Реферат Диалектика врачебной ошибки. Ответственность врача за врачебную ошибку
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
ГОУ ВПО ОмГМА МЗиСР России
Кафедра судебной медицины с курсом правоведения
Зав.кафедрой: профессор,
д.м.н. Конев В.П.
Преподаватель:
Реферат по теме:
«Диалектика врачебной ошибки. Ответственность врача за врачебную ошибку»
Выполнил: студент 526 группы
педиатрического факультета
Бельский В.В.
г.Омск – 2005.г.
Содержание:
1.
Вступление 3
2.
Врачебная ошибка в понимании самих врачей 3
3.
Право врача на врачебную ошибку 8
4.
Понятие об ответственности граждан в сфере правонарушений 11
5.
Особенности наступления уголовной ответственности в преступлениях против жизни и здоровья граждан в медицинской практике 14
6.
Заключение 18
7.
Список литературы 19
Вступление
С развитием жизни на Земле шло развитие и рода человеческого. Человек научился добывать себе пищу, строить жилище, со временем он научился управлять могущими реками, добывать огонь. Человек все больше становился независимым от природы и считал незазорным взять у нее все себе. Но, ужас боги шлют проклятья на головы глупых людей. Вот в покосившемся крестьянском доме горит окно. В углу, склонившись над кроватью, рыдает мать к детю взывая: «Что сын не весел ты сегодня, не радуешь отца улыбкой? В углу, упавши на колени, к богам она взывает о пощаде. В ту ночь шагала по Европе, Чума, костры пылали. Пожалуй, этими словами можно было бы начать какую – нибудь историю о жизни старушки Европы в трактовке для подрастающего поколения. Но этими словами я всего лишь хотел сказать о том, что с самого зарождения рода человеческого ему сопутствовали различные болезни. В письменах авторов Средневековья и Эпохи Развивающегося Капитализма мы находим описание чудовищных эпидемий чумы, унесших сотни тысяч человеческих жизней. И как спасительный ручей, мы видим в этих письменах образ человека облегчающего страдания ближнего, идущего вперед с лозунгом: « Служа другим – сгораю сам». Образ его разный в разные времена, то он жрец Асклепия, то монах святого ордена, то лекарь – костоправ из глухой немецкой деревушки, а то и военный врач за стенами Севастополя, выполняющий за пять минут операцию на бледно-желтом солдате. Он входит в дом и болезнь отступает и снова слышен радостный крик ребенка. Сея сентиментальность написанная мною, да поймут меня правильно, вовсе не говорит о моем слезливом малодушие, а писана мною с одной целью. Цель сия понять в своем сознание ту мысль, а имеет ли право человек взявший на себя право играть Жизнью и Смертью людей, человек возразивший Дарвину, что « естественного отбора больше нет», и поэтому имеет ли он право на врачебную ошибку? Когда-то в размышлениях о войне Антуан де Сент-Экзюпери сказал, что «человек распоряжается своей жизнью так, будто бы он имеет еще что-то более ценное». А, врач, беря в свои руки ответственность за жизнь другого человека, он имеет право на ошибку? Имеет ли он право ошибаться и платить за это жизнями других? Вопрос непростой и невозможно дать однозначного ответа на него. Не будем забывать что на суд общественности выставляется всего лишь человек, а не бог, из той же плоти и крови, что и его пациенты. Но, впрочем, как говорили древние: «Пусть будут выслушаны все стороны».
Врачебная ошибка в понимании самих врачей
«Человеку свойственно ошибаться»
Еврипид.
«Врачебные ошибки – это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания»
Кассирский И.А.
Пожалуй еще с самих основ становления медицины на основе научных знаний и умений, когда первые врачи Средневековья делали робкие шаги на пути лекарского мастерства, было замечено, что не каждое деяние врача по отношению к больному, не каждое умозаключение врача о причинах имеющегося заболевания у больного, есть правда по сути своей. Известный патологоанатом 19 века Давыдовский И.В, по материалам секционных исследований, одним из первых стал применять термин «врачебная ошибка» как «неправильные действия медиков, которые являются следствием добросовестного заблуждения последних».
В современной судебно-медицинской трактовке, близкой к определению Давыдовского, под врачебной ошибкой подразумевают добросовестное заблуждение врача в его профессиональной деятельности, если исключены небрежность, халатность, недозволенное экспериментирование на больных, в противном случае действия врача рассматриваются как преступление и врач подлежит судебной ответственности. К термину «врачебная ошибка» близко понятие «несчастный случай» - неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить (смерть при введение новокаина тяжелому, только что поступившему пациенту из-за индивидуальной непереносимости; рефлекторная остановка сердца при эзофагоскопии; смерть при переливании крови пациенту, которая на пробах была полностью совместима по групповой, индивидуальной и резус-биологической совместимости; психогенный шок в ожидании операции или на ранних этапах ее). К несчастным случаям относят не только летальные исходы, но и различного рода осложнения после операций, диагностических процедур и манипуляций. При этом врач не мог знать о возможности реализации данных осложнений у больного. Он не ошибался в своих действиях, но трагическое стечение обстоятельств свело его действия на нет.
Известный отечественный академик, онколог Петров Н.Н. предложил свою классификацию врачебных ошибок:
1. Ошибки, зависящие от несовершенства наших знаний на современном этапе развития науки и практики (19%);
2. Ошибки, зависящие от несоблюдения правил клинического обследования больных (50%);
3. Ошибки, зависящие от состояния больного (30%).
Помимо вышеуказанной классификации, все врачебные ошибки можно разделить на следующие группы:
1)Диагностические; 2) Лечебные; 3) Лечебно-тактические; 4) Лечебно-технические; 5) Организационные; 6) Связанные с неправильным ведением медицинской документации и поведением медицинского персонала.
Практика показывает, что самыми частыми и в большинстве случаев нелепыми, но от этого не менее драматичными по исходу курации остаются ошибки организации нашей работы. Они нередко указывают и на нашу низкую культуру общения, низкую культуру труда. Любой врач, будь то он вчерашний выпускник медицинского ВУЗа, или же умудренный сединами врач с тридцатилетним стажем практической деятельности, стремится в своей профессиональной деятельности работать без ошибок. Решая эту многотрудную и острую проблему, мы все врачи помним как велика плата за врачебные ошибки и … ошибаемся. Как же поступать врачу в такой ситуации когда перед ним пациент на грани жизни и смерти, оставь его без помощи и он погибнет, но и оказание помощи врачом может повлечь за собой нежелательные последствия для пациента. Как быть врачу в таких ситуациях? Невежество этого вопроса помогают разрешить нормы уголовного права единые для всех граждан страны независимо от профессии и социального положения. Согласно этим нормам факт неоказания медицинской помощи подпадает под статью 124 УПК РФ, и более легко доказывается. Тогда как факт причинения средней тяжести или тяжкого вреда здоровью по неосторожности, а также причинение смерти по неосторожности подпадает под статьи 109, 118 УПК РФ, но требуют более весомых доказательств, что не всегда возможно на практике. Перефразируя известного писателя Шекспира, зададим вопрос: «Так ошибаться или не ошибаться!? Вот в чем вопрос!». Как всегда спасает в таких ситуациях мудрость веков. Далекий от медицины, что однако не мешало ему быть прекрасным знатоком человеческой психики, великий писатель Л.Н.Толстой так сказал в свое время об ошибках: « Не ошибается тот, кто ничего не делает, хотя это и есть основная ошибка».
Известный отечественный гематолог И.А.Кассирский в своих размышлениях об общей значимости «врачебной ошибки» говорил о том, что: «…Надо признать, как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции».
Другой отечественный врач, детский хирург, профессор С.Долецкий высказался так по поводу права врача на ошибку: «Медик, как сапер, не вправе ошибаться. И все-таки ошибается. Эти ошибки порой трагичны, порой исправимы».
Опыт времен и большого числа уважаемых врачей показал, что чем больше работает врач, чем больше он имеет опыта врачевания, добросовестности и честности, тем больше будет ошибаться. И здесь мудрость врача состоит в том, чтобы сознаться в своих ошибках, публично обсуждая их, и стараться извлечь из них урок для себя и других. Самовлюбленность и невежество, уверенность в том, что уж точно ты никогда не будешь ошибаться у постели больного, а если ошибешься уж точно « все скроет земля», - станет для врача дорогой к новым и новым ошибкам, и может сыграть плохую шутку в плане наступления правовой ответственности. Одно положение для врача должно быть основным: подробно и непринужденно исследовать и обо всем думать.
Клинический опыт убеждает, что при современном лечебно-диагностическом оснащении в медицинских учреждениях, при искреннем желании творить добро, добросовестной и самоотверженной работе, самый хороший врач не защищен от ошибок, как морально-этических, так и профессиональных. Например, результаты рентгенологического исследования желудка в 30% случаев дают ошибочные данные. Достоверность УЗ-диагностики, занявшей одно из ведущих мест в параклинической диагностике, при сердечно-сосудистой патологии составляет от 90-95% до 50-80%. Процент расхождения клинического предсекционного и патологоанатомического диагноза составляет 10-20% всех вскрытий, частота расхождения по основным диагнозам составляет 4,7-21,6% случаев вскрытий.
Нет, врачей, которые не ошибаются, более того, и знаменитые медики не застрахованы от врачебных ошибок. Известный врач-патологоанатом 19 века Давыдовский И.В. отмечал в своих исследованиях, что с ростом квалификации растет и количество врачебных ошибок, и порой почти половина ошибок приходится на долю известных профессоров. Даже известные клиницисты ошибаются в 25-30% случаев, но это можно оправдать тем фактом, что «кто на многое отваживается, тот неизбежно во многом и ошибается». Ошибались с трагическими последствиями Пирогов Н.И, Боткин С.П, Юдин С.С, Петров Н.Н, Кассирский И.А, Чазов Е.И, Блохин Н.Н и многие другие. Они всю жизнь не могли простить себе допущенных ошибок, так как после смерти больных и их аутопсии диагноз становился ясным и возможность спасения жизни больного реальной. Врачу нужно иметь мудрость и терпение в переживании своих ошибок. Эта трудная, невероятно трудная миссия становится стрессогенной, инфарктогенной, так как на нас давит еще и жесткое общественное мнение: «ошибки врача нельзя ни терпеть, ни прощать».
Врачи, к сожалению, часто становятся свидетелями «общенародного» обсуждения и осуждения врачебных ошибок не только больными, но и журналистами, людьми далекими от медицины, на телевидении, радио, в печати, то есть « на публике». При этом данные публикации или заявления часто отличаются необъективностью, носят характер сенсационности, обвинительности, в разгромном, разоблачающем тоне сообщают о каком-нибудь отдельном случае. Причем, как правило, данные заявления отличаются неквалифицированностью, пишутся дилетантами и далеко не беспристрастные. «Общественность» нередко недоумевает: как можно ошибаться в век научно-технической революции, в век фантастического развития фармакологических, биохимических, электрических, электронных, ультразвуковых, радиологических, иммунных и прочих методов диагностики и лечения. «Общественность» не до конца понимает, что объем медицинской информации столь велик, поэтому не может быть оптимально усвоен и освоен одним человеком. Так число известных заболеваний превышает 10 тысяч наименований, число симптомов превышает 100 тысяч, число операций и их модификаций составляет десятки тысяч, число лабораторных, клинических, биохимических, радиоизотопных и других тестов – тысячи. Такой объем информации порой приводит в замешательство и опытного клинициста в вопросах правильной диагностики и правильного выбора тактики лечения. Большую проблему в диагностике составляет и тот факт, что заболевания часто протекают атипично, стертыми или скрытыми формами. Подчас технические и лабораторные методы исследования своими данными уводят врача от правильного диагноза и лечения. Поэтому врач не должен забывать, что техника лишь придаток врачебного мышления, а не фактор, диктующий врачу его решения. Кроме того, в последние десятилетия отмечается стойкая тенденция к росту удельного числа лиц пожилого и старческого возраста, имеющих целый «набор» сопутствующих заболеваний, определяющих тяжесть основного, атипичность его течения. За последние 20-30 лет возросло влияние неблагоприятных социальных, физических, химических, физиологических, психических, информационных стрессовых факторов на организм человека, что выразилось в снижении общего иммунитета населения.
Актуальной и трудноразрешимой остается проблема опасности сильнодействующих, а то и токсических, профилактических, диагностических и лечебных средств и методов, способных неузнаваемо извратить клинику, послужить причиной драматических осложнений. Растет и роль лекарственной болезни от 10-12% до 40% больных по всему миру.
Изменился и сам больной. Он все энергичней стремится к самодиагностике и самолечению, некритически относится к рекомендациям псевдоцелителей разного рода, настойчиво внушающим чудо исцеления. Великий и неблагодарный труд курировать больных после того, как их лечили длительно разные псевдоцелители. Такие больные часто приходят к врачам уже с запущенными стадиями заболеваний, часто не подлежащим медикаментозной и оперативной терапии. Бессилие врача в данной ситуации лишь укрепит мнение « народа» в несостоятельности официальной научной медицины. Но и здесь врачу следует всемерно учиться искусству врачевания. Чтобы совершить как можно меньше врачебных ошибок.
Как ни парадоксально, но ошибки врача, могут и должны носить положительный заряд. Переживая боль и горечь неудач и утрат, конечно же, мудрые и мужественные врачи на ошибках учатся всю жизнь искусству врачевания по возможности без тяжелых, драматических последствий. От врачебной ошибки никто не застрахован, однако свести ее к самому минимуму, если не к нулю, обязан каждый из нас. Непрерывно совершенствуясь в своей профессии, оттачивая знания и умения, расширяя врачебный кругозор, позволяет добиться настоящего профессионализма и позволит исключить врачебную ошибку. Стремление к безукоризненности и точности в своих действиях достается самоотверженным трудом. Требовательность к себе, к своему врачебному профессионализму, не только залог успеха, но и залог того, что и твоя ошибка станет источником знания.
Чтение как основа знаний помогает врачу свести к минимуму его ошибки, как диагностические, лечебные, лечебно-тактические, так и медико-этические. «Учитесь читать – это, может быть, гораздо труднее, чем вы воображаете», - говорил Т.Карнейль. Еще выдающийся отечественный хирург Н.И.Пирогов призывал своих учеников: «Учитесь, читайте, размышляйте и извлекайте из всего самое полезное». Известный врач, педагог и отечественный ученый А.А Остроумов, говорил: «Врач никогда не перестанет учиться, каждый больной, которого он наблюдает, должен представлять для врача предмет научного исследования».
«Врача, который не заглядывает в книгу, следует оберегаться больше болезни», - сказал Т. Келановский.
Однако и чтение не углубляет и не расширяет наши знания и опыт, если оно не сопоставляется с жизнью, если читаем без определенной системы, если читаем и не понимаем. Такое чтение без обдумывания не пускает корни в наше сознание и большей частью гибнет. По замечанию клинициста С.П.Боткина: Необходимо читать с выбором, умея пропускать несущественное, мало дающее, останавливаться на солидных трудах и исследованиях, дающих новые факты и, главное, новые истины, что конечно же тесно связано с практическим опытом».
Систематическое чтение специальной литературы способствует созданию новых мыслей при помощи мыслей других людей, помогает рационально мыслить и рассуждать врачу в практической деятельности. Но это возможно только при условии личностного участия в процессе чтения, критического отношения к прочитанному, и тесной связи с практическим опытом. Лишь такой подход сможет уберечь врача от грубых врачебных ошибок.
Ученый эпохи Возрождения Леонардо до Винчи сказал в свое время: «Мудрость-дочь опыта». С точностью можно говорить, что до таинств практической, прикладной медицины, до секретов мудрого врачевания без грубых ошибок врачу можно проникнуть только через тяжелый, изнурительный, каждодневный труд врача у постели больного, в экспериментальной лаборатории, в анатомическом музее. И этот труд не менее труден, чем штурм специальной литературы.
Право врача на врачебную ошибку
Зададимся еще раз вопросом о праве врача на врачебную ошибку. Для ответа на данный вопрос следует определиться в двух этих понятиях. С юридических позиций под правом понимают: совокупность общеобязательных правил поведения и норм, установленных или санкционированных государством. Следовательно, у врача нет и не может быть права ошибаться в своей профессиональной деятельности. Тогда справедливо высказывание Ф.Бердичевского: «…врач не имеет права ошибаться потому, что ошибка ведет к непоправимым последствиям для здоровья больного, тогда как ошибка инженера или рабочего лишь выливается в производственный брак…». С этим утверждением нельзя согласиться, так как врачебная ошибка сродни ошибкам других специалистов. Это один из видов профессиональных ошибок, и неверно считать, что ошибка врача отличается особым трагизмом. Ошибка инженеров, рабочих, строителей, архитекторов, не менее трагичны, и примером служит печальные события на Чернобыльской АЭС, в Спитаке, Ленинакане и прочие.
От врачей требуют в весьма жесткой форме чтобы они не ошибались, но на практике они ошибаются. И видимо, будут ошибаться впредь, независимо от чьих бы то ни было благих пожеланий. Потому что, даже вставь врачами, они не перестают быть людьми. Врач ошибается не только потому, что он тоже обыкновенный человек, но и потому, что он имеет дело с самым сложным объектом природы человеком, ежедневно сталкивается с задачами, не имеющими типового решения, с больными людьми и их индивидуальными вариантами болезней. Взаимоотношения врача и пациента регулируются не только правовыми нормами, но и морально-этическими. Причем, если юридические нормы возведены в закон и требуют от каждого их неукоснительного соблюдения, а за их неисполнение или ненадлежащее исполнение предусматривается юридическая ответственность (дисциплинарная, административная, гражданско-правовая, материальная, уголовная), то морально-этические нормы законом не закреплены и за их нарушение правовая ответственность не наступает. Однако многие вопросы, связанные с врачебной деятельностью, взаимоотношениями врача и пациента, находятся на границе между морально-этическими и правовыми нормами и интересны как врачам, так и юристам.
Еще раз обратимся к пониманию термина врачебная ошибка, предложенное патологоанатомом И.В.Давыдовским и в дальнейшем редактированное с позиций юридической грамотности. Итак под врачебной ошибкой понимают: добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества. Между тем, определение этого понятия требует уточнений и прежде всего в его трех основных положениях: 1) заблуждение; 2) добросовестность; 3) халатность, невнимательность или медицинское невежество.
Заблуждение
Любое добросовестное или недобросовестное заблуждение само по себе не причинит вреда здоровью человека, но до тех пор, пока оно не приведет к ошибочным действиям врача, которые и повлекут неблагоприятные последствия. Заблуждение лишь предопределяет возможность ошибочных действий, а не является само по себе ошибочным действием. Поэтому следует говорить не о заблуждении, а о неоправданном (неправильном, ошибочном) действие врача или его бездействие, например, в случаи, когда необходимо осуществлять скорые, срочные неотложные мероприятия.
Добросовестность
Критерии добросовестности врача при отправлении им своих профессиональных обязанностей в специальной литературе не приводится. В этой связи можно предложить три основных критерия:
1) Добросовестность при совершенствовании теоретической подготовки, предусматривающее систематическое изучение фундаментальной, специальной литературы и иных материалов с целью пополнения и углубления профессиональных знаний;
2) Добросовестность при совершенствовании практической подготовки, предполагающая овладение навыками, приемами, способами и методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний;
3) Безусловное, точное выполнение профессиональных служебных обязанностей, основывающееся на их исполнении в строгом соответствии с существующим законодательством и нормативными актами. Направленность этих норм – конституционные гарантии эффективной медицинской помощи. Осознание врачом необходимости реализации конституционных гарантий, позволяет полностью реализовать потенциал морально-этических норм для проведения в жизнь права граждан на медицинскую помощь.
Однако говоря о критериях добросовестности, следует подчеркнуть их относительный характер. Степень овладения и совершенствования теоретических знаний и практических навыков во многом зависит от возможностей, которые представляют врачу конкретные условия. Обеспеченность врача литературой, оснащенность приборами, спектр возможных клинико-лабораторных исследований, преимущественный профиль пациентов, состояние лечебно-диагностической базы медицинского учреждения и прочие факторы определяют возможность врача к совершенствованию своих теоретических и практических знаний. Однако следует отметить конкретность причин недобросовестности: одни – субъективны и зависят от самого врача; другие – существуют самостоятельно; о возможности совершения он заранее осведомлен, о других – нет.
Халатность
С правовых позиций под халатностью понимают: неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций. Введение в определение понятия врачебной ошибки указаний на отсутствие халатности и небрежности со стороны медицинских работников, лишает термин медицинской самостоятельности и переводит его в прерогативу юриспруденции. Этим законодатель попытался защитить права граждан от недобросовестного и небрежного отношения в различных сферах профессиональной деятельности, в том числе и в сфере оказания медицинских услуг. Согласно правовому законодательству за халатность предусматривается ответственность по статье 293 УК РФ от денежного штрафа до лишения свободы.
Несмотря на успехи современного естествознания, позволившего расшифровать многие биологические закономерности на молекулярном, клеточном, субклеточном и генетическом уровнях, вооружившие медицину большим количеством диагностических приборов и методов лечения, многие стороны функционирования организма в норме и в условиях патологии остаются еще нераскрытыми. К тому же причины многих заболеваний и сейчас еще неизвестны, а значит, не существует наиболее эффективной этиотропной терапии.
Важно отметить и то обстоятельство, что все врачи обучены по книгам, где описана картина болезни при ее «классическом» течении, с развернутой клинической картиной, со всеми характерными признаками. На самом же деле в клинике «классическое» течение заболеваний встречается у очень небольшого числа людей. Вследствие высокой индивидуальности организма каждого человека болезнь оказывается также индивидуальной в своих проявлениях, и поэтому каждый пациент для врача становится «новой нетиповой задачей». Современная медицинская литература излагает основные принципы лечения заболеваний с перечислением многих этиотропных, патогенетических, симптоматических и других лекарственных препаратов, физических методов терапии. Фармакология насчитывает тысячи комбинированных и простых лекарственных форм, различных по своей эффективности, механизмам действия, побочным эффектам, что предоставляет значительные трудности при их выборе, особенно для молодых и недостаточно опытных врачей.
Следует сказать и о другой проблеме, близкой к понятию «врачебная ошибка» - право врача на профессиональный риск. Известный хирург-онколог Н.Н.Петров в свое время сказал про риск в хирургии: «Каждый хирург, прежде чем решиться на операцию, должен спросить самого себя, согласился бы он на производство подобных операций себе или своим близким в аналогичных обстоятельствах, и только при положительном решении этого вопроса – оперировать». Точно таким же принципом должен главенствоваться практикующий врач поликлинического звена при выборе методов диагностики, профилактики и, главное, лечения больных, руководствуясь принципом древних врачей: «Не навреди!» Поэтому очень важно отметить юридические аспекты рискованных действий врача. Юридическое понимание этой проблемы сводится к четкому разграничению понятий «правомерного» и «неправомерного» риска. С правовой точки зрения, риск считается правомерным и оправданным, если рискованные действия врача отвечают совокупности следующих обязательных положений:
1) Предпринимаемый риск является объективной возможностью достижения поставленной полезной цели ( исцелить больного, облегчить его страдания);
2) Достигнуть полезной цели нельзя другими, не рискованными средствами;
3) Наступление вредных последствий является лишь возможным, а не неизбежным результатом рискованного действия;
4) Необходимо согласие пациента на эксперимент, связанным с риском, при условии полной информированности больного о конкретном риске и наличии возможности у него принять разумное решение.
Об этих положениях должен помнить врач любой специальности, который собирается сделать то или иное вмешательство, сопряженное с риском, если существуют иные, более безопасные методы, даже менее точные.
Современная медицина – это сложный комплекс многосторонних связей, включающий контакт различных специалистов (педиатр, хирург, невропатолог, уролог и другие). Это вносит определенную сложность в работу, приводит к столкновению характеров, квалификаций, мнений, а также и к ошибкам, прежде всего, в плане полидиагностики и полипрагмазии. Стремление выполнять все назначения консультантов без достаточного синтетического подхода, часто приводит к серьезным осложнениям при лечении больных.
Другая сфера диагностических ошибок связана с переоценкой профессионального авторитета коллег-клинцистов, некритическое доверие их мнению, несмотря на появление новых симптомов в ходе течения заболевания и несоответствие факторов развития заболевания. В этих условиях врача часто спасает здоровый скептицизм, а правило врача «ничто не считать аксиомой» может уберечь от целого ряда ошибок.
Уместно напомнить, что и юридическую и моральную ответственность за правильную диагностику и лечение, в конечном итоге, несет в первую очередь лечащий врач. По образному выражению ряда авторов, мы живем в век, когда хирургия становится более безопасной, а терапия – все более агрессивной.
В конечном итоге, оценка каждого случая, степень ответственности и виновности врача зависит и от условий, в которых он действовал, и от тяжести последствий, причинно связанных с его действием или бездействием.
Понятие об ответственности граждан в сфере правонарушений
Все деяния граждан с точки зрения закона могут быть правомерными и неправомерными. Если поведение не соответствует требованиям норм правил, возникает правонарушение. Все правонарушения, в зависимости от того, какие именно правовые нормы нарушены, делятся на проступки и преступления.
Проступки – дисциплинарные, административные и гражданские правонарушения. Преступления – виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное УК РФ под угрозой наказания. Уголовное законодательство в качестве базы для законного конструирования уголовного закона выделяет принцип законности. Данный принцип гласит о том, что не существует преступления без указания закона, нет наказания без указания закона и ни какой правовой акт, кроме УК РФ, не может устанавливать преступность деяния, наказания за него или иные уголовно-правовые последствия. Кроме того, данный принцип не допускает расширительного или ограничительного толкования норм уголовного права. Принцип равенства граждан перед законом заключается в том, что лица, совершившие преступления, равны перед законом и подлежат уголовной ответственности независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. О последнем принципе часто забывают врачи, когда считают себя «неподсудными» за исход своей профессиональной деятельности. Приведу ниже цитату известного питерского юриста, доктора медицинских наук, доцента кафедры общественных наук Военно-Медицинской Академии СПб Леонтьева О.В: «…Мне неясно бытующее мнение среди врачей, что правы только они, что ни один суд не примет на себя ответственности разобраться в сложных хитросплетениях медицинской науки и врач всегда «запудрит всем головы», что «врача земля скроет» и так далее. Я не сторонник крайних мер наказания, особенно в применении их в медицине, где врач всегда балансирует между обоснованностью и необоснованностью применяемых методов лечения, жизнью и смертью пациентов…Но нет оправдания пьяному анестезиологу, который перфорирует трахею больной и причиняет ей смерть…»
Современная действительность показывает необходимость для врачей в овладении помимо медицинских знаний, еще и знаниями в других областях. И прежде всего – в области юридических знаний. К сожалению, десятилетия существования института советской медицины, где даже явная ошибка врача предпочтительна была к умалчиванию во блага сохранения в мировом масштабе высокого образа советского врача, сложила в головах отечественных врачей обманчивое представление об абсолютной «безнаказанности» врачей перед обществом. И если в советские годы данный принцип был небезоснователен и часто правдив, то реальность наших дней, когда резко возросла правовая «грамотность» населения, резко опровергает это устоявшееся мнение. И лишь юридическая грамотность и подкованность врачей помогает им выбрать правильную модель поведения, найти приемлемый выход из различных тупиковых ситуаций.
Руководствуясь комментариями к правовым законодательствам РФ, в частности к УК РФ, попытаемся разобраться в особенностях наступления уголовной ответственности для медицинских работников в сфере совершения общественно опасных деяний против жизни и здоровья человека, в данном случае пациентов.
Применительно к последствиям преступления против жизни и здоровья употребляют термин вред, а к материальным последствиям – ущерб. Согласно статье 28 УК РФ, - малозначительность деяния не является преступлением ввиду отсутствия в нем общественной опасности – свойства исключительного преступления. То есть, такие деяния формально содержат признаки каких-либо деяний, предусмотренных УК РФ, но лишены общественной опасности ввиду непричинения вреда или создания угрозы его причинения личности. Основанием возникновения уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного УК РФ, физическим вменяемым лицом, достигшим возраста уголовной ответственности. Уголовная ответственность – меры принудительного характера, которые предусматриваются уголовным законодательством и налагаются государством на лицо, совершившее преступление. Уголовная ответственность предполагает осуждение лица, совершившего преступление, от имени государства путем вынесения в отношении его обвинительного приговора, в котором предусмотрены санкции и наличие для лица, совершившего преступление и осужденного, ограничений, связанных с судимостью. Состав преступления – совокупность установленных уголовным законодательством признаков, определяющих общественно опасное деяние, характеризуемое как преступление. Отсутствие хотя бы одного из этих признаков не дает основания говорить о наличии состава, а следовательно, и самого преступления. Установление состава преступления необходимо для правильной юридической оценки совершенного деяния и квалификации преступления, т.е. какая конкретно уголовно-правовая норма должна быть применена к преступнику. Элементами состава преступления являются: объект, объективная сторона, субъект и субъективная сторона преступления. Объект – общественные отношения, охраняемые законом. Например, жизнь и здоровье человека. Объективная сторона – признаки, характеризующие преступное деяние (общественно опасное действие или бездействие), преступный результат, причинная связь между ними, место, время, обстановка, способ, орудие и средства совершения преступления и причинная связь между конкретным деянием и наступлением преступных последствий. Например, смерть в результате неоказания медицинской помощи врачом. Субъект – физическое вменяемое лицо, достигшее предусмотренного законом возраста, которое может нести ответственность по уголовному праву. Специальный субъект – лицо, обладающее конкретными особенностями, например, медицинский работник в случае неоказания медицинской помощи, т.к. никакое другое лицо по этой ответственности не несет. Субъективная сторона – отражение в сознании субъекта объективных признаков содеянного и психическое отношение к ним виновного.
Немаловажным будет различать для врачей преступления совершенные умышленно от преступлений по неосторожности, так как часто врач в своей профессиональной деятельности балансирует по тонкой грани между этими категориями понятий. Преступлением, совершенным умышленно, признается деяние, совершенное с прямым или косвенным умыслом. Прямой умысел – лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления. Например, активная эвтаназия. Косвенный умысел – лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, сознательно допускало эти последствия, либо относилось к ним безразлично. Например, хирург идет на экспериментальную операцию с высокой степенью риска, дабы опробовать новый доступ и технику ведения операции.
Преступлением, совершенным по неосторожности, признается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности. По легкомыслию – лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействий), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. По небрежности – лицо не предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействий), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия. Например, введение больному противопоказанного лекарства, хотя в истории болезни были отмечены противопоказания или медицинский персонал на этапе сбора анамнеза не уточнил противопоказания у больного.
Уголовная ответственность не наступает в тех случаях, когда лицо не предвидело и в сложившихся условиях не должно было и не могло предвидеть наступления вредных последствий, или же лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, но в силу экстремальных условий или нервно-психических перегрузок физически не могло их предотвратить. Согласно со статьей 41 УК РФ, не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Обоснованность риска признается тогда, когда указанная цель не могла быть достигнута не связанным с риском действием (бездействием), и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Например, новый метод лечения с целью спасения жизни больному, но не с целью апробации.
В медицинской деятельности возможны медицинские ошибки, которые зависят от ряда субъективных и объективных факторов. Кроме того, в настоящее время трактовка врачебной ошибки все еще не имеет устоявшегося определения. Это накладывает определенные трудности в сфере правомерности действий или бездействий врача при осуществление им своих профессиональных обязанностей. Особенности деятельности в сфере медицины в том, что любые неблагоприятные последствия, включая смерть, могут быть как в результате естественного неблагоприятного течения заболевания, так и при неадекватном выполнение своих профессиональных обязанностей врачом. Это накладывает определенную трудность на юридическую квалификацию действий медицинских работников. Кроме того, до настоящего времени не выработаны до конца строгие правила и мероприятия, которые всесторонне бы оценивали деятельность медицинских работников. Сложным для квалификации действий медицинских работников при оказании медицинской помощи является критерий противоправности, ведь нарушенными бывают не только нормы закона, подзаконных актов, но и медицинские правила, под которыми понимают устоявшиеся алгоритмы, способы и методы проведения тех или иных медицинских манипуляций. При условии же наступления общественно опасных последствий в результате нарушения этих правил деяния становятся противоправными. Таким образом, дадим юридическое понимание медицинской ошибки: «погрешность при выполнении медицинской манипуляции, которая в зависимости от степени общественной опасности, наличия неосторожной вины медицинского работника и вреда, причиненного здоровью пациента, исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности». Из данного определения можно заметить отличие понимания термина врачебной (медицинской) ошибки с позиции врачей и с позиции юристов, когда последние говорят об общественной опасности деяния и возможности ответственности за нее врачами.
Особенности наступления уголовной ответственности в преступлениях против жизни и здоровья граждан в медицинской практике
Как уже было сказано выше, врач часто в своей профессиональной деятельности балансирует на грани правомерного и неправомерного решения и последующих действий с целью сохранения здоровья и жизни пациентов. Еще до начала трудовой деятельности, в минуты наполненные духом праздника и торжества, будущие врачи дают клятву Гиппократа перед лицом своих учителей и будущих коллег. Одним из пунктов клятвы является обещание не прибегать в своей профессиональной деятельности к эвтаназии. Однако часто врачи не до конца понимают что стоит за этим термином, а значит не понимают, что ответственность по данной форме может наступать гораздо чаще. Эвтаназия – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти каким-либо действием или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Право на жизнь – личное неотчуждаемое право человека. Он может подвергать себя опасности, рисковать. Однако, нигде не провозглашено о праве человека на смерть. Кроме эвтаназии различают ассистированный суицид с помощью врача, и заключается он в том, что медицинский работник снабжает больного необходимыми лекарственными средствами. Хотя врач и ответственен морально за эту помощь, но последнее слово принадлежит больному. Различают активную эвтаназию, когда для наступления смерти используют какое-либо медикаментозное средство, и пассивную эвтаназию, при которой медицинская помощь не оказывается.
Сам пациент, и только он, имеет право решать – жить ему или умереть. Врач (или консилиум) лишь констатируют, что болезнь неизлечима, и страдания больного мучительные. Позиция «гуманного» убийцы – представляется жестокой и, по крайней мере, неприемлемой для нашего общества. Врачу необходимо до конца бороться с болезнью всеми способами, облегчать страдания пациента, осуществлять поиск новых средств и путей лечения заболеваний для прогресса медицины. Среди врачей бытует ошибочное мнение, что к согласию больного на оказание ему медицинской помощи приравнивается согласие и его родственников. В таких случаях, когда врач берет за основу отказ родственников от оказания медицинской помощи пациенту, не учитывая по объективным (прямое игнорирование пациента) или субъективным ( бессознательное состояние) желание самого больного, то наступает ответственность по статье 124 УК РФ «Неоказание помощи больному». Тактика врача в таких ситуациях должна выразиться в том, что если пациенту более 15 лет и он не может по объективным причинам выразить свое волеизъявление и у врача нет на руках сведений о судебном решение о недееспособности пациента, то следует созывать консилиум. При невозможности его созвать, решение о дальнейшем методе лечения принимает дежурный или лечащий врач.
Также иногда врачи не различают понятий законный представитель (то есть опекун недееспособного лица, родители ребенка до 15 лет и попечители в соответствии с ГПК РФ) и представителями по доверенности (адвокаты и прочие). Первые имеют законное право на согласие или отказ от лечения, вторые – таким правом не обладают ( статьи 30-32 «Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ»). В соответствии со всем вышеизложенным, возможны случаи наступления уголовной ответственности: за активную эвтаназию по статье 105 УК РФ «Убийство»; за пассивную эвтаназию по статье 124 УК РФ «Неоказание помощи пациенту».
К преступлениям против здоровья относят и деяния, приведшие к причинению вреда здоровью. Вред здоровью – телесные повреждения, нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: физических, химических, механических, биологических и психических. Судебно-медицинское определение тяжести вреда здоровью производится согласно статьям УК РФ: статья 111 «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью»; статья 112 «Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью»; статья 115 « Умышленное причинение легкой тяжести вреда здоровью»; статья 118 «Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности». В соответствии с этими статьями вред здоровью по степени его тяжести подразделяют на три категории:
Критерии тяжкого вреда здоровью:
1. Опасность для жизни – повреждения, которые в момент нанесения могут обуславливать наступление смертельного исхода, либо привести к развитию патологического состояния, угрожаемого для жизни пострадавшего;
2. Потеря органа или утрата органом своей функции;
3. Потеря зрения, речи, слуха;
4. Прерывание беременности, если тесно связана с травмой;
5. Неизгладимое обезображивание лица;
6. Полная потеря профессиональной трудоспособности;
7. Стойкая утрата общей трудоспособности более чем на 30 %;
8. Заболевание наркоманией, токсикоманией или психическим расстройством.
Критерии средней тяжести вреда здоровью:
1. Отсутствие опасности для жизни;
2. Стойкая утрата общей трудоспособности на 10-30 %;
3. Временная утрата общей трудоспособности более чем 21 день.
Критерии легкого вреда здоровью:
1. Стойкая утрата общей трудоспособности до 5 %;
2. Временная утрата общей трудоспособности менее 21 дня.
Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью. Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния, такие как:
1. Повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести к его смерти;
2. Повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера.
При экспертизе опасных для жизни повреждений с целью решения вопроса о том, являлось ли возникшее у потерпевшего состояние угрожающим его жизни, а также для оценки влияния оказания медицинской помощи на состояние потерпевшего, может быть проведена комиссионная экспертиза с участием врача (врачей) соответствующих специальностей. Психическое расстройство, его диагностику и причинную связь с полученным воздействием осуществляет судебно-психиатрическая экспертиза. Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, производят после проведения судебно-психиатрической, судебно-наркологической, судебно-токсикологической экспертиз, судебный эксперт с участием психиатра, нарколога, токсиколога. Прерывание беременности не зависимо от сроков беременности является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями освидетельствуемой. Судебно - медицинскую экспертизу проводят в таких случаях комиссионно с участием акушеров-гинекологов.
Под изгладимостью повреждения следует понимать возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности (рубцов, деформации, нарушения мимики) с течением времени или под влиянием нехирургического лечения. Если же для устранения этих последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым.
Под умышленным причинением тяжкого вреда здоровью, выражающегося как в действии, так и бездействии, понимают (умышленное причинение тяжкого вреда, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха, или какого-либо органа, либо утрату органом его функции, или выразившегося в неизгладимом обезображивание лица, а также причинение иного вреда здоровью со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть или повлекшее иное, предусмотренное УК РФ последствие), а также причинная связь между действием, бездействием и последствием в виде вреда здоровью.
Немаловажным будет рассмотреть в данном контексте и вопрос ответственности врачей за неоказание помощи пациентам, так как согласно УК РФ в этом случае может наступать уголовная ответственность врача по статье 124 «Неоказание помощи больному». Статья вступает в действие тогда, когда присутствует факт неоказания помощи больному без уважительной причины лицом, обязанным оказывать ее в соответствии с законом или со специальными правилами, если это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред здоровью, либо смерть больного. Виновность проявляется в том, что медицинский работник осознает наступление опасных последствий своего бездействия, допускает наступление преступного результата. Медицинские работники, имеющие диплом врача, а также фельдшер, медицинская сестра и акушерка обязаны оказывать медицинскую помощь гражданам, обратившимся в ЛПУ независимо от его ведомственной принадлежности и статуса, а также в дороге, на улице, на дому независимо от времени суток и факта пребывания на отдыхе, в отпуске и так далее.
Часто врачи в своей профессиональной деятельности «грешат» тем, что вносят поправки в медицинскую документацию по разным причинам (например, забыл уточнить при первичном опросе и осмотре, просто «описался», сделал свое заключение без ссылки на данные лабораторно-инструментальных исследований и заключения узких специалистов и так далее). В большинстве случаев это грозит максимум лишь замечанием начмеда или заместителя по лечебной части на планерках. Но, однако в случаях возникновения факта причинения вреда здоровью пациента и официального запроса правоохранительных органов на медицинскую документацию, когда врачи начинают «корректировать» истории болезней или амбулаторные карты под случившейся результат, возможно наступление уголовной ответственности по статье 292 УК РФ «Служебный подлог». Это может значительно ухудшить ход судебных разбирательств и увеличить степень ответственности медицинского работника. Под служебным подлогом понимают: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности. Применительно к медицинской сфере служебный подлог возможен при следующих фактах: выдача листка временной нетрудоспособности здоровому лицу, справка о фиктивной беременности, справка о наличии тяжелого заболевания и необходимости ухода, ложные свидетельства о смерти или рождении, внесение заведомо неправильных записей в официальные регистрационные книги и журналы, уничтожение карт амбулаторных больных, историй болезни, фиктивные выставленные медицинские диагнозы и так далее.
Еще одна статья, по которой возможно наступление уголовной ответственности врачей в сфере преступления против жизни и здоровья пациентов, - статья 293 «Халатность». Это неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей в следствии недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций, либо охраняемых законом интересов общества или государства. Для привлечения к ответственности за халатность должно быть установлено, какие конкретно обязанности были возложены на должностное лицо, какие из них лицо не выполнило или выполнило ненадлежащим образом, а также имело ли оно реальную возможность их выполнить. Ненадлежащим выполнением обязанностей является неполное, несвоевременное, неправильное или неточное их выполнение.
Помимо уголовной ответственности, на медицинских работников может налагаться и гражданская ответственность в соответствии с ГПК РФ: статья 1068 «Ответственность юридического лица или работодателя за вред, причиненный его работником»; статья 1072 «Возмещение вреда лицом, застраховавшим свою ответственность»; статья 1081 «Право регресса к лицу причинившему вред»; статья 1082 «Способы возмещения вреда»; статья 1083 «Учет вины потерпевшего и имущественного положения лица, причинившего вред»; статья1085 « Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья»; статья 1088-1089 «Возмещение вреда понесенного в случаи смерти кормильца»; статья 1094 «Возмещение расходов на погребение». Причем, гражданская ответственность может накладываться как самостоятельная мера наказания, так и в дополнение к уголовной ответственности, что должны помнить все медицинские работники.
Кроме того, на медицинского работника может накладываться дисциплинарное взыскание: 1) Замечание; 2) Выговор; 3) Увольнение по соответствующим основаниям.
Таким образом, мы рассмотрели все наиболее часто встречаемые формы правовых взысканий, которые могут накладываться на медицинских работников при профессиональных правовых нарушениях в сфере охраны здоровья и жизни граждан.
Заключение
Уже через каких-то два года мне предстоит выйти из стен медицинской академии и начать свою профессиональную деятельность. И то, что еще вчера мне казалось далеким будущим и представлялось в виде некой игры, завтра может стать суровой действительностью профессиональных будней. Начиная работать над данной темой, я хотел попытаться разобраться в самом понятие «врачебная ошибка», и лишь затем в вопросах правовой ответственности за ошибку. Возможно реальность сегодняшнего дня, когда резко изменилась правовая «грамотность» пациентов и на горизонте постоянно кружит птица по имени «Общество по защите прав граждан в сфере медицинских услуг», требует поменять диаметрально эти приоритеты. Из всего выше приведенного в основном тексте рассуждения можно сделать ряд выводов: 1) до настоящего времени не выработано четкой концепции для определения понятия «врачебная ошибка», а значит и нет четких алгоритмов определения виновности или невиновности врача перед законом за свои действия; 2) отсутствует достаточная и четкая правовая защищенность врача в своей профессиональной деятельности (право на риск, право на применение новых методов лечения, вопросы врачебной тайны и другие). Особенности современного положения здравоохранения и его финансирования показывают, что часто в судах интересы врачей защищают не самые квалифицированные юристы. Кроме того, присутствует и недостаточная правовая грамотность и среди самих медицинских работников.
В конце мне бы хотелось сказать, что с течением лет моей профессиональной деятельности, к моему большому сожалению, согласно японской притче, над моим домом будет появляться все больше оранжевых ленточек. И как бы мне хотелось чтобы их было поменьше и, как говорят хирурги, они не оборачивались «личным кладбищем» своих пациентов. Благо болезнь ребенка, а тем более его смерть, значит для семьи гораздо больше, чем бы это касалось других членов семьи.
Список литературы:
1. Биомедицинские проблемы врачебных ошибок // Орлов.А.Н. Клиническая биоэтика: Избранные лекции. Лекция 11. М., 2003. – с. 251-267;
2. Попов.В.Л, Попова.Н.П. «Правовые основы медицинской деятельности»: Справочно-информационное пособие – 2-издание. дораб. и доп – СПб: Деан, 1999 – 253.с;
3. Леонтьев.О.В. «Нарушение норм уголовного права в медицине»: практ. рук-во / О.В.Леонтьев. – СПб.; Спец.Лит, 2002. – 63.с;
4. «Дисциплинарная, административная и материальная ответственность медицинских работников» / Правоведение: В 2 ч. Ч.2 / Ред. Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. – Раздел 14. – с. 5-10;
5. В.А.Акопов, А.А.Бова. «Юридические основы деятельности врача» / Учеб-метод. пособие для студентов мед. ВУЗов., Экспериментальное бюро М, 1997.
