Содержание

       

        Введение....................................................................................................стр. 3

        Глава 1.  
Система обязательного медицинского страхования     в    РФ……………………………………………………………………………..стр. 4 -  12

       
1.1. Обязательное медицинское страхование-форма социальной защиты граждан………………………………………………………………………..…стр. 4 - 5

         1.2. Система обязательного медицинского страхования………….стр. 5 - 7

 1.3.  Модели             системы       обязательного         медицинского        страховании………………………………………………………………….....стр. 8 - 12  

 Глава 2. Развитие обязательного медицинского страхования           в РФ......................................................................................................................стр. 13 - 19

   2.1.  Необходимость перехода к обязательному медицинскому страхованию……………………………………………………………………… стр. 13

2.2. Проблемы обязательного медицинского страхования. Пути их решения………………………………………………………………………..стр. 13 - 19

Глава 3. Формирование средств фонда обязательного медицинского страхования......................................................................................................стр. 20 - 32

3.1. Расчет и использование средств фонда обязательного медицинского страхования…………………………………………………………..………. стр. 20 - 32

Заключение…………………...………………………………….стр. 33 - 34

   Список используемых источников и литературы…………………..стр. 35
Введение

Современный этап развития в России общественных отношений, представляющий в перспективе более широкие возможности выбора путей удовлетворения потребностей населения, ставит многие сложные проблемы. Одна из них связана со здравоохранением. Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его участия в улучшении социально-экономической ситуации в стране.

В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно  социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты.

Условием осуществления на территории РФ медицинского обслуживания населения, предусмотрено созданием специального фонда медицинского страхования.

Медицинское страхование, созданное на основании Закона РФ от  28 июня 1991 года «О медицинском страховании граждан РСФСР», направленно на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий и учреждений в охране здоровья граждан.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного,  занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В своей работе я хотела бы остановиться на более детальном изучении обязательного медицинского страхования, обязательном медицинском страховании граждан РФ, а также рассмотреть проблемы, связанные с разработкой и внедрением данной системы в России.  
Глава 1.Система обязательного медицинского страхования в Р.Ф.
1.1. Обязательное медицинское страхование – форма социальной защиты граждан.
Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

         Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:

§       создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);

§       организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);

§        создание новых рабочих мест (страхование по безработице);

§        проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.).

Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

 - Конституция Российской Федерации;

         - Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

- Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.

- Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.
1. 2.  Система обязательного медицинского страхования

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций. Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так как последнее является частью социального страхования и финансируется за счет целевого налогообложения, включаемого в себестоимость продукции, и платежей из бюджета, а добровольное медицинское страхование финансируется за счет прибыли работодателей или личных средств граждан.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный     затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая. Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.

Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).

В более широком смысле страховая медицина представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется "снизу". Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

Роль центральной финансирующей организации в страховой медицине начинают выполнять территориальные  фонды обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а также объектами здравоохранения. При этом территориальные  фонды контролирует объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

Все хозяйственные органы, находящиеся на территории, непосредственно участвуют в формировании территориального фонда, а местные органы власти выступают в качетсве  страхователей неработающей части населения, проживающего не этой территории. Финансирование медицинской помощи неработающего населения осуществляется за счет местного бюджета.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организаций реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации.

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и, что наиболее важно, ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории Российской Федерации действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Немаловажным фактором является создание основы системы обязательного медицинского страхования на уровне субъекта Российской Федерации, что позволит урегулировать взаимоотношения “центра” и “регионов” в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а на территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ обязательного медицинского страхования.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг, при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.
1.3. Модели системы  ОМС

Система ОМС очень многолика, многофакторна и сложна, т.к. ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая из этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличия связей различного характера между ними, влияния подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения системы ОМС.

Базисом каждой модели системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

Законодательной базой предусмотрено три варианта движения финансовых средств. Для первого варианта характерно движение финансового потока от Территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения.

При втором варианте финансовый поток как бы разделяется, финансирование медицинских учреждений осуществляется и через страховые медицинские организации, и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов.

При третьем варианте финансирования медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика при этом выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы ОМС. Изменение организационной подсистемы ОМС - Территориального фонда в дальнейшем предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам. Страховые взносы могут перечисляться страхователем на счет исполнительной дирекции территориального фонда или счета филиалов фонда.

Сложившийся на различных территориях многообразный  порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

В части субъектов Федерации в настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно подразделить на две группы

1. Модели, в структуре которых нет филиалов Территориального Фонда.

2. Модели, в структуре которых филиалы Территориального фонда имеются.

Следующей функционально-организационной подсистемой, при условии строгого соблюдения антимонопольных мер предопределяющий модель системы ОМС, являются страховые медицинские организации (СМО). Включение их в систему ОМС обеспечивает последовательную реализацию грамотной государственной политики в деле охраны здоровья населения. СМО, выступая в договорах, в интересах застрахованных, контролируют объемы и качество предоставляемой медицинской помощи, активно влияют на преобразование и упорядочение деятельности лечебно-профилактических учреждений. Денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов, что приводит к формированию моделей системы ОМС.

Однако в силу различных обстоятельств на некоторых территориях России (например, Калужская область) формируется централизованная структура государственной системы ОМС с монопольным правом обязательного медицинского страхования, принадлежащим территориальному фонду, СМО к участию в ОМС не допускаются. Но такие модели не соответствуют идеологии страхового дела, так как территориальный фонд начинает выполнять две группы функций: “свои”, предусмотренные Положением о Территориальном фонде, и функции СМО, что вызывает сомнение в легитимности действий в связи с отсутствием лицензии Росстархнадзора на занятие страховой деятельностью.

При большой протяженности территории, наличии разветвленной сети банков и открытии счетов исполнительной дирекции фонда, филиалов фонда, головной СМО и филиалов СМО в различных банках передвижение финансовых средств вследствие увеличение пути продвижения замедляется, а в условиях инфляции это приводит к обесцениванию денежных средств.

Подсистемы ОМС взаимодействуют через различные связи: прямые, обратные, нейтральные, горизонтальные и вертикальные. Если функционально-организационную структуру системы ОМС можно рассматривать как базис типа модели, то связи между подсистемами являются “идеологической надстройкой”

Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит месту, занимаемому Территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или, что встречается реже, органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу: 1) фонд (ф), 2) орган управления здравоохранением (ОУЗ), 3) страховая медицинская организация (СМО).

Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органа власти (администрации) территории или правления территориального фонда, т.е. органов, уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью, как правило, обладает модель “Орган управления здравоохранением”, т.к. технология внедрения системы ОМС преследует интересы органа управления здравоохранением территории: за счет средств ОМС решаются проблемы бюджетного финансирования: включение в Территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС, практически всех затрат по статьям сметы.

В 1996 году на территориях 29 субъектов РФ ОМС полностью соответствует законодательной модели. Цепочка финансового обеспечения субъектов выстраивается от территориального фонда ОМС через СМО. СМО финансируются территориальным  фондом по числу застрахованных граждан в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами. Страховая медицинская организация в свою очередь производит расчет с медицинскими учреждениями, используя различные способы оплаты, контролирует качество медицинской помощи и защиту прав застрахованных.

21 субъект  РФ использует смешанную модель ОМС. При недостаточности страховых медицинских организаций филиалы территориальных фондов также проводят обязательное медицинское страхование. При этом обеспечение всеобщности страхования остается за филиалами    территориальных фондов, которые также финансируют оказание медицинской помощи населению (например, в Ростовской области 8 лицензированных СМО, 6 из них участвуют в ОМС, но 30% населения страхуется филиалами территориального фонда).

В 24 субъектах РФ функции страховщика выполняют только филиалы территориальных фондов ОМС (например, Саратовский областной фонд ОМС, несмотря на наличие 14 лицензированных страховых организаций, или Рязанский, где есть 8 лицензированных СМО).

С первого взгляда кажется, что это экономичная и простая модель системы ОМС по административным расходам и налогообложения. Однако она практически повторяет существовавшую ранее государственную, неэффективность которой в обеспечении граждан бесплатной доступной квалифицированной помощью явилась основанием для реформ в здравоохранении. Она не позволяет полностью реализовать возможности независимой защиты интересов застрахованных граждан.

Иногда на территориях сочетаются элементы той или иной модели, формируются другие типы системы ОМС, легитимность существования которых вызывает сомнение. Так, в отдельных территориях (Мурманская область) можно наблюдать раздельное поступление страховых взносов за работающее население на счета Территориального фонда, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя фонд и СМО.

Разнообразие моделей системы ОМС определяется также: размером страхового тарифа за работающее и неработающее население; системой оплаты труда медицинских работников, оказывающих лечебно-профилактическую помощь застрахованным; методикой проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Стабильное функционирование системы ОМС обеспечивается ее финансовой устойчивостью. На финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования оказывают влияние: объем взносов за работающее и неработающее население; объем  регистрации плательщиков; объем программы ОМС и ее стоимость; размер региональных дифференцированных подушевых нормативов; стоимость (себестоимость медицинских услуг); коэффициенты индексации тарифов на медицинские услуги; способы оплаты медицинской помощи; объем, виды и технологии оказываемой медицинской помощи; эффективность кредитно-инвестиционной деятельности фонда, страховых медицинских организаций; величина страховых резервов, порядок их накопления и использования; объем финансовых средств, используемых целевым назначением; частота наступления страхового события.

Поэтому для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, Росстрахнадзора на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона “О медицинском страховании граждан в РФ”, соответствие их экономической политике государства и гарантирующих обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

В целях стабильного функционирования и повышения финансовой устойчивости системы ОМС на территориях необходим пересмотр сложившихся функционально-организационных взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.
Глава 2. Развитие обязательного медицинского страхования  в России.
2.1. Необходимость перехода к ОМС
Как известно, в России до конца 1991 г. существовала только государственная медицина, работа которой в рамках бывшего Союза была эффективной и не требовала каких-либо конструктивных изменений. Средства аккумулировались в государственном бюджете откуда, в зависимости от потребностей, перераспределялись на более низкие уровни управления. Целенаправленность использования администрацией выделенных средств строго контролировалась государством, что, несомненно играло большую положительную роль. Но существенным недостатком бывшей системы финансирования здравоохранения, который заметно не проявлялся в социалистический период в силу ряда политических и экономических причин, было то, что распределяемая из государственного бюджета сумма была динамической величиной и изменялась в соответствии с оставшимися в бюджете средствами, то есть финансирование медицины происходило по остаточному принципу: чем больше оставалось средств в бюджете, тем больше получала медицина, и наоборот, чем больше ресурсов съедали другие программы, тем хуже жилось медицинским учреждениям.

Но эти отрицательные стороны не проявлялись резко до тех пор, пока не произошел развал СССР и не были разрушены производственные связи. В этот период наблюдался резкий спад производства, доходные статьи уменьшались, а т.к. социальная сфера не пользовалась особыми приоритетами то, поступление средств в эту область резко сократилось. Существующая система финансирования требовала конкретных изменений.

2.2. Проблемы медицинского страхования. Пути решения.
При анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы обязательного медицинского страхования, необходимо рассматривать всю совокупность возникающих финансовых отношений. Здесь можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в ходе реализации закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Первая группа: государство (в лице Федерального и территориальных фондов ОМС) - страхователи (в лице хозяйствующих субъектов, работодателей и администраций территорий). Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов. Вторая группа: территориальный фонд - лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств. Третья группа: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования. Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и определяющие ее устойчивость изнутри.

         Можно выделить внешние факторы, также оказывающие влияние на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования. На сегодняшний день эти факторы играют главенствующую роль. Они определяются      состоянием экономики и направлениями государственной политики в области здравоохранения. Все факторы в свою очередь можно разделить на экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики станы в целом. Падение объемов производства, закрытие и ликвидация предприятий, кризис неплатежей, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

         Поэтому не случайно реализация закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" привела к трудноразрешимому соединению предусмотренного законом рыночного механизма со следующими принципами: с территориальным принципом сбора страховых взносов и финансирования; с социально-гарантированным характером обязательного медицинского страхования, предполагающим всеобщность, независимость от социального положения. К тому же круг субъектов, участвующих в этой системе, оказался на практике шире, чем это было обозначено в законе, что привело к множественным и неоправданным конфликтам на территориальном уровне, к возникновению самых различных вариантов перехода к медицинскому страхованию, подчас крайне неэффективных и противоречащих самому закону.

         Анализ различных предложений, высказываемых по поводу дальнейшего реформирования здравоохранения, позволяет выделить несколько принципиальных направлений, вокруг которых и идут споры. Это, прежде всего усиление функций территориального органа административного управления здравоохранением, который и осуществляет все структурные изменения в системе организации медицинской помощи населению, то есть, закрывает ряд нерентабельных медицинских учреждений, ужесточает контроль над деятельностью тех учреждений, которые работают в системе обязательного медицинского страхования, создает "собственную" страховую компанию. Реализация данного варианта в условиях кризиса экономики возможна только за счет резкого сокращения объема и доступности медицинской помощи. Сжатые сроки, объективно необходимые для реализации этого варианта, не позволяют разработать и реализовать меры по социальной защите больших групп населения, а также работников здравоохранения, которые могут быть лишены своих рабочих мест без достаточных на то оснований.

                  Другое направление предполагает создание территориальной больничной кассы, имеющей монопольное право на обязательное медицинское страхование населения и образующей филиалы на местах, действующие под руководством и по программе территориальной больничной кассы. Сохраняются, по сути, административные методы управления, но в рамках обязательного медицинского страхования. В этом случае средства территориальных больничных касс формируются из бюджета (страхование неработающих) и внебюджетных источников (начисление на заработную плату работающих на данной территории и другие источники) и распределяются территориальной больничной кассой по филиалам, исходя из условий, в которых действует филиал.

                  Следующий подход предполагает создание независимых от органов управления здравоохранения финансово-кредитных учреждений, которые аккумулируют все бюджетные средства здравоохранения и управляют ими. При этом они способствуют демонтажу командной системы в здравоохранении, разрабатывают и внедряют "правила игры" для субъектов медицинского страхования, осуществляют организационно-методическую деятельность, создают условия для формирования рынка медицинских услуг.

                  Как известно, в закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" были внесены соответствующие изменения, которые можно рассматривать как компромиссное сочетание двух последний направлений. Эти изменения предусматривали создание самостоятельных республиканских и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, своеобразных государственных финансово-кредитных учреждений. Все средства, предназначенные на обязательное медицинское страхование, аккумулируются в фондах. Фонды не являются страховщиками, они осуществляют текущее финансирование деятельности медицинских учреждений на договорной основе.

         Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет аккумулирование денежных средств, а также управление ими. Последнее включает:

1.                Разработку и согласование с субъектами обязательного медицинского страхования тарифов на медицинские услуги;

2.                 Разработку и утверждение дифференцированных нормативов для филиалов фонда и страховых медицинских организаций;

3.                 Заключение договоров финансирования со страховыми организациями, а при их отсутствии - договоров о страховании на медицинскую помощь с медицинскими учреждениями;

4.                Использование временно свободных средств ОМС для размещения  банковских депозитов и т.п.

5.                Размещение и пополнение нормированного страхового запаса.

         Кроме того, управление денежными средствами предполагает медико-экономический анализ эффективности программ ОМС, выбор оптимального способа оплаты медицинской помощи.

                  Следует также отметить, что добровольное медицинское страхование на территории России отличается от аналогичного вида страхования в развитых странах, население которых характеризуется высокой степенью платежеспособности. Низкие доходы населения России, финансовая неустойчивость предприятия, непредсказуемость событий в политической и экономической областях ограничивают рамки добровольного медицинского страхования. Оно распространяется в основном на физических и юридических лиц, получающих достаточно высокие доходы.

         Поэтому для нашей страны характерны виды добровольного медицинского страхования, как страхование по одному заболеванию. Данная практика была внедрена в США - специально для необеспеченных слоев населения. Например, широко популярна онкологическая страховка - страховка на случай возникновения онкологического заболевания.  В.Д. Селезнев и И.В. Поляков в своей    книге "Экономические основы воспроизводства здоровья населения в условиях переходной экономики" пишут о якобы специфическом для нашей страны страховании от конкретного заболевания, что в корне не верно. В структуре  смертности на первых местах стоят сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, следовательно, у отдельного взятого гражданина США больше всего шансов заболеть именно этой патологией, а поскольку лечение онкологических больных наиболее дорогостоящее, имеет смысл платить такую страховку.

Большинство российских медицинских учреждений не может в настоящее время предоставить пациентам разнообразную, качественную и в нужном объеме медицинскую помощь.

         С этим же связано широкое распространение возвратного страхования. Возвратное страхование - это страхование, при котором часть неизрасходованных за определенный период времени средств страховых фондов возвращается страховщиком страхователям либо застрахованным. В системе социального страхования оно используется редко, но в России в последние годы широко распространена практика возврата не израсходованных на лечение страховых взносов в течение срока действия договора добровольного медицинского страхования. Страхование считается полноценным, если при расчете страховых взносов учитывается вероятность наступления страхового события. В этом же случае чаще всего речь идет о величине стоимости лечения, прибыли страховщика, расходах на ведение страховых операций. Следовательно, "возвратное" добровольное медицинское страхование можно лишь условно назвать страхованием и его существование отражает трудности сегодняшнего дня.

По мнению Н.А. Леванта, наибольший интерес в России вызывают следующие варианты добровольного   медицинского страхования:

1.           Виды добровольного медицинского страхования, предусматривающие выплаты не связанные со стоимостью лечения:

-                    страхование на случаи установления диагноза заболевания;

-                    страхование на случай заболевания в связи с травмой;

-                    страхование на случай потери дохода в связи с заболеванием;

-                    страхование суточных (ежедневных) выплат на период госпитализации.

2.           Виды, добровольного медицинского страхования, обеспечивающие выплаты в виде компенсации расходов на лечение:

-                    страхование расходов на амбулаторное лечение;

-                    страхование расходов на стационарное лечение;

-                    страхование хирургических расходов;

-                    страхование расходов по послеоперационному уходу;

-                    комплексное страхование медицинских расходов.

         Экономические отношения, формирующиеся сегодня в здравоохранении, естественно, будут отличаться от той модели, которая сложится в нашей стране через некоторое время. Поэтому переход к этому новому состоянию предполагает определенную поэтапность, которая в значительной степени будет определяться темпами становления нормальных отношений в целом в стране.

На начальном этапе, когда главной проблемой является обуздание инфляции и достижение финансовой стабилизации, очевидна необходимость четкого определения минимальной базы финансирования здравоохранения, поиска и подключения резервных ресурсов для поддержания отрасли, а также начала создания новых структур, как-то: медицинские страховые организации, частные медицинские учреждения, отлаживание системы лицензирования и аккредитации, создание необходимых условий и стимулов для деловой и прежде инвестиционной активности. Вместе с тем представляется, что на данном этапе должен быть сохранен и даже усилен приоритет государственных структур в отрасли. В условиях экономического спада, высокой инфляции, нарастающей безработицы, падения реальных доходов значительной части населения, разгосударствление и приватизация медицинских учреждений не только не желательны, но даже губительны. Разумеется, процесс формирования негосударственных структур должен продолжаться, но не за счет перераспределения ресурсов от государственного сектора к частному. Однако в рамках этого этапа устойчиво проявит себя тенденция к муниципализации здравоохранения. Предлагаемые в этих трудных условиях меры чрезвычайного характера могут быть направлены на сокращение расходов и на поиск дополнительных источников финансирования.

       На втором этапе, когда произойдет определенная финансовая стабилизация, наступит сокращение налогового бремени, в центре внимания могут оказаться проблемы разумного сочетания платности и "бесплатности" многих социальных услуг, получаемых населением, в том числе медицинских. На том этапе за счет накоплений государства, предприятий, а также посредство привлечения сбережений населения можно будет значительно расширить финансовую базу здравоохранения и приступить к значительному изменению материально-технической базы. В этих условиях вполне уместна будет "осторожная" приватизация части ЛПУ в той или иной форме. Тем самым, по сути дела, должен быть завершен процесс формирования нормальной многоукладности в отрасли как необходимое условие использования рыночных отношений в здравоохранении. На этом же этапе следует создать экономические и юридические предпосылки формирования неприбыльных медицинских учреждений.

И, наконец, третий этап будет связываться с экономическим подъемом и завершением переходного периода. В условиях роста благосостояния населения это даст возможность сконцентрировать внимание на отработке и отлаживании всех элементов системы охраны здоровья.
Глава 3. Формирование средств фонда обязательного медицинского страхования
3.1. Расчет и использование средств ФОМС

Средства социального страхования формируются за счет ежемесячных денежных отчислений в размере 39,5% от фонда оплаты труда (38,5% - от фонда заработной платы и 1% - от заработной платы каждого работающего).

В настоящее время платежи на социальное страхование производятся следующим образом:

Для налогоплательщиков, указанных в пункте 1 ст. 235 НК РФ, за исключением выступающих в качестве работодателей налогоплательщиков- организаций и индивидуальных предпринимателей, имеющих статус резидента технико-внедренческой особой экономической зоны и производящих выплаты физическим лицам, работающим на данной территории, сельскохозяйственных товаропроизводителей, организаций народных хозяйственных промыслов и родовых семейных общин малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования, применяются следующие налоговые ставки:

Налоговая база на каждое физ. лицо, нарастающие итоги с начала года	Федеральный бюджет	Фонд социального Страхования РФ	ФОМС		Итого
			ФФОМС	ТФОМС
1	2	3	4	5	6
До 280.000 рублей	20%	2.9%	1.1%	2%	26%
От 280.001 рублей до 600.000 р.	56.000 р.+ 7.9% с сумы превышающей 280.000р.	8120 р. + 1% с сумы превышающей 280.000р.	3080 р.  + 0.6 с сумы превыша ющей 280.000р.	5600р. + 0.5%	72.800р. + 10%
Свыше 600000	81280 р. + 2%  с сумы  превышающей 600000	11320 р.	5000р.	7200р.	104800р. + 2% с сумы  превышающей 600000

Для налогоплательщиков – сельскохозяйственных производителей, организаций народных художественных промыслов и родовых, семейных общин, коренных малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования, применяются следующие налоговые ставки:

Налоговая база на каждое физ. лицо, нарастающие итоги с начала года	Федеральный бюджет	Фонд социального Страхования РФ	ФОМС		Итого
			ФФОМС	ТФОМС
1	2	3	4	5	6
До 280.000 рублей	15.8%	1..9%	1.1%	1.2%	20%
От 280.001 рублей до 600.000 р.	44240р. +7.9%с сумы превышающей 280.000р.	5320р. +0.9% с сумы превышающей 280.000р.	3080 р.  + 0.6 с сумы превыша ющей 280.000р.	3360р. + 0.6% сумы превыша ющей 280.000р.	56.000р. + 10% сумы превыша ющей 280.000р.
Свыше 600000	69520р. + 2%  с сумы  превышающей 600000	8200 р.	5000р.	5280р.	88000р. + 2% с сумы  превышающей 600000

В настоящее время система ОМС сталкивается на пути своего развития с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними факторами, основными из которых являются: недостаточный тариф страховых взносов; неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических и юридических лиц; прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты); низкая заинтересованность граждан в системе обязательного медицинского страхования; нарастание безработицы, что приводит к уменьшению финансовых средств системы ОМС; неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов; задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между  субъектами РФ в системе обязательного медицинского страхования; медленный переход лечебно-профилактических учреждений в статус “самостоятельно хозяйствующего субъекта”.  Вышеперечисленные и другие проблемы, существующие при введении  ОМС, не только вызывает споры и дискуссии о путях его введения, но иногда ставят вопрос и о целесообразности реформирования здравоохранения.

Новым элементом финансовой системы России являются государственные внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенные преимущественно для финансирования социального развития страны и ее регионов.

Основные доходные источники государственных внебюджетных фондов - утвержденные законодательством целевые федеральные налоги, уплата которых обязательна для широкого круга хозяйствующих субъектов - юридических и физических лиц.

Хотя внебюджетные фонды предназначены для решения тех же проблем, что и бюджет, порядок их образования и использования существенно отличается. С одной стороны, внебюджетные фонды, основу образования которых составляет заработная плата, являются более надежными и устойчивыми по сравнению с бюджетом, многие из доходов которого менее стабильны и контролируемы. С другой стороны, бюджетные расходы находятся под пристальным вниманием общества, обсуждение бюджета происходит  в острой полемике вплоть до требований, отставки правительства, в то время как внебюджетные фонды, вполне сопоставимые с бюджетом, расходуются стихийно и бесконтрольно.

Такая ситуация, когда значительные финансовые ресурсы внебюджетных фондов оказались совершенно бесконтрольными, не могла не привести к тому, что возник соблазн объединить их с бюджетными средствами. И хотя вопросы функционирования использования внебюджетных средств и их территориальное перераспределение влияют как на общий ход социально-экономического развития России, так и на положение отдельных регионов, механизм использования внебюджетных фондов практически отсутствует. Поэтому политика их регионального распределения и использования на местах представляется достаточно субъективной.

Судя по той скромной информации по внебюджетным фондам, что содержится в материалах Госкомстата, расходуются эти средства далеко не полностью.

Средства ФОМС теперь составляют существенную часть источников финансирования здравоохранения. Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое пристальное внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, так как с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров.

Кроме того, затраты здравоохранения возрастают в связи с постарением населения. Таким образом, система здравоохранения в любом цивилизованном обществе требует огромных затрат финансовых, трудовых и материальных ресурсов. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые выделяются на ее нужды.

В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Необходимость кардинальных перемен была очевидной и потому в конце 80-х годов управление учреждениями здравоохранения перешло на использование экономических методов. Новый механизм управления предполагал расширение самостоятельности медицинских учреждений в использовании финансовых ресурсов, в определении средств на проведение операций, излечение конкретной болезни.

Внедрение системы обязательного медицинского страхование  должно расширить права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволить более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено также, что ОМС является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС.

Система ОМС стала формироваться с 1993 года. В 1993 году на счет фонда поступило 1,1 трлн.руб., а в первом полугодии 2994 г. - более 1,5 трлн.руб. По другим данным, к началу второго полугодия 1994 г. эти средства были израсходованы на оплату медицинской помощи граждан, на приобретение медицинской техники, санитарного транспорта, медикаментов на сумму, составляющую 55,6% от общих поступлений. Этот показатель колеблется по регионам от 45 до 91%.

Каждый регион осуществляет переход к ОМС в силу своего разумения и понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему реализации такого перехода. Наиболее распространенной является следующая схема:





Территориальный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования не местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы.

В некоторых территориальных фондах (например, в Хабаровском, Тверском), считая страховые организации излишним звеном, взаимоотношения между территориальным фондом и ЛПУ устанавливают непосредственно. Фонд занимается выдачей полисов, собирает взносы, рассчитывается за оказанные медицинские услуги и осуществляет контроль качества.

В связи с введением обязательного медицинского страхования перед территориальными фондами ОМС и страховыми компаниями встает проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС.

ОМС является экономической категорией, находящейся в подчиненной связи с категорией финансов. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховой операции. Определение размера страхового тарифа по обязательному медицинскому страхованию крайне важно для формирования и использования ФОМС, их дальнейшего распределения и перераспределения. Научно обоснованные страховые тарифы обеспечивают оптимальный размер страхового фонда.

На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда ОМС. Определены плательщики взносов - работодатели (российский и иностранные юридические лица), предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату работы за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6%, в том числе 0,2% поступает в федеральный фонд и 3,4% остается в областях, краях  и республиках. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит из совокупной нетто-ставки и нагрузки. Совокупная нетто-ствка предназначается для формирования страхового фонда и его основной части - рисковой нетто-ставки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая. Вероятность обращения в амбулаторно-поликлинические  и стационарные учреждения, вероятность вызова скорой помощи изучена на основе пятилетней статистики и экспертной оценки.

Указанная вероятность характерна для медицинских учреждений системы Главного медицинского управления г. Москвы и базируется на данных Бюро медицинской статистики г. Москвы. Достоверных статистических данных по обращаемости в городские лечебно-профилактические учреждения за амбулаторно-поликлинической помощью не имеется, поэтому данные показатели определены экспертным путем.

Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие риска. Рисковая нетто-ставка рассматривается как функция, производная от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы  на вероятность наступления страхового случая.

При анализе вероятности обращения за различными видами медицинской помощи  отмечается ее вариабельность, для компенсации возможных отклонений помимо рисковой премии рассчитывается гарантийная или стабилизационная надбавка. Рисковая надбавка предназначается для компенсации возможного повышения выплат (в связи с возрастанием заболеваемости) медицинским учреждениям за оказанную медицинскую помощь.

Рисковая стабилизационная надбавка рассчитывается на основе среднего квадратического отклонения по формуле:

s=,                                              (1)

где q - число выплат, соответствующее страховым событиям каждого года;

          q - среднее число выплат, соответствующее среднему числу страховых событий;

   n - тарифный период, т.е. период, за который имеются статистические сведения.

Исходные данные для расчета рисковой надбавки для амбулаторно-поличекой, стационарной и скорой медицинской помощи представлены динамическими рядами (табл.2,3,4). Оценка устойчивости каждого динамического ряда производится с помощью известных из теории статистики коэффициента вариации и медианы по формуле:

V=,                                           (2)

где V - коэффициент вариации

s - среднее квадратическое отклонение;

М - средняя величина.

Коэффициенты вариации, рассчитанные по данной формуле, равняются: при обращении в амбулаторно-поликлинические учреждения - 0,082; в стационары - 0,088; за скорой помощью - 0,212. Вариация в степени 0,082 и 0,088 незначительна и свидетельствует об устойчивости соответствующих динамических рядов, но коэффициент 0,21 свидетельствует о неустойчивости ряда. Поэтому при расчете страховых взносов применяется трехкратная рисковая надбавка. При использовании однократного размера рисковой надбавки вероятность того, что в будущем фактические показатели убыточности окажутся меньше нетто-ставки, т.е. не будут ею покрыты полностью, составит 68%. При использовании же трехкратной  рисковой надбавки такая вероятность составит 99,9%.

Рисковая надбавка  предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая надбавка при о=1  составляет 2167,42 руб.; при о=2  составляет 4334,04 руб.; при  о=3 значение ее увеличивается до 6502,26 руб.

Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы не превентивные мероприятия - 5%, расходы на ведение дел страховой компании - 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается.

Превентивные  расходы предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой среды застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий. Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

Полная тарифная ставка, или брутто-ставка, рассчитывается по формуле:

Б-ст. = ,                 (3)

где Б-ст. - брутто-ставка;

Сов. Н-ст. - совокупная нетто-ставка;

Нагр. - нагрузка.

Структура брутто-ставки, или страхового тарифа, определяет экономическую устойчивость страховой компании.

Организация системы ОМС, включая создание и функционирование медицинских страховых организаций, предполагает решения сложного комплекса экономических, медицинских, технических, юридических, организационных и финансовых проблем, важнейшими из которых являются:

·     разработка стандартов технологии лечения;

·     оценка качества лечения;

·     организация эффективного государственного надзора и осуществление государственного регулирования рынка страховых медицинских услуг.

Менее всего в бюджетно-страховой системе здравоохранения разработан механизм использования фондов ОМС. Это касается таких принципиальных вопросов, как определения тарифов, по которым должны оплачиваться услуги стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений, требований к инфраструктуре фондов ОМС, оценка качества предоставляемых услуг, взаимоотношения между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими компаниями.

 В соответствии с законодательством страховые медицинские организации должны ежемесячно получать средства от  фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам. Однако во многих регионах механизм расчетов не разработан, и поэтому средства скапливаются на счетах территориальных фондов ОМС. По подушевым нормативам ФОМС  должен и финансировать филиалы территориальных фондов в сельской местности, где еще нет страховых медицинских компаний.

Подушевые нормативы, по которым финансируются страховые компании, включают следующие статьи затрат: заработную плату, начисления на заработную плату, расходы на питание, расходы на приобретение медикаментов, а также прибыль в размере 20% при условии, что страховые взносы обеспечивают возможность образования прибыли. Хозяйственные расходы, приобретение оборудование, капитальные вложения, капитальный ремонт при расчете подушевого норматива не учитываются, а должны финансироваться из прибыли. В Кемеровской области для расчета величины подушевого норматива используется взвешенная подушевая бюджетная формула.

Максимально возможный территориальный подушевой норматив финансирования по ФОМС определяется следующим образом:

Т_нф=(Р_в - Р_з)/Ч,                              (4)

где Т_нф - максимально возможный территориальный норматив подушевого финансирования по ФОМС;

     Р_в - размер взносов, поступивших в фонд ОМС за предыдущий период;

Р_з - нормируемый страховой запас;

Ч - численность населения.

В сою очередь нормируемый страховой запас равен:

Р_з=Р_ф*Ч/30,                            (5)

где Р_ф - оплачиваемые страховыми медицинским организациями расходы на оказание медицинских услуг на территории.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает и утверждает тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности заболевания не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно.

При расчете тарифов используются сложившиеся на текущий момент среднеобластные финансовые нормативы на лечение, медикаменты и прочие услуги. Лечение сопутствующих заболеваний оплачивается по соответствующим тарифам.  Фактический тариф за медицинские услуги стационара с учетом с учетом качества медицинской помощи определяется по формуле:

Т_ф=Т_б[1 - П_ф(1 - У_кл)],                          (6)

где Т_ф - фактический тариф реально оплаченных страховщиками медицинских услуг;

Т_б - тариф по прейскуранту, определенному по клинико-статистичеким группам стоимости медицинских услуг;

     У_кл - уровень качества лечения, определяемый по 10-бальной системе;

П_ф - доля фонда оплаты труда за расчетный период в общей величине затрат (от 0 до 1).

При опредении норматива обязательно учитывается половозрастная структура населения. Ежеквартально  по данным предыдущего квартала определяется индекс стоимости медицинской помощи, который используется для корректировки тарифов на медицинские услуги:

И_смо=БН_о/БН_ио,                                   (7)

где БН_о - базовый областной подушевой норматив финансирования медицинской помощи, определенный на основании статистических данных предыдущего квартала и моделирования;

БН_ио - исходный подушевой норматив на момент расчета  тарифов на медицинские услуги. 

Отрасль здравоохранения в современных условиях является довольно фондоемкой, ибо эффективное лечение требует соответствующего дорогостоящего оборудования. Однако тарифы не предусматривают даже затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой; 38% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии, лечебной физкультуры. Без выравнивания условий деятельности медицинских учреждений разрыв в качестве оказываемых услуг будет увеличиваться.

Как показали первые шаги бюджетно-страховой медицины, для повышения эффективности использования фондов ОМС необходимо найти формы аккумуляции фондов ОМС и бюджетных средств в рамках общей программы развития здравоохранения региона.  В рамках этой программы следует определить:

·     источники  и объемы финансирования по каждому источнику;

·     состав и структуру затрат ЛПУ в соответствии с обоснованными стандартами технологии лечения;

·                 критерии качества лечения;

·     необходимые затраты на развитие материально-технической базы и подготовку специалистов высокого уровня;

·     организационную структуру, обеспечивающую  реальное право человека на выбор врача и медицинского учреждения.

Понятие качества услуг, согласно позиции Всемирной организации здравоохранения, включает техническое качество лечения, эффективность использования ресурсов, снижение отрицательных побочных явлений в результате полученного лечения, степень удовлетворения пациента медицинской услугой. Совершенно ясно, что определить значимость каждого из названных показателей и дать им количественную оценку само по себе является достаточной сложной задачей.

С проблемой качества лечения связана проблема организации государственного контроля за деятельностью всей системы здравоохранения в новых условиях.

В связи с изъятием у органов управления здравоохранением функции финансирования и непосредственного административного управления они должны сконцентрировать свое внимание на организации контроля среды обитания, условий труда, условий здорового образа жизни, на создании информационной службы и пропаганде здоровья, регулировании отношений в системе “страховщик - страхователь - производитель услуг”, разработке дифференцированных страховых нормативов. Необходима интеграция структур, занимающихся исследованиями  состояния здоровья и окружающей среды, условий труда, географических и производственных факторов, воздействующих на здоровье населения, с врачами, постоянно наблюдающими за конкретными пациентами.

На местном уровне должны быть введены санкции как в виде административных и экономических мер, предусматривающих компенсацию ущерба здоровью населения теми предприятиями, которые оказывают вредное воздействие на условия жизнедеятельности людей.

Средства фондов ОМС должны находиться в банках, уполномоченных администрацией обслуживать бюджетные средства на тех же условиях, что и бюджетные деньги. Кроме того, необходимо законодательно установить обязательный порядок регулярных публикаций отчетов о балансах по каждому внебюджетному фонду.
                                                  
Заключение

Таким образом, можно сказать, что в условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. В условиях расширения рынка медицинских услуг страховые организации могут взять на себя значительную долю долгосрочного кредитования бюджетного сектора экономики.

Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать, в частности, экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций; критерии оценки возможной сферы страховых операций, исходя из организационно-правового статуса страховой медицинской организации; размера основного капитала, запасных фондов.

Как показывает практика, эффективность страхования повышается за счет удовлетворения растущего спроса на медицинские страховые услуги даже за короткий период действия его региональных видов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной  и выгодной формы.

Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, а лечебно-профилактическое учреждение - исполнителя. Существенным недостатком подрядного договора является неподготовленность лечебно-профилактических учреждений к работе в новых организационо-правовых условиях. Для устранения недостатков подрядной формы договора целесообразно на переходный период в качестве базового договора принимать договор о совместной деятельности. Однако договор о совместной деятельности имеет довольно ограниченные возможности применения. Поэтому по мере развития страховой медицины, совершенствования механизма хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждений будут созданы предпосылки для перехода к собственно подрядным договорам между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.

На мой взгляд, данным механизм реализации медицинского страхования в России будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит универсальность финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.
Список используемых источников и литературы.
1.                ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991 г. № 1499-1

2.                Грачева Е.Ю., Соколова Э.Д. Финансовое право: Учебник.- 2-е изд. перераб. и доп. - М.: Юристъ, 2004.-350с.

3.                Желудков А.В. Право социального обеспечения. – 2-е изд., испр. и доп.- М.: Юрайт – М, 2001.-208с.

4.                Захаров М.Л., Тучкова Э.Г. Право социального обеспечения в РФ. Учебник.-2-е изд., испр. и перераб.- М.: Издат. БЕК, 2002.-560с.

5.                Защити свое здоровье. Советы практикующего юриста. – СПб.: Лениздат, «Ленинград», 2005. – 256с. Серия «Домашний адвокат»

6.                Майорова Е.А., Хроленкова Л.В.  Финансовое право: Учебное пособие. – М.: ФОРУМ: ИНФРА – М, 2003-192с. – (Серия «Профессиональное образование»).

7.                Савинов А.Н. Организация работы органов социального обеспечения: Учебник. - М.: ФОРУМ: ИНФРА – М, 2003-368с. – (Серия «Профессиональное образование»).

8.                Сулейманова Г.В. Право социального обеспечения в экзаменационных вопросах и ответах: Учебное пособие – Ростов н/ Д: «Феникс», 2003.-384с. (Серия «Высшее образование»)

9.                Финансовое право. Учебник. Ответственный редактор Н.И. Хомичева, проф., д-р юр. наук, академик Международной академии наук высшей школы – М. Издательство БЕК, 1995.-525с.

10.           Финансовое право. Учебник/Под ред. проф. О.Н. Горбуновой.- М.: Юристъ, 1996.-400с.