Казанский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней
История болезни




Диагноз клинический:

·                    Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

Выполнила: студентка 6 курса гр. 3603

Иванова Екатерина Олеговна

Диагноз клинический:

·                    Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

·                    Осложнения: отсутствуют
I . Анамнез настоящего заболевания



1. Жалобы при поступлении:

^-          Слабость, вялость, повышение температуры до 39⁰

-         Общее недомогание, головная боль в области желудка, около пупочной области

-         Многократная рвота

-         Многократный жидкий стул

Эпидемиологический анамнез.

Пациентка проживает в благоустроенной квартире (горячая\ холодная вода\ канализация). Домашние животные — кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает — мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка — индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. Контакта с инфекционными больными нет. Заболевание связывает с употреблением копченной курицей (готовой). За пределы РТ не выезжала.

Эпидемиологическое заключение:

1.                 Источник заражения — не выявлен.

2.                 Механизм заражения — фекально-оральный;

путь заражения — алиментарный;

факторы передачи — продукты питания, грязные руки.
II
. Анамнез жизни
Пациентке 44 года, замужем, дети.

Аллергический анамнез не отягощен, гемотрансфузий не было, травм, операций не было. Перенесенные заболевания: хронический гастрит, ОРВИ, холецистит.
III. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
1. При поступлении:

Состояние средней степени тяжести

Сознание - ясное

Положение — активное

Косно-мышечная система — без видимой патологии

Температура тела — 38,1С

Пульс — 84 \ мин

AD-120/70

Коженные покровы — бледные, сыпи нет.

Язык — сухой

Зев — спокоен, миндалины не выступают, наложения нет, перефирические лимф. узлы не увеличены

Носовое дыхание — свободное

В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца — ритмичные, ясные

Живот - округлой формы, мягкий, вздут при пальпации — болезненность в обеих подвздошной областях, урчание справа.

Печень — не увеличена, селезенка не увеличена.

Стул — в приемном покое: жидкий, зеленый

Мочеиспускание — N, диурез N

2. На день курации (22.05.2000)

Рост - 186см

Вес - 68 кг,

Температура тела - 36.7 С

Положение – активное.

Пропорциональность развития - пропорционально

Общее состояние – удовлетворительное.

Состояние кожи - теплая, эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность

Подкожная клетчатка - выражена слабо

Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая

Исследование полости рта - язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены

Выражение лица - нормальное

Сознание - ясное

Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт

Лимфатические узлы - не увеличены

Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная

Череп - деформаций нет

Грудная клетка -астенической формы

Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет

Суставы - без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен

Ногти - прозрачные, прочные

Мышечная система - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.

ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое дыхание — свободное

Частота дыхания - 20 движ\мин, отношение вдоха к выдоху = 4\5

 равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - брюшной

Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный


Окружность грудной клетки:

при спокойном дыхании	90 см
при глубоком вдохе	91 см
при глубоком выдохе	89 см

Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах нормы

Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 8см

Аускультация легких:

- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.

- над трахеей выслушивается бронхиальное дыхание:

- над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание:

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет

Пальпация верхушечного толчка - не пальпируется


Перкуссия сердца:

границы	относительной тупости	абсолютной тупости
левая	0.5 см кнаружи от левой ср.ключичной линии	—
правая	1 см не дойдя правого края грудины	левый край грудины
верхняя	3 ребро по левой парастернальной линии	4 ребро по левой парастернальной линии
высота правого атриовазального угла	3 реберный хрящ справа	—
ширина сосуд. пучка	—	6 см

Аускультация сердца:

1. Тоны не усилены, неритмичные, соотношение сохранено

2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии — равное

Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено

Пульс: на лучевой артерии — ритмичный, частота — 72 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.




Артериальное кровяное давление:

	на правой руке	на левой руке
систолическое	140 мм.рт.ст.	135 мм.рт.ст.
диастолическое	90 мм.рт.ст.	90 мм.рт.ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Ротовая полость - слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - обложен бело-желтым налетом;

Живот - нормальной формы,недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки

При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет

Желудок:

Видимой перистальтики - нет

Определение нижней границы:

- пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна

Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные, безболезненные, расположены правильно

Поджелудочная железа не пальпируется

Печень:

-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги

- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая

- границы печени:

1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро

2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги

3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка

4. левая — совпадает с левой парастернальной линией

Размеры печени по М.Г.Курлову:

- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см

- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см

- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см

Селезенка:

- верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)

- нижняя граница - XI ребро  (по средней лопаточной линии)

- задний верхний полюс - по лопаточной линии

- передний нижний полюс - 5 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку

·                    поперечник ( верхняя — нижняя граница) — 7 см

·                    длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 11 см

МОЧЕ - ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный

Пальпация почек - не пальпируются

Дизурические явления — нет

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Интеллект - не снижен

Настроение - устойчивое

Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности

Головные боли, головокружение - не отмечено

Сон - удовлетворительный

Речь - без нарушений

Координация движений - сохранена

Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Щитовидная железа - не увеличена, признаков тиреотоксикоза не выявлено.
Предварительный диагноз
На основании анамнеза, данных объективного обследования выделены следующие синдромы:

1. Синдром общей интоксикации

-         из анамнеза — слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит

-         из объективных данных — при поступлении температура тела 38,6С

2. Гастроэнтероколитический синдром

-         синдром гастрита — тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей

-         синдром энтерита — обильный, жидкий, пенистый, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха стул вначале диареи

-         синдром колита — жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи; легкая болезненность в левой подвздошной области

при поступлении из объективного статуса : живот обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.

Наличие этих двух синдромов возможно при различных кишечных инфекциях, сопровождающихся синдромом диареи, поэтому необходимо провести дифференциально-диагностический поиск между наиболее вероятными.

1. Пищевая токсикоинфекция
а) Вызванная стафиллококком

	классич. клинич. картина	у нашего пациента
начало	острое, бурное, инкуб.период — 30 -60 мин	острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы	гастрит (резкая боль в эпигастрии), общий токсикоз (быстро прогрессирующая слабость, адинамия, похолодание конечностей)	гастроэнтероколит, умеренная интоксикация
рвота	неукротимая	однократная
температура тела	нормальная, не соответствует тяжести токсикоза	38,6С — соответствует тяжести состояния
нарушение стула	не постоянно (кратковременная диарея 1- 5 раз\ сутки, без патологических примесей)	жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология	заболеваемость — в течение всего года; источник — люди, страдающие гнойными инфекциями (панариции, фуфункулез); животные, болеющие маститами	в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции

б) Вызванная условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, протей, ... )

	классич. клинич. картина	у нашего пациента
начало	менее бурное,инкуб.период 1-3 ч, умеренная интоксикация (легкое недомогание, дискомфорт в эпигастрии)	острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы	доминирование энтеритного с-ма по мере стихания гастритного	гастроэнтероколит, умеренная интоксикация
динамика состояния	через 1- 2 ч — тупые боли в эпигастрии, тошнота, рвота; еще через 0,5 -1,5 ч — схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, заканчивающиеся дефекацией	тяжесть в эпигастрии, однократная рвота ж.содержимым во 2-е сутки болезни, отсутствие тенезмов
температура тела	субфебрильная, озноб только вначале	38,6С
нарушение стула	вначале — обильные, зловонные далее — жидкий, кровянистый	вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология	заболеваемость — весь год, пищевой путь передачи	алиментарный путь передачи

Заключение: наличие у больного пищевой токсикоинфекцией маловероятно.
2. Холера

	классич. клинич. картина	у нашего пациента
начало	отсутствие интоксикации и болевого синдрома	умеренная интоксикация, тяжесть в эпигастрии, легкая болезненность в левой подвздошной области
ведущие синдромы	доминирование энтеритного с-ма и обезвоживания	интоксикация и гастроэнтероколит
динамика состояния	при нарастании токсикоза присоединяется рвота, быстро развивается обезвоживание и нарушение электролитного обмена (судороги)	отсутствие обезвоживания и судорог
температура тела	нормальная	38,6С
нарушение стула	обильный, водянистый, быстро теряет каловый характер, приобретая вид “рисового отвара”, без запаха	вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология	сапроноз, летне-осенняя сезонность; склонность к эпидемическому распространению; ведущий путь передачи — водный	отсутствие в городе вспышки холеры

Заключение —заболевание пациента холерой исключается

2. Так как форма сальмонеллеза локализованная — гастроэнтероколитическая, то необходимо отказаться от этиотропного лечения, а основным методом помощи будет патогенетическая терапия:

·                    дезинтоксикация и регидратация

клиническая картина пациента указывает на обезвоживание, не превышающее I ст (до 3% от массы тела), что является показанием для пероральной регидратации.

Первичная регидратация с целью ликвидации имеющегося обезвоживания и интоксикации проводится в объеме 30 - 40 мл\ кг — 68 кг* 40 мл\ кг = 2800 мл с объемной скоростью введения 1,0 л\ час (за 2 - 4 часа )

Назначение: раствор “Глюкосолан” (“Оралит”) — 3.0 л,подогретый до 40 С, выпить за 3 - 4 часа

Поддерживающая регидратация направлена на ликвидацию продолжающихся потерь жидкости и солей, сохраняющегося интоксикационного синдрома.

Назначение: обильное питье — 2 л в сут.

Для усиления дезинтоксикации и восстановления гемодинамики — синтетические коллоидные растворы:

Recipe: Sol. Haemodesi — 400,0

Da tales doses № 3

Signa
: 400,0 внутривенно капельно ежедневно до снятия интоксикационного синдрома

·                    энтеросорбенты — для связывания инфекционных агрессоров в желудочно-кишечном тракте

Recipe: Enterodesi — 5,0

Da tales doses № 50

Signa
: по 5,0 3 раза \ день до исчезновения интоксикации

·                    ферментные препараты — для ускорения восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта

Recipe: Tab. Мezym-forte

Da tales doses № 50

Signa по 1 таблетке 3 раза \ день во время еды

·                    витамин С — для повышения неспецифического иммунитета

Recipe: Sol. Acidi ascorbinici 0,1

Da tales doses № 20 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке 3 р\ день после еды

·                    Диета — стол №4 по Певзнеру:

- пища механически и химически щадящая

- исключают цельное молоко, тугоплавкие жиры (сало, сливочное масло), ограничивают употребление углеводов — из-за недостаточности лактазы и нарушения всасывания и переваривания жиров.

- рекомендуются — овсяные и рисовые каши на воде, отварная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые кисели, творог, неострые сорта сыра

- диету расширять постепенно, по мере улучшения клинического состояния

Прогноз.

1. В отношении полного выздоровления — благоприятный

2. Возможные осложнения, опасные для жизни — маловероятны, т.к. заболевание протекает по локализованному варианту (гастроэнтероколитическая форма).

3. В отношении трудоспособности — полное восстановление трудоспособности
Выписка из стационара
После полного клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического исследования кала.
Сроки временной нетрудоспособности
Независимо от профессии допуск к работе\ учебе сразу после выписки из стационара, без дополнительного обследования.
Диспансеризация
Пациенту не показана, т.к. он не относится к декретированной группе населения (работники пищевой промышленности и приравненные к ним).
Рекомендации
1. Соблюдение режима питания — регулярность, полноценность.

2. Диетическое питание — в течение 2-3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров (сало, сливочное масло).

3. Соблюдение правил личной гигиены.

4. На 2-6 мес освобождение от тяжелого физического труда, занятий интенсивным спортом, работы в неблагоприятных метеоусловиях.




ЭПИКРИЗ
Больной поступил в инфекционное отделение городской больницы №3 15.05.2000 на 3 сутки заболевания.

При поступлении предъявлял жалобы:

-         жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи

-         легкая болезненность в левой подвздошной области

-         тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей

-         слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит

Из анамнеза заболевания:

Заболевание началось остро, через 1,5 суток после употребления 12.05.2000 пирожного с белковым кремом — предполагаемого источника заражения. Максимальная температура тела — 13.03 вечером (40С), однократная рвота. Ближе к 1 часу ночи началась диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно объем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут. 14.05 — консультация хирурга. 15.05 — госпитализация в инфекционное отделение ГБ№3.

При поступлении — состояние средней степени тяжести, t= 38,6С, пульс 110 уд\ мин., при глубокой пальпации живота — умеренная болезненностьв левой повздошной области, спазимрованная сигмовидная кишка.

Эпидемиологическое заключение:

1. Источник заражения — не выявлен.

2. Механизм заражения — фекально-оральный;

 путь заражения — алиментарный;

факторы передачи — продукты питания, грязные руки.

Из семейного анамнеза: родители здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына.

Аллергический анамнез спокоен.

Объективный статус — без особенностей.

В процессе постановки диагноза возникла необходимость продифференцировать состояние пациента между следующими заболеваниями:

1. Пищевой токсикоинфекцией

2. Холерой

3.Иерсиниозом

4. Эшерихиозом

5.Дизентерией

6.Сальмонеллезом

На основании клинической картины и лабораторных данных (выделен Salmonella enteritidis) поставлен

Диагноз клинический:

·                    Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
Во время настоящей госпитализации получал лечение по следующей программе:

1. Для приема внутрь:

	с 16.05.2000
Обильное питье
Enterodesi	по 5,0 3 раза\ день до исчезновения интоксикации
Tab. Furazolidoni 0,05	по 2 таблетке 4 раза \ день после еды
Tab. Мezym-forte	по 1 таблетке 3 раза \ день
	с 18.05.2000
Tab. Riboxini 0,2 obductae	по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды
Tab.Laevomycetini 0,25	по 2 таблетки 4 раза \ день после еды

2. Для парентерального введения:

	16.05.2000
Sol. Glucosae 5% Sol. Acidi ascorbinici 5%	400,0 внутривенно капельно 3,0 в системе с глюкозой
	17.05.2000
Sol. Rheopolyglucini	400,0 внутривенно капельно
Sol. Haemodesi	400,0 внутривенно капельно
Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%	1,0 внутримышечно
	18.05.2000
Sol. Glucosae 5% Sol. Acidi ascorbinici 5%	400,0 внутривенно капельно 2,0 в системе с глюкозой
Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%	1,0 внутримышечно
Sol. Haemodesi	400,0 внутривенно капельно
Sol. Natrii chloridi 0,9%	400,0 внутривенно капельно
Sol. Panangini	10,0
Sol. Rheopolyglucini	200,0 внутривенно капельно

Во время пребывания в стационаре отмечено улучшение состояния больного: прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре, появление оформленногостула 2 -3 раза в день. Пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна.

В настоящее время пациент продолжает лечение в стационаре.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Н.Д.Ящук, Ю.Я.Венгеров; Лекции по инфекционным болезням, в 2-х томах. Издательство “Медицина” Москва 1999.

2. Е.П.Шувалова; Инфекционные болезни, Издательство “Медицина” Москва 1990

3. В.С.Васильев, В.И.Комар, В.М.Цыркунов; Практика инфекциониста, Издательство “Вышейшая школа” Минск 1993

4. М.Д.Машковский; Лекарственные средства, Издательство “Медицина” Москва 1988