Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
хххххххххх
Клинический диагноз
Основное заболевание – хронический обструктивный бронхит
Осложнения – бронхиальная астма, эмфизема легких, сердечная недостаточность II А
Куратор – студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета

Общие сведения
Фамилия, имя, отчество ххххххх
Пол мужской
Возраст 53 года
Профессия автослесарь
Место жительства г.ххххххх
Дата поступления 30 марта 1999
Жалобы
Больной жалуется на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией плечевого пояса, которые сопровождаются малопродуктивным кашлем с отделением светлой, без примеси крови мокроты (до 150 мл за день)
История настоящего заболевания
Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые начал отмечать кашель, возникающий преимущественно утром и сопровождающийся отделением небольшого (до 30 мл в день) количества мокроты (утренний кашель курильщика), а также им было отмечено увеличение частоты простудных заболеваний, то есть усиление кашля с одновременным повышением температуры. При обращении в лечебные учреждения ставились диагнозы бронхит, часто переносилась пневмония. В течение последующего течения болезни начал отмечать одышку, условий возникновения которой не помнит. В 1997 году впервые возник приступ удушья, с которым больной был госпитализирован. Был установлен диагноз «бронхиальная астма». В течение последних двух лет приступы возникали регулярно, начиная с одного раза в неделю с все нарастающей частотой, последние полгода обострения возникают до 7 раз в неделю, то есть ежедневно, за прошедший период обследуемый регулярно госпитализировался. 30.04.99 возник очередной приступ удушья, купировать который имеющимися средствами (ингалятором) больной не смог, была вызвана СМП, которая доставила его в больницу
История жизни
Краткие биографические данные – родился в 1942 году в рязанской области, образование неполное среднее (7 классов)
Семейный анамнез – женат
Трудовой анамнез – работает с 15 лет помощником автослесаря, затем водителем, в настоящее время автослесарь, профессиональные вредности – контакт с парами нефтепродуктов и других горюче-смазочных материалов, наличие в воздухе металлической пыли, общая запыленность рабочего места
Бытовой анамнез – жилищные условия удовлетворительные, экологическая обстановка относительно благоприятная
Питание – режим питания не соблюдается
Вредные привычки – ежедневно выкуривает половину пачки сигарет, регулярно употребляет алкогольные напитки
Перенесенные заболевания – регулярные простудные заболевания, частые пневмонии, рецидивирующий бронхит более двух месяцев за год, переливания крови отрицает
Аллергологический анамнез – аллергические реакции отрицает
Страховой анамнез – общая продолжительность больничных листов за прошедший год более двух месяцев
Настоящее состояние
Общий осмотр
Общее состояние – средней тяжести
Сознание ясное
Положение активное
Телосложение астеническое
Осанка сутуловатая
Выражение лица спокойное
Кожные покровы – цвет кожных покровов бледный. Очаги пигментации и депигментации отсутствуют. Высыпаний, сосудистых изменений, рубцов и трофических изменений нет Кожа сухая, тургор сохранен Ногти бледные. Продольной и поперечной исчерченности нет. Видимые слизистые бледные, влажные, высыпаний нет Зев розовой окраски, припухлости и налеты отсутствуют
Подкожно-жировая клетчатка – развитие умеренное, толщина складка 2 см, болезненности нет. Легкая пастозность в области лодыжек и голени
Лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные) не пальпируются
Мышечная система – степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, болезненность и уплотнение при пальпации не отмечается. Тремор отсутствует
Костная система – форма не изменена, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Симптом барабанных пальцев отсутствует
Суставы – конфигурации не изменена, без припухлостей, болезненность при пальпации, гиперемия и местное повышение температуры над суставами отсутствует, объем активных и пассивных движений сохранен, болезненности нет
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет Гортань не деформирована. Голос сиплый Грудная клетка – ключицы не выступают, плотное прилегание лопаток, эпигастральный угол тупой, межреберные промежутки расширены, реберные дуги горизонтальные, переднезадний размер относительно увеличен. Искривления позвоночника нет Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, частота 20 дыханий в минуту. Продолжительность выдоха длиннее вдоха. Смешанная одышка с затрудненным выдохом
Пальпация грудной клетки
Грудная клетка безболезненная, ригидная Голосовое дрожание симметричное
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия – над симметричными участками отмечается коробочный звук
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легких справа слева
Высота стояния верхушек спереди 5 см 5 см
Высота стояния верхушек сзади на 5 см латеральнее от 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига 9 см 9 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI межреберье -------
По срединно-ключичной линии VII межреберье -------
По передней подмышечной линии VIII межреберье VIII межреберье
По средней подмышечной линии IX межреберье IX межреберье
По задней подмышечной линии X межреберье X межреберье
По лопаточной линии XI межреберье XI межреберье
По околопозвоночной линии 12 грудной позвонок
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см
 выдох 4 см 4 см
Аускультация
Основные дыхательные шумы – над симметричными участками грудной клетки дыхание жесткое
Побочные дыхательные шумы – определяются сухие басовые хрипы над всей поверхностью легких, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум не выявлены
Бронхофония – ослаблена, одинаковая над симметричными участками
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
Выпячиваний и видимых пульсаций нет
Пальпация
Верхушечный толчок не пальпируется Выявлена эпигастральная пульсация Сердечный толчок и дрожание в области сердца отсутствуют Болезненности и зон гиперстезии нет
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Верхняя граница – III ребро
Левая граница – 3см слева от левой среднеключичной линии
Правая граница – по краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца – 11 см
Ширина сосудистого пучка – 5 см
Конфигурация сердца – нормальная
Границы абсолютной тупости
Правая граница – левый край грудины
Левая граница – 5 см от левой среднеключичной линии
Верхняя граница – IV межреберье
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 80 уд/мин
I тон на верхушке и у основания мечевидного отростка громче II тона, раздвоение отсутствует
II тон во втором межреберье справа и слева громче I тона, раздвоение или акцент (на аорте или легочной артерии) отсутствует
Дополнительных тонов и шумов нет
Шум трения перикарда не выслушивается
Исследование сосудов

Осмотр сосудов

Пульсация артерий не видна

Пальпация
Выявляется пульсация сонных, височных, лучевых и подколенных артерий Артериальный пульс одинаковый на правой и левой руке, ритмичный, высокий, напряженный Частота пульса совпадает с ЧСС 80 уд/мин Пальпируемые артерии эластичные, гладкие
Аускультация
При выслушивании сосудистых шумов, двойного шума Траубе не выявлено
Исследование вен
Видимая пульсация, венный пульс отсутствуют. На шее отмечается набухание вен. Вены нижних конечностей расширены. При пальпации уплотнения, болезненности вен не выявляется
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – язык бледно-розового цвета, влажный, сосочковый слой умеренно развит, налета, трещин, язв нет. На деснах, твердом и мягком небе налет, трещины, язвы также отсутствуют. Зубы с желтым налетом, кариеса нет
Живот – правильной формы, симметричный, вздутия нет, участвует в акте дыхания, венозные коллатерали отсутствуют На уровне пупка окружность живота 86 см
Пальпация живота
Поверхностная пальпация – живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не наблюдается, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, толщиной 3 см, безболезненная, смещается, урчания нет Слепая кишка – цилиндрической формы, толщиной 3 см, выявляется урчание Поперечно-ободочная кишка – цилиндрической формы, безболезненная, не урчит, толщина 5 см Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и пилорический отдел не пальпируются
Перкуссия живота
По всей поверхности живота звук тимпанический. При аускульто-перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка Жидкость в брюшной полости не выявлена
Аускультация живота
При аускультации в области пупка выслушивается перистальтика. Над областью проекции слепой кишки урчание
Печень и желчный пузырь
Пальпация
Желчный пузырь не пальпируется. В области проекции желчного пузыря пальпация безболезненная. Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные
Перкуссия
Верхняя граница абсолютной тупости печени
Верхняя граница по срединно-ключичной линии – IХ ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени
По краю прямой мышцы живота – 3 см от реберной дуги
По передней срединной линии – 4 см от мечевидного отростка
По левой реберной дуге – 1 см от парастернальной линии
Нижний край пальпируется в 3 см от реберной дуги, поверхность гладкая, средней плотности, край печени не пальпируется, бугристость не отмечается
Размеры печени по Курлову
По краю прямой мышцы живота – 10 см
По передней срединной линии – 9 см
По левой реберной дуге – 8 см
Аускультация
Шум трения брюшины не выслушивается
Селезенка
Пальпация
Селезенка не пальпируется
Перкуссия
Продольный размер – 8 см, поперечный – 5 см
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет
Перкуссия
Симптом Пастернацкого отрицательный
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови 01/04
Эритроциты 5,27 млн/л
Гемоглобин 15,6 г/л
Гематокрит 47,9
Лейкоциты 11,4 тыс/л
Лимфоциты 10 %
Моноциты 4 %
Тромбоциты 345 тыс/л
СОЭ 38 мм/ч
Биохимический анализ крови 01/04
Альбумины 43
Общий белок 75
Креатинин 82
АЛТ 15,2
АСТ 26
B4 32
Na 141
K 4,4
Ca 1,13
Анализ мокроты
Эпителий в небольших количествах, эластических волокон не обнаружено

Обоснование диагноза

Основное заболевание – хронический обструктивный бронхит
Осложнения – бронхиальная астма, эмфизема легких, сердечная недостаточность II А
Сопутствующие заболевания – нет
Диагноз установлен на основании следующих синдромов
1) Синдром бронхиальной обструкции
– малопродуктивный кашель с отделением небольшого количества мокроты говорит о локализации процесса в мелких, дистальных бронхах
– жесткое дыхание говорит о сужение просвета бронхов
– сухие дискантные хрипы – признак поражения мелких бронхов
– снижение ОФВ, ПОС, пробы Тиффно
2) Синдром эмфиземы легких
– эмфизематозность грудной клетки
– повышенная ригидность грудной клетки
– коробочный перкуторный звук
– расширение границ легких
– уменьшение экскурсии нижнего края легких
– смещение печени книзу
3) Синдром дыхательной недостаточности II степени смешанного типа
– наличие одышки в покое
– бледность кожных покровов
– использование вспомогательной дыхательной мускулатуры при дыхании
4) Синдром хронической недостаточности правого желудочка и застоя в большом круге кровообращения
– набухание периферических (особенно шейных) вен
– гипертрофия правого желудочка (увеличение абсолютной тупости сердца, наличие эпигастральной пульсации
– пастозность нижних конечностей
5) Синдром бронхиальной астмы
– наличие приступов удушья
6) Синдром воспаления
– увеличение СОЭ
Ведущим синдромом является синдром бронхиальной обструкции, который вызван бронхитом и астмой. Однако в развитии дыхательной недостаточности основную роль играет бронхит. Об этом говорят данные исследования ФВД, когда использование бронходилататоров не дало значительного увеличения ФЖЕЛ, ОФВ и ПОС. Бронхиальную астму можно рассматривать как осложнение хронического бронхита, в основе ее развития лежит присутствие постоянного инфекционного очага в органах дыхания. Также заметны признаки правожелудочковой недостаточности – застойные явления в венах большого круга, отеки, гипертрофия правого желудочка (эпигастральная пульсация, увеличение площади абсолютной тупости сердца)