Реферат Асфиксия новорожденных
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
ЛЕКЦИЯ.
ТЕМА:
БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ:
АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.
РОДОВЫЕ ТРАВМЫ. ПОСТАСФИКТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ). ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ.
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1. Болезни новорожденных. Асфиксия новорожденных.
2. Родовые травмы. Постасфиктическое состояние (энцефалопатия). Внутричерепные кровоизлияния.
Согласно экспертам ВОЗ, состояние здоровья на
селения определяется на 50% — образом жизни; на 20%> — окружающей средой; на 20% — наследственными факторами и лишь на 10%> — уровнем развития медицинской науки и состоянием медицинской помощи.
БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ.
АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
В настоящее время под асфиксией новорожденного понимают такое его состояние, когда при наличии сердцебиения отсутствует дыхание или имеются отдельные судорожные, нерегулярные, поверхностные вдохи.
Асфиксию
делят
на
:
1) асфиксию плода, которая подразделяется на антенатальную и интранатальную;
2) асфиксию новорожденного.
В основе внутриутробной асфиксии лежит расстройство кровообращения, а в основе асфиксии новорожденного — расстройства дыхания, которые нередко являются следствием расстройства внутриутробного кровообращения Асфиксию новорожденного, кроме того, делят на первичную, когда родившийся младенец после перевязки пуповины самостоятельно не дышит, и вторичную — возникающую в последующие часы и дни жизни новорожденного.
Выделяют 5 ведущих механизмов, приводящих к острой асфиксии новорожденных:
1) прерывание кровотока через пуповину (истинные узлы пуповины, сдавление ее, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи или других частей тела ребенка);
2) нарушение газообмена через плаценту (преждевременная полная или неполная отслойка плаценты, предлежание плаценты и др.);
3) нарушение кровообращения в материнской части плаценты (чрезмерно активные схватки, артериальная гипотензия или гипертензия любой этиологии у матери);
4) ухудшение насыщения кислородом крови матери (анемия, сердечно-сосудистые заболевания, дыхательная недостаточность);
5) недостаточность внеутробных дыхательных движений новорожденного (влияние медикаментозной терапии матери, антенатальные поражения мозга плода, врожденные пороки развития легких и др.).
Вторичная гипоксия может развиться вследствие аспирации, пневмопатий, родовой травмы головного и спинного мозга, врожденных пороков сердца, легких, мозга.
Следовательно, асфиксия — это удушье, остро возникающий патологический процесс, вызванный различными причинами, в основе которых лежит недостаток кислорода в крови (гипоксемия) и тканях (гипоксия) и накопление в организме углекислоты (гиперкапния) и других кислых продуктов обмена веществ, что приводит к развитию метаболического ацидоза. Недоокисленные продукты обмена веществ, циркулирующие в крови, угнетают биохимические процессы в клетках и вызывают тканевую гипоксию; клетки организма теряют способность поглощать кислород. Патологический ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран, что влечет за собой расстройство кровообращения, нарушение процессов свертывания крови, кровоизлияния в различные органы. Сосуды утрачивают тонус и переполняются кровью, жидкая часть крови выходит в окружающие ткани, развиваются отек и дистрофические изменения в клетках всех органов и систем.
Клиника.
Согласно Международной классификации болезней (МКБ) IX пересмотра (Женева 1980 г.), в зависимости от тяжести состояния ребенка при рождении выделяют средней тяжести, или умеренную, и тяжелую асфиксию при рождении.
Состояние новорожденного при рождении оценивают по шкале Вирджинии Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни ребенка.
Шкала Апгар
| Симптомы | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| Частота сердцебиений | Пульс отсутствует | Менее 100 в мин | Более 100 в мин |
| Дыхательные движения | Отсутствуют | Редкие, нерегулярные, отдельные судорожные вдохи | Хорошие, громкий крик |
| Мышечный тонус | Вялый | Конечности несколько согнуты | Активные движения |
| Реакция на носовой катетер | Отсутствует | Гримаса | Кашель, чихание |
| Цвет кожных покровов | Общая бледность или цианоз | Тело розовое, акроцианоз | Весь розовый, красный |
Умеренная (средней тяжести) асфиксия при рождении в МКБ описана следующим образом: нормальное дыхание не установилось в течение первой минуты после рождения, но частота сердцебиений 100 и более в минуту; мышечный тонус незначительный, слабая реакция на раздражение.
Оценка по шкале Апгар через одну минуту — 4-6 баллов. «Синяя асфиксия».
Состояние ребенка при рождении средней тяжести. В первые минуты жизни ребенок вялый, реакция на осмотр и раздражения слабая, физиологические рефлексы новорожденного угнетены. Кожные покровы цианотичные, однако при проведении оксигенации быстро розовеют, остается акроцианоз. При аускультации — тахикардия, тоны сердца звучные или приглушены. Дыхание ритмичное с подвздохами, характерны повторные кратковременные апноэ.
Тяжелая асфиксия описана в МКБ так: пульс при рождении менее 100 ударов в минуту, замедляющийся или установившийся, дыхание отсутствует или затруднено, кожа бледная, мышцы атоничны. Оценка по шкале Апгар 0-3 балла. «Белая асфиксия».
Состояние ребенка при рождении расценивают как тяжелое или очень тяжелое. Мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр и болевое раздражение снижены или отсутствуют. Физиологические рефлексы новорожденных в первые часы жизни не вызываются. Цвет кожных покровов цианотично-бледный или бледный и восстанавливается при активной оксигенации (чаще ИВЛ) до розового медленно. Тоны сердца приглушены или глухие. Меконий отходит до или во время рождения.
Кардиореспираторная депрессия
при рождении — синдром, характеризующийся выявлением при рождении и в первые минуты жизни угнетения основных жизненных функций, включая брадикардию, гипотонию, неэффективное дыхание, но при отсутствии в крови гипоксемии, гиперкапнии. У ребенка имеется 1 или 2 вышеупомянутых симптома угнетения жизнедеятельности и оценка по шкале Апгар через 1 минуту после рождения 4-6 баллов. Обычно этим детям нужна лишь оптимальная организация условий окружающей среды и временная дыхательная и/или другая поддержка и через 5 минут оценка по шкале Апгар становится 7 баллов и выше.
Поэтому общепринято, что лишь оценка по шкале Апгар не может быть единственным критерием асфиксии и низкая оценка по Апгар через 1 минуту после рождения не всегда синоним асфиксии.
Осложнения. Выделяют две группы осложнений — ранние, развивающиеся в первые часы и сутки жизни, поздние — с конца первой недели жизни и позднее.
Среди ранних осложнений, помимо поражений мозга (отек, внутричерепные кровоизлияния, некрозы и др.), особенно часты гемодинамические (легочная гипертензия, сердечная недостаточность), почечные, легочные, желудочно-кишечные, геморрагические (анемия, тромбоцитопения, ДВС-синдром).
Среди поздних осложнений доминируют инфекционные (пневмонии, менингит, сепсис) и неврологические (гидроцефальный синдром, гипоксически-ишемическая энцефалопатия).
Диагностика. Асфиксию диагностируют на основании клинических данных, в частности оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, а также динамики основных клинико-лабораторных параметров.
Лечение. Асфиксия новорожденных — терминальное состояние, выведение из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафаром (1980) как АВС-реанимация, где:
А — airway — освобождение, поддержание свободной проходимости воздухоносных путей; В — breath — дыхание, обеспечение вентиляции — искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ);
С — cordial circulation — восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.
В родзале или около него круглосуточно должен быть готов к оказанию помощи новорожденному «островок реанимации», который состоит из нескольких блоков:
1) блок оптимизации окружающей среды и температурной защиты — обогреваемый столик, источник лучистого тепла, стерильные теплые пеленки;
2) блок восстановления проходимости дыхательных путей — электроотсос, резиновые груши, оральные воздуховоды, эндотрахеальные трубки, детский ларингоскоп;
3) блок оксигенотерапии — источник сжатого воздуха, установка для увлажнения и подогрева воздушно-кислородной смеси, набор соединительных трубок и приспособлений для введения кислорода;
4) блок искусственной вентиляции легких (дыхательный мешок типа Амбу, аппараты для автоматической вентиляции легких);
5) блок медикаментозной терапии — одноразовые шприцы, перчатки, наборы медикаментов, наборы катетеров для пупочной вены;
6) блок контроля жизнедеятельности — кардиомонитор, аппарат для измерения артериального давления, секундомер, фонендоскоп.
АЛГОРИТМ ПЕРВИЧНОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ, РОДИВШЕМУСЯ В АСФИКСИИ, ВКЛЮЧАЕТ НЕСКОЛЬКО ЭТАПОВ.
I
этап реанимации начинается с отсасывания катетером содержимого полости рта в момент рождения головки или сразу после рождения ребенка. Если после отсасывания из ротоглотки ребенок не дышит, надо провести нежную, но активную тактильную стимуляцию — щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть его спину. Ребенка принимают в стерильные подогретые пеленки, быстро переносят на реанимационный столик под источник лучистого тепла. При укладывании головной конец ребенка должен быть несколько опущен (примерно на 15°). Околоплодные воды, слизь, материнскую кровь с кожи ребенка обтирают теплой пеленкой. При тяжелой асфиксии и наличии в околоплодных водах или ротоглотке мекония - незамедлительную интубацию с последующей санацией дыхательных путей. Доношенный ребенок отделяется от матери сразу после рождения, а недоношенный через 1 минуту. В конце I этапа реанимации, длительность не должна превышать 20-25 секунд, оценивают дыхание ребенка. При адекватном дыхании, ЧСС выше 100 в минуту и небольшом акроцианозе кожи реанимационные мероприятия прекращают, за ребенком организуют наблюдение. По возможности надо стремиться, как можно раньше начать кормить ребенка молоком матери.
II
этап реанимации - восстановление внешнего дыхания.
Проводят детям с отсутствием или с неэффективностью самостоятельного дыхания (редкое, генерализованный цианоз или бледность и др.). Мероприятия начинают с вентиляции легких с помощью маски и дыхательного мешка. ЧД 30-50 в минуту, 60% кислородно-воздушной смесью (у недоношенных 40%). Хорошие экскурсии грудной клетки свидетельствуют о достаточной вентиляции альвеол, об отсутствии серьезных нарушений проходимости дыхательных путей. Неэффективность вентиляции мешком и маской, подозрение на аспирацию мекония, ЧСС менее 80 и необходимость наружного массажа сердца, длительной дыхательной поддержки - показание для эндотрахеальной интубации.
Одновременно с ИВЛ стимулируют дыхание в/в введением налорфина или этимизола.
Через 20-30 секунд после начала ИВЛ подсчитать ЧСС, если в пределах 80-100 в минуту, продолжают ИВЛ до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту.
III
этап
реанимации — терапия гемодинамических и метаболических расстройств. При ЧСС менее 80 в минуту необходимо срочно начать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ маской со 100% концентрацией кислорода. Если в течение 20-30 секунд массажа — эффекта нет, — интубировать и начать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем. Надавливают на нижнюю треть грудины (но не на мечевидный отросток из-за опасности разрыва печени) строго вниз на 1,5-2,0 см с частотой 100-140 раз в минуту. Оценивать эффективность непрямого массажа сердца надо по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии. Если в течение 60 секунд массажа сердца нет эффекта, то следует стимулировать сердечную деятельность адреналином, в дозе 0,1 мл/кг массы тела 0,01% р-ра либо эндотрахеально, либо в вену пуповины. Введение можно повторить через 5 минут (до 3 раз). Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца, оценивают цвет кожных покровов, состояние микроциркуляции. По показаниям инфузионную терапию (альбумин, нативная плазма, изотонический р-р натрия хлорида). При необходимости плановой инфузионной терапии ее начинают через 40-50 минут после рождения. Очень важно помнить, что гораздо более важен темп инфузионной терапии, чем объем. Всем детям, родившимся с асфиксией в родзале, вводят витамин К. В случае очень тяжелого состояния после проведения первичной реанимации и медленного восстановления жизненно важных функций желателен перевод в отделение реанимации новорожденных детской больницы. Если в течение 15-20 минут у ребенка не появляется самостоятельное дыхание, сохраняется стойкая брадикардия, то высока вероятность тяжелого поражения мозга, и необходимо решать вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.
«РОДОВЫЕ ТРАВМЫ. ПОСТАСФИКТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ).
РОДОВЫЕ ТРАВМЫ. ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ.
Различают 4 основных типа внутричерепных кровоизлияний у новорожденных:
- субдуральные (под твердую мозговую оболочку);
- первичные субарахноидальные (под сетчатую мозговую оболочку);
- внутримозжечковые;
- интра- и перивентрикулярные.
В патогенезе внутричерепных кровоизлияний основную роль играют гипоксия и травма.
Субдуральные кровоизлияния, как правило, являются следствием травмы, первичные субарахноидальные и внутримозжечковые — гипоксии и травмы. Патогенез интра- и перивентрикулярных кровоизлияний очень сложен, но, вероятно, гипоксия играет в них ведущую роль. Травма чаще вызывает кровоизлияния у доношенных и переношенных новорожденных, гипоксия — у недоношенных. Различные типы внутричерепных кровоизлияний могут встречаться одновременно, но в клиническом синдроме всегда доминирует один из них.
Субдуральные кровоизлияния у новорожденных являются следствием травматического повреждения в родах. Предрасполагающие факторы могут быть со стороны матери (узкий родовой канал, ригидные родовые пути, быстрые роды), ребенка (череп мягкий или, наоборот, большая голова и плотные кости черепа), а также техники ведения родов (акушерские манипуляции, вызывающие деформацию головы).
КЛИНИКА. Симптомы сдавления среднего мозга и верхнего отдела моста выражены с рождения: ступор или кома, отведение глаз в сторону, которое не исчезает при перемещении головы, анизокория с вялой реакцией зрачков на свет, ригидность мышц затылка, опистотонус, брадикардия. В течение минут или часов, если гематома увеличивается, появляются симптомы сдавления нижних отделов ствола: кома, расширение зрачков, маятникообразные движения глаз, аритмичное дыхание.
Первичные субарахноидальные кровоизлияния — самая частая форма перинатальных внутричерепных кровоизлияний. В 75% случаев их наблюдают у недоношенных и незрелых детей. Основной причиной субарахноидальных кровоизлияний являются гипоксия, способствующая повышению проницаемости сосудов, и травматическое повреждение мелких вен оболочек при патологическом течении родов.
Диапазон клинических проявлений их очень широк и зависит от сочетания с другими видами кровоизлияний и степени тяжести. Чаще всего наблюдают небольшое субарахноидальное кровоизлияние, при котором неврологическая симптоматика отсутствует или бывает минимальной: легкий тремор при перемене положения, срыгивание, повышение сухожильных рефлексов. При более выраженном субарахнои- дальном кровоизлиянии дети рождаются в состоянии асфиксии; затем отмечаются возбуждение, рвота, тремор, судороги, нарушение сна, нистагм, симптом Грефе, косоглазие. Тонус мышц повышен, отмечаются спонтанные рефлексы Моро и Бабинского. Выражена общая гиперестезия.
Иногда субарахноидальное кровоизлияние вначале протекает асимптомно или неврологическая симптоматика выражена нерезко, а на 2—3-й день после прикладывания к груди состоящие ухудшается. В редких случаях отмечают массивные субарахноидальные кровоизлияния с быстрым летальным исходом.
Диагноз ставят на основании клинических проявлений, наличия крови и увеличения содержания белка в спинномозговой жидкости. Для уточнения наличия как самого кровоизлияния, так и его локализации, желательно сделать КТ или ультрасонографию.
Внутримозжечковые кровоизлияния. Имеется связь их с незрелостью и гипоксией.
КЛИНИКА. Апноэ, брадикардия, падение гематокрита, кровь в спинно-мозговой жидкости, симптомы — маятникообразные движения глаз, поворот глаз в сторону; поражение каудальней группы черепных нервов (IX—ХЕ пары). Смерть наступает через 12— 36 часов после появления патологических симптомов.
Диагноз. Подозрение должно возникнуть при наличии вышеуказанных клинических признаков, особенно дисфункции ствола мозга, у незрелых детей, крови в спинно-мозговой жидкости. Внутримозжечковые кровоизлияния могут быть диагностированы при помощи КТ. Если гематома располагается в области мозжечка, то при люмбальной пункции может произойти вклинивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.
Лечение. Целесообразность хирургической эвакуации крови зависит от тяжести неврологических и соматических расстройств.
Прогноз. Часто летальный исход, у выживших — нарушения, обусловленные деструкцией мозжечка.
Интра- и перивентрикулярные кровоизлияния. Наиболее характерны для детей, родившихся с массой тела до 1 500 г. Среди таких детей частота этих кровоизлияний составляет 40—50%, но они могут произойти и у более зрелых детей, в том числе у доношенных новорожденных.
Морфологической основой ПВК и ИВК является незрелое сосудистое сплетение, расположенное под эпендимой, выстилающей желудочки. В патогенезе решающую роль играет гипоксия.
КЛИНИКА. Кровоизлияние обычно развивается в первые 12—72 часов жизни, но в последующем может стать более распространенным. В зависимости от обширности и скорости распространения кровоизлияния условно выделяют 3 варианта течения: молниеносное, интермиттирующее и бессимптомное или малосимптомное течение. Клиническая картина молниеносной формы может разворачиваться от нескольких минут до нескольких часов. Развиваются глубокая кома, дыхательные аритмии вплоть до апноэ, тонические судороги (15-50% случаев); глаза открыты, парез взора, вялая реакция зрачков на свет, выбухание большого родничка, выражена генерализованная мышечная гипотония, артериальное давление снижено, брадикардия. Первичные клинические проявления сопровождаются метаболическим ацидозом, нарушениями водно-электролитного баланса, гипо- или гипергликемией.
Интермиттирующее течение характеризуется периодически появляющимися нарушениями сознания той или иной глубины, повышенной возбудимостью или апатией, сниженным тонусом мышц, девиацией глазных яблок, нистагмом, легким сходящим косоглазием, приступами апноэ. Судорожные пароксизмы бывают, но для интермит- тирующего течения они менее характерны, чем для молниеносного. Эти симптомы сопровождаются нарушениями электролитного баланса, например гипонатриемией. Клиническая картина развивается постепенно, в течение многих часов, или нарастание тяжести на некоторое время прекращается, а затем возобновляется. В целом, прогрессирование длится несколько дней.
Бессимптомное или малосимптомное течение наблюдается у 50 % детей с ИВК. В этих случаях неврологические симптомы преходящи и нерезко выражены, метаболические изменения минимальны.
Для верификации диагноза необходимо произвести спинно-мозговую пункцию и желательно исследование мозга с помощью КТ или УЗ-сканирования. Спинномозговая жидкость: давление резко повышено при молниеносном течении и не столь резко при интермиттирующем. Увеличены количество эритроцитов и содержание белка, уменьшено количество глюкозы. Примесь свежей крови видна невооруженным глазом только при обширном ИВК, но спустя несколько дней спинно-мозговая жидкость становится ксантохромной.
С помощью КТ можно выявить и протяженность кровоизлияния, степень расширения желудочков, наличие поражения белого вещества головного мозга и сопутствующие кровоизлияний, например в мозжечок. Ультрасонография по сравнению с КТ дает дополнительную информацию о наличии остаточных сгустков крови.
Лечение складывается из лечения острой стадии и контроля за постгеморрагическим расширением желудочков.
Лечение острой фазы следует проводить при строгом соблюдении температурного режима и режима "вентиляции. Необходимо поддержание мозгового кровотока. Оно осуществляется коррекцией гиповолемии, внутривенным введением жидкостей и одновременным снижением внутричерепного давления. Все эти мероприятия следует проводить с большой осторожностью, учитывая возможность парадоксальной реакции. Показана своеобразная коррекция метаболических нарушений.
Лечение развивающейся гидроцефалии. Применяют люмбальные пункции с целью удаления элементов крови как контроль за санацией спинно-мозговой жидкости и с целью снижения внутричерепного давления. Назначают препараты, снижающие продукцию спинно-мозговой жидкости: диакарб (ацетазоламид), фуросемид, глицерол при постоянном контроле за осмолярностью, концентрацией натрия, глюкозы, азота мочевины в крови. Если глицерол дает эффект, то лечение продолжают в течение 3 мес и более. При неэффективности консервативных мероприятий прибегают к вентрикулостомии,вентрикулоперитонеальному шунтированию и другим нейрохирургическим вмешательствам.
Прогноз зависит от массивности и распространенности кровоизлияния. При молниеносном течении большинство детей погибают. При интермиттирующем прогноз для жизни более благоприятный, но у таких детей обычно развивается гидроцефалия, которая, однако, прогрессирует не всегда, и дальнейшее психомоторное развитие зависит от ее компенсации. Другим последствием ИВК может быть деструкция перивентрикулярного белого вещества, что приводит к развитию спастических параличей.
ПЕРИНАТАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Под термином «перинатальное повреждение ЦНС (родовая травма ЦНС, внутричерепная родовая травма)» подразумеваются глубокие патоморфологические изменения, прежде всего в головном мозгу в виде кровоизлияний (внутричерепные кровоизлияния) и деструкции ткани (гипоксически-ишемическая энцефалопатия).
Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) по происхождению делятся на травматические и гипоксические.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) — повреждение головного мозга, обусловленное перинатальной гипоксией, приводящее к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития.
Основной причиной родовой травмы ЦНС считается острая или длительная гипоксия плода в анте- и интранатальном периоде, которая создает предпосылки для возникновения кровоизлияний в мозг. Любое неблагополучие в течении беременности у матери для плода трансформируется, прежде всего, в гипоксию. Родовая травма головного мозга и гипоксия патогенетически связаны друг с другом и, как правило, сочетаются, причем в одних случаях повреждение тканей головного мозга и ВЧК являются следствием тяжелой гипоксии, в других — ее причиной.
Поражение ЦНС у новорожденных характеризуется разнообразием клинических и морфологических изменений — от легких функциональных нарушений при расстройствах гемоликвороциркуляции до грубых симптомов повреждения мозга и жизненных функций и при диффузном отеке и массивных ВЧК.
КЛИНИКА. Дети с внутричерепной родовой травмой часто рождаются в асфиксии или вторичная асфиксия появляется на 3-5-й день жизни. В некоторых случаях в первые дни жизни новорожденного внутриутробные повреждения ЦНС проявляются слабо и диагностируются лишь к концу 1-й недели и позже.
В течение родовой травмы ЦНС различают следующие периоды: острый (7-10 дней, у недоношенных до 1 месяца), ранний восстановительный (до 4-6 месяцев), поздний восстановительный (до 1— 2 лет) и период остаточных явлений (после 2-х лет).
Клиническая картина характеризуется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами поражения ЦНС наряду с поражением функций внутренних органов.
В остром периоде заболевания преобладают общемозговые нарушения в виде синдрома гипервозбудимости или синдрома угнетения.
При синдроме гипервозбудимости - двигательное беспокойство, судорожная готовность или судороги, «мозговой» монотонный крик, постанывание, повышенный мышечный тонус, ригидность затылочных мышц, тремор рук и подбородка.
Синдром угнетения проявляется снижением всех жизненных функций, гипо- и адинамией, мышечной гипотонией, подавлением или отсутствием физиологических рефлексов.
К очаговым признакам повреждения мозга относятся спастические парезы и параличи, симптом «заходящего солнца», напряженный взор, нистагм, асимметрия лица, мышечного тонуса, рефлексов. Наиболее часто родовая травма ЦНС сочетается с синдромом дыхательных расстройств и изменениями сердечно-сосудистой системы. Гипоксическое повреждение пищеварительной системы проявляется в виде неустойчивого аппетита вплоть до анорексии, срыгиваний или рвоты, пареза кишечника.
В раннем восстановительном периоде формируются астеноневротический, гипертензионный, гидроцефалъный синдромы.
При астеноневротическом синдроме преобладает повышенная возбудимость, отмечаются двигательные нарушения с мышечной гипо- или гипертонией. Гипертонус может захватывать мышечные группы сгибателей и разгибателей, а также приводящие мышцы бедра.
Гипертензионный синдром представляет собой сочетание симптомов возбуждения ЦНС и общей гипертензии с повышением внутричерепного давления. При спинномозговой пункции ликвор вытекает струей или частыми каплями. Темпы роста окружности головы не превышают верхней границы нормы.
Гидроцефалъный синдром обусловлен избыточной секрецией ликвора или нарушением его всасывания. Клинически проявляется нарастанием размера головы, превышающим физиологическую норму (более 2 см ежемесячно в первом квартале жизни), расхождение швов черепа, выраженной венозной сетью на голове, увеличением и выбуханием большого родничка. Отмечаются повышенная возбудимость, пронзительный крик, глазные симптомы, изменяется мышечный тонус (гипо- или гипертонус).
Синдромы раннего восстановительного периода в клиническом диагнозе предваряют термином «энцефалопатия», под которым объединяют болезни головного мозга, характеризующиеся его дистрофическими изменениями.
В поздний восстановительный период наиболее четко определяется уровень и истинная тяжесть поражения головного мозга. Прогностически неблагоприятными является наличие симптома дряблых плеч, перекреста нижних конечностей и задержка психофизического развития.
В периоде остаточных явлений наиболее тяжелым исходом повреждений головного мозга являются детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия. Практически всегда, дети, перенесшие родовую травму ЦНС, страдают в дальнейшем головными болями.
Лечение начинается с проведения реанимационных мероприятий в родзале и продолжается в палате интенсивной терапии.
В острый период лечение направлено на ликвидацию отека мозга и кровотечения, создание щадящего режима.
Лечебные мероприятия включают:
- дегидратацию (маннитол, лазикс);
- противосудорожную терапию (седуксен, дроперидол, фенобарбитал);
- укрепление сосудистой стенки (глюконат кальция, аскорбиновая кислота);
- нормализацию обменных процессов в нервной ткани и повышение устойчивости головного мозга к гипоксии (глюкоза, АТФ, липоевая кислота, альфа-токоферол, глюта- миновая кислота).
Проводится посиндромная терапия: борьба с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, судорогами, гипертермией.
В острый период заболевания ребенку необходимо организовать тщательный уход. При этом должен строго соблюдаться охранительный режим: уменьшение интенсивности звуковых и световых раздражителей; максимально щадящие осмотры, пеленания и выполнения различных процедур; сведение до минимума болезненных назначений; «температурная защита», предупреждающая как охлаждение, так и перегревание, участие матери в уходе за ребенком. Ввиду большой потребности мозговой ткани в кислороде обеспечивают подачу кислорода. По назначению врача применяют краниоцеребральную гипотермию. Важным условием успешного лечения является естественное вскармливание. Кормят детей в зависимости от состояния — либо парентерально, либо через желудочный зонд, либо из бутылочки. Причем необходимо помнить, что в первые дни заболевания кормление грудью матери и кормление из бутылочки — чрезмерная нагрузка для ребенка.
Лечение в восстановительном периоде направлено на ликвидацию ведущего неврологического синдрома, одновременно проводится рассасывающая терапия и стимуляция трофических процессов в нервных клетках (витамины группы В, церебролизин, алоэ). Применяют ноотропные препараты (пирацетам, аминалон, пантогам). Для улучшения мозгового кровообращения применяют кавинтон, стугерон, трентал. Хорошие результаты дает применение физиотерапевтического лечения, массажа, гимнастики, лечебной физкультуры.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) — повреждение головного мозга, обусловленное перинатальной гипоксией, приводящее к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития.
Основной причиной родовой травмы ЦНС считается острая или длительная гипоксия плода в анте- и интранатальном периоде, которая создает предпосылки для возникновения кровоизлияний в мозг. Любое неблагополучие в течении беременности у матери для плода трансформируется, прежде всего, в гипоксию. Родовая травма головного мозга и гипоксия патогенетически связаны друг с другом и, как правило, сочетаются, причем в одних случаях повреждение тканей головного мозга и ВЧК являются следствием тяжелой гипоксии, в других — ее причиной.
Поражение ЦНС у новорожденных характеризуется разнообразием клинических и морфологических изменений — от легких функциональных нарушений при расстройствах гемоликвороциркуляции до грубых симптомов повреждения мозга и жизненных функций и при диффузном отеке и массивных ВЧК.
КЛИНИКА. Дети с внутричерепной родовой травмой часто рождаются в асфиксии или вторичная асфиксия появляется на 3-5-й день жизни. В некоторых случаях в первые дни жизни новорожденного внутриутробные повреждения ЦНС проявляются слабо и диагностируются лишь к концу 1-й недели и позже.
В течение родовой травмы ЦНС различают следующие периоды: острый (7-10 дней, у недоношенных до 1 месяца), ранний восстановительный (до 4-6 месяцев), поздний восстановительный (до 1— 2 лет) и период остаточных явлений (после 2-х лет).
Клиническая картина характеризуется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами поражения ЦНС наряду с поражением функций внутренних органов.
В остром периоде заболевания преобладают общемозговые нарушения в виде синдрома гипервозбудимости или синдрома угнетения.
При синдроме гипервозбудимости - двигательное беспокойство, судорожная готовность или судороги, «мозговой» монотонный крик, постанывание, повышенный мышечный тонус, ригидность затылочных мышц, тремор рук и подбородка.
Синдром угнетения проявляется снижением всех жизненных функций, гипо- и адинамией, мышечной гипотонией, подавлением или отсутствием физиологических рефлексов.
К очаговым признакам повреждения мозга относятся спастические парезы и параличи, симптом «заходящего солнца», напряженный взор, нистагм, асимметрия лица, мышечного тонуса, рефлексов. Наиболее часто родовая травма ЦНС сочетается с синдромом дыхательных расстройств и изменениями сердечно-сосудистой системы. Гипоксическое повреждение пищеварительной системы проявляется в виде неустойчивого аппетита вплоть до анорексии, срыгиваний или рвоты, пареза кишечника.
В раннем восстановительном периоде формируются астеноневротический, гипертензионный, гидроцефалъный синдромы.
При астеноневротическом синдроме преобладает повышенная возбудимость, отмечаются двигательные нарушения с мышечной гипо- или гипертонией. Гипертонус может захватывать мышечные группы сгибателей и разгибателей, а также приводящие мышцы бедра.
Гипертензионный синдром представляет собой сочетание симптомов возбуждения ЦНС и общей гипертензии с повышением внутричерепного давления. При спинномозговой пункции ликвор вытекает струей или частыми каплями. Темпы роста окружности головы не превышают верхней границы нормы.
Гидроцефалъный синдром обусловлен избыточной секрецией ликвора или нарушением его всасывания. Клинически проявляется нарастанием размера головы, превышающим физиологическую норму (более 2 см ежемесячно в первом квартале жизни), расхождение швов черепа, выраженной венозной сетью на голове, увеличением и выбуханием большого родничка. Отмечаются повышенная возбудимость, пронзительный крик, глазные симптомы, изменяется мышечный тонус (гипо- или гипертонус).
Синдромы раннего восстановительного периода в клиническом диагнозе предваряют термином «энцефалопатия», под которым объединяют болезни головного мозга, характеризующиеся его дистрофическими изменениями.
В поздний восстановительный период наиболее четко определяется уровень и истинная тяжесть поражения головного мозга. Прогностически неблагоприятными является наличие симптома дряблых плеч, перекреста нижних конечностей и задержка психофизического развития.
В периоде остаточных явлений наиболее тяжелым исходом повреждений головного мозга являются детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия. Практически всегда, дети, перенесшие родовую травму ЦНС, страдают в дальнейшем головными болями.
Лечение начинается с проведения реанимационных мероприятий в родзале и продолжается в палате интенсивной терапии.
В острый период лечение направлено на ликвидацию отека мозга и кровотечения, создание щадящего режима.
Лечебные мероприятия включают:
- дегидратацию (маннитол, лазикс);
- противосудорожную терапию (седуксен, дроперидол, фенобарбитал);
- укрепление сосудистой стенки (глюконат кальция, аскорбиновая кислота);
- нормализацию обменных процессов в нервной ткани и повышение устойчивости головного мозга к гипоксии (глюкоза, АТФ, липоевая кислота, альфа-токоферол, глюта- миновая кислота).
Проводится посиндромная терапия: борьба с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, судорогами, гипертермией.
В острый период заболевания ребенку необходимо организовать тщательный уход. При этом должен строго соблюдаться охранительный режим: уменьшение интенсивности звуковых и световых раздражителей; максимально щадящие осмотры, пеленания и выполнения различных процедур; сведение до минимума болезненных назначений; «температурная защита», предупреждающая как охлаждение, так и перегревание, участие матери в уходе за ребенком. Ввиду большой потребности мозговой ткани в кислороде обеспечивают подачу кислорода. По назначению врача применяют краниоцеребральную гипотермию. Важным условием успешного лечения является естественное вскармливание. Кормят детей в зависимости от состояния — либо парентерально, либо через желудочный зонд, либо из бутылочки. Причем необходимо помнить, что в первые дни заболевания кормление грудью матери и кормление из бутылочки — чрезмерная нагрузка для ребенка.
Лечение в восстановительном периоде направлено на ликвидацию ведущего неврологического синдрома, одновременно проводится рассасывающая терапия и стимуляция трофических процессов в нервных клетках (витамины группы В, церебролизин, алоэ). Применяют ноотропные препараты (пирацетам, аминалон, пантогам). Для улучшения мозгового кровообращения применяют кавинтон, стугерон, трентал. Хорошие результаты дает применение физиотерапевтического лечения, массажа, гимнастики, лечебной физкультуры.
