Дифференциальная диагностика лимфоаденопатий

в практике врача
Лимфоаденопатией (ЛАП) называется любое изменение лимфоузлов по размеру, консистенции или количеству
.

ЛАП классифицируется на регионарную, когда увеличиваются лимфоузлы в одной анатомической области, и генерализованную, когда ЛУ увеличились в двух или более несмежных анатомических областях.

Наиболее частые причины увеличения ЛУ – это острый неспецифический  лимфаденит, инфекционный мононуклеоз, болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз, туберкулез, бруцеллез, листериоз, ВИЧ инфекция, из злокачественных заболнваний - острый лейкоз, лимфогранулематоз, неходжинские лимфомы, гистиоцитоз, из болезней иммунной системы – коллагенозы, сывороточная болезнь, возможно увеличение лимфоузлов при первичных иммунодефицитных состояниях, аллергодерматозах, после некоторых прививок, при длительном приёме противосудорожных средств (дифенина).

Тактика врача при ведении больного с увеличенными ЛУ следующая.

В первую очередь важно собрать подробный анамнез (давность появления, эпидемиологический анамнез, скорость нарастания размеров ЛУ, наличие других жалоб). Так, быстрое увеличение размеров ЛУ с быстрым обратным развитием, болезненность при пальпации более характерно для инфекционных заболеваний. Длительное течение с прогрессирующим нарастанием размеров, безболезненность ЛУ чаще характерна для злокачественного заболевания. Возраст пациента во многом сужает круг подозреваемых причин. Регионарная ЛАП у лиц моложе 30 лет в 80 % случаев имеет инфекционное происхождение, у лиц старше 50 лет регионарная ЛАП в 60 % случаев имеет неопластический генез. Младший детский возраст, наличие контактов со сверстниками с проявлениями сыпи позволяет думать о заболевании краснухой, корью; школьный возраст и нахождение в лагере или интернате – об инфекционном мононуклеозе. Наличие контактов с животными часто позволяет заподозрить инфекционную природу заболевания (кошки –«болезнь кошачей царапины» – бартонеллёз, рогатый скот – бруцеллёз, дикие животные – туляремия). Генерализованная лимфаденопатия у пациентов, получавших препараты крови или употреблявших наркотики, подразумевает в первую очередь исключение ВИЧ-инфекции.

При осмотре пациента оценивают локализацию, болезненность, консистенцию, подвижность, размеры увеличенных лимфоузлов. При острой инфекции лимфоузлы обычно плотно-эластичной консистенции, чувствительны, даже болезненны при пальпации, подвижны, иногда кожа над ними гиперемирована. Часто отмечается ассиметричное увеличение лимфоузлов. Лимфоузлы при лимфомах плотнее, со сниженной (но не отсутствующей) подвижностью, часто ассоциированы в конгломераты, практически безболезненны. Метастатические лимфоузлы очень плотные, с неровной поверхностью, малоподвижные. Иногда кожа над ними приобретает синюшный оттенок, может быть истончена.

Необходимо тщательно осмотреть кожные покровы в зоне, откуда идёт дренаж лимфы в увеличенный лимфоузел, обратить внимание на наличие ссадин, царапин, следов укусов насекомых. При шейной ЛАП важно оценить состояние миндалин, зёва, слизистой рта, зубов, наличие аденоидов. При воспалительных заболеваниях в этих анатомических областях часто реактивно увеличивается и регионарный лимфоузел, при этом увеличение лимфоузлов носит асимметричный, односторонний характер.

Кроме того, важно пропальпировать печень, селезёнку, оценить общее состояние больного.

Всем пациентам с ЛАП обязательно делается клинический анализ крови. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ характерно для острого лимфаденита инфекционного генеза, при лимфоцитозе, наличии атипичных мононуклеаров можно думать об инфекционном мононуклеозе, при наличии бластов – о гемобластозе.

При гнойных шейных лимфоаденитах, особенно при наличии хронического тонзиллита, важно сделать мазок из зёва на флору с определением чувствительности к антибиотикам, так как флора в зёве и в лимфоузле при гнойном процессе практически всегда идентична.

Генерализованная ЛАП, особенно в сочетании со спленомегалией, почти всегда указывает на наличие у больного системного заболевания или системной инфекции и, как правило, требует проведения серологических, вирусологических и иммунологических исследований.

При подозрении на системную инфекцию (как правило, вирусной этиологии) необходим поиск возбудителя серологическими или молекулярными методами. Генерализованная лимфаденопатия часто встречается при инфекциях, вызванных ВИЧ, Toxoplasma, ЦМВ, ВЭБ. Определение высоких титров IgM к соответствующим возбудителям является свидетельством острой фазы соответствующей инфекции. Методом ПЦР определяются частицы ДНК искомого возбудителя в различных биологических материалах (крови, моче, слюне, соскобах). Однако надо помнить, что в связи с высокой чувствительностью метода положительные результаты ПЦР-диагностики должны рассматриваться только в контексте клиники заболевания.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) из-за своей доступности и относительной дешевизны все шире применяется в клинической практике. УЗИ – важный диагностический тест при ЛАП. По данным УЗИ можно более точно, чем при пальпации, определить размеры ЛУ, глубину залегания, их отношение к другим органам. Так, ультразвуковая картина острого лимфаденита характеризуется увеличением его размеров, шарообразной формой, значительно сниженной эхогенностью вплоть до анэхогенного изображения. Для туберкулёзного ЛА характерна нечёткость контуров, отёк окружающих мягких тканей, интранодальный кистозный некроз. Признаками, позволяющими заподозрить злокачественный процесс в ЛУ, являются нечёткость изображения области ворот ЛУ, утолщение изображения. На УЗИ можно определить состояние не только периферических, но и внутрибрюшных ЛУ.

На рентгеновском снимке грудной клетки в передней и боковой проекциях можно выявить увеличенные внутригрудные лимфоузлы. При необходимости проводится компьютерная томография соответствующих областей.

Таким образом, одной из главных задач, которых ставит перед собой врач при обнаружении увеличения лимфоузлов у пациента, является определение, является ли это состояние реактивным, вторичным по отношению к какому-либо инфекционному заболеванию или это дебют какой-либо серьёзной патологии (онкологическое заболевание, туберкулёз периферических лимфоузлов, коллагеноз и др.). Далее мы остановимся несколько подробнее на наиболее серьёзных заболеваниях, сопровождающих ЛАП.

В дебюте лейкоза на первый план выходят такие симптомы, как лихорадка, геморрагический синдром, бледность, боли в костях, характерны изменения в анализах крови в виде анемии, тромбоцитопении, высокого лейкоцитоза или, наоборот, лейкопении, наличие бластов.

Клиническая картина лимфогранулематоза весьма многообразна. Иногда заболевание начинается с появления интоксикации, лихорадки, слабости, потливости, ночного зуда. Иногда начало болезни характеризуется увеличением какой-либо одной группы или одного лимфатического узла, плотных, безболезненных, постепенно увеличивающихся в размерах, иногда частично регрессирующих, иногда характерное увеличение лимфоузлов может происходить через несколько месяцев после их стабильного состояния. Обязательным для постановки диагноза лимфогранулематоза является обнаружение клеток Березовского–Штенберга при биопсии ЛУ.

При лимфомах Ходжкина клиника определяется первичной локализацией опухоли (брюшная полость, грудная полость). Лимфома с поражением только периферических лимфоузлов встречается примерно в 12 % случаев неходжинских лимфом. Периферические узлы в этих случаях «растут на глазах», т. е. очень быстро увеличиваются, они эластичные, ненапряжённые, характеризуются асимметричностью поражения и тенденцией к образованию конгломератов. Клинический анализ крови в начале заболевания может оказаться нормальным. Основой диагноза также является гистологическая оценка субстрата опухоли, полученная путём биопсии.

Из коллагенозов генерализованная ЛАП характерна в первую очередь для системной красной волчанки, в меньшей степени – для системных артритов и других состояний. Для дебюта СКВ характерны такие симптомы, как полиартрит, астения, «немотивированная» лихорадка, полиморфные сыпи. В общем анализе крови отмечается лимфопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Диагностическим признаком является обнаружение высоких титров антител к нативной ДНК.

ЛАП в сочетании с периодической лихорадкой характерна для группы так называемых аутовоспалительных (периодических) синдромов, которые обсуждаются в отдельной статье данного номера.

ЛАП в отдельных случаях является ранним проявлением иммунодефицитного состояния. Как было сказано выше, изолированная генерализованная ЛАП характерна для ранних этапов течения ВИЧ инфекции. Локальная ЛАП характерна также для таких первичных иммунодефицитных состояний, как общая вариабельная иммунная недостаточность, гипер-IgM-синдром, синдром Вискотта–Олдрича и др. Особого внимания в данном контексте заслуживает аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (АЛПС), в основе которого лежит врождённый дефект апоптоза лимфоцитов. Следствием этого дефекта является прогрессирующая лимфопролиферация, в первую очередь проявляющаяся как шейная ЛАП, часто сопровождающаяся спленомегалией, аутоиммунной и опухолевой патологией. Однако, как показывает практика, в подавляющем большинстве случаев причиной ЛАП является инфекция.

Итак, алгоритм действия врача при обнаружении увеличенных лимфоузлов у пациента при отсутствии каких-либо других клинических проявлений, при нормальной температуре тела, отсутствии симптомов интоксикации – динамическое наблюдение в течение 2–4 недель. При наличии в клиническом анализе крови лейкоцитоза, палочко-ядерного сдвига назначается эмпирическая антибактериальная терапия. Если в течение этого времени сохраняются прежние размеры ЛУ или продолжается их рост, пациент направляется на хирургическое удаление ЛУ с последующим гистологическим и цитологическим исследованием биоптата, причём выбирается не самый доступный, а самый большой по размеру лимфоузел, он удаляется вместе с капсулой. Применявшаяся ранее пункционная биопсия сейчас не проводится из-за большого количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Однако, несмотря на все современные методы исследования, во многих случаях причину увеличенных лимфоузлов так и не удаётся установить. Такая неуточненная ЛАП в больш инстве случаев проходит спонтанно.

Перейти к разделу:

• Общие сведения
• Лечебное питание при атеросклерозе
• Алиментарные факторы развития атеросклероза
• Диетотерапия и холестерин
• Основные принципы диетотерапии дислипидемий
• Некоторые диетические рекомендации Американской ассоциации кардиологов (1986 г.)
• Содержание холестерина в продуктах питания (мг на 100 г продукта)
• Лечебное питание при артериальной гипертензии
• Принципы и направления диетотерапии при артериальной гипертензии
• Лечебное питание при ишемической болезни сердца (ИБС)
• Общие правила диетотерапии при ИБС
• Принципы построения диеты при ИБС
• Лечебное питание при инфаркте миокарда
• Этапы диетотерапии при инфаркте миокарда
• Лечебное питание при хронической сердечно-сосудистой недостаточности
• Принципы построения диеты при хронической сердечно-сосудистой недостаточности
• Лечебное питание при варикозной болезни
• Принципы диетотерапии при варикозной болезни

Скрыть оглавление

Скрыть

|

Вернуться к оглавлению

Общие сведения

Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в структуре общей смертности. В связи с этим уже на протяжении нескольких десятков лет возрастает актуальность профилактики развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Одним из наиболее важных компонентов профилактики является коррекция питания, изменение в стиле питания населения.

Очень важной задачей является четкая информированность населения о здоровом стиле жизни: питании, физической активности, вреде курения.

Лечебное питание часто не уступает по эффективности медикаментозному воздействию, однако лишено негативных факторов , которые могут наблюдаться при применении лекарственных препаратов.

По данным некоторых специалистов, лечение с помощью соответствующей диеты и физическими нагрузками позволяет достичь не только нормализации липидного обмена, но и уменьшения степени атеросклеротического стеноза коронарных артерий (по результатам коронарографии) у пациентов с уже сформировавшейся ИБС.

Немедикаментозная коррекция липидных нарушений может быть эффективным методом как первичной, так и вторичной профилактики атеросклероза.

Медикаментозное вмешательство, влияющее на процесс естественного синтеза холестерина, должно проводиться только по очень строгим показаниям. К этому следует добавить, что "мишенью" гиполипидемических препаратов является атеросклеротическая бляшка. Если ее нет или размер ее незначителен, то не будет и эффекта, будут реализовываться только побочные действия гиполипидемического препарата.

• Лечебное питание при атеросклерозе

Разработка диетотерапии при атеросклерозе должна проводиться врачом с учетом всех особенностей индивидуального течения заболевания. Строго ограничительные диеты могут применяться на определенный срок, так как плохо влияют на психо-эмоциональный статус пациента. Однако, всем пациентам возможно рекомендовать изменение характера питания по таким пунктам, как потребление холестерина и насыщенных жиров, поваренной соли и алкоголя.

• Алиментарные факторы развития атеросклероза

К основным алиментарным факторам развития атеросклероза относят:

• Избыточную энергоценность питания (больше, чем на 15% от должных величин), особенно при сочетании с малоподвижным образом жизни.
• Избыточное потребление жиров животного происхождения, содержащих насыщенные жирные кислоты.
• Избыточное употребление легкоусвояемых углеводов: фруктозы, сахарозы и, возможно, лактозы.
• Избыточное потребление животных белков.
• Избыточное потребление с пищей общего холестерина и липопротеидов низкой плотности.
• Дефицит в рационе растительных масел, содержащих незаменимые жирные кислоты.
• Недостаточное потребление пищевых волокон.
• Недостаточное поступление с пищей липотропных веществ (метионин, холин, лецитин).
• Недостаток потребления витаминов, особенно С, Р, В6, В12, РР, Е, фолацина.
• Дефицит в питании Mg, К, I, Zn, Cr и некоторых других минеральных веществ.
• Избыточное потребление поваренной соли.
• Неправильный режим питания. Редкие и обильные приемы пищи.
• Злоупотребление алкоголем.

 

• Диетотерапия и холестерин

В странах с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями почти 40% всей энергоемкости диеты составляют жиры.

Важное значение имеет тип потребляемого жира. В странах, где употребляется больше насыщенных жиров, выявляют более высокие уровни холестерина в крови.

Существует различие между экзогенным (пищевым) холестерином и эндогенным холестерином, который синтезируется в организме человека. Пищевой холестерин обеспечивает от 20 до 40% всего содержащегося в организме холестерина. Таким образом, около 60–80% всего холестерина, находящегося в организме человека, синтезируется самими тканями организма. Практически все ткани организма способны синтезировать холестерин. Около 98% его синтезируется в печени, коже и в тонком кишечнике.

При нормальной регуляции липидного обмена у людей, употребляющих продукты с повышенным содержанием холестерина, выявляют нормальный уровень сывороточного холестерина. Повышенное потребление животных жиров и холестерина с пищей приводит к подавлению гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП, в связи с чем их плотность уменьшается. При назначении гипохолестериновой диеты плотность рецепторов вновь возрастает. Исследования последних лет свидетельствуют, что назначение больным с атеросклерозом строгой маложирной, низкохолестериновой диеты в сочетании с препаратами, снижающими уровень холестерина в плазме крови, приводит к замедлению прогрессирования болезни с уменьшением липидных отложений в коронарных артериях.

Диетотерапия нарушений жирового обмена является первым этапом в лечении. Диетические рекомендации и адекватные физические нагрузки самостоятельно приводят к снижению уровня липидов в крови и улучшению состояния больных. Рекомендации по диете должны даваться не только больным людям, которые уже имеют те или иные клинические признаки атеросклероза или ИБС, но и здоровым, у которых есть как минимум 2 фактора риска ИБС .

Рекомендуется проведение диетотерапии в течение длительного времени – до 6 мес, и только после следует решать вопрос о назначении медикаментозных препаратов, корригирующих дислипидемию. При правильных диетических рекомендациях и их длительном соблюдении удается в большинстве случаев нормализовать уровень липидов крови.

При нарушениях липидного обмена рекомендуется к применению диета № 10с .

Если через 6–12 недель проведения стандартной диетотерапии уровень холестерина не снижается, следует перейти на второй этап. При этом предусматривается дальнейшее снижение содержания жира до 25%, в том числе насыщенных жиров – до 7% общей калорийности пищи, холестерина – до 200 мг/сут. Предусматривается ограничение потребления мяса до 170 г/сут. Если еще через 6–12 недель уровень холестерина не снизился, то переходят к жестким ограничениям в диете. Жир ограничивают до 20% общей калорийности пищи, мясо – до 90 г/сут.

Если диетические ограничения не приводят к нормализации липидного спектра, а риск развития ИБС высокий, целесообразно назначать гиполипидемические препараты. Ограниченность их применения связана с побочными эффектами и необходимостью длительного приема, практически всю жизнь.

 

• Основные принципы диетотерапии дислипидемий
• Контроль калорийности рациона с учетом пола, возраста, профессиональных потребностей.
• Достижение или поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела не более 25 кг/м2).
• Ограничение употребления жиров до 30% калорийности суточного рациона, при этом желательно, чтобы доли насыщенных, полиненасыщенных и мононенасыщенных жиров были равны.
• Ограничение поступления ХС с пищей до 300 мг/сут.
• Увеличение потребления пищевых волокон с уменьшением количества легкоусвояемых углеводов.
• Увеличение доли растительных белков в диете, рыбных белков по отношению к животным белкам.
• Уменьшение потребления алкоголя.

 

• Некоторые диетические рекомендации Американской ассоциации кардиологов (1986 г.)
• Прием насыщенных жиров должен составлять менее 10% всех потребляемых калорий. Необходимо выбирать нежирные куски мяса или срезать жир с него перед приготовлением пищи.
• Мясо или птица должны приготавливаться таким образом, чтобы они не находились при этом в жире (жир должен стекать), независимо от способа обработки: обжаривается ли в духовке, под прессом или печется, тушится.
• Кожа птицы перед приготовлением пищи удаляется, а полуфабрикаты индейки лучше вообще не использовать, так как они часто содержат впрыснутое туда насыщенное кокосовое масло.
• Мясной или куриный бульон, отвар и суп должны охлаждаться для того, чтобы затвердевший жир можно было бы убрать с поверхности.
• Овощи поглощают жир и, следовательно, никогда не должны приготовляться совместно с мясом.
• Не подгорающая посуда снижает потребность в масле и его заменителях.
• Лучше использовать обезжиренные или маложирные заправки для салатов (соусы) например: лимонный сок, маложирный йогурт, творожные сыры, взбитые вместе.
• Масло или маргарин могут быть взбиты с холодной водой миксером для того, чтобы получить продукт с низким содержанием калорий. Дайте маслу или маргарину размягчиться перед употреблением так, чтобы можно было намазывать их тонким слоем.
• Целесообразно не добавлять масло, молоко или маргарин при приготовлении таких продуктов, как рис, макароны, картофельное пюре. Макаронам это не нужно; вкус риса лучше обогатить с помощью зелени: лука, трав, специй, укропа или петрушки; в картофель лучше добавлять маложирный йогурт или сливки.
• Заменять цельное молоко обезжиренным или маложирным во всех кулинарных рецептах. Концентрированное обезжиренное молоко, взбитое в охлажденном миксере, является хорошим заменителем для блюд, требующих кремов.
• Лучше избегать немолочных заменителей взбитых сливок, так как они обычно богаты насыщенными жирами (пальмовым или кокосовыми маслами).
• Тушить овощи можно в курином отваре, бульоне или вине вместо масла, маргарина или растительного масла.
• Порции блюд, содержащие большое количество жира и холестерина должны быть небольшими, в то время как размеры порций овощей, фруктов и других маложирных продуктов – увеличенными.
• У большинства людей повышенный уровень холестерина связан с избыточной массой тела, поэтому необходимо снижение массы тела.
• Использование продуктов, богатых холестерином, таких как яйца и внутренние органы животных (печень, почки, мозги), ограничено. В неделю рекомендуется съедать не более 2 яичных желтков, включая те, которые использованы при выпечке. Белки яиц не содержат никакого холестерина, и они могут потребляться чаще.
• Регулярные занятия физическими упражнениями помогают контролировать массу тела и повышают уровень липопротеидов высокой плотности в крови.
• Добавление в рацион продуктов, содержащих пищевые волокна, приводит к снижению уровня холестерина.
• Рекомендовано проведение разгрузочных дней.
• Животный жир, содержащийся в молоке и сыре, содержит больше насыщенных жиров, увеличивающих уровень холестерина в плазме, чем жиры в красном мясе и птице. Следовательно, необходимо использовать обезжиренное или 1% молоко, сыры, приготовленные из обезжиренного молока. Даже частично обезжиренное молоко, использованное для приготовления сыра, имеет повышенное содержание жира.
• Такие морские продукты, как моллюск и креветка, мало содержат жира, но могут сдержать относительно высокий уровень холестерина.

 

• Содержание холестерина в продуктах питания (мг на 100 г продукта)
• Говядина 1-й категории - 70
• Баранина 1-й категории -70
• Свинина мясная -70
• Телятина 1-й категории - 110
• Мясо кролика - 40
• Печень говяжья - 270
• Печень свиная - 130
• Почки говяжьи - 300
• Жир свиной - 100
• Жир говяжьий - 110
• Жир бараний - 100
• Мозги - 2000
• Язык - 140
• Корейка копченая - 60
• Колбасные изделия (в среднем) - 90
• Утки 1-й категории - 500
• Куры 1-й категории - 80
• Индейки 2-й категории - 30
• Яйцо куриное - 570
• Яйцо перепелиное - 600
• Желток яичный - 3150
• Треска - 30
• Карп - 270
• Щука - 50
• Устрицы - 260
• Омары - 180
• Угорь - 140
• Креветки, крабы - 130
• Молоко коровье - 10
• Творог жирный - 60
• Творог нежирный - 40
• Сметана 30% жирности - 130
• Кефир 10
• Сыр голландский - 520
• Масло сливочное - 190
• Топленое масло - 300
• Мороженое сливочное - 50
• Макаронные изделия - 95

 

 

• Лечебное питание при артериальной гипертензии

Гипертоническая болезнь относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний, основным проявлением которого является повышение артериального давления.

В большинстве случаев заболевания, при нетяжелом и неосложненном течении, лечение должно начинаться с изменения образа жизни и питания больных.

• Принципы и направления диетотерапии при артериальной гипертензии
• Снижение массы тела при ее избыточности.
• Ограничение потребления алкоголя.
• Из рациона необходимо исключить вещества, возбуждающие центральную нервную и сердечно-сосудистую системы (кофе, крепкий чай).
• Увеличение физической активности.
• Ограничение потребления поваренной соли (не более 6 г /сут).
• Поддержание адекватного потребления калия (за счет свежих фруктов и овощей). кальция и магния.
• Увеличение потребления пищевых волокон.
• Из рациона желательно исключить продукты, вызывающие метеоризм (бобовые, молоко, редьку, репчатый лук, чеснок).

 
 

Диета больных гипертонической болезнью должна быть полноценной, сбалансированной, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Важное условие питания - умеренность в еде. Поскольку артериальная гипертензия часто сопровождается атеросклерозом, то в диете следует ограничивать животный жир, холестерин и легкоусвояемые углеводы. Вторые блюда готовят преимущественно в отварном или запеченном виде, или слегка обжаривают после отваривания.

Пища в течение дня должна быть равномерно распределена (не менее 4-5 приемов в день), последний прием пищи необильный, не позднее чем за 2 часа до сна.

Вся пища готовится без соли, разрешается добавлять в пишу не более 5-6 г поваренной соли в день.

Общее количество свободной жидкости (включая первые блюда) равняется 1,5 л.

Рекомендовано назначение диеты № 10 или диеты № 10с .

При сочетании заболевания с ожирением назначается редуцированная по калорийности гипонатриевая диета № 8 с разгрузочными днями . Особенно важны разгрузочные диеты при склонности больного к гипертоническим кризам.

При сочетании гипертонической болезни с желудочно-кишечными или другими заболеваниями диета должна корригироваться врачом в зависимости от характера сопутствующих заболеваний.

См. также лечение гипертонической болезни.

 

• Лечебное питание при ишемической болезни сердца (ИБС)

Лечебное питание – один из способов лечения хронической ишемической болезни сердца и профилактики развития осложнений этого заболевания. Диетотерапия используется как самостоятельное средство или как фон, повышающий эффективность других средств.

• Общие правила диетотерапии при ИБС

Успех диетотерапии зависит от соблюдения некоторых общих правил, которые должны выполняться пациентом постоянно, в течение всей жизни.

• Людям, страдающим стенокардией, необходимо вести здоровый образ жизни.
• Курение должно быть категорически запрещено.
• Людям, ведущим малоподвижный образ жизни, необходимо систематически, но осторожно заниматься физкультурой, много гулять на свежем воздухе.

 

• Принципы построения диеты при ИБС
• Основное правило - соответствие общей калорийности рациона энерготратам больного. Физическая активность у больных, как правило, снижена, поэтому следует уменьшить калорийность питания.
• Необходимо существенное ограничение потребление поваренной соли.
• Из рациона необходимо исключить: вещества, возбуждающие центральную нервную и сердечно-сосудистую системы (алкоголь, кофе, крепкий чай); продукты, богатые холестерином; продукты, вызывающие метеоризм (бобовые, молоко, редьку, репчатый лук, чеснок).
• Спиртное противопоказано.

 
 

Больным с ИБС рекомендовано придерживаться диеты № 10с .

Больным ИБС с избыточной массой тела следует исключать из диеты хлеб, сахар и другие сладости, макаронные изделия, ограничить до 1-2 раз в неделю блюда из картофеля и блюда из круп. При сочетании заболевания с ожирением назначается редуцированная по калорийности гипонатриевая диета № 8 с разгрузочными днями .

Больным, с сопутствующей артериальной гипертензией, запрещается использовать поваренную соль. Рекомендовано увеличить потребление продуктов, содержащих калий и магний (рис, пшено, чернослив, курага, изюм, молоко, овсяная крупа, цветная и белокочанная капуста, отвар шиповника, морковь, свекла, отрубной хлеб, картофель, орехи, карп, окунь, говядина). Употреблять больше продуктов, богатых витаминами С и Р: черноплодная рябина, сладкий красный перец, апельсины, зелёный лук, яблоки, укроп, петрушка, черная смородина, клубника, крыжовник (предпочтительнее в сыром виде), отвар шиповника.

При значительном повышении уровня холестерина в крови больным назначаются лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина и из рациона полностью исключаются яичный желток, сливочное масло, сливки, сметана.

 

• Лечебное питание при инфаркте миокарда

Питание больных в остром периоде инфаркта миокарда и в последующие стадии различается, так как количественный и качественный состав продуктов может оказать неблагоприятное воздействие на течение заболевания: усилить или способствовать возникновению болевых приступов, аритмий, сердечной недостаточности, спровоцировать желудочно-кишечные расстройства.

При госпитализации больного с острым инфарктом миокарда необходимо обеспечить адекватный физиологическим потребностям режим питания.

Необходимо регулировать объем потребляемой жидкости, чтобы уменьшить нагрузку на сердце.

• Этапы диетотерапии при инфаркте миокарда

Выделяются следующие этапы диетотерапии при остром инфаркте миокарда.

§              В первые 2 дня развития инфаркта потребность в еде невелика, больной получает только питье 7 раз в сутки по 50 мл, при этом жидкость не должна оказывать раздражающего влияния на органы пищеварения. Рекомендуют частое питание маленькими порциями, при возникновении чувства тошноты – маленькие кусочки льда. Потребление большого объема пищи единовременно следует избегать, так как это может привести к дискомфорту в желудке и тем самым спровоцировать новые боли в сердце.

Пища должна быть максимально щадящей, иметь комнатную температуру, не должна вызывать газообразование и возбуждение нервной системы. Пища с сильным запахом, чрезмерно холодная или горячая может раздражать n. vagus и вызывать нарушения ритма сердца.

Разрешены: некрепкий, теплый, немного подслащенный чай, отвар сухофруктов, подогретый сок черной смородины, апельсиновый сок, отвар шиповника.

§              Начиная с третьего дня на 7—10 дней масса дневного рациона составляет около 1700 г, свободная жидкость — около 600 мл, белки — 60 г, жиры — 30 г, углеводы — 180 г, калорийность пищи — около 1200 ккал.

Следует учитывать, что недостаточное поступление белка и витаминов в организм может неблагоприятно влиять на прогноз заболевания. При дефиците белка быстро нарушается окислительное дезаминирование и синтез аминокислот, восстановление которого происходит очень медленно. В связи с этим существует мнение о необходимости введения больному с первых дней болезни не столько достаточного количества белка, сколько повышенного количества аминокислот и, прежде всего, незаменимых; лучше в чистом, кристаллическом виде, а при невозможности в виде гидролизатов. Можно назначать обычную, богатую белками пищу и дополнительно давать смеси аминокислот. Повышение белкового компонента пищи особенно важно в случае необходимости использования в первые дни острого инфаркта миокарда малокалорийных диет, при которых доля белкового компонента должна быть вообще увеличена.

Разработаны специализированные энтеральные смеси, содержащие белок и аминокислоты, которые содержат до 50% полноценного белка, а также витамины и минеральные вещества. Белковые и аминокислотные растворы можно применять длительно (в течение 1 месяца и более). Препарат равномерно распределяют на 6 приемов.

§              После 5–10-го дня от начала инфаркта миокарда калорийность питания увеличивают с 1200 до 1600 ккал/сут, а через 2 недели, когда больному расширяют двигательный режим (разрешают ходить) – до 2000 ккал/сут. Этот рацион больной получает вплоть до выписки из стационара.

Сроки перехода от одного рациона к другому определяются врачом. На протяжении всего периода лечения пациент должен есть медленно, избегать физических нагрузок до и после еды. Количество приемов пищи – 6 раз в день. Рекомендуется к применению диета № 10и .

§              В дальнейшем (еще в стационаре) больного переводят на диету № 10с .

Целесообразно использовать различные контрастные (разгрузочные) диеты 1–2 раза в неделю. Выбор разгрузочных диет осуществляется индивидуально с учетом переносимости пищевых продуктов и блюд. При развитии сердечной недостаточности целесообразно назначать больным специальные "калиевые" диеты , обладающие антиаритмической и мочегонной активностью.

Последние дни в больнице являются тем идеальным временем, когда следует рекомендовать правила здорового питания. Для многих пациентов перенесенный острый инфаркт миокарда является событием, полностью меняющим представления человека о жизни. Больной должен понять как изменить свой образ жизни, , какую диету требуется соблюдать и какие физических нагрузки он способен переносить.

§              После выписки из стационара больному рекомендовано придерживаться диеты № 10с и в амбулаторных условиях. Потребление поваренной соли должно быть ограничено, алкоголь не должен употребляться, по крайней мере, первые несколько недель. Последний прием пищи должен быть за 2 часа до сна. Диета не должна быть очень калорийна или богата насыщенными жирами. Она должна легко переноситься больным.

 

 

• Лечебное питание при хронической сердечно-сосудистой недостаточности

Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность является следствием, как заболеваний сердца, так и других болезней. Основной её признак – отеки, связанные с задержкой жидкости в организме. Обусловлено это не только нарушением сократительной функции сердца, но и существенными нарушениями обменных процессов в органах, тканях и клетках организма.

Лечение недостаточности кровообращения, прежде всего диетотерапия, должно быть направлено на ликвидацию или уменьшение степени нарушения обмена веществ и на восстановление нарушенных функций аппарата кровообращения.

• Принципы построения диеты при хронической сердечно-сосудистой недостаточности
• Ограничение потребления поваренной соли до 2-4 г в день, а при наличии существенных отеков – полное её исключение.
• Ограничение потребления жидкости до 0,8-1 литра в день.
• Частые приемы пищи небольшими порциями (5-6 раз в день).
• Введение продуктов, увеличивающих выведение жидкости из организма. Мочегонным действием обладают молоко и продукты, содержащие соли калия. Много солей калия в овощах и плодах: картофеле, капусте, зелени петрушки, черной смородине, персиках, кизиле, абрикосах, винограде, бананах, вишне. Особенно богаты солями калия сухие фрукты: курага, изюм, финики, чернослив, инжир, шиповник и другие.
• Механическое и химическое щажение пищеварительного тракта.
• Адекватное потребление незаменимых нутриентов - витаминов, микроэлементов, незаменимых аминокислот.

 
 

На основе изложенных принципов разработана диета № 10а . Все блюда готовятся без соли и в измельченном виде. Если после соблюдения диеты № 10а в течение 10 дней отеки не уменьшатся и общее состояние не улучшиться, то одновременно с лекарственным лечением целесообразно на 2-3 дня перейти на один из вариантов специализированной диеты Кареля . При этом необходимо соблюдать постельный режим, так как диета малокалорийная. По мере улучшения состояния, а также больным начальной стадией заболевания назначается диета № 10 . Диета № 10 по своему химическому составу является более полноценной и поэтому ее можно принимать длительное время.

При появлении заметных отеков, усилении одышки, кашля больному нужно снова вернуться на 7-10 дней к Диете № 10а, а затем вновь перейти на Диету № 10. При тяжелой степени недостаточности, резком увеличении печени, веса тела (связанное с задержкой жидкости в организме), появление застойных явлений в легких назначается диета Кареля, после чего больной переводится на 3-5 дней на Диету № 10а, а затем на Диету № 10.

Контролем за эффективностью диеты является ежедневное взвешивание больного и измерение суточного количества выделенной мочи. Усиленное выделение мочи и потеря в весе являются показателем успешного лечения.

По мере улучшения состояния больному разрешается от 3 до 5 г соли, а затем при радикальном улучшении состояния больного возможно назначение диеты № 15 .

 

• Лечебное питание при варикозной болезни

Профилактикой варикозной болезни является своевременное лечение заболеваний, сопровождающиеся кашлем и хроническими запорами.

Больным, с развившейся варикозной болезнью следует предупреждать развитие ожирения, рационально питаться.

• Принципы диетотерапии при варикозной болезни
• Ограничение потребления поваренной соли.
• Ограничение приема жидкости.
• Исключение из рациона веществ, возбуждающих центральную нервную и сердечно-сосудистую системы (алкоголя, кофе, крепкого чая, какао, шоколада, острых блюд, приправ).
• Исключение из рациона веществ, вызывающих метеоризм (капусты, бобовых, газированной воды).
• Уменьшение потребления животного жира и холестерина.
• Уменьшение потребления углеводов.
• Проведение разгрузочных дней.