Реферат Характеристика СПИДа
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
СПИД - одна из важнейших и трагических проблем, возникших перед всем человечеством в конце XX века. Синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД) представляет собой заболевание вирусной этиологии, протекающей с поражением иммунной и нервной систем и проявляющееся развитием тяжелых инфекционных поражений и злокачественных новообразований. СПИД - это сложная научная проблема. Борьба со СПИДом в значительной мере осложняется из-за отсутствия эффективных лечебных препаратов, а также из-за невозможности проводить вакцинацию. Именно поэтому решающее значение в борьбе с эпидемией СПИДом имеет санитарное просвещение, полная и объективная информация широких слоёв населения об актуальности проблемы СПИДа и эффективных способах предупреждения заражения. Санитарно-просветительной работе уделяет главное внимание и Всемирная организация здравоохранения.
Первые случаи инфицированности наблюдались в Африке ещё в 1959 году, в США - с 1977 года. С 1987 года процесс распространения нового инфекционного заболевания принял характер эпидемии. Болезнь сегодня зарегистрирована в 152 странах мира. В настоящее время Всемирной организацией здравоохранения зарегистрировано около 2 млн. случаев СПИДа. Данные о числе ВИЧ - инфицированных в зависимости от источника варьируют от 13 до 20 млн., но, по меньшей мере , 8 млн. из них только в Африке. Согласно авторитетным прогнозам, в 2000 году в мире будет от 40 до 110 млн. ВИЧ - инфицированных. Болезнь СПИД является трудно контролируемой, что объясняется:
1) отсутствием эффективных средств лечения;
2) отсутствием средств первичной профилактики (вакцинации);
3) трудности контактов с группами населения, наиболее поражаемыми СПИД. Эксперты считают, что для создания вакцины потребуется от 8 до 20 лет. Заболевание характеризуется высоким уровнем летальности - 40 - 90 % . За все время, прошедшее с момента описания первых случаев СПИД, не было ни одного факта излечения или выздоровления от этого заболевания. Все носители возбудителя СПИД являются потенциально больными. Вирусологические исследования, выполненные научными группами Люка Монтанье в Институте Пастера ( Франция) и Роберта Галло в Национальном институте рака (США) позволили в 1983 году обнаружить действительную причину возникновения СПИД - Т-лимфотропный ретровирус, получивший позже наименование HIV - hyman immunodeficiency virus (ВИЧ - вирус иммунодефицита человека).
У врачей уже имеется около двухсот тысяч историй болезни, поэтому клинические осбенности СПИДа к настоящему времени изучены достаточно хорошо. Труднее всего распознать болезнь в самом начале. Когда же болезненный процесс заходит далеко, у больного наблюдается три основных вида нарушений (к сожалению, они могут присутствовать одновременно в различных сочетаниях, вызывая особенно тяжёлое течение болезни). Прежде всего более чем у половины больных наблюдаются различные вторичные инфекции, обусловленные бактериями, грибами, вирусами или даже простейшими организмами. Это - кандидоз слизистых оболочек полости рта (“молочница”) или пищевода, пневмоцистная или герпетическая пневмония, криптоспоридиозное или цитомегаловирусное поражение тонкого или толстого кишечника, туберкулёз различных органов и систем. Более чем у половины больных наблюдаются также неврологические и псиxические нарушения, обусловленные поражением центральной и периферической нервной систем (причиной этиx поражений является как сам ВИЧ, так и его “ союзники “ - криптококки, токсоплазмы, вирусы простого герпеса и опоясывающего лишая и т.д.). Наконец, у каждого третьего больного СПИДом развиваются различные опухоли - саркомы, глиомы, лимфомы, меланомы и другие “ ...омы “.
С эпидемиологической точки зрения СПИД представляет собой инфекционное заболевание антропонозного характера с контактным и вертикальным механизмами передачи. Источником инфекции является инфицированный человек, находящийся на любой стадии заболевания, т. е. независимо от клинических признаков болезни. Наиболее интенсивная передача вируса происходит при половых контактах с больными и вирусоносителями. Особенно высок риск заражения при гомосексуальных контактах, что может быть объяснено тремя причинами:
1) В процессе гомосексуального контакта возбудитель с семенной жидкостью проникает непосредственно в кроваток полового партнёра через микротравмы в слизистой кишки и анального канала. С учётом обильного венозного кровоснабжения прямой кишки опасность инфицирования пассивного партнёра представляется высокой. Достаточно велик риск заражения активного партнёра через эрозии и трещины на коже полового члена .
2) Эпителий прямой кишки вследствие наличия на поверхности его клеток рецепторного белка CD 4, с которым непосредственно взаимодействует gр 120 вируса, способен служить резервуаром вируса СПИД и тем самым обеспечивать гематогенную диссеминацию возбудителя в организме пассивного партнёра даже при отсутствии микротравм ректальной слизистой, а также инфицирование активного партнёра по механизму, указанному выше .
3)Клетки Лангергаса - макрофаги слизистой оболочки прямой кишки, несущие на поверхности белок - рецептор CD 4 и вследствие этого обладающие способностью взаимодействовать с ВИЧ, после инфицирования и миграции из регтальной слизистой заселяют строму лимфатических узлов различной локализации, превращаясь в другие клеточные элементы микрофагального ряда. Контактируя с Т4-лимфоцитами в лимфоузлах, трансформированные микрофаги инфицируют их и способствуют диссеминированию возбудителя СПИД в организме (рис . 1).
Другой принципиальный фактор передачи ВИЧ - инфицированная кровь и её компоненты. Заражение происходит при переливаниях крови, плазмы, препаратов VIII или IX факторов свёртывающейся системы. ВИЧ может быть передан с инфицированными инъекционными иглами, шприцами и другим инструментарием.
Вертикальный механизм передачи возбудителя (от матери - плоду) осуществляется трансплацетарно или в процессе родов.
В соответствии с описанными путями и факторами передачи возбудителя эпидемиологический анализ позволяет выявить несколько групп повышенного риска заболевания СПИД:
1. Гомосексуалисты и бисексуалы. В США, где количество больных СПИД сегодня наибольшее по сравнению с другими странами мира , 73,6 % больных приходится на долю данной группы .
2. Наркоманы, использующие внутривенное введение наркотиков. Среди больных СПИД зарегистрированных в США, удельный вес данной категории пациентов составляет 17 % .
3.Проститутки. Инфицированность в данной группе достигает 40%, а в странах Африки - до 90 % .
4.Больные гемофелией и лица, эпизодически подвергающиеся переливаниям крови или её компонентов. Исследования французских специалистов (Sultan Y., 1987) показывают, что инфицированность ВИЧ у больных гемофилией во Франции достигает 48 % , тогда как в США вирусом СПИД инфицированно более 2/3 пациентов (Levine P. H. ,1987) .
5.Больные сифилисом и вирусным гепатитом В при затяжном и хроническом течении. Эпидемиологическая и отчасти патогенетическая связь между сифилисом и СПИД настолько существенна, что ряд исследователей даже рассматривают СПИД как оппортунистическую инфекцию у больных сифилисом.
В отношении эпидемиологической взаимосвязи вирусного гепатита и СПИД установлено следующее:
а) около 90 % больных вирусным гепатитом В, зарегистрированных Центром по борьбе с заболеваниями (США), относятся к вышеперечисленным группам риска заболевания СПИД;
б) экспоненциальный характер распростространения при вирусном гепатите В и СПИД весьма схожи;
в) около 80 % больных СПИД имеют серологические маркеры инфекции вирусом гепатита В.
В последнии годы установленно, что между вирусным гепатитом В и СПИД существует связь, обусловленная не только общими путями и факторами передачи возбудителя, но и гораздо более фундаментальными механизмами. Выяснено( Noonan C., 1985; Jerom B., 1986),что в геноме обоих возбудителей существуют области, характеризующиеся значительным сходством нуклеотидного состава .
6. Дети матерей, инфицированных ВИЧ. Дети серопозитивных матерей заражаются трансплацентарно или в процессе родов в 75 - 90 % случаев.
Рассматривая пути и факторы передачи вируса СПИД, необходимо подчеркнуть, что передача ВИЧ контактно - бытовым путём: через рукопожатия, объятия, поцелуи, посредством предметов обихода, посуды и т.п. - является невозможной. Нет никаких достоверных данных о передаче ВИЧ трансмиссивным путём - через кровососущих членистоногих (комаров, москитов, клещей и пр.).
ВИЧ относится к семейству ретровирусов, т. е. вирусам, геном (ВИЧ с РНК) которых может встраиваться генам человека, например в геном клеток крови - лимфоцитов - или клеток мозга .
Cвоим названием ретровирус обязаны необычному ферменту - обратной транскриптазе, которая закодирована в их геноме и позволяет синтезировать ДНК на РНК матрице. Таким образом, ВИЧ способен продуцировать в клетках - хозяевах, таких как “ хелперные “ Т4 - лимфоциты человека, ДНК - копии своего генома. Вирусная ДНК включается в геном лимфоцитов, где её экспрессия создаёт условия для развития хронической инфекции. ДНК встраивается в генетический аппарат клетки и изменяет её жизнедеятельность, в результате чего в этой клетке начинает образовываться вирусные белки. Эти “ кирпичики “ затем складываются в цельные вирусные частицы, которые выходят наружу и проникают в другие, ещё не зарожённые клетки. Родительская клетка вскоре погибает. Факт интеграции ВИЧ в геном клетки - хозяина, окажется очень трудно преодолимым препятствием для разработки таких антивирусных агентов, которые не только подавляли бы инфекцию, но и уничтожали её.
Вирусы иммунодефицита очень маленькие - на линии длинной 1 см может поместиться от 70 до 100 тысяч вирусных частиц. ВИЧ обладает типичной для всех ретровирусов поверхностной мембраной и содержит характерный нуклеоид ( сердцевинную часть ) палочковидной или конической формы ( рис . 2 ) . В сердцевине вириона идентифицированы три вида белков : р 24 , р 18 и р 15 с молекулярной массой 24, 18 и 15 килодальтон, обладающие выраженными антигенными свойствами. Методами имунноэлектронной микроскопии установлено, что белок р 18 прилежит с внутренней стороны к оболочке вируса , р 24 образует слой, непосредственно покрывающий сердцевинные структуры, а р 15 связывается с молекулами РНК . Сердцевина вириона содержит две молекулы РНК и обратную транскриптизу (рис . 3) . Оболочка вируса заключает в себе гликопротеид gp 160 , состоящий из эпимембранной части обозначаемой gp 120 и трансмембранной части gp 41. Аминокислотный состав gp 120 достаточно изменчив. Это объясняет тот факт, что за последние годы антигенные свойства ВИЧ изменились на 30% (рис .4).
Геном вируса СПИД содержит около 9200 нуклеотидов формирующих 9 генов, которые с обеих сторон полунуклеотидной цепи ограниченны длинными кольцевыми повторами. Генетическая структура ВИЧ характеризуется наличием трех структурных генов и шести регуляторных генов. Проникнув в организм человека в момент заражения, этот вирус в начале никак себя не проявляет, но только “ приспосабливается “ и распространяется по различным органам и тканям. В течение нескольких недель продолжается так называемый инкубационный (скрытый) период ВИЧ - инфекции. В это время человек уже зражён, но выявить инфекцию практически ещё не возможно. Затем у инфицированного человека не редко ( но не всегда ) развивается острая стадия ВИЧ -инфекции , которая протекает как “ грипоподобное заболевание “ .
Жизненный цикл ВИЧ включает ряд последовательных стадий. На первом этапе происходит специфическое взаимодействие оболочечьных белков вируса gр 120 с рецепторными белками клетки - мишени. Затем вирусные частицы захватываются клеткой путем эндоцитоза и в цитоплазме освобождаются от оболочки (стадия “ раздевания“). Вероятно, принципиальную роль в проникновении вируса в клетку играет активация белков ВИЧ протеинкиназами клетки. После этого этапа с помощью обратной транскриптизы осуществляется синтез ДНК на матрице вирусной РНК. Молекулы новообразованной вирусспецефической ДНК принимают кольцевидную форму (циркуляризация) и мигрируют из цитоплазмы в ядро, где встраиваются (интеграция) в геном поражённой клетки. Часть вирусоспецефической ДНК при этом в течение длительного времени остаётся в цитоплазме, не будучи интегрированной с ДНК клетки-хозяина. Экспрессия вирусных генов приводит в конечном счёте к продукции вирусспецефических РНК и белков, что определяет последующую сборку новых вирионов, “ отпочковывающихся “ от поверхности инфицированной клетки.
В настоящее время известно три возбудителя СПИДа: ВИЧ--1 , ВИЧ-2 , ВИЧ-3 . ВИЧ -1 (о нём рассказано выше) вызывает заболевание преимущественно в странах Северной Африки и Европы. В 1986 году сотрудники Института Пастера выделили у больных на территории Западной Африки другой вариант возбудителя СПИД - ВИЧ 2 . Он в значительно большей степени похож на вирус иммунодефицита обезьян. Сегодня частота распространения ВИЧ 2 среди больных СПИД и вирусоносителей составляет 0,2%. В 1988 году выявлен ВИЧ -3 от больных СПИДом, проживающих в Южной Африки.
Антигенный состав ВИЧ 2 отличается от такового ВИЧ 1. Поверхностный эпимемдранный гликопротеид имеет несколько меньшую молекулярную массу, чем gр 120 , и обозначается gр 105 . Тем не менее gр 105 проявляет такое же выраженное сродство крецепторным белкам клетки - мишени. Среди сердцевинных белков ВИЧ 2 идентифицированы обладающие антигенными свойствами протеины р 26 и р 16 .
Геном ВИЧ 2 несколько больше, чем ВИЧ 1 , и насчитывает 9671 нуклеотид. Структура генома 2-х оказанных возбудителей СПИД построена по общему принципу, за исключением того, что регуляторный ген vpx ВИЧ 2 по своим характеристикам отличается от гена vif , находящегося в почти аналогичномрегионе РНК ВИЧ 1. Считается, что ВИЧ 2 характеризуется менее выраженным инфекционным свойством, а процесс, вызванный данным вирусом, - большей длительностью бессиптомного носительства, чем инфекция ВИЧ 1 . Как ВИЧ 2,так и ВИЧ 1 отличаются относительно невысокой устойчивостью к физическим факторам среды и действию наиболее распространённых дезинфицирующих средств. Под влиянием 0,5 % раствора гипохлорита кальция , 50 - 70 % раствора этилового спирта вирус инактевируется в течение нескольких секунд. Однако к действию ультрафиолетового и рентгеновского излучения ВИЧ проявляет относительно резистентность.
Совершенно однозначным представляется факт теснейшей связи патогенного действия ВИЧ с высоким сродством оболочечных структур вируса к компонентам рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток. Именно сродство вирусного мембранного гликопротеида gp120 (gp105- в случае ВИЧ-2) к клеточному рецептору, обозначаемому CD4, обусловливает возможность ин7фицирования ВИЧ клеток-мишеней. С учётом того, какие именно типы клеток несут на цитоплазматической мембране CD4-рецептор, становятся очевидным, что клетками-мишенями для возбудителя СПИД являются: Т-лимфоциты-хелперы, макрофаги и моноциты. Из неиммунокомпетентных клеточных элементов носителями CD4 и, следовательно, резервуарами ВИЧ можно считать астроциты-глиальные клетки ЦНС, эпителиальные клетки слизистой оболочки прямой кишки и сосудистый эндотелий (Ward J. M. et al.,1987). При этом наиболее ранним этапом развития ВИЧ-инфекции является поражение именно Т-лимфоцитов-хелперов/индукторов (CD4+ - лимфоциты). Казавшееся до настоящего времени однозначным мнение о том, что после прикрепления (адгезии) оболочечного белка gp120 к CD4 на мембране Т-хелпера/индуктора происходит пассивный эндоцитоз вирусной частицы, сегодня может быть дополнена и корригировано. Показано (Weber J. N., Weiss R. A.,1988), что чрезвычайно существенная роль в проникновении ВИЧ в клетку-мишень принадлежит описанному ранее гликопротеиды gp41. Исследователи полагают, что после адгезий вируса образующийся надмолекулярный комплекс (gp120 (gp105)-CD4) смещается, освобождая на мембране Т-хелпера/индуктора зону для контакта с gp41. Последний, “ввинчиваясь” в плазматическую мембрану поражённой клетки, модифицирует её свойства таким образом, что последующее проникновение вириона в клетку значительно облегчается. Подтверждением сказанного являются результаты исследований влияния моноклональных антител к gp41 на процессы взаимодействия ВИЧ с клетками-мишенями in vitro, согласно которым названные антитела почти полностью предотвращали слияние вируса с клеткой. Полученные данные, вероятно, будут использованы при создании вакцины против вируса СПИД.
СПИД - заболевание проявляющееся дефицитом иммунитета. Последним термином обозначают совокупность механизмов, обеспечивающих защиту организма от бактерий, вирусов, болезнетворных грибков и других чужеродных агентов. Для выполнения защитной функции в организме человека существует иммунная система, в состав которой входят тимус (вилочковая железа), костный мозг, лимфатические узлы , cелезёнка и другие ткани.
Важнейшими клетками иммунной системы является лимфоциты, макрофаги и моноциты. Они имеют рецепторы, воспринимающие ВИЧ. Лимфоциты - основные клетки иммунной системы - подразделяются на Т- лимфоциты и В- лимфоциты . Т- лимфоциты в свою очередь делят на Т -хелперы и Т- супрессоры . ВИЧ поражает преимущественно Т - хелперы и в меньшей степени макрофаги. Клетки нейроглии (нервной системы) так же очень чувствительны к возбудителю СПИДа. ВИЧ может непосредственно поражать гепатоциты ( клетки печени ) , кардиоциты ( клетки сердца)) , другие клетки и даже костную ткань .
Взаимодействие вируса и клетки организма человека обусловлено наличием у них особых белковых структур - так называемых рецепторов. Вирусный рецептор - это участок вируса, который определяет “ сродство “ вируса и определённой клетки. Клеточный рецептор - это участок клеточной оболочки, молекулярная структура которого характеризуется избирательным сродством к определённым молекулам (вирусным рецепторам) и способностью вступать с ними во взаимодействие. Многие клетки организма человека ( Т- лимфоциты , макрофаги , клетки нейроглии и некоторые другие ) имеют особый оболочечный белок CD 4 , который взаимодействует с антигеном оболочки вируса , минуемым gp 120. Вирусный гликопротеид gp 120 “подходит“ к СD 4 как ключ к замку. Взаимодействие СD 4 и gp 120 приводит к прикреплению ВИЧ к клетке и последующему проникновению вируса в неё.
Макрофаги - это фагоциты, т.е. клетки, захватывающие микробы и другие чужеродные антигены. Различают макрофаги подвижные (клетки крови моноциты) и неподвижные, фиксированные в разных тканях. Макрофаги имеются практически во всех тканях, даже в головном мозге. Поэтому макрофаги называют “вездесущими“ клетками. Макрофаги первые распознают проникшие в организм чужеродные агенты, в том числе и ВИЧ. Макрофаги , как и Т- лимфоциты - хелперы , имеют рецепторы СD4 , которые дают возможность ВИЧ прикрепляться к макрофагам и проникать в клетку. “Вездесущие “ макрофаги способствуют поражению ВИЧ всего организма. Правда, молекул маркера СD4 на поверхности макрофагов, в отличие от Т - хеперов не много. Кроме того , ВИЧ , хотя и повреждает макрофаги , но не разрушает их . Повреждённые вирусом СПИДа макрофаги значительно хуже распознают чужеродные агенты и плохо их “переваривают “ .
Биопипсия лимфоузлов выявляет у пациентов с лимфаденопатией множество увеличенных фолликулов, часто с инфильтрацией CD 8 - лимфоцитами с истощением популяции клеток. На более поздних стадиях, когда размеры лимфоузлов возвращаются к норме, фолликулы оказываются как бы “ выгоревшими “, их нормальная структура теряется, а клеток становиться всё меньше.
Согласно простейшему предположению, причиной иммунного дефицита может быть разрушение вирусом Т - хелперов / индукторов, а также, вероятно, моноцитов и макрофагов. Другая возможность - то, что гликопротеин оболочки вируса, связывающийся с CD 4 участвует во взаимодействии хелперов / индукторов с клетками иных типов, это должно было бы блокировать их нормальную активность. Была также высказана мысль, что в иммуносупрессии какую - то роль может играть аутоиммунный ответ. У больных на ряду с лимфопенией иногда наблюдаются нейтропения , анемия или тромбоцитопения , и эти явления объясняли выработкой аутоиммунных антител . Убедительных данных об образование таких антител пока нет , хотя в сыворотке больных и находили иммунные комплексы . Однако это вирусные антигены и антитела к ним .
Возможно, что инфицированные СD 4+ - лимфоциты служат мишенями для иммунных цитотоксических СD 4 + - Т -клеток. Но если это так, то речь идёт, вероятно, не об аутоиммунной, а о защитной реакции, так как уничтожение заражённых вирусом клеток - нормальная функция цитотоксических Т - лимфоцитов. Как- то ни было, если цитотоксические Т - клетки действительно убивают в данном случае клетки CD 4+ , это должно самым пагубным образом сказываться на иммунитете.
СПИД - индикаторные болезни 1 группы:
Кандидоз пищевода, трахеи, бронхон и лёгких.
Внелёгочный криптококкоз (европейский бластомикоз)
Криптоспиридоз с диарией, продолжающийся более одного месяца.
Цитомегаловирусные поражения каких - либо органов (за исключением лил помимо печени, селезёнки и лимфатических узлов) у больного старше одного месяца.
Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса с язвенными поражениями на коже (или слизистых оболочках, которые персистируют более одного месяца или герпетические бронхиты, пневмонии, или эзофагиты любой продолжительности у больных в возрасте старше одного месяца).
Саркома Капоши у больных моложе 60 лет.
Лимфома (первичная) головного мозга у больных моложе 60 лет.
Лимфоцитарное интерстициальная пневмония или лёгочное лимфоидное гиперплазия (комплекс ЛИ/ЛЛГ) у ребёнка в возрасте до 13 лет.
Диссеменированная инфекция, вызванная бактериями группы с поражениями различных органов (за исключением или помимо лёгких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов).
Пневмоцистная пневмония.
Пргрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
Токсоплазмос центральной нервной системы у людей старше одного месяца.
Диагноз СПИД можно поставить и при сомнительном иммунноблоте на основании наличия СПИД - маркерных заболеваний достоверных подтверждённых только в тех случаях, когда у больного нет других причин для иммунодефицита:
Системная кортикостероидная терапия в больших дозах или в течение длительного времени, а также лечение другими иммунодепрессантами или цитастатиками за три месяца и менее до появления СПИД - маркерного заболевания.
Любое из перечисленных заболеваний, выявленное в течение 3 месяцев или менее после диагностики СПИД - маркерной инфекции, болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома (за исключением первичной лимфомы головного мозга), лимфолейкоз, множественная миелома, другие злокачественные опухоли лимфоретикулярной или гистиоцитарной тканей, антииммунобластическая лимфаденопатия.
3.Врождённый или приобретённый иммунодефицит, не сходный с ВИЧ инфекцией (например, сопровождающийся гипогаммаглобулинемией).
При достоверно лабораторно подтверждённой ВИЧ инфекции в список СПИД-индикаторных заболеваний включается ещё ряд инфекций и опухолей:
1) Бактериальные инфекции, сочетание или рецидирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения) септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками.
2) Кокцидиомикоз диссеминированный (внелёгочная локализация) .
3) ВИЧ-энцефалопатия (“ВИЧ-деменция “, “СПИД-деменция “).
4) Гиспоплазмоз диссеминированный с внелёгочной локализацией .
5) Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 месяца.
6) Cаркома Капоши у людей любого возраста .
7) Лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста .
8) Другие В-клеточные лимфомы (за исключением долез ни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофонотипа:
а) мелкоклеточные лимфомы (типа лимфомы Беркитта и др.)
б) иммунобластные саркомы (лимфомы иммунобластные, крупноклеточные, диффузные гистициоцитарные, диффузные недифференцированные) .
9) Микобактериоз диссеминированный (не туберкулёз) с поражением помимо лёгких, кожи шейных или прикорневых лимфоузлов .
10) Туберкулёз внелёгочный (с поражением органа помимо лёгких) .
11) Сальмонеллёзная септицемия рецидивирующая, обусловленная не сальмонеллой “тиффи”
12) ВИЧ - дистрофия.
