Реферат Рак легкого 3
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Рак несколько чаще развивается в правом легком (51,4%) и реже—в левом
(48,6%). Чаще поражаются верхние доли (60%).
Макроскопически по типу роста опухоли выделяют экзофитные
(эндобронхиальные), когда опухоль растет в просвет бронха, и эндофитные
(экзобронхиальные), когда опухоль растет в сторону легочной паренхимы.
Имеются также промежуточные формы роста.
Микроскопическое строение рака легкого. Рак развивается из метаплазированного эпителия бронхов и бронхиальных желез. Патологически различают:
— плоско клеточный ороговевающий и неороговевающий рак—наиболее часто встречающиеся формы (60%);
— недифференцированный рак—крупно-, мелко-, овсянокле-точный рак, развивающийся (в 30%) чаще у молодых, рано и широко метастазирующий;
— аденокарциному (в 10% случаев), состоящую из дифференцированных, медленно растущих клеток, и недифференцированную аденокарциному, с быстрым ростом, рано и широко метастазирующую.
Анатомические особенности строения легких, богато представленные лимфатические сосуды создают благоприятные анатомические условия для разнообразного, обильного и раннего метастазирования злокачественной опухоли. Метастазирование рака легкого происходит лимфогенным и гематогенным путем. Различают три лимфатических барьера на пути оттока лимфы из легкого: пульмональные лимфатические узлы, расположенные в толще легкого по ходу бронхов и сосудов; бронхопульмональные и трахеобронхиальные
(правые и левые трахеобронхиальные и бифуркационные) лимфатические узлы.
Может прослеживаться определенная региональность в лимфооттоке от долей легкого, однако при блокировке вышележащих лимфатических узлов опухолевым процессом ток лимфы часто идет ретроградно. Поэтому при операциях часто приходится удалять все три лимфатических барьера как регионарные зоны метастазирования.
Отдаленные метастазы наблюдаются в шейных, надключичных и парааортальных лимфатических узлах. В более поздних случаях—в печени, костях, головном мозге и др. органах.
Знание характера роста опухоли, гистологического строения и возможных путей метастазирования необходимо врачу, чтобы понять особенности клинической картины рака легкого, уметь поста вить диагноз.
Классификация рака легкого. Отечественная классификация
I стадия. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха эндо- или перибронхиальной формы роста, а также опухоль мелких и мельчайших бронхов без прорастания плевры и без призна-ков метастазирования.
II стадия. Такая же опухоль или больших размеров, но без прорастания плевральных листков, при наличии одиночных метаста-зов в ближайших лимфатических регионарных узлах.
III стадия. Опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастает в один из соседних органов, перикард, средостение, грудную стенку, диафрагму при наличии множественных метастазов в регионар-ных лимфатических узлах.
IV стадия. Опухоль легких с обширным распространением на соседние органы, с обширными метастазами, отдаленными мета-стазами.
Классификация рака легкого по системе TNM
ТО — первичная опухоль не определяется.
ТХ— наличие опухоли доказано присутствием раковых клеток в мокроте, секрете. При рентгенологическом или эндоскопическом исследовании опухоль не определяется.
Tl—опухоль размером
Т2—опухоль более
ТЗ—опухоль любого размера, распространяющаяся на сосед-л ние структуры (средостение, грудная клетка, диафрагма) или опухоль при бронхоскопии менее чем на
N—регионарные лимфатические узлы.
N0—нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. N1—метастазы в лимфатические узлы корня легкого стороны поражения, включая прямое распространение первичной опухоли.
N2—метастазы в лимфатические узлы средостения.
М—отдаленные метастазы.
МО—нет отдаленных метастазов.
Ml—отдаленные метастазы, включая лимфатические узлы предлестничные, шейные, подключичные, противоположного корня легкого и метастазы в другие органы.
Клиника рака легкого
Клиническая картина рака легкого весьма разнообразна и зависит от локализации, стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, гистологического строения и предшествующих раку заболеваний легкого.
Клинико-анатомическая классификация рака легкого по А. И. Савицкому:
Центральный рак (эндобронхиальный, перибронхиальный, разветвленный) наиболее часто встречающаяся форма, развивается из эпителия главного, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов.
Периферический рак (шаровидный, пневмониеподобный, рак верхушки легкого (Пенкоста), развивается из альвеолярного эпителия или эпителия мелких бронхов.
Атипические формы (в зависимости от особенностей метастазирования—медиастинальная, карциноматоз легкого, костная, мозговая, печеночная и др.).
Одним из основных и наиболее ранним симптомом центрального рака легкого является кашель, вначале сухой, в последующем — надсадный, особенно по ночам, сопровождающийся выделением мокроты с примесью крови в виде прожилок, что является признаком распада опухоли. Далее появляются боли в грудной клетке, чаще всего обусловленные прорастанием опухолью плевры или в связи с ателектазом и неспецифическим плевритом.
По мере роста опухоли происходит сужение просвета бронха и нарушение вентиляции соответствующей доли или сегмента легкого. Вначале развивается гиповентиляция, затем ателектаз и соответствующий пневмонит. Последний характеризуется внезапным подъемом температуры тела, усилением кашля. В клинической картине могут превалировать такие общие симптомы, как недомогание, немотивированная слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, субфебрильная температура. Иногда отмечается гипертрофическая легочная остеоартропатия— синдром Мари-Бамбергера, заключающийся в гипертрофии, обызвествлении и окостенении надкостницы мелких трубчатых костей, предплечья, голени. Клинически он проявляется в утолщении кончиков пальцев кистей, принимающих форму «барабанных палочек», боли в конечностях особенно в суставах. Однако этот синдром не носит специфического характера и может встречаться в случаях различных обменных нарушений (нередко при хронических болезнях легких и сердца).
В противоположность центральному раку, клиническая картина переферического рака относительна бедна. Развиваясь в периферической зоне легкого, вдали от крупных бронхов, не вызывая заметной реакции легочной ткани, опухоль долгое время (в отдельных случаях по нескольку лет) не имеет каких-либо клинических симптомов и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. Первым клиническим симптомом является боль в груди на стороне поражения, появляющаяся при прорастании опухолью плевры, одышка и степень ее выраженности зависят от величины и положения опухоли.
При прорастании опухоли в бронхи появляется кашель и кровохарканье.
Периферический рак чаще сопровождается диссеминацией опухоли по плевре и образованием плеврального экссудата. Пневмониеподобная форма периферического рака легкого протекает с симптомами, во многом напоминающими пневмонию.
Рак верхушки легкого (опухоль Пенкоста) благодаря преимущественному распространению опухолевого инфильтрата через купол плевры на задние отрезки 1—11 ребер, иногда дужки нижних шейных позвонков и на ствол симпатического нерва приводит к своеобразной клинической симптоматике, в которой превалируют боли в области плечевого сустава, плеча и синдром
Горнера.
Клиническая картина атипических форм рака легкого обусловлена метастазами, а первичный очаг в легком доступными диагностическими методами выявить не удается. Медиастинальная форма рака легкого выделяется в связи с особенностями, обусловленными преимущественным ростом метастатических опухолевых узлов в средостении. Она характеризуется выраженным компрессионным синдромом, степень которого зависит от локализации и размера соответствующих групп лимфатических узлов. При поражении лимфатических узлов, расположенных вокруг верхней полой вены, безымянной и непарной вен превалируют симптомы сдавления (одутловатость лица, шеи, одышка, цианоз, расширение подкожной венозной сети на грудной стенке).
Преимущественно левостороннее расположение опухолевых узлов в средостении обусловливает компрессионный парез возвратной ветви блуждающего нерва с клиникой охриплости голоса вплоть до развития афонии. При поражении задней группы медиастинальных лимфатических узлов возможны симптомы сдавления симпатического нерва (болевой синдром) и сдавление пищевода
(дисфагия).
Атипический первичный карциноз легких характеризуется множественными очаговыми метастазами в легких, на фоне которых первичный очаг обычно не выявляется. Клинически это проявляется одышкой вследствие поражения большой дыхательной поверхности легких.
Симптомы рака легкого, связанные с прорастанием опухолью анатомических образований, а также регионарным и отдаленным метастазированием, отличаются большим разнообразием.
Диагностика рака легкого трудна на всех стадиях развития опухоли. В раннем периоде симптомов нет, в поздних стадиях имеются большие затруднения в дифференциальной диагностике. Выявление ранних стадий шаровидной формы периферического рака легкого возможно при профилактической флюорографии. В других случаях возможность ранней диагностики связана с определенной формой диспансерного наблюдения. Эта работа требует участия высококвалифицированных специалистов, а детальное уточняющее обследование больных может быть осуществлено в выскоспециализированных бронхо- торакальных диагностических отделениях. Прежде всего организуются пульмонологические консультативные (онкологические) комиссии из компетентных специалистов (статистики, онкоэпидемиологи, цитологи, пульмонологи, хирурги, рентгенологи и др.) по формированию групп онкориска.
Последние организуются с использованием опросно-анкетного метода. Факторами риска при раке легких следует считать: возраст старше 45 лет у мужчин и 50 лет у женщин, профессиональные вредности (газо-нефтехимическая промышленность, шахтеры, асфальтировщики, работники производства цемента, асбеста, хрома и т. д.), курение табака, хронические воспалительные заболевания легких и др. Лицам из группы повышенного риска необходимо не менее 2 раз в год производить общий анализ мокроты с микроскопическим исследованием для определения клеточного состава с признаками атипии
(цитологический скрининг). Как показывает практический опыт ведущих лечебных учреждений нашей страны, у 3—15% взятых на учет в группу риска диагностируется IV степень атипии клеток. Для этих лиц требуется дополнительное уточняющее обследование в специализированных диагностических бронхо-торакальных отделениях.
В более поздних стадиях первичная диагностика осуществляется на основе сбора анамнеза, физикального, лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований. Особое внимание следует обращать на больных, страдающих длительным кашлем, кровохарканием и периодическим повышением температуры. При физикальном исследовании необходимо отмечать наличие ограничения подвижности грудной клетки, зоны укорочения легочного звука и ослабления дыхания. Во всех случаях для подтверждения диагноза важно многократное исследование мокроты на атипические и опухолевые клетки.
Основной метод распознавания рака легкого—рентгенологический. При периферическом раке на рентгенограммах выявляют округлую плотную тень опухоли с довольно четкими бугристыми контурами. При наличии сопутствующих воспалительных процессов в легких диагностика затруднена. Для центрального рака характерны симптомы гиповентиляции или ателектаза всего легкого, доли или сегмента. Однако чаще всего—это манифестация далеко зашедшего процесса, не подлежащего радикальному оперативному вмешательству
Диагностика более ранних форм заболевания оказывается затрудненной. В этих случаях клинико-ренгенологической симптоматики рака легкого со специфическими и неспецифическими воспалительными процессами требуется особая онкологическая настороженность врача общего профиля. Полагаясь на данные рентгеноскопии и рентгенографии в одной проекции, находясь под впечатлением рентгенологического диагноза, клиницист не всегда правильно проводит клинико-рентгенологические параллели, не настаивает на более полном пульмонологическом обследовании больного, включающем тщательное томографическое исследование легкого, бронхиального дерева и средостения.
Томограммы позволяют получить более четкие очертания первичного очага при периферическом раке легкого, особенно, при выраженной параканкрозной воспалительной реакции, «закрывающей» первичную опухоль. При центральном раке легкого томография выявляет нечеткость, деформацию и узурацию стенок бронха, сужение просвета бронхов, наличие увеличенных лимфатических узлов в области корней и средостения. Чрезвычайно информативным методом исследования является компьютерная томография.
Обследование заканчивается эндоскопическим исследованием с биопсией опухоли или при периферическом раке катетеризацией мелких бронхов, со взятием материала для цитологического исследования. При необходимости в специальном диагностическом бронхо-торакальном отделении проводится чрезбронхиальная пункция первичного очага и увеличенных лимфатических узлов или трансторакальная пункция субплеврально расположенной опухоли. У ряда больных окончательный диагноз может быть установлен только при диагностической торакотомии.
Для уточняющей диагностики и выявления степени распространенности процесса используются рентгенологические исследования в условиях наложенного пневмоторакса, пневмомедиастинотомография, бронхография.
Дополнительные данные можно получить, применяя ангиографию, в том числе азигографию. Применяется также парастернальная медиастинотомия, биопсия увеличенных периферических узлов, медиастиноскопия с биопсией, фибробронхоскопия с чрезтрахеальной и чрезбронхиальной пункцией лимфатических узлов, цитологическое исследование плевральной жидкости, лапароскопия и лапаротомия.
Внедрение специальных методов определения степени распространения опухолевого процесса способствует повышению операбельности и резектабельности, снижению числа пробных торакотомии, увеличению числа радикальных операций, улучшению планирования рациональной консервативной терапии и улучшению результатов лечения.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО
В настоящее время при лечении рака легкого применяют хирургический, лучевой и химиотерпевтический методы лечения или сочетания их в различной комбинации. Выбор метода лечения зависит отлокализации, клинико- анатомических форм опухоли, стадии ее гистологической структуры и степени дифференцировки клеток, функциональных возможностей больного, особенно функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Хирургическое лечение оказывается эффективным в I, II и в некоторых случаях III стадии при плоскоклеточном раке легкого и аденокарциноме. При недифференцированном раке легкого предпочтение должно быть отдано лучевому и лекарственному лечению. Среди операций различают типовые (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия) и комбинированные операции, которые сопровождаются резекцией соседнего анатомического образования (части диафрагмы, грудной стенки, перикарда).
Если локализация центрального рака легкого позволяет отсечь долевой бронх, отступив не менее
Во всех остальных случаях показана пневмонэктомия с удалением бифуркационных, трахеобронхиальных лимфатических узлов с жировой клетчаткой на стороне поражения.
При малодифференцированных формах рака показана пневмонэктомия из-за частого и более широкого метастазирования в регионарные лимфатические узлы.
Более подробно по вопросам хирургического лечения рака легкого см.:
Б. Е. Петерсон, «Хирургическое лечение злокачественных опухолей». Медицина,
1976, 222—237).
В последние годы более перспективным является комбинированный метод, включающий предоперационную лучевую терапию и радикальную операцию.
Предоперационная лучевая терапия направлена на снижение биологической активности опухоли, уменьшение ее размеров, уничтожение субклинических метастазов в регионарных лимфатических узлах. В результате достигается снижение частоты рецидивов и метастазирования. Облучение обычно проводится с использованием современных гамма-аппаратов и ускорителей легких частиц с энергией 15—25 МэВ средними фракциями по 5 Гр ежедневно в течение 5 дней до суммарной очаговой дозы 25 Гр, а оперативное вмешательство производится спустя 2—4 дня после окончания лучевой терапии. В тех случаях, когда имеются сомнения в радикальности операции, прибегают к послеоперационной лучевой терапии, которую начинают обычно через 3—4 недели после операции с подведением суммарной очаговой дозы до 30—40 Гр при ежедневной дозе 2 Гр.
Лучевая терапия как самостоятельный метод может быть проведена по радикальной или паллиативной программе. Основным показанием к проведению лучевой терапии по радикальной программе является отностительно небольшая опухоль, при удовлетворительном состоянии больных (1—2 стадия заболевания), отказавшихся от операции, либо не подлежащих оперативному вмешательству, вследствие общих противопоказаний. Обычно облучение осуществляется через фигурные поля с захватом в зону облучения первичной опухоли, а также прикорневых, паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов. Области ателектатически измененного легкого не включаются в зону облучения. При недифференцированных формах рака в зону облучения включаются надключичные области, все средостение, область противоположного корня. Недельная доза составляет 10 Гр. Суммарная очаговая доза составляет 60—70 Гр.
Паллиативная лучевая терапия проводится больным в III и IV стадиях, когда уже имеется метастатическое поражение всех групп регионарных лимфатических узлов или распространение опухоли на ребра и плевру, вовлечение в процесс магистральных сосудов, при наличиии одиночных метастазов в надключичной области. Суммарная очаговая доза составляет 45—50
Гр.
Широкое применение получила методика лучевой терапии расщепленным курсом. После подведения суммарной очаговой дозы 30 Гр делается перерыв на
3 недели, после чего к очагу подводится еще 40 Гр. Этот метод отличается лучшей переносимостью паллиативного лечения без снижения эффективности лучевого лечения. Противопоказаниями к лучевой терапии служит глубокая старость, кахексия, сопутствующие активные формы туберкулеза легких, распад опухоли, кровотечения, наличие отдаленных метастазов и др.
О более подробном изложении вопросов лучевой терапии и комбинированного лечения рака легких читайте в книге А. В. Козлова «Лучевая терапия злокачественных опухолей», М., «Медицина»,
За последнее время в клинике и амбулаторно при раке легкого все более широкое применение находят противоопухолевые химиотерапевтические препараты.
Возможности химиотерапии рака легкого определяются в первую очередь гистологическим типом опухоли. В связи с этим особо выделяется у много курящих мужчин 40—45 лет мелкоклеточный анапластический рак легкого, отличающийся крайней злокачественностью течения, склонностью к ранней генерализации процесса и в то же время высокой чувствительностью к химиотерапевтическим (и лучевым) воздействиям. Остальные гистологические типы—плоскоклеточный (эпидермоидный), крупноклеточный и аденокарцинома отличаются малой чувствительностью к химиотерапевтическим воздействиям.
При лечении мелкоклеточного рака легкого применяются следующие схемы полихимиотерапии (комбинированной химиотерапии) : циклофосфан, адриамицин, метотрексат; циклофосфан, адриамицин, винкристин; адриамицин, циклофосфан, этапозид и др. За последнее время получены данные, свидетельствующие о том, лечебный эффект, снижает число местных рецидивов.
Полихимиотерапия немелкоклеточного рака малоэффективна.
Несколько большая чувствительность наблюдается при малодифференцированных формах рака.
Применение цитостатических средств приносит определенную пользу при экссудативных плевритах, осложняющих течение рака легкого. Повторные внутриплевральные введения тиофосфамида в разовых дозах 30—40 мг после максимальной эвакуации содержимого плевральной полости в 60—70% случаев приводят к облитерации плевральной полости и прекращению накопления экссудата у больных с различными гистологическими формами рака легкого.
Сходный эффект дает внутриплевральное введение циклофосфана или блеомицина.
Для более детального ознакомления с темой химиотерапии рака легкого см.
— Блохин Н. Н., Переводчикова Н. И., «Химиотерапия опухолевых заболеваний», М., «Медицина»,
— Переводчикова Н. И. «Противоопухолевая химиотерапия» М.,
«Медицина»,
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА
С помощью хирургического метода лечения удается добиться 5-летней выживаемости лишь у 25—40% оперированных больных. Малоудовлетворительные результаты хирургического лечения чаще всего связаны с нерадикальностью операции. На длительность жизни больного оказывает влияние степень распространенности процесса, морфологическое строение опухоли легкого и степень дифференцировки.
Так, при I стадии более 5 лет живут 48,5%, при II стадии— 41,3% и при
III стадии—18,4%. При наличии плоскоклеточного рака легкого более 5 лет живут 34% больных, железистого— 33,3%. При недифференцированном раке выживаемость составила всего 7,7%.
Лучевая терапия позволяет улучшить состояние больных, продлить их жизнь. Средняя продолжительность жизни больных после лучевого лечения составляет 16,7—18,9 месяца, достигая 2—3 лет, а иногда 5 лет (10%).
Комбинированная химиотерапия при мелкоклеточном раке легкого позволяет получить выраженный непосредственный эффект у 75% больных, причем у 25—45% достигается полное изчезновение всех клинических признаков заболевания. Средняя продолжительность жизни составляет 8—13 месяцев.
Только больные, у которых удается получить полную клиническую ремиссию, имеют реальные шансы на удлинение жизни до 2 и более лет.
Улучшение результатов лечения этого тяжелого заболевания связывается с улучшением современной диагностики, путем активного выявления рака легкого среди населения группы «риска»,
Рентгенодиагностика рака легкого
Н. К. Витько, кандидат медицинских наук
Ю. В. Буковская, К. Ю. Васильев, Н. Ф. Бодрягина
Клиническая больница № 1 Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва
Рак легкого (бронхогенная карцинома) стал одним из самых грозных заболеваний человека в последние годы. По своей частоте в промышленно развитых странах он уступает только злокачественным заболеваниям желудка. Удельный вес рака легкого среди онкологических заболеваний в России составляет около 15,0%. При этом у мужчин это самая распространенная локализация рака. В 35 индустриальных странах мира бронхогенная карцинома является главной причиной смерти среди онкологических больных.
Годовой прирост заболеваемости раком легкого для всего населения Российской Федерации достигает 3,5%. Распространение этой формы рака приобрело эпидемический характер. В США медицинская статистика выявляет не менее драматическую картину. Так, в 1912 году было зарегистрировано 394 новых случая бронхогенной карциномы, в 1981 году — 140000, в 1991 году — 161000 и в 1993 году — 169900 случаев. С учетом постоянного прироста заболеваемости в 2000 году в США ожидается обнаружить еще 200000 новых случаев рака легкого. Установленный факт уже нельзя объяснить только улучшением диагностики и демографическим постарением населения.
В соответствии с общепринятой в России клинико-анатомической классификацией рака легкого различают следующие формы рака.
Центральный: а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный узловой; в) разветвленный.
Периферический: а) круглая тень; б) пневмониеподобный; в) верхушки легкого (Панкоста).
Атипичные формы: а) медиастинальная; б) милиарный карциноматоз.
В 1981 году была опубликована Международная гистологическая классификация опухолей легкого. Выделяют плоскоклеточный, мелкоклеточный рак, аденокарциному, крупноклеточный, железисто-плоскоклеточный рак, карциноидную опухоль, рак бронхиальных желез и прочие формы.
Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак — по результатам различных исследований до 50 — 75%, при этом с возрастом его доля возрастает до 78%. Мужчины болеют плоскоклеточным раком почти в девять раз чаще женщин.
Как и другие виды опухолей, рак легкого все чаще стал выявляться в молодом возрасте. Это происходит прежде всего за счет увеличения доли аденокарциномы.
Среди основных лучевых методов исследования для выявления рака легких используются флюорография, рентгенография органов грудной клетки, рентгеновская компьютерная томография и реже магнитно-резонансная томография. Дополнительно могут применяться рентгеноскопия, бронхография, ангиография, диагностический пневмоторакс.
Широкомасштабное распространение в России получила флюорография органов грудной клетки. Эта методика была оптимальной в период повсеместного внедрения массовой диспансеризации населения страны. Однако необходимо признать главный ее недостаток: невысокий уровень чувствительности и точности. Опыт показывает, что доля ложноположительных и ложноотрицательных заключений достигает 30%. Кроме того, неоправданно высока лучевая нагрузка на пациентов и медицинский персонал. Поглощенная доза при флюорографии составляет более 0,25 мЗв.
Лучшей разрешающей способностью и меньшей лучевой нагрузкой (0,05 мЗв) обладает рентгенография органов грудной клетки. В клиниках стран Западной Европы и Северной Америки происходит агрессивное внедрение цифровых технологий и беспленочного производства. Дигитальная рентгенография еще более снижает лучевую нагрузку на больного. Однако целесообразность ее использования в пульмонологии до сих пор остается спорной. Доводы сторонников аналоговых изображений имеют свою сильную сторону — разрешающая способность последних в исследовании легочного рисунка выше.
Цифровые технологии постоянно развиваются. Появление плоскопанельных детекторов (flat panel detector) обещает произвести революцию в рентгенографии. С одной стороны, их разрешающая способность выше привычных аналоговых изображений, с другой — предполагается уменьшение лучевой нагрузки до 75%. Поэтому дигитальная рентгенография должна стать скрининговым исследованием органов грудной клетки в ближайшие десятилетия.
У 60% больных рак легкого имеет центральную локализацию. Известно, что он развивается из эпителия сегментарных бронхов. Затем опухоль растет проксимально, вплоть до главного бронха. Чаще, поражаются III и VI сегменты правого легкого.
Семиотические признаки центрального рака легкого при рентгенографии включают:
наличие опухолевых масс в области корня легкого;
гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого;
признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого;
ателектаз одного или нескольких сегментов легкого.
Рентгеновская диагностика периферического рака легкого нередко сложна вследствие схожести его семиотических признаков с другими заболеваниями. Проблема заключается не в выявлении образования, а в интерпретации полученных данных. Типичным является одиночное поражение верхней доли легкого. Структура чаще гомогенна, но на самом деле некроз возникает довольно часто. Однако длительное время дренирование бронхом остается нераспознанным. Время удвоения опухоли зависит от гистологической структуры опухоли. Так, при плоскоклеточном раке оно составляет в среднем 140 дней.
Верхушечный рак сопровождается синдромом Панкоста. Для него характерно наличие округлого образования области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков. Говорить о раке Панкоста можно лишь в случае, когда он имеет истинное бронхогенное происхождение.
Нередким осложнением периферического рака легких является распад опухолевого узла. При псевдокавернозной форме рака наряду с уже перечисленными семиотическими признаками выявляются дополнительные особенности, помогающие отличить его от абсцесса. Полость распада может занимать значительную часть опухолевых масс. При этом полость имеет неровный, фестончатый характер. Клинически отсутствуют признаки абсцесса легкого.
К сожалению, как и в большинстве случаев, рентгенография не позволяет определить гистологическую природу заболевания. Однако существуют некоторые закономерности, которые следует учитывать при анализе изображений. Так, аденокарцинома чаще имеет периферическую локализацию в верхних долях легких и является солитарной. Структура, как правило, неоднородная, дольковая. Контуры неровные, фестончатые.
Плоскоклеточный рак характеризуется в первую очередь локальным утолщением бронхиальных стенок, прикорневым расположением и, следовательно, возникновением ателектазов. Плоскоклеточная карцинома склонна к внутреннему распаду.
Мелкоклеточный рак также чаще бывает центральным. Первичная опухоль рентгенографически выявляется крайне редко. В то же время характерна медиастенальная лимфоаденопатия.
Крупноклеточная карцинома может иметь любую локализацию. При этом у 70% больных опухолевые массы при первичном выявлении уже превышают
Карциноидная опухоль является нечастой и первично злокачественной. У 80% пациентов она растет эндобронхиально и солитарно на долевом, сегментарном или субсегментарном уровне. В трети случаев дополнительно визуализируются аномалии развития бронхиального дерева.
Рак бронхиальных желез в 85-90% случаев имеет центральную локализацию. При этом он происходит из трахеи или главных бронхов и приводит к их сужению.
Вторым обязательным этапом обследования больных с подозрением на рак легкого должна быть рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Сегодня компьютерная томография прочно и бесспорно заняла свое место среди рутинных обследований таких больных во многих клиниках России. Это объясняется высокой чувствительностью методики. Несмотря на невозможность гистологической верификации опухоли, специфичность РКТ также выше, чем у рентгенографии, и достигает 70%.
Стандартный протокол КТ-исследования включает последовательное сканирование с толщиной среза и шагом подачи стола
Исследование может проводиться в режимах как шаговой, так и спиральной РКТ. Преимуществами второй методики в исследовании легких являются:
возможность исследования всей зоны интереса при одно-двукратных задержках дыхания;
исключение фактора различной глубины вдоха при исследовании, что повышает чувствительность метода.
Внутривенное контрастирование йодсодержащими препаратами (омнипак, ультравист) при проведении шаговой томографии используется не часто. Накопление контрастного вещества в ткани опухоли, как правило, не дает дополнительной диагностически значимой информации.
Иначе дело обстоит при спиральной РКТ. Принципиально новая возможность болюсного контрастирования позволяет проводить исследование на 25-30 секундах введения препарата. При этом в кубитальную вену вводится 50-60 мл препарата со скоростью 2 мл/с. Значительно улучшается идентификация сосудистых структур, их топографо-анатомическое взаимоотношение с неопластическими массами. Тем самым определяется вовлеченность в процесс сосудов корня легкого и средостения.
Анализ томограмм производится в двух режимах: средостенном и легочном. В первом случае детально изучаются мягкотканые структуры при ширине окна от 0 до 1000 HU и центре окна 50 HU. Во втором — предметом исследования является воздушная легочная ткань с шириной окна от 1500 до 500 HU и центре окна — 650 HU. В норме денситометрические показатели легочной ткани составляют около 760 HU. При этом в нижних отделах они несколько выше (на 80 — 100 HU), что объясняется гравитационным влиянием на размещение крови в сосудистом русле.
Наиболее радикальным способом лечения рака легкого остается хирургический. Компьютерная томография позволяет уточнить риск и оправданность оперативного вмешательства, оценить возможность осложнений, определить прогноз лечения больного.
При обследовании больного с раком легкого рентгеновская компьютерная томография преследует следующие задачи:
уточнить наличие и солитарность образования, выявить возможные метастазы;
изучить размеры, структуру, плотность (количественно в HU) и контуры опухоли;
определить взаимоотношение неопластических масс с окружающими морфологическими структурами корня легкого и средостения;
уточнить возможное происхождение опухоли;
изучить изменения легочной ткани;
выявить поражение лимфатических узлов средостения.
Обычно центральный рак характеризуется полиморфным строением, гомогенной структурой и плотностью от 40 до 70 HU. Очаги распада, как правило, появляются при значительных размерах опухоли.
Компьютерная томография позволяет достаточно точно идентифицировать корень легкого и прикорневое объемное образование (рис. 1).
А Б
Рисунок 1. Центральный рак верхнедолевого бронха левого легкого, экзогенный рост
А. Уровень бифуркации трахеи. Средостенный режим. Визуализируется опухоль, распространяющаяся в средостение, неправильной округлой формы, неоднородной структуры, плотностью 40 — 55 HU, с бугристыми контурами. На фоне жировой клетчатки средостения определяется группа лимфатических узлов величиной до
Б. Уровень ствола легочной артерии. Режим «двойного окна».
Опухолевые массы концентрически окружают верхнедолевой бронх левого легкого, интимно прилежат к левой легочной артерии
Нередко пневмония на рентгенограммах может скрывать центральную обструкцию бронхов. РКТ помогает в ее обнаружении. Проблемы возникают лишь в случаях, когда денситометрические показатели опухоли и воспалительной инфильтрации легких близки по своему значению.
Детальный анализ последовательных сканов помогает в определении локализации обструкции бронха.
С точки зрения резектабельности важным является взаимоотношение опухоли с окружающими морфологическими структурами. Велика вероятность вовлечения в неопластический процесс органов средостения, сосудов, плевры, грудной стенки. Хорошим естественным контрастным фоном является жировая клетчатка плотностью от 90 до 80 HU.
Имеются существенные преимущества компьютерной томографии перед традиционной рентгенографией в оценке степени обструктивного синдрома. В частности, этап гиповентиляции может быть выявлен раньше, чем при рентгенографии (рис. 2).
А Б
Рисунок 2. Центральный рак нижнедолевого бронха правого легкого, экзогенный рост. Гиповентиляция девятого сегмента правого легкого
А. Уровень ствола легочной артерии. Инфильтрация жировой клетчатки средостения. Незначительный правосторонний плеврит
Б. Уровень ThIX позвонка. Режим «двойного окна». Правый нижнедолевой бронх оттеснен опухолевыми массами кзади. Снижение пневматизации, обогащение легочного рисунка в IX сегменте правого легкого
Для него характерны не только обогащение легочного рисунка и признаки объемного уменьшения, но и увеличение плотности (снижение пневматизации) пораженного сегмента (или доли) легкого до 400 — 600 HU. На рентгенограммах изменения визуализируются лишь при повышении плотности легочной ткани до 250 — 200 HU.
Менее информативна компьютерная томография при развитии ателектаза. Только у 20-25 % больных удается четко дифференцировать границы опухоли на фоне плотного ателектаза. Денситометрические показатели участков ателектаза варьируют от -10 до 40 HU.
Рисунок 3. Периферический плоскоклеточный рак VI сегмента правого легкого. Легочный режим. Визуализируется опухоль округлой формы, размером до
Всегда при РКТ органов грудной клетки оцениваются лимфатические узлы средостения и корней легких. Многие авторы скептически оценивают роль компьютерной томографии в выявлении лимфаденопатии. Действительно, если исходить из представления, что размеры лимфатических узлов могут достигать в норме 1,0-
Осложнением центрального рака легкого может быть выпотной плеврит, выраженность которого зависит от степени поражения плевры. Компьютерная томография выявляет минимальное, 10-15 мл, количество жидкости в полости плевры (рис. 3).
Рентгеновская КТ безусловно более чувствительна и специфична к выявлению периферических опухолей (рис. 4).
А Б
Рисунок 4. Периферический плоскоклеточный рак VI сегмента правого легкого с вовлечением плевры. Двухсторонний плеврит
А. Положение больного на спине. Режим «двойного окна»
Б. Положение больного на животе. Легочный режим. Жидкость свободно переместилась. Лучше визуализируются признаки регионарного лимфангиита
Однако чаще ее роль сводится к поиску подобных образований в иных отделах легких и других органах. То есть подтверждается солитарный характер неопластического процесса.
Рисунок 5. Периферический рак нижней доли правого легкого, инфильтративная форма, с вовлечением плевры. Умеренный правосторонний плеврит
Наиболее достоверным признаком злокачественности образования является увеличение размеров узла. Гомогенность структуры также свидетельствует в пользу рака, хотя могут встречаться мелкие кальцинаты и очаги распада. Третий признак — регионарный лимфангиит — существенно объективизирует диагностику опухоли. Он проявляется в виде «радиального венца» и «дорожки» к корню легкого и плевре. По мере прогрессирования происходит перифокальное снижение пневматизации паренхимы. При вовлечении в процесс висцерального листка плевры в плевральной полости обнаруживается выпот в малых размерах, не выявляемый даже при латерографии.
Рентгеновская компьютерная томография более чувствительна в выявлении инфильтративной формы рака, верхушечного рака, а также распада опухоли (рис. 5, 6, 7).
Рисунок 6. Верхушечный рак (аденокарцинома) правого легкого. Средостенный режим, последовательные сканы. Вокруг опухолевых масс определяется инфильтрация легочной ткани и жировой клетчатки средостения.
Рисунок 7. Периферический рак нижней доли левого легкого, с распадом и вовлечением плевры. Режим «двойного окна»
Практически все круглые опухоли в той или иной степени вызывают диагностические затруднения. Периферический рак легкого приходится дифференцировать с рядом заболеваний:
Новообразования: — злокачественные — бронхоальвеолярный рак (рис. 8), саркома, метастазы (рис. 9);
— доброкачественные (рис. 10, 11).
Воспалительные заболевания легких.
Кисты.
Плевриты.
Опухоли плевры (рис. 12).
Первичное поражение ребер, позвонков.
Первичное поражение диафрагмы.
Рисунок 8. Бронхоальвеолярный рак правого легкого, диффузная форма
Каждое из этих заболеваний имеет свои семиотические признаки как на
Рисунок 9. Множественные гематогенные метастазы обоих легких
рентгенограммах, так и на рентгеновских компьютерных томограммах. В то же время в большинстве случаев только гистологическое исследование позволяет убедительно свидетельствовать в пользу того или иного заболевания легких. В связи с этим широкое распространение в мире получила тонкоигольная биопсия (рис. 13). В отличие от других внутренних органов биопсия образований легких возможна только под контролем РКТ. Недостатком такого способа контроля, в отличие от ультразвукового сканирования, является отсроченность получения изображения по времени.
Таким образом, проблема ранней диагностики рака легкого далека от своего окончательного решения. Однако развитие современных высоких технологий, внедрение их в медицину открывают новые возможности выявления опухолевого процесса.
Рисунок 10. Гамартома VI сегмента правого легкого
Рисунок 11. Гамартохондрома правого легкого
А Б
Рисунок 12. Мезотелиома справа. Средостенный режим
А. Уровень правой легочной артерии
Б. Уровень основания сердца.
Определяется утолщение плевры, основной опухолевый узел на уровне основания сердца. Выраженный правосторонний плеврит
Повсеместное внедрение цифровой рентгенографии и компьютерной томографии в России позволят уже в начале нового столетия увеличить долю диагностируемых опухолей легких на начальной стадии процесса. Невысокая специфичность лучевых методов исследования будет компенсирована использованием тонкоигольной биопсии изучаемых образований под контролем РКТ.
Рисунок 13. Тонкоигольная биопсия периферического объемного образования верхней доли левого легкого под контролем компьютерной томографии. Пункция произведена через переднюю стенку грудной клетки. Конец иглы определяется в центре опухоли
В последние годы технически была решена задача проведения компьютерной томографии во флюороскопическом режиме. Последний позволит осуществлять инвазивные манипуляции (блокада, пункции, биопсии) под контролем РКТ в реальном режиме времени. Пока только единичные аппараты РКТ в России оснащены необходимым для флюороскопии программным обеспечением. Это еще одно из перспективных направлений развития лучевой диагностики, которое получит развитие в ближайшие годы.
Обратите внимание!
Рентгеновская диагностика периферического рака легкого нередко сложна вследствие схожести его семиотических признаков с другими заболеваниями
Обязательным этапом обследования больных с подозрением на рак легкого должна быть рентгеновская КТ
Специфичность КТ выше, чем у рентгенографии, и достигает 70%
Только гистологическое исследование по-прежнему является наиболее точным диагностическим методом. В настоящее время распространение получила тонкоигольная биопсия под контролем КТ
КТ позволяет уточнить риск и определить, насколько оправданно оперативное вмешательство, оценить возможность осложнений, построить прогноз лечения больного
Радикальным способом лечения рака легкого остается хирургический
Статья опубликована в журнале Лечащий Врач
РАК ЛЕГКОГО
Этиология и статистические сведения
Рак легкого является одной из самых распространенных злокачествен-ных опухолей. Предрасполагающие факторы изучены весьма подробно. Главную роль в этиологии заболевания большинство исследователей отводят многолетнему вдыханию воздуха, загрязненного различными канцерогенными веществами. Наиболее сильным из этих веществ явля-ется 3,4-бензпирен. Важное значение имеет попадание в легкие канцеро-генных веществ с адсорбентами, например с дисперсной сажей, которая способствует их фиксации в тканях. Этому же могут способствовать и воспалительные изменения, атрофический бронхит, различные пылевые болезни, при которых нарушается механизм физиологического самоочи-щения бронхолегочной системы (Л. М. Шабад). Установлено несомнен-ное влияние курения на заболеваемость раком легкого. Согласно опуб-ликованным в США данным, люди, выкуривающие более двух пачек си-гарет в сутки, рискуют заболеть раком легкого в 20 раз больше, чем некурящие. Имеются материалы о том, что именно курение сигарет по сравнению с курением сигар или трубок теснее связано с возникнове-нием рака легкого. В табаке сигарет выше содержание канцерогенного мышьяка, а курильщики сигарет обычно сильнее затягиваются, вдыхают в легкие больше дыма.
В результате специальных исследований, проведенных в различных странах, выявлено несомненное и продолжающееся увеличение заболе-ваемости раком легкого. Это увеличение является истинным, т. е. не свя-занным с ростом продолжительности жизни людей и улучшением диагно-стики. В США в одних и тех же возрастных группах населения с 1914 по
Для объяснения такого роста заболеваемости раком легкого предло-жены различные концепции. Основное внимание уделяется двум факторам, большое значение которых считается общепризнанным.
Первый фактор -- это усиление загрязнения атмосферного воздуха, которое во всех промышленно развитых странах за последние десятилетия стало больше вследствие увеличения выброса продуктов неполного сгорания угля, топливных масел, бензина, различных газов и пыли, образующейся например, при трении автомобильных шин о битумное покрытие дорог.
Второй важный фактор -- увеличение потребления табака. Среди городского населения и особенно у жителей крупных и задымленных городов рак легкого наблюдается чаше, чем среди жителей сельских местностей. Мужчины, главным образом в возрасте старше 40 лет, забо-левают гораздо чаще женщин. Больше половины больных раком легкого составляют много курящие люди.
Патологическая анатомия
Рак легкого обычно развивается из эпителия бронхов и гораздо ре-же-- из эпителии альвеол, поэтому, как правило, является бронхогенным раком. В большинстве случаев раковая опухоль возникает в сегментар-ных и субсегментарных бронхах, а затем, по мере роста, захватывают и более крупные бронхи -- долевые и главные. Правое легкое поражает-ся несколько чаще левого, а верхние доли легких чаще нижних. В верх-них долях г .-к чаще развивается в передних сегментах, а в нижних -- в верхушечных сегментах.
Раковые опухоли, возникающие из крупных бронхов -- сегментарных, долевых и главных, обычно находятся ближе к корню легкого и поэтому называются центральными, а возникавшие из более мелких -- перифери-ческими. Это деление имеет большое практическое значение, так как клинические проявления и принципы диагностики центрального и пери-ферического рака различны.
При центральном раке целесообразно различать характер роста опу-
холи: преимущественно в строну просвета бронха (эндобронхиально)
или кнаружи от него--в сторону легкого (перибронхиально). Форма
роста в обоих случаясь может быть либо узловой, либо ветвис-
той. Периферический рак обычно представляет собой опухолевый
узел шаровидной или шароподобной формы. Иногда процесс роста периферического рака легкого протекает параллельно с разрушением ле-гочной ткани и образованием полости. Такой рак называют первично-полостным. Известны также случаи инфильтрирующего роста опухоли без определенной формы и четких границ (пневмониеподобный рак).
По гистологическому строению различают дифференцированный, встречающийся более часто, и относительно редкий недифференциро-ванный рак легкого. К дифференцированному относят эпидермоидный рак и карциносаркому, к недифференцированному -- мелкоклеточный и полиморфно-клеточный рак.
В начальной стадии развития раковая опухоль, естественно, бывает
маленькой и едва заметна глазом, а в далеко зашедших случаях может
занимать почти все легкое, срастаться с множественными метастатиче-
скими узлами и прорастать окружающие органы и ткани. Метастазирование
рака легкого происходит лимфогенным и гематогенным путем.
Первым этапом лимфогенного метастазирования являются пульмовалные и бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные вдоль сегментарных и долевых бронхов. В дальнейшем поражаются трахео-бронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. При блокаде регионарных лимфатических узлов возникает ретроградный отток лимфы, в результате которого возможно метастазирование опухоли вне обычных путей лимфооттока. Гематогенное метастазирование рака легкого происходит в печень, головной мозг, кости (позвоночник, ребра, череп), надпочечники, почки, реже в поджелудочную железу, селезенку, противоположное легкое, щитовидную же-лезу, кожу. Такие отдаленные метастазы чаще бывают у больных более молодого возраста и особенно в случаях недифференцированных форм рака, которые метастазируют раньше и интенсивнее дифференцирован-ных опухолей.
Классификация
Размеры и распространенность опухала вместе с наличием или отсут-ствием метастазов в регионарных лимфатических узлах лежит в основе многих классификаций рака. В Советском Союзе в соответствии с клас-сификацией злокачественных опухолей, принятой в
В клинической практике рациональна классификация рака легкого, составленная на основе предложений А. И. Абрикосова, А. И. Савиц-кого, Ф. Г. Углова, В. И. Стручкова и отражающая локализацию, форму, характер роста опухоли, ее гистологическую структуру, стадию и ослож-нения.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО
1. Анатомические формы
Центральный рак (рак главных, долевых и сегментарных бронхов): 1) с преимущественно эндобронхиальным ростом; 2) с преимущественно периброн-хиальным ростом: а) узловая форма, б) ветвистая форма.
Периферический рак:
а) узловой,
б) полостной,
в) пневмониеподобный.
II. Гистологические формы Дифференцированный рак:
эпидермоидный: а) без ороговения, б) с ороговением;
аденокарцинома;
солидный рак;
карциносаркома.
Недифференцированный рак:
а) мелкоклеточный,
б) полиморфно-клеточный.
///. Стадии рака I, II, III, IV. IV. Осложнения ателектаз, экссудативный плеврит, кровотечение и др..
Соответственно этой классификации развернутый диагноз заболевания выглядит, например, следующи мобразом: эпидермоидный без орогове-ния рак верхнедолевого бронха справа с преимущественно эндобронхи-альным ростом, II стадия, ателектаз верхней доли.
Симптоматология, клиническое течение и принципы ранней диагности-ки при центральном и периферическом раке легкого, особенно в первых стадиях, различны.
Центральный рак легкого
При центральном раке относительно ранними симптомами могут быть кашель и небольшое кровохарканье. Часто больные, в большинстве ста-рые курильщики, на эти симптомы не обращают должного внимания. По мере увеличения опухоли, особенно в случаях преимущественно эндо-бронхиального роста, пораженный бронх суживается -- возникает брон-хостеноз, следствием которого бывает гиповентиляция сегмента, доли, а иногда и всего легкого. Нередко в этом периоде опухоль играет роль клапана, не препятствующего вдоху, но затрудняющего выдох. В резуль-тате появляется локальная эмфизема, которая, однако, при сужениях сегментарных и долевых бронхов обычно не вызывает субъективных ощущений и не определяется методами физикального исследования -- перкуссией и аускультацией. Лишь при клапанном сужении главного бронха и обструктивной эмфиземе всего легкого больные начинают ощу-щать одышку.
Заподозрить центральный рак легкого в этом периоде можно лишь в случаях, когда при флюорографическом или рентгенологическом иссле-довании выявляются признаки бронхостеноза в виде гиповентиляции или локальной эмфиземы сегментов либо долей легких. Наличие этих при-знаков является основанием для производства прямых и боковых рент-геновских снимков легких и послойных снимков -- томограмм. На томо-граммах хорошо определяются эндобронхиальные опухоли главных и до-левых бронхов, более четко вырисовываются контуры опухолей и тени сегментарных ателектазов. Важнейшими и обычно решающими метода-ми исследования для исключения или подтверждения диагноза рака легкого являются цитологическое исследование мокроты и трахеобронхоскопия.
Диагностика рака легкого
В диагностике рака легкого важнейшее значение имеют морфологические данные (гистологические и цитологические), подтверждающие диа-гноз раке и, как правило, позволяющие установить его гистологическую форму. Только после их получения диагноз рака легкого становится ве-рифицированным, т. е. не предположительным, или вероятным, а досто-верным. В клинической практике для верификации диагноза особенно большое значение имеет цитологическое исследование мокроты, смывов, соскобов, отпечатков со стенки бронха, материала аспирационной биоп-сии во время катетеризации бронхов. При наличии рентгенологических изменений в легких данные цитологических исследований оказываются положительными в 85--90% случаев. Иногда они могут быть положи-тельными и до появления рентгенологических изменений в легких.
Принципиальная схема применения основных методов диагностики центрального и периферического рака легкого представляется сле-дующей:
Подозрение на рак легкого
Рентгенография и томография
Цитологическое исследование мокроты
Бронхоскопия со взятием мате-риала для морфологического исследования (при центральной форме)
Катетеризация бронха или пунк-ция через грудную стенку со взятием материала для морфоло-гического исследования (при пе-риферической форме)
Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике центрального рака легкого при-ходится иметь в виду хроническую пневмонию, туберкулез, сегментар-ный пневмосклероз, саркоидоз, лимфогранулематоз, аденому бронха. Периферический рак в основном нужно дифференцировать с добро-качественными опухолями и кистами легкого, туберкуломами лег-кого, опухолями и кистами средостения, плевры, грудной стенки и диафрагмы, метастазами злокачественных опухолей других органов в легкие.
В случаях, когда диагноз рака легкого весьма вероятен, но различны-ми методами исследования не может быть верифицирован, целесообраз-на диагностическая торакотомия. Показания к ней по мере совершенст-вования диагностики рака легкого постепенно ставятся все реже.
А. X. Трахтенберг предложил критерии риска возникновения рака легкого:
1. Генетические факторы:
а) первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественных опухолей);
б) три случая и более заболевания раком легкого у ближайших родственников.
2. Модифицирующие факторы риска:
а) экзогенные: курение, загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности;
б) эндогенные: возраст старше 45 лет, хронические заболевания легких (пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.).
Таким образом, решающая роль в этиологии рака легкого отводится действию канцерогенов, а в патогенезе - нарушению и извращению регенерации бронхиального эпителия.
Классификация. В большинстве случаев рак легкого исходит из бронхов, при этом опухоль может располагаться в центральной или периферической зоне легкого. На этом положении основана клини-ко-анатомическая классификация рака легкого, предложенная А. И. Савицким.
1. Центральный рак:
а) эндобронхиальный,
б) перибронхиальный узловой рак,
в) разветвленный.
2. Периферический рак:
а) круглая опухоль,
б) пневмониеподобный рак,
в) рак верхушки легкого (Пенкоста).
3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:
а) медиастинальная,
б) милиарный карциноматоз,
в) костная,
г) мозговая и др.
В зависимости от того, из каких элементов бронхиального эпителия сформирована опухоль, выделяют гистоморфологические формы:
плоскоклеточный рак (эпидермальный), мелкоклеточный (недифференцированный), аденокарцинома (железистый), крупноклеточный, смешанный и др.
Таблица 1
Классификация рака легкого по стадиям (МНИОИ им. П. А. Герцена)
Стадия
Первичная опухоль
Метастазы
Центральная форма рака легкого
I
Опухоль сегментарного бронха
Нет
II
Опухоль не выходит за пределы долевого бронха
Одиночные метастазы в бронхопульмональные лимфатические узлы
III
Опухоль распространяется на соседний долевой, промежуточный или главный бронх
Множественные метастазы в нескольких группах внутригрудных лимфатических узлов
IV
Опухоль распространяется на трахею, второй главный бронх, на большом протяжении переходит на рядом расположенные органы и образования(грудная стенка, диафрагма, пищевод,
перикард)
Метастазы в надключичных лимфатических узлахили отдаленных органах, диссеминация по париетальной плевре, специфический
плеврит
Периферическая форма рака легкого
Опухоль до
Нет
2
I
Опухоль более
Одиночные метастазы в бронхолегочные лимфати ческие узлы
3
Опухоль более
Множественные метастазы в нескольких группах внутригрудных лимфатических узлов
4
Опухоль на большом протяжении прорастает расположенные рядом органы
Метастазы в надключичных лимфатических узлах или отдаленных органах, диссеминация по плевре, специфический плеврит
Рак легкого (РЛ) - широко распространенное заболевание. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями РЛ в СНГ занимает 1-е место.
Наиболее высокая заболеваемость РЛ отмечается в Новой Зеландии (маори), стандартизованные показатели составляют 99,7 0/000; минимальная заболеваемость раком легкого в Мали - 5,3 °/000. В США в конце 1980-х гг. абсолютное число впервые заболевших превысило 100 000 человек.
Мужчины заболевают в 5-8 раз чаще женщин. Наиболее часто заболевание регистрируется в возрасте 50 лет и старше. Смертность от рака легкого в последнее десятилетие имеет тенденцию к снижению (убыль - 21%).
Способствующие факторы
Причин возникновения РЛ много, они носят как экзогенный, так и эндогенный характер. Однако решающее значение имеют экзогенные факторы: курение табака, загрязнение окружающего воздушного бассейна канцерогенными веществами и радиоактивными изотопами - как в результате радиоактивного заражения, так и естественного природного изотопа - газа радона.
Урбанизация, рост числа промышленных предприятий приводят к загрязнению канцерогенными веществами (3,4-бензпирен, бензантрацен и т.д.) почвы, воды, атмосферного воздуха.
Курение табака опасно тем, что в результате высокой температуры зажженной сигареты происходит образование канцерогенных веществ (в частности, бензпирена и бензантрацена), а также большого числа частиц копоти (до 1 млн от одной сигареты), которые действуют на реснитчатый эпителий слизистой бронхиального дерева, приводя к его гибели. Большую роль в мутагенном эффекте ДНК и РНК, хромосомного аппарата клеток играет радиоактивный изотоп - полоний-210 с длительным периодом полураспада, который при курении табака переходит в дым и надолго задерживается в организме. Синергизм действия бензпирена и полония-210 быстрее приводит к раковому перерождения клеток. Отмечена корреляция между заболеваемостью РЛ и курением табака.
Наиболее изучен патогенез плоскоклеточного рака легкого: в результате вышеуказанных отрицательных воздействий и хронического воспаления происходит атрофия эпителия бронхов с уменьшением количества бокаловидных клеток, замещение железистым компонентов слизистой фиброзной тканью. Цилиндрический эпителий постепенно превращается в плоский, многослойный. Возникают очаги метаплазии (дисплазии) слабой, средней и выраженной степени, которые переходят сначала в преинвазивный, а далее в инвазивный рак.
Патогенез других гистологических форм изучен мало. Так, известно, что мелкоклеточный РЛ (MPЛ) развивается из клеток Кульчицкого и из нейросекреторных клеток, происходящих из нейроэктодермального зачатка. Установлено, что основным действующим моментом в развитии МРЛ является воздействие диэтилнитрозоамина и дибутилнитрозоамина на эти клетки. МРЛ относят к опухолям АПУД-системы, обладающим некоторыми особенностями клинического течения ввиду выделения ими биологически активных веществ (соматотропина, инсулина, кальцитонина, АКТГ и др.).
При аденокарциноме большое значение придают эндогенным, преимущественно гормональным факторам, а также генетической предрасположенности и, в частности, способности к метаболической активации канцерогенов внутри организма.
В свете современных данных становление опухолей легкого - канцерогенез - рассматривается на генетическом уровне. Установлено, что это сложный, многоступенчатый процесс накопления мутаций и других генетических изменений, приводящих к нарушениям регуляции основных клеточных функций: пролиферации, дифференцировки, естественной гибели клеток (апоптоза) и наследственной информации ДНК клетки.
К предраковым заболеваниям легких относят хронический бронхит, пневмосклероз, хронические нагноительные процессы в легких, некоторые формы хронического туберкулеза, аденому бронхов, кисты, поликистоз, доброкачественные опухоли легких. Эти заболевания приводят к постепенным (в течение 15-20 лет) морфологическим изменениям слизистой оболочки бронхиального дерева. Поэтому лица старше 45 лет, страдающие хроническими легочными заболеваниями, особенно курильщики со стажем 20 и более лет, а также имеющие контакт с канцерогенами на производстве, составляют группу повышенного риска заболевания РЛ и требуют особого внимания при обследовании, так как именно у них чаще всего и возникает РЛ.
Профилактика
Профилактика онкологических заболеваний, и рака легкого в частности, остается чрезвычайно актуальной проблемой.
Одним из важнейших элементов в профилактике онкозаболеваний является рационально организованная противораковая пропаганда. От широты и качества ее проведения среди населения во многом зависит как ранняя диагностика, так и успех в лечении.
Противораковая пропаганда - это долг и служебная обязанность не только онколога, но и врача любой специальности.
Ведущая роль в организации противораковой пропаганды принадлежит онкологической службе, которая совместно с санитарно-просветительскими службами должна осуществлять организационно-методическое руководство этой пропагандой в лечебно-профилактических учреждениях (как с населением обслуживаемой территории, так и с посетителями поликлиник, амбулаторий, стационарными больными).
Основной целью этой пропаганды является повышение уровня знаний населения о злокачественных новообразованиях и мерах борьбы с ними, привитие соответствующих гигиенических навыков и привлечение к активному участию в противораковых мероприятиях.
Основные направления противораковой борьбы - профилактика, раннее выявление злокачественных опухолей, их эффективное лечение.
Профилактика онкологических заболеваний осуществляется путем лечения предопухолевых заболеваний (клиническая профилактика) и предупреждения воздействия на человека канцерогенных факторов (гигиеническая профилактика).
Гигиеническая профилактика (борьба с загрязнением окружающей человека среды канцерогенами, с вредными привычками) - профилактика так называемых предопухолевых заболеваний, прогрессирование которых приводит к возникновению злокачественных новообразований.
Сейчас уже не вызывает сомнения роль канцерогенных веществ в образовании опухолей.
Известно, что злокачественные новообразования, как правило, не возникают в абсолютно здоровых тканях, этому предшествуют различные предопухолевые состояния, хронические процессы. От своевременного выявления и адекватного лечения предопухолевых процессов во многом зависит успех активной профилактики рака.
Многие предопухолевые заболевания у человека развиваются не только в результате длительного воздействия на организм канцерогенов (производственного происхождения, химических веществ, загрязняющих окружающую среду), но и вследствие систематического нарушения правил гигиены и в результате таких вредных для здоровья привычек, как длительное нарушение правил гигиены питания, пристрастие к алкоголю, курение и др., то есть связаны с образом жизни, привычками людей.
Профилактика рака легкого, являющегося наиболее частой локализацией злокачественного новообразования, может быть как личной (индивидуальной) - отказ от курения табака, так и общественно-гигиенической - всеобщая борьба за чистоту атмосферного воздуха, окружающей среды. Она также предусматривает создание условий, улучшающих гигиену дыхания, особенно при вредных факторах производства (асбестовая промышленность, запыленность рабочих мест) и оздоровление атмосферного воздуха на предприятиях, его загрязняющих.
Если попытаться назвать все вредные привычки по степени их коварства, то «пальму первенства» получит курение. Клиническая практика подтверждает, что из 100 больных раком легких более 90 были злостными курильщиками.
Исходя из того, что табакокурение приводит к преждевременной гибели каждого четвертого жителя СНГ, профилактика распространения этой вредной привычки может строиться на следующих основных принципах:
приоритетность предупредительных мер, направленных на предотвращение распространения и воздействия табакокурения в детском, подростковом возрасте и среди молодежи;
политическая и финансовая поддержка деятельности структур и мероприятий, выполняющих миссию предотвращения распространения табакокурения;
обеспечение государственного контроля за исполнением законодательных актов и совершенствованием правового регулирования в отношениях между курильщиками и остальной частью населения, между производителями и потребителями табачных изделий, торговыми организациям и населением;
обеспечение лечебно-профилактической помощью всех желающих бросить курение;
широкая информированность населения о вреде табакокурения как необходимое условие для социальной поддержки всеми слоями населения борьбы с табакокурением;
межведомственное (межсекторальное) сотрудничество с учетом опыта международных организаций.
Важнейшим разделом профилактики являются формирование здорового образа жизни, воспитание у населения правильного (адекватного) отношения к своему здоровью.
Здоровый образ жизни - это форма жизнедеятельности, и не только здорового человека, но и больного. Профилактика онкологических заболеваний зависит прежде всего от мер, осуществляемых и соблюдаемых самим больным, от гигиенических знаний и своевременного лечения заболеваний, длительное прогрессирование которых может привести к развитию злокачественной опухоли.
В борьбе за преодоление вредных привычек и против систематических невыполнений правил гигиены большая роль отводится санитарно-просветительной работе.
В пропаганде гигиенических знаний в области профилактики предопухолевых заболеваний могут быть использованы самые различные средства: популярная литература, лекции врачей и беседы средних медицинских работников, санитарные бюллетени, выступления врачей по радио и телевидению, радиожурналы, устные журналы и занятия в школах здоровья и др.
В системе производственно-технического обучения на промышленных предприятиях должны проводиться систематическая гигиеническая подготовка воспитание рабочих и инженерно-технических работников, имеющих контакт с канцерогенными веществами.
Патолого-анатомическая характеристика
Наиболее часто раковая опухоль располагается в правом легком - 52 % наблюдений, реже в левом - 48 % . Злокачественные опухоли преимущественно локализуются в верхних долях легкого (60% случаев), в нижних и средних долях они встречаются значительно реже (соответственно 30 и 10%).
Объяснить этот факт можно более мощной аэрацией верхних долей, особенно правого легкого, где, как известно, главный бронх является продолжением трахеи, а левый - наоборот, отходит от трахеи под острым углом. Поэтому инородные тела, канцерогенные вещества, частицы дыма и др. устремляются в аэрируемые зоны и при их большей экспозиции вызывают в конечном счете опухолевый рос
Центральный и периферический рак
Различают центральный РЛ, возникающий из крупных бронхов - главного, долевого, сегментарного (встречается в 70 % случаев), и периферический, исходящий из субсегментарных бронхов, их ветвей, бронхиол и альвеол (встречается в 30 % случаев).
Клинико-анатомическая классификация:
Центральный рак легкого (ЦРЛ):
эндобронхиальный;
перибронхиальный узловой;
перибронхиальный разветвленный.
Периферический рак легкого (ПРЛ):
круглая опухоль, или «шаровидный» рак;
пневмониеподобный рак;
рак верхушки легкого (Пенкоста).
Атипичные формы:
медиастинальная;
костная;
мозговая;
печеночная;
милиарный карциноз и т.д.
Необходимо отметить, что выделение атипичных форм РЛ условно. По месту своего возникновения они являются или центральными, или периферическими, но имеют особенности клинического течения.
Международная гистологическая классификация опухолей легких:
Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:
веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.
Мелкоклеточный рак:
овсяноклеточный;
промежуточно-клеточный рак;
комбинированный овсяноклеточный рак.
Аденокарцинома:
ацинарная;
папиллярная;
бронхиоло-альвеолярный рак;
солидный рак с образованием муцина.
Крупноклеточный рак:
гигантоклеточный;
светлоклеточный.
Железисто-плоскоклеточный рак.
Рак бронхиальных желез:
аденокистозный;
мукоэпидермоидный;
другие виды.
Прочие злокачественные опухоли.
Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак - до 70 % всех случаев. Аденокарцинома наблюдается реже - до 10 % . Остальные 20 % приходятся на недифференцированные формы.
В последние годы наблюдается некоторое увеличение числа больных с недифференцированными формами РЛ.
Как видно из приведенной классификации, в разделе аденокарцинома выделяется бронхиоло-альвеолярный рак, который наблюдается крайне редко, диагностируется также крайне неудовлетворительно. Кстати, в повседневной практике его называют бронхоальвеолярным раком.
Исследованиями последних лет показано, что опухоли, как правило, неоднородны по клеточному составу. С ростом опухоли происходят не только количественные, но и качественные изменения. Выживают наиболее агрессивные, жизнеспособные популяции клеток. При гистологических исследованиях опухоли было выявлено большое количество неоднородных клеточных популяций в одном препарате. Морфологические различия отмечаются не только в степени дифференцировки, но и в сочетании различных гистологических типов. Это явление носит название гетерогении. Патоморфологические заключения по ряду причин ограничиваются только одним гистологическим типом опухоли.
Анализ отдаленных результатов показал, что существенной разницы в продолжительности жизни больных сравниваемых групп не было. Однако продолжительность жизни больных гетерогенным раком в сравнении с однородным был значительно короче. Разница показателей статистически достоверна. Оказалось, что гетерогенный рак обладает большей потенцией к метастазированию.
Метастазирование
Распространение РЛ осуществляется тремя путями: лимфогенным, гематогенным и имлантационным.
Поскольку легкое - это орган, наполненный лимфой и постоянно находящийся в состоянии дыхательных движений, то наиболее существенным вариантом генерализации рака является лимфатический путь.
Как известно, лимфатическая система легкого состоит из поверхности сети, расположенной под висцеральной плеврой и переходящей в глубокую сеть, сопровождающую сосуды, бронхи и прерывающуюся в лимфатических узлах. Пульмональные лимфатические узлы расположены в самой легочной ткани, в местах деления сегментарных бронхов; бронхопульмональные - в воротах легких, в местах вступления в легкое крупных бронхов; бифуркарционные и трахеобронхиальные - соответственно в местах деления трахеи на главные бронхи; паратрахеальные лимфатические узлы расположены вдоль боковых стенок трахеи, имеют тесную связь с околопищеводными лимфатическими узлами, и метастазирование РЛ может быть в параэзофагеальные лимфатические узлы, вызывая клинику дисфагии как при раке пищевода. Это надо учитывать при дифференциальной диагностике и определении распространенности процесса,чему помогает рентгенография контрастированного пищевода.
Иногда, чаще всего при локализации опухоли в нижних долях легкого, метастазирование может пойти через цепочку лимфатических узлов легочно-диафрагмальной связки и далее в печень. Из этих лимфатических узлов лимфа поступает в правый и левый грудной лимфатические протоки, впадающие соответственно в правый и левый венозные углы (места слияния яремных и подключичных вен).
Необходимо отметить, что возможно контралатеральное метастазирование (в лимфатические узлы средостения с другой стороны и также надключичной области).
Гематогенное метастазирование становится возможным при прорастании опухоли в кровеносные сосуды. Не исключено, что лимфатические сосуды впадают в систему верхней полой вены, минуя регионарные лимфатические узлы. При этом метастазы в печень обнаруживаются у 42 % пациентов, погибших от РЛ; в легкие - у 24 %, почки - у 16 %, кости - у 13-15 %, надпочечники - у 12-15 % и т.д. В эпоху докомпьютерных и ультразвуковых технологий нередко падение артериального давления у больных в послеоперационном периоде объяснялось просто - метастазами в надпочечники.
Наконец, имплантационный путь метастазирования РЛ проявляется при прорастании плевры и контактном переносе раковых клеток по плевре (этим объясняется канцероматоз плевры, раковый плеврит).
Стадии
Существует ряд классификаций рака легкого по стадиям.
Отечественная классификация рака легкого по стадиям выглядит следующим образом:
І стадия - опухоль до
ІІ стадия - опухоль до
ІІІ стадия - опухоль больше
IV стадия - как при центральной, так и при периферической формах опухоль вышла за пределы легкого, распространяется на соседние органы (грудную стенку, диафрагму, средостение, перикард) с обширными регионарными и отдаленными метастазами. Раковый плеврит.
Клиника
Обращаем внимание на два положения: первое - рак легкого развивается только из эпителия бронхиального дерева и его желез; второе - легочная ткань не имеет болевых окончаний, поэтому боль, как симптом болезни, появится тогда, когда в процесс будет вовлечена плевра или нервные стволы.
В течении рака легкого выделяют два периода: доклинический и клинический. Доклинический период отличается скудностью симптоматики, может продолжаться несколько лет, обнаруженная опухоль может оказаться случайной находкой.
Учитывая многообразие клинических форм и стадий рака легкого врачу-клиницисту следует знать, что и клинические проявления болезни будут разнообразными - от скудных симптомов фоновых заболеваний до ярких и многочисленных, порой даже не говорящих о легочной патологии. Иногда симптомы рака легкого «тонут» в проявлениях фоновых и сопутствующих заболеваний, так что выявление РЛ на патолого-анатомическом вскрытии становится неприятной неожиданностью для лечащего врача. В свете данных последних лет мелкоклеточный РЛ следует рассматривать как апудому, одной из особенностей которой является способность вырабатывать биологически активные вещества, выделять их в кровь и, тем самым, менять обычное клиническое течение рака легкого.
Семиотика
Клинику рака легкого можно представить следующим образом.
При центральном раке легкого опухолевый узел, увеличиваясь, вызывает раздражение слизистой оболочки бронха, нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего легкого в виде гиповентиляции и ателектаза, со смещением или без смещения средостения. Прорастая нервные стволы, плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответствующего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину вовлечения плевры в неопластический процесс. Метастазирование приводит к появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем.
Периферический рак легкого в начальных стадиях протекает бессимптомно, так как паренхима легкого не имеет болевых окончаний. Увеличиваясь, опухоль прорастает плевру, соседние анатомические структуры, крупные бронхи и становится клинически похожей на ЦРЛ. В центре опухоли может возникнуть распад и кровотечение.
Атипичные формы РЛ чаще всего манифестируют своими отдаленными метастазами или симптомами, очень схожими с таковыми при других заболеваниях.
Таким образом, клинические проявления РЛ зависят от формы роста, стадии опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, других осложнений основного процесса (распад, кровотечение, параканкрозная пневмония, метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы).
Общепринято деление симптомов опухолевого процесса на общие, местные и симптомы, связанные с отдаленным метастазированием и осложнениями.
При РЛ наблюдаются следующие местные симптомы: кашель, кровохарканье, выделение мокроты, осиплость голоса, сдавление верхней полой вены, симптомы, связанные с прорастанием в соседние органы и нарушением бронхиальной проходимости. К местным симптомам можно также отнести смещение средостения и связанные с ним перегибы сосудов сердца, бронхов, нарушение ритма работы сердца и легких. При экссудативных плевритах нарушается также вентиляция легких из-за сдавления паренхимы жидкостью.
Общие симптомы - это интоксикация и паранеопластический синдром, одышка, слабость, повышение температуры тела, потеря веса. Слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела - нередко единственные симптомы болезни. С другой стороны, больные раком легкого не всегда успевают похудеть на этапе диагностических мероприятий. Наоборот, при «толковом лечении» - снятии интоксикации, проведении антибиотикотерапии - больным становится лучше, у них появляется аппетит, они даже несколько прибавляют в весе. В таких случаях диагноз РЛ может быть необоснованно отвергнут. При РЛ паранеопластический синдром выражается в нарушении обмена кальция в костях скелета (синдром Пьера Мари—Бамбергера), появлении кожной сыпи, дерматита, изменении кончиков пальцев по типу «барабанных палочек», что свидетельствует об эндогенной, гормональной этиологии и регуляции указанных изменений.
Симптомы, связанные с метастазированием и осложнениями РЛ, тесно переплетаются с общими и местными. Но прежде всего это метастазы в жизненно важные органы и ткани - печень, кости, головной мозг, и связанные с ними проявления, вплоть до патологического перелома, полиорганной недостаточности. Осложнения РЛ, в основном, связаны с нарушением бронхиальной проходимости, ателектазом, распадом легочной ткани и развитием тяжелых профузных легочных кровотечений.
Клинические варианты центрального и периферического рака
Особенности центрального рака легкого с эндобронхиальной формой роста следующие: в ответ на появление опухоли в слизистой бронха появляется кашель, вначале сухой, затем появляется светлая мокрота, иногда с примесью прожилок крови. Это обусловлено не столько распадом самой опухоли, сколько разрывом мелких кровеносных сосудов - капилляров. С ростом опухоли нарушается дренажная функция бронха - возникает гиповентиляция соответствующего сегмента или доли легкого, а в последующем ателектаз. Мокрота приобретает гнойный характер. Этот этап болезни сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, слабостью, одышкой. Повышение температуры тела объясняется активизацией эндобронхиальной микрофлоры, слабость и недомогание - явлениями интоксикации. Одышка обусловлена двумя причинами. Во-первых, уменьшается дыхательная поверхность легочной ткани, во-вторых, через ателектазированную часть легкого продолжается, пусть и в уменьшенном количестве, легочный кровоток. Но в этом месте не происходит газообмена, поэтому кровь возвращается в большой круг кровообращения такой же неоксигенированной, какой и поступила. В свою очередь, хеморецепторы, расположенные в дуге аорты, ее бифуркации, каротидном клубочке, улавливают химизм крови и через подкорковые механизмы регуляции функций жизненно важных органов заставляют больного дышать чаще и глубже. Развивается обтурационная пневмония или раковый пневмонит. Обычно этот процесс проявляется в период осенних и весенних эпидемий респираторных инфекций. Тогда же больных направляют на рентгенологическое исследование, и у них выявляется РЛ или определяется пневмония. После кратковременного противовоспалительного лечения (обычно 5-7 дней) наступает восстановление бронхиальной проходимости, снижение воспалительного компонента, снижение СОЭ и числа лейкоцитов в периферической крови, самочувствие больного улучшается. Рентгенологически также уменьшается зона затемнения легочной ткани. Ошибочно принимая картину ракового пневмонита за пневмонию с хорошим терапевтическим эффектом, клиницисты совершают ошибку - не проводят больному бронхологического исследования, контрольного рентгенологического исследования в динамике - и тем самым не устанавливают диагноз рака легкого. Раковый пневмонит может привести к вовлечению плевры в воспалительный процесс Это может выразиться появлением болевого синдрома (сухой плеврит) и даже экссудативного плеврита. На начальных этапах болезни плевральная жидкость серозная, в ней нет раковых клеток.
Затем рост опухоли приводит к вовлечению в процесс рядом расположенных анатомических структур. Так, прорастание опухолью возвратной ветви блуждающего нерва влечет за собой паралич мышц, натягивающих голосовые связки, и появляется осиплость голоса. Следует сказать, что осиплость голоса чаще проявляется при локализации рака в левом легком, так как именно слева возвратный нерв отходит от блуждающего на уровне нижнего края дуги аорты. Справа этот симптом наблюдается реже, так как возвратный нерв отходит на уровне нижнего края правой подключичной артерии.
Прорастание основного ствола блуждающего нерва влечет за собой прежде всего изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Поскольку в какой-то мере устраняется действие парасимпатической иннервации сердца и начинает преобладать симпатическая нервная система, то возникает тахикардия, а со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается метеоризм и усиленная перистальтика кишечника.
Поражение диафрагмального нерва ведет к параличу диафрагмы и, соответственно, релаксации соответствующего купола. Прорастание опухолью непосредственно перикарда может привести к болевому симптому со стороны сердца. Это приводит к ошибочной госпитализации больных в кардиологический стационар. Метастазирование или прорастание опухолью области расположения верхней полой вены (ВПВ) ведет к нарушению оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке. Если попросить пациента наклонить туловище, то при его возврате в вертикальное положение отток крови от верхней половины будет значительно замедлен. Больные с трудом могут спать лежа, принимают вынужденное полусидячее или вертикальное положение туловища. Этот симптомокомплекс носит название синдрома сдавления верхней полой вены. Он нередко сопровождает опухоли средостения, легочно-средостенную форму лимфогранулематоза, неходжкинские лимфомы, а также тромбоз ВПВ. Наблюдая подобных больных РЛ, следует отметить, что злокачественный процесс успевает к этому времени значительно распространиться, в средостении (часто с обеих сторон) определяются конгломераты лимфатических узлов, может быть жидкость в плевральных полостях, метастазы в надключичных лимфатических узлах. В этой ситуации трудно сразу решить, с какой стороны располагается первичный очаг. Нелишне напомнить, что атипичные формы рака легкого в конечном итоге относятся к центральной или периферической формам.
При распространении РЛ на плевру возможно имплантационное метастазирование по плевре и возникновение плеврита. В этом случае при цитологическом исследовании плеврального содержимого возможно обнаружение в нем раковых клеток. Жидкость может принять геморрагический характер. Этому предшествует распад метастатических очагов.
Гематогенное метастазирование может привести к тому, что вначале проявятся клинические симптомы со стороны метастазов.
Одним из условий задержки роста опухолевой клетки или комплекса метастатических клеток и последующего развития из них дочерней опухоли является замедление скорости кровотока. Так, например, диаметр воротной вены печени составляет 1,5-
При перибронхиальной узловой форме ЦРЛ нарушение дренажной функции бронха проявляется в последнюю очередь, и поэтому симптоматика менее выражена. Считается, что эта форма опухоли также начинается из слизистой бронхиального дерева, но «прободает» стенку бронха (как запонка на рубашке) и развивается в виде узла вокруг бронха. Опухоль будет сдавливать стенку бронха, но этот процесс развивается медленнее, чем было бы со стороны просвета бронха. Однако кашель беспокоит этих больных сильнее, он становится надсадным, особенно при метастазировании в лимфатические узлы и сдавлении ими бронха.
Аналогичная картина наблюдается при перибронхиально-разветвленной форме ЦРЛ - она соответствует длительно протекающей «прикорневой» пневмонии. Этот вид центрального рака труднее всего верифицировать, так как при бронхоскопии могут быть только косвенные признаки опухоли, при отсутствии эндоскопически определяемой экзофитной ее части в просвете бронха.
При раке Пенкоста опухоль располагается в первом сегменте легкого, быстро прорастает купол плевры, головки первых трех ребер, межреберные нервы и элементы плечевого сплетения, что может вызвать боли по ходу нервных стволов, в плечевом суставе и т.д. Больные при этом часто госпитализируются в неврологические отделения с диагнозом плексит, плечелопаточный артрит. При вовлечении в процесс пограничного симпатического ствола и особенно звездчатого ганглия возникает симптом Клод Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Кроме того, может нарушиться симпатическая иннервация сосудов кожи соответствующей половины туловища. Сосудистая сеть при этом расширена, выражена потливость.
Круглая опухоль, или «шаровидный» рак, вначале всегда бессимптомна Чаще это случайная находка при профилактических флюорографических исследованиях. При этом нарушения бронхиальной проходимости в виде гиповентиляции и ателектаза не наблюдается, что, по-видимому, связано с наличием обширной коллатеральной сети аэрации дистальных отделов легочной паренхимы. Опытный клиницист на основании жалоб и анамнеза может выявить у пациента легкое недомогание, снижение трудоспособности, утомляемость и периодическое повышение температуры тела до субфебрильных величин. Опухоль возникает из бронхов 4-7-го порядка и, увеличиваясь, захватывает более крупные бронхи, становясь похожей на центральный рак. Прорастание висцеральной плевры ведет к болевому синдрому. При периферической форме нередко возникает воспаление легочной паренхимы. Это параканкрозная пневмония. При проведении противовоспалительной терапии инфильтрация легочной паренхимы уменьшается, и на ее фоне рентгенологически можно обнаружить округлую опухоль с некоторой лучистостью по ее контуру, обусловленной раковым лимфангоитом. Отсюда следует, что этой категории больных необходимы контрольные рентгенологические исследования. В дальнейшем «шаровидный» РЛ почти повторяет клинику центрального рака, точнее - его смешанную форму роста. Он также метастазирует. В центре опухоли из-за недостатка кровоснабжения и питания начинается некроз опухолевых клеток. Пациент может выкашлять некротизированную массу, при этом есть вероятность образования полости. Это так называемая «полостная» форма РЛ. В отличие от кисты или абсцесса толщина стенки бывает неоднородной.
При пневмониеподобной форме ПРЛ опухолевый процесс распространяется по доле легкого из одного или нескольких первичных опухолевых очагов в легочной паренхиме, затем происходит слияние их в единый опухолевый конгломерат - инфильтрат. Чаще это аденокарцинома, или точнее говоря, бронхиоло-альвеолярная форма РЛ. Кашель вначале бывает сухой, затем появляется мокрота - скудная, вязкая, переходящая в последующем в жидкую, обильную, пенистую. С присоединением инфекции клиническое течение опухоли приобретает сходство с хронической рецидивирующей пневмонией, сопровождающейся повышением температуры, болями в груди, кашлем с обильным количеством мокроты, одышкой и выраженной интоксикацией. Эти формы РЛ требуют особого внимания клинициста, так как диагноз труден, возможна его двусторонняя локализация, требуется морфологическая его верификация, что в данном случае сделать непросто.
Особенности атипичных форм РЛ (медиастинальной, костной, мозговой, плевральной и т.д.) связаны прежде всего с метастазированием в средостение, головной мозг, кости и другие органы или с прорастанием в перикард, генерацизацией по плевре, плевритом и др.
Так при медиастинальной форме РЛ метастазы в средостенные лимфатические узлы приводят к сдавлению верхней полой вены и нарушению оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, конечностей, головы и шеи. При этом лицо становится одутловатым, вены шеи индулируют, а вены pvк и верхней половины туловища становятся более отчетливо выраженными и не спадаются.
При костной форме РЛ первые симптомы болезни клинически проявляют со стороны костей. При этом наблюдаются боли в костях, рентгенологически - симптомы деструкции, лизиса. Вначале может быть патологический перелом кости, и только потом выявляется первичный очаг в легком.
При «мозговой» форме РЛ первые признаки болезни выражаются в клиническом проявлении метастаза в головной мозг. При этом больные отмечают головные боли, головокружение, слабость, тошноту. Это объясняется повышением внутричерепного давления, нарушением функции отдельных участков головного мозга.
При других атипичных формах РЛ начальные признаки заболевания, с которыми обращаются больные, могут быть ошибочно приняты за стенокардию, гепатит, острый холецистит, плеврит и т.д.
В последние годы нередко наблюдаются недифференцированные формы РЛ - мелкоклеточный, крупноклеточный, овсяноклеточный, светлоклеточный, полиморфно-клеточный. Эти формы чаще всего отличаются агрессивным течением, быстрым метастазированием, особенно гематогенным. Нередко наблюдаются метастазы в головной мозг и кости свода черепа. Мелкоклеточный РЛ относится к гормонсекретирующим опухолям. Период жизни больных МРЛ с момента установления диагноза до смерти определяется в 7-8, максимум 10 месяцев.
Считают, что период удвоения клеточной массы при РЛ составляет от 30 до 150 дней. Имеются наблюдения, когда этот период составлял 5,5 года. Продолжительность жизни больных РЛ без лечения с момента установления диагноза определяется в несколько лет. Продолжительность жизни 90-95 % нелеченных больных составляет 2 года, но 3-4 % больных даже без лечения живут до 5 лет.
Дифференциальная диагностика
Существует два взаимосвязанных понятия: дифференциальная и интегративная (интегральная) диагностика.
Дифференциальная диагностика давно вошла в медицинский лексикон и обозначает выбор одного диагноза из некоторого числа схожих друг с другом заболеваний по наиболее характерным симптомам.
Дифференциальную диагностику центрального РЛ следует проводить со следующими заболеваниями: инфильтративный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез, пневмония, плеврит и эмпиема плевры, абсцесс легкого бронхоэктатическая болезнь, поликистоз легких, инородные тела бронхов и бронхолитиаз, аденомы и карциноид бронхов, редкие доброкачественные опухоли бронхов; опухоли и кисты средостения - загрудинный зоб, невринома, лимфогранулематоз, в том числе легочно-средостенные формы, лимфосаркома, саркоидоз Бенье-Бека-Шаумана, туберкулезный бронхоаденит, злокачественные тимомы, кисты вилочковой железы, бронхогенные и энтерогенные кисты, целомическая киста перикарда, аневризма аорты и крупных ее стволов, аортосклероз, грыжи треугольников Ларрея и Бохдалека, липомы средостения, в том числе грудобрюшинные, опухоли органов (рак пищевода, трахеи и др.).
При периферическом раке кроме перечисленного необходимо помнить о метастазировании в легкое рака из других органов - в первую очередь, молочной железы, предстательной железы, меланомы кожи и кишечника, сарком костей и мягких тканей, опухолей надпочечников, желудочно-кишечного тракта, хорионэпителиомы, семиномы яичка. Кроме того, важно помнить об опухолях самой легочной ткани и ее аномалиях - аденоме, саркоме, невриноме, фиброме, гамартомах (хондроматозных, фиброматозных и сосудистых), туберкуломе, в том числе множественной, паразитарных кистах (эхинококк), ретенционных кистах, буллезной перестройке, гипоплазии легкого, артериовенозных свищах, lobus v. azygos, лейомиоме пищевода и др.
Приходится дифференцировать ПРЛ от опухолей грудной стенки, как мягких тканей, так и ребер, добавочного 13-го ребра, патологии диафрагмы, мезотелиомы плевры и других заболеваний, имитирующих атипичные формы РЛ.
Интегративная диагностика появилась в тот момент, когда количество широкодоступных методов исследований вышло за рамки одной-двух врачебных специальностей и возникла необходимость комплексной оценки всех диагностических данных. Стало важным не только сплошное применение различных методов исследований каждому больному, но и определение рациональной последовательности их использования для получения адекватного результата всего обследования. Интегративная диагностика позволяет настолько углубиться в изучение патологических изменений, что в большинстве случаев ее результатом становится однозначный диагноз. На практике это означает последовательное накопление полезной диагностической информации - от исходного синдрома до достоверного диагноза. Этому способствует современное состояние рентгенологии, перешедшей от абстрактных понятий («тень», «затемнение») к конкретным рентгеноморфологическим описаниям («инфильтрация», «гиповентиляция», «патологическое образование» и др.) благодаря широкому использованию томографии.
Оба вида диагностики имеют общую основу и строятся на использовании лучевых и эндоскопических методов исследования при обязательном учете клинических данных.
Диагностика
Несмотря на появление в последние десятилетия совершенных диагностических аппаратов, инструментов, диагностических центров, основная масса больных РЛ выявляется в III и IV стадии. До 34,2 % больных выявляется в IV стадии, когда выполнение радикальной операции уже невозможно, а современная лучевая терапия или химиотерапия носят лишь паллиативный характер, поэтому ранняя и своевременная диагностика РЛ имеет решающее значение в судьбе заболевших.
Общие принципы первичного обследования больных с подозрением на рак легкого не отличаются от диагностики других бронхолегочных заболевай, так как этот диагноз устанавливается только после его полного подтверждения. Абсолютным считается диагноз при его морфологическом (цитологическом и гистологическом) подтверждении. До этого момента (кроме очевидных признаков запущенного РЛ) невозможно точно определить, какая именно патологи имеется у пациента.
Возможны два основных варианта выявления РЛ:
при скрининге (активно выявление)
по обращаемости.
Наиболее распространенным видом скрининга является профилактическая флюорография. В ее задачу входит обнаружение патологического синдрома (симптомокомплекса), природа которого уточняется при дальнейшем дообследовании Как правило, такие пациенты сначала завершают рентгенологическое обследование и только после этого попадают на прием к врачу-клиницисту.
При обращении пациентов с легочными жалобами в поликлинику или другое лечебно-профилактическое учреждение их обследование начинается с врачебного приема. На этом этапе применяются общеклинические методы исследования: сбор жалоб, изучение анамнеза, общий осмотр и физикальное обследование. При первом контакте с больным необходимо обратить внимание на «сигналы тревоги» - первые, а возможно, единственные признаки заболевания легких. Необходимо отметить, что патогномоничных клинических симптомов рака легкого не существует.
Из жалоб больных следует отметить кашель. Это первичная реакция организма на опухоль, возникшую из слизистой бронхиального дерева. В начале заболевания больной пытается «откашлять» опухоль, но это не удается. Кашель на этом этапе болезни сухой, без мокроты. В последующем он становится более интенсивным, надсадным, особенно по ночам, когда больной остается один на один со своей болезнью. Это приводит к разрыву мелких кровеносных сосудов - капилляров. В мокроте появляется примесь эритроцитов. Кровохарканье вначале обнаруживается только при целенаправленном микроскопическом исследовании мокроты, затем больной сам может определить прожилки крови в мокроте. В запущенных случаях мокрота становится цвета «малинового желе». Надо сказать, что обильных легочных кровотечений врачи больниц и поликлиник не видят, так как это происходит в поздние периоды болезни, когда пациент практически не выходит из дома.
При общем осмотре и обследовании особое внимание следует уделять пальпации периферических лимфатических узлов. Надключичные и прескаленные лимфатические узлы со стороны поражения являются регионарными для РЛ и наиболее часто поражаются метастазами. При перкуссии и аускультации обнаруживаются признаки нарушения вентиляции определенной части легкого (ЦРЛ) или симптомы пневмонии (обтурационная пневмония при ЦРЛ или параканкрозная пневмония при ПРЛ). Соответственно, дыхательные движения грудной клетки со стороны поражения могут отставать от здоровой стороны. Нередко в патологический процесс вовлекается плевра и появляются признаки сухого или экссудативного плеврита. Изменения в формуле крови соответствуют воспалительному процессу, часто значительно увеличена СОЭ.
Выявив бронхолегочную симптоматику, больного следует направить на дополнительное обследование. При этом совершенно не имеет значения, какой предварительный диагноз был выставлен: бронхит, пневмония, туберкулез и т.п.
Дополнительное обследование проводится по алгоритму, состоящему из следующих четырех этапов:
1. Предварительный этап - обзорная (диагностическая) флюорография или рентгенография органов грудной клетки. В направлении на исследование указывается метод исследования и выбранные проекции, например: «Флюорография органов грудной клетки, прямо и правым боком». Исследование выполняется не менее чем в двух проекциях из-за особенностей рентгенологического изображения органов грудной клетки. В задачу врача-рентгенолога входит выделение рентгенологического миндрома (симптомокомплекса) и выбор оптимального среза для линейной томографии.
Считаем необходимым напомнить, что непременным условием правильной интерпретации рентгенологических данных является получение качественно выполненных рентгенограмм. Это означает, что, кроме обязательного выполнения рентгенограмм в двух проекциях, должны быть обеспечены правильная установка больного и жесткость снимка. При правильной установке больного в прямой проекции медиальные концы ключиц находятся на одинаковом расстоянии от средней линии позвоночника, на которую указывают остистые отростки позвонков. Две трети сердечной тени должны располагаться слева от средней линии позвоночника и одна треть - справа. У сердечной тени слева прослеживаются четыре дуги: аорты, легочного ствола, ушка левого предсердия и дуга левого желудочка, а справа две дуги - снизу от сердечно-диафрагмального синуса выступает дуга правого предсердия, выше нее - дуга восходящей аорты. Это при условии, что у больного не декстрапозиция. Правый купол диафрагмы в норме выше левого. Под правым куполом диафрагмы располагается плотная ткань печени, под левым куполом диафрагмы, в положении больного стоя, определяется газовый пузырь желудка. Необходимо, чтобы рентгенограмма включала сверху купол плевры, а внизу реберно-диафрагмальные синусы. Напомним, что наличие жидкости (экссудат, транссудат, кровь) менее 300 мл может и не определяться, если в плевральной полости нет воздуха. Если есть воздух, то он обязательно придаст жидкости горизонтальный уровень. Но должно быть вертикальное положение больного. Без воздуха жидкость будет располагаться по линии Домуазо, которая, начинаясь от угла, образованного позвоночником и диафрагмой, поднимается вверх к задней подмышечной линии и опускается вниз к передней подмышечной линии. Если снимок сделан в положении пациента лежа на больном боку - «латерограмма», то жидкость расположится вдоль ребер вплоть до купола плевры, если в плевральной полости нет сплошных спаек. Еще одно необходимое условие: во время рентгенографии надо привести локти больного к экрану или кассете, иначе тени лопаток будут прикрывать легочные поля и создавать условия для диагностических ошибок.
По боковой рентгенограмме мы судим о поражении долей и отмечаем сегментарную локализацию опухоли. Иногда надпись на пленке может быть проставлена на обратной стороне снимка. Ориентироваться можно по верхнему куполу диафрагмы. Если под верхним куполом диафрагмы находится газовый пузырь желудка, то это левограмма. Если под верхним куполом диафрагмы расположена плотная ткань печени, то это правограмма. Боковая рентгенограмма помогает не только в установлении диагноза, но и в проведении дифференциальной диагностики. Проведя мысленно две вертикальные линии впереди и позади корня легкого а также две горизонтальные над- и под корнем легкого в боковой проекции по Твайнингу средостение разделяется на 9 отделов. Зная, какие органы располагаются в том или ином отделе, можно предварительно поставить диагноз. Например, в переднем средостении располагается вилочковая железа, клетчатка перикард, поэтому и источником образования, возможно, будет какой-либо из этих органов, например, может развиться тимома. Если опухоль расположена в верхнем переднем отделе, то это скорее всего загрудинный зоб.
Таким образом, зная рентгенологическую норму грудной клетки и легких все отклонения от нормы можно принимать за патологию и осуществлять меры к их пониманию.
Признаки ателектаза
Рентгенологическая картина ателектаза обусловлена нарушением проходимости бронха. Развитие ателектаза - это финал последовательного процесса нарушений бронхиальной проходимости. Рассмотрим стадии нарушения проходимости бронха на примере сегментарных бронхов.
Рост опухоли приводит к сужению бронха и нарушению вентиляции соответствующего сегмента легкого, что может косвенно свидетельствовать о наличии опухоли. Рентгенологически опухоль на данном этапе не определяется. Развивается гиповентиляция сегмента, соответствующая I стадии нарушения бронхиальной проходимости. Сужение просвета бронха приводит к недостаточному поступлению воздуха в соответствующий сегмент легкого, прозрачность которого снижается; происходит усиление легочного рисунка, сближение сосудов в сегменте.
При дальнейшем росте опухоли во II стадии нарушения бронхиальной проходимости тень опухоли еще не видна, рентгенологически определяется клапанная эмфизема, которая обусловлена сужением просвета бронха II степени. Клинические признаки рака отсутствуют или слабо выражены. Рентгенологическим проявлением этой стадии является вздутие сегмента легкого. Это явление происходит вследствие того, что в фазе выдоха происходит сужение просвета бронха и накопление остаточного объема воздуха в сегменте. В пораженном сегменте наблюдается обеднение сосудистого рисунка.
По мере роста опухоли происходит полное перекрытие просвета бронха, что приводит к возникновению ателектаза. При полной обтурации бронха воздух в альвеолах рассасывается, и сегмент спадается. Рентгенологически ателектаз сегмента проявляется участком интенсивного гомогенного затемнения, соответствующим расположению сегмента, треугольной формы, с четкими и ровными границами. Ателектаз доли выглядит как участок интенсивного гомогенного затемнения; доля уменьшена в размерах, нижний край ее вогнут, границы четкие и ровные. При ателектазе легкого тень его гомогенна, легкое уменьшено в объеме, органы средостения смещены в сторону затемнения.
2. Томографический этап - линейная томография назначается врачом-рентгенологом, который определяет плоскость (фронтальная, сагиттальная) и срез (глубина залегания выделяемого слоя определяется от поверхности стола) для ее выполнения рекомендуется полипозиционную томографию. Компьютерная томография (КТ) в диагностике РЛ применяется после завершения всего обследования для решения сложных дифференциально-диагностических задач (оценка распространенности опухоли, выявление рентгенонегативных метастастазов и др.) или вместо линейной томографии.
При ЦРЛ выполняется томография корня легкого на стороне поражения для получения изображения опухоли и бронхов. При эндобронхиальной форме ЦPЛ обнаруживается стеноз или полная обтурация просвета бронха мягкотканевым образованием. При перибронхиальной форме ЦРЛ выявляется экзобронхиальное мягкотканное образование в виде опухолевого узла (перибронхиальная узловая форма) или муфтообразных уплотнений по ходу бронхов (перибронхиальная разветвленная форма) в сочетании с сужением просвета бронха. При смешанной форме ЦРЛ встречаются все перечисленные признаки. Перибронхиальные опухоли размерами менее
При ПРЛ томография проводится на уровне опухоли и используется для получения четкого ее изображения, как правило имеющего вид узловатого образования округло-овальной формы.
Во II-IV стадиях РЛ обнаруживаются признаки увеличения бронхопульмональных или различных групп медиастинальных лимфатических узлов. При этом определяют контур v. azygos, который прослеживается над правым главным бронхом в виде округлого образования, находящегося рядом с правым контуром трахеи. В процессе эмбриогенеза v. azygos располагается в области купола плевры и в последующем опускается по правой стенке трахеи до правого главного бронха, где впадает в верхнюю полую вену. В исключительных случаях v. azygos проходит через легочную ткань и отшнуровывает часть легочной ткани в виде маленькой дольки, называемой lobus v. azygos. При метастазах в лимфатические узлы правой трахеобронхиальной группы контур указанной вены не визуализируется, а вместо этого выявляется увеличенный лимфатический узел. При размерах лимфатических узлов менее
3. Бронхологический этап. На данном этапе рекомендуется проведение цитологического исследования мокроты с ее правильным забором (натощак, утренняя мокрота, 4-5-кратный забор, после тщательного ополаскивания рта водой, материал направляется в лабораторию не позднее 1-1,5 ч). Этот метод позволяет получить верификацию ЦРЛ у 39-69 % больных в І стадии Показаниями к фибробронхоскопии (ФБС) служат сомнительные или однозначные рентгенологические данные в пользу ЦРЛ, положительные или сомнительные результаты цитологического исследования мокроты, а также тревожные клинические симптомы (кровохарканье любой степени выраженности, отсутствие эффекта от специфической терапии при лечении от ХНЗЛ, различных пневмоний и бронхитов в течение 2-3 недель, надсадный кашель).
ФБС проводится по общепринятым правилам, включает в себя общий осмотр всего трахеобронхиального дерева и частный - патологически измененных бронхов. Важно вести поиск патологии не только по чисто эндоскопическим ориентирам, но и по рентгенологическим: указанные рентгенологом патологически измененные бронхи (или бронхи, соответствующие пораженным сегментам) должны тщательно осматриваться с применением инструментальной пальпации.
Во время этого исследования могут быть выявлены явные и/или косвенные признаки бронхогенного рака.
К числу явных признаков относятся:
опухоль или бесформенные опухолевые разрастания в просвете бронха, а также симптомы пре- и микроинвазивного рака;
опухолевая инфильтрация стенки бронха.
Косвенные бронхоскопические признаки ЦРЛ:
синдром «мертвого устья» (отсутствие смещения в устье сегментарного или субсегментарного бронха, капелек секрета и респираторной подвижности);
ригидность стенки бронха, определяемая инструментальной пальпацией;
респираторная неподвижность бронха;
локальная гиперемия слизистой оболочки бронха в ограниченной зоне;
стертость рисунка хрящевых колец;
конвергенция складок слизистой оболочки бронха к месту поражения;
застойный или обедненный сосудистый рисунок в локальной части ТБД;
повышенная кровоточивость слизистой оболочки бронха;
рыхлость слизистой оболочки бронха;
перибронхиальный стеноз бронха.
Неотъемлемой частью ФБС является бронхоскопическая биопсия:
промывные воды бронха (малоэффективный и неинформативный метод, который применяется при отсутствии другого инструментария или в сочетании с другими видами биопсии, позволяет найти отдельные раковые клетки);
браш-биопсия (мазок капроновой щеткой) - используется при стенозе долевого, сегментарного и субсегментарного бронха без полной обтурации просвета, а также, если щипцевая биопсия невыполнима или в сочетании с ней; материал размазывается по предметному стеклу и направляется на цитологическое исследование;
щипцевая биопсия (откусывание кусочка опухоли или слизистой оболочки бронха специальными щипцами) - наиболее эффективный вид биопсии при эндобронхиальном и смешанном раке, мазок-отпечаток на предметном стекле направляется на цитологическое исследование, а сам кусочек в пробирке - на гистологическое исследование.
Выбор биопсийной техники целиком определяется врачом-эндоскопистом. Обязательным является выполнение самой биопсии, причем не менее чем с двукратным забором материала.
4. Дифференциально-тактический этап - сложная дифференциальная диагностика патологических процессов, схожих с раком легкого, оценка стадии этого заболевания, выполнение инвазивных процедур.
В арсенале, как правило, имеются:
рентгеноскопия;
трансторакальная пункционная (аспирационная) биопсия;
бронхография;
компьютерная томография;
фибробронхоскопия (ФБС) и ригидная бронхоскопия (РБС);
ангиография;
торакоскопия;
медиастиноскопия;
магнитно-резонансная томография (МРТ);
искусственный пневмоторакс;
диагностическая торакотомия.
Прочие упоминаемые в научной литературе методы - медиастиноскопия по Карленсу, парастернальная медиастинотомия, прескаленная биопсия - применяются в ограниченном числе специализированных учреждений. Обязательно учитываются клинические и лабораторные данные.
Рентгеноскопия (рентгенотелевизионное просвечивание) применяется для исключения сосудистой патологии корня легкого, так как нередко расширение и уплотнение корня вызываются не опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, а аневризматически измененными легочными сосудами. Использовать данный метод до ФБС нецелесообразно, так как даже при обнаружении сосудистой патологии рентгеноскопия не позволяет полностью исключить ЦРЛ.
Трансторакалъная пункционная биопсия (трансторакальная пункция - ТТП) производится в рентгенокабинете, оснащенном аппаратом с усилителем рентгеновского изображения. Применяется для верификации шаровидных образований легких, в том числе ПРЛ и солитарных метастазов. Общие правила выполнения такие же, как для плевральной пункции. Под визуальным рентгенотелевизионным контролем после местной анестезии длинную тонкую иглу с мандреном проводят до края патологического образования в паренхиме легкого. Мандрен извлекают, после чего производят аспирацию материала. Биоптат размазывают по предметному стеклу и направляется на цитологическое исследование. Возможные осложнения: пневмоторакс вследствие засасывания атмосферного воздуха или разрыва легочной буллы при эмфиземе легких; при неверной оценке противопоказаний и нарушении методики возможно ранение крупного сосуда или сердца. Метод применяется и в амбулаторных условиях.
Бронхография - метод искусственного контрастирования бронхиального дерева. Применяется после получения сомнительных рентгенотомографических и бронхоскопических данных для диагностики различных ХНЗЛ (доказательство «от обратного»: обнаружение на бронхограммах признаков деформирующего бронхита или бронхоэктатической болезни исключает ЦРЛ). До ФБС использование бронхографии нецелесообразно, так как в зоне нарушения легочной вентиляции при ЦРЛ развиваются хроническое воспаление и бронхоэктазии. При ПРЛ бронхография может быть использована при отрицательном результате ТТП для получения картины стеноза или симптома «ампутации» бронха в опухоли, но окончательный диагноз устанавливается при торакотомии.
Ригидная бронхоскопия (РБС) применяется для чрезбронхиальной биопсии - пункция опухоли при перибронхиальном раке, а также пункция медиастинальных лимфатических узлов при необходимости установить гистологический вариант. Это более сложный метод, чем ФБС, и выполняется только в стационарных условиях под наркозом.
Ангиография - контрастное исследование легочных сосудов - позволяет получить такие же симптомы изменения сосудов, как бронхография - признаки поражения бронхов (неровность контуров, сужение просвета, полная обтурация за счет прорастания опухоли). Применяется в стационарных условиях и относительно редко: нужна ангиографическая приставка, а полностью дать заключение о злокачественности процесса по данным ангиографии нельзя.
Торакоскопия - эндоскопический метод, предназначенный для визуального изучения грудной полости. Если опухоль еще не достигает висцеральной плевры или уже прорастает париетальную плевру, применение торакоскопии бесполезно из-за недостижимости опухоли. Достоинством метода является возможность щипцевой биопсии плевры и легочной ткани, что чаще всего необходимо при диссеминированном очаговом поражении легких неясной природы (канцероматоз, множественные метастазы, милиарный туберкулез). Осложнения при торакоскопии те же, что и при ТТП. Этот метод исследования чаще используется в госпитальных условиях.
Медиастиноскопия - травматичный метод, приводящий к редким, но самым опасным осложнениям; по технической сложности сравним с хирургическим вмешательством. Используется для тотальной биопсии отдельных групп медиастинальных лимфатических узлов. Производится под наркозом, в стационаре.
МРТ по своим характеристикам незначительно (недостоверно) превосходит КТ и является методом выбора при наличии в медицинском учреждении компьютерного томографа или методом решения аналогичных дифференциально-дигностических задач при его отсутствии.
Диагностическая пункция плевральной полости: проводиться при наличии выпота в плевральной полости, для определения его характера.
Искусственный пневмоторакс накладывается при необходимости отличить патологическое образование грудной стенки от опухоли легкого. Картина изучается при рентгенографии легких, рентгенотелевизионном просвечивании или КТ.
Диагностическая торакотомия выполняется после применения всех методов исследования при негативных результатах обследования и является окончательным дианостическим этапом.
Окончательный диагноз больного раком легкого должен состоять из 3 частей:
Основной диагноз, включающий форму, локализацию, морфоструктуру и стадию рака.
Осложнения основного заболевания.
Сопутствующие заболевания.
Общие принципы лечения рака легкого
Лечение рака легкого представляет собой сложную задачу. При раке легкого применяются хирургический, лучевой, лекарственный методы и их комбинации.
Хирургический метод лечения рака легкого наиболее радикальный и имеет почти 100-летнюю историю. В настоящее время хирургическую помощь больным раком легкого может оказывать лишь то лечебное учреждение, которое имеет высокий уровень предоперационной рентгенологической, эндоскопической, морфологической, лабораторной диагностики, а также возможности проведения интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Высокое техническое мастерство оперирующих хирургов, проведение анестезиологического пособия, послеоперационного периода требует знания фундаментальных дисциплин -топографической анатомии, физиологии, трансфузиологии, фармакологии, биохимии и т.д.
Хирургический метод имеет ряд противопоказаний к применению. Их можно разделить на онкологические и соматические. Это - распространенность процесса на соседние органы и ткани, которые делают опухоль неудалимой; метастазы в отдаленные органы - печень, кости, головной мозг, которые делают операцию нецелесообразной; низкие функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательных систем, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, которые делают оперативное вмешательство непереносимым; отказ больных от оперативного вмешательства.
Возраст больных как таковой не является противопоказанием к операции, но в пожилом возрасте предпочтительнее экономные резекции легких и необходимо тщательно готовить пациента к операции: корригировать изменения белкового, электролитного состава крови, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В послеоперационном периоде необходимо проводить профилактику пневмонии, тромбоэмболии и т.д. Переход опухоли на смежные органы некоторые хирурги рассматривают неоднозначно, подходя к лечению индивидуально. Так, при поражении возвратного нерва опухолевым процессом некоторые хирурги производят его иссечение. Прорастание в перикард, реберную стенку диафрагму, полые вены, пищевод, аорту является показанием для комбинированных операций. И даже переход по сосудам на предсердие - в руках опытного хирурга это преодолимая преграда.
Следует выделять операции радикальные, условно-радикальные и паллиативные. Радикальной считается операция, когда в удаляемый комплекс входят все проявления опухолевого процесса - первичный очаг в пределах здоровых тканей, регионарные лимфатические узлы и клетчатка с путями метастазирования. Этот объем может быть выполнен при T1-2N0-1M0; T3N0M0. К условно радикальной следует отнести операции при стадии T3N2M0. Такие операции следует сопровождать дополнительной лучевой или лекарственной терапией. Наконец, при паллиативной операции не все проявления опухоли могут быть удалены. При удалении доли легкого метастатически измененные лимфатические узлы могут остаться неудаленными в случае угрозы кровотечения или наличия распада в ателектазе.
Оперировать принято больных с дифференцированными формами РЛ. В последнее время на ранних стадиях мелкоклеточного рака легкого также проводится хирургическое лечение, которое достоверно увеличивает продолжительность жизни больных.
Объем оперативных вмешательств при РЛ разнообразен. Это пневмонэктомия типичная, расширенная, комбинированная, лоб-билобэктомия, лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов, сегментарная резекция при малом периферическом раке у пожилых больных. Здесь необходимо остановиться на понятиях «операбельность» и «резектабельность». Операбельность - это состояние больных, когда имеется возможность выполнить оперативное вмешательство. Она составляет не более 13-15 % от выявленных больных. Оперативному лечению может быть подвергнуто не более 9-12 % первично выявленных больных. Резектабельность - это состояние хирургической ситуации, когда можно выполнить радикальную операцию без причинения ущерба здоровью больного. Процент резектабельности редко превышает 80-90 %, но этот показатель зависит от отбора больных на операцию. Примерно у 25 % (от числа оперированных) больных выполняются пробные торакотомии. Опыт работы пульмонологических комиссий показал, что за счет активно выявленных больных с патологией легких операбельность можно повысить до 30-36 % от числа заболевших.
Отдельной темой в резекции части легкого являются бронхопластические операции, при которых реализуется принцип либо циркулярной резекции бронха, либо клиновидной резекции практически к любой доле легкого, что позволяет выполнить частичную резекцию в тех случаях, когда классический способ оперирования ведет к неизбежной пневмонэктомии. Кроме того, пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи, основанная на принципе бронхопластических операций, позволяет оперировать рак легкого, ранее недоступный хирургическому методу. Наряду с пластикой бронха возможны элементы сосудистой пластики в виде циркулярной или клиновидной резекции легочной артерии. Количество бронхопластических операций в крупнейших хирургических клиниках СНГ. Несмотря на большую техническую сложность этих операций, разработка рациональных методов ведения послеоперационного периода, в частности внедрение в практику эндоскопического мониторинга, позволила уменьшить число послеоперационных осложнений до уровня таковых после обычных резекций легкого.
В настоящее время при любой стадии рака легкого необходимо максимально расширять объем резекции и сопровождать операцию тотальной медиастинальной лимфодиссекцией, так как приблизительно в 40 % лимфатических узлов, макроскопически не пораженных метастазами, выявляется метастатическое поражение. Такой объем операции позволяет наиболее радикально удалить опухоль со всеми возможными регионарными метастазами, что, в свою очередь, увеличивает продолжительность жизни больного, особенно безрецидивную выживаемость, а также позволяет наиболее полно и точно стадировать опухолевый процесс для определения последующей тактики лечения.
Отдаленные результаты хирургического лечения РЛ целиком зависят от стадии рака. Весьма удовлетворительные результаты получены при операциях в I стадии процесса - более 5 лет живут почти 70 % больных. Причем гистологический тип рака не влияет на продолжительность жизни. При немелкоклеточном раке легкого II стадии 5-летняя выживаемость составляет 40 %, а при ІІІа стадии (без поражения метастазами удаленных лимфатических узлов) – 20%. Комбинированное лечение при ІІІb стадии существенно повышает 5-летнюю выживаемость.
Лучевое лечение больных раком легкого проводится при неоперабельных формах, при отказе пациента от операции, наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству и дает лучший эффект при недифференцированном и плоскоклеточном раке. Лучевое лечение может проводиться как в плане радикального лечения, так и в плане паллиативного – для снятия определенного симптома, например боли, сдавления верхней полой вены и т.д. Радикальное лучевое лечение проводится с двух противоположных полей и включает опухоль и пути метастазирования, то есть средостение. Суммарная очаговая доза составляет до 60-70 Гр. Дозу подводят при условии ее обычного фракционирования (2 Гр в день, 5 дней в неделю). Продолжительность курса - 6-7 недель. Возможно проведение курса в 2 этапа с двухнедельным перерывом (методика расщепленного курса), с СОД 30Гр за каждый этап.
Химиотерапия. Лечение немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) и мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) имеет свои особенности. Немелкоклеточный рак считается более дифференцированным, медленнее растет и позднее метастазирует, поэтому традиционно считается необходимым при операбельных и резектабельных случаях применять оперативное лечение. Ввиду низкой чувствительности НМРЛ к химиотерапии до недавнего времени она применялась ограниченно. В настоящее время разработано много новых препаратов и их комбинаций, которые позволяют расширять показания для химиотерапии у больных НМРЛ и получать лучшие результаты. Но и сейчас основным контингентом больных, которым показана химиотерапия, остаются пациенты с запущенными опухолями (местно-распространенный и метастатический рак), которые не подлежат хирургическому лечению. Несмотря на то, что полного излечения пациентов при применении химиотерапии удается достичь редко, ее применение увеличивает продолжительность жизни, а также улучшает ее качество, уменьшая тягостные симптомы заболевания, что тоже очень важно при лечении РЛ. В последнее время проводятся исследования, направленные на определение эффективности и разработку показаний для неоадъювантной химиотерапии при НМРЛ. Учитывая низкую чувствительность НМРЛ к химиотерапии, монохимиотерапию применяют редко; наиболее активны при монохимиотерапии препараты платины и таксаны. Особенно эффективны комбинации, содержащие препараты платины. В настоящее время стандартом для лечения НМРЛ являются комбинации препаратов платины + таксаны и цисплатин + винорельбин.
Мелкоклеточный рак легкого относится к наиболее злокачественным опухолям, характеризуется коротким анамнезом, скрытым и быстрым течением, ранним метастазированием, плохим прогнозом. МРЛ высокочувствителен к химиотерапии и лучевой терапии. Лучевая терапия приводит к регрессии опухоли у 60-80 % больных, однако не увеличивает продолжительность жизни из-за проявления отдаленных метастазов, требующих дополнительного проведения химиотерапии. Для получения максимального непосредственного эффекта и продления жизни больных необходимо:
сочетание 3-4 препаратов с разным механизмом действия;
использование больших разовых доз цитостатиков;
комбинация с лучевой терапией.
При проведении химиотерапии необходимо точно определять показания и противопоказания к этому методу лечения, а также хорошо знать возможные осложнения и принципы их лечения. Необходимо также индивидуально подходить к подборам доз цитостатиков и чувствительности опухоли к препаратам.
Комбинированное лечение РЛ увеличивает продолжительность жизни оперированных больных. Так, если после только хирургического лечения 5-летняя выживаемость больных составляет 25-27 % из числа оперированных, то применение комбинации с лучевым лечением или химиотерапией повышает этот показатель до 35-37 %.
Вариантов комбинаций много - предоперационная лучевая терапия и операция; химиотерапия и операция; операция с последующей лучевой или лекарственной терапией и т.д. Единого мнения о наиболее эффективном варианте комбинации нет, многое зависит от распространенности опухоли, ее гистологической формы, состояния больного и т.д. Так, комбинированное лечение РЛ с предоперационной лучевой терапией (режим среднего фракционирования дозы - 4 Гр Х 5 дней) с последующей операцией (в первые 10 дней) выявило его статистически достоверное преимущество только перед хирургическим лечением приплоскоклеточном раке с метастазами в лимфатические узлы корня легкого и средостения. При I—II стадиях этого преимущества не выявляется. Поиск вариантов комбинированного лечения РЛ продолжается.
Симптоматическое лечение. Применение симптоматического лечения ограничивается снятием какого-либо мучительного симптома: боли, кашля, высокой температуры, одышки, кровохарканья. Противоболевая терапия - анальгетики, блокады, наркотики, паллиативная лучевая терапия - становится возможной особенно в условиях хосписов или кабинетов противоболевой терапии. Возможна также реканализация стенозированного просвета бронха.
Прогноз
Судьба нелеченных больных РЛ всегда трагична: до 90% погибают в течении первых 2 лет с момента установления диагноза. Хирургическое лечение (некомбинированное) дает до 30% 5-летнего выживания. При этом при І стадии T1N0M0 5-летняя выживаемость составляет до 80%, при ІІ стадии - до 45%, при ІІІ стадии – до 20%. Лучевое или лекарственное лечение увеличивает 5-летнюю выживаемость до 40%. Прогноз ухудшается при выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость)
В.М. Мерабишвили, О.Т. Дятченко
(Полностью опубликовано в журнале "Практическая онкология" 2000, №3. http://www.rosoncoweb.ru/download/jonco/2000/03/1.pdf)
<…>
В таблице 1 представлены последние данные заболеваемости населения различных стран раком легкого. Наиболее высокие грубые показатели зарегистрированы у мужчин Триеста (Италия - 184,5 на 100 тысяч), более 100 на 100 тысяч - в Великобритании и Германии. Совершенно очевидно, что чрезвычайно высокий уровень заболеваемости раком легкого в Триесте связан со спецификой возрастного состава населения, высоким удельным весом лиц в пожилом и старческом возрастах. Стандартизованный показатель существенно ниже, и здесь лидером являются мужчины Новой Зеландии (маори) - 99,7 на 100 тысяч, тогда как для них грубый показатель составлял 49,5 на 100 тысяч1.
Таблица 1. Показатели заболеваемости раком легкого населения некоторых стран (Рак на 5 континентах, т.7, МАИР. Лион, 1997)
Континенты и страны
Грубые показатели
Стандартизованные показатели
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
Африка
Мали (Бомако)
2,3
0,7
5,3
1,5
Центральная и Южная Америка
Бразилия (Порт Алегро)
53,5
15,8
67,5
14,4
США (Пуэрто-Рико)
22,5
8,6
19,1
6,6
Северная Америка
Канада
81,8
39,1
65,4
28
США (SEER), белые
79,8
51,4
61,3
33,8
США (SEER), черные
81,2
37,8
99,1
38,5
Азия
Китай (Шанхай)
71,5
28,2
56,1
18,2
Индия (Бомбей)
7
2
14,5
3,7
Израиль
30,4
12,4
27
9,2
Япония (Имяги)
56,3
18,2
39,6
10,3
Европа
Беларусь
73,3
10
66,8
6
Дания
82,4
42,4
51,9
25,4
Эстония
88,2
14,6
75,7
8,3
Финляндия
72,1
15,2
54,3
8,2
Франция (Бас Рин)
80,8
11,2
67,4
7,2
Германия (Саарская область)
108,8
20,9
70,9
10,3
Германия (восточная территория)
74,1
13,8
59,2
7,6
Исландия
39,1
33,5
32,8
26,4
Италия (Триест)
184,5
42,8
82,7
14,9
Латвия
78,7
13
65,5
7,1
Нидерланды
99,8
18,7
73
13
Норвегия
55,1
21,8
34,3
12,6
Польша (Варшава)
97,6
35,6
68,4
19,5
Чешская Республика
75,9
14,4
65,6
9,1
Испания (Маллорка)
89,1
7,5
61,4
4,3
Испания (Сарагоса)
77,3
5,5
48
2,7
Швеция
42,5
20,1
23,9
10,9
Швейцария (Женева)
76,6
26,8
53,7
14,3
Великобритания (Англия, Уэльс)
103,4
44,9
62,4
22,8
Великобритания (Шотландия)
123,3
64,1
79,8
33,7
Россия
77,7
12,5
66
6,9
Санкт-Петербург
80,8
15,5
61,8
7
Океания
Австралия (столичная территория)
30,1
13,3
39,1
13,9
Новая Зеландия (немаори)
62,2
27,7
46,5
18,2
Новая Зеландия (маори)
49,5
41,8
99,7
72,9
Таким образом, наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости раком легкого - 80-99 на 100 тысяч - характерны для черных мужчин США, маори Новой Зеландии, Триеста (Италия). Несколько ниже этих уровней (60-79 на 100 тысяч) заболеваемость мужчин раком легкого во многих странах (Бразилия, Канада, Беларусь, Эстония, Франция, Германия, Нидерланды, Польша, Чехия, Испания, Великобритания, Россия). Минимальные уровни стандартизованных показателей заболеваемости мужчин раком легкого отмечены в Мали (5,3 на 100 тысяч), Пуэрто-Рико (19,1 на 100 тысяч), Индии (14,5 на 100 тысяч).
Практически во всех странах заболеваемость раком легкого женщин в 3-10 раз ниже, чем у мужчин, кроме женщин маори (Новая Зеландия), у которых самый высокий в мире стандартизованный показатель заболеваемости (72,9 на 100 тысяч)2.
Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 63000 человек, в том числе свыше 53000 мужчин. Более 20000, или 34,2%, выявляются в IV стадии заболевания. Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости раком легкого у мужчин среди административных территорий России выявлены в Саратовской области (96,3 на 100 тысяч). Калмыкии (92,7 на 100 тысяч), Омской области (92,6 на 100 тысяч). На уровне 80-89 на 100 тысяч эти показатели находятся в Мурманской области, Карелии, Новгородской, Ивановской, Костромской, Астраханской, Курганской, Оренбургской, Челябинской, Новосибирской, Магаданской и Сахалинской областях, Алтайском и Хабаровском краях3.
Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин России практически не изменился за последние 20 лет и составил в 1999 году 66,0 на 100 тысяч. У женщин те же тенденции, но на значительно более низком уровне (6,9 на 100 тысяч).
В структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого занимает 1-е место и составляет 25%, доля рака легкого среди женского населения - 4,3%.
Стандартизованные показатели заболеваемости раком легкого мужского и женского населения Санкт-Петербурга близки к среднероссийским как по уровню, так и по тенденциям. У мужчин отмечена динамика к снижению заболеваемости раком легкого с 1990 года, у женщин - с 1985 года (рис. 1).
Рис. 1. Динамика стандартизованных показателей заболеваемости населения России и Санкт-Петербурга раком легкого (на 100 тысяч)
Сохраняются значительные различия в уровнях повозрастных показателей заболеваемости раком легкого как у мужчин, так и у женщин. На рисунке 2 представлено распределение повозрастных показателей заболеваемости раком легкого мужчин и женщин. Наиболее высокий риск заболеваемости у мужчин в возрасте 70 лет (521,1 на 100 тысяч), у женщин - в возрасте 80 лет и старше (86,0 на 100 тысяч)4.
Рисунок 2. Половозрастные показатели заболеваемости населения Санкт-Петербурга раком легкого (1999 год)
Смертность
Ежегодно в России от рака легкого погибает свыше 60000 человек, что составляет более 20% от всех умерших от злокачественных новообразований. В структуре онкологической смертности мужчин рак легкого составляет более 31%. В 1998 году смертность мужского населения от рака легкого составила в грубых показателях 74,6 на 100 тысяч, в стандартизованных - 62,6 на 100 тысяч; у женщин эти показатели соответственно составили 11,5 на 100 тысяч и 6,2 на 100 тысяч5.
Рак легкого в Санкт-Петербурге с 1991 года сохраняет первое место в структуре смертности (16,1%). При этом ежегодно регистрируется более 2000 случаев смерти от рака легкого, 4/5 которых приходится на мужчин. Мужчины в 8 раз чаще умирают от рака легкого, чем женщины (таблица 2).
Таблица 2. Смертность населения Санкт-Петербурга от рака легкого
Годы
Абсолютное число умерших
Грубые показатели
Стандарти-зованные показатели (мировой стандарт)
Абсолютное число умерших
Грубые показатели
Стандарти-зованные показатели (мировой стандарт)
Мужчины
Женщины
1970
1096
63,7
70,3
263
11,6
7,1
1975
1223
64
66,9
382
15
9
1980
1527
74,8
72,7
428
16,5
8,6
1985
1533
75,5
71,6
466
17,3
8,7
1990
1827
80,8
71,6
498
18,2
9,2
1995
1829
84,5
68,3
427
16,3
7,7
1997
1698
79,5
62
431
16,6
7,6
1998
1672
78,7
60,3
421
16,3
7,2
Стандартизованный показатель смертности от рака легкого у мужчин и женщин практически сохранился на уровне 70-х годов и составил в 1998 году для мужчин 60,3 на 100 тысяч, для женщин - 7,2 на 100 тысяч6.
Наиболее высокий уровень смертности от рака легкого приходится на мужчин в возрасте 70-79 лет (509,5 на 100 тысяч) (таблица 3).
Выживаемость
Рак легкого относится к новообразованиям с высоким уровнем летальности В таблице 3 представлены последние данные наблюдаемой и относительной выживаемости в рамках европейского исследования, проведенного под эгидой Международной ассоциации исследований рака (МАИР). В большинстве стран однолетняя выживаемость составляет 20-30%7. К сожалению, в имеющихся обзорах по выживаемости отсутствуют данные, учитывающие распределение больных по стадиям, специфику возрастного распределения больных. По России данные о выживаемости имеются только в Популяционном раковом регистре Санкт-Петербурга (таблица 4). Какие можно сделать выводы:
Более благоприятные показатели для заболевших в 1994 году в определенной мере связаны с большим удельным весом больных, выявленных в ранних стадиях заболевания.
Возраст больных не оказывает существенного влияния на величину относительной выживаемости. Показатели наблюдаемой выживаемости отличаются существенно.
Показатель 3-летней относительной выживаемости при распространенном процессе в 2 раза меньше, чем при локализованном (35% и 68%).
Таблица 3. Наблюдаемая (н) и относительная (о) выживаемость больных раком легкого*
Страны
Мужчины
Женщины
1 -летняя
3-летняя
5-летняя
1-летняя
3-летняя
5-летняя
н
о
н
о
н
о
н
о
н
о
н
о
Австрия
34
35
14
15
9
11
32
33
18
19
14
15
Англия
21
22
7
9
5
7
21
22
8
9
6
7
Германия
30
32
10
12
8
10
33
34
16
17
13
15
Дания
23
24
7
8
5
6
25
26
9
9
6
7
Исландия
35
37
16
18
10
12
38
39
15
17
11
13
Испания
30
31
13
14
11
13
31
31
16
17
13
15
Италия
32
33
11
13
8
10
30
31
13
14
9
11
Нидерланды
38
40
14
16
10
12
42
43
18
19
13
14
Польша
27
28
9
10
6
7
27
28
10
11
8
10
Россия, Санкт-Петербург**
38
40
38
40
Словакия
32
33
12
14
10
12
32
34
19
21
16
19
Словения
30
31
10
11
6
8
26
27
10
11
6
7
Финляндия
39
40
13
15
9
11
39
41
15
17
10
12
Франция
40
41
15
17
11
13
42
43
24
25
18
20
Швейцария
38
40
15
17
10
12
38
39
16
17
10
12
Швеция
30
32
10
12
7
9
33
33
13
14
10
11
Шотландия
21
23
7
8
5
6
22
22
8
9
12
14
Эстония
29
30
8
9
5
7
32
33
16
18
12
14
* Eurocare-II Study (1995-1989 г .); ** Данные ПРР 1995 г .
Таблица 4. Относительная выживаемость мужчин Санкт-Петербурга, больных раком легкого
1994 год
1995 год
1996 год
Заболело
12 мес.
24 мес.
36 мес.
Заболело
12 мес.
24 мес.
Заболело
12 мес.
Всего
1616
50,8
43,5
42,8
1663
40
30,7
1691
37,7
Младше 50 лет
127
52
47,3
47,4
166
37,3
28,1
156
37,8
50 лет и старше
1489
50,7
43,2
42,3
1497
40,3
31
1535
37,7
Стадии I-II (все мужчины)
315
68
61,4
58,7
319
70,7
59,4
286
68,1
Стадия III-IY (все мужчины)
1124
45,1
37,2
36,6
1156
33,6
24,7
1102
35,3
1 - Cancer incidence, in five continents Vol.7, IARC, Sci.Publ. № 143.-Lyon , 1997. -240 p.
2 - Cancer incidence, in five continents Vol.7, IARC, Sci.Publ. № 143.-Lyon , 1997. -240 p.
3 - Злокачественные новообразования в России в 1998 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского. М.: 1999.-284 с.
4 - 3локачественные новообразования в Санкт-Петербурге в 1996 году (заболеваемость, смертность, летальность, выживаемость) / Под ред. В.М. Мерабишвили. -СПб., 1999. -219 с.
5 - Там же
6 - Там же
7 - Survival of Cancer Patients inEurope : The EUROCARE-2 Study. IARC Sci.Publ. № 151 -Lyon, 1998 -572 p.
Выживаемость
Рак легкого относится к новообразованиям с высоким уровнем летальности В таблице 3 представлены последние данные наблюдаемой и относительной выживаемости в рамках европейского исследования, проведенного под эгидой Международной ассоциации исследований рака (МАИР). В большинстве стран однолетняя выживаемость составляет 20-30%7. К сожалению, в имеющихся обзорах по выживаемости отсутствуют данные, учитывающие распределение больных по стадиям, специфику возрастного распределения больных. По России данные о выживаемости имеются только в Популяционном раковом регистре Санкт-Петербурга (таблица 4). Какие можно сделать выводы:
Более благоприятные показатели для заболевших в 1994 году в определенной мере связаны с большим удельным весом больных, выявленных в ранних стадиях заболевания.
Возраст больных не оказывает существенного влияния на величину относительной выживаемости. Показатели наблюдаемой выживаемости отличаются существенно.
Показатель 3-летней относительной выживаемости при распространенном процессе в 2 раза меньше, чем при локализованном (35% и 68%).
Таблица 3. Наблюдаемая (н) и относительная (о) выживаемость больных раком легкого*
Страны
Мужчины
Женщины
1 -летняя
3-летняя
5-летняя
1-летняя
3-летняя
5-летняя
н
о
н
о
н
о
н
о
н
о
н
о
Австрия
34
35
14
15
9
11
32
33
18
19
14
15
Англия
21
22
7
9
5
7
21
22
8
9
6
7
Германия
30
32
10
12
8
10
33
34
16
17
13
15
Дания
23
24
7
8
5
6
25
26
9
9
6
7
Исландия
35
37
16
18
10
12
38
39
15
17
11
13
Испания
30
31
13
14
11
13
31
31
16
17
13
15
Италия
32
33
11
13
8
10
30
31
13
14
9
11
Нидерланды
38
40
14
16
10
12
42
43
18
19
13
14
Польша
27
28
9
10
6
7
27
28
10
11
8
10
Россия, Санкт-Петербург**
38
40
38
40
Словакия
32
33
12
14
10
12
32
34
19
21
16
19
Словения
30
31
10
11
6
8
26
27
10
11
6
7
Финляндия
39
40
13
15
9
11
39
41
15
17
10
12
Франция
40
41
15
17
11
13
42
43
24
25
18
20
Швейцария
38
40
15
17
10
12
38
39
16
17
10
12
Швеция
30
32
10
12
7
9
33
33
13
14
10
11
Шотландия
21
23
7
8
5
6
22
22
8
9
12
14
Эстония
29
30
8
9
5
7
32
33
16
18
12
14
* Eurocare-II Study (1995-
Таблица 4. Относительная выживаемость мужчин Санкт-Петербурга, больных раком легкого
1994 год
1995 год
1996 год
Заболело
12 мес.
24 мес.
36 мес.
Заболело
12 мес.
24 мес.
Заболело
12 мес.
Всего
1616
50,8
43,5
42,8
1663
40
30,7
1691
37,7
Младше 50 лет
127
52
47,3
47,4
166
37,3
28,1
156
37,8
50 лет и старше
1489
50,7
43,2
42,3
1497
40,3
31
1535
37,7
Стадии I-II (все мужчины)
315
68
61,4
58,7
319
70,7
59,4
286
68,1
Стадия III-IY (все мужчины)
1124
45,1
37,2
36,6
1156
33,6
24,7
1102
35,3
1 - Cancer incidence, in five continents Vol.7, IARC, Sci.Publ. № 143.-
2 - Cancer incidence, in five continents Vol.7, IARC, Sci.Publ. № 143.-
3 - Злокачественные новообразования в России в 1998 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского. М.: 1999.-284 с.
4 - 3локачественные новообразования в Санкт-Петербурге в 1996 году (заболеваемость, смертность, летальность, выживаемость) / Под ред. В.М. Мерабишвили. -СПб., 1999. -219 с.
5 - Там же
6 - Там же
7 - Survival of Cancer Patients in
