(Рекомендации к оформлению карты вызова)

Содержание

ЧАСТЬ 1 Особенности описания жалоб, сбора анамнеза и постановки диагноза в условиях СМП……………………………………………………...3

ЧАСТЬ 2 Особенности описания некоторых заболеваний ………………….6

1. Некоторые инфекционные заболевания…………………………………....6

2. Некоторые психические расстройства…………………………………….10

3.Болезни нервной системы…………………………………………………....13

4.Глазные болезни……………………………………………………………...27

5. Болезни системы кровообращения…………………………………………28

6. Болезни органов дыхания…………………………………………………...33

7. Болезни органов пищеварения……………………………………………...39

8. Болезни кожи и подкожной клетчатки……………………………………...43

9. Болезни мочеполовой системы………………………………………………47

10. Перинатальный период и новорожденность……………………………....47

11. Травмы и несчастные случаи……………………………………………….49

12. Констатация трупа…………………………………………………………..56
ЧАСТЬ 1 Особенности описания жалоб, сбора анамнеза и постановки диагноза в условиях СМП

1. Жалобы больного: Что беспокоит сейчас? Когда возникло данное состояние? С чем связывает больной данное состояние? При болях уточняется: 1) локализация боли, которую должен точно указать сам больной; 2) в каком положении тела больше всего беспокоят боли (лёжа, сидя, стоя), 3) какое положение вынужден принять больной, чтобы уменьшить интенсивность боли? 4) связаны ли боли с движениями? Какими? 5) Куда иррадиирует боль? 6) Постоянная ли боль или схваткообразная, проходящая? 7) Характер боли: ноющая, режушая, жгучая, тупая, давящая и др. 2. Анамнез болезни: 1) продолжительность заболевания; 2) возникла боль впервые или бывала и раньше? 3)Хронические заболевания. 4)Наблюдается ли терапевтом, когда был на приёме последний раз? 5)Какие лекарства принимает постоянно, какие принял сегодня? Обязательно указывают данные аллергологического, эпидемиологического, у женщин – и гинекологического анамнеза, травмы, операции. Эпидемиологический анамнез при инфекционном заболевании включает: - откуда прибыл заболевший. - имелись ли в той местности случаи подобного заболевания. -не был ли в контакте с лихорадящими больными в течение последних 3 недель. - имеется ли эпидемия заболевания в городе. - связывает ли больной своё состояние с приёмом пищи (когда принимал, что и где). Акушерско - гинекологический анамнез включает: - сведения об особенности менструальной и генеративной функций (последние mensis, цикличность), в том числе о количестве беременностей и исходов их (аборты, выкидыши, роды). - гинекологические заболевания,  оперативные вмешательства на матке и придатках, бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).

После посистемного осмотра пациента выставляется диагноз.

Клинический диагноз должен включать в себя описание:

1) основного заболевания. Это заболевание, которое привело к последнему ухудшению, по поводу которого была вызвана скорая помощь и по поводу которого вы оказываете помощь, то есть ваша помощь должна соответствовать этому диагнозу. Например, основным заболеванием будет являться обострение хронического холецистита или инфаркт миокарда и т. д.;

2) сопутствующего заболевания. Это заболевание, которое имеет иной патогенез по сравнению с основным заболеванием, другие причины возникновения. Это может быть хроническое заболевание, которое в данный момент находится в состоянии ремиссии и не представляет для организма опасности, например хронический панкреатит вне обострения;

3) конкурирующего заболевания. Это заболевание, которое конкурирует с основным по степени опасности для больного, но не связано с основным заболеванием по причинам и механизму возникновения, например инфаркт миокарда и прободение язвы желудка;

4) осложнения основного заболевания. Это осложнение, которое патогенетически связано с основным заболеванием и обязательно выносится в структуру диагноза. Например, осложнением язвенной болезни желудка является кровотечение;

5) фонового заболевания. Это заболевание, которое также не связано с основным по причинам и механизму возникновения, но может оказать значительное влияние на течение и прогноз основного. Классическим примером фонового заболевания является сахарный диабет.

Любое заболевание (основное, сопутствующее, конкурирующее) должно быть отражено в диагнозе по единому плану. Из названия каждого заболевания, как правило, можно определить пораженный орган и характер патологического процесса.
ЧАСТЬ 2 Особенности описания некоторых заболеваний в условиях СМП




1. Некоторые инфекционные заболевания.

1. Ветряная оспа.

Status

localis:  На коже лица, волосистой части головы, туловище, конечностях имеется обильная полиморфная сыпь (папулы, везикулы, пустулы).

2. Краснуха.


 Status

localis
: На коже груди, спины, конечностей мелкопятнистая бледнорозовая экзантема, не имеющая склонности к слиянию (или со слиянием). Отмечается генерализованная лимфаденопатия (заднешейные и затылочные лимфоузлы).

3. Менингококковая инфекция?

Status

localis
: Геморрагическая сыпь на ягодицах, бедрах, голенях, в виде неправильной формы звездочек различной величины, плотных на ощупь и слегка выступающих над поверхностью кожи.

4. Опоясывающий лишай.

Status

localis
: Отёчные гиперемированные пятна и сгруппированные пузырьки по ходу 4 – 5 межрёберных нервов слева, жжение, боли. (Пузырьки ссыхаются в корочки, отпадая, образуют пигментацию).

Status

localis:  Розовые отёчные пятна, пузырьки с прозрачным содержимым по ходу межрёберного нерва Th 5 слева, чувство жжения, боли при пальпации.

5. Рожа правой голени, эритематозная форма.

Status

localis:  Жжение, боль распирающего характера,  эритема и отек в области наружной поверхности нижней трети правой голени. Эритема  ярко-красного цвета, с неровными краями, в виде языков пламени.

6. Сибирская язва, кожная форма?

(В ближайшие дни в месте внедрения спор в кожу появляется небольшое красное пятно. В течение недели оно превращается в папулу , затем в везикулу и пустулу . В конце концов формируется язва, покрытая черным струпом и окруженная зоной плотного отека . Сначала отмечается зуд , но к моменту образования язвы очаг становится безболезненным . Сибиреязвенный карбункул часто бывает окружен мелкими дочерними везикулами .

Нередко развивается регионарный лимфаденит. Лихорадки, как правило, не бывает, общее состояние нарушено незначительно, однако в тяжелых случаях наблюдается быстрое распространение отека и шок).

Status

localis
: В области средней трети правого предплечья с внутренней стороны  язва с темно-коричневым дном, приподнятыми краями и серозно-геморрагическим отделяемым, в центральной части язвы черный безболезненный плотный струп, вокруг  выражен валик красного цвета.

7. Скарлатина.

(Скарлатиновая сыпь — мелкая, исчезает при надавливании. Выступает на 1-3 день болезни и локализуется главным образом на щеках, в паху, по бокам туловища. Кожа носогубного треугольника остается бледной и свободной от сыпи. Сыпь обычно держится 3—7 дней; затем угасает, не оставляя пигментации.

Скарлатиновый язык — на 2-4 день болезни язык больного становится выражено зернистым, ярко-красного цвета.

Ангина — постоянный симптом скарлатины. Может протекать тяжелее обычной ангины.

Шелушение кожи — возникает после исчезновения сыпи (через 14 дней от начала заболевания): в области ладоней и стоп оно крупнопластинчатое, начинается с кончиков пальцев; на туловище, шее, ушных раковинах шелушение отрубевидное).

Status

localis
:  Сыпь мелкоточечная, с локализацией на щеках, боковых поверхностях туловища и животе, в сгибах локтей, коленей, подмышечных и паховых областях. На этом фоне ярко выделяется незахваченный сыпью белый носогубный треугольник.

Организация и проведение первичных мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания карантинными инфекциями, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками, малярией и инфекционными болезнями неясной этиологии, имеющими важное международное значение:

При установлении   предварительного   диагноза   и  проведении первичных противоэпидемических мероприятий при указанных  болезнях необходимо  руководствоваться  следующими  сроками  инкубационного периода:

       - чума - 6 дней;

       - холера - 5 дней;

       - желтая лихорадка - 6 дней;

       - Крымская геморрагическая лихорадка - 14 дней;

       - лихорадки Эбола, Марбург, Ласса, боливийская, аргентинская -

   21 день;

       - Синдромы невыясненной этиологии - 21 день.

Во всех  случаях  выявления   больного   (трупа)   немедленная информация    в    органы    и    учреждения   здравоохранения   и госсанэпиднадзора  по  подчиненности  должна  содержать  следующие сведения:

       - фамилия,  имя,  отчество,  возраст (год  рождения)  больного

   (трупа);

       - название страны,  города, района (территории), откуда прибыл

   больной  (труп),  каким  видом  транспорта  прибыл  (номер поезда,

   автомашины, рейс самолета, судна), время и дата прибытия;

       - адрес  постоянного  места  жительства,  подданство  больного

   (трупа);

       - дата заболевания;

       - предварительный диагноз,  кем поставлен (фамилия врача,  его

   должность,   название   учреждения),  на  основании  каких  данных

   (клинических, эпидемиологических, патологоанатомических);

       - дата, время, место выявления больного (трупа);

       - где находится больной в настоящее  время  (стационар,  морг,

   самолет, поезд, пароход и т.д.);

       - краткий эпидемиологический анамнез,  клиническая  картина  и

   тяжесть заболевания;

       - принимал  ли  химиотерапевтические  препараты,  антибиотики,

   когда, дозы, количество, даты начала и окончания приема;

       - получал ли профилактические прививки, сроки прививок;

       - меры, принятые по локализации и ликвидации очага заболевания

   (количество  выявленных  лиц,  контактных  с   больным   (трупом),

   дезинфекционные и другие противоэпидемические мероприятия);

       - какая   требуется   помощь:    консультанты,    медикаменты,

   дезинфекционные средства, транспорт и т.п.;

       - подпись  под  данным  сообщением  (фамилия,  имя,  отчество,

   занимаемая должность);

       - фамилии передавшего и принявшего данное  сообщение,  дата  и

   час передачи сообщения.

Решающим фактором при установлении диагноза являются следующие данные эпидемиологического анамнеза:

       - прибытие больного  из  местности,  неблагополучной  по  этим

   инфекциям в течение времени, равного сроку инкубационного периода;

       - общение выявленного больного с аналогичными больными в  пути

   следования, по месту жительства или работы;

       - пребывание на  транспортном  средстве,  которое  следует  из

   местности,  неблагополучной  по чуме,  КВГЛ,  желтой лихорадке или

   малярии, при наличии на нем грызунов, блох или комаров;

       - пребывание    в    районах,    пограничных    со   странами,

   неблагополучными  по  указанным  инфекциям,  или  на   энзоотичной

   территории.

 

















2. Некоторые психические расстройства.

Психиатрическая бригада вызывается «на себя» в случаях:

Если вы заподозрили нарушение психики и:

а) Больной представляет опасность для себя или окружающих.

б) Больной беспомощен, то есть неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности.

в) Возможен существенный вред здоровью больного, вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

8. Деменция.

Для постановки предварительного диагноза указывается наличие основного заболевания, в результате которого возникло данное состояние.

Встречается при:

·       болезнь Альцгеймера

·       сосудистая (мультиинфарктная) деменция

·       алкоголизм

·       внутричерепные объёмные процессы — опухоли, субдуральные гематомы и мозговые абсцессы

·       черепно-мозговая травма

·       болезнь Паркинсона (1 %)

·       гашишный психоз, поздние стадии

·       вирусные энцефалиты,

·       нейросифилис,

·       хронические бактериальные и грибковые менингиты;

·       рассеянный склероз.

Критерии:

1.     Нарушение кратковременной и долговременной памяти (по данным психиатрического интервью, субъективного и объективного анамнезов).

2.     По меньшей мере, одно из следующего:

o        Нарушение абстрактного мышления

o        Нарушение критики, обнаруживаемое как неспособность строить реальные планы в отношении окружающих, родственников и вопросов, связанных с работой

o        Нейропсихологические симптомы и синдромы: афазия, апраксия, агнозия («три А»), а также нарушение оптико-пространственных функций и конструктивной деятельности.

o        Личностные изменения.

3.     Социальная дезадаптация в семье и на работе.

Афазия (от греч. а — отрицание + р has is — речь)— обобщающее обозначение расстройств речи, возникающих у людей с сохранным артикуляторным аппара­том и достаточным слухом, при которых частично или полностью утрачивает­ся возможность активно пользоваться речью для выражения мыслей и чувств или (и) понимать слышимую речь. При афазии нарушается грамматическая и лексическая структура речи.

Апраксия — расстройство произвольных  целенаправленных действий,  дви­гательных навыков при сохранности составляющих их элементарных движений.

Агнозия — расстройство гнозиса — нарушения понимания и узнавания предметов и явлений, возникающие в связи с расстройством функций высших гностических (познавательных) механизмов, обеспечивающих интеграцию элементарных ощущений, восприятий и формирование в сознании целостных образов.

Психический статус:

Больной не узнаёт окружающих, наблюдается афазия, апраксия, агнозия.
9. Алкогольный делирий.

В анамнезе указывается период употребления алкоголя, время последнего приёма, исключаются черепно-мозговые травмы и отравления.

Следует знать, что алкогольный делирий бывает:
1.Только у алкоголиков.
2. Только после запоя
3. Только у трезвого человека.

Объективно: Больной чувствует, что по его телу ползают насекомые, пытается их ловить, давить, прогонять. Больной начинает «беседовать» с «голосами», пытается отбиваться от мнимых чудовищ, убегать от бандитов, ловить насекомых.

 Психический статус: Слуховые, тактильные и зрительные галлюцинации.


10. Психоз. Острое психотическое расстройство.

Психический статус:


Бред, галлюцинации, деперсонализация, дереализация.

11. Маниакально-депрессивный психоз. Маниакальный эпизод.

Психический статус:


Бред, повышенное настроение до эйфории, сверхценные идеи, компульсивность, эмоциональная лабильность с эпизодами агрессии.

Status

localis
:  Тонус сфинктера сохранен. В области крипт на 3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. Выпадают. Снаружи поверхность эррозирована, кровянистые выделения.

22. Ущемлённая паховая грыжа справа.

Status

localis: Грыжевое выпячивание резко болезненно при пальпации, плотное, напряженное, не вправляется. При перкуссии определяется притупление.

При аускультации живота выслушиваются непрерывные кишечные шумы.









8. Болезни кожи и подкожной клетчатки.

Рис. 14. Элементы сыпи:

Виды воспалительных изменений кожи:

1.     розеолезная сыпь (пятна менее 5 мм). Множественные розеолы описываются как мелкоточечная сыпь;

2.     мелкопятнистая сыпь (пятна размером 10- 20 мм);

3.     эритематозная сыпь (пятна размером более 20 мм).

Следует оценить: размер, форму, очертания, границы, цвет, поверхность, консистенцию и другие признаки высыпаний.

Размер очагов выражают в единицах системы СИ, иногда в сравнительных терминах (горошина, булавочная головка, просяное зерно, чечевица, монета).

Форма – объемное понятие, с помощью которого врач характеризует, например, папулы, которые могут быть плоскими, коническими, полушаровидными и т. д.

Очертания элементов сыпи могут быть округлые, овальные, полигональные, неправильные (полициклические, мелко и крупнофестончатые).

Границы элемента бывают резкими и нерезкими. Так. при простом контактном дерматите они резкие, соответствующие границам воздействия экзогенного фактора, а при истинной экземе – нерезкие.

Цвет элементов сыпи с учетом оттенков окраски бывает розовым, ярко-красным, медно-красным, ветчинно-красным, буро-красным, синевато-красным и т. д.

Поверхность – гладкой, шероховатой, бугристой, с центральным вдавленном и др.

Консистенция – мягкой, плотной, плотноэластической.

Расположение отдельных элементов может быть равномерным, неравномерным, сгруппированным, сливным и изолированным.

23.
Контактно-аллергический дерматит:

Status

localis
:  В области внутренних поверхностей предплечий микровизикулы с развитием мокнутий на эритематозном и отёчном фоне. Могут быть пузыри, лихеноподобные очаги с гиперемией, шелушением.

24. Карбункул лица.

Status

localis:  На коже скуловой области справа инфильтрат полушаровидной формы, кожа напряжена, в центре инфильтрата кожа окрашена в синюшный цвет: выражена местная болезненность.
25. Флегмона левой голени.

Status

localis:  В области нижней трети с наружной поверхности левой голени резкий, неограниченный отёк 4*4 см, болезненный при пальпации. Кожные покровы напряженные, гиперемированы, горячие на ощупь. Положительный симптом флюктуации над областью отёка.

26. Нейродермит.

Status

localis:  На ограниченных участках кожи  лица, шеи, сгибательных поверхностях предплечий, в области локтевых и коленных суставов высыпания в виде бляшек, состоящих из лихеноидных папул, кожа в очагах поражения сухая.

27. Крапивница.

Status

localis: В областях внутренних поверхностей предплечий, на груди, спине уртикарная сыпь  (бесполостные, отёчные, плотные, с чёткоочерченными границами, ярко-розовые, приподняты над поверхностью кожи высыпания, сопровождающиеся жжением и зудом).

28. Гангрена влажная левой нижней конечности.

Status

localis:  В области нижней трети, стопы левой нижней конечности серовато-бурый участок, отёчный, увеличенный в объёме. Ткани наружной поверхности левой стопы, наружной поверхности левой голени в виде мягкой массы грязно-зелёного цвета, издающей гнилостный запах, на границе между здоровыми и мёртвыми тканями намечается чёткая граница.






















9. Болезни мочеполовой системы.

29. Орхоэптдидимит.

Status

localis
:  Отёк левой мошонки, болезхненный инфильтрат с уплотнением семенного канатика слева.

30. Фимоз, парафимоз.

Status

localis
:  Колцеобразное ущемление головки полового члена крайней плотью, отёк, гиперемия головки, резкая болезненность.


31. Мастит.

Status

localis
:  Инфильтрат с нечёткими границами пальпируется в области наружнего верхнего квадранта левой молочной железы. Железа увеличена, пастозна. Кожа гиперемированая, блестящая,  с цианотическим оттенком. Подкожные вены над инфильтратом резко расширены. Сосок левой молочной железы втянут.

10. Перинатальный период и новорожденность.

Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов.

Физиологически зрелый новорожденный ребенок имеет повышенный мышечный тонус сгибательной мускулатуры. «Хватательный» рефлекс - это усиление и подкрепление уже упомянутого общего тонуса — не только мышц ладони, предплечья, плеча, но и всей скелетной мускулатуры новорожденного.  «Подошвенный рефлекс или рефлекс Бабинского» - вызывается штриховым раздражением  поверхности кожи внутреннего края подошвы и проявляется разгибанием большого пальца и сгибанием остальных пальцев. Этот рефлекс это еще одно подкрепление сгибательной мышечной гипертонии. «Симптомом  Кернига» – этот рефлекс выражается в трудном разгибании ноги согнутой в коленном суставе, когда она одновременно согнута и в тазобедренном суставе. «Феномен ползания или рефлекс Бауэра»: в положении на животе ребенок рефлекторно отталкивается ножками от приставленной к его подошвам ладони.

ШКАЛА АПГАР

 































11. Травмы и несчастные случаи.

Алгоритм описания ран.

1. Топография раны (в надключичной области, в нижней трети левой голени с наружной стороны…).

2. Вид раны по классификации (резаная, колотая, ушибленная, размозженная, укушенная, огнестрельная; проникающая, скальпированная…).

3. Размер раны (1*1см или 0,5см в диаметре…).

4. Края раны (ровные, неровные; расходятся, не расходятся).

5. Дно раны (пжк, мышцы, кость малоберцовая…).

6. Кровотечение (активное, кровотечения нет, смешанное, венозное, артериальное, капиллярное).

7. Признаки повреждения органов (эмфизема – повреждение лёгочной ткани, выделения кишечного содержимого – повреждение кишечника, активное паренхиматозное кровотечение – повреждение печени, селезёнки…).
32. Ушибленная рана лица.

Status

localis:  В области надбровной дуги слева ушибленная рана 2*1 см, края раны не ровные, расходятся. Дно раны – подкожно-жировая клетчатка, мышцы. Активного кровотечения нет.

33. Закрытый перелом нижней челюсти слева.

Status

localis:  Отёк, смещение отломков, подвижность, деформация области угла нижней челюсти слева. Изменение прикуса, нарушения речи и жевания, обильное слюнотечение.

34. Ссадина мягких тканей шеи справа.

Status

localis:  В латеральной области шеи (Regio cervicalis lateralis) справа ссадина мягких тканей 2*2 см (поверхностного слоя кожи). Капиллярное кровотечение.
35. Огнестрельное ранение грудной клетки.

Status

localis:  По срединно-ключичной линии в 6 межреберье справа огнестрельное отверстие овальной формы 1*2 см, без выходного отверстия (слепое). В окружности ранения поясок обтирания (загрязнения) серого цвета (следы пороха, смазки, копоти). Края ранения не ровные, расходятся. Активного наружного кровотечения нет. В ране снаряда не видно.

36. Закрытые множественные переломы ребер справа (6-8).

Status

localis:  По передней подмышечной линии справа отёк, боли, крепитация отломков при пальпации 6-8 рёбер. Над правым лёгким дыхание везикулярное.

37. Резаная рана правого предплечья.

Status

localis:  В области нижней трети правого предплечья с внутренней стороны резаная рана 3*1 см. Края раны ровные, расходятся. Дно раны – мышцы-сгибатели кисти. Активное смешанное кровотечение. Нарушена функция сгибания 1-2 пальца правой кисти (повреждение сухожилий).

38. Закрытый перелом лучевой кости слева.

Status

localis:  В области дистального метаэпифиза левой лучевой кости (типичной области) резкая деформация, отёк мягких тканей, боль при пальпации. Положительная нагрузка по оси лучевой кости слева.

39. Первичный травматический вывих плеча слева.

Status

localis:  Вынужденное неправильное положение левого плеча,  деформация области левого плечевого сустава,  удлинение в области дельтовидной мышцы, западание. Смещенный суставной конец кости пальпируется ниже плечевого сустава, в подмышечной впадине слева. Активных движений нет, при пассивных движениях резкая боль, пружинящая фиксация.

40. Термический ожог 1-2 степени левого бедра (3%).

Status

localis:  В средней трети передней области левого бедра гиперемия кожных покровов, единичные (3) пузыри с прозрачным содержимым. Площадь поражения по ладонному методу около 3 %. Чувствительность кожи сохранена.

12. Констатация трупа.

Местоположение. Тело мужчины (женщины) находится на полу (на кровати) в положении лежа на спине (животе) головой к окну, ногами к двери, руки – вдоль туловища (Положение трупа может быть различным (на полу, на земле, кровати и т.д.). Под позой трупа понимают нахождение его лежа (вверх или вниз лицом, на боку), сидя или вертикально. В отдельных случаях поза трупа бывает характерной для отдельного вида смерти (например - переохлаждение, повешение). В случае криминала описывают предметы, находящиеся на трупе или под ним: следует изучить и описать только те предметы, которые лежат на самом трупе или соприкасаются с ним. В первую очередь имеются в виду предметы (орудия), которыми наносились повреждения: камень, палка, молоток, петля и т.д. некоторые предметы могут находиться в самом  трупе (кляп во рту, нож в ране). Извлечение их недопустимо. При описании необходимо точно указать наименование предмета, его положение по отношению к трупу, наличие на нем каких-либо загрязнений. При обнаружении под трупом или рядом с ним рвотных масс, луж крови и т.п. указывают их локализацию по отношению к определенной части тела трупа, размеры, вид, цвет. Состояние и положение одежды и обуви на трупе: ее целость,  загрязнения, наложения, помарки, состояние застежек и петель, наличие следов похожих на кровь или же выделения. Особые приметы: рубцы, татуировки, родимые пятна, физические недостатки и пр. - описывается их размер, цвет, локализация, для татуировок - дополнительно дается описание. Характер ранних трупных изменений и наличие поздних трупных изменений: (гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление и пр.). Наличие насекомых и их личинок на теле и одежде (место наибольшего скопления и их характер). Наличие повреждений на теле трупа, их локализация, форма, особенности краев, характер наложений, включения, потеки, похожие на кровь.).

Анамнез. Тело было обнаружено в таком состоянии сыном (соседкой) /Ф. И. О./ в 00 час. 00 мин. Родственниками (соседями) проводились реанимационные мероприятия (если проводились) в объеме: /перечислить что проводилось и когда/. Со слов сына (соседки) страдал: /перечень хронических заболеваний/. Что использовал для лечения. Указать дату и время последнего обращения за медицинской помощью, если таковое было в течение последних 7-10 дней.

Осмотр.

a.       Кожа. Цвет. Температура. Кожные покровы бледные (сероватого оттенка – мертвенно бледные, цианотичные). Холодные (теплые) на ощупь. Наличие загрязнений на коже и одежде. Кожные покровы вокруг рта загрязнены рвотными массами (кровью).

b.      Трупные пятна. Расположение. Фаза развития. Цвет. Трупные пятна в области крестца и лопаток в стадии /гипостаза/ (полностью исчезают при надавливании или  /диффузии/ (бледнеют, но полностью не исчезают при надавливании) или /имбибиции/ (при надавливании не бледнеют).

c.       Трупное окоченение. Выраженность. Группы мышц. Трупное окоченение слабо выражено в мышцах лица. В других группах мышц признаков трупного окоченения нет.

(Трупные пятна. Для решения по трупным пятнам вопросов давности наступления смерти, перемещения трупа и других необходимо представлять процессы развития трупных пятен. Трупные пятна в своем развитии проходят три стадии: гипостаз, диффузия и имбибиция. Для определения стадии развития трупных пятен используют следующий прием: надавливают на трупное пятно, если в месте давления трупное пятно полностью исчезает или хотя бы бледнеет, то замеряют время, через которое первоначальный цвет восстанавливается.

Гипостаз — стадия, на которой кровь опускается в нижележащие отделы тела, переполняя их сосудистое русло. Начинается эта стадия сразу после остановки кровообращения, а первые признаки окраски кожных покровов можно наблюдать уже через 30 минут, если смерть была без кровопотери, а кровь в трупе жидкая. Отчетливо трупные пятна проявляются через 2-4 часа после наступления смерти. Трупные пятна в стадии гипостаза при надавливании полностью исчезают, вследствие того, что кровь только переполняет сосуды и легко по ним перемещается. После прекращения надавливания кровь вновь заполняет сосуды через некоторое время, и трупные пятна полностью восстанавливаются. При изменении положения трупа в этой стадии развития трупных пятен они полностью перемещаются на новые места, в соответствии с тем, какие отделы тела стали нижележащими. Стадия гипостаза в среднем продолжается 12-14 часов. Следующая стадия формирования трупных пятен — стадия диффузии, еще ее называют стадией стаза. Как правило, выраженные проявления, характерные для этой стадии, отмечаются по прошествии 12 часов после наступления смерти. В стадии диффузии при надавливании на трупные пятна они не исчезают полностью, а лишь бледнеют, через некоторое время восстанавливают свой цвет. Полное развитие этой стадии происходит в период от 12 до 24 часов.

Третья стадия развития трупных пятен — стадия имбибиции. Этот процесс пропитывания тканей кровью начинается уже к концу первых суток после наступления смерти и полностью заканчивается после 24-36 часов с момента наступления смерти. При надавливании на трупное пятно, находящееся в стадии имбибиции, оно не бледнеет. Таким образом, если с момента смерти человека прошло более суток, то при перемещении такого трупа трупные пятна не изменяют своего местоположения.

Необычный цвет трупных пятен может свидетельствовать о причине смерти. Если человек умер при явлениях значительной кровопотери, то трупные пятна будут выражены очень слабо. При смерти от отравления угарным газом они яркие, красные из-за большого количества карбоксигемоглобина, при действии цианидов — красно-вишневые, при отравлении метгемоглобинобразующими ядами, такими как нитриты, трупные пятна имеют серовато-коричневый цвет. На трупах, находящихся в воде или сыром месте, эпидермис разрыхляется, через него проникает кислород и соединяется с гемоглобином, этим обусловливается розоватокрасный оттенок трупных пятен по их периферии.

Трупное окоченение. Трупным окоченением принято называть состояние мышц трупа при котором они уплотняются и фиксируют части трупа в определенном положении. Окоченевшее мертвое тело как бы деревенеет. Процесс окоченения развивается одновременно во всей скелетной и гладкомышечной мускулатуре. Но его проявление наступает поэтапно, сначала в мелкой мускулатуре — на лице, шее, кистях рук и стопах ног. Затем окоченение становится заметным и в крупных мышцах и группах мышц. Выраженные признаки окоченения отмечаются спустя уже 2-4 часа после наступления смерти. Нарастание трупного окоченения происходит в период до 10-12 часов от момента смерти. Еще около 12 часов окоченение держится на одном уровне. Затем оно начинает исчезать.
Определение давности смерти по трупному окоченению:

не развилось- ДНС < 3 часов

жевательные мышцы

развилось - ДНС 3-6 часов

разрешилось - ДНС 26-30 часов

мышцы шеи и пальцев

развилось - ДНС не более 7 часов

разрешилось - ДНС 27-31 час

локтевые суставы

развилось - ДНС не более 9 часов

разрешилось - ДНС 29-33 часа

запястье

развилось - ДНС не более 8 часов

разрешилось - ДНС 28-32

плечевые и коленные суставы

развилось - ДНС не более 10 часов

разрешилось - ДНС 30-34 часа

мышцы бедра

развилось - ДНС не более 11 часов

разрешилось - ДНС 31-35 часов

брюшные мышцы

развилось - ДНС не более 12 часов

разрешилось - ДНС 32-35 часов).

Осмотр глаз. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Корнеальный рефлекс отсутствует. Симптом Белоглазова положительный. Пятна Лярше - подсыхание роговицы, не выражены (ярко выражены).

(Признак Белоглазова. В глазных яблоках значительно падает внутриглазное давление, вследствие этого при боковом сдавлении глазных яблок изменяется форма зрачка из круглой она становиться овальной, трансформируясь в веретенообразную щель (симптом Белоглазова).

Пятна Лярше. При обычных комнатных условиях подсыхание становится заметным через 2-3 часа на роговицах и белочных оболочках глаз, если они открыты. Подсыхание роговиц выглядит как их помутнение, такие изменения носят название "пятна Лярше". Через 6-12 часов открытые участки глазных яблок становятся желтовато-серыми).

Время отзвона на трупоперевозку и старшему врачу: 00 час. 00 мин. Это время может быть больше на 7-15 минут от времени констатации смерти и не должно совпадать со временем отзвона об освобождении бригады.

Территориальные данные: № поликлиники. Название УВД. В случае криминала, детской смерти обязательно указать фамилию и звание прибывшего сотрудника милиции (старшего в группе).
Усачёв Степан Александрович  – фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи города Уфы с 2006 года. Родился в 1981 году, закончил Салаватский медицинский колледж по специальности «Лечебное дело» в 2001 году, учился в Башкирском государственном медицинском университете до 2006 года, перешёл в БашГосУниверситет, который в 2012 заканчивает по специальности биохимия-биотехнология. Автор нескольких методических пособий и составитель руководств по скорой помощи и по биохимии человека.

Адреса для предложений и отзывов:

 - nuggetus@mail.ru

 - страница «в контакте»: Степан Усачев.

---