Истинная пузырчатка: от механизмов развития до лечения

В статье представлены данные, касающиеся патогенеза тяжелого, потенциально смертельного заболевания — истинной пузырчатки. Описаны ее клинические проявления, тактика диагностики и лечения.
Ключевые слова: истинная пузырчатка, патогенез, клиника, диагностика, лечение.



Д. Я. Головченко, к. м. н., доцент
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев, кафедра дерматовенерологии с курсом проблем СПИДа



Истинная акантолитическая пузырчатка является одним из самых тяжелых заболеваний кожи. Данная патология занимает приблизительно 1 % в структуре всех дерматозов. Все многочисленные попытки, научные исследования, проведенные с целью установить ее этиологию, остались безрезультатными и имеют для дерматологии в основном историческое значение. Ни одна из так называемых “теорий происхождения” пузырчатки не может объяснить ее причину, все выявляемые при ней изменения, касающиеся нервной системы, эндокринных органов, ферментопатий и др., являются следствием самого заболевания, но не первопричиной его. Обычно диагноз “пузырчатка” обозначает страдание больного, мучительно болезненные проявления ее на слизистой полости рта и кожи, склонные к прогрессированию, длительное лечение, частое развитие осложнений и гибель. Поэтому все новое, касающееся этого заболевания, то, что на определенном этапе развития наших знаний поможет разобраться в многочисленных и противоречивых данных журнальных статей, медицинских руководств и монографий, посвященных пузырчатке, заслуживает внимания.
В настоящее время большинством дерматологов пузырчатка рассматривается как аутоиммунное заболевание. Патогенетическая роль в ее развитии отводится антителам преимущественно класса Ig G к цементирующей межклеточной субстанции эпидермиса [15, 16]. Предполагают следующие механизмы иммунных нарушений, приводящих к развитию болезни:
1. Центральные, возможно генетически детерминированные повреждения иммунной системы. В их развитии определенная роль принадлежит тимусу. В этом случае пузырчатка рассматривается как идиопатическое, аутоиммунное заболевание.
2. Центральное ослабление иммунной системы, обусловленное экзогенными факторами. Развивающаяся пузырчатка представляет собой вторичное аутоиммунное заболевание.
3. Развитие в эпидермисе патологического процесса. При этом происходит накопление антигена в межклеточном пространстве и образование аутоантител против межклеточного вещества. Образование иммунного комплекса антиген–антитело обуславливает растворение межклеточного вещества, разрушение десмосом, потерю клетками эпидермиса способности к их формированию.
Результаты светооптического электронно-микроскопического и радиоавтографического исследований кожи позволили рассматривать морфогенез пузырчатки как проявление синдрома регенераторно-пластического дефекта [9, 11, 17]. Возникновение его может быть связано с воздействием на генетический аппарат клетки повреждающих агентов: химических (ксенобиотики), физических (инсоляция) или биологических (вирусы, бактерии). Наличие повреждений в генетическом аппарате эпидермоцитов подтверждается накоплением ядерной ДНК в акантолитических клетках [3, 11–13]. Нарушение регенерации влечет за собой изменение антигенной структуры клетки, в результате чего в сыворотке крови больного и в межклеточном пространстве эпидермиса появляются антитела [3, 13]. Затем происходит активация Т-клеток преимущественно в сторону Т-хелперов типа 2 с дальнейшей продукцией интерлейкинов. Это приводит к дифференцировке В-клеток в плазматические, секретирующие антитела класса Ig G [11, 13]. В период развитой клинической картины заболевания наблюдаются высокие титры аутоантител субклассов Ig G. С помощью метода прямой иммунофлюоресценции биоптатов кожи можно выявить межклеточную фиксацию аутоантител Ig G у всех больных пузырчаткой [11]. Аутоантитела против поверхностных структур клеток эпидермиса обуславливают разрушение межэпидермальных связей с последующим развитием акантолиза.
Предполагается, что возможным агентом, вызывающим акантолиз, является клеточный протеолитический фермент, высвобождающийся в ходе связывания аутоантител с поверхностями кератиноцитов. Таким ферментом может быть плазмин, образующийся из неактивного плазминогена под действием другого специфического активатора, выделяющегося из кератиноцитов после присоединения к ним аутоантител [5, 6].
Акантолиз является обязательным патогистологическим признаком истинной пузырчатки, характерно также образование внутриэпидермальных пузырей. Первым обратил внимание на поверхностное внутриэпидермальное возникновение пузырей H. Auspitz еще в 1881 году [7]. Он объяснял это дистрофическими изменениями в эпидермисе, то есть атрофией межклеточных отростков. Он же ввел термин “акантолиз”.
A. Civatte в 1943 году [13] подробно описал гистологическую картину заболевания: утрату межклеточных связей в шиповидном слое эпидермиса, формирование полостей в результате акантолиза, их слияние с образованием пузырей.
При цитологическом исследовании мазков-отпечатков по методу Тцанка [11], получаемых со дна эрозии после вскрытия пузырей и окрашенных по Романовскому-Гимзе, обнаруживаются “акантолитические клетки” (клетки Тцанка). Это измененные дегенеративные клетки шиповатого слоя, отличающиеся от нормальных меньшими размерами, крупным, занимающим почти всю клетку ядром. Наблюдается неоднородное окрашивание цитоплазмы: вокруг ядра — полоска светло-голубого цвета, по периферии она интенсивно синяя (зона концентрации). В ядре таких клеток можно определить от 2 до 15 ядрышек. При микроскопическом исследовании мазков обнаруживается обычно скопление “акантолитических” клеток в виде пластов.
Выделяют 4 основные клинические формы истинной пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, листовидную и эритематозную (себорейная, синдром Сенира-Ашера).
Наиболее часто встречается вульгарная пузырчатка, начинающаяся обычно в возрасте 40–60 лет. Редко она развивается у детей и в юношеском возрасте. Обычно появлению первых высыпаний предшествует ухудшение самочувствия больного, субфебрильное повышение температуры, но заболевание может развиваться и остро, сразу с появления множества высыпаний и бурным прогрессированием процесса.



Рис. 1 Пузырчатка вульгарная




Нередко первые проявления пузырчатки (89,36 %) возникают на слизистой и могут существовать здесь в течение достаточно длительного времени: от нескольких недель до нескольких месяцев [3, 4, 13, 14]. Первичным элементом сыпи при этом заболевании является пузырь, но при образовании этих элементов на слизистой рта происходит их легкое травмирование во время еды пищей, столовыми приборами, и они быстро вскрываются. Образуются ярко-красные, иногда покрытые белесоватым налетом эрозии. Они окаймлены обрывками эпителия, остатками покрышки пузыря. Иногда покрышки высыпаний превращаются в пленки, напоминающие дифтеритические. Эрозии обычно не имеют тенденции к спонтанной эпителизации, а склонны к периферическому росту, сливаются между собой и сопровождаются нарастающей болезненностью.
Характерно распространение высыпаний на губы и прилегающие участки кожи. Обычно образующиеся на губах эрозии также очень болезненны, покрываются толстыми, плотно прилегающими к эрозивным участкам геморрагическими корками. Наблюдается обильная саливация, прием пищи, движение ртом, губами крайне затруднены и сопровождаются резкой болью и чрезвычайно неприятным запахом (рис. 1). Высыпания на кожном покрове также представлены пузырями различной величины (от размеров горошины до лесного ореха и больше), появляющимися чаще всего на непораженной коже в области груди, спины и других участках. Количество их постепенно увеличивается. Покрышка пузырей вначале напряжена, содержимое прозрачное. Но очень быстро экссудат становится мутным, гнойным, а покрышка — дряблой. Под тяжестью экссудата крупные пузыри приобретают грушевидную форму. Покрышка элементов даже при легкой травме разрывается, и образуются красные, мокнущие, болезненные эрозии, окаймленные обрывками отслаивающегося эпидермиса (рис. 2).
При потягивании пинцетом за покрышку пузыря можно вызвать отслойку эпидермиса в виде ленты на видимо здоровой коже за пределами эрозии (краевой симптом Никольского). Но могут быть положительны еще два его варианта: при трении пальцем кожи между пузырями и в отдалении от них наблюдается сдвигание верхних слоев эпидермиса. Такая легкая травмируемость эпидермиса при истинной пузырчатке, обусловленная акантолизом, была впервые описана
П. В. Никольским в 1896 году [4, 13].
Давление пальцем на покрышку невскрывшегося пузыря у больного пузырчаткой увеличивает площадь его основания. Это обусловлено расслоением акантолитически измененного эпидермиса механическим давлением пузырной жидкости — симптом Асбо-Ганзена (1960) [13, 14].
В начале заболевания общее состояние больных может быть почти не нарушено, но постепенно оно ухудшается, появляется слабость, общее недомогание, потеря аппетита, бессонница, повышение температуры. Резко снижается суточное выделение с мочой хлорида натрия (до 4–1 г в сутки и менее) даже на ранних этапах развития заболевания [12]. А. И. Картамышев придавал этому признаку большое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.
При отсутствии современного лечения больные, страдающие вульгарной пузырчаткой, погибают в сроки от 6 месяцев до 2-х лет.
Вегетирующая форма пузырчатки также часто начинается с поражения слизистой рта, при этом отмечается преимущественная локализация пузырей в области естественных отверстий (рта, ануса, половых органов), в области пупка и в кожных складках (подмышечных, паховых, под молочными железами). Пузыри обычно дряблые, быстро вскрываются, и на поверхности образующихся эрозий появляются папилломатозные разрастания. Они покрываются сероватым налетом с дурно пахнущим отделяемым, приобретающим гнойный характер. При его засыхании образуются грубые корки (рис. 3). Эта клиническая форма обычно сопровождается выраженными явлениями интоксикации, протекает очень тяжело, иногда остро (злокачественно). Летальный исход без соответствующей терапии может наступить очень быстро, в течение 3–6 месяцев [3, 13].



Рис. 3 Пузырчатка вегетирующая в пахово-бедренной области




лением на эритематозном фоне поверхностных, вялых пузырей, с плоской тонкой, быстро разрывающейся покрышкой. При этом образуются эрозии, покрытые тонкими пластинчатыми чешуйко-корками, наслаивающимися друг на друга. Процесс склонен к быстрому распространению на кожном покрове и приобретению характера эритродермии с крупнопластинчатым шелушением (рис. 4). Нередко у больного при таком диффузном шелушении отмечается выпадение волос, отхождение ногтей. Слизистая рта при листовидной пузырчатке чаще всего не поражается, а симптом Никольского обычно резко положительный. Ухудшение общего состояния больных развивается медленно, но также, как и при других формах болезни, без лечения заболевание заканчивается летально в течение 2–5 лет.
Эритематозная (себорейная) пузырчатка была описана в 1926 году F. E. Senar и B. Usher [4, 13]. По своему течению считается сравнительно доброкачественной формой болезни. Начинается с образования на коже лица (область носа и щек) эритематозных очагов в виде бабочки, напоминая клинику эритематоза. Участки поражения покрываются легко удаляемыми желтоватыми корко-чешуйками, а под ними обнажается влажная эрозированная поверхность (рис. 5). Также очаги нередко появляются на волосистой части головы. Процесс распространяется на кожу груди, спины, реже — конечностей, появляются пузыри различной величины. Быстро вскрываясь с образованием корок на себорейных участках кожи, напоминают клинику себореи, себорейной экземы. Слизистая рта поражается редко, а симптом Никольского может быть положительным или слабоположительным. Заболевание протекает длительно, может обостряться под влиянием инсоляции; может трансформироваться в листовидную или вульгарную форму.
При диагностике истинной пузырчатки, учитываются клинические проявления, а также данные цитологического, гистологического, иммунологического исследований и определения количественного содержания хлоридов в суточной моче больных.
Проблема лечения больных истинной пузырчаткой до сих пор остается актуальной, хотя после применения в 1951 году G. Torn и соавт. системных глюкокортикоидов смертность больных пузырчаткой резко снизилась с 60–90 % до 15–45 % [13].
В настоящее время смертельный исход наступает при особо тяжелом (злокачественном) гормонорезистентном течении болезни или в результате развития тяжелых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сепсис, язвенная болезнь желудка, гипопротеинемия, диабет и др.).
В зависимости от степени тяжести пузырчатку подразделяют на:
· легкую, при которой наблюдаются ограниченные, небольшие поражения кожи;
· умеренную, поражающую обширные поверхности кожи и слизистые рта;
· тяжелую, при которой наряду с распространенными поражениями кожи и слизистых наблюдаются сопутствующие заболевания.
В остром периоде болезни назначают высокие (ударные) дозы глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон, полькортолон и др.), независимо от клинической формы и локализации высыпаний. Доза зависит от тяжести заболевания и составляет 60–140 мг (иногда 180 мг и более) в пересчете на преднизолон, и получает ее больной до наступления полной эпителизации эрозий и отсутствия свежих высыпаний. Затем медленно, в течение нескольких месяцев, доза глюкокортикоидов снижается до поддерживающей, на фоне которой у больного наблюдается клиническая ремиссия. Эта доза назначается на длительный период — месяцы и годы. В случаях наблюдающейся тенденции к обострению болезни поддерживающая доза временно удваивается с последующим медленным снижением после исчезновения проявлений болезни.
В последние годы сообщения ряда отечественных, зарубежных изданий и собственные наблюдения свидетельствуют об отдельных случаях полной успешной отмены гормональной терапии. Это касается лиц, которые в течение нескольких лет не получают лечения, и у них полностью отсутствуют какие-либо проявления болезни.



Побочные действия глюкокортикоидов многообразны. Чаще они возникают при назначении больным высоких доз и на длительный период лечения. К наиболее распространенным относят: гипертензию, стероидный диабет, расстройство сердечной деятельности, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, остеомаляцию, остеопороз, нагноительные процессы, аменорею, мышечные атрофии, рост волос на лице и других участках кожи у женщин, развитие кандидозных поражений кожи и слизистой рта. Но наиболее частым проявлением побочного влияния глюкокортикоидов является синдром Иценко-Кушинга (“кушингоидный синдром”): ожирение с преимущественным отложением жира в области лица (лунообразное, круглое лицо), груди, живота; появление багрово-фиолетовых стрий в области бедер, внизу живота, в подмышечных впадинах; гипертрихоз у женщин. При достижении поддерживающей суточной дозы препаратов это явление вскоре почти полностью исчезает.
Общепризнано, что глюкокортикостероиды обладают морбидостатическим действием при пузырчатке и являются основным звеном в ее терапии [11, 12]. Но совершенно необходимым является применение наряду с ними дополнительных лечебных средств адъювантной, симптоматической и местной терапии. В связи с этим комплекс терапии, назначаемой больному пузырчаткой, обычно включает препараты калия, кальция.
Целесообразно по показаниям назначение антибиотикотерапии, средств, улучшающих сердечно-сосудистую деятельность, снижающих артериальное давление, уровень глюкозы крови, улучшающих функцию печени, желудка, витаминотерапии, противогрибковых препаратов системного и местного действия и др.
Учитывая способность анаболических гормонов стимулировать синтез белка, восстанавливать нарушение белкового, жирового и углеводного обмена, повышать активность иммунобиологических процессов, уменьшать явления остеопороза [1, 8] в сочетании с глюкокортикоидной терапией нередко применяются анаболические гормоны (нероболил, ретаболил и др.) в виде инъекций 1 раз в 8–10 дней в течение 1,5–2 мес.
Для лечения ряда аутоиммунных заболеваний, в том числе и кожных, с положительным терапевтическим эффектом используются иммунодепрессанты (метотрексат и др.). Они подавляют синтез антител, оказывают неспецифическое противовоспалительное действие [8, 12].
В тяжелых случаях, когда даже при использовании высоких доз системных глюкокортикостероидных препаратов не удается достичь терапевтического эффекта, рекомендуется назначение избирательного иммуносупрессора циклоспорина А (сандимун-неорал) [11, 14], основным механизмом действия которого является ингибиция синтеза интерлейкина-2 и других цитокинов, продуцируемых Т-хелперами типа 2. Доза препарата в комплексной терапии в период обострения пузырчатки не должна превышать 5 мг на 1 кг массы тела больного. При выраженной эпителизации эрозий суточную дозу препарата снижают до поддерживающей, рекомендуемой в течение 2–4 месяцев.
Согласно сообщениям ряда авторов, для повышения эффективности гормональной терапии больных могут использоваться эфферентные методы терапии: гемосорбция, энтеросорбция, плазмаферез [2, 3, 10]. Это позволяет удалить из крови больных пузырчаткой циркулирующие антитела и иммунные комплексы, а также оказывает стимулирующее влияние на системы, ответственные за элиминацию ЦИК из организма [2].
Целесообразно использование эфферентной терапии при неэффективности традиционных способов лечения, наличии противопоказаний к назначению высоких доз глюкокортикостероидов, тяжелом общем состоянии с явлениями эндогенной интоксикации, а также при осложнениях от применения гормональных препаратов [2, 3, 10]. Наряду с благоприятным клиническим эффектом (ускорение эпителизации эрозий), наблюдалась нормализация иммунологических показателей — уменьшилась и нормализовалась концентрация ЦИК, благоприятной была динамика Ig A, Ig M, Ig G, Ig E. Применение эфферентных методов лечения позволяет купировать обострения пузырчатки без повышения суточных доз глюкокортикостероидов.
Предложен новый метод адъювантной терапии пузырчатки, заключающийся в применении в комплексе с гормональной терапией экстракорпоральной фототерапии [9].
Фотоферез с успехом используется в терапии аутоиммунных и онкологических заболеваний. Он заключается в сочетании лейкофереза с облучением предварительно сенсибилизированных 8-метоксипсораленом лимфоцитов ультрафиолетовыми лучами А (УФА). Предполагается, что метоксипсорален при активации УФ-излучением ковалентно связывает пиримидиновые основания ДНК и некоторые молекулы клеточной мембраны. Клетки, на которые произведено такое воздействие, не способны к воспроизводству и подлежат удалению из кровеносного русла. Этот метод лечения оказался эффективным при резистентности заболевания к глюкокортикостероидам и цитостатикам.
Таким образом, клинические наблюдения ряда авторов свидетельствуют о том, что необходимость длительного применения высоких доз глюкокортикостероидов в период генерализации пузырчатки, осложнения, развивающиеся у больных в процессе лечения, требуют дальнейшего совершенствования методов терапии.
Многие из перечисленных осложнений глюкокортикостероидной терапии не представляют непосредственной угрозы для жизни больного. Как правило, лечение, проводимое в условиях стационара при обострении и генерализации процесса, дальнейшее тщательное клиническое наблюдение и лабораторный контроль в амбулаторных условиях позволяет в какой-то мере предупредить или ослабить нежелательные побочные эффекты и осложнения.
Больным пузырчаткой должен быть обеспечен хороший уход, полноценное питание с повышенным содержанием белков, витаминов и ограниченным количеством поваренной соли, жидкости.
Для наружного лечения используют теплые ванны с перманганатом калия, отварами трав, смазывания эрозий 1–2 %-ными растворами анилиновых красителей, мазями, в состав которых входят антибактериальные препараты и кортикостероиды, 2 %-ной дерматоловой мазью. При поражениях слизистой рта применяют полоскания отваром ромашки, шалфея, 1 %-ным раствором фурацилина, соды, смазывания 1 %-ным водным раствором метиленового синего, эмульсией гидрокортизона, маслом шиповника, облепихи, масляным раствором витамина Е и др. [3, 12, 16].
Клиническое течение истинной пузырчатки, прогноз заболевания, продолжительность жизни больного зависят от ряда факторов: своевременной диагностики и назначения адекватной системной глюкокортикостероидной и оптимально подобранной адъювантной терапии, симптоматических и местных средств лечения, проводимых под систематическим и тщательным наблюдением дерматолога.
Пузырчатка - заболевание, проявляющееся образованием на невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, развивающихся в результате акантолиза и распространяющихся без адекватного лечения на весь кожный покров, что может привести к смерти больного. Болеют пузырчаткой лица обоего пола, преимущественно старше 35 лет. Редко могут болеть и дети.

По данным различных авторов, заболеваемость пузырчаткой в среднем не превышает 1,5% от всех дерматозов.

Различают четыре клинические формы пузырчатки: обыкновенную, вегетирующую, листовидную и себорейную (эритематозную). Слизистая оболочка рта поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной. Значительно чаще других форм встречается обыкновенная пузырчатка. По данным W. Lever, обыкновенная пузырчатка у 62% больных начинается с высыпаний на слизистой оболочке рта, а по данным А.Л. Машкиллейсона - почти 85%. Если заболевание начинается с поражения кожи, то в последующем высыпания почти всегда появляются и на слизистой оболочке рта.

Причины и патогенез пузырчатки. Непосредственные доказательства аутоиммунной природы истинной пузырчатки были получены в 60-х годах, когда иммунофлюоресцентными методами было показано присутствие циркулирующих антител к антигенам эпидермиса в сыворотке крови больных. Иммуноблотинговый анализ антител к антигенам эпидермиса и пузырной жидкости послужил совершенствованию диагностики и дифференциальной диагностики различных форм пузырчатки.

В организме больных пузырчаткой обнаруживают циркулирующие антитела типа IgG, имеющие сродство к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса и мембранным антигенам шиповатых эиителиоцитов, количество антител корригирует с тяжестью болезни.

Иммунные изменения лежат в основе развития акантолиза, активное участие в этом процессе принадлежит также клеточным цитотоксическим реакциям, нарушению баланса в калликреин-кининовой системе, участию лимфокиноподобных веществ, эйкозаноидов, эндопротеиназ и их ингибиторов.

По-видимому, причиной исчезновения толерантности к мембранным антигенам шиповатых эпителиоцитов является экспрессия на поверхности шиповатых клеток полного (иммунного) антигена пузырчатки, который в отличие от неполного (физиологического) индуцирует афферентное звено аутоиммунной реакции. Не исключено, что это связано с изменением ядер шиповатых клеток. Установлено, что при пузырчатке в ядрах акантолитических клеток увеличено содержание ДНК, причем имеется прямая связь между повышением содержания ядерной ДНК и тяжестью заболевания, что, по-видимому, ведет к изменению антигенной структуры этих клеток и выработке против нее аутоантител типа IgG. Важная роль в патогенезе пузырчатки принадлежит изменениям Т- и В-лимфоцитов, причем если ответственность за активность патологического процесса лежит на В-лимфоцитах, то количество и функциональное состояние Т-лимфоцитов определяют возникновение и течение заболевания.

Клиническая картина пузырчатки. Дерматоз, как правило, начинается с поражения слизистых оболочек полости рта и зева, а затем в процесс вовлекается кожа туловища, конечностей, паховых и подмышечных впадин, лица, наружных половых органов.

У ряда больных первичные очаги на коже, слизистых оболочках могут спонтанно эпителизироваться и исчезать, но обычно вскоре они образуются вновь, и часто процесс начинает довольно быстро приобретать распространенный характер. Поражение слизистой оболочки рта и губ характеризуется образованием пузырей, имеющих тончайшую покрышку, образованную верхней частью шиповатого слоя эпителия. В условиях постоянной мацерации и при давлении пищевыми комками пузыри моментально вскрываются, и на их месте образуются круглые или овальные эрозии, так что практически пузыри на слизистой оболочке полости рта при пузырчатке увидеть не удается. Эрозии ярко-красного цвета, располагаются на фоне неизмененной слизистой оболочки. По периферии эрозии можно видеть обрывки покрышки пузыря при потягивании за которую легко вызывается симптом Никольского. Остатки покрышки вскрывшегося пузыря могут прикрывать эрозию, в этом случае создается впечатление, что эрозия покрыта серовато-белым налетом. Этот «налет» легко снимается при прикосновении к нему шпателем. Если своевременно не поставлен диагноз и не начато лечение, то вслед за единичными эрозиями, которые чаще локализуются на слизистой оболочке щек (особенно в ретромалярной области), неба, нижней поверхности языка и в области дна полости рта появляются новые, которые, сливаясь между собой, образуют обширные эрозивные поверхности без склонности к заживлению. Прием пищи и речь становятся почти невозможными из-за болей. Обычно отмечается специфический зловонный запах изо рта.

На коже на месте пузырей в процессе эволюции быстро образуются мокнущие, полициклических очертаний эрозивные поверхности. При регенерации эпидермиса возникают слоистые коричневатые корки, а затем на участках очагов остается буроватая пигментация. В других случаях (при наклонности процесса к спонтанной ремиссии или под влиянием стероидной терапии) покрышки пузырей не разрушаются, так как экссудат рассасывается и покрышки, постепенно спадаясь, превращаются в тонкую корку, которая затем отпадает. Спонтанные ремиссии, как правило, сменяются рецидивами. При доброкачественном течении процесса общее состояние больного почти не изменяется. При злокачественном течении наступает общее истощение организма, отмечаются септическая лихорадка, особенно выраженная при присоединении вторичной инфекции, эозинофилия, задержка в тканях натрия, хлоридов, уменьшение содержания белка. Могут наблюдаться изменения белковых фракций крови, содержания иммуноглобулинов A, G, М.

Ощущения зуда у больных пузырчаткой, как правило, не бывает. Иногда многочисленные эрозии вызывают сильные боли, которые усиливаются во время перевязок и при изменении положения тела. Особенно мучительны поражения при их локализации в полости рта, на красной кайме губ и гениталиях.

Дегенеративные изменения в мальпгиевом слое, объединенные понятием «акантолиз», являются морфологической основой важного клинико-диагностического признака, получившего название симптома (феномена) Никольского. Он заключается в том, что если потянуть за обрывок покрышек пузыря, то происходит отслойка эпидермиса на видимо здоровой коже; при трении на вид здоровой кожи между пузырями или эрозиями также наблюдается легкое отторжение верхних слоев эпидермиса и, наконец, обнаруживается легкая травмируемость верхних слоев эпидермиса при трении здоровых на вид участков кожи, расположенных далеко от очагов поражения. Кроме того, при надавливании на не вскрывшийся пузырь пальцем можно видеть, как жидкость отслаивает прилегающие участки эпидермиса и пузырь увеличивается по периферии. Этот диагностический тест при пузырчатке получил название симптома Асбо-Хансена. Несмотря на большую диагностическую ценность симптома Никольского, его нельзя считать строго патогномоничным для истинной пузырчатки, так как он встречается и при некоторых других дерматозах (в частности, при врожденном буллезном эпидермолизисе, болезни Риттера, синдроме Лайелла). Он бывает положительным почти у всех больных пузырчаткой в фазе обострения, тогда как в другие периоды болезни может быть отрицательным.

Современные методы лечения этих больных позволяют у многих из них значительно удлинить сроки наступления рецидива, а применение поддерживающей стероидной терапии сохраняет больным жизнь в течение многих лет после заболевания.

Вегетирующая пузырчатка (pemphigus vegetans)

В начале развития эта форма пузырчатки клинически сходна с вульгарной и нередко начинается с локализации процесса на слизистых оболочках полости рта. Однако уже с самого начала болезни обращает на себя внимание тенденция пузырей располагаться вокруг естественных отверстий, пупка и в области крупных складок кожи (подмышечные, пахово-бедренные, межъягодичные, под молочными железами, за ушными раковинами). В дальнейшем на местах вскрывшихся пузырей на фоне эрозированной, покрытой грязным налетом поверхности возникают папилломатозные разрастания, сеценирующие значительное количество экссудата. Поражения проявляют наклонность к слиянию, образуя обширные вегетирующие поверхности, местами с гнойно-некротическим распадом. Симптом Никольского часто положительный. Дерматоз сопровождается болью и жжением. Из-за острой болезненности активные движения затруднены.

В случае успешного лечения отмечается уплощение вегетации, они становятся суше, эрозии эпителизируются. На местах бывших высыпаний остается выраженная пигментация. У части больных вегетирующей пузырчаткой быстро усиливается кахексия, и некоторые из них погибают.

Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка (pemphigus foliaceus)

Заболевание характеризуется резким акантолизом, приводящим к образованию поверхностных щелей часто сразу же под роговым слоем, которые затем превращаются в пузыри.

Листовидная пузырчатка у взрослых по сравнению с вегетирующей встречается чаще, а у детей эта форма преобладает над другими разновидностями вульгарной пузырчатки.

В начале заболевания на видимо неизмененной коже образуются дряблые, с тонкой покрышкой пузыри, слегка выступающие над поверхностью. Они быстро вскрываются, образуя обширные эрозии. Чаще покрышки пузырей ссыхаются в виде тонких пластинчатых чешуйко-корок. Эпителизация эрозий под корками идет медленно. Новые порции экссудата обусловливают слоистость этих корок наподобие слоеного теста (отсюда и название «листовидная» - эксфолиативная). Симптом, описанный П.В. Никольским в 1896 г. именно при этой разновидности пузырчатки, всегда резко положительный. Для данной формы пемфигуса характерно хроническое многолетнее течение с периодами спонтанного улучшения. Дерматоз, прогрессируя, постепенно занимает обширные участки кожного покрова, включая волосистую часть головы (волосы часто выпадают), и нередко протекает по типу эритродермии.
Слизистые оболочки полости рта при листовидной пузырчатке поражаются крайне редко. Тяжесть нарушений общего состояния находится в зависимости от обширности кожных поражений: при малочисленных очагах оно страдает мало, при генерализованных поражениях отмечается ухудшение общего состояния больных (особенно детей) с подъемом температуры (вначале субфебрильная, затем фебрильная), нарушением водного и солевого обмена, нарастанием анемии, эозинофилии. Постепенно больные слабеют, худеют, у них развивается кахексия.

Себорейная (эритематозная) пузырчатка - синдром Сенира-Ашера (pemphigus seborrhoicus, seu erythematosus)

Себорейная пузырчатка относится к группе истинной пузырчатки, так как достоверно доказана возможность ее перехода в листовидную или вульгарную. Однако в большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно, хотя и длительно. Начинается оно чаще всего с поражения кожи лица, реже - волосистой части головы, кожи груди и спины.

На эритематозном фоне образуются плотно расположенные жирные корки, симулирующие по внешнему сходству на лице картину рубцующегося эритематоза После удаления корок обнаруживают влажные эрозированные поверхности, в мазках-отпечатках с которых выявляются акантолитические клетки. Часто образование пузырей происходит незаметно и создается впечатление, что корочки возникают первично В других случаях на туловище и конечностях, в местах, характерных для себореи, возникают пузырьки, покрывающиеся слоистыми желтоватыми корками. Проявления на слизистых оболочках редки, но если они есть, то служат плохим прогностическим признаком.

Поражение слизистой оболочки рта при себорейной пузырчатке ничем не отличается от описанных выше проявлений обыкновенной пузырчатки. При вегетирующей пузырчатке на слизистой оболочке рта в зоне эрозий могут возникнуть разрастания, напоминающие сосочковые грануляции. На этих участках эрозированная слизистая оболочка как бы гипертрофирована и испещрена извилистыми бороздками.

У больных эритематозным пемфигусом выявляют свечение как межклеточного вещества в шиловидном слое, так и базальной мембраны в области дермоэпидермальной границы.

Для вегетирующей пузырчатки характерно также наличие внутриэпидермальных абсцессов, состоящих из эозинофилов.

Пузырчатка глаз

Это неакантолитический дерматоз, для которого характерно образование спаек и рубцов в местах высыпании пузырей на конъюнктиве, реже - слизистой оболочке рта и коже (мукосинехиальный атрофирующий буллезный дерматит). Болеют обычно женщины в возрасте старше 50 лет.

Клиническая картина. Заболевание начинается по типу одно- или двустороннего базального конъюнктивита, на его фоне возникают мелкие пузыри, на месте которых развиваются спайки, располагающиеся между конъюнктивой и склерой, развивается симблефарон, сужение глазной щели, неподвижность глазного яблока, слепота. На слизистой оболочке рта, преимущественно неба, гортани, щек образуются напряженные пузыри с прозрачным содержимым. На их месте образуются мясокрасного цвета эрозии, покрывающиеся плотным серовато-белым налетом, кровоточащие при поскабливании. Симптом Никольского отрицательный. С помощью РИФ выявляются отложения IgG в области базальной мембраны, что имеет важное диагностическое значение. Высыпания имеют фиксированный характер.

Гистопатология: подэпителиаьный пузырь, отек, инфильтрация, позднее фиброз соединительной ткани под эпителием.

Диагноз - в отличие от пузырчатки процесс характеризуется немногочисленными пузырями на коже, на конъюнктиве глаз; пузыри быстро рубцуются, с образованием спаек, с изъязвлением роговицы. Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки не обнаруживаются.

Гистопатология. Характерным и основным морфологическим изменением при пузырчатке является внутриэпителиальное образование пузыря в результате акантолиза, т. е. расплавления межклеточных мостиков в нижних отделах шиповатого слоя. Клетки этого слоя разъединяются, и между ними появляются щели, а затем пузыри. Дно таких пузырей и поверхность, образующаяся после разрыва эрозий, выстланы преимущественно акантолитическими клетами (клетки Тцанка). А.Л.Машкиллейсон и соавт. (1979) привели данные изучения акантолиза при пузырчатке в электронном сканирующем микроскопе. Было выявлено, что поверхность пемфигозных эрозий покрыта несколько округленными клетками шиповатого, слоя, которые почти потеряли связь друг с другом. Местами на этих клетках и между ними имелись Т- и В-лимфоциты, что указывает на их участие в патологическом процессе.

Диагноз. Наибольшие трудности представляет диагностика начальных проявлений пузырчатки, особенно на коже, так как она может начинаться с появления нехарактерных изменений. Высыпания на коже могут напоминать импетиго или очаги микробной экземы, а при локализации на слизистой оболочке рта - афтозные элементы или банальные травматические эрозии. При этом важное диагностическое значение имеют положительный симптом Никольского и нахождение в мазках-отпечатках акантолитических клеток. Следует иметь в виду, что при изолированном поражении слизистой оболочки рта пемфигусом одного положительного симптома Никольского для установления диагноза недостаточно, так как подобный клинический симптом может отмечаться и при лекарственных стоматитах. В связи с этим диагноз пузырчатки при локализации только на слизистой оболочке рта необходимо обязательно подтверждать результатами цитологического исследования. Следует применить иммунофлюоресцентный метод.

Пузырчатку следует дифференцировать от других заболеваний, начинающихся с появления пузырей. Дифференциальная диагностика между пузырчаткой и заболеваниями, составляющими группу пузырных дерматозов, основывается на симптомах, связанных с локализацией пузырей по отношению к эпителию. При иемфигоиде пузыри располагаются субэпидермально, поэтому они имеют более толстую, чём при пузырчатке, покрышку и существуют более продолжительное время, в связи с чем при осмотре слизистой оболочки рта у таких больных можно видеть пузыри с прозрачным содержимым, что невозможно при пузырчатке. Таким образом, наличие пузырей на слизистой оболочке рта всегда ставит под сомнение диагноз пузырчатки. Эрозии, образовавшиеся на месте пузырей при пемфигоиде, обычно располагаются на слегка гиперемированном основании, их поверхность нередко покрыта фибринозным налетом. При пемфигусе кожа и слизистая оболочка вокруг эрозий внешне не изменены, а сами эрозии на слизистой оболочке могут быть покрыты спавшейся покрышкой пузыря, которая очень легко удаляется шпателем.

Пузырчатка глаз отличается от обыкновенной пузырчатки наличием рубцовых изменений на конъюнктиве. При обыкновенной пузырчатке у некоторых больных также могут появиться высыпания на конъюнктиве, однако они проходят бесследно, никогда не оставляя рубцов. Помогает при дифференциальной диагностике и наличие высыпаний на коже при обыкновенной пузырчатке.

В настоящее время большим подспорьем в дифференциальной диагностике пузырчатки с буллезным пемфигоидом, болезнью Дюринга, пузырчаткой глаз является иммунофлюоресцентное исследование (как прямое, так и непрямое). В отличие от других пузырных дерматозов при пузырчатке прямая РИФ четко позволяет определить отложения иммунных комплексов, содержащих IgG в области оболочек шиповатых клеток и цементирующего вещества между ними. При непрямой РИФ определяют циркулирующие IgG, имеющие сродство к этим же компонентам эпителия. При буллезном пемфигоиде эти же иммунные комплексы находят в области базальной мембраны, а при болезни Дюринга в этой области обнаруживают IgA.

При дифференциальной диагностике обыкновенной пузырчатки с многоформной экссудативной эритемой следует учитывать, что для последней характерно острое начало, сезонность рецидивов, относительная кратковременность их течения (4-5 нед.), типичность клинической картины высыпаний на коже, а также наличие выраженного воспаления слизистой оболочки, предшествующего появлению пузырей, отсутствие акантолитических клеток в мазках-отпечатках.

Иногда возникают трудности при дифференцировании обыкновенной пузырчатки от фиксированной лекарственной эритемы на слизистой оболочке рта. Лекарственный стоматит может начинаться с эритемы, на которой в дальнейшем формируется пузырь, а может сразу появиться пузырь, который быстро вскрывается, в результате чего образуется эрозия, неотличимая от эрозий, возникающих при пузырчатке. В этом случае лишь высыпания на коже, прямая РИФ, реакция бласттрансформации и дегрануляции базофилов позволяют установить диагноз.

Лечение пузырчатки.

С введением кортикостероидных гормонов прогноз при пузырчатке стал более благоприятным. Лечение начинается с применения ударных оптимальных доз гормонов (60-80 мг и более в сутки), в дальнейшем достигнутый терапевтический эффект поддерживают путем амбулаторного лечения и наблюдения. Дозы устанавливаются врачом индивидуально для каждого больного.

Рекомендуются: преднизон в таблетках по 0,005 г, преднизолон, дексаметазон в таблетках по 0,00005 г и 0,001 г, триамсиналон в таблетках по 0,004 г и т. д.

Длительность применения максимальной суточной дозы определяется тяжестью заболевания, возрастом больного и переносимостью препарата. По достижении терапевтического эффекта суточную дозу постепенно и очень медленно снижают. Поддерживающую терапию продолжают в течение многих лет.

Поражение слизистых оболочек проходит медленнее, причем под воздействием высоких доз гормонов. Большое значение имеет питание больного. Пища должна быть богата витаминами, белками. Следует ограничить прием поваренной соли и углеводов. Лечение комбинируют с анаболическими гормонами (нерабол, ретаболил и т. д.).

Наружно применяют различные дезинфицирующие средства. Осложнения, наступающие при лечении гормонами, можно разделить на 3 группы: легкие (повышение артериального давления, синдром Иценко-Кушинга и др.); средней тяжести (остеопороз, поражение сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, пиодермия, диабет и т. д.); тяжелые, ведущие к гибели больного (отек мозга, острая сердечно-сосудистая недостаточность, профузные кровотечения и т. д.).

Кроме кортикостероидов, назначают иммунодепрессанты метотрексат, азатиоприн и т. д.

Прогноз. До начала использования глюкокортикоидов прогноз был неблагоприятный. Однако кортикостероиды, вызывая ремиссию заболевания и часто возвращая больных к труду, относительно редко приводя к выздоровлению, так как при пузырчатке они оказывают лишь морбидостатическое действие. Лечение больных пузырчаткой кортикостероидами проводят перманентно, без перерывов, что создает опасность возникновения ряда осложнений.

Что такое пузырчатка : Лечение и симптомы пузырчатки

Пузырчатка — заболевание с окончательно не установленными причинами возникновения. Наиболее распространённой является инфекционно-вирусная теория, согласно которой пузырчатка вызывается специфическим вирусом. Происхождение пузырчатки объясняют также нарушением водно-солевого и белкового обмена, нарушением функций желез внутренней секреции и центральной нервной системы и т. д.

Различают акантолитические формы пузырчатки (вульгарная, вегетирующая, листовидная и себорейная пузырчатки) и пузырчатки с неакантолитическим образованием пузырей.

Течение всех клинических форм пузырчатки затяжное, хроническое. Заболевание чаще развивается у лиц старше 40-50 лет.

Клиника и симптомы вульгарной пузырчатки

Начальные проявления могут возникать на коже, но очень часто обнаруживаются на слизистой оболочке полости рта.

На неизменённой или слегка гиперемированной коже возникают пузыри различной величины (от горошины, грецкого ореха до куриного яйца и более), наполненные прозрачной или слегка желтоватой жидкостью. Вначале пузыри напряжены, а затем становятся дряблыми, морщинистыми. При остром течении заболевания содержимое пузырей может быть окрашено кровью. Пузыри часто они лопаются с возникновением эрозий с обрывками верхних слоев эпидермиса по периферии; если экссудат всасывается в ткани при сохранённой покрышке пузыря, то на этом месте образуются рыхлые корки, под которыми происходит эпителизацяя поражённой кожи. После заживления пузырей остаются пигментные пятна бурого цвета.

В большинстве случаев при возникновении пузырей больные не ощущают зуда, жжения или боли, но после образования эрозий и тем более присоединения пиогенной инфекции испытывают субъективные ощущения которые могут быть весьма значительными.

Течение пузырчатки подразделяют на определенные фазы, соответствующие клинической и цитологической картине заболевания.

Первая фаза (начальная) характеризуется возникновением одиночных или мелких множественных пузырей, которые через несколько дней рассасываются, не оставляя после себя пигментации кожи. Симптом Никольского не всегда выражен или вызывается потягиванием анатомическим пинцетом за обрывок покрышки пузыря; на видимо здоровой коже симптом отсутствует. Продолжительность первой фазы — несколько недель и даже месяцев, пока патологический процесс не примет генерализованный характер.

Вторая фаза отличается активным распространением крупных пузырей, при вскрытии которых обнажаются эрозии, часто сливающиеся одна с другой; поверхность обширных эрозий покрывается фибринозным налётом серовато-белого цвета, с гнилостным запахом. Симптом Никольского легко вызывается от края пузыря путём механического трения видимо здоровой кожи между пузырями и на значительном расстоянии от пузырей. Легко обнаруживаются акантолитические клетки. Общее состояние больных тяжёлое; они страдают бессонницей, нередко повышается температура, ухудшается аппетит. В этой фазе к процессу часто присоединяется пневмония. Вторая фаза продолжается несколько месяцев и либо заканчивается летально (без применения кортикостероидных препаратов), либо переходит в третью.

Третья фаза считается регрессивной. В этот период возникают новые пузыри небольших размеров или же совсем не появляются, эрозии быстро эпителизируются, общее состояние больных улучшается и наступает клиническое выздоровление. Симптом Никольского слабо выражен или может не вызываться совсем. Тем не менее, нередко после ремиссии наступает рецидив пузырчатки, протекающей со всеми характерными признаками второй фазы.

Формы пузырчатки

Вегетирующая пузырчатка является вариантом вульгарной, но встречается значительно реже. Первые пузыри часто возникают в полости рта и несколько позже появляются в подмышечных ямках, в области пупка, паховых складок, наружных половых органов и заднего прохода. Пузыри мелкие, тесно располагаются на коже, их покрышки быстро вскрываются и обнажается большая эрозивная поверхность, покрытая грязно-серым налетом. На дне эрозии возникают легко кровоточащие разрастания (вегетации) высотой до 1-2 см. Симптом Никольского положительный. Выделяется обильный гнойный экссудат с тошнотворным запахом. В стадии регресса экссудат ссыхается в мощные рыхлые корки, которые причиняют мучительную боль. После отхождения корок наступает эпителизация эрозий с последующей длительной тёмно-бурой пигментацией кожи. Течение болезни весьма тяжёлое.

Листовидная пузырчатка наблюдается редко. Внезапно при хорошем общем состоянии на лице и на туловище появляются вялые пузыри в виде сгруппированных очагов, мало беспокоящих больных; в других случаях происходит быстрая генерализация процесса по всему общему покрову, но слизистая оболочка полости рта обычно остается непоражённой. Возникающие дряблые, поверхностные пузыри легко разрушаются, а экссудат ссыхается в пластинчатые тонкие корочки, похожие на слоёное тесто. При быстром росте сливающихся пузырей возникает огромная эрозивная площадь, захватывающая весь общий покров. В таком виде листовидная пузырчатка приобретает большое сходство с универсальными эритематозными заболеваниями кожи типа эритродермии. Листовидный характер пузырчатки обусловлен непрерывным образованием пузырей под отслоившимся эпидермисом, у которого резко снижена или полностью нарушена способность к нормальной регенерации. Симптом Никольского положительный при всех трёх вариантах. При обширных поражениях кожи общее состояние больных нарушается; температура субфебрильная или фебрильная, отмечаются зябкость, значительная болезненность кожи. Часто присоединяются интеркуррентные заболевания, которые приводят к кахексии и гибели больного.

Себорейная (эритематозная) пузырчатка (cиндром Сенира-Ашера). Эта форма пузырчатки напоминает красную волчанку, себорейный дерматит и вульгарную пузырчатку. Первыми проявлениями заболевания чаще бывают эритематозно-сквамозные высыпания на лице, располагающиеся в виде бабочки, имитирующие красную волчанку. В отличие от последней жирные чешуйки легко снимаются, не оставляя после себя атрофии кожи. Затем поражение распространяется на грудь, межлопаточные пространства и на другие участки туловища, на которых отмечаются разлитая гиперемия, шелушение, жирный блеск кожи, образование буровато-коричневых тонких корко-чешуек, напоминающих себорейный дерматит с явлениями импетигинизации. При наличии этих двух симптомов общее состояние больного мало нарушается в течение довольно продолжительного времени. Часто заболевание длится многие месяцы и годы, ремиссии чередуются с рецидивами, пока не появятся пузыри, которые вначале бывают малочисленными, сравнительно мелкими, дряблыми, с легко вскрывающейся покрышкой; обнаженные эрозии покрываются рыхлыми корочками, и сравнительно быстро наступает эпителизация элементов. В этой фазе симптом Никольского хорошо выражен. При себорейной пузырчатке слизистая оболочка полости рта может оставаться непоражённой длительный срок, и только после увеличения количества пузырей на общем покрове в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка и он приобретает течение вульгарной пузырчатки.

К неакантолитическим формам пузырчатки относятся следующие:

Собственно неакантолитическая пузырчатка (pemphigus chronicus benignus; pemphigoid bullosa; dermatitis herpetiformis senilis; parapemphigus; dermatitis herpetiformis bullosa). Заболевание встречается преимущественно у лиц старше 70 лет. Напряжённые крупные пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым чаще возникают на конечностях. Наряду с большими пузырями появляются мелкие, располагающиеся сгруппированно по типу герпетиформного дерматита, что затрудняет диагностику пемфигоида. Иногда в процесс вовлекаются и слизистые оболочки. Нередко крупные пузыри приобретают форму дуги, кольца. Вскрывшиеся пузыри быстро заживают. Гистологически обнаруживают подэпидермальное расположение пузырей; акантолиз отсутствует; акантолитических клеток не находят; симптом Никольского вызывается редко. При собственно неакантолитической пузырчатке после рецидивов отмечаются удлинённые ремиссии и наступает полное выздоровление.

Пузырчатка глаза см. "Пемфигоид глаза Когоя".

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки полости рта. Только на слизистой оболочке полости рта появляются пузыри величиной с горошину, с напряжённой покрышкой и прозрачным содержимым, которые быстро вскрываются; обнаженные эрозии покрываются легко снимающимся налётом беловато-серого цвета. В мазках-отпечатках со дна пузырей и эрозий акантолитических клеток не обнаруживают. Пузыри и эрозии рецидивирующие каждые 10-15 дней вызывают незначительное жжение при приёме кислой и горячей пищи. Гистологически отмечается подэпидермальное расположение пузырей, покрышкой которых является неизменённый эпидермис.

Дифференциальный диагноз

Все клинические формы акантолитической и неакантолитической пузырчатки следует дифференцировать от герпетиформного дерматита Дюринга, пузырных проявлений многоформной экссудативной эритемы, вегетирующей пиодермии, подрогового пустулёза Снеддона-Уилкинсона, буллёзных лекарственных дерматозов и эксфолиативных гемодермий.

Лечение пузырчатки

Основным методом лечения пузырчатки являются кортикостероидные препараты — Преднизолон, Триамцинолон, Дексаметазон, Гидрокортизон и другие, которые значительно облегчают её течение и увеличивают продолжительность жизни больных.

Терапия кортикостероидными препаратами должна проводиться непрерывно неопределённо длительный срок при полном отсутствии высыпных элементов.

Рекомендуется начинать лечение большими дозами, однако необходимо учитывать индивидуальные особенности организма, возраст, противопоказания и клиническую картину пузырчатки. Ударные суточные дозы Преднизолона — 60-80 мг, а при поражении слизистых оболочек — до 100 мг; Триамцинолона — 18-24-30 мг и более, Дексаметазона — 6-9 мг в течение 3-4 недель до заметного улучшения общего состояния и прекращения высыпания пузырей, эпителизации эрозий. На последующих этапах лечения следует уменьшать дозы на 1 таблетку через каждые 5-7 дней и остановиться на поддерживающих дозах — 10-15 мг в сутки.

Противопоказаниями к приёму кортикостероидных препаратов служат тяжёлые заболевания сердца, гипертоническая и язвенная болезни, сахарный диабет, злокачественные заболевания, активный туберкулёз, пиодермия, остеопороз.

Кортикотропин вводят по 20-35 ЕД 2 раза в день с перерывом 12 часов. Разовые дозы разводят в 2 мл дистиллированной воды или в изотоническом растворе натрия хлорида. Курсовая доза — 1000-1200 ЕД. При аллергических заболеваниях необходимо соблюдать осторожность.

Одновременно с приёмом кортикостероидных препаратов внутрь назначаются калия хлорид по 1,0-3,0 г в день, аскорбиновая кислота до 1,0-1,5 г в день.

Рекомендуется диета с ограничением углеводов и соли, но с большим содержанием белков, аскорбиновой кислоты и тиамина; необходимо ограничивать количество вводимой в организм жидкости до 1 л в сутки.

Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначаются в случаях вторичной инфекции.

Общие ванны с добавлением калия перманганата в слабой концентрации, экстракта пшеничных отрубей, отвара дубовой коры; смазывание эрозированных очагов и пиогенных проявлений 1-2% растворами анилиновых красителей (бриллиантового зелёного, метиленового синего), Фукорцином (жидкостью Кастеллани), перевязки с 3-5% ксероформной или дерматоловой мазью, 3-5% мазью Дорогова, 1-5% синтомициновой мазью, 5-10% нафталанной мазью с рыбьим жиром. При листовидной пузырчатке — смазывание растительными маслами, питательными кремами.

Больным с резистентными формами вегетирующей пузырчатки можно назначать рентгенотерапию на очаги поражения.

Поражённую слизистую оболочку полости рта орошают тёплыми растворами 0,25-0,50% Новокаина, этакридина лактата (1:1000), калия перманганата (1:10 000), 2% раствором гидрокарбоната натрия, настоями ромашки, эвкалипта, дубовой коры и др.; эрозии смазывают 1-2% раствором Новокаина.

При обширных пузырях и эрозиях за 20 минут до перевязки рекомендуется ввести 1 мл 1% раствора Омнопона, Промедола или морфина гидрохлорида.

Показаны гемотрансфузии (переливания крови) или переливания эритроцитной массы по 200-300 мл через 5-7 дней, всего 6-8 трансфузий. По возможности проводят переливание крови от реконвалесцентов, перенесших в прошлом пузырчатку.

Пациенты должны находиться под постоянным наблюдением врача; 1 раз в месяц делают общий анализ крови, мочи, измеряют артериальное давление.

В случае возникновения интеркуррентного заболевания суточные дозы кортикостероидных препаратов повышают.

При благоприятном течении заболевания, отсутствии пузырей больной получает поддерживающие дозы кортикостероидных препаратов и должен тщательно ухаживать за полостью рта.

При склонности процесса к обострению пациент, лечащийся амбулаторно, подлежит госпитализации и находится в стационаре до наступления ремиссии.

Амбулаторным больным необходимо избегать физической перегрузки и нервного напряжения, соблюдать режим сна и отдыха.

Не допускаются перемена климатических условий, лечение минеральными водами на курортах.
Таблица 2. Клинические различия между основными типами пузырчатки 


Таблица 3. Гистологические особенности различных типов акантолитической пузырчатки 

 
Таблица 4. Основные и второстепенные антигены при различных формах пузырчатки