Реферат на тему Хроническое обструктивное заболевание л гких
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-01-03Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Терапии
Зав. кафедрой д.м.н.,
РЕФЕРАТ
на тему:
«Хроническое обструктивное заболевание лёгких»
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза 2008
1. Причины и предрасполагающие факторы
2. Патофизиология
3. Компенсированная хроническая обструкция
3.1 Клинические проявления
3.2 Лечение
4. Декомпенсированная хроническая обструкция дыхательных путей
4.1 Клинические проявления
4.2 Лечение
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Хроническое обструктивное заболевание легких относится к наиболее быстро распространяющимся заболеваниям в США и занимает пятое место в качестве одной из ведущих причин смерти. Как причина длительной нетрудоспособности среди мужского населения США оно занимает второе место. Если такая тенденция сохранится, то урон, наносимый этим заболеванием, несомненно, еще больше возрастет.
Лица с хроническим обструктивным заболеванием легких часто поступают в отделение неотложной помощи в состоянии тяжелого респираторного дистресса и составляют категорию больных, наиболее трудных для врача, нередко обескураживающих его и плохо поддающихся лечению. Находясь в ужасном состоянии, обусловленном нарастающей тревогой, интенсивными физическими усилиями (преодоление нехватки воздуха) и неопределенной слабостью, такие больные постоянно борются с удушьем, в то время как медицинская помощь часто запаздывает и обычно бывает непредсказуемой в отношении ее эффективности. В других случаях поступление таких больных бывает связано с каким-либо иным неосложненным терапевтическим или хирургическим заболеванием, которое становится более серьезным, даже катастрофическим, на фоне ХОЗЛ.
1 ПРИЧИНЫ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Наиболее важным предрасполагающим фактором хронической обструкции дыхательных путей является курение сигарет. Другие, не столь хорошо изученные вредные факторы: воздействие окружающей среды, генетические аберрации и, вероятно, постоянная бронхоспастическая обструкция воздушного потока — могут вызвать заболевание, как у курящих, так и у некурящих. О роли факторов, загрязняющих окружающую среду, а также о влиянии производственной пыли и пассивного курения известно меньше, чем в отношении активного курения. Некоторые формы индустриальной астмы, такие как биссиноз (пневмокониоз вследствие вдыхания хлопковой пыли) и бронхоспазм, вызванный диизоцианатом, могут привести к необратимой обструкции дыхательных путей. Последние обследования населения, проведенные Surgeon General, предоставили медицинские данные, свидетельствующие о серьезных и необратимых последствиях пассивного курения у некоторых индивидуумов. Генетические заболевания и расстройства, такие как дефицит альфа-1-антитрипсина и кистозный фиброз легких, являются причиной ХОЗЛ лишь в небольшом проценте случаев. Распознавание генетических маркеров представляет скорее академический интерес и не влияет на клиническое ведение больного.
Астма сама по себе, если она достаточно стабильна и поддерживается повторяющейся эндобронхиальной инфекцией, может прогрессировать до ХОЗЛ даже в отсутствие других известных факторов риска.
2 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Почти 30 лет назад Американское общество грудных хирургов определило основные клинические формы хронического обструктивного заболевания легких следующим образом: 1) легочная эмфизема (определяется патоморфологически) — состояниелегких, характеризующееся аномальным и постоянным увеличением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол и сопровождающееся деструкцией их стенок; 2) хронический бронхит (определяется клинически) — состояние избыточной секреции слизи в бронхиальном дереве в периоды обострений, который наблюдаются не менее 3 месяцев в году, по крайней мере, 2 года подряд. Хотя в данных определениях нет указаний на повышенное сопротивление дыхательных путей, последнее также является фундаментальным признаком каждого из вышеописанных состояний (т. е. обеих форм хронического обструктивного заболевания легких).
Самые ранние объективные изменения в процессе развития хронического обструктивного заболевания легких клинически не проявляются и устанавливаются лишь с помощью особых методов, предназначенных для определения небольшого увеличения периферического сопротивления в дыхательных путях или степени растяжимости легких. Этот факт основан, прежде всего, на огромных физиологических возможностях респираторной системы. В связи с этим отсутствуют и ранние симптоматические жалобы больных. Медленное, незаметное появление диспноэ и гиперсекреции слизи часто требуют нескольких десятилетий течения заболеваний; сидячий образ жизни многих курильщиков позволяет объяснить и одышку при физической нагрузке обычной детренированностью; частые попытки прекращения курения приводят к подавлению симптомов или обусловливают приписывание симптоматики старению организма, плохими условиями жизни, избыточной массе тела или аллергии. И далее, респираторными последствиями курения сигарет являются продолжение медленного развития патологического процесса и латентные эффекты, имеющие сугубо индивидуальный характер у каждого курильщика в зависимости от отношения "суммарная доза (никотина) — реакция организма". Прекращение курения на ранних стадиях развития заболевания может обусловить исчезновение симптоматики и улучшение функциональных параметров. Однако уже возникшие нарушения сохраняются и могут прогрессировать, несмотря на воздержание от курения, правда, более медленно и в меньшей степени, чем в случае продолжения курения.
На ранних стадиях заболевания морфологически определяется незначительная метаплазия бронхиального эпителия, а также увеличение количества бронхиальных желез и их размеров. По мере развития заболевания эти признаки нарастают, становятся более заметными острые и хронические воспалительные изменения в эпителии, наблюдаются железистая экспансия, деструкция и сращение. Наряду с элементами бронхита обязательно присутствуют элементы эмфиземы, хотя часто отмечается преобладание одного из этих патологических процессов.
Несмотря на установление причинных факторов, определяющих клиническое начало заболевания и скорость прогрессирования хронической обструкции воздушного потока, а также направление развития (бронхитическое или эмфизематозное), полной ясности картины заболевания нет. Ясно одно, что существует необыкновенная вариабельность характера заболевания и степени его тяжести у лиц, казалось бы, одинаково предрасположенных к нему. Частичное объяснение этому, без сомнения, могут дать наследственные особенности заболевшего человека.
Как уже подчеркивалось ранее, центральным элементом патофизиологии ХОЗЛ является импеданс потоку воздуха, особенно на выдохе, вследствие повышения сопротивления или уменьшения калибра мелких бронхов и бронхиол. Это является результатом обструкции, обусловленной скоплением секретов и отеком слизистой оболочки, бронхоспазмом и бронхоконстрикцией вследствие уменьшения эластичности легких. Только сопротивление потоку воздуха (импеданс) ответственно за основные патофизиологические нарушения, возникающие при данном заболевании. Существенно возросшее сопротивление в дыхательных путях уменьшает общую минутную вентиляцию или увеличивает работу дыхания. Степень нарушений может быть достаточной для возникновения альвеолярной гиповентиляции с последующим развитием гипоксемии и гиперкарбии. Происходит вентиляционно-перфузионное рассогласование, так что регионарная относительно чрезмерная перфузия еще более увеличивает альвеолярно-артериальную кислородную разницу, способствуя возникновению гипоксемии, в то время как возросшее физиологическое "мертвое пространство" вентиляции приводит к альвеолярной гиповентиляции, гиперкарбии и усилению гипоксемии. Даже если все трудности, связанные с увеличением работы дыхания, преодолены, гипоксемия, обусловленная нарушением регионарного вентиляционно-перфузионного отношения или возникновением истинного физиологического шунта справа налево все же не может быть преодолена.
Кроме обструкции периферических дыхательных путей, при всех формах далеко зашедшей обструкции воздушного потока в патологический процесс вовлекаются другие патофизиологические элементы, завершая общую картину заболевания. Деструктивные и рубцовые процессы, нарушающие альвеолярную архитектонику, особенно при эмфизематозной форме заболевания, приводят к сокращению общей (полезной) альвеолярно-капиллярной поверхности для диффузии газов, в то время как вазодеструктивные феномены формируют бесполезные в функциональном отношении участки, где вентиляция не происходит из-за отсутствия архитектонически нормального сосудистого русла.
Нейрохимические и проприоцептивные вентиляционные реакции при хронической обструкции воздушному потоку могут быть аберрантными. Так, вентиляторные ответы на гиперкарбию во время сна могут быть ослабленными, а "необходимость" вдоха и одышка — преувеличенными, несмотря на нормальное заполнение легких воздухом. При далеко зашедшей хронической обструкции воздушного потока изменяются также соотношение типов мышечных волокон, профиль дыхания и утомляемость дыхательных мышц. Наконец, с прогрессированием обструкции возникает гипертензия в системе легочной артерии. Появляется транзиторная гипертрофия правого желудочка, а затем при его расширении возникают клинические проявления легочного сердца. Низкий выброс крови в легочную циркуляцию приводит к уменьшению левожелудочкового выброса.
С возрастанием влияния шунтирования справа налево на поток плохо оксигенированной смешанной венозной крови усиливается артериальная гипоксемия. Чрезмерное правожелудочковое давление плохо переносится и ассоциируется с аритмической активностью.
3 КОМПЕНСИРОВАННАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
3.1 Клинические проявления
Несмотря на патофизиологическое разделение хронической обструкции воздушного потока на три нозологические категории — эмфизему легких, хронический бронхит и бронхоэктазы, ни одна из них не существует в чистом виде в клинической медицине. У большинства больных отмечается комбинация симптомов и признаков всех трех заболеваний. Основным симптомом хронической обструкции воздушного потока является одышка при физической нагрузке. Обычно наблюдается хронический продуктивный кашель, нередко с небольшой примесью крови, особенно при бронхите и бронхоэктазии. Физические признаки включают тахипноэ, участие дополнительных дыхательных мышц и выдыхание воздуха через губы, сложенные в «трубочку». Обструкция воздушного потока обусловливает возникновение свиста во время выдоха, особенно при максимальном форсированном выдохе, а также увеличение времени выдоха. При преобладании бронхитического поражения прослушиваются трескучие хрипы, возникающие вследствие передвижения невысвобожденных секретов в центральных дыхательных путях. При преобладании эмфизематозного заболевания отмечаются гиперэкспансия грудной клетки, очень небольшая подвижность диафрагмы и общее ослабление дыхательных шумов (при аускультации). Часто отмечается потеря массы тела вследствие недостаточного питания и чрезмерного расхода энергии на работу дыхания. При далеко зашедшем заболевании могут наблюдаться полнокровие, обусловленное вторичной полицитемией, цианоз, тремор, сонливость и спутанность сознания вследствие гиперкарбии. Могут присутствовать признаки вторичной легочной гипертензии при легочном сердце (или без него). Физические признаки дисфункции левого желудочка нередко просматриваются или недооцениваются, видимо, из-за преобладания респираторной симптоматики или в связи с легочной гиперинфляцией, затрудняющей адекватную аускультацию.
Рентгенологическое исследование часто дает обманчивые результаты.
Хроническая обструкция небольшой степени чаще всего не имеет рентгенологических проявлений. Преимущественно бронхитическое поражение ассоциируется с едва уловимыми рентгенологическими изменениями или их отсутствием. Преобладание же эмфизематозного поражения, даже при слабой или умеренной выраженности патофизиологических изменений может ассоциироваться с существенными признаками гипераэрации, такими как увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки, уплощение диафрагмы, повышенная прозрачность паренхимы и усиление сосудистого рисунка легочных артерий. Расширение правого или левого желудочка может не вызывать увеличения общих размеров тени сердца. Безусловно, рентгенография легких имеет неоценимое значение для диагностики таких осложнений, как пневмоторакс, пневмония, плевральный выпот или легочная неоплазия.
При оценке степени тяжести заболевания наибольшее значение имеет легочное физиологическое тестирование, включающее исследование легочной механики, анализ газов артериальной крови, определение характера вентиляторного ответа (тесты), характеризующие функцию дыхательной мускулатуры, метаболические исследования, оценка и контроль гемодинамического резерва. При клинически явной хронической обструкции FEV, как фракция FVC (обозначаемая также FEV,%) особенно тесно коррелирует с каждодневными данными функциональной деятельности, частотой осложнений и смертностью. Уменьшение FVC при отсутствии рестриктивного поражения легких говорит о преобладании эмфизематозного варианта заболевания, тогда как улучшение FEV,% в ответ на ингаляцию бронходилататоров чаще наблюдается при бронхитической форме. Все эти исследования вполне применимы в условиях отделения неотложной помощи.
Анализ газов артериальной крови может показать следующее: превышение предполагаемой нормальной альвеолярно-артери-альной разницы по кислороду при прогрессировании заболевания; усиление гипоксемии во время физической нагрузки при эмфизематозном поражении; гиперкарбия в состоянии покоя при далеко зашедшем бронхитическом поражении; хроническая гипоксемия в состоянии покоя при любой форме далеко зашедшего заболевания, особенно при наличии вторичной легочной гипертензии и легочного сердца.
Когда функциональное состояние желудочков остается клинически неясным, неоценимое значение может иметь эхокардиография или сканирование сердца для определения фракции изгнания из правого и левого желудочков. ЭКГ целесообразна при выявлении аритмий или ишемического повреждения миокарда, но не для оценки степени тяжести легочной гипертензии или дисфункции правого желудочка.
На далеко зашедшее заболевание могут указывать и другие лабораторные данные: определение полицитемии с повышением (или без него) содержания в эритроцитах 2,3-дифосфогли-церата как признака хронической гипоксемии; увеличение бикарбонатов в сыворотке крови отражает хроническую гиперкарбию и дыхательную ацидемию; повышение активности печеночных ферментов и альбуминурия указывают на высокое центрально-венозное давление при легочном сердце.
3.2 Лечение
Для адекватного и оптимального лечения декомпенсированного ХОЗЛ в отделении неотложной помощи необходимо, прежде всего, оценить ежедневную хроническую терапию, получаемую больным. Специфическое лечение направлено на ограничение возможности новых "ударов" по респираторной системе, устранение обратимого бронхоспазма и предупреждение или устранение осложнений. Суть стратегии лечения подобных больных включает семь следующих положений: 1) устранение внешних раздражителей; 2) терапия бронходилататорами и кортикостероидами; 3) назначение антибиотиков; 4) мобилизация секреции; 5) вакцинация; 6) кислород; 7) лечение системного заболевания, осложняющего течение ХОЗЛ. Курение сигарет (как и другие усугубляющие заболевание внешние факторы) следует ограничить или полностью прекратить.
Обычно используются традиционные схемы (в разных комбинациях) бронхорасширяющей нестероидной терапии; она может включать теофиллин и аминофиллин быстрого или пролонгированного действия, пероральные или ингалируемые селективные бета-адренергетики, а также пероральные или ингалируемые глюкокортикоиды. Использование этих препаратов зависит от тяжести и лабильности заболевания, от врачебного предпочтения, субъективного ответа больного, его способности выполнять предписания врача, от стоимости и доступности препарата, а также от реальной возможности контролировать концентрацию теофиллина в крови или токсическое системное влияние глюкокортикоидов.
Более детальное рассмотрение вопросов лекарственной терапии в рамках этой главы не представляется возможным. Однако врачу ОНП важно знать некоторые основы поддерживающей терапии: 1) при назначении теофиллина или аминофиллина следует четко указать разовую дозу препарата, время его приема и общую дневную дозу; 2) при системном назначении глюкокортикоидов указываются препарат и его суточная доза или же эквивалентная доза другого глюкокортикоида.
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Терапии
Зав. кафедрой д.м.н.,
РЕФЕРАТ
на тему:
«Хроническое обструктивное заболевание лёгких»
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
Введение1. Причины и предрасполагающие факторы
2. Патофизиология
3. Компенсированная хроническая обструкция
3.1 Клинические проявления
3.2 Лечение
4. Декомпенсированная хроническая обструкция дыхательных путей
4.1 Клинические проявления
4.2 Лечение
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Хроническое обструктивное заболевание легких относится к наиболее быстро распространяющимся заболеваниям в США и занимает пятое место в качестве одной из ведущих причин смерти. Как причина длительной нетрудоспособности среди мужского населения США оно занимает второе место. Если такая тенденция сохранится, то урон, наносимый этим заболеванием, несомненно, еще больше возрастет.
Лица с хроническим обструктивным заболеванием легких часто поступают в отделение неотложной помощи в состоянии тяжелого респираторного дистресса и составляют категорию больных, наиболее трудных для врача, нередко обескураживающих его и плохо поддающихся лечению. Находясь в ужасном состоянии, обусловленном нарастающей тревогой, интенсивными физическими усилиями (преодоление нехватки воздуха) и неопределенной слабостью, такие больные постоянно борются с удушьем, в то время как медицинская помощь часто запаздывает и обычно бывает непредсказуемой в отношении ее эффективности. В других случаях поступление таких больных бывает связано с каким-либо иным неосложненным терапевтическим или хирургическим заболеванием, которое становится более серьезным, даже катастрофическим, на фоне ХОЗЛ.
1 ПРИЧИНЫ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Наиболее важным предрасполагающим фактором хронической обструкции дыхательных путей является курение сигарет. Другие, не столь хорошо изученные вредные факторы: воздействие окружающей среды, генетические аберрации и, вероятно, постоянная бронхоспастическая обструкция воздушного потока — могут вызвать заболевание, как у курящих, так и у некурящих. О роли факторов, загрязняющих окружающую среду, а также о влиянии производственной пыли и пассивного курения известно меньше, чем в отношении активного курения. Некоторые формы индустриальной астмы, такие как биссиноз (пневмокониоз вследствие вдыхания хлопковой пыли) и бронхоспазм, вызванный диизоцианатом, могут привести к необратимой обструкции дыхательных путей. Последние обследования населения, проведенные Surgeon General, предоставили медицинские данные, свидетельствующие о серьезных и необратимых последствиях пассивного курения у некоторых индивидуумов. Генетические заболевания и расстройства, такие как дефицит альфа-1-антитрипсина и кистозный фиброз легких, являются причиной ХОЗЛ лишь в небольшом проценте случаев. Распознавание генетических маркеров представляет скорее академический интерес и не влияет на клиническое ведение больного.
Астма сама по себе, если она достаточно стабильна и поддерживается повторяющейся эндобронхиальной инфекцией, может прогрессировать до ХОЗЛ даже в отсутствие других известных факторов риска.
2 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Почти 30 лет назад Американское общество грудных хирургов определило основные клинические формы хронического обструктивного заболевания легких следующим образом: 1) легочная эмфизема (определяется патоморфологически) — состояниелегких, характеризующееся аномальным и постоянным увеличением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол и сопровождающееся деструкцией их стенок; 2) хронический бронхит (определяется клинически) — состояние избыточной секреции слизи в бронхиальном дереве в периоды обострений, который наблюдаются не менее 3 месяцев в году, по крайней мере, 2 года подряд. Хотя в данных определениях нет указаний на повышенное сопротивление дыхательных путей, последнее также является фундаментальным признаком каждого из вышеописанных состояний (т. е. обеих форм хронического обструктивного заболевания легких).
Самые ранние объективные изменения в процессе развития хронического обструктивного заболевания легких клинически не проявляются и устанавливаются лишь с помощью особых методов, предназначенных для определения небольшого увеличения периферического сопротивления в дыхательных путях или степени растяжимости легких. Этот факт основан, прежде всего, на огромных физиологических возможностях респираторной системы. В связи с этим отсутствуют и ранние симптоматические жалобы больных. Медленное, незаметное появление диспноэ и гиперсекреции слизи часто требуют нескольких десятилетий течения заболеваний; сидячий образ жизни многих курильщиков позволяет объяснить и одышку при физической нагрузке обычной детренированностью; частые попытки прекращения курения приводят к подавлению симптомов или обусловливают приписывание симптоматики старению организма, плохими условиями жизни, избыточной массе тела или аллергии. И далее, респираторными последствиями курения сигарет являются продолжение медленного развития патологического процесса и латентные эффекты, имеющие сугубо индивидуальный характер у каждого курильщика в зависимости от отношения "суммарная доза (никотина) — реакция организма". Прекращение курения на ранних стадиях развития заболевания может обусловить исчезновение симптоматики и улучшение функциональных параметров. Однако уже возникшие нарушения сохраняются и могут прогрессировать, несмотря на воздержание от курения, правда, более медленно и в меньшей степени, чем в случае продолжения курения.
На ранних стадиях заболевания морфологически определяется незначительная метаплазия бронхиального эпителия, а также увеличение количества бронхиальных желез и их размеров. По мере развития заболевания эти признаки нарастают, становятся более заметными острые и хронические воспалительные изменения в эпителии, наблюдаются железистая экспансия, деструкция и сращение. Наряду с элементами бронхита обязательно присутствуют элементы эмфиземы, хотя часто отмечается преобладание одного из этих патологических процессов.
Несмотря на установление причинных факторов, определяющих клиническое начало заболевания и скорость прогрессирования хронической обструкции воздушного потока, а также направление развития (бронхитическое или эмфизематозное), полной ясности картины заболевания нет. Ясно одно, что существует необыкновенная вариабельность характера заболевания и степени его тяжести у лиц, казалось бы, одинаково предрасположенных к нему. Частичное объяснение этому, без сомнения, могут дать наследственные особенности заболевшего человека.
Как уже подчеркивалось ранее, центральным элементом патофизиологии ХОЗЛ является импеданс потоку воздуха, особенно на выдохе, вследствие повышения сопротивления или уменьшения калибра мелких бронхов и бронхиол. Это является результатом обструкции, обусловленной скоплением секретов и отеком слизистой оболочки, бронхоспазмом и бронхоконстрикцией вследствие уменьшения эластичности легких. Только сопротивление потоку воздуха (импеданс) ответственно за основные патофизиологические нарушения, возникающие при данном заболевании. Существенно возросшее сопротивление в дыхательных путях уменьшает общую минутную вентиляцию или увеличивает работу дыхания. Степень нарушений может быть достаточной для возникновения альвеолярной гиповентиляции с последующим развитием гипоксемии и гиперкарбии. Происходит вентиляционно-перфузионное рассогласование, так что регионарная относительно чрезмерная перфузия еще более увеличивает альвеолярно-артериальную кислородную разницу, способствуя возникновению гипоксемии, в то время как возросшее физиологическое "мертвое пространство" вентиляции приводит к альвеолярной гиповентиляции, гиперкарбии и усилению гипоксемии. Даже если все трудности, связанные с увеличением работы дыхания, преодолены, гипоксемия, обусловленная нарушением регионарного вентиляционно-перфузионного отношения или возникновением истинного физиологического шунта справа налево все же не может быть преодолена.
Кроме обструкции периферических дыхательных путей, при всех формах далеко зашедшей обструкции воздушного потока в патологический процесс вовлекаются другие патофизиологические элементы, завершая общую картину заболевания. Деструктивные и рубцовые процессы, нарушающие альвеолярную архитектонику, особенно при эмфизематозной форме заболевания, приводят к сокращению общей (полезной) альвеолярно-капиллярной поверхности для диффузии газов, в то время как вазодеструктивные феномены формируют бесполезные в функциональном отношении участки, где вентиляция не происходит из-за отсутствия архитектонически нормального сосудистого русла.
Нейрохимические и проприоцептивные вентиляционные реакции при хронической обструкции воздушному потоку могут быть аберрантными. Так, вентиляторные ответы на гиперкарбию во время сна могут быть ослабленными, а "необходимость" вдоха и одышка — преувеличенными, несмотря на нормальное заполнение легких воздухом. При далеко зашедшей хронической обструкции воздушного потока изменяются также соотношение типов мышечных волокон, профиль дыхания и утомляемость дыхательных мышц. Наконец, с прогрессированием обструкции возникает гипертензия в системе легочной артерии. Появляется транзиторная гипертрофия правого желудочка, а затем при его расширении возникают клинические проявления легочного сердца. Низкий выброс крови в легочную циркуляцию приводит к уменьшению левожелудочкового выброса.
С возрастанием влияния шунтирования справа налево на поток плохо оксигенированной смешанной венозной крови усиливается артериальная гипоксемия. Чрезмерное правожелудочковое давление плохо переносится и ассоциируется с аритмической активностью.
3 КОМПЕНСИРОВАННАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
3.1 Клинические проявления
Несмотря на патофизиологическое разделение хронической обструкции воздушного потока на три нозологические категории — эмфизему легких, хронический бронхит и бронхоэктазы, ни одна из них не существует в чистом виде в клинической медицине. У большинства больных отмечается комбинация симптомов и признаков всех трех заболеваний. Основным симптомом хронической обструкции воздушного потока является одышка при физической нагрузке. Обычно наблюдается хронический продуктивный кашель, нередко с небольшой примесью крови, особенно при бронхите и бронхоэктазии. Физические признаки включают тахипноэ, участие дополнительных дыхательных мышц и выдыхание воздуха через губы, сложенные в «трубочку». Обструкция воздушного потока обусловливает возникновение свиста во время выдоха, особенно при максимальном форсированном выдохе, а также увеличение времени выдоха. При преобладании бронхитического поражения прослушиваются трескучие хрипы, возникающие вследствие передвижения невысвобожденных секретов в центральных дыхательных путях. При преобладании эмфизематозного заболевания отмечаются гиперэкспансия грудной клетки, очень небольшая подвижность диафрагмы и общее ослабление дыхательных шумов (при аускультации). Часто отмечается потеря массы тела вследствие недостаточного питания и чрезмерного расхода энергии на работу дыхания. При далеко зашедшем заболевании могут наблюдаться полнокровие, обусловленное вторичной полицитемией, цианоз, тремор, сонливость и спутанность сознания вследствие гиперкарбии. Могут присутствовать признаки вторичной легочной гипертензии при легочном сердце (или без него). Физические признаки дисфункции левого желудочка нередко просматриваются или недооцениваются, видимо, из-за преобладания респираторной симптоматики или в связи с легочной гиперинфляцией, затрудняющей адекватную аускультацию.
Рентгенологическое исследование часто дает обманчивые результаты.
Хроническая обструкция небольшой степени чаще всего не имеет рентгенологических проявлений. Преимущественно бронхитическое поражение ассоциируется с едва уловимыми рентгенологическими изменениями или их отсутствием. Преобладание же эмфизематозного поражения, даже при слабой или умеренной выраженности патофизиологических изменений может ассоциироваться с существенными признаками гипераэрации, такими как увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки, уплощение диафрагмы, повышенная прозрачность паренхимы и усиление сосудистого рисунка легочных артерий. Расширение правого или левого желудочка может не вызывать увеличения общих размеров тени сердца. Безусловно, рентгенография легких имеет неоценимое значение для диагностики таких осложнений, как пневмоторакс, пневмония, плевральный выпот или легочная неоплазия.
При оценке степени тяжести заболевания наибольшее значение имеет легочное физиологическое тестирование, включающее исследование легочной механики, анализ газов артериальной крови, определение характера вентиляторного ответа (тесты), характеризующие функцию дыхательной мускулатуры, метаболические исследования, оценка и контроль гемодинамического резерва. При клинически явной хронической обструкции FEV, как фракция FVC (обозначаемая также FEV,%) особенно тесно коррелирует с каждодневными данными функциональной деятельности, частотой осложнений и смертностью. Уменьшение FVC при отсутствии рестриктивного поражения легких говорит о преобладании эмфизематозного варианта заболевания, тогда как улучшение FEV,% в ответ на ингаляцию бронходилататоров чаще наблюдается при бронхитической форме. Все эти исследования вполне применимы в условиях отделения неотложной помощи.
Анализ газов артериальной крови может показать следующее: превышение предполагаемой нормальной альвеолярно-артери-альной разницы по кислороду при прогрессировании заболевания; усиление гипоксемии во время физической нагрузки при эмфизематозном поражении; гиперкарбия в состоянии покоя при далеко зашедшем бронхитическом поражении; хроническая гипоксемия в состоянии покоя при любой форме далеко зашедшего заболевания, особенно при наличии вторичной легочной гипертензии и легочного сердца.
Когда функциональное состояние желудочков остается клинически неясным, неоценимое значение может иметь эхокардиография или сканирование сердца для определения фракции изгнания из правого и левого желудочков. ЭКГ целесообразна при выявлении аритмий или ишемического повреждения миокарда, но не для оценки степени тяжести легочной гипертензии или дисфункции правого желудочка.
На далеко зашедшее заболевание могут указывать и другие лабораторные данные: определение полицитемии с повышением (или без него) содержания в эритроцитах 2,3-дифосфогли-церата как признака хронической гипоксемии; увеличение бикарбонатов в сыворотке крови отражает хроническую гиперкарбию и дыхательную ацидемию; повышение активности печеночных ферментов и альбуминурия указывают на высокое центрально-венозное давление при легочном сердце.
3.2 Лечение
Для адекватного и оптимального лечения декомпенсированного ХОЗЛ в отделении неотложной помощи необходимо, прежде всего, оценить ежедневную хроническую терапию, получаемую больным. Специфическое лечение направлено на ограничение возможности новых "ударов" по респираторной системе, устранение обратимого бронхоспазма и предупреждение или устранение осложнений. Суть стратегии лечения подобных больных включает семь следующих положений: 1) устранение внешних раздражителей; 2) терапия бронходилататорами и кортикостероидами; 3) назначение антибиотиков; 4) мобилизация секреции; 5) вакцинация; 6) кислород; 7) лечение системного заболевания, осложняющего течение ХОЗЛ. Курение сигарет (как и другие усугубляющие заболевание внешние факторы) следует ограничить или полностью прекратить.
Обычно используются традиционные схемы (в разных комбинациях) бронхорасширяющей нестероидной терапии; она может включать теофиллин и аминофиллин быстрого или пролонгированного действия, пероральные или ингалируемые селективные бета-адренергетики, а также пероральные или ингалируемые глюкокортикоиды. Использование этих препаратов зависит от тяжести и лабильности заболевания, от врачебного предпочтения, субъективного ответа больного, его способности выполнять предписания врача, от стоимости и доступности препарата, а также от реальной возможности контролировать концентрацию теофиллина в крови или токсическое системное влияние глюкокортикоидов.
Более детальное рассмотрение вопросов лекарственной терапии в рамках этой главы не представляется возможным. Однако врачу ОНП важно знать некоторые основы поддерживающей терапии: 1) при назначении теофиллина или аминофиллина следует четко указать разовую дозу препарата, время его приема и общую дневную дозу; 2) при системном назначении глюкокортикоидов указываются препарат и его суточная доза или же эквивалентная доза другого глюкокортикоида.
Для лечения острого слизисто-гнойного трахеобронхита часто прописываются антибиотики широкого спектра действия, иногда по инициативе самого больного. При слабо выраженном или умеренном бронхите, неосложненном пневмонией, отбор антибиотика не нуждается в исследовании чувствительности микрофлоры к препарату in vitro для обеспечения его клинической эффективности. Чаще всего назначаются тетрациклины, ампициллин или амоксициллин, сульфаметоксазол и триметоприм, эритромицин или цефалоспорины первого поколения; довольно редко используются хлорамфеникол и клиндамицин.
Для мобилизации отделения секретов проводятся различные мероприятия: обеспечение обильного питья и увлажнения воздуха, исключение антигистаминных, противоотечных и антихо-линергических препаратов и ограничение использования противокашлевых средств. Эффективность же специфических отхаркивающих препаратов довольно сомнительна.
Рекомендуются превентивная респираторная вакцинация: поливалентная, пневмококковая вакцина и ежегодно вводимая трехвалентная противогриппозная вакцина.
Хроническая прерывистая или постоянная кислородотерапия показана в тех случаях, когда насыщение кислородом составляет менее 90 % в покое при вдыхании комнатного воздуха. Доза и частота применения кислорода определяются индивидуально (если не идет речь о постоянной кислородотерапии).
Осложнения ХОЗЛ включают непосредственные вредные влияния на респираторную систему (вторичная легочная гипертензия и легочное сердце), а также влияние на весь организм (застойная сердечная недостаточность, анемия, гипертиреоз). Устранение этих осложнений порой сопряжено с большими трудностями, так как их лечение может усугубить бронхоспазм, и наоборот.
4 ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
4.1 Клинические проявления
В результате вентиляционно-перфузионного нарушения и альвеолярной гиповентиляции снабжение тканей кислородом уменьшается. Первое отражает интенсификацию бронхоспастической обструкции воздушного потока, а второе — увеличение работы дыхания. Конечным же результатом является усиление гипоксемии и гиперкарбии.
Прогрессирующая гипоксия характеризуется тахипноэ, цианозом, повышенной возбудимостью и восприимчивостью, тахикардией и системной гипертензией. Признаками гиперкарбии являются спутанность сознания, тремор, плетора, ступор и, наконец, остановка дыхания. Больной жалуется, прежде всего, на одышку, особенно в горизонтальном положении. Попытки усилить вентиляцию заставляют больного принять сидячее положение с наклоном туловища вперед и производить выдох, сложив губы трубочкой; при этом используется дополнительная дыхательная мускулатура, больной покрывается потом. При измерении артериального давления нередко отмечается парадоксальный пульс. Такие осложнения, как пневмония, пневмоторакс и даже острый живот, могут быть замаскированы генерализованным респираторным дистрессом, тахипноэ и общим ослаблением дыхательных шумов (при аускультации).
Безусловно, наиболее жизнеугрожающим признаком декомпенсации является критическая гипоксемия, при которой артериальное насыщение кислородом падает ниже 90 % при любых условиях. Коррекция состояния обязательна, даже если дополнительное введение кислорода существенно подавляет дыхательный центр, что может потребовать искусственной вентиляции. Собственно цианоз плохо коррелирует со степенью гипоксии, поэтому для оценки оксигенации и задержки СО, необходимо исследование газов артериальной крови. Определение артериального рН ниже значений, характерных для хронического респираторного ацидоза, компенсируемого почками, говорит о резком возрастании гиперкарбии или об остром метаболическом ацидозе.
Декомпенсация обычно обусловлена увеличением обструкции воздушного потока вследствие усиления бронхоспазма, присоединения респираторной инфекции, ухудшения функции дыхательного центра, сердечно-сосудистых осложнений, а также возобновления курения, невыполнения больным предписаний врача или сокращения назначенной бронхорасширяющей терапии, вдыхания вредных веществ, находящихся в окружающем воздухе, применения медикаментов, тормозящих бронхиальную секрецию, и вследствие отрицательной реакции на те или иные препараты (например, анафилактоидная реакция или возникновение блокады бета-адренергических рецепторов). Не исключена возможность и дополнительного вредного влияния других патофизиологических респираторных механизмов (часто рестриктивного характера): пневмонии, пневмоторакса, легочной эмболии, отека легких, тупой травмы груди или боли в животе. Нарушения со стороны дыхательного центра чаще всего обусловлены неправильным применением кислородной терапии, снотворных или транквилизаторов. Функция дыхательного центра может ухудшиться и вследствие метаболических расстройств: диабетического кетоацидоза, уремии или печеночной энцефалопатии. Неадекватное снабжение тканей кислородом независимо от респираторной функции может быть результатом левожелудочковой недостаточности, анемии, гипертиреоза или гипертермии.
4.2 Лечение
Первоочередной целью неотложного лечения при декомпенсированной обструкции воздушного потока является коррекция тканевой оксигенации. Это требует восстановления легких как органа газообмена, а также обеспечения гемодинамической эффективности, восстановления массы эритроцитов (если она недостаточна) и ограничения чрезмерной потребности в кислороде и продукции двуокиси углерода.
Прежде чем приступить к какому-либо лечению, необходимо выяснить некоторые анамнестические данные, имеющие важное значение, а именно: режим лечения больного в настоящее время (принимаемые медикаменты, их дозы, схема терапии и т. п.), применение глюкокортикоидов и кислорода (что особенно важно); наличие аллергии к лекарственным препаратам; длительность симптоматической декомпенсации (следует помнить, что медленное и продолжительное ухудшение редко удается быстро купировать одномоментными вмешательствами); последнее повышение дозы принимаемого препарата (следует помнить, что отсутствие условий для продолжения лечения, по крайней мере, с прежней интенсивностью практически будет означать снижение дозы препарата и, следовательно, низкую эффективность лечебного вмешательства).
Лечебные мероприятия, проводимые при ХОЗЛ, лишь незначительно влияют на транспорт газов через альвеолярно-капиллярные мембраны. Однако повышение парциального давления вдыхаемого кислорода усиливает процессы газообмена. Кислород является лекарством с определенным токсическо-терапевтическим диапазоном. Необходимость увеличения РО; должна быть сбалансирована с возможностью гипоксического подавления дыхательного центра. Если имеет место гиперкарбия, следует использовать маску с фиксированной концентрацией кислорода и 25 %; при частой повторной оценке клинического эффекта. Насыщение кислородом артериальной крови должно быть выше 90 %.
Применение вспомогательной вентиляции увеличивает альвеолярную вентиляцию путем ускорения и углубления общей вентиляции, повышает среднее парциальное давление кислорода в альвеолах посредством более эффективного сдвига распределения легочного кровотока и альвеолярной вентиляции и сводит к минимуму дыхательные усилия больного. Фармакологическая бронходилатация в конечном итоге приводит к аналогичным результатам, минимизируя сопротивление потоку воздуха в бронхах и облегчая удаление избыточного секрета из дыхательных путей.
Вспомогательная искусственная вентиляция является сложным мероприятием как в отношении показаний к ее проведению, так и по инструментальному обеспечению. Показанием к подобному вмешательству служит не поддающаяся обратному развитию гипоксемия с кислородным насыщением артериальной крови менее 90 % или тяжелая гиперкарбия, сопровождаемая ступором, наркотическим сном или резко выраженной ацидемией. Другие параметры, отражающие усилия дыхательных мышц, величину мертвого вентиляционного пространства и работу дыхания и имеющие в основном прогностическое значение, не могут использоваться для определения необходимости в вентиляционной терапии. В таких случаях всегда используется объемноцикловой вентилятор. Проходимость воздушных путей обеспечивается с помощью манжеточной эндотрахеальной трубки большого диаметра, которая вводится через рот (там, где это возможно). Небольшие или трансназально вводимые трубки создают большое сопротивление при отсасывании бронхиальных секретов, при введении волоконно-оптического бронхоскопа (если впоследствии появляются показания) делают спонтанную вентиляцию через трубку in situ непереносимой для больного (из-за необычайно высокого сопротивления в верхних дыхательных путях). При введении эндотрахеальной трубки необходима особая осторожность; трубка должна помешаться выше карины для обеспечения эффективности вентиляторной поддержки и сведения к минимуму риска баротравмы. Избыточный дыхательный объем (более 15 мл/кг средней массы тела) может вызвать баротравму и гипотензию из-за уменьшения венозного возврата и обусловить возникновение тяжелого комбинированного метаболического и респираторного алкалоза. Вначале используются высокие концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Роль применения метода прерывистой принудительной вентиляции или положительного давления в конце выдоха в условиях отделения неотложной помощи не вполне ясна; используемый здесь способ вентиляции должен соответствовать принципу "помощь/контроль".
Использование вспомогательной механической вентиляции при хронической обструкции воздушного потока является "обоюдоострым мечом". Введение эндотрахеальной трубки с применением вспомогательной вентиляции (или без нее) нарушает нормальный мукоцилиарный клиренс, способствует возникновению или увеличению микробной колонизации трахео-бронхиального дерева, препятствует реализации кашлевого механизма, обеспечивает катетерное отсасывание только из системы правого бронха и повреждает опорные структуры гортани и проксимального отдела трахеи, не говоря уже о психологической травме, наносимой больному. Применения этого метода следует избегать (если это возможно) в тех случаях, когда решение проблемы может быть достигнуто другими путями.
Фармакологическое вмешательство является наиболее важным и наименее травматичным элементом лечения декомпенсированного ХОЗЛ. Существует три группы препаратов, предсказуемо снижающих тонус гладких мышц бронхов и обладающих другими полезными свойствами, которые могут использоваться в дополнение к желаемому эффекту: 1) парентеральные метилксантины; 2) бета-адренергические агонисты; 3) системные глюкокортикоиды.
Метилксантины
Метилксантины — аминофиллин (теофиллинэтилендиамин) и теофиллин — вполне эффективны при внутривенном или пе-роральном применении, однако первый метод введения является более надежным. При назначении этих препаратов с должной предосторожностью они совершенно безопасны. Их эффективность зависит главным образом от постоянного поддержания их концентрации в крови от 10 до 20 мкг/мл (10—20 мг/л). При достижении верхней границы концентрации часто наблюдается дополнительный положительный эффект. Описано множество схем дозирования метилксантинов в зависимости от оценки объема распределения у больного (обычно приблизительно 0,5 от средней массы тела; выражается в литрах) и вероятной скорости клиренса.
Для достижения начальной концентрации теофиллина в крови в 10 мкг/мл (10 мг/л) у больного, в настоящее время не получающего препарата, необходимо введение ударной дозы, составляющей от 4 до 6 мг на 1 кг средней массы тела.
Для больного, предварительно получавшего теофиллин перорально и уже имеющего определенную концентрацию в сыворотке, альтернативно может быть выбрана мини-ударная доза, а именно: необходимая концентрация минус концентрация, определяемая в данный момент, умноженная на объем распределения (т. е. 0,5 х средняя масса тела в литрах). При использовании мини-ударной дозы требуемая концентрация должна колебаться между 10 мкг/мл (10 мг/л) и 15 мкг/мл (15 мг/л), чтобы суммарная концентрация (мини-ударной дозы и перорально введенного препарата, который должен абсорбироваться) не вызвала интоксикации.
Поддерживающая доза составляет 0,2—0,9 мг/кг средней массы тела в час. Меньшие поддерживающие дозы обычно даются больным с застойной сердечной недостаточностью или с печеночной недостаточностью при низкой скорости клиренса препарата, а более высокие дозы назначаются курильщикам с быстрым клиренсом. К сожалению, проведение лечения по строгой схеме не всегда удается, так что здесь даны лишь ориентиры для начала постоянной терапии после ударной дозы у больных, ранее не получавших (хронически) пероральный теофиллин. Относительно быстрый расчет дозировки можно произвести с помощью уравнения Chiou; общий клиренс теофиллина определяется во время длительной и непрерывной в/в ин-фузии, при этом сывороточная концентрация препарата измеряется дважды с интервалом примерно в 5 часов.
CL = 2К.ЛС, + С2) + 2VD (С, - С2)/[(С, + С,) (Т, - Т,),
где CL — общий клиренс; Ко — скорость проводимой инфузии; С, — первая концентрация теофиллина в крови; С2 — вторая концентрация теофиллина в крови; VD — объем распределения (принимается как 0,5 х на среднюю массу тела в литрах); Т2— Т, — действительный временной интервал между двумя заборами крови. Дальнейший расчет таков:
К, = CL х С3,
где К, — скорость новой инфузии; С3 — требуемая концентрация теофиллина в сыворотке крови. Точность такого расчета основывается не только на надежности метода и точности параметров в формуле, но в значительной мере на допущении того, что клиренс теофиллина постоянен в течение короткого отрезка времени (например, нет необходимости в применении активированного угля в связи с интоксикацией) и что абсорбция теофиллина в кишечнике ничтожно мала.
Начинать постоянную парентеральную терапию теофиллином у больного, хронически получающего этот препарат перорально, довольно сложно (независимо от применения мини-ударной дозы), особенно ввиду трудности учета количества теофиллина, который может абсорбироваться в желудочно-кишечном тракте. Следует заметить, что однократное определение сывороточной концентрации при поступлении больного в отделение неотложной помощи имеет небольшое значение для расчета требуемой дозы теофиллина, если только это измерение не обнаруживает токсического уровня препарата. Конечно, можно, ориентируясь на ранее установленную суточную дозу теофиллина, вводить такую же дозу парентерально в течение 24 часов. Это вряд ли сопряжено с риском, но может не дать оптимального эффекта. В случае отсутствия информации о прежнем приеме препарата следует использовать вышеприведенные рекомендации. Кроме того, часовую скорость выбранной инфузии (в миллиграммах в час) следует уменьшить на (6 — t) часов при D/6 — для быстро высвобождающихся препаратов и на (12 — t) часов при D/12 — для медленно высвобождающихся препаратов (включая формы с 24-часовым высвобождением), где t — время в часах после приема последней дозы, a D — привычная пероральная доза препарата. Соблюдение данных рекомендаций позволит минимизировать риск суммарной токсичности вследствие непрерывной кишечной абсорбции препарата. В условиях ОНП теофиллин и аминофиллин не следует назначать перорально (если только декомпенсация не очень тяжелая, подвижность кишечника сохраняется, а последующая амбулаторная помощь гарантирована) или в виде ректальных свечей.
р-Адренергические агонисты
р-Адренергические агонисты обладают самым быстрым терапевтическим эффектом и выпускаются в различных формах и дозировках для перорального, парентерального и аэрозольного применения. В критических ситуациях вполне можно положиться на парентеральные или аэрозольные препараты эпинефрина (адреналина), хотя предпочтение следует отдавать относительно селективным р2-агонистам. Эпинефрин в растворе 1:1000 (0,1-0,3 мл) или сульфат тербуталина (0,25—0,50 мл) может применяться подкожно. Как показывает практика, аэрозольная терапия сводит к минимуму системную интоксикацию, поэтому данный метод введения препарата является предпочтительным. Обычно для ингаляции применяется изопротеренол 1:200, 1,25-2,50 мг (0,25-0,50 мл), 1 % изоэтарин, 2,5-5,0 мг (0,25-0,50 мл), 5 % метапротеренол, 10—15 мг (0,2—0,3 мл) или 0,6 % сульфат альбутерола (0,5 % в качестве базисного раствора альбутерола) 1,25—2,50 мг (0,25—0,050 мл); распыление осуществляется с помощью сжатого воздуха. Приемлемые дозовые интервалы при лечении адренергетиками составляют от 1 до 4 часов; наиболее подходящий интервал определяется при оценке клинической выраженности обструкции воздушного потока с учетом токсичности применяемых препаратов. Не следует одновременно использовать парентеральный и аэрозольный пути введения. В некоторых случаях разительный положительный эффект (хотя и не без риска) достигается при длительной и тщательно контролируемой в/в инфузии изопротеренола (0,25—4,0 мкг/мин). Такое вмешательство резервируется для рефрактерного к другим методам лечения бронхоспазма, когда вспомогательная вентиляция представляется неминуемой, но сознательно избегается, и когда нет таких противопоказаний, как тахикардия или желудочковая нестабильность. Длительную инфузию изопротеренола начинают только в случае неэффективности любой другой адренергической терапии (независимо от пути введения препарата). Саморегулирующиеся (с флюорокарбоном под давлением) ингаляторы для введения адренергетиков ненадежны при тяжелом декомпенсированном ХОЗЛ и поэтому не рекомендуются.
Системное применение глюкокортикоидов
Системные глюкокортикоиды обладают замедленными бронхорасширяющими эффектами, несомненно, потенцируют действие вводимых одновременно метилксантина или р-адренергетиков, а также усиливают противовоспалительные эффекты. Ввиду задержки начала действия (несколько часов) следует предусмотреть их раннее введение у больных с декомпенсированным состоянием. Оптимально эффективные суточные дозы находятся в диапазоне величин, составляющих однократное —трехкратное максимальное количество адреналина, секретируемого в физиологических условиях (что эквивалентно 60—180 мг преднизолона в день). Более высокие дозы демонстрируют сомнительную дополнительную эффективность и чрезмерную токсичность. Выбор кортикостероида, как правило, не имеет решающего значения, хотя, вероятно, следует воздержаться от применения гидрокортизона ввиду чрезмерного минералокортикоидного эффекта этого препарата, если только отсутствует конкурентная первичная недостаточность надпочечников. Ингаляция глюкокортикоидов при лечении острой декомпенсированной хронической обструкции практического значения не имеет.
Другие препараты
Ингаляция антихолинергических препаратов (хотя ее эффективность непредсказуема) иногда бывает полезной в качестве дополнения к другим лечебным мероприятиям. Обычно применяется сульфат атропина (1,0—3,5 мг) или гликопирролат (0,2— 1,0 мг). Указанные дозы можно повторять через каждые 3—4 часа.
Некоторые дополнительные соображения
При обследовании и лечении данной группы больных необходимо своевременное выявление не только декомпенсации ХОЗЛ, но и таких осложнений, как пневмонит, пневмоторакс, выпот в плевральную полость, долевой ателектаз, легочная тромбоэмболия и инфаркт миокарда.
С другой стороны, возможное наличие ранее установленной или же нераспознанной хронической обструкции воздушного потока следует предположить у любого пациента старше 40 лет, который поступает в отделение неотложной помощи с катастрофическим терапевтическим или хирургическим осложнением; ранее выявление обструкции позволяет провести адекватное лечение.
Снабжение тканей кислородом должно быть доведено до максимально возможного уровня путем коррекции левожелудочковой недостаточности или аритмии (для улучшения сердечного выброса), посредством замещения эритроцитарной массы и внутрисосудистой жидкости (для повышения артериального содержания кислорода) и с помощью снижения температуры тела (для уменьшения потребления кислорода). Если выразить это математически, должна быть сделана попытка оптимизации содержания кислорода в смешанной венозной крови, используя алгебраическое преобразование уравнения Фика для расчета сердечного выброса
cv = c0- Vo/Q,,
где са — содержание кислорода в артериальной крови; V0) — потребление кислорода (или его поступление в ткани) в одну минуту; 0 — сердечный выброс.
Ниже перечислены обычные ошибки, встречающиеся в отделении неотложной помощи при лечении больных с декомпенсированной хронической обструкцией воздушного потока.
· Использование только симпатомиметиков (парентеральных или аэрозольных) при стойкой декомпенсации.
· Неадекватная дозировка теофиллина или неудачная попытка парентерального введения этого препарата.
· Неудачная попытка прекращения лечения кромолиннатрием или ингаляцией глюкокортикоидов (сразу) или безуспешное прекращение применения ингаляторов с автоматическим дозированием у больных, одновременно получавших адренергические аэрозоли другими методами.
· Отказ от системного применения глюкокортикоидов у больных, ранее получавших такую терапию или у лиц с установленной стероидной зависимостью.
· Неиндивидуализированное использование седативов, антигистаминов/деконгестантов или антихолинергетиков.
· Неправильное использование дыхательного аппарата с прерывистым положительным давлением при назначении адренергических аэрозолей.
· Неправильное использование ультразвуковых аэрозолей.
· Бесконтрольное применение дополнительного кислорода (включая источники с высокой концентрацией и давлением для аэрозольного оборудования).
· Использование прессорно-цикловых вентиляторов вместо объемно-цикловых аппаратов. Небрежное проведение механической гипервентиляции после продолжительной гиперкарбии (что приводит к некупируемому крайне тяжелому метаболическому алкалозу, гипотензии, аритмиям и судорогам). Неумение вовремя распознать дыхательную недостаточность или определить показания к госпитализации.
Для мобилизации отделения секретов проводятся различные мероприятия: обеспечение обильного питья и увлажнения воздуха, исключение антигистаминных, противоотечных и антихо-линергических препаратов и ограничение использования противокашлевых средств. Эффективность же специфических отхаркивающих препаратов довольно сомнительна.
Рекомендуются превентивная респираторная вакцинация: поливалентная, пневмококковая вакцина и ежегодно вводимая трехвалентная противогриппозная вакцина.
Хроническая прерывистая или постоянная кислородотерапия показана в тех случаях, когда насыщение кислородом составляет менее 90 % в покое при вдыхании комнатного воздуха. Доза и частота применения кислорода определяются индивидуально (если не идет речь о постоянной кислородотерапии).
Осложнения ХОЗЛ включают непосредственные вредные влияния на респираторную систему (вторичная легочная гипертензия и легочное сердце), а также влияние на весь организм (застойная сердечная недостаточность, анемия, гипертиреоз). Устранение этих осложнений порой сопряжено с большими трудностями, так как их лечение может усугубить бронхоспазм, и наоборот.
4 ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
4.1 Клинические проявления
В результате вентиляционно-перфузионного нарушения и альвеолярной гиповентиляции снабжение тканей кислородом уменьшается. Первое отражает интенсификацию бронхоспастической обструкции воздушного потока, а второе — увеличение работы дыхания. Конечным же результатом является усиление гипоксемии и гиперкарбии.
Прогрессирующая гипоксия характеризуется тахипноэ, цианозом, повышенной возбудимостью и восприимчивостью, тахикардией и системной гипертензией. Признаками гиперкарбии являются спутанность сознания, тремор, плетора, ступор и, наконец, остановка дыхания. Больной жалуется, прежде всего, на одышку, особенно в горизонтальном положении. Попытки усилить вентиляцию заставляют больного принять сидячее положение с наклоном туловища вперед и производить выдох, сложив губы трубочкой; при этом используется дополнительная дыхательная мускулатура, больной покрывается потом. При измерении артериального давления нередко отмечается парадоксальный пульс. Такие осложнения, как пневмония, пневмоторакс и даже острый живот, могут быть замаскированы генерализованным респираторным дистрессом, тахипноэ и общим ослаблением дыхательных шумов (при аускультации).
Безусловно, наиболее жизнеугрожающим признаком декомпенсации является критическая гипоксемия, при которой артериальное насыщение кислородом падает ниже 90 % при любых условиях. Коррекция состояния обязательна, даже если дополнительное введение кислорода существенно подавляет дыхательный центр, что может потребовать искусственной вентиляции. Собственно цианоз плохо коррелирует со степенью гипоксии, поэтому для оценки оксигенации и задержки СО, необходимо исследование газов артериальной крови. Определение артериального рН ниже значений, характерных для хронического респираторного ацидоза, компенсируемого почками, говорит о резком возрастании гиперкарбии или об остром метаболическом ацидозе.
Декомпенсация обычно обусловлена увеличением обструкции воздушного потока вследствие усиления бронхоспазма, присоединения респираторной инфекции, ухудшения функции дыхательного центра, сердечно-сосудистых осложнений, а также возобновления курения, невыполнения больным предписаний врача или сокращения назначенной бронхорасширяющей терапии, вдыхания вредных веществ, находящихся в окружающем воздухе, применения медикаментов, тормозящих бронхиальную секрецию, и вследствие отрицательной реакции на те или иные препараты (например, анафилактоидная реакция или возникновение блокады бета-адренергических рецепторов). Не исключена возможность и дополнительного вредного влияния других патофизиологических респираторных механизмов (часто рестриктивного характера): пневмонии, пневмоторакса, легочной эмболии, отека легких, тупой травмы груди или боли в животе. Нарушения со стороны дыхательного центра чаще всего обусловлены неправильным применением кислородной терапии, снотворных или транквилизаторов. Функция дыхательного центра может ухудшиться и вследствие метаболических расстройств: диабетического кетоацидоза, уремии или печеночной энцефалопатии. Неадекватное снабжение тканей кислородом независимо от респираторной функции может быть результатом левожелудочковой недостаточности, анемии, гипертиреоза или гипертермии.
4.2 Лечение
Первоочередной целью неотложного лечения при декомпенсированной обструкции воздушного потока является коррекция тканевой оксигенации. Это требует восстановления легких как органа газообмена, а также обеспечения гемодинамической эффективности, восстановления массы эритроцитов (если она недостаточна) и ограничения чрезмерной потребности в кислороде и продукции двуокиси углерода.
Прежде чем приступить к какому-либо лечению, необходимо выяснить некоторые анамнестические данные, имеющие важное значение, а именно: режим лечения больного в настоящее время (принимаемые медикаменты, их дозы, схема терапии и т. п.), применение глюкокортикоидов и кислорода (что особенно важно); наличие аллергии к лекарственным препаратам; длительность симптоматической декомпенсации (следует помнить, что медленное и продолжительное ухудшение редко удается быстро купировать одномоментными вмешательствами); последнее повышение дозы принимаемого препарата (следует помнить, что отсутствие условий для продолжения лечения, по крайней мере, с прежней интенсивностью практически будет означать снижение дозы препарата и, следовательно, низкую эффективность лечебного вмешательства).
Лечебные мероприятия, проводимые при ХОЗЛ, лишь незначительно влияют на транспорт газов через альвеолярно-капиллярные мембраны. Однако повышение парциального давления вдыхаемого кислорода усиливает процессы газообмена. Кислород является лекарством с определенным токсическо-терапевтическим диапазоном. Необходимость увеличения РО; должна быть сбалансирована с возможностью гипоксического подавления дыхательного центра. Если имеет место гиперкарбия, следует использовать маску с фиксированной концентрацией кислорода и 25 %; при частой повторной оценке клинического эффекта. Насыщение кислородом артериальной крови должно быть выше 90 %.
Применение вспомогательной вентиляции увеличивает альвеолярную вентиляцию путем ускорения и углубления общей вентиляции, повышает среднее парциальное давление кислорода в альвеолах посредством более эффективного сдвига распределения легочного кровотока и альвеолярной вентиляции и сводит к минимуму дыхательные усилия больного. Фармакологическая бронходилатация в конечном итоге приводит к аналогичным результатам, минимизируя сопротивление потоку воздуха в бронхах и облегчая удаление избыточного секрета из дыхательных путей.
Вспомогательная искусственная вентиляция является сложным мероприятием как в отношении показаний к ее проведению, так и по инструментальному обеспечению. Показанием к подобному вмешательству служит не поддающаяся обратному развитию гипоксемия с кислородным насыщением артериальной крови менее 90 % или тяжелая гиперкарбия, сопровождаемая ступором, наркотическим сном или резко выраженной ацидемией. Другие параметры, отражающие усилия дыхательных мышц, величину мертвого вентиляционного пространства и работу дыхания и имеющие в основном прогностическое значение, не могут использоваться для определения необходимости в вентиляционной терапии. В таких случаях всегда используется объемноцикловой вентилятор. Проходимость воздушных путей обеспечивается с помощью манжеточной эндотрахеальной трубки большого диаметра, которая вводится через рот (там, где это возможно). Небольшие или трансназально вводимые трубки создают большое сопротивление при отсасывании бронхиальных секретов, при введении волоконно-оптического бронхоскопа (если впоследствии появляются показания) делают спонтанную вентиляцию через трубку in situ непереносимой для больного (из-за необычайно высокого сопротивления в верхних дыхательных путях). При введении эндотрахеальной трубки необходима особая осторожность; трубка должна помешаться выше карины для обеспечения эффективности вентиляторной поддержки и сведения к минимуму риска баротравмы. Избыточный дыхательный объем (более 15 мл/кг средней массы тела) может вызвать баротравму и гипотензию из-за уменьшения венозного возврата и обусловить возникновение тяжелого комбинированного метаболического и респираторного алкалоза. Вначале используются высокие концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Роль применения метода прерывистой принудительной вентиляции или положительного давления в конце выдоха в условиях отделения неотложной помощи не вполне ясна; используемый здесь способ вентиляции должен соответствовать принципу "помощь/контроль".
Использование вспомогательной механической вентиляции при хронической обструкции воздушного потока является "обоюдоострым мечом". Введение эндотрахеальной трубки с применением вспомогательной вентиляции (или без нее) нарушает нормальный мукоцилиарный клиренс, способствует возникновению или увеличению микробной колонизации трахео-бронхиального дерева, препятствует реализации кашлевого механизма, обеспечивает катетерное отсасывание только из системы правого бронха и повреждает опорные структуры гортани и проксимального отдела трахеи, не говоря уже о психологической травме, наносимой больному. Применения этого метода следует избегать (если это возможно) в тех случаях, когда решение проблемы может быть достигнуто другими путями.
Фармакологическое вмешательство является наиболее важным и наименее травматичным элементом лечения декомпенсированного ХОЗЛ. Существует три группы препаратов, предсказуемо снижающих тонус гладких мышц бронхов и обладающих другими полезными свойствами, которые могут использоваться в дополнение к желаемому эффекту: 1) парентеральные метилксантины; 2) бета-адренергические агонисты; 3) системные глюкокортикоиды.
Метилксантины
Метилксантины — аминофиллин (теофиллинэтилендиамин) и теофиллин — вполне эффективны при внутривенном или пе-роральном применении, однако первый метод введения является более надежным. При назначении этих препаратов с должной предосторожностью они совершенно безопасны. Их эффективность зависит главным образом от постоянного поддержания их концентрации в крови от 10 до 20 мкг/мл (10—20 мг/л). При достижении верхней границы концентрации часто наблюдается дополнительный положительный эффект. Описано множество схем дозирования метилксантинов в зависимости от оценки объема распределения у больного (обычно приблизительно 0,5 от средней массы тела; выражается в литрах) и вероятной скорости клиренса.
Для достижения начальной концентрации теофиллина в крови в 10 мкг/мл (10 мг/л) у больного, в настоящее время не получающего препарата, необходимо введение ударной дозы, составляющей от 4 до 6 мг на 1 кг средней массы тела.
Для больного, предварительно получавшего теофиллин перорально и уже имеющего определенную концентрацию в сыворотке, альтернативно может быть выбрана мини-ударная доза, а именно: необходимая концентрация минус концентрация, определяемая в данный момент, умноженная на объем распределения (т. е. 0,5 х средняя масса тела в литрах). При использовании мини-ударной дозы требуемая концентрация должна колебаться между 10 мкг/мл (10 мг/л) и 15 мкг/мл (15 мг/л), чтобы суммарная концентрация (мини-ударной дозы и перорально введенного препарата, который должен абсорбироваться) не вызвала интоксикации.
Поддерживающая доза составляет 0,2—0,9 мг/кг средней массы тела в час. Меньшие поддерживающие дозы обычно даются больным с застойной сердечной недостаточностью или с печеночной недостаточностью при низкой скорости клиренса препарата, а более высокие дозы назначаются курильщикам с быстрым клиренсом. К сожалению, проведение лечения по строгой схеме не всегда удается, так что здесь даны лишь ориентиры для начала постоянной терапии после ударной дозы у больных, ранее не получавших (хронически) пероральный теофиллин. Относительно быстрый расчет дозировки можно произвести с помощью уравнения Chiou; общий клиренс теофиллина определяется во время длительной и непрерывной в/в ин-фузии, при этом сывороточная концентрация препарата измеряется дважды с интервалом примерно в 5 часов.
CL = 2К.ЛС, + С2) + 2VD (С, - С2)/[(С, + С,) (Т, - Т,),
где CL — общий клиренс; Ко — скорость проводимой инфузии; С, — первая концентрация теофиллина в крови; С2 — вторая концентрация теофиллина в крови; VD — объем распределения (принимается как 0,5 х на среднюю массу тела в литрах); Т2— Т, — действительный временной интервал между двумя заборами крови. Дальнейший расчет таков:
К, = CL х С3,
где К, — скорость новой инфузии; С3 — требуемая концентрация теофиллина в сыворотке крови. Точность такого расчета основывается не только на надежности метода и точности параметров в формуле, но в значительной мере на допущении того, что клиренс теофиллина постоянен в течение короткого отрезка времени (например, нет необходимости в применении активированного угля в связи с интоксикацией) и что абсорбция теофиллина в кишечнике ничтожно мала.
Начинать постоянную парентеральную терапию теофиллином у больного, хронически получающего этот препарат перорально, довольно сложно (независимо от применения мини-ударной дозы), особенно ввиду трудности учета количества теофиллина, который может абсорбироваться в желудочно-кишечном тракте. Следует заметить, что однократное определение сывороточной концентрации при поступлении больного в отделение неотложной помощи имеет небольшое значение для расчета требуемой дозы теофиллина, если только это измерение не обнаруживает токсического уровня препарата. Конечно, можно, ориентируясь на ранее установленную суточную дозу теофиллина, вводить такую же дозу парентерально в течение 24 часов. Это вряд ли сопряжено с риском, но может не дать оптимального эффекта. В случае отсутствия информации о прежнем приеме препарата следует использовать вышеприведенные рекомендации. Кроме того, часовую скорость выбранной инфузии (в миллиграммах в час) следует уменьшить на (6 — t) часов при D/6 — для быстро высвобождающихся препаратов и на (12 — t) часов при D/12 — для медленно высвобождающихся препаратов (включая формы с 24-часовым высвобождением), где t — время в часах после приема последней дозы, a D — привычная пероральная доза препарата. Соблюдение данных рекомендаций позволит минимизировать риск суммарной токсичности вследствие непрерывной кишечной абсорбции препарата. В условиях ОНП теофиллин и аминофиллин не следует назначать перорально (если только декомпенсация не очень тяжелая, подвижность кишечника сохраняется, а последующая амбулаторная помощь гарантирована) или в виде ректальных свечей.
р-Адренергические агонисты
р-Адренергические агонисты обладают самым быстрым терапевтическим эффектом и выпускаются в различных формах и дозировках для перорального, парентерального и аэрозольного применения. В критических ситуациях вполне можно положиться на парентеральные или аэрозольные препараты эпинефрина (адреналина), хотя предпочтение следует отдавать относительно селективным р2-агонистам. Эпинефрин в растворе 1:1000 (0,1-0,3 мл) или сульфат тербуталина (0,25—0,50 мл) может применяться подкожно. Как показывает практика, аэрозольная терапия сводит к минимуму системную интоксикацию, поэтому данный метод введения препарата является предпочтительным. Обычно для ингаляции применяется изопротеренол 1:200, 1,25-2,50 мг (0,25-0,50 мл), 1 % изоэтарин, 2,5-5,0 мг (0,25-0,50 мл), 5 % метапротеренол, 10—15 мг (0,2—0,3 мл) или 0,6 % сульфат альбутерола (0,5 % в качестве базисного раствора альбутерола) 1,25—2,50 мг (0,25—0,050 мл); распыление осуществляется с помощью сжатого воздуха. Приемлемые дозовые интервалы при лечении адренергетиками составляют от 1 до 4 часов; наиболее подходящий интервал определяется при оценке клинической выраженности обструкции воздушного потока с учетом токсичности применяемых препаратов. Не следует одновременно использовать парентеральный и аэрозольный пути введения. В некоторых случаях разительный положительный эффект (хотя и не без риска) достигается при длительной и тщательно контролируемой в/в инфузии изопротеренола (0,25—4,0 мкг/мин). Такое вмешательство резервируется для рефрактерного к другим методам лечения бронхоспазма, когда вспомогательная вентиляция представляется неминуемой, но сознательно избегается, и когда нет таких противопоказаний, как тахикардия или желудочковая нестабильность. Длительную инфузию изопротеренола начинают только в случае неэффективности любой другой адренергической терапии (независимо от пути введения препарата). Саморегулирующиеся (с флюорокарбоном под давлением) ингаляторы для введения адренергетиков ненадежны при тяжелом декомпенсированном ХОЗЛ и поэтому не рекомендуются.
Системное применение глюкокортикоидов
Системные глюкокортикоиды обладают замедленными бронхорасширяющими эффектами, несомненно, потенцируют действие вводимых одновременно метилксантина или р-адренергетиков, а также усиливают противовоспалительные эффекты. Ввиду задержки начала действия (несколько часов) следует предусмотреть их раннее введение у больных с декомпенсированным состоянием. Оптимально эффективные суточные дозы находятся в диапазоне величин, составляющих однократное —трехкратное максимальное количество адреналина, секретируемого в физиологических условиях (что эквивалентно 60—180 мг преднизолона в день). Более высокие дозы демонстрируют сомнительную дополнительную эффективность и чрезмерную токсичность. Выбор кортикостероида, как правило, не имеет решающего значения, хотя, вероятно, следует воздержаться от применения гидрокортизона ввиду чрезмерного минералокортикоидного эффекта этого препарата, если только отсутствует конкурентная первичная недостаточность надпочечников. Ингаляция глюкокортикоидов при лечении острой декомпенсированной хронической обструкции практического значения не имеет.
Другие препараты
Ингаляция антихолинергических препаратов (хотя ее эффективность непредсказуема) иногда бывает полезной в качестве дополнения к другим лечебным мероприятиям. Обычно применяется сульфат атропина (1,0—3,5 мг) или гликопирролат (0,2— 1,0 мг). Указанные дозы можно повторять через каждые 3—4 часа.
Некоторые дополнительные соображения
При обследовании и лечении данной группы больных необходимо своевременное выявление не только декомпенсации ХОЗЛ, но и таких осложнений, как пневмонит, пневмоторакс, выпот в плевральную полость, долевой ателектаз, легочная тромбоэмболия и инфаркт миокарда.
С другой стороны, возможное наличие ранее установленной или же нераспознанной хронической обструкции воздушного потока следует предположить у любого пациента старше 40 лет, который поступает в отделение неотложной помощи с катастрофическим терапевтическим или хирургическим осложнением; ранее выявление обструкции позволяет провести адекватное лечение.
Снабжение тканей кислородом должно быть доведено до максимально возможного уровня путем коррекции левожелудочковой недостаточности или аритмии (для улучшения сердечного выброса), посредством замещения эритроцитарной массы и внутрисосудистой жидкости (для повышения артериального содержания кислорода) и с помощью снижения температуры тела (для уменьшения потребления кислорода). Если выразить это математически, должна быть сделана попытка оптимизации содержания кислорода в смешанной венозной крови, используя алгебраическое преобразование уравнения Фика для расчета сердечного выброса
cv = c0- Vo/Q,,
где са — содержание кислорода в артериальной крови; V0) — потребление кислорода (или его поступление в ткани) в одну минуту; 0 — сердечный выброс.
Ниже перечислены обычные ошибки, встречающиеся в отделении неотложной помощи при лечении больных с декомпенсированной хронической обструкцией воздушного потока.
· Использование только симпатомиметиков (парентеральных или аэрозольных) при стойкой декомпенсации.
· Неадекватная дозировка теофиллина или неудачная попытка парентерального введения этого препарата.
· Неудачная попытка прекращения лечения кромолиннатрием или ингаляцией глюкокортикоидов (сразу) или безуспешное прекращение применения ингаляторов с автоматическим дозированием у больных, одновременно получавших адренергические аэрозоли другими методами.
· Отказ от системного применения глюкокортикоидов у больных, ранее получавших такую терапию или у лиц с установленной стероидной зависимостью.
· Неиндивидуализированное использование седативов, антигистаминов/деконгестантов или антихолинергетиков.
· Неправильное использование дыхательного аппарата с прерывистым положительным давлением при назначении адренергических аэрозолей.
· Неправильное использование ультразвуковых аэрозолей.
· Бесконтрольное применение дополнительного кислорода (включая источники с высокой концентрацией и давлением для аэрозольного оборудования).
· Использование прессорно-цикловых вентиляторов вместо объемно-цикловых аппаратов. Небрежное проведение механической гипервентиляции после продолжительной гиперкарбии (что приводит к некупируемому крайне тяжелому метаболическому алкалозу, гипотензии, аритмиям и судорогам). Неумение вовремя распознать дыхательную недостаточность или определить показания к госпитализации.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
3. Диагностика и лечение болезней органов дыхания Милькаманович 1997 год
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
3. Диагностика и лечение болезней органов дыхания Милькаманович 1997 год
