеломе есть потомство только одной клетки – предшественницы, которая подверглась опухолевой трансформации, но сохранила способность к размножению и продукции парапротеина (или параиммуноглобулина G).
Иммунохимические варианты – это варианты множественной миеломы в зависимости от класса и типа секретируемых параиммуноглобулинов. Чаще всего (приблизительно 1:1000) образуются только L-цепи без H-цепей. Данный иммунохимический вариант называется миеломой Бенс-Джонса или болезнью легких цепей.
Картина крови и костного мозга.
·        Красная кровь. В начале болезни изменения красной крови могут отсутствовать, но с генерализацией процесса развивается и прогрессирует нормохромная анемия. Иногда этот симптом является начальным и основным в клинической картине болезни.
·        Тромбоциты. Их содержание в периферической крови снижается только на поздних стадиях болезни.
·        Общее количество лейкоцитов. Лейкопения с ядерным сдвигом влево, значительно реже лейкоцитоз до 10, -30,0х10⁹/л.
·        Лейкоцитарная формула. Иногда наблюдается омоложение белой крови в сочетании с одновременным присутствием плазматических клеток.
·        Костный мозг. Световая микроскопия костного мозга является обязательным (но не основным) исследованием при подозрении на множественную миелому. В костном мозге определяются опухолевые миеломные клетки в количестве более 15% от всех клеток пунктата. Эти клетки повторяют морфологические признаки клеток плазматического ряда и напоминают проплазмоциты. Диагноз множественной миеломы достоверен при значительном количестве миеломных клеток, появлении атипичных многоядерных плазмоцитов, обнаружении плазмобластов и многоклеточных колоний.
При биохимическом исследовании крови выявляется гиперпротеинемия до 10-12-30 г/л.
Электрофоретическое исследование белков плазмы крови производится на сывороточной электрофореграмме. Появляется узкая полоса в зоне миграции γ- и α₂-глобулинов. При этом концентрация γ-фракции уменьшается. Эта полоса называется М-градиент и образуется за счет миграции парапротеина G. При электрофоретическом исследовании определяют также иммунохимический вариант болезни.
Определение в моче белка Бенс-Джонса. Белок Бенс-Джонса обнаруживают в моче тогда, когда миеломные клетки способны синтезировать и секретировать только легкие полипептидные L-цепи. Такой иммунохимический вариант множественной миеломы (самый частый) называется миеломой Бенс-Джонса или болезнью легких цепей.
Белок Бенс-Джонса имеет малый молекулярный вес, следовательно легко проходят через неповрежденный почечный фильтр в мочу и могут быть определены там с помощью реакции преципитации: 10,0 мочи + 3 –4 капель 10% CH₃ COOH +2,0 NaCl. Нагреть на водяной бане с постоянным повышением температуры. Если в моче имеется белок Бенс-Джонса, то при температуре 45-60⁰С появляется диффузное помутнение или выпадает плотный белый осадок. При нагревании до кипения осадок растворяется, а при охлаждении появлятся снова.