NB!У каждого больного можно установить наличие одного или нескольких патогенетических механизмов бронхиальной астмы.
Астму можно считать фазовой болезнью. Существуют фазы ухудшения и фазы благополучия, или стабилизации. Их не стоит называть стадиями, потому что стадии прогрессировали бы одна в другую. В случае астмы мы видим не стадии, а степени тяжести. Нет четкого соответствия между приступами астмы, структурными изменениями и симптоматикой. Приступы астмы могут сопровождаться различными симптомами при очень незначительных необратимых структурных изменениях. Преобладание функциональных расстройств сочетается с легкими структурными изменениями.
Классификация БА по ВОЗ(1992, Женева, 10 пересмотр)
I.                  Аллергическая: преимущественно
1.                аллергический бронхит;
2.                аллергический ринит с астмой;
3.                атоническая астма;
4.                экзогенная атоническая астма (профессиональная);
5.                сенная лихорадка с астмой.
II.               Не аллергическая астма:
1.                идиосекрозическая астма;
2.                эндогенная неаллергенная астма.
III.            Смешанная.
IV.           Неуточненная астма:
1.                астматический бронхит;
2.                поздно возникшая астма (старше 40 лет).
V.              Астматический статус.
VI.           По тяжести:
1.                легкая эпизодическая;
2.                легкая персистирующая.

 

Течение

Для инфекционно-аллергической формы характерно длительное течение, начало в возрасте старше 30 лет, наблюдается связь возникновения заболевания с острыми или хроническими воспалительными заболеваниями бронхолегочного аппарата, носа, придаточных пазух. Приступы при этой форме БА похожи на классические, но с менее четким началом и концом, затрудненное дыхание, продолжается от нескольких дней до нескольких недель, которое сопровождается постоянным кашлем с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой. Бронхорасширяющие препараты купируют приступ медленно. Вне приступов – всегда выслушиваютя сухие хрипы.
Для атопической формы характерно раннее начало заболевания (в первые 10 лет), отягощенная наследственность, аллергические проявления. Приступ стихает быстро, частые ремиссии (особенно в первые 5-10 лет жизни), легкое течение, редко возникают астматические состояния и осложнения, приступы, как правило, классические, купируются симпатомиметиками быстро. В конце приступа отмечается кашель, который заканчивается отделением слизистой, вязкой мокротой.

 

Клиника

Основными сиптомами БА являются приступы экспираторного удушья, свистящие хрипы, затруднение дыхания, приступообразный кашель, чувство стеснения в груди.
Обычно, при активном распросе можно выделить стадийность приступа БА – “аура”, или предвестники, собственно приступ, сопровождаемый надсадным непродуктивным кашлем и положение ортопное, разрешение приступа – после применения бронхорасширяющих средств и отхождения вязкой мокроты.
Основным клиническим проявлением БА является приступ экспираторного удушья, который обычно начинается ночью или рано утром. Нередко сначала появляется мучительный кашель без выделения мокроты, зуд в носу, чихание, чувство стеснения в груди. Типичная картина одышки экспираторного типа характеризуется шумным и свистящим дыханием, слышным даже на расстоянии. Больной старается сохранить состояние покоя, принимает вынужденное положение (опирается на край стола), дыхание становится редким (10 раз и менее в минуту). Пауза между выдохом и вдохом исчезает, больной весь покрывается потом.
Объективно: грудная клетка в положении глубокого вдоха, дыхание происходит преимущественно за счет участия межреберных мышц. Мышцы брюшного пресса, лестничные, грудинно-ключично-сосцевидные и грудные мышцы напряжены. Отмечается цианоз и бледность кожи лица. Перкуторный звук над грудной клеткой – коробочный. Нижние границы легких смещены вниз, дыхательная подвижность легочного края почти отсутствует. При аускультации над всей поверхностью легких – сухие, свистящие хрипы. Приступ заканчивается с отделением светлой вязкой или густой и гнойной мокроты.
Если приступ БА возникает на фоне ХБ или пневмонии, то выслушиваются и мелкопузырчатые влажные хрипы.

 

Профессиональная астма

К профессиональным относят те случаи астмы, когда основным причинным фактором ее является фактор окружающей производственной среды. Заболевание может проявляться либо ухудшением течения ранее существующей астмы, либо возникать впервые. Причинные профессиональные факторы делят на три группы: высокомолекулярные вещества, низкомолекулярные вещества и высокие концентрации ирритантов, газов и паров. Эти вещества могут быть аллергенами, вызывать выделение медиаторов неиммунологическим путем или действовать как ирританты.
В целях выявления астмы профессионального происхождения необходимо в процессе сбора анамнеза тщательно изучать связь начала и дальнейшего течения астмы с профессией больного. Наиболее уязвимыми являются работники сельского хозяйства, деревообрабатывающей, химической, текстильной и пищевой промышленности, а также лица, работа которых связана с косметическими средствами или контактом с животными.

 

Астма, индуцируемая физической нагрузкой (астма физического усилия)

У большинства больных астмой физическая нагрузка приводит к усилению симптомов заболевания наряду с другими провоцирующими причинами. Однако у некоторых пациентов она является единственным пусковым фактором. Если при этом через 30-45 минут после физической нагрузки происходит спонтанное исчезновение обструкции, такую астму принято характеризовать как астму, индуцируемую физической нагрузкой.
Наиболее часто приступы астмы могут возникать во время бега и при вдыхании сухого холодного воздуха. Считается, что астма, индуцируемая физическими нагрузками, является одним из выражений гиперреактивности дыхательных путей, а не особой формой болезни, и лишь свидетельствует об отсутствии адекватно проводимого лечения.

 

Лечение

Направления в лечении больного атипической формой БА:
1.                прекращение контакта с аллергеном – так называемое элиминационная терапия;
2.                “шаговая” терапия с применением противовоспалительных средств (стабилизаторы тучных клеток, ингаляционные ГКС) и бронхолитиков (b 2-агонистов;
3.                специфическая гипосенсибилизация, имеющая цель повышения устойчивости и толерантности больного к соответствующим аллергенам;
4.                неспецифическое лечение.

Шаговая терапия БА
1.                легкая эпизодическая: ингаляции интала + бронхолитики -b 2-агонисты короткого действия;
2.                легкая персистирующая: интал, но возможно небольшие дозы ингаляционных ГКС в дозе 200-400 мг/сут + бронхолитики -b 2-агонисты короткого действия, лучше ДИТЕК;
3.                средняя тяжесть: больные нуждаются в поддерживающей терапии ингаляционными ГКС в дозе 500-1000 мг/сут + бронхолитики -b 2-агонисты короткого и длительного действия;
4.                тяжелая форма: больные нуждаются в постоянной терапии ингаляционными ГКС в дозе более 1000 мг/сут, + ГКС per os + бронхолитики - b 2-агонисты короткого действия до 4 раз/сут и длительного действия.
Патогенетическое лечение БА, как хронического аллергического заболевания, включает в себя методы воздействия на различные стадии аллергического процесса.
Глюкокортикостероиды
Воздействие на иммунологическую стадию достигается применением глюкокортикоидов и иммунодепрессантов. Абсолютным показанием к назначению глюкокортикоидных гормонов является астматическое состояние. В остальных случаях глюкокортикоиды назначают только при тяжелых формах заболевания, не поддающихся никакой другой терапии. Это связано с тем, что назначение глюкокортикоидов, особенно длительно, всегда затрудняет путь в дальнейшем к специфическому лечению. Общий принцип терапии – назначение минимальных эффективных доз. При этом суточная доза преднизалона бывает 20-30 мг, триамсилона – 16-20 мг, дексаметазона – 2-3 мг. Иногда лучше использовать интермитирующий метод: дозу назначаемую на 2 суток, дают однократным приемом через день. По другой схеме обычную для больного суточную дозу дают в течение 3 дней в неделю (подряд), а затем делают перерыв на 4 дня. По достижении эффекта доза преднизолона снижается на 4 мг через каждые 3-5 дней или даже на 5 мг каждые сутки. Для предотвращения синдрома отмены целесообразно комбинировать глюкокортикоидные гормоны с этимизолом, который является мощным стимулятором гипофизарно-адреналовой системы. Препарат в виде 1,5% раствора вводят 1-2 мл в/в или подкожно 1 раз в сутки или внутрь по 0,05-0,1 г 3 раза в день.
Для создания более высокой концентрации глюкокортикоидов в слизистой оболочки бронхов и уменьшения их побочного действия перспективным является использование глюкокортикоидов в аэрозолях.
Для профилактической терапии, которая одновременно является и базисной терапией, кроме интала и кетотифена, могут быть использованы и антагонисты кальция (коринфар по 0,01 г 3 раза в день). Они ингибируют трансмембранный поток кальция и это ведет к уменьшению выхода медиаторных веществ из тучных клеток. Они весьма показаны при сочетании астмы и ишемической болезнью сердца, а также при астме физических усилий.
Противовоспалительные препараты
Интал (для предотвращения дегранцляции тучных клеток) вводят в дыхательные пути при помощи турбоингалятора 4 раза в день по 20 мг в капсуле. Наиболее эффективен у больных аллергической формы БА молодого и среднего возраста.
Недокромил натрия – новый противовоспалительный препарат, в 4-10 раз эффективнее интала.
Кетотифен (задитен) – таблетки по 1 мг 2 раза в день, курс до 3 месяцев.
NB!Применение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др) при сопутствующих инфекционно-воспалительных очагах должно быть осторожным, так как ухудшают дренажную функцию бронхов из-за сгущения секрета.
Бронходилататоры
1.                Симпатомиметики;
Симпатомиметики (алупент, астмопент) в виде дозированного аэрозоля (400 доз по 0,75 мг), таблетки по 20 и 10 мг, ампулы по 1 мл 0,05% р-ра.
Волмакс содержит 4 и 8 мг сальбутамолоа, однократный или 2-х кратный прием.
Фенотерол (беротек) – дозированный аэрозоль (300 доз по 0,2 мг).
Наиболее эффективный и наименее токсичный препарат.
Серевент (сальметорол) – 120 доз по 25 мкг 2 раза в сутки.
Форматерол – ингаляции (24 мкг).
Использование симпатомиметиков не должно превышать 6-8 ингаляций в сутки из-за возможной блокады адренорецепторов.
2.                Антихолинергические средства (М-холинолитики);
Ипратропиум бромид (атровент) аэрозоль 300 доз по 20 мкг 3 раза в сутки.
Наиболее эффективен у пожилых больных независимо от формы астмы.
Беродуал – комбинированный препарат содержащий беротек (50 мкг) и атровент (20 мкг).
Тровентол – дозированный аэрозоль по 40 мкг 3-4 раза в сутки.
3.                Метилксантины.
Эуфиллин - 0,15 г в таблетках или капсулах; в/м 24% р\р 1 мл, в/в 2,4% р\ра 10 мл.
Внутривенное введение препарата должно производиться медленно лучше капельно, перед употреблением согреть до температуры тела.
Пролангированные метилксантины: теодур, теотард, теопек (2-х кратный прием), унифил, эуфилонг (однократный прием).
Очень важное значение при лечении больных с БА имеет длительное применение отхаркивающих и разжижающих мокроту средств. Для этой цели назначают 3% р-р калия иодида внутрь, а для ингаляций – 20% р-р N-ацетилцистеина, 5 мг трипсина, химотрипсина, 25 мг химотрипсина в 5 мл изотонического раствора. NB!От применения протеолитических ферментов возможны аллергические реакции. Муколитик бисольвин (бромгексин), применяют в таблетках по 8 мг 3 раза в день или по 2 мл в ингаляциях. Муколтин в таблетках по 0,05 г назначают 3 раза в день. Применение термопсиса и ипекуаны не целесообразно, поскольку их отхаркивающее действие сопровождается увеличением отделения слизи и расчитана на усиленную функцию ресничек эпителия, которые при бронхиальной астме значительны повреждены.
Иммуномодуляторы: антилейкоцитарный g -глобулин, тималин, левомизол. Тималин вводится в/м по 10 мг ежедневно или через день, курс 5-6 инъекций. Левомизол по 50 мг на прием через день в течение 20 дней.
Иммуностимуляторы: тималин, тимозин, Т-активин и др.
Для лечения БА используют и ингибиторы протеазкининовой системы: e-аминокапроновая кислота (10 мл 5% р-ра), контрикал или трасилол по 5000 ЕД в сутки в/в.
Гепарин по 150 ЕД/кг массы тела подкожно 1 раз в сутки. Курс – 10-12 инъекций.
Метод специфической гипосенсибилизации основан на том, что при подкожном введении аллергена в возрастающих дозах в организме больного образуются блокирующие антитела, принадлежащие к разряду IqE. Связывая аллерген или комплекс аллерген-антитело, они предохраняют больного от клинических проявлений болезни при повторном контакте с соответствующим аллергеном. Специфическая сенсибилизация дает хорошие отдаленные результаты в 70-80% случаев атопической бронхиальной астмы. Наиболее эффективно лечение пыльцевой (сенной) и пылевой (бытовой) астмы.
Специфическую гипосенсибилизацию проводят подкожными инъекциями аллергена в возрастающих дозах. Инъекции обычно делают в нижнююю треть плеча 2-3 раза в неделю. Для лечения лучше использовать препараты, содержащие 10000 PNU(единиц белкового азота) в 1 мл (1единица PNU содержит 0,00001 мг белкового азота). Начальную дозу аллергена определяют путем аллергометрического титрирования на коже, которая начинают с малых концентраций аллергена – 1: 1000000 (0,01 PNU) в 1 мл. Специфическую гипосенсибилизацию начинают проводить с 0,1 мл той минимальной концентрации аллергена, которая первой давала слабоположительную реакцию на коже (+). В процессе гипосенсибилизации может наблюдаться обострение заболевания. В таком случае доза аллергена должна быть уменьшена, интервал между инъекциями удлинен, а больному рекомендован прием антигистаминовых препаратов и других антагонистов медиаторов аллергии.
Гипосенсибилизирующая терапия у больных инфекционно-аллергической астмы осуществляется ауто-и гетеровакцинами и бактериальными аллергенами после предварительной специфической диагностики. Эффективность около 50%.
Курс специфической гипосенсибилизирующей терапии условно подразделяют на 3 цикла. Первый цикл состоит из 10 инъекций. Цель его – подбор индивидуальной лечебной дозы аллергена. Начальная доза составляет 0,05 – 0,1 мл. В последствии с интервалом в 2-3 дня доза постепенно увеличивается (в среднем на 0,1 мл) и к 10-ой инъекции доводится до 0,6 – 0,8 мл. Второй цикл также состоит из 10-14 инъекций. Поддерживающая доза аллергена вводится 2 раза в неделю. Третий цикл продолжается 3-4 месяца. За этот период больному БА один раз в неделю вводят поддерживающую дозу аллергена. Второй и третий циклы гипосенсибилизирующей терапии могут быть повторно назначены больному в осенне-зимний и весенний периоды.
Гистоглобулин может применяться для лечения легких форм с целью уменьшения гистаминовой агрессии. Разовая доза 2 мл, курсовая – 10-12 мл. Его вводят подкожно по 2 мл 2 раза в неделю. Эффект наступает не сразу, а через 1-3 месяца. Повторные курсы проводят только при положительном эффекте и не ранее 3-6 месяцев. Он противопоказан при аллергии к g-глобулину.
Немедикаментозная терапия.
Гемосорбция, УФО, индуктотермия, амплипульс-терапия, ЛФК и др.
Разгрузочная диетическая терапия. При этом рекомендуется голодание в течение 2-3 недель. На кануне первого разгрузочного дня дается солевое слабительное (магния сульфат 40-60 г в 150-200 мл воды). Прием пищи полностью прекращается, однако питье жидкости не ограничено. Улучшение самочувствия начинается с 5-7 дня. После достижения стойкого улучшения, которое наступает обычно к концу 2 недели, полное голодание прекращается, и переходит к постепенному приему пищи. Увеличение пищевой нагрузки должно быть очень медленным, исключив из рациона поваренную соль.
Диетический режим больных Ба. Из пищевого рациона исключить продукты, обладающие аллергенными свойствами (крабы, раки, кальмары, цитрусовые) Запрещается алкоголь.

 

Диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с сердечной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями.
Этиологический диагноз ставится на основании аллергоанамнеза и полного аллергологического обследования. При диагностике инфекционно-зависимого варианта БА необходимо подтвердить наличие инфекционного воспалительного процесса.
Диагностические критерии профессиональной астмы:
·                     появление симптомов заболевания во время или вскоре после воздействия на работе дымов, паров, газов и пыли;
·                     периодичность респираторных симптомов с улучшением состояния в выходные дни или в период отпуска – эффект элиминации;
·                     преобладание в клинической картине кашля, свистящего дыхания и одышки, носящих обратимый характер.
Диагностические критерии аспириновой астмы:
·                     преобладание у женщин;
·                     возникновение после 30 лет;
·                     развитие астмы и непереносимость ацетилсалициловой кислоты в течение 1 года, причем сначала появляется астма, а вскоре и непереносимость ацетилсалициловой кислоты;
·                     полипоз носа, частые синуситы, полиэктомия в анамнезе;
·                     отсутствие атопических заболеваний в семье;
·                     отсутствие вторичных атопических проявлений;
·                     редкость сочетания астмы и крапивницы;
·                     резкое обострение астмы после полиэктамии или приема ацетилсалициловой кислоты.
Сочетание бронхиальной астмы, полипоза носа и непереносимости ацетилсалициловой кислоты составляет “аспириновую триаду”.

Лабораторно-инструментальные методы исследования:

1.                Триада Эрлиха: эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана (в слизистом секрете бронхов);
2.                Увеличение лейкоцитов, СОЭ, эозинофилия (инфекционно-аллерги-ческая форма);
3.                Выраженная эозинофилия (атопическая форма);
4.                Увеличение иммуноглобулина Е;
5.                Увеличение a-нейроминовой кислоты, серотонина, гистамина, ацетилхолина, кининогена в 2-3 раза (в момент приступа);
6.                Снижение активности холинэстеразы (при инфекционно-аллергической форме БА);
7.                Гиперкоагуляция крови, повышение активности фибриназы, повышение фибринолитической активности, повышение содержания свободного гепарина и активности липопротеидлипазы (во время приступа), снижение уровня катехлоламинов в сыворотке крови (в зависимости от тяжести приступа);
8.                Увеличение экскреции адреналина и норадреналина в суточной моче (в зависимости от тяжести приступа);
9.                Ацидоз венозной крови (при инфекционно-аллергической форме – метаболического характера, при атопической – респираторного). В артериальной крови наблюдается респираторный и метаболический ацидоз. В дальнейшем присоединяется вторичный дыхательный алколоз.
Снижение рН затрудняет взаимодействие адреналина с рецепторами. В итоге образуется порочный круг: гипоксия и ацидоз снижают чувствительность рецепторов в бронхах к адреналину, а это усиливает бронхоспазм, ведущий к гипоксии и ацидозу.
10.           Изменения ЭКГ: при длительном течении заболевания отмечаются признаки перегрузки ПЖ и гипертонии малого круга кровообращения;
11.           Рентгенологические признаки острой эмфиземы легких (в момент удушья). Вне приступа изменений нет. При длительном течении болезни наблюдаются признаки эмфиземы легких, утолщение стенки бронхов, умеренное увеличение сердца вправо и влево, низкое стояние диафрагмы, усиленный рисунок прикорневых сосудов;
12.           Функция внешнего дыхания: регистрируют снижение ЖЕЛ, МВЛ, увеличение МОД, снижение ФЖЛ и индекса Тиффно, снижение показателей пневмотахометрии. Показатель лабильности бронхов (ПЛБ) – отношение односекундной ФЖЛ (л) к должному ФЖЛ, выраженное в процентах. Все больные БА с легкой и средней тяжестью течения по ПЛБ подразделяются на 3 группы: 1-я – с ПЛБ 5-20%, 2-я – 21-30%, 3-я – 31-70%. ПЛБ указывает на повышенную реактивность нервно-мышечного аппарата бронхов. При низких показателях ПЛБ расстройства со стороны бронхов или отсутствуют или имеется в них отек и слизь.
13.           Провокационные пробы – оценка ОФВ1 после экспозиции беротека, ГКС (положительные пробы свидетельствуют о обратимости бронхиальной обстркуции – т.е о БА)

 

Дифференциально-диагностические признаки сердечной и бронхиальной астмы

Признаки	Приступ БА	Приступ сердечной астмы
Предшествующие заболевания	Хронические бронхолегочные заболевания, вазомоторный ринит, др.аллергические заболевания	Ревматический порок сердца, ГБ, ИБС, хронический гломерулонефрит
Причина приступа	Обострение воспалительного процесса в органах дыхания, контакт с аллергеном, психогенный фактор, метеофакторы	Физическое и психическое напряжение, острый ИМ
Характер приступа	Экспираторная одышка	Испираторная одышка
Характер цианоза	Центральный	Выраженный акроцианоз
Аускультация	Обильные рассеяные сухие свистящие и жужжащие хрипы преимущественно на выдохе	Влажные хрипы преимущественно в нижних отделах легких
Пульс	Частый, слабого наполнения, ритм правильный	Часто аритмичный
Перкуторные размеры сердца	Уменьшены	Увеличены
Отеки	Отсутствуют	Нередко имеется
Мокрота	Густая, вязкая, отделяется с трудом в малом количестве	Жидкая, пенистая, иногда розовая, легко отделяется
Размеры печени	Не изменены	Часто увеличены
Лечебный эффект	От бронхолитиков	От морфина, кровопускания, сердечных гликозидов, мочегонных средств

 

Дифференциально-диагностические признаки инфекционно-аллергической и инфекционной астмы

Признаки	Неинфекционно-аллергическая астма	Инфекционная астма
Аллергические заболевания в семье	Часто	Редко (кроме астмы)
Атопические заболевания в личном анамнезе	Часто	Редко
Связь приступов с определенным аллергеном	Часто	Отсутствует
Начало заболевания	Обычно в детстве или юности	Обычно после 30 лет
Особенности приступа	Острое начало, быстрое развитие, обычно малая длительность, чаще легкие	Постепенное начало, большая длительность, часто тяжелые, персистирующие
Патология носа и околоносовых пазух	Аллергический риносинуит без признаков инфекции	Синуит, часто полипоз, признаки инфекции
Бронхолегочный инфекционный процесс	Обычно отсутствует	Часто хронический бронхит, пневмония
Эозинофилия крови и мокроты	Как правило, умеренная	Часто высокая
Тип аллергической реакции	Реагиновый, иммунокомплексный	Замедленный (?)
Антитела	Повышен уровень IgE и (или) IgG	Уровень IgE нормальный
Специфические IgE	Всегда присутствуют	Всегда отсутствуют
Кожные пробы с экстрактами неинфекционных аллергенов	Положительные по реагиновому и (или) иммунокомплексному типу	Отрицательные
Тест с физической нагрузкой	Чаще отрицательный	Чаще положительный
Элиминация	Возможна, часто эффективна	Невозможна
b 2адреностимуляторы	Очень эффективны	Умеренно эффективны
Эуфиллин	Очень эффективен	Умеренно эффективен
Интал	Обычно эффективен	Эффективен реже
Кортикостероиды	Эффективны	Эффективны
Прогноз	Очень благоприятный	Часто неблагоприятный

 

Профилактика

Первичная профилактика должна проводиться при наличии биологических дефектов, представляющих угрозу возникновения БА. Вторичная профилактика БА включает устранение аллергенов и других неблагоприятных факторов. Важное значение имеет правильный выбор профессии.
Наилучшим способом прекратить приступы удушья является профилактика. После приступа обсудите с больным или его родителями , что именно привело к развитию удушья. Необходимо составить план лечения и действий больного или пересмотреть существующий план. Вернитесь к длительной профилактической терапии с помощью комбинации препаратов. Необходимы исключение триггеров, обучение больного и тщательный контроль за его состоянием, осуществляемый как самим больным, так и врачом. Уделите время обучению больного и разработке плана лечения, поскольку наилучшая терапия астмы - это ее профилактика.
Выявление факторов риска и осуществление контроля за ними
Обнаружение и контроль триггеров (факторов риска, вызывающих обострение астмы) очень важно для успешного лечения астмы. Исключение факторов риска (таких, как аллергены или ирританты), вызывающих обострения астмы, из окружения больного способствует профилактике появления симптомов заболевания и предотвращает возникновение необходимости госпитализации, а также уменьшает потребность в медикации. Среди аллергенов и ирритантов, рассматриваемых как триггеры, наиболее распространенными являются домашний пылевой клещ, табачный дым, шерсть животных, аллергены тараканов, пыльца , а также дым от сгорания дров. К другим частым триггерам относят вирусную инфекцию и физическую нагрузку. Домашний пылевой клещ - наиболее важный компонент домашней пыли. Клещи имеют очень маленькие размеры и не видны невооруженным глазом. Они не вызывают и не передают никаких болезней, питаются выделениями кожи человека и обнаруживаются в матрасах, диванах, стульях, креслах и т. п. Особенно быстро они размножаются в сыром и душном помещении. Экспозиция аллергенов домашней пыли в раннем детском возрасте способствует развитию астмы.
 Методы борьбы: постельное белье и одеяла следует регулярно (раз в неделю) стирать в горячей воде (более 55°С) или просушивать на солнце. Убедитесь, что матрасы и подушки имеют воздухонепроницаемые покрытия, не позволяющие клещу проникать через них. Уберите ковры, особенно из спален. Уберите обитую тканью мебель. Стирайте занавеси и мягкие игрушки ребенка. Аллергены животных, покрытых шерстью (грызуны, кошки, собаки), могут явиться факторами риска астмы. Методы борьбы: удалите животных из дома или хотя бы из спальни. Если животное живет в доме и его нельзя удалить, то может помочь еженедельное его мытье. Табачный дым является фактором риска, если больной курит или вдыхает табачный дым от окружающих. Курение увеличивает риск сенсибилизации у детей (особенно у детей до года) и может усиливать тяжесть симптомов у детей, которые уже больны астмой. Методы борьбы: не курите. Родители больных астмой детей не должны курить, по крайне мере в комнате ребенка. Не берите ребенка в общественные места, где курят. Естественно, больные астмой не должны курить. Аллерген таракана является наиболее частым триггером астмы в некоторых регионах. Методы борьбы: регулярно и тщательно убирать квартиру; использовать пестициды, но больной бронхиальной астмой не должен присутствовать при распылении пестицидов в аэрозолях; проветривать квартиру до прихода больного. Плесень и другие грибковые споры и пыльца являются частицами растений, которые часто вызывают симптомы астмы. Методы борьбы: при высокой концентрации пыльцы и спор в воздухе закрыть окна и двери и находиться в помещении. Эти меры уменьшают контак-т, хотя полностью избежать контакта с пыльцой и плесенью невозможно. Может помочь использование кондиционера, если своевременно очищать его внутренние и наружные части. Дым при сжигании дров и другие домашние воздушные поллютанты являются источником раздражающих частиц. Методы борьбы: выводить все дымоходы наружу и хорошо проветривать комнаты; избегать использования бытовых аэрозолей, в том числе для полировки. Простуды и респираторные вирусные инфекции могут вызывать бронхиальную астму, особенно у детей. Методы борьбы: обеспечивать ежегодную противогриппозную вакцинацию больных астмой в средне-тяжелой и тяжелой форме. При первых симптомах простуды лечить ингаляционными b2-агонистами короткого действия, рано начинать терапию перо-ральными глюкокортикостероидами (в таблетках и сиропе). Продолжать противовоспалительное лечение в течение нескольких недель, чтобы обеспечить полный контроль симптомов заболевания. Усиление симптомов бронхиальной астмы может сохраняться в течение нескольких недель после перенесенной инфекции. Физическая активность является частым триггером у большинства больных бронхиальной астмой. Методы борьбы: при правильно подобранном лечении большинство больных бронхиальной астмой могут в полной мере .переносить физические нагрузки, включая бег и другие спортивные упражнения. Предварительный прием ингаляционных (b2-агонистов короткого или длительного действия или кромогликата натрия перед физическими нагрузками является наиболее эффективным способом профилактики симптомов астмы. Разминки и тренировки также способствуют уменьшению симптомов астмы. В отличие от других триггеров физической активности избегать не следует. Уменьшение контакта с триггерами связано с изменением стиля жизни, что может быть трудно для некоторых больных или их семей. Необходима индивидуальная работа с больным для поиска наиболее подходящего способа уменьшения контакта с триггерами астмы. Расставание с домашним животным может стать проблемой для всей семьи, но животное можно по крайней мере переместить во двор или удалить из спальни. Контакт новорожденного с клещом может вызвать развитие астмы, но так как рождение ребенка в любом случае изменяет домашний уклад, в это время легче принять меры, направленные на уменьшение контакта с клещом, по крайней мере в первые полгода - год жизни ребенка. Хотя удаление животных, использование противоаллер-генных чехлов для матрасов и частые стирки постельного белья в горячей воде трудновыполнимо, в течение нескольких месяцев семьи могут придерживаться такого образа жизни. Может быть, по истечении этого срока данные меры уже не будут казаться такими тяжелыми. Роль специфической иммунотерапии в лечении бронхиальной астмы продолжают изучать. Препараты, используемые для лечения астмы в настоящее время, и меры противоаллергического режима, как правило, обеспечивают хороший контроль симптомов бронхиальной астмы. Специфическую иммунотерапию, направленную на лечение соответствующей аллергической реакции, можно применять в случаях, когда противоаллергический режим невозможен или соответствующие препараты не обеспечивают контроля симптомов бронхиальной астмы. Специфическая иммунотерапия эффективна в тех случаях, когда бронхиальная астма вызвана пыльцевыми аллергенами, домашними клещами, перхотью животных или Alternaria и когда стандартизованные экстракты используют в тщательно контролируемых условиях. Специфическая иммунотерапия может быть опасна и должна проводиться специально обученными медицинскими работниками.

 

Прогноз

Индивидуальный. Наиболее благоприятен при атопической форме БА. Причиной летальных исходов является генерализованная обструкция бронхов, правожелудочковая недостаточность, присоединение инфекции.

 

Экспертиза трудоспособности

В фазу обострения БА больные нетрудоспособны, больные с тяжелыми проявлениями БА направляются на КЭК для определения группы инвалидности.

 

Рекомендации Европейского респираторного общества и Национального института здоровья (США) по лечению астмы

Клиника Ступень I	Клиника Ступень II	Клиника Ступень III	Клиника СтупеньIV
Эпизодические кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю	Симптомы 1-2 раза в неделю	Обострение чаще 1-2 раз в неделю, симптомы появляются в ранние утренние часы	Частые обострения
Ночные симптомы реже 1 раза в мес. Обострения могут нарушать активность и сон	Ночные симптомы 1-2 раза в месяц Постоянные симптомы	Обострения могут нарушать активность и сон	Постоянные симптомы
Отсутствие симптомов между обострениями ПСВ/ ОФВ1 в норме или близки к норме между обострениями ингаляционный b 2-агонист короткого действия реже 3 раз в неделю	Симптомы нетяжелые но пер-систирующие ПСВ/ ОФВ1 > 80% от должного, < 20% вариабельность	Ночные симптомы чаще 2 раз в мес. ПСВ/ОФВ1 60-80% от должного, 20-30% вариабельность	Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности ПСВ/ОФВ1 < 60% от должного, и > 30% вариабельность
Легкая эпизодическая астма	Легкая персистирующая астма	Среднетяжелая астма	Тяжелая астма
Лечение. Избегать контакта с пусковыми факторами	Ежедневная противовоспалительная терапия: недокромил натрия или кромогликат натрия (у детей начинабт с кромогликата)	Увеличить суточную дозу противовоспалительных препаратов: ингаляционный кортикостероид 200-800 мкг	Увеличить суточную дозу противовоспал. препаратов: ингаляционный кортикостероид 800-1000 мкг (более 1000 мкг под наблюдением специалиста)
Ингалировать b 2-агонист или кромогликат натрия перед нагрузкой или воздействием аллергена	Короткодействующие ингалируемые b 2-агонисты по потребности, но не чаще 3-4 раз в день	Бронхолитик длительного действия, особенно при ночных симптомах; можно рассмотреть вопрос об ингалируемом холинолетике. Короткодействующие ингалируемые b 2-агонисты по потребности, но не чаще 3-4 раз в день	Бронхолитик длител. дейсв., особенно при ночн.симптомах, рассмотреть вопрос об ингаляционном холинолитике. Кортикостероид внутрь (через день или 1 раз в день), рассмотреть вопрос о стероидах для приема внутрь. Короткодейсвующие ингалируемые b 2-агонисты по потребности, но чаще 3-4 раз в день

Физиотерапия
Физиотерапию у больных бронхиальной астмой можно применять как во время приступа (нетяжелого), так и в межприступный период. Физические факторы используют прежде всего с целью оказания антиспазматического и противовоспалительного действия, снижения сенсибилизации организма, нормализации нервно-эндокринной регуляции дыхания, повышения резистентности дыхательных путей и организма в целом.
При астматическом приступе целесообразнее всего использовать аэрозоль- и электроаэрозольтерапию. Предпочтение отдается ингаляциям высокодисперсных аэрозолей, вызывающих бронхолитический эффект. При выборе средств следует учитывать характер нарушения бронхиальной проходимости и осложнения со стороны дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Чаще всего во время приступа прибегают к адренолитикам в виде баллонных аэрозолей (эфатин, новодрин, астмопент, алупент, беротек, салобутамол и др.). Из препаратов для ингаляций чаще других назначают эуфиллин (2,4%), эфедрин (1Ї3%), адреналин (1%), мезатон (1%), изадрин (0,5Ї1%), орципреналин (0,05%), атропин (0,1%), метацин (0,1%) и др. Эти же лекарства используются и для электроаэрозольтерапии. Электроаэрозоли, как известно, оказывают более выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие. При тяжело протекающей бронхиальной астме применяют ингаляции гормональных средств (гидрокортизона, дексаметазона, бекотида и др.). При аллергической природе бронхоспазма назначают ингаляции антиаллергических средств (димедрол, препараты кальция и др.). Благоприятно действует во время приступа вдыхание отрицательных аэроионов (30Ї60 мин) или кислородных смесей (20Ї 40 мин).
При нетяжелых приступах можно назначить в олиготермических дозировках УВЧ-терапию, сантиметровые или дециметровые волны, индуктотермию. Купирующее действие оказывают некоторые водолечебные процедуры (ванны по Гауффе, горячие ручные или ножные ванны, согревающие компрессы), а также горчичники, банки, облучение области грудной клетки инфракрасными лучами (лампой-соллюкс, 20Ї30 мин), легкий массаж грудной клетки.
Для ликвидации приступов бронхиальной астмы оправдано применение методов рефлексотерапии. При иглоукалывании обычно используют местные точки и точки в области верхних и нижних конечностей. Применяют I или II вариант тормозного метода с возможным длительным оставлением игл. В меж-приступном состоянии иглотерапию проводят тормозным методом, вариант II, через дн. Кроме иглоукалывания при бронхиальной астме пользуются прогреванием полынными сигаретами, воздействием в акупунктурные точки лазерным излучением, ультразвуком и другими физическими факторами.
После купирования приступа и в межприступном периоде необходимо проводить ингаляции лекарственных средств, раззжижающих мокроту (0,1% раствор калия йодида, трипсин или химотрипсин Ї 1Ї5 мг, дезоксирибонуклеаза Ї 1Ї5 мг, 20% (раствор ацетилцистеина и др.), иногда Ї антибиотиков (при инфекционнозависимом варианте болезни).
С целью стимуляции глюкокортикоидной функции надпочечников хорошо применить в слаботепловых дозировках индуктотермию или ДМВ-терапию на область надпочечников (10Ї15 мин). Дополнительно можно воздействовать и на область легких. По этой же методике можно применять и магнитотерапию.
Выраженным бронхоспазмолитическим действием, особенно при легком течении заболевания, обладает ультразвук (или фонофорез гидрокортизона), применяемый на грудную клетку и паравертебрально (методика А. Н. Шеиной). Паравертебрально (на уровне С7ЇТh8) нередко воздействуют импульсными токами Ї диадинамическими (ДН) или синусоидальными модулированными токами (III и IV род работы, 100 Гц, 50Ї75%).
Для подавления аллергической реактивности, оказания противовоспалительного и бронхолитического действия дополнительно назначают электрофорез лекарственных веществ по общим методикам или на область грудной клетки (адреналина, препаратов кальция, эуфиллина, папаверина, никотиновой кислоты, алоэ, препаратов магния и др.), по эндоназальной методике (новокаин, димедрол и др.), а также местные ультрафиолетовые (3-4 биодозы) облучения грудной клетки.
В фазе затухающего обострения и ремиссии с успехом применяют лечебную гимнастику с акцентом на дыхательные упражнения, различные виды массажа, баротерапию. Больным с нервно-психическим вариантом течения бронхиальной астмы| показан электросон (от 5Ї10 до 30Ї40 Гц, 30Ї40 мин).
После стихания обострения больным с нетяжелым течением заболевания необходимо лечение в спелеолечебницах, а в более ранние сроки Ї в галокамерах.
Больных в фазе ремиссии можно направлять в местные санатории пульмонологического профиля и на приморские или среднегорные курорты. Основу санаторно-курортного лечении больных составляют климатотерапия, бальнео- и грязелечение. С профилактическими целями в состоянии предастмы целесообразно назначать лечебную гимнастику, плавание в бассейне, закаливающие водные процедуры, отрицательную аэроионотерапию, общие или местные ультрафиолетовые облучения
Средства лечебной физкультуры являются неотъемлемой составной частью реабилитационных мероприятий больных бронхиальной астмой.
Основными задачами ЛФК являются: восстановление бронхиальной проходимости, ослабление или снятие бронхоспазма, уменьшение степени выраженности аллергических реакций, очищение бронхов от слизи, укрепление дыхательной мускулатуры, подавление патологических стереотипов дыхания путем выработки дыхательной саногенетической доминанты, восстановление и закрепление физиологического стереотипа дыхания, повышение устойчивости организма к психоэмоциональным и физическим нагрузкам, нормализация и расширение резервов внешнего дыхания.
Методика ЛФК строится с учетом этиопатогенеза, клиники, течения заболевания и оценки функциональных резервов внешнего дыхания.
Во время приступа бронхиальной астмы проводится лечение положением Ї больной принимает положение с приподнятой верхней частью туловища и опорой на подушку. Более приемлемым может быть положение лежа на боку. Голова лежит на согнутой в локтевом суставе руке. Одна нога при этом вытянута, вторая согнута в коленном суставе. Больной находится в положении максимального расслабления. Расслабление плечевого пояса также достигается, если больной опирается на спинку стула или, в положении стоя, Ї на стену. Состояние расслабления способствует уменьшению бронхоспазма.
В межприступном периоде включают простые общеразвивающие упражнения, диафрагмальное дыхание с расслаблением и легкой его задержкой, дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, звуковую дыхательную гимнастику с произношением гласных и согласных звуков, с постепенным удлинением времени их произношения (с 5Ї7 до 30Ї40 с) и задержкой дыхания на выдохе (1Ї5 с), нижнегрудное двустороннее локализованное дыхание, дыхательные упражнения, направленные на восстановление ритмического дыхания (1,2 Ї вдох, 1, 2, 3, 4 Ї выдох,1,2 Ї пауза).
Метод проведения занятий Ї малогрупповой или индивидуальный. И. п. Ї лежа, сидя, стоя. Темп выполнения упражнений Ї медленный и средний. Количество повторений 4-6. Продолжительность занятий Ї 15Ї20 мин. В течение дня упражнения необходимо повторять 3Ї6 раз. Длительная систематическая тренировка должна способствовать формированию нового дыхательного стереотипа, восстановлению ритма и биомеханики дыхания.
Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность IIЇIII ст, легочно-сердечная недостаточность III ст.
Целесообразно включать массаж сегментарных зон позвоночника, межреберий, затылочной области, плечевого пояса.

Диагностика и определение тяжести бронхиальной астмы.
Установление диагноза  Спросите больного или родителей, имеются ли: Повторяющиеся эпизоды хрипов Мучительный 'кашель или хрипы ночью или ранним утром Кашель или хрипы после физической нагрузки Кашель, хрипы или чувство тяжести в грудной клетке после контакта с аллергенами или поллютантами		Простуда, которая "опускается в грудь" или продолжается более 10 дней Применяются ли противоастматические препараты и если да, то как часто Исследуйте, если возможно, функцию легких, проведя спирометрию или пинфлоуметрию.
Определение тяжести бронхиальной астмы
	Клиническая картина перед началом лечения	Необходимое медикаментозное лечение
Ступень 4. Тяжелая Персистирующая астма	Постоянные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы  ПСВ или ОФВ 60% от нормы колебания > 30%	Длительное превентивное лечение: высокие дозы ингаляционных стероидов, бронхолитические препараты длительного действия и длительные курсы пероральных глюкокортикостероидов
Ступень 3. Средней тяжести персистирующая астма	Ежедневные симптомы Обострения нарушают активность и сон Ночные симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю Ежедневный прием b2-агонистов короткого действия ПСВ или ОФВ1 от 60 до 80% от нормы колебания > 30%	Ежедневная превентивная терапия: Ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах)
Ступень 2. Легкая Персистирующая астма	Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день Обострения заболевания могут нарушать активность и сон Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц ПСВ или ОФВ1 80% от нормы колебания 20 - 30%	Какой-либо противовоспалительный препарат. Возможно добавление бронходилататоров пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах)
Ступень 1. Интермиттирующая астма	Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней) Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями  ПСВ или ОФВ1 і80% от нормы колебания < 20%	Препараты для экстренного оказания помощи, назначаемые только по необходимости: ингаляционные pg-агонисты короткого действия Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: возможно использование кортикостероидов в таблетках

Перечень противоастматических препаратов.
Профилактические препараты для длительного применения
Название (в скобках указаны другие возможные названия)	Генерическое название	Механизм действия	Побочные явления (риск серьезных побочных явлений)	Эффективность при длительном Применении	Немедленный эффект	Стоимость лечения в регионе
Кортикостероиды (адренокортикоиды,глюкокортикоиды)	Ингаляционные: беклометазон будесонид флунизолид флютиказон триамцинолон	Противовоспалительные препараты Предупреждают или угнетают активацию и миграцию воспалительных клеток;уменьшают отек бронхиальной стенки, продукции слизи и повышенную микроваскулярную прницаемость; увеличивают чувствительность b-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов	Ингаляционные кортикостероиды(+)насколько известно, оказывают незначительное побочное действие. Применение спейсеров или полоскание рта и горла после применения препарата позволяют предупредить кандидоз полости рта. При превышении дневной дозы в 1 мг могут наблюдаться истончение кожи, склонность к обоазованию синяков и угнетению функции надпочечников. Кортикостероиды в виде таблеток и сиропов(+++) при длительноом назначении могут приводить к остепорозу, артериальной гипертензии, диабету, катаракте, супрессии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирению, истончению кожи и мышечной слабости	Ингаляционные:+++ Таблетки и сиропы:++	Ингаляционные:- Таблетки и сиропы:++ (в течении часов)
Кромогликат натрия (кромолин, кромолин-натрий, кромонь)		Противовоспалительный препарат Подавляет активацию воспалительных клеток и выброс из них медиаторов	(-)Минимальные побочные эффекты. Иногда появляется кашель после ингаляции
Недокромил (кромоны, недокромил натрий)		Противовоспалительный препарат Ингибирует активацию воспалительных клеток и выброс из них медиаторов	(-)Неизвестны	+	-
b2-агонисты пролонгированного действия (b-адренергические препараты длительного действия, симпатомиметики)	Ингаляционные сальметерол формотерол Таблетированные тербуталин сальбутамол	Бронходилататоры Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс и уменшают сосудистую проницаемость	Ингаляционные b2-агонисты дают побочный эффект гораздо реже, и он менее выражен, чем при использовании таблетированных препаратов. Таблетированные b2-агонисты(+)могут стимулировать сердечно-сосудистую систему, вызывать возбуждение, дрожь, тремор скелетной мускулатуры, головную боль и гипокалиемию.	Ингаляционные:++ Таблетированные:+/-	Не применяются для купирования приступа
Теофиллины пролонгированного действия (аминофиллин, метилксантин, ксантин)		Бронходилататоры Возможен противовоспалительный эффект: ингибирует ранний и поздний ответ на аллерген	(++)Наиболее частыми являются тошнота и рвота. Серьезные осложнения возникают при высоких концентрациях в плазме крови: судороги, тахикардия, аритмии. Часто требуется мониторирование концентрации теофиллина(см. текст)	+	++
Кетотифен		Противоаллергический препарат	Может давать седативный эффект и обусловить прибавку массы тела	+Дети