Реферат Характе6рисика обязательного медицинского страхования

Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Имя

Выберите тип работы:

Принимаю Политику конфиденциальности

Скидка 25% при заказе до 25.12.2024

Введение
                        В целях адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики в 1991 году в России был осуществлен переход к страховой медицине. Сегодня более 95% постоянных жителей страны охвачены обязательным медицинским страхованием (ОМС), однако ситуация в области охраны здоровья населения остаётся достаточно сложной. Существующая модель системы обязательного медицинского страхования пока не стала структурой и механизмом, которые способны обеспечить, с одной стороны, повышение качества медицинской помощи, а с другой – оптимальное распределение и вложение финансовых средств в систему здравоохранения. ОМС также не в состоянии решить и проблему платности медицины. Так, население вынуждено либо оплачивать «бесплатные» медицинские услуги в рамках ОМС, либо обращаться за дополнительной медицинской помощью, оказываемой на коммерческой основе. В связи с этим назрела необходимость пересмотра и анализа системы ОМС, а именно прав и обязанностей страхователей, фондов ОМС, страховых медицинских организаций, застрахованных, процесса взаимодействия между ними.

                        Существующая модель системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в той форме, как она ныне представлена в России, не является структурой и механизмом, которые способны обеспечить, с одной стороны, повышение качества медицинской помощи, а с другой – оптимального распределения и вложение финансовых средств, т.е. соотнести цену на медицинские услуги с качеством предоставления медицинской помощи. В соответствии с этим можно выделить следующие недостатки системы обязательного медицинского страхования:

      1. На сегодняшний день в нашей стране практически не осуществляется дифференциация программ ОМС для различных категорий населения с учетом их потребностей.

      2. Крайне мал удельный вес профилактических мероприятий.

      3. В нашей стране чаще всего дети застрахованы в муниципальных страховых компаниях, а каждый из родителей – в страховой медицинской организации, которая избрана их работодателем. Поэтому вряд ли можно говорить о том, что в ближайшее время у каждой российской семьи появится семейный врач и будут реализованы важнейшие принципы охраны здоровья семьи, закрепленные ст. 22 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

      4. Остро стоит проблема лекарственного обеспечения.

      5. Отсутствует механизм стимулирования активности граждан в деле охраны и поддержания собственного здоровья, связанный, прежде всего с прохождением профилактического медицинского осмотра.

      6. Система ОМС, которая должна была стать основной формой реализации конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, в нынешнем виде указанной цели не обеспечивает. Она является затратной и малоэффективной с экономической точки зрения, прежде всего за счет многосубъектности, а именно “распыления” полномочий страховщика между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями.

      7. Не развита система управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи.

      8. Характерен низкий уровень достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС.

                        Можно предложить два пути реформирования ОМС. Первый является радикальным и предполагает полный отказ от ОМС и возврат к государственному финансированию здравоохранения, в том числе, возможно, при условии введения соответствующего целевого налога. Второй путь, который может расцениваться как компромиссный, предполагает отказ от ОМС неработающих граждан в целях более эффективного использования бюджетных средств под контролем государственных органов.
Общие сведения об обязательном медицинском страховании
            Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

·       формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;

·       построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;

·       обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;

·       осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;

·       развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

            Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.

Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.

Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах.

В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

            Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования. (Приложение1)

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при ОМС являются:

·        для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;

·        для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.

            Страховая медицинская организация включает в себя следующее:

·        проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,

·        реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,

·        защищает права и интересы своих клиентов,

·      обеспечивает выдачу и учет страховых полисов

            Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

            Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

            Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства.

При утере полиса бесплатно выдается дубликат.

При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.
Принципы обязательного медицинского страхование и их сущность

Принцип	Сущность принципа
Всеобщность	Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования
Государственность	Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС, Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
Некоммер. характер	Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
Обязательность	Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа

Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

·        аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,

·        обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,

·        обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Проблемы реформирования системы обязательного медицинского страхования

            Анализируя проблемы обязательного медицинского страхования, нужно отметить, что реализованная в России система ОМС не является истинной моделью страхования. Современную систему финансирования здравоохранения правильнее будет назвать «смешанной», поскольку она воплощает в себе черты советской бюджетной медицины и страховых элементов. В доказательство этого исследователями выделяются следующие факторы:
— обязательный взнос на ОМС заменён единым социальным налогом. При этом передача функций сбора средств на обязательное медицинское страхование от фондов ОМС к налоговым структурам ставит под сомнение необходимость существования самих фондов;

— многие страховые элементы системы ОМС существуют лишь формально, а финансовые компенсации осуществляются, как правило, по количественным параметрам, без каких-либо научно обоснованных расчётов и покрытия страхового риска в каждом конкретном страховом случае;

— отсутствие экономически обусловленных форм и механизмов включения застрахованного (пациента, потребителя медицинских услуг) в системы отношений страхования. По сути, пациент (застрахованный) находится вне системы отношений субъектов системы ОМС и, более того, входит в параллельные внесистемные отношения с медицинскими работниками;
— отсутствие конкуренции между страховщиками. Страховые медицинские компании во многих регионах не были созданы, а там, где они есть, имеет место, скорее, разделение сфер влияния между компаниями, чем конкуренция;

— жесткая плановость в формировании и распределении средств системы здравоохранения неприменима к рыночным отношениям, без которых немыслима классическая система страхования [5].

            Одной из ключевых проблем современной системы ОМС является дефицит финансовых средств. Согласно докладу Минтруда России «О реформировании системы обязательного социального страхования», основная причина этого — неисполнение обязательств плательщиками — органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления по уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения. Так, в 2002 году Программа госгарантий выполнена на 93%, в том числе ее составная часть — программа ОМС — всего лишь на 55,4%, в то время как бюджетная часть Программы госгарантий профинансирована на 156,6%. Это свидетельствует о том, что органы исполнительной власти не в достаточной мере уплачивают страховые взносы на ОМС неработающих граждан и направляют средства в здравоохранение, минуя систему ОМС [4].

            При финансировании Программы государственных гарантий Российской Федерации по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью наблюдаются структурные диспропорции между средствами бюджета здравоохранения и средствами ОМС. Обязательное медицинское страхование не способствует и предотвращению замены бесплатной медицинской помощи платной. Средства ОМС не стали дополнением к бюджетному финансированию и не смогли компенсировать снижения бюджетного финансирования. Более того, практика показывает, что при ОМС проблема платного здравоохранения только обостряется.

            Сложившаяся неблагоприятная ситуация в системе здравоохранения требует реформ. Министерством экономического развития РФ ещё в начале 2003 года был разработан проект Концепции модернизации системы обязательного медицинского страхования в РФ.

            Концепция определяет основные направления реформирования ОМС:

1. Модернизация системы финансирования включает расширение и укрепление финансовой базы обязательного медицинского страхования.

а) разработка новых подходов к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью;

б) разработка механизмов, стимулирующих субъекты Российской Федерации к полному выполнению обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на территории данного субъекта;

в) поиск источников увеличения объема финансирования системы обязательного медицинского страхования;

г) обеспечение формирования финансовых резервов, способных эффективно обеспечить выравнивание условий финансирования программ обязательного медицинского страхования в субъектах Федерации.

2. Формирование механизмов эффективного расходования средств обязательного медицинского страхования, в том числе принятие положений, предусматривающих обязанность страховщиков выбирать медицинские организации, предоставляющие медицинскую помощь, в которых оптимально сочетаются критерии цены и качества.

3. Определение единого порядка движения финансовых средств в системе ОМС, предполагающего разработку и внедрение новых договорных отношений со страховыми медицинскими организациями и лечебными учреждениями, использование унифицированных способов оплаты медицинской помощи, которые должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования.

4. Расширение организационно-правовых форм в здравоохранении как условие модернизации обязательного медицинского страхования включает:

а) законодательное установление новых организационно-правовых форм и внесение соответствующих поправок в законодательство, регулирующее имущественные, налоговые, трудовые и другие организационно-экономические отношения;

б) установление порядка расходования финансовых средств ОМС медицинскими организациями различных категорий и контроля за расходованием средств обязательного медицинского страхования;

в) предоставление возможности выхода из системы обязательного медицинского страхования [6].

            Пересмотр системы ОМС не может быть обеспечен поправками в действующий закон о медицинском страховании, а требует принятия нового закона об обязательном медицинском страховании. Проект такого закона подготовлен Министерством здравоохранения и социального развития РФ при участии экспертов Центра стратегических разработок и находится в процессе согласования с другими федеральными ведомствами. Рассмотрим основные положения этого законопроекта.

1. Изменения в структуре управления ОМС:

— административное подчинение территориальных фондов ОМС Федеральному фонду ОМС;
— введение институтов социального партнерства в управление системой ОМС через соглашение о тарифах оплаты медицинской помощи между региональным органом исполнительной власти с территориальным фондом ОМС и с объеди нениями медицинских организаций, профессиональных союзов работодателей и страховых медицинских организаций;

— создание наблюдательного совета Федерального фонда ОМС, включающего органы власти РФ, общероссийские объединения профессиональных союзов и объединения работодателей.

2. Обеспечение финансовой сбалансированности программ ОМС:

— замена существующих федеральной базовой и территориальных программ ОМС базовой программой для застрахованных граждан в субъектах РФ, формируемой на основе единых федеральных требований;— обеспечение соответствия тарифов, оплачиваемых медицинским учреждениям, затратам, необходимым для оказания гарантированной медицинской помощи;

— предоставление на определённых условиях субсидий и субвенций с целью выравнивания условий финансирования базовой программы ОМС в субъектах РФ.

3. Новая роль страховщиков:

— выполнение страховыми медицинскими организациями роли эффективного покупателя медицинской помощи у лечебно-профилактических учреждений и активного защитника интересов своих клиентов;

— возложение на страховщиков обязанности планировать объемы медицинской помощи, обеспечивая соответствие общих объемов медицинской помощи застрахованным показателям объемов, закладываемым в программы медицинского страхования.

4. Сочетание обязательного и добровольного страхования. Такое сочетание достигается включением в дополнительное медицинское страхование страхового обеспечения по базовой программе ОМС. Это подразумевает под собой введение механизма компенсаций из фондов ОМС части страховой премии, уплачиваемой страхователями по договорам добровольного медицинского страхования [3].

В рассмотренных проектах реформирования системы ОМС, на наш взгляд, всё же остается ряд проблемных вопросов:

1. Нуждаются в уточнении конкретные механизмы функционирования системы ОМС после её реформирования (например, выбор страховщика застрахованным лицом).

2. Новый механизм страхования неработающего населения требует доработки, так как он способствует усложнению системы ОМС и регионализации систем ОМС неработающих граждан, сохраняя двойственность механизмов государственного финансирования медицинских учреждений в регионах, не подписавших соглашение.

3. Возможность добровольного выхода граждан из государственной системы ОМС может привести к финансовой дестабилизации системы ОМС. Поэтому целесообразнее не реализовывать на практике эту норму.

4. Проекты реформирования не решают проблему громоздкости и значительной ресурсоемкости системы ОМС.

Относительно последнего пункта нами рекомендуется рассмотреть вопрос о наличии «лишних» звеньев в системе ОМС. По мнению профессора Ф.Н.Кадырова, это могут быть:

— либо фонды ОМС (если ориентироваться на рыночные модели, предполагающие полноправное и конкурентное участие страховщиков в лице страховых организаций в сборе финансовых средств). Тем более, что согласно действующему законодательству фонды ОМС (в отличие от страховых медицинских организаций) не являются субъектами обязательного медицинского страхования;

— либо страховые медицинские организации (СМО) (если рассматривать СМО не как организации, несущие страховые риски, а как структуры, призванные только довести средства ОМС до медицинских учреждений, каковыми в действительности сейчас они и являются). К тому же территориальные фонды могут выполнять функции страховых медицинских организаций [2].

            В нестабильных постперестроечных условиях бюджетно-страховая модель здравоохранения была относительно эффективна. В то же время, в условиях улучшения социально-экономической ситуации в стране, по нашему мнению, целесообразно осуществлять постепенный перевод системы здравоохранения на страховую модель.

            Наконец, нужно отметить, что реформирование системы ОМС должно осуществляться в контексте реформирования здравоохранения в целом. В противном случае реформы не только не улучшат ситуацию в области здравоохранения, но и усугубят и без того сложное положение отечественной медицины.

Необходимость реформирования системы здравоохранения

в Российской Федерации

Со времени принятия Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" прошло уже более 15 лет. За этот период Закон претерпел определенные изменения, но и сейчас нельзя сказать, что создана эффективная система медицинского страхования, обеспечивающая качественное медицинское обслуживание граждан России. Хроническое недофинансирование медицины привело к появлению коммерческих медицинских услуг, под которые была подведена правовая база, позволяющая в рамках ОМС широко применять платные медицинские услуги.

Система обязательного страхования позволила медицине выжить, но решить ее проблемы не смогла, поскольку территориальные фонды медстраха наполняются за счет взносов, отчисляемых с фонда заработной платы, и регионы с низкой зарплатой и невысоким процентом трудоспособного населения безнадежно отстали от «зажиточных» территорий по качеству медицинских услуг.

Необходимость формирования новой нормативной правовой базы в области обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации становится все более актуальной задачей. Действующая система медицинского страхования не справляется с решением возложенных на нее задач улучшения состояния здоровья нации.

Таким образом, если не изменится движение финансовых потоков внутри системы обязательного медицинского страхования, то, даже при ликвидации дефицита системы в целом по стране, в разрезе отдельных субъектов Российской Федерации дефицит средств все равно сохранится.

В 2003 году была одобрена Концепция модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, в соответствии с которой разработан проект федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”. Новая схема организации финансирования обязательного медицинского страхования, которая заложена в рассматриваемом проекте закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, позволяет решать существенные проблемы.

Также разработаны основные направления деятельности ФФОМС РФ на 2007 год и на период до 2009 года. При этом основной целью является повышение качества и доступности медицинской помощи, лекарственного обеспечения, особенно для малоимущих групп населения, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия.

В рамках реализации указанной цели предусматривается решить следующие тактические задачи:

- повышение эффективности функционирования системы здравоохранения;

- обеспечение доступности и качества медицинской помощи;

- улучшение состояния здоровья детей и матерей;

- обеспечение качественными и безопасными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения;

- предупреждение болезней и других угрожающих жизни и здоровью состояний.

Грядущая реформа обязательного медицинского страхования обещает передел на рынке добровольного медицинского страхования. Реформаторы решили, что было бы правильно средства, которые сегодня тратятся на одного человека в рамках ОМС, засчитывать при покупке им полиса ДМС. В результате полисы ДМС станут доступнее, и народ потянется к страховщикам. Вопрос в том, готовы ли страховые компании и медицинские учреждения к массовому наплыву клиентов.

При этом на рынке ДМС останутся лишь те страховые компании, которые работают как в системе ДМС, так и в системе ОМС. Специалисты считают, что наиболее эффективно работать в новых условиях смогут страховые компании, имеющие длительный опыт работы как в системе ОМС, так и в системе ДМС, так как только эти компании к настоящему времени имеют опыт контроля целевого использования средств как в системе обязательного, так и в системе добровольного медицинского страхования, опыт проведения экспертизы объемов и качества медицинской помощи.

Отдельная проблема - качество медицинского обслуживания при массовом наплыве клиентов ДМС. По мнению Владимира Тихонова, вице-президента "Межотраслевого страхового центра", к приему значительного числа новых клиентов в ДМС готовы только крупные страховые компании и лечебные учреждения.

Таким образом, для обеспечения доступности основных медицинских услуг, повышения эффективности и качества медицинского обслуживания, система здравоохранения должна сочетать в себе в разумных пропорциях как бюджетное, так и внебюджетное финансирование в виде обязательного и добровольного медицинского страхования.
Предложения по реформированию

обязательного медицинского страхования
            Основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.

            Введение либерального механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования (ОМС) в начале 90-х годов происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики страны.        В целом это привело к тому, что данная система практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджетозамещающими.

            Не оправдались также надежды, что введение системы страхования позволит в короткие сроки повысить эффективность системы здравоохранения за счет конкуренции между медицинскими организациями. Это обусловлено тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровням предоставления медицинской помощи и исключения дублирования.

            Опыт Российской Федерации, а также международный опыт, подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности, обязательного медицинского страхования, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых ^ принципов организации финансирования здравоохранения. В результате за, 10 лет в здравоохранении остались прежние принципы и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.

            Вялотекущий характер реформ обусловлен в том числе и длительным периодом осознания необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатного получения медицинской помощи к принципу предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспеченной при этом конкретным целевым источником финансирования. Прогрессивные страховые механизмы финансирования здравоохранения при консервативных способах управления здравоохранением не могут реализоваться.

            Вместе с тем, реализация страховых принципов уже сформировала новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, формализованные, в частности, в систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи в противовес традиционной системе исключительно ведомственного контроля, существовавшие многие десятилетия в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение .страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи. Как социальный институт ОМС обеспечивает большую транспарентность финансовых потоков в здравоохранении.

Основное содержание модернизации системы обязательного медицинского страхования и условий ее осуществления

            Целью модернизации ОМС является создание устойчивой финансовой основы для оказания населению бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:

обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;
обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;
приведение в соответствие основных положений Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (1991 г., в редакции 1993 г.), с принятыми позже Гражданским, Налоговым, Бюджетным кодексами Российской Федерации, а также иными федеральными законами, и совершенствование законодательства в сфере обязательного медицинского страхования для завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи;
устранение недостатков, накопившихся в системе за период ее существования,
гармонизация организационно-экономических механизмов обязательного медицинского страхования и здравоохранения.

1. Модернизация системы финансирования включает расширение и укрепление финансовой базы обязательного медицинского страхования.

Для решения этой задачи необходимо осуществить следующее.

1.1 Проведение стратификации населения по группам, определение состава страхователей по обязательному медицинскому страхованию, закрепление за каждой группой страхователей и изменение содержания их обязанностей в отношении застрахованных лиц.

            Экономическая природа страхования, заключающаяся в создании централизованного фонда из децентрализованных источников (страховых взносов), позволяет за счет децентрализации источников достигать значительного уровня финансовой устойчивости данного экономического механизма.

            Значительная централизация источников страховых взносов (платежей) на неработающее население, напротив, ослабляет стабилизирующие свойства страхования. Возникновение дефицитов бюджетов публичных субъектов-органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, которые уплачивают в настоящее время данные взносы (особенно с учетом существенной зависимости муниципальных бюджетов от бюджета соответствующего субъекта Российской Федерации), ведет к финансовой неустойчивости обязательного медицинского страхования на соответствующей территории.

            Анализ динамики поступления страховых взносов на неработающее население с 1993 года в абсолютных цифрах показывает, что уровень их сбора ежегодно возрастает в среднем на 15% и в 2002 году составил 23,8 млрд. руб. или 254,3 рубля на 1 неработающего гражданина в год.

            Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что отсутствие законодательно установленных размеров страховых взносов на неработающее население, позволяющих обеспечить страховое покрытие медицинской помощи, получаемой данной категорией граждан, а также отсутствие закрепленной в законе ответственности страхователя за неуплату этих взносов в надлежащем размере и в надлежащие сроки, привело в хроническому дефициту финансовых средств обязательного медицинского страхования и поставило под угрозу реализацию конституционного права на получение бесплатной медицинской помощи самой незащищенной категорией граждан - неработающим населением.

            Одним из способов повышения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования и укрепления его финансовой базы, является дополнительная децентрализация источников страховых взносов на неработающее население путем расширения круга страхователей. При этом новые страхователи могут осуществлять как полное страхование определенных категорий неработающего населения, так и соплатежи страхового взноса.

            В настоящее время для двух основных групп населения, работающих и неработающих граждан, законодательством определены страхователи - соответственно работодатели и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и муниципальных образований. Предлагается стратифицировать население по отдельным группам.

            Это обусловлено тем, что группа неработающего населения самая многочисленная и неоднородная по составу, социальной принадлежности, состоянию здоровья, уровню доходов, участию в трудовой деятельности. Так, в группу пенсионеры входят пенсионеры по старости, которые не работают, пенсионеры по старости, которые работают и их страхователем являются работодатели, граждане, получающие социальную пенсию, включая детей, граждане, получающие пенсию по инвалидности.

            Первым шагом в данном направлении может стать наделение Пенсионного фонда Российской Федерации как финансово-устойчивого субъекта, обладающего полной информацией о данной категории населения, основанной на персонифицированном учете, наряду с уже существующими у него функциями страховщика по обязательному пенсионному страхованию, полномочиями страхователя по обязательному медицинскому страхованию такой категории как неработающие пенсионеры, что дает возможность дополнительного привлечения финансовых средств для обязательного медицинского страхования 28,8 млн. граждан.

            Кроме того, целесообразно рассмотреть вопрос о выведении из структуры единого социального налога страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Данные фондов ОМС свидетельствуют о том, что темпы роста объема собранных страховых взносов при передаче этой функции в органы налоговой службы стали отставать от темпов роста выплаченной заработной платы. Фактически это означает снижение уровня сбора страховых взносов. Для решения этой проблемы необходимо создание единого института социального страхования, занимающегося сбором и контролем за уплатой страховых взносов в систему государственного социального страхования. Кроме того, анализ социально-правовых аспектов формирования и использования страховых взносов на ОМС вскрывает их неналоговую природу.

            Для установления надлежащего правового регулирования отношений по формированию и уплате страховых взносов (платежей) органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления на неработающее население необходимо разработать соответствующий механизм планирования и закрепления в структуре бюджетов различного уровня данного вида расходов.

            В качестве такого механизма может выступать использование "фиксированной формулы" по аналогии с практикой применения статьи 7 Федерального закона "О финансовых основах местного самоуправления в Российской Федерации". Так, при установлении для каждого муниципального образования доли федеральных налогов, закрепленных на постоянной основе, фиксированная формула, применяемая для этого законодательным (представительным) органом субъекта Российской Федерации, должна учитывать необходимость дотирования до минимального размера страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых соответствующими органами местного самоуправления. Минимальный размер этих страховых взносов (платежей) в региональном разрезе должна устанавливаться ежегодно федеральным законом.

            При недостатке средств местного бюджета субвенции на страховые взносы осуществляются из соответствующих бюджетов в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

            Аналогичный принцип необходимо применить для определения размера соплатежей страхового взноса для страхователей отдельных категорий населения.

1.2 Разработать новые подходы к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

            С 1998 года в Российской Федерации применяется Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Данная Программа разрабатывается с целью:

создания единого механизма реализации конституционного права граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;
обеспечения сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделенных для этого финансовых средств;
повышения эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

Для того чтобы оптимизировать распределение ресурсов государственного здравоохранения необходимо выделить приоритетные направления использования имеющихся средств. Приоритеты должны устанавливаться таким образом, чтобы государственные ресурсы способствовали улучшению состояния здоровья населения в целом за счет использования максимально эффективных видов медицинской помощи с точки зрения укрепления общественного здоровья на единицу затрат. С этой целью необходимо разработать согласованный набор критериев для выбора приоритетов в предоставлении медицинской помощи. В действующей Программе государственных гарантий подобного рода приоритетом является пока только внедрение и ежегодное увеличение объемов стационарозамещающих видов помощи. Однако этот подход нуждается в дальнейшем развитии и конкретизации.

Таким образом, в настоящее время следует скорректировать подходы к формированию Программы государственных гарантий, и на основе установления четких приоритетов в развитии здравоохранения сделать Программу реальным инструментом обеспечения эффективности и равенства в получении медицинской помощи.

Порядок формирования Программы государственных гарантий должен включать:

Определение приоритетов (по видам медицинской помощи, заболеваниям или медицинским организациям)
Формирование нормативов подушевого финансирования по категориям граждан в региональном разрезе
Определение принципов софинансирования программных мероприятий из различных источников (средства ОМС, бюджет и т.д.)
Формирование нормативов объемов медицинской помощи и необходимого для их предоставления ресурсного обеспечения (например, установление нормативов средней длительности лечения по видам заболеваний с учетом интенсивности лечебно- диагностического процесса, норм обеспеченности дорогостоящими видами помощи и т.п.)

            Программа государственных гарантий должна иметь четкие границы и финансовые обязательства с тем, чтобы обеспечить практическую реализацию государственного мандата на получение бесплатной помощи. Для этого целесообразно рассмотреть возможность придания Программе государственных гарантий статуса федеральной целевой программы.

            Установление четких границ Программы государственных гарантий создаст легитимные условия для развития добровольного медицинского страхования (ДИС). Кроме того, необходимо использовать налоговые льготы в качестве дополнительного механизма, стимулирующего развитие ДМС.

1.4 Закрепление законом обязанности субъекта Российской Федерации быть страхователем определенных категорий неработающего населения, проживающих на территории данного субъекта.

2. Формирование механизмов эффективного расходования средств обязательного медицинского страхования, в том числе принятие положений, предусматривающих обязанность страховщиков выбирать медицинские организации, предоставляющие медицинскую помощь, в которых оптимально сочетаются критерии цены и качества.

            Для обеспечения целевого расходования средств ОМС страховыми медицинскими организациями необходимо изменить правовой режим средств обязательного медицинского страхования, передаваемых страховым медицинским организациям.

            В настоящее время разграничение данных средств в действующем законодательстве производится не на основании установления специального материально-правового режима указанных средств, а на основании их бухгалтерско-учетного режима. Так, например, ни одна норма не содержит запрета на объединение и совместное использование средств страховых взносов на обязательное и добровольное медицинское страхование на одном расчетном счете в банке.

            Подобное положение существенно затрудняет осуществление эффективного контроля за целевым и рациональным использование средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

3. Определение единого порядка движения финансовых средств в системе ОМС, предполагающего разработку и внедрение новых договорных отношений с медицинскими организациями, использование унифицированных способов оплаты медицинской помощи, которые должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования.

            В настоящее время оплата медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС, осуществляется из двух источников - средств ОМС и Средств бюджета. При этом значительная часть бюджетных ассигнований поступает в медицинские организации, минуя фонды ОМС. В результате стимулы к эффективной деятельности на уровне медицинской организации оказываются разнонаправленными. В рамках бюджетного финансирования предпочтительной является стратегия наращивания ресурсного потенциала а силу использования в качестве финансово-образующих показателей число коек и посещений, в то время как система ОМС использует показатели, ориентирующие на конечные результаты деятельности - объемы и качество медицинской помощи. Поэтому необходимо добиться формирования единого источника с тем, чтобы оплата медицинской помощи осуществлялась по единым правилам для создания предпосылок эффективного хозяйствования, нацеленного на предоставление качественной медицинской помощи.

            Одним из наиболее действенных механизмов оптимизации объемов и структуры оказываемой медицинской помощи являются способы ее оплаты. Унифицированные способы оплаты могут изменить сохраняющуюся до сих пор тенденцию развития здравоохранения по экстенсивному типу, сформировать оптимальные пропорции между разделами здравоохранения, службами, врачебными специальностями, уровнями иерархии организации медицинской помощи.

4. Расширение организационно-правовых форм в здравоохранении как условие модернизации обязательного медицинского страхования.

            Основной предпосылкой модернизации ОМС является реформирование здравоохранения, поскольку новые финансовые механизмы не могут стать действенными в старой системе экономических отношений по организации медицинской помощи.

Реформирование и реструктуризация системы здравоохранения должны базироваться на расширении организационно-правовых форм организаций, предоставляющих лечебно-профилактическую помощь. С этой целью необходимо решить следующие задачи:

4.1.Законодательно установить новые организационно-правовые формы и внести соответствующие поправки в законодательство, регулирующее имущественные, налоговые, трудовые и другие организационно-экономические отношения.

В настоящее время подавляющее число (98%) медицинских организаций существует в организационно-правовой форме "учреждение", которая предполагает:

выполнение установленных собственником управленческих, социальных и медицинских функций некоммерческого характера;
полное или частичное финансирование собственником и установление им обязательных для выполнения заданий;
закрепление за учреждением имущества на праве оперативного управления;
субсидиарную ответственность собственника по обязательствам учреждения.

            В силу характера своей деятельности и возложенных на них функций значительное число медицинских организаций должны продолжать свою деятельность в рамках данной организационно-правовой формы. Основным источником их финансирования остаются бюджеты различного уровня, и им должна быть предоставлена возможность работать в системе ОМС.

            Однако форма учреждения для организаций здравоохранения не должна рассматриваться в качестве единственно возможной в силу присущих данной форме недостатков, прежде всего невозможности эффективного хозяйствования, приводящих к сохранению нерациональной сети лечебно-профилактических учреждений, неэффективному размещению и использованию материальных, трудовых и финансовых ресурсов, снижению качества и доступности медицинской помощи, развитию теневого рынка медицинских услуг.

Используемый для учреждений сметный порядок финансирования препятствует внедрению новых хозяйственных механизмов в здравоохранении.

            В качестве основной альтернативы учреждению может рассматриваться форма автономной медицинской некоммерческой организации. Основными характерными чертами такой организации должны стать:

высокая степень самостоятельности и ответственности по своим обязательствам;
заинтересованность в оказании пациентам лечебно-профилактических услуг высокого качества и необходимого объема;
имущественное право, при котором сохраняется право собственности государства (муниципального образования) на ее недвижимое имуществом обеспечивается контроль собственника за ним;
обязанность организации по выполнению заказа собственника с гарантированным получением средств на его реализацию;
прозрачность деятельности и участие представителей общественности и пациентов в управлении организацией.

            Источниками финансирования данной организации могут являться средства ОМС, бюджетов различного уровня, доходы от предоставления платных медицинских услуг, иные внебюджетные источники, включая добровольное медицинское страхование.

Частные медицинские организации должны также получить свое дальнейшее развитие и сохранить возможность участия в системе ОМС, однако, основная сфера их деятельности - предоставление населению платных медицинских услуг и осуществление добровольного медицинского страхования.

4.2. Разделение медицинских организации на группы в соответствии с организационно-правовыми формами.

Медицинские организации в соответствии с их задачами по реализации государственного мандата по предоставлению бесплатной медицинской помощи можно разделить на группы, в том числе:

I группа - медицинские организации, расположенные в сельской местности (фельдшерско-акушерские пункты, врачебные амбулатории, участковые больницы). Для данной группы преимущественной организационно-правовой формой будет "учреждение".

II группа - центральные районные (городские) больницы, расположенные в небольших по численности населения сельских и городских муниципальных образованиях. Данные организации являются, как правило, единственными медицинскими учреждениями, поэтому основной организационно-правовой формой является "учреждение", но по решению собственника может быть осуществлен перевод некоторых из них в автономную некоммерческую организацию.

III группа - городские и районные (межрайонные) больницы, расположенные в городах и районах, имеющих развитую сеть медицинских учреждений. В этих территориях преимущественной формой должна стать автономная некоммерческая организация с сохранением ряда больниц и поликлиник в статусе учреждений.

IV группа - медицинские организации крупных мегаполисов и областных центров, в которых на основе конкуренции ряд медицинских организаций может переводиться в статус автономной некоммерческой организации.

            Ряд медицинских организаций, выполняющих специальные функции по представлению услуг общественного здравоохранения и надзорные функции, должны сохранить форму учреждения (например, учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы, психиатрической службы, дома ребенка, центры по борьбе со СПИДом и т.п.).

            Процесс перехода к новым организационно-правовым формам должен носить эволюционный характер, поскольку предстоит проделать значительный объем работы по подготовке и внесению изменений в федеральное и отраслевое законодательство, реформированию форм и методов государственной, ведомственной, финансовой статистики и отчетности, определению критериев и правил установления заданий учредителя на предоставление лечебно-профилактических услуг, а также определению критериев целесообразности изменения смены организационно-правовых форм медицинских организаций.

            Для отработки эффективных организационно-правовых форм следует провести эксперимент на уровне субъектов Российской Федерации.

4.3 Установление порядка расходования финансовых средств ОМС медицинскими организациями различных категорий.

            По мере развития реформ будут решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. С целью повышения уровня доходов системы ОМС и обеспечения общественного контроля за расходованием ресурсов функции страхователя должен выполнять каждый работающий. Развитие этой системы осуществляется поэтапно в соответствии с ростом доходов различных групп населения.

            При этом возрастание доли финансового участия населения должно сопровождаться увеличением возможностей потребительского выбора, что приведет к развитию сектора общественно-экономических отношений, связанного с формированием экономически мотивированного потребителя лечебно-профилактической помощи, осознающего ответственность за сохранение своего здоровья и свой потребительский выбор. Кроме того, развитие системы страхования должно сопровождаться мерами, позволяющими исключить неформальные платежи от пациентов медицинским работникам, включая изменение системы оплаты труда работников здравоохранения и т.п.

            Расширение форм и способов участия населения в процессе финансирования и представления лечебно-профилактической помощи, развитие негосударственного сектора здравоохранения должно привести к модернизации системы добровольного медицинского страхования.

            Обязательное медицинское страхование, являясь с 1993 года, специальной системой государственного социального страхования по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью в перспективе должно стать составной частью единой системы государственного социального страхования, построенной на единых принципах.
Заключение

Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

Список используемой литературы
1. Социальная медицина и организация здравоохранения: Учебное пособие для вузов / В.А. Минаев, Н.И. Вишняков, В.К. Юрьев, В.М. Лучкевич. – М.: С-ПБ,2004. – 457 с.

2. Можайников С.М. Медицинская услуга: Правовые аспекты.- М.: ФилинЪ, 2008. – 245 с.

3. Самойлов, А.Н. Обязательное медицинское страхование. - М.: Русский врач, 2004. – 292 с.

4. Чернецов, А.В. Модели системы обязательного медицинского страхования. - М.: Статут, 2003. -187 с.

5. Стародубцев, В.И. Особенности медицинского страхования в современной России / Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. // Рус. мед. журн. – 2007. - № 11.- С. 8.

6. Маршалова, А.С. Проблемы эффективности использования фондов обязательного медицинского страхования / А.С. Маршалова, Н.К. Улавнова // Финансы. - 2009. - № 10. - С.9-11.

Bukvasha