Лечение атопического дерматита
По данным ВОЗ, 35% населения земного шара страдает аллергическими болезнями, что представляет большую социальную и экономическую проблему. В последнее время в общей структуре заболеваемости всё большее место занимает атопический дерматит (АД).

Атопический дерматит - аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.

Атопический дерматит очень часто сочетается с респираторными проявлениями немедленной аллергии: аллергическим риноконъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой. Степень тяжести атопического дерматита определяется распространенностью кожного процесса, локализацией, наличием респираторных проявлений атопии и очагов хронической инфекции. Атопический дерматит характеризуется высоким содержанием общего сывороточного IgE и множественной сенсибилизацией к атопическим аллергенам (бытовым, эпидермальным, пыльцевым, грибковым, пищевым).

В основе развития атопического дерматита лежат три главных условия:

1) генетически детерминированная предрасположенность к развитию IgE-опосредованного иммунного ответа;

2) влияние различных внешних факторов (факторов риска, аллергенов, триггеров и т.д.) и внутренних факторов, предрасполагающих к реализации этого ответа;

3) непосредственная реализация иммунного ответа, приводящая к клиническим проявлениям атопического дерматита.

Несмотря на современные подходы в определении иммунологических и патофизиологических процессов, происходящих при атопическом дерматите, остается много вопросов, касающихся классификации, диагностических критериев, механизмов развития АД, которые требуют дальнейшего изучения.

Лечение атопического дерматита.

Современные подходы к терапии АД, отражены в алгоритме, который основан на поэтапном использовании следующих основных принципов:

1) первичная профилактика сенсибилизации (элиминационные режимы);

2) купирование обострения заболевания;

3) контроль за состоянием аллергического воспаления (базисная терапия);

4) коррекция сопутствующих заболеваний;

5) коррекция иммунологических нарушений, сопровождающих АД.   


Первичная профилактика сенсибилизации пациентов.

Лечение атопического дерматита следует начинать с элиминации причинных аллергенов, что предусматривает применение элиминационных диет и охранительных режимов. Диетотерапия, основанная на исключении из питания больного непереносимых продуктов, а также продуктов-гистаминолибераторов, является основой этиопатогенетического лечения больных атопическим дерматитом, так как показано, что даже генетически детерминированные аллергические проявления могут быть предотвращены элиминационными мероприятиями, исключающими контакт с причинно-значимыми аллергенами. Помимо элиминационных диет первостепенное значение имеют и элиминационные охранительные режимы, заключающиеся в проведении санитарно-гигиенических мероприятий по месту жительства, месту работы и т.д. Например, больному с сенсибилизацией к домашней пыли и клещам Dermatophagoides pteronissinus, farinae необходимо сменить перьевые подушки и одеяла на синтепоновые, или использовать противоклещевое белье, или применять акарицидные средства с целью обработки постельных принадлежностей, а также убрать ковры, производить ежедневную влажную уборку помещений и т.д.   


Купирование обострения заболевания.

Больные с выраженным обострением кожного процесса, протекающим с явлениями экзематизации, с гипертермией, лимфоаденопатией, симптомами общей интоксикации, в особенности при присоединении вторичной инфекции, подлежат госпитализации. В таких случаях необходимо проводить дезинтоксикационную терапию, направленную на купирование острого состояния. С этой целью производится парентеральное (внутривенное капельное введение) гемодеза, антигистаминных препаратов 1-го поколения (супрастина, тавегила), а также системных глюкокортикостероидов (целестон, дексаметазон). Максимальная курсовая доза системных ГКС не должна превышать 64 мг в пересчете на дексаметазон. При обострении пиодермии показана местная и системная антибактериальная терапия. Выбор системного антибиотика производится с учетом фармакологического анамнеза и бактериограммы, предпочтение отдается макролидам. Длительность антибактериальной терапии не превышает 7–10 дней. В случаях тяжелого обострения процесса больным показан лечебный плазмаферез. При обострении симптомов бронхиальной астмы проводится подбор адекватной базисной терапии.   

Базисная терапия.

После купирования обострения кожного процесса больному производится индивидуальный подбор базисной терапии, которая заключается в назначении антагонистов Н₁-рецепторов – антигистаминных препаратов; препаратов, обладающих помимо антигистаминного действия способностью тормозить активацию клеток-мишеней аллергии, – мембраностабилизирующих препаратов; топических стероидов, способных подавлять активность аллергического процесса непосредственно в коже. Базисная терапия назначается как в комплексе с основными методами лечения, так и в качестве профилактического лечения в реабилитационном периоде.

Антигистаминные препараты. Применение антагонистов Н₁-рецепторов в качестве базисных препаратов для лечения атопического дерматита обосновано важнейшей ролью гистамина в механизме кожного зуда при АД. Исторически сложилось так, что одними из первых эффективных антигистаминных препаратов, применяемых для лечения различных аллергических заболеваний, были препараты 1-го поколения: супрастин, тавегил. Наличие седативного эффекта делает их незаменимыми в некоторых клинических ситуациях, например при атопическом дерматите, сопровождающимся изнурительным кожным зудом, усиливающимся в ночное время и существенно нарушающим сон. Существование инъекционной формы этих препаратов позволяет включать их в дезинтоксикационные схемы у больных тяжелыми формами заболевания.

Если в период обострения атопического дерматита препаратами выбора являются антигистаминные препараты 1-го поколения, то в подострый период лучше назначать удобные в применении, не оказывающие седативного действия антигистаминные препараты 2-го поколения: лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, фенистил и др. в обычных терапевтических дозах. Нередко приходится комбинировать применение препаратов 1-го поколения с препаратами 2-го поколения, что обеспечивает необходимый таким больным седативный эффект и потенцирует силу и длительность антигистаминного действия.

Мембраностабилизирующие препараты. К препаратам этой группы, применяемым для лечения атопического дерматита, относят кетотифен и препарат кромоглициевой кислоты налкром, обладающие сходным механизмом действия: они стабилизируют мембраны тучных клеток и тормозят поступление ионов кальция в клетки, вследствие чего блокируется развитие аллергической реакции, обусловленной взаимодействием антитела с антигеном. Мембраностабилизирующие препараты назначаются как в комплексе с основными методами лечения, так и в качестве профилактического лечения в реабилитационном периоде на длительный срок: налкром – на 1–2 месяца, кетотифен – минимально на 3 месяца длительностью до нескольких лет.

Топические глюкокортикостероиды (ГКС). Топические ГКС действуют как на раннюю, так и на позднюю фазы аллергического воспаления. Механизм противовоспалительного эффекта этих препаратов заключается в блокаде фосфолипазы А₂, следовательно, происходит снижение продукции лейкотриенов, выраженный и длительный ангиоспазм, торможение синтеза глюкозамингликанов, коллагена и эластина, повышение связывания гистамина и других медиаторов, снижение выброса лизосомальных ферментов, уменьшение в эпидермисе клеток Лангерганса, тучных клеток и т.д. В соответствии с Европейской классификацией активности топические ГКС по силе действия подразделяются на 4 класса: слабые, средние, сильные и очень сильные. Выбор препарата определяется стадией болезни, фазой воспаления и степенью выраженности кожных проявлений.    


Классификация потенциальной активности местных глюкокортикостероидов (Miller, Munro).

Слабые (класс 1)	Сильные (класс 3)
Fluocinolone acetonide 0,0025% Hydrocortisone 0,1–1,0%	Betamethasone dipropionate 0,025%, 0,05% Betamethasone valerate 0,1% Budesonide 0,025% Desoxymethasone 0,25% Diflucortolone valerate 0,1% Fluocinolone acetonide 0,025% Flucinonide 0,05% Hydrocortisone butyrate 0,1% Methylprednisolone aceponate 0,1% Momethasone furoate 0,1% Triamcinolone acetonide 0,1% Fluticasone propionate 0,005%
Средние (класс 2)	Очень сильные (класс 4)
Alclomethasone dipropionate 0,05% Bethamethasone valerate 0,025% Prednicarbate Clobetasone butirate 0,05% Desoxymethasone 0,05% Fluocinolone acetonide 0,00625% Fluocortolone (hexanoate 0,1–0,25% + pivalate 0,1–0,25%)	Clobethasole propionate Diflucortolone valerate 0,3% Halcinonide 0,1%

Коррекция сопутствующих заболеваний.

Очень важным этапом лечения больных атопическим дерматитом является коррекция сопутствующей патологии и очагов хронической инфекции, которая проводится в соответствии со стандартами МКБ-10. Среди выявленных нарушений ведущее место у больных АД занимают заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности дисбактериоз кишечника. Как известно, нормальная микрофлора кишечника играет важную роль, обеспечивая защитный барьер слизистой кишки. Наиболее важным компонентом кишечной микрофлоры являются лактобациллы GG, так как они обеспечивают местный антигеноспецифический иммунный ответ за счет секреторного IgA, предотвращают нарушение всасывания, а также обеспечивают контроль над абсорбцией антигенов. Разными авторами было показано, что наиболее эффективными являются пробиотики, в состав которых входят лактобактерии. В случае паразитарной инвазии необходимо предварительно провести специфическое лечение. Учитывая высокий процент лекарственной непереносимости и возможное отрицательное влияние антибиотиков на кожные проявления у больных атопическим дерматитом, назначать антибактериальную терапию следует с большой осторожностью и только в случае острой необходимости.   

Коррекция иммунологических нарушений, сопровождающих атопический дерматит.

Как известно, в основе АД лежат иммунологические механизмы, определяющие дисбаланс Th₁ и Th₂ клеток и гиперпродукцию IgE. Это обстоятельство обосновывает необходимость проведения различных видов иммунокоррекции, направленной на регуляцию иммунной системы. Прежде всего, это элиминация причинных аллергенов, которую можно рассматривать как первый этап иммуномодулирующей терапии, влияющей на изменение цитокинового профиля с Th₂ на Th₁. К методам иммунокоррекции относятся плазмаферез, аллергенспецифическая иммунотерапия, собственно иммунокорригирующие препараты, а также иммунодепрессанты.

Плазмаферез. Об эффективности плазмафереза при различных аллергодерматозах, в частности при атопическом дерматите, имеется достаточно сведений. Плазмаферез направлен на выведение различных патологических продуктов, возникающих в организме вследствие сложных иммунопатологических процессов, лежащих в основе аллергического воспаления тканей: антигенов, антител, иммунных комплексов, медиаторов аллергического воспаления, белков острой фазы и т.д.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) является единственным примером противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обладающего длительным профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов. Эффективность АСИТ хорошо изучена и доказана при респираторных проявлениях аллергии - аллергическом риноконъюнктивите, бронхиальной астме. Вследствие АСИТ формируется снижение тканевой чувствительности к аллергену, возникает снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, происходит угнетение признаков аллергического воспаления, что свидетельствует в пользу перестройки характера клеточного и цитокинового ответа с Тh₂ на Тh₁. В литературе имеются единичные сведения о применении АСИТ при атопическом дерматите, и они весьма разноречивы: в одних говорится о неэффективности и опасности этого метода, в других – напротив, о положительном эффекте как в отношении кожных, так и респираторных проявлений. Показано, что природа кожных проявлений при атопическом дерматите и респираторных симптомов при бронхиальной астме имеет общий Т-клеточный иммунный механизм, но различные точки его приложения. Аллергический ответ возникает в органе-мишени, будь то кожа при АД или слизистая оболочка респираторного тракта при аллергическом рините или бронхиальной астме. В том и другом случае наблюдается локальная инфильтрация Тh₂–клетками, секретирующими провоспалительные цитокины, происходит повреждение эпителия, являющееся следствием аллергического воспаления тканей. Это обстоятельство обосновывает применение АСИТ при атопическом дерматите, в особенности при сочетании его с респираторной аллергией.

Иммунотропные препараты. Поводом к их применению у больных АД является часто рецидивирующая пиодермия и наличие очагов хронической инфекции, торпидных к традиционной терапии. Описан как положительный, так и отрицательный опыт использования различных иммунотропных средств, часто основанный на личных впечатлениях врачей-исследователей: препаратов тимических гормонов, рекомбинантного интерферона гамма и интерферона альфа, циклоспорина А и др. Число строго контролируемых испытаний иммуномодуляторов при атопическом дерматите ограничено лишь отдельными препаратами. Имеются одиночные сведения об испытании макролидных иммуносупрессантов – нового класса препаратов с макролидоподобной структурой, обладающих значительной иммуносупрессивной активностью. К этой группе препаратов относится такролимус, или FR506, изначально зарегистрированный с целью подавления “реакции трансплантат против хозяина”, однако, затем была доказана его значительная иммуносупрессивная активность и при других заболеваниях. К этой же группе препаратов относится пимекролимус. Благодаря химической структуре этих препаратов их можно применять местно при атопическом дерматите. Эти препараты являются ингибиторами 4-фосфодиэстеразы, по силе действия они сравнимы с ГКС, но не обладают побочными эффектами, свойственными ГКС. Показано, что применение такролимуса в виде мази уже через 3 дня лечения приводит к уменьшению зуда. При этом на 3–7-й день лечения в биоптатах уменьшается число Т-клеточных и эозинофильных инфильтратов. Применение препарата не сопровождается заметными признаками системного действия. Другой ингибитор 4-фосфодиэстеразы Rolipram способен ингибировать генерацию CLA CD3+ клеток, индуцируемых стафилококковым энтеротоксином В (Staph. Enterotoxin B) путем подавления продукции ИЛ12, что может оказывать терапевтический эффект в случаях тяжелого атопического дерматита. Также, положительный эффект у больных АД, в особенности с часто рецидивирующей пиодермией, оказывает полиоксидоний, диуцифон, включаемые в схему комбинированной терапии. Это в большинстве случаев способствует достижению стойкой клинической ремиссии пиодермии и других очагов хронической инфекции.

Уход за кожей.

Применяя все описанные выше терапевтические приемы у этой группы больных, нельзя забывать о систематическом правильном уходе за кожей. Наружная терапия является важным звеном в комплексной программе лечения аллергодерматозов. Ее назначение должно быть строго индивидуальным, соответствовать патофизиологической специфике и стадии кожного процесса.

С помощью местного лечения достигается ряд клинико-патофизиологических эффектов: 1) противовоспалительный, антиаллергический; 2) элиминация биологически-активных веществ и деструктивных субстанций; 3) устранение бактериальной и микотической инфекции; 4) восстановление структуры кожи и микрососудов (улучшение микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения, устранение лихенификации); 5) уменьшение и дальнейшее устранение кожного зуда; 6) уменьшение или ликвидация сухости кожи вне очагов поражения, повышенной сосудистой проницаемости; 7) повышение способности лейкоцитов к миграции в очаг воспаления; 8) ускорение регенерации дермы.

Для того чтобы добиться успеха при проведении наружной терапии и избежать осложнений, необходимо соблюдать определенную последовательность применения местных лекарственных препаратов соответственно эволюции кожного процесса.

1. При остром мокнущем воспалительном процессе используются примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки.

2. При остром воспалительном процессе без мокнутия – примочки, аэрозоли, водные болтушки, присыпки, пасты, кремы.

3.  При подостром воспалительном процессе – кремы, пасты, присыпки.

4. При хроническом неспецифическом воспалительном процессе – мази, согревающие компрессы.

5.  При выраженной инфильтрации в очагах – мази и кремы с кератолитическими свойствами.

6. В стадии регресса кожного процесса – мази, бальзамы и кремы с биологическими добавками и витаминами.

Топические кортикостероиды являются препаратами выбора для лечения больных атопическим дераматитом в острый период, когда другие средства не могут подавить высокую активность аллергического процесса.

Также широко распространены местные средства, содержащие нафталан, деготь, серу, ихтиол, АСД. Дозировка и кратность применения этих препаратов зависит от состояния кожных покровов и регулируется индивидуально самими больными. В случае присоединения пиодермии производится обязательная обработка кожи растворами антисептиков, удаление пустул с обработкой бриллиантовым зеленым или фукорцином и применение местных антибактериальных препаратов (бактробана, местных ГКС-препаратов с антибактериальным действием – целестодерм с гарамицином, белогент и т.д.). При наличии грибкового компонента достаточно эффективны местные препараты с противогрибковым действием, такие как ламизил, микозолон, тридерм, экзодерил и др. В случае сопутствующей себореи волосистой части головы, что нередко сочетается с атопическим дерматитом, применяются лечебные шампуни с противогрибковым действием – фридерм рН-баланс, фридерм-деготь и фридерм-цинк.

В настоящее время большое значение в лечении больных атопическим дерматитом отводится использованию разнообразных физических факторов: селективной фототерапии, ПУВА-терапии и др. Профилактика обострений АД является залогом благоприятного течения заболевания.