Лфк при нарушениях опорно-двигательного аппарата.

Введение.
В данном реферате я хочу рассказать о том, что такое опорно-двигательный аппарат, как сохранить его здоровье, и что является причиной его заболеваний. Будут приведены примеры выполнения упражнений на сохранение здоровья, крепости суставов, силы мышц.
Что такое опорно-двигательный аппарат?
«Опорно-двигательный аппарат составляют кости скелета с суставами, связки и мышцы с сухожилиями, которые наряду с движениями обеспечивают опорную функцию организма. Кости и суставы участвуют в движении пассивно, подчиняясь действию мышц, но играют ведущую роль в осуществлении опорной функции. Определённая форма и строение костей придают им большую прочность, запас которой на сжатие, растяжение, сгибание значительно превышают нагрузки, возможные при повседневной работе опорно-двигательного аппарата. Например, большеберцовая кость человека при сжатии выдерживает нагрузку более тонны, а по прочности растяжение почти не уступает чугуну. Большим запасом прочности обладают также связки и хрящи суставов.

Скелетные мышцы осуществляют как статическую деятельность, фиксируя тело в определённом положении, так и динамическую, обеспечивая перемещение тела в пространстве и отдельных его частей относительно друг друга. Оба вида мышечной деятельности тесно взаимодействуют, дополняя друг друга: статическая деятельность обеспечивает естественный фон для динамической. Как правило, положение сустава изменяется с помощью нескольких мышц разнонаправленного, в том числе противоположного, действия. Сложные движения сустава выполняются согласованным, одновременным или последовательным сокращением мышц ненаправленного действия. Согласованность (координация) особенно необходима для выполнения двигательных актов, в которых участвуют многие суставы (например, бег на лыжах, плавание).

Скелетные мышцы представляют собой не только исполнительный двигательный аппарат, но и своеобразные орган чувств. В мышечном волокне и сухожилиях имеются специальные нервные окончания – рецепторы, которые посылают импульсы к клеткам различных уровней центральной нервной системы. В результате создаётся замкнутый цикл: импульсы от различных образований центральной нервной системы, идущие по двигательным нервам, вызывают сокращение мышц, а импульсы, посылаемые рецепторами мышц, информируют центральную нервную систему о каждом элементе системы. Циклическая система связей обеспечивает точность движениям и их координацию. Хотя управление движением скелетных мышц осуществляется различными разделами центральной нервной системы, ведущая роль в обеспечении взаимодействия и постановке цели двигательной реакции принадлежит коре больших полушарий головного мозга. В коре больший полушарий двигательная и чувствительная зоны представительств образуют единую систему, при этом каждой мышечной группе соответствует определённый участок этих зон. Подобная взаимосвязь позволяет выполнять движения, относя их действующим на организм факторами окружающей среды. Схематически управление произвольными движениями может быть представлено следующим образом. Задачи и цель двигательного действия формируются мышлением, что определяет направленность внимания и усилий человека. Мышление и эмоции аккумулируют и направляют эти усилия. Механизмы высшей нервной деятельности формируют взаимодействие психофизиологических механизмов управления движениями на различных уровнях. На основе взаимодействия опорно-двигательного аппарата обеспечиваются развёртывание и коррекция двигательной активности. Большую роль в осуществлении двигательной реакции осуществляют анализаторы. Двигательный анализатор обеспечивает динамику и взаимосвязь мышечных сокращений, участвует в пространственной и временной организации двигательного акта. Анализатор равновесия, или вестибулярный анализатор, взаимодействует с двигательным анализатором при изменении положения тела в пространстве. Зрение и слух, активно воспринимая информацию из окружающей среды, участвуют в пространственной ориентации и коррекции двигательных реакций.»
В чём причины заболевания?
Основной из причин заболевания опорно-двигательного аппарата является недостаток двигательной активности – гиподинамия. Она возникает «в связи с активной заменой ручного труда механизированным, развитием бытовой техники, транспортных средств и т. д. Неблагоприятно сказывается на состоянии всех органов и систем организма, способствует появлению избыточного веса тела, развитию ожирения, атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца.»

«У пожилых людей под влиянием естественных возрастных изменений нервных структур и опорно-двигательного аппарата уменьшаются объём и быстрота движений, нарушается координация сложных и тонких движений, ослабляется тонус мышц, возникает некоторая скованность. Всё это обычно проявляется раньше и в более выраженной форме у тех, кто ведёт сидячий образ жизни.»

«Отсутствие двигательной активности мышц, окружающих кости, приводит к нарушению обмена веществ в костной ткани и потере их прочности, отсюда плохая осанка, узкие плечи, впалая грудь и другое, что вредно отражается на здоровье внутренних органов.»

«Отсутствие достаточной двигательной активности в режиме дня приводит к разрыхлению суставного хряща и изменению поверхностей, сочленяющихся костей, к появлению болевых ощущений, создаются условия для образования в них воспалительных процессов.»
Что делать?
«Занятие физическими упражнениями и спортом увеличивают прочность костной ткани, способствуют более прочному прикреплению к костям мышечных сухожилий, укрепляют позвоночник и ликвидируют в нём нежелательные искривления, способствуют расширению грудной клетки и выработке хорошей осанки.

Главная функция суставов – осуществление движения. Вместе с этим они выполняют роль демпферов, своеобразных тормозов, гасящих инерцию движения и позволяющих производить мгновенную остановку после быстрого движения. Суставы при систематических занятиях физическими упражнениями и спортом развиваются, повышается эластичность их связок и мышечных сухожилий, увеличивается гибкость.»

«При работе мышцы развивают определённую силу, которую можно измерить. Сила зависит от количества мышечных волокон и их поперечного сечения, а также от эластичности и исходной длины отдельной мышцы. Систематическая физическая тренировка увеличивает силу мышц именно за счёт увеличения количества и утолщения мышечных волокон и за счёт увеличения их эластичности.

Подсчитано, что все мышцы человека содержат около 300 млн. мышечных волокон. Многие скелетные мышцы обладают силой, превышающей вес тела. Если деятельность волокон всех мышц направить в одну сторону, то при одновременном сокращении они могли бы развить силу в 25 000 кгм.»

Основной физкультурной формой борьбы с заболеваниями опорно-двигательного аппарата является лечебная физкультура. Она «применяется в форме лечебной гимнастики, ходьбы, терренкура, игр, строго дозированных спортивных упражнений. Лечебная гимнастика – основная форма ЛФК. Упражнения лечебной гимнастики делят на 2 группы: для костно-мышечной и дыхательной систем.

Первые в свою очередь подразделяются по локализации воздействия, или анатомическому принципу, - для мелких, средних и крупных мышечных групп; по степени активности больного – пассивные и активные. Пассивными называют упражнения для поражённой конечности, выполняемые больным с помощью здоровой конечности или при содействии инструктора ЛФК; активными – упражнения , выполняемые полностью самим больным.» [1, 228]

Исходя из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что при заболеваниях опорно-двигательного аппарата основной упор нужно делать на упражнения направленные на укрепление костной, мышечной ткани, суставов.
Для повышения подвижности в суставах можно использовать следующие упражнения:
«исходное положение – руки вперёд, ладони вниз. Движение кистями вверх, вниз, внутрь, наружу.
исходное положение – руки вперёд, ладони внутрь. Движение кистями вверх, вниз, внутрь, наружу, в лучезапястном суставе.
исходное положение – руки вперёд. Круговые движения в лучезапястных суставах, в локтевых и плечевых суставах.
исходное положение – руки на пояс. Повороты туловища налево и направо с различным положением рук (в стороны, вверх).
исходное положение – руки за голову. Круговые движения туловищем.
исходное положение – руки к плечам. Круговые движения тазом влево и вправо.
исходное положение – полуприсед, руки на колени. Отведение ног влево и вправо. Круговые движения в коленных суставах влево и вправо.
исходное положение – основная стойка. Наклон влево, вправо.
исходное положение – руки вверх в стороны. Наклоны вперёд до касания пола руками.
исходное положение – лёжа на спине, руки вверх. Наклоны вперёд, руки к носкам.»
«Упражнения для мышц рук и плечевого пояса выполняются из самых разнообразных исходных положений (стоя, упор присев, лёжа, в висе, стоя на коленях и т. д.). Движения в стороны, вверх, назад вперёд осуществляются как прямыми руками, так и согнутыми в локтевых суставах. Упражнения для рук и плечевого пояса могут широко использоваться в сочетании с упражнениями для других мышечных групп (ног и туловища и т. д.).

Упражнения для мышц шеи – это в основном наклоны головы вперёд, назад, в стороны, повороты головы и вращательные движения.

Упражнения для мышц ног должны подбираться с учётом всех мышечных групп, выполняющих сгибание и разгибание ног в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, а также отведения и приведения бёдрами. Это различные движения прямыми и согнутыми ногами, выпады вперёд, в стороны, назад, поднимания на носки, приседания на двух и одной ноге с опорой и без опоры руками, прыжки на месте, с продвижением вперёд и др.

Упражнения для мышц туловища способствуют развитию подвижности в позвоночнике. Это в основном наклоны и повороты в различных направлениях. Выполняются они из исходного положения стоя, сидя, лёжа на животе и спине, стоя на коленях и др. После упражнений, направленных на развитие той или иной мышечной группы, должно следовать упражнение на расслабление, нормализующее мышечный тонус. Это поднимание рук и свободное, расслабленное их опускание, широкие, размашистые движения туловищем без напряжения, наклоны вперёд с опущенными руками, расслабление мышц в положении сидя, лёжа, потряхивание руками, ногами и некоторые другие.»

«Упражнения для воспитания осанки. Как правило, с возрастом в результате ослабления мышц ног и туловища, неправильно или вынужденного положения отдельных частей тела при работе или дома осанка ухудшается. Постоянное применение специально подобранных упражнений поможет сохранить правильную и красивую осанку на долгие годы.
исходное положение – руки вниз в замок. 1 – 2. Руки вверх - назад, подняться на носки, прогнуться. 3 – 4. Исходное положение.
исходное положение – руки на пояс. 1 – 2. Полунаклон вперёд, подняться на носки, смотреть вперёд. 3 – 4. Исходное положение.
исходное положение – палку на лопатки хватом за концы. Наклон влево. 3 – 4. Исходное положение. 5 – 8. Так же вправо.
исходное положение – основная стойка. 1 – 2. Присесть на носках, руки назад за спину. 3 – 4. Исходное положение.
исходное положение – упор сидя сзади. 1 – 2. Прогнуться. 3 – 4. Исходное положение.
исходное положение – лёжа на полу на животе пред гимнастической стенкой. 1 – 2. Перебирая руками рейки снизу вверх, прогнуться. 3 – 4. Исходное положение.» [3, 10-11]
Список литературы:
«Домашняя медицинская энциклопедия», главный редактор Покровский В. И., Москва: «Медицина», 1993 год.
«Физическое воспитание», учебник, редакторы Головин В. А., Маслякова В. А., Коробкова А. В. и др., Москва: «Высшая школа», 1983 год.
«Группы здоровья», 2-ое издание, Рубцов А. Т., Москва: «Физкультура и спорт», 1984 год.

Лфк при всд.

Выделяют два типа вегетососудистой (или нейроциркуляторной) дистонии: ВСД по гипотоническому типу и ВСД по гипертоническому (гипертензионному) типу. Даже исходя из названий, можно сказать, что первый тип ВСД связан с периодическими понижениями артериального давления, а второй, напротив, с периодическими его повышениями. Нас будет интересовать второй тип ВСД, который имеет свои специфические особенности как в ходе протекания самой болезни, так и в ее лечении. Среди признаков, типичных именно для ВСД по гипертоническому типу можно выделить такие нервно-вегетативные симптомы, как: «эмоциональная лабильность, беспокойный сон, быстрая утомляемость, учащение и лабильность пульса, потливость, чувство страха и т.д.».

Рекомендаций к лечению ВСД при помощи лечебной физкультуры в специальной литературе встречается совсем немного (основным источником для моего реферата послужила книга В.И. Дубровского «Лечебная физкультура» (см. список литературы)). Такой недостаток информации, как мне представляется, обусловлен тем, что ВСД по гипертоническому типу тесно связана с другим, еще более серьезным заболеванием – гипертонией, и связь эта проявляется в двух аспектах: во-первых, ВСД может стать предпосылкой развития гипертонии («основой ее <гипертонии> считается нарушение вегетососудистой регуляции, в результате чего повышается мышечный тонус артерий»), а во-вторых, ВСД по гипертоническому типу осложняется рядом симптомов, характерных для гипертонии (периодическим повышением артериального давления, головными болями, повышенной утомляемостью, иногда – болями в области сердца).

Поэтому при лечении данного типа ВСД целесообразно использовать также и те физические упражнения, которые способны предотвратить дальнейшее развитие гипертонии (не случайно комплексы упражнений, предлагаемые В. И. Дубровским для лечения гипертонии и ВСД по гипертоническому типу во многом сходны). Мне кажется, что, исходя из этих соображений, многие авторы и делают упор на характеристику тех упражнений, которые посвящены непосредственно профилактике гипертонической болезни сердца.

В своем реферате я постараюсь, насколько это возможно, объединить различные подходы к лечению интересующего нас заболевания.
Основная часть.
Для начала необходимо отметить, что физическая активность при ВСД, как и при любом другом заболевании сердечно-сосудистой системы, должна быть строго ограничена и четко определена. Например, «при заболеваниях сердечно-сосудистой системы […] нежелательны упражнения на тренажерах». Физическая активность зависит от функциональных возможностей пациента, его возраста, пола и здоровья.

Для того, чтобы получить профилактический и лечебный эффект в ходе занятий физкультурой, необходимо соблюдать целый ряд принципов, нарушение которых может привести к непоправимым последствиям. Эти принципы таковы: «систематичность, регулярность, длительность, дозирование нагрузок, а также индивидуализация».

Если, занимаясь ЛФК, человек следует данным принципам, то положительный эффект не заставит себя долго ждать. Чем же обусловливается это положительный эффект? Все дело в том, что физические упражнения приводят к развитию функциональной адаптации систем организма, повышают уровень его жизнедеятельности и, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. Физический труд, разумные спортивные

«Во время занятий лечебной физкультурой учащается пульс, повышается артериальное давление, увеличивается количество циркулирующей крови, во много раз увеличивается число функционирующих капилляров в скелетных мышцах и в миокарде».

Таким образом, можно сказать, что физические нагрузки необходимы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Гиподинамия нередко и является тем фактором, который вызывает заболевания подобного рода: «После длительной гиподинамии наступает период реадаптации к нагрузкам, который  может приводить к различным проявлениям сосудистой дистонии».

Теперь перейдем непосредственно к тем методам ЛФК, которые используются при лечении ВСД по гипертоническому типу. В.И. Дубровский считает, что эффективными методами лечения ВСД являются: «Массаж, лечебная гимнастика (общеразвивающие, дыхательные упражнения), терренкур». Итак, начнем по порядку:
1. Массаж. В.И. Дубровский полагает, что при ВСД наиболее действенен особый тип массажа – массаж точечный, «или прессация, - воздействие на точки акупунктуры пальцами». В основе точечного массажа лежит механическое воздействие пальцем (пальцами) на биологически активные точки (БАТ), имеющие связь (через нервную систему) с различными внутренними органами и функциональными системами. К сожалению, в данном реферате невозможно наглядно показать места расположения БАТ, на которые необходимо воздействовать при ВСД (для этого см.: Дубровский В. И. Лечебная физическая культура (кинезотерапия). М., 1998. – С. 140).

Среди задач массажа можно выделить нормализацию процессов в центральной нервной системе, сна, артериального давления, снятие головной боли и т.д. Таким образом, мы видим, что массаж направлен на ликвидацию симптомов, характерных для ВСД.

Помимо точечного массажа при гипертензионном типе ВСД целесообразно применение также массажа «воротниковой области, живота, нижних конечностей»[10]. Однако при этом исключаются приемы: рубление и поколачивание. Продолжительность массажа, согласно В.И. Дубровскому, должна составлять примерно 10-15 минут, каждый курс терапии состоит из 10-15 процедур.
2. Лечебная гимнастика. Лечебная гимнастика представляет собою основную форму применения лечебной физкультуры. При ВСД процедура лечебной гимнастики сохраняет свою стандартную структуру, т.е. она как обычно состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного. Физические упражнения в ходе занятия должны последовательно охватывать различные мышечные группы. Упражнения выполняются ритмично, в спокойном, среднем темпе.
Во вводном разделе используют простые упражнения, в основном для мелких и средних мышечных групп. Вводная часть составляет 15-20% времени. Упражнения способствуют врабатываемости, подготовке к основной части занятий. Основной раздел состоит из общеразвивающих упражнений. По времени основной раздел занимает 65-70% времени. Заключительный раздел характеризуется снижением общефизиологической нагрузки (15-20% времени).

Помимо общеукрепляющих упражнений в ходе гимнастики целесообразно использовать также и упражнения дыхательные, причем эффективность последних становится выше, если «их сочетать с общеразвивающими упражнениями, массажем воротниковой области».

Дыхательные упражнения ценны тем, что они возбуждают и углубляют функцию дыхания. Они способствуют нормализации и совершенствованию дыхательного акта. Одновременно с этим происходит взаимокоординация дыхания и движений, укрепление дыхательной мускулатуры, улучшение подвижности грудной клетки, ликвидация спаек в плевральной области, предупреждение застойных явлений в легких.

При ВСД допустимо выполнение как статических (не сочетающихся с движением конечностей и туловища), так и динамических (дыхание сочетается с различными движениями) дыхательных упражнений.

Мне представляется возможным использовать для лечения ВСД комплекс упражнений, разработанный А.Б. Гандельсманом, Т.А. Евдокимовой и В.И. Хитровой[12]. Данный комплекс упражнений был рассчитан для лечения больных гипертонической болезнью, однако не ослабленных больных, а уже несколько физически подготовленных. Это и позволяет мне рекомендовать его именно для лечения ВСД по гипертоническому типу.
Примерный комплекс упражнений в тренирующем режиме.

1.
Исходное положение стоя. Ходьба на полной стопе, на носках, на пятках, перекрестным шагом «боком», спиной вперед и др.

1-2 мин

Чередование вариантов ходьбы через 4-6 шагов. Дыхание не задерживать.
2.
Исходное положение сидя на стуле. Руки на коленях. Затем – руки перед грудью, с отведением локтей назад – вдох. Наклон вперед со свободно свисающими руками – выдох.

3-4 раза

Голову низко не наклонять. Кисти рук во время наклона находятся на уровне пяток.
3.
Опереться руками о сиденье стула. Движение ногами, имитирующее езду на велосипеде.

4-5 раз

В исходном положении – вдох, при движении ногами – выдох (примерно 3-4 движения на выдохе). Между повторениями движений пауза в 2-3 с.
4.

Руки опущены вниз. Поднять плечи кверху – вдох. Круг плечами назад, опуская их вниз – выдох.

5-6 раз

Фиксировать внимание на чувстве тяжести.
5.

Руки опущены вниз. Согнуть руки к плечам, сжимая кисти в кулак, локти отвести назад – вдох. Опустить руки вниз – выдох.

5-6 раз

Во время вдоха – легкое напряжение, во время выдоха – расслабление.
6.

Руки на поясе. Руки вперед с одновременным разгибанием одной ноги в коленном суставе – вдох. Опустить руки с захватом «в замок» под коленом, покачать голень – выдох.

4-5 раз

На вдохе прочувствовать максимальное напряжение, на выдохе – расслабление мышц ноги.
7.

Ноги согнуть, стопы на одной линии (левая перед правой). Встать – выдох, сесть – вдох.

4 раза

Проделать то же, поменяв положение стоп.
8.

Поза «кучера».

1-2 мин
9.

Исходное положение стоя. Свободно походить.

30 с

Можно усложнить ходьбу различными движениями рук.
10.

Ноги на ширине плеч. Поворот туловища с отведением руки (сначала правой, затем левой) в сторону и назад – вдох. Вернуться в исходное положение – выдох.

3-4 раза в каждую сторону
11.

Согнуть руки к плечам, отведя локти назад, одновременно согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах – вдох. Опустить руки и ногу вниз – выдох.

3-4 раза каждой ногой

Необходимо стараться сохранить равновесие.
12.

Стоя с упором руками о стену, максимально статически напрячься.

По 2-5 с 3-4 раза

После каждого выполненного упражнения руки опускать вниз для расслабления мышц.
13.

Ходьба с подниманием рук на два шага и опусканием с последовательным сгибанием в лучезапястных, локтевых и плечевых суставах на три шага.

2-3 раза

Во время поднимания рук – напряжения, опускания – последовательное расслабление мышц рук.
14.

Руки в стороны. Правая нога перед левой. Наклоны туловища поочередно вперед и в стороны.

3-4 раза

Стремитесь сохранять равновесие.
15.

Руки опущены вниз, ноги на ширине плеч. Свободные взмахи руками.

5-6 раз

Для более полного расслабления мышц рук туловище слегка наклонено вперед.
16.

Ходьба с поворотом на 180º через каждые 2-4 шага.

30 с

Через 1-2 раза менять направление поворота.
17.

Исходное положение сидя. Сидя на краю стула, наклонить туловище вперед (голову не опускать), свободное размахивание руками вперед-назад.

От 6 до 20 раз

Дыхание произвольное.
18.

Сидя отклониться на спинку стула. Диафрагмальное дыхание.

4-5 раз

Для контроля правильного выполнения – одна рука на груди, другая – на животе.
19.

Заключительная часть: расслабление в позе «кучера».
При улучшении физического состояния больного можно увеличить получаемую им физическую нагрузку. Постепенное нарастание физической нагрузки можно обеспечить «путем изменения исходного положения (лежа, сидя, стоя, на боку, на четвереньках и др.), подбора упражнений, усложнения упражнений, увеличения амплитуды движений, степени силового напряжения, темпа выполнения упражнений и дыхательных упражнений».
3. Ходьба как средство ЛФК. Ходьба представляет собою одно из циклических упражнений. Ходьба широко используется для восстановления двигательных функций, тренировки сердечно-сосудистой и двигательной систем, а следовательно она допустима и при ВСД (ее как раз и рекомендует В.И. Дубровский). Одно из бесспорных преимуществ ходьбы состоит в том, что она не требует каких-либо специальных навыков.

Одним из способов дозирования ходьбы является ходьба по системе К. Купера, описание которой приводится Г.И. Сидоренко. Система К. Купера основана на принципе еженедельного увеличении дистанции непрерывной ходьбы (см. Приложение).

Дозировка ходьбы обычно проводится по темпу, длине шагов, по времени, по рельефу местности (ровная, пересеченная и пр.).

При ВСД возможно применение такой разновидности ходьбы, как терренкур. «Терренкур – это прогулки по местности с различным рельефом», т.е. при терренкуре изменяется дозировка по рельефу местности. По сути своей терренкур представляет дозированное восхождение.

В отличие от дозированных прогулок по ровной местности маршруты терренкура проходят с использованием пересеченной местности в условиях санаторно-курортной зоны. «Величина фактической нагрузки зависит от длины маршрута (обычно 500, 1500, 3000 м), рельефа местности, темпа, количества остановок» .

Главная же задача терренкура остается той же, что и при обычной ходьбе – укрепление сердечно-сосудистой и двигательной систем.
Заключение.
Итак, опираясь на труды различных исследователей, мы, в конце концов, выделили основные пути лечения ВСД по гипертензионному типу посредством лечебной физкультуры, а также определили их значение для улучшения функционирования всего организма в целом.

Мы еще раз убедились в том, что нельзя забывать о тех методах, которые были выработаны лечебной физкультурой в ходе ее многолетней практики. Физический труд, разумные спортивные нагрузки, активный отдых благоприятно сказываются на состоянии не только сердечно-сосудистой системы, но и всего организма в целом.

Однако при практическом применении вышеуказанных рекомендаций необходимо строгое соблюдение принципа индивидуального подхода к больному, учета специфических особенностей протекания болезни, а также известная осторожность.
Литература.
1. Гандельсман А.Б., Евдокимова Т.А., Хитрова В.И. Физическая культура и здоровье (Физические упражнения при гипертонической болезни). Л.: Знание, 1986.
2. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальная гипертензия. Л., 1983.
3. Готовцев П.И., Субботин А.Д., Селиванов В.П. Лечебная физическая культура и массаж. М.: Медицина, 1987.
4. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура (кинезотерапия): Учебник для вузов. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998.
5. Сидоренко Г.И. Как уберечь себя от гипертонической болезни. М., 1989.