МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                                                                 РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

             Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

                                      «Оренбургская государственная медицинская академия

                        Федерального агентства по здравоохранению и  социальному развитию»
                 КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Заведующий кафедрой : к.м.н., проф. Будза Г.В.

Преподаватель: доцент кафедры, к.м.н. Антохин Е.Ю..
                        ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

                           Галинского Валерия Васильевича

Диагноз: Шизофрения. Манифестный период. Параноидная форма. Непрерывный тип течения. Синдром хронического галлюциноза на фоне выраженного дефекта личности

апато-абулического типа.
Куратор: студент 511 группы

Лосицкий А.О..

Начало курации   07.09.10 г.

Окончание курации   14.09.10 г.
                                                          Оренбург, 2010 г.
I
. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.                    Галинский Валерий Васильевич

Дата рождения      7 ноября 1963 г.

Пол                          мужской

Национальность     русский

Инвалидность        первой группы в связи с психическим заболеванием

Домашний адрес    Оренбургская обл., Сакмарский р-н., с. Первая Украинка

Дата поступления  24 августа 2008 года

Диагноз                   Шизофрения. Параноидная форма  Манифестный период.

                                 Непрерывный тип течения .
II
.  АНАМНЕЗ.
А. Семейный анамнез.

Родился в селе Первая Украинка в полной семье третьим (младшим) сыном 7 ноября 1963 года. В момент рождения больного его матери было 30 лет, отцу – 32 года. Роды у матери протекали без патологии. У ближайших родственников припадков, странностей поведения, самоубийств не было. Отец злоупотреблял алкоголем.

 Мать умерла в 1994 году от инфаркта миокарда, страдала гипертонической болезнью на протяжении 30 лет. Отец жив, женился повторно, в настоящее время больной проживает с отцом, который является его опекуном, и мачехой.

Оба брата больного здоровы, женаты, имеют детей.
Б. Анамнез жизни.

Раннее детство без особенностей. В детстве болел краснухой, ветряной оспой, свинкой, без осложнений. Нервности, припадков, ночного недержания мочи, страхов не было.

Перед началом обучения в школе посещал  подготовительные классы с продленкой с 6 лет.

С 7 лет посещал школу. Были проблемы с предметом русский язык, которые он преодолел при помощи своей любимой учительницы. Особенно увлекался историей, интересовался физикой и точными науками. В 10-м классе был физоргом, за особые успехи в физкультуре получил почетную грамоту. Школу окончил на «3» и «4».

После окончания школы пошел в армию. Служил в германии в пехотных войсках в секретном городе с 1981 по 1983 год. Занимался в армии интенсивным и ответственным трудом, часто испытывал переутомление, психическое и эмоциональное перенапряжение. Именно тогда появились первые признаки заболевания ( голоса). В 1983 году проходил образование во II танковой армии.

Вредные привычки. Курит на протяжении 25 лет по 2 пачки сигарет «Прима» в сутки. Впервые пробовал курить в 6 лет. Злоупотреблял алкоголем. До начала заболевания ежедневно выпивал 200 гр. водки за обедом, иногда задерживался после работы с друзьями и выпивал вместе с ними не больше 0,5 литра  водки. Реакция на опьянение -  становился злобным, сразу ложился спать. После начала заболевания

алкоголь не употребляет вообще.

 Профессиональный анамнез.

После возвращения из армии работал киномехаником и помощником комбайнера. Работой был удовлетворен, считал ее интересной и полезной.

В октябре 1983 года уехал в Оренбург учиться на специальность водителя, но не получил ее , т. к. был госпитализирован в ОПБ № 2.

До начала заболевания проявлял заинтересованность жизнью, был инициативным, жизнерадостным, уравновешенным, в конфликты не вступал, было много друзей, находился в хороших отношениях с преподавателями в школе, с односельчанами.

Половое созревание наступило приблизительно в 14 лет, когда стал интересоваться противоположным полом, испытывал сексуальное влечение к женщинам, сексуальных отклонений не было. Было несколько связей в возрасте с 16 до 22 лет. Но жениться тем не менее никогда не хотел, считал это обременительным и глупым. Никогда не был женат, детей нет.
В
.
Анамнез заболевания.

Первые проявления заболевания обнаружились во время службы больного в армии, когда, находясь в казарме, больной услышал мужские голоса неприятного содержания, которые противоречили внутреннему голосу больного. По его мнению , эти голоса ему передавали шпионы из Польши, которые изобрели с этой целью новый специальный секретный прибор и, внедряя и навязывая чужие мысли больному, таким образом проводят над ним эксперимент.

Эти голоса ничего от него не требовали, они в основном комментировали его действия и мешали ему спать. Подробного содержания речи  голосов больной воспроизвести не может.

По окончании армии больной усилием воли смог прекратить слышать голоса, он отогнал их от себя. Голоса перестали его беспокоить.

Затем, в 1984 году, когда больной проходил курсы водителя в Оренбурге, он вновь « сам захотел услышать голоса» . И стал слышать голоса матери, отца, знакомых, незнакомых людей, животных, птиц. При этом испытывал тревогу, страх, казалось, что кто-то зачем-то его преследует, что в голове «что-то оторвалось». Голоса, которые мог слышать только сам больной и которые звучали внутри его головы, мешали ему спать, он мучился от бессонницы два месяца и потом обратился за помощью в стационар. Первая госпитализация – зимой 1984 года ( в ОПБ №2).

Всего с 1984 по 2010 год госпитализаций было 7 (  в ОПБ № 1  :  24.10.06 – 20.02.07, 20.03.07 – 14.05.07, 23.07.07 – 28.11.07, 11.03.08 – 3.06.08, настоящая госпитализация – с 12.08.10).

Каждый раз за несколько недель до очередной госпитализации больного начинали беспокоить голоса, он прислушивался к ним, отвечал им , совершал нелепые движения, размахивал руками, что-то будто от себя отгоняя, становился отрешенным, замкнутым, угрюмым, злобным, агрессивным, отказывался принимать поддерживающее лечение, плохо спал, вследствие чего вынужден был обращаться за помощью к психиатрам.

Катамнез. С момента последней выписки из стационара до настоящей госпитализации больной проживал с отцом и мачехой в частном доме, выполнял элементарные домашние обязанности: вытирал пыль, выносил мусор, иногда ходил в магазин за продуктами, помогал накрывать на стол к обеду, подметал полы, трудился в огороде. К отцу относится тепло, уважает его и относится к нему с благодарностью. Общался со своим братом и его семьей. Из увлечений – иногда без особой охоты от скуки смотрит телевизор, книг не читает, хобби нет. В середине августа, за неделю до госпитализации, стал раздражительным, агрессивным, неуправляемым, конфликтовал с родителями, отказывался принимать поддерживающее лечение, плохо спал,  слышал голоса, разговаривал с ними, говорил сам с собой. Бесцельно ходил по дому, бормотал, был погружен в свои переживания , ни с кем не общался, о голосах сообщать не хотел.

При поступлении находился в ясном сознании, ориентирован во времени, месте и собственной личности правильно. Продуктивному контакту малодоступен, жестикулирует, совершает различные нелепые действия -  вскакивает, собирается идти, садится вновь. Многословен, бездистантен, фамильярен, во время беседы прислушивается к голосам, вследствие этого не всегда осмысливал вопрос, бормочет, разговаривает сам с собой. Эмоционально тускл, однообразен, уплощен. Критика отсутствует.
III.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ.

Соматический статус. Выявлен хронический бронхит вследствие курения. Жалобы на влажный кашель с небольшим количеством желтоватой мокроты, преимущественно по утрам. Голосовое дрожание усилено, симметрично, граница относительной тупости легких смещена вниз на 1 межреберье, экскурсия нижнего края легких ограничена. Перкуторно – легочный звук с оттенком тимпанита. Аускультативно – в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы на выдохе. ЧДД= 20 в мин.

Со стороны других органов и систем соматической патологии не выявлено.

Неврологический статус. Сознание ясное. Рефлексы сохранены ( коленный, роговичный, ресничный, нижнечелюстной, небный, глоточный). Обоняние не нарушено. Поля зрения не нарушены, зрачки D=S , реакция на свет сохранена, глазные щели равные, нормальной величины, D=S, состояние глазных яблок обычное, конвергенция не нарушена, температурная, болевая, тактильная чувствительность в норме. Болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва отсутствует. Слух сохранен. Язык по средней линии. Патологические стопные рефлексы отсутствуют, рефлексы орального автоматизма отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив, от средней линии не отклонен.

Имеются гиперкинезы верхних конечностей в виде непроизвольного подергивания рук, сгибания рук в локтевых суставах, выбрасывание рук, движения пальцами в виде потирания ладоней, червеобразных вычурных движений пальцев рук, что свидетельствует о вторичном гиперкинетическом синдроме на фоне длительного приема нейролептиков.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Сознание ясное. Во времени, месте, собственной личности ориентирован правильно. В общение вступает быстро и охотно. Психические реакции не замедленны. Мимика однообразная, невыразительная,  адекватная. Речь монотонная, косноязычная, невнятная.  Во время беседы сидит за столом. Имеются навязчивые действия : на протяжении всего разговора покручивает пуговицу рубашки, теребит одежду, одергивает рукава, покачивает ногой, оглядывается по сторонам, шмыгает носом, крутит в руках соринки со стола, неусидчивый: то встает, будто собираясь куда-то идти, то вновь садится, имеются гиперкинезы в виде непроизвольных размашистых вычурных периодических движений рук, подергивания кистей и специфических движений пальцев рук ( как будто больной поглаживает пальцами ладони, разминает их, складывая кисти в кулак).

Мышление не замедлено, обстоятельно, больной подробно рассказывает о своей жизни, обращая внимание на несущественные детали, не выделяя главного и второстепенного, говорит не по существу вопроса, забывает, о чем хотел сказать, тогда начинает говорить о другом, в основном нелогично. Имеется выраженная склонность к детализированию и трудность в переключении внимания больного с одной темы на другую. Больной многословен, склонен захватывать инициативу в разговоре, при этом , увлеченно рассказывая, соскальзывает с одной темы на другую без видимой логической связи, но при этом часто изъясняется непонятно даже для самого себя,  не может высказать собственную мысль, теряет смысл своего высказывания, вследствие чего долго и бесцельно может рассуждать на посторонние темы, делать неожиданные паралогичные выводы из сказанного ранее.

Эмоциональные реакции однообразны, сглажены ( при упоминании о праздниках, скором дне рождения, отце - самом близком человеке больного, его маленьких племянницах, больной без всякого выражения лица и голоса безразлично говорит о том, что их любит).

В отделении с больными не общается, выглядит отрешенным, ходит по коридору, раскачиваясь, погружен в свои переживания. В еде и одежде аккуратен. Дисциплинирован.

Постоянно слышит мужские голоса, которые мешают ему спать. Ничего существенного они не сообщают, в основном, комментируют действия больного и носят антагонистический характер ( « вот, сигареты забыл», « одень теплую рубашку, а то можешь простудиться», « пей таблетки, они хорошие, помогут тебе вылечиться», « ты никогда не выйдешь из больницы, ты очень болен», «сегодня на завтрак была груша, значит, сегодня тебя позовут на занятие к студентам» и т.д.) . Голоса звучат внутри головы больного, он знает, что может слышать их только он. О голосах говорит без желания, с неохотой сообщает их содержание, при упоминании о них делает вид, что не замечает вопроса, сразу же становится оживленным, говорит на другую тему, быстро и убежденно, причем суждения становятся нелогичными, нелепыми.

Сверхценные мысли связаны с политическими событиями. Больного беспокоит скорое начало третьей мировой войны, которое от всех скрывают, взрывы в засекреченных местах, которые отравляют и лишают безопасности простых граждан. Много и пространно рассуждает о деятельности Керенского, Ленина, Сталина, Гитлера, утверждает, что после смерти каждого политического вождя наступает страшная кровавая война. Четко помнит все даты важных исторических событий, дни смерти политических вождей, в разговоре постоянно возвращается к обсуждению исторических тем.

Произвольное внимание снижено, непроизвольное повышено – больной постоянно отвлекается, вертит головой по сторонам, не всегда сразу понимает смысл заданного вопроса, тяжело привлечь его внимание и сосредоточить на беседе. Дни недели в обратном порядке и цифры от 10 до 1 перечисляет безошибочно.

Текущие события дня запоминает без труда, хорошо помнит последовательность и содержание событий. Содержание короткого рассказа «плохой сторож» передает подробно и правильно, смысл рассказа объясняет верно. Память на прошедшие события из личной жизни, на общеизвестные исторические факты не нарушена.

Смысл метафор « золотые руки», «золотая голова», «каменное сердце» объясняет правильно.

Проба на живое – неживое ( «рыба – лодка», « машина – лошадь»)  - объясняет правильно; проба на обобщение однородных понятий ( «яблоко, груша, банан, апельсин – фрукты», « носки, рубашка, куртка, брюки – одежда», « шкаф, стол, стул, диван – мебель») – положительна, объясняет правильно. Проба на выделение лишнего понятия ( «клубника, малина, вишня, огурец – лишнее огурец, т.к. это овощ, а все остальные это ягоды»)- положительна. Смысл пословиц и поговорок ( « без труда не вытащишь рыбку из труда», «готовь сани летом, а телегу зимой») объясняет правильно. в речи сам употребляет поговорки   « 45 – баба-ягодка опять»( про то, что он еще молод и свеж, хотя у него скоро день рождения и ему исполнится 45 лет), « хозяйство вести – не лапти плести»

( оправдывая алкоголизм своего отца, который выпивал, т.к. тяжело было психологически вести хозяйство и нужно было каким-то образом расслабляться).

От 1 до 100 считает правильно, гордится этим. От 10 до 1 считает правильно.

При проведении проб проявил прилежание, стремление ответить правильно, старался .

Критика формальна, неохотно признает себя больным, считает, что с момента начала заболевания его личность  не изменилась, на лечение реагирует положительно.

В беседе активен, развернуто и полно сообщает сведения о прошлом, запас знаний и суждений об окружающих удовлетворительный, учитывая , что это сельский больной без высшего образования.
IV
. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Выявленные СИМПТОМЫ:

-вербальные псевдогаллюцинации;

-чувственный несистематизированный первичный интерпретативный бред;

-бред воздействия;

-идеаторные психические автоматизмы ( чувство вкладывания мыслей, шпэрунги и ментизмы);

- расстройства ассоциативного мышления: обстоятельность мышления, аморфность мышления, резонерство, «скачка идей»;

-навязчивые движения;

-гиперкинезы;

-снижение волевой активности ( редукция энергетического потенциала);

-сглаженность эмоциональных реакций, эмоциональное обеднение;

-аутизм.
СИНДРОМЫ:

1.      Синдром Кандинского-Клерамбо;

2.       Апато-абулический синдром;

3.      Умеренный гиперкинетический синдром на фоне длительного приема нейролептиков;

4.      Синдром хронического галлюциноза ( постоянные вербальные псевдогаллюцинации).
ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Оценка течения заболевания свидетельствует о том, что первоначально имел место  приступообразно-прогредиентный тип течения: заболевание началось в 1983 году и включало продуктивную симптоматику ( бред, вербальные псевдогаллюцинации), затем самопроизвольно, без лечения, произошла отчетливая редукция бредовой симптоматики, исчезли вербальные псевдогаллюцинации. Через год вновь появились симптомы расстройства психотического уровня – острый чувственный бред, страх, тревога, вербальные псевдогаллюцинации, бред воздействия, идеаторные автоматизмы. После госпитализации и лечения в стационаре вновь наступила ремиссия с исчезновением симптомов. После третьего приступа и повторной госпитализации появились признаки дефекта личности по шизофреническому типу, вербальные псевдогаллюцинации полностью не исчезли , поэтому нет оснований говорить о наличии ремиссий. Заболевание, имевшее первоначально  шубообразный тип течения, приобрело непрерывный тип течения. Об этом говорят следующие особенности: всегда сохраняется психотическая симптоматика, отсутствие ремиссий, постепенно прогрессирующий дефект личности, усугубление апато-абулического синдрома.
ОЦЕНКА «ПОЧВЫ» И ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО ЭТИОЛОГИЯ.

Оценка анамнестических данных позволяет предположить, что больной на протяжении первых пятнадцати лет был адаптирован к окружающей действительности, не испытывал внутриличностного конфликта, личность его в окружающих его условиях не была дефектной. В семье родственников, страдающих психическими заболеваниями, не обнаружено.

Возможно, развитие заболевания у данного больного может быть связано с психотравмирующей ситуацией – службой в армии. Он проходил службу в секретных пехотных войсках в Германии, исполнял ответственную работу. Тяжелая эмоционально незнакомая обстановка, чужая страна, повышенные требования, предъявляемые по отношению к больному,- все это спровоцировало первый приступ болезни, который произошел именно во время службы в армии.

Также формирование болезни могло спровоцировать и ускорить употребление алкоголя. Достоверно установить характер ( количество и частоту) употребления не представляется возможным, хотя, со слов больного он выпивал каждый день, и раз в неделю больше 0,5 литра на протяжении примерно двух лет.
ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании наличия у данного больного :

 - негативных расстройств личности: эмоционального обеднения, аутизма, расстройств ассоциативного мышления -

обстоятельность мышления, аморфность мышления, резонерство, «скачка идей»( расстройства личности по шизофреническому типу);

- на основании наличия у больного продуктивной шизофренической симптоматики  -  первичный несистематизированный чувственный бред; вербальные псевдогаллюцинации;

- на основании наличия симптомов первого ранга  в анамнезе – идеаторные автоматизмы, шпэрунги, ментизмы, идеи воздействия, вербальные псевдогаллюцинации;

можно констатировать наличие у данного больного наличие шизофрении
.

На момент курации она находится в своем манифестном периоде, характеризующимся многообразием клинических проявлений.

О том, что это параноидная форма, свидетельствует наличие, наряду с негативными симптомами ( аутизм, нарушение ассоциативного мышления, снижение  эмоций), параноидного синдрома – синдрома Кандинского – Клерамбо.  Бредовые идеи воздействия ( польские разведчики , которые придумали специальный прибор и проводят над ним эксперимент) сочетались у больного с наличием идеаторных автоматизмов ( перерывы в мышлении, наплыв и параллелизм мыслей, чувство насильственного вкладывания мыслей польскими разведчиками в голову больного) и вербальных псевдогаллюцинаций. В настоящее время этот синдром распался и из него в отчетливой форме остались только постоянные вербальные псевдогаллюцинации, носящие комментирующий характер. Они в значительной степени влияют на характер больного в период  ухудшения состояния – больной плохо спит, становится угрюмым и злым, конфликтным, разговаривает с голосами, бормочет, бесцельно ходит из стороны в сторону.

Имеет место также характерный для параноидной формы бред. Он является чувственным и несистематизированным, фабула его неустойчива, переменчива.

Заболевание у обследуемого больного имеет непрерывный тип течения, хотя начиналось как прогредиентно-приступообразное. В пользу непрерывного типа течения свидетельствуют: отсутствие ремиссий, постепенно прогрессирующий дефект личности, усугубление апато-абулического синдрома.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Клиническая картина у данного больного настолько явная, яркая и характерная именно для параноидной формы шизофрении, что заподозрить другое заболевание весьма трудно. Хотя , при первом взгляде на больного, его можно принять за дебила. В пользу того, что у данного больного может быть синдром недоразвития интеллекта в виде дебильности легкой степени, говорит следующее: уровень мышления преимущественно конкретно-ситуационный, речь развита ограниченно, больной косноязычен, испытывает трудности при формулировании собственной мысли, запас слов и отвлеченных понятий ограниченный, выражена у больного склонность к подражанию, поведение больного примитивное, ежедневно он занимается лишь удовлетворением самых основных потребностей ( поесть, покурить, поспать), ничем не интересуется, книг не читает, телевизор не смотрит, не имеет желания вступать в дружеские отношения с больными в отделении. Однако, в отличие от олигофрении как таковой, все вышеперечисленные особенности у данного больного обусловлены снижением побуждения к действию, мотивации, т.е. вызваны эмоционально-волевыми расстройствами и могут говорить в пользу приближающегося шизофренического слабоумия. Отсутствие потребности в удовлетворении интеллектуальных потребностей также может быть связано и с особенностями воспитания больного, всю жизнь он прожил в селе, высшего образования не имеет и в его привычной социальной среде такое поведение может быть нормальным. В пользу того, что у больного не олигофрения говорят пробы на    исследование интеллекта, памяти, внимание. Больной  успешно справился со всеми предложенными вопросами (см. психический статус). Кроме того, в школе больной учился «удовлетворительно» и «хорошо», так что, скорее, в данном случае имеет место синдром не недоразвития, а снижения интеллекта на фоне выраженного шизофренического дефекта личности.

Учитывая, что до начала заболевания больной злоупотреблял алкоголем  , продуктивные расстройства при его заболевании ( бред, галлюцинации) напоминают  таковые алкогольном психозе, и у больного имеется наследственная предрасположенность ( отец злоупотреблял алкоголем) можно предположить, что у больного имеет место алкогольный психоз в виде хронического алкогольного галлюциноза. Сходства:  именно слуховые галлюцинации, комментирующего характера, правильная ориентировка в месте, времени и собственной личности, отсутствие критики, длительное течение заболевания. Т.е. общим будет являться синдром хронического галлюциноза.

Но все же у больного галлюцинаторный синдром служит проявлением шизофрении, т.к. алкоголь он не  употребляет, помимо синдрома хронического галлюциноза имеются патогномоничные для шизофрении блоки симптомов

( негативные, продуктивные симптомы, симптомы первого ранга, синдром Кандинского-Клерамбо). Хотя шизофрения у данного больного могла быть спровоцирована именно употреблением алкоголя.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Шизофрения. Манифестный период. Параноидная форма. Непрерывный тип течения. Синдром хронического галлюциноза на фоне выраженного дефекта личности апато-абулического типа.
ЛЕЧЕНИЕ

1.     
Терапия психотропными средствами.

Для купирования у данного больного продуктивной симптоматики ( бред, галлюцинации), прерывания острого приступа болезни и для сдерживания прогредиентности шизофренического процесса, для коррекции шизофренического дефекта личности (негативные проявления заболевания) и для длительной поддерживающей терапии вне стационара больному необходимо назначение нейролептиков.

Наиболее целесообразно применить современные атипичные нейролептики, которые одновременно действуют и на продуктивную, и на негативную симптоматику. С этой целью можно использовать рисперидон. Рисперидон —производное бензизоксазола. Этот препарат обладает высоким сродством к серотониновым и дофаминовым рецепторам. Связывается с α₁ адренорецепторами и, при несколько меньшей аффинности, с гистаминовыми H₁ и α₂ адренорецепторами. Не обладает сродством к холинорецепторам. Хотя рисперидон является мощным D₂-антагонистом (что, как считается, является основным механизмом снижения продуктивной симптоматики шизофрении), он вызывает несколько менее выраженное подавление моторной активности и в меньшей степени индуцирует каталепсию, чем классические нейролептики. Кроме того, он одновременно действует и на дефицитарные симптомы заболевания.Благодаря сбалансированному антагонизму к серотониновым и допаминовым рецепторам в ЦНС, уменьшается вероятность развития экстрапирамидных побочных эффектов. Кроме того, уменьшает аффективную симптоматику ( тревога) у больных с шизофренией.

У данного больного этот препарат мы будем применять для купирования бреда и галлюцинаций и для прерывания острого приступа болезни, седации, т.е. будем использовать его вместо устаревших галоперидола, аминазина, трифтазина и азалептина.

Режим дозирования препарата индивидуальный. Назначать целесообразно с начальной дозы ( 2 мг/сут), на второй день – 4 мг/сут. С третьего дня – до 6 мг/сут.

Rp.: Tab. Risperidoni 0, 002 № 10

D.S. принимать внутрь по 1 таблетке в первый день -  1 раз в день, второй день -  2 раза в день, с третьего дня -  по три таблетки.
Это оптимальная доза, при которой препарат будет эффективным  и в то же время риск развития экстрапирамидных нарушений будет минимальным.

Особое значение в процессе лечения шизофрении имеет терапия, направленная на предотвращение рецидива заболевания. В последнее время для этой цели активно используются препараты, обладающие пролонгированным эффектом: рисполепт – конста, флюанксол – депо и реже в силу незначительного влияния на негативную симптоматику клопиксол – депо. 

Как правило, поддерживающее лечение шизофрении должно быть продолжительным и включать в себя длительный период наблюдения за состоянием больного с учетом динамики гормональных, нейрофизиологических и биохимических показателей, планомерные занятия с пациентом психотерапией. Требуется обучить родственников больного, правильной тактике поведения, препятствующей возникновению рецидива шизофрении.

Для длительного поддерживающего лечения больному необходимо назначить нейролептик в поддерживающей дозировке . Это может быть рисперидон в дозе 2 мг/сут или меньше в зависимости от индивидуальной чувствительности или, если у врача есть подозрение, что больной , признанный невменяемым, будет отказываться принимать поддерживающее лечение, можно назначить модитен-депо или рисполепт-конста.

Rp. : Rispolepti – consta 50 mg

D.S. Вводить внутримышечно 50 мг 1 раз в две недели.

  Хотя лучше принимать лекарство перорально, т.к. имеется возможность четко дозировать лекарственное вещество.

Для улучшения мозгового кровообращения и усиления метаболических процессов в головном мозге целесообразно назначить нейромультивит, мексидол, или янтарную кислоту, пирацетам.

Rp.: Tab. Mexidoli 0, 125 № 10

D. S. принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

При длительном приеме нейролептиков у больного возник нейролептический синдром в виде гиперкинезов. Для лечения нейролептического синдрома необходимо использовать циклодол. Циклодол является одним из основных синтетических холинолитических препаратов, применяемых для лечения паркинсонизма. Он оказывает сильное центральное н-холинолитическое, а также периферическое м-холинолитическое действие. У больных паркинсонизмом циклодол, подобно другим холинолитическим препаратам, уменышает тремор; в меньшей мере влияет на ригидность и брадикинезию. В связи с холинолитическим действием циклодола уменьшается слюнотечение, в меньшей степени потоотделение и сальность кожи. Применяют циклодол при паркинсонизме, экстрапирамидных нарушениях, вызванных нейролептическими препаратами, болезни Паркинсона, болезни Литтля, спастических параличах, связанных с поражениями экстрапирамидной системы; в ряде случаев понижает тонус и улучшает движения при парезах пирамидного характера. Принимают внутрь (во время или после еды) в таблетках начиная с 0,0005 - 0,001 г (0,5 - 1 мг) в день; в последующем прибавляют по 1 - 2 мг в день до суточной дозы 0,005 - 0,006 - 0,01 г (5 - 6 - 10 мг) в день (в 1 - 2 - 3 приема). Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,01 г, суточная 0,02 г. При применении препарата могут возникнуть побочные явления, связанные с его холинолитическими свойствами: сухость во рту, нарушение аккомодации, учащение пульса, головокружение. При уменьшении дозы или при отмене препарата побочные явления проходят. При передозировке возможны нарушения функции ЦНС (психическое и двигательное возбуждение, галлюцинаторные явления и др.), свойственные действию больших доз холинолитических препаратов. Препарат противопоказан при глаукоме (особенно при закрытоугольной форме), задержке мочеиспускания, фибрилляции предсердий. Осторожность следует соблюдать при гипертонической болезни, выраженном атеросклерозе, заболеваниях сердца, печени и почек. Форма выпуска: таблетки по 0,001; 0,002; 0,005 г в упаковке по 50 штук. Хранение: список А. В хорошо укупоренной таре.

Rp.: Tab. Cyclodoli     0,001 № 50
D.S. принимать внутрь после еды по 1 таблетке в первый день – 1 раз, во второй день -  2 раза, с третьего дня – три раза в день по 1 таблетке после еды внутрь.
Совершенно   недопустимо, чтобы больной шизофренией долгое время находился в психиатрической больнице, особенно если он там бездействует и предоставлен сам себе. Купировать острое состояние больного шизофренией можно в течение двух – трех недель, а затем необходима полноценная медицинская, психологическая и социальная реабилитация больного. Здесь желательно использовать современные методы реабилитации, включающие в себя разнообразные методы (психоанализ, когнитивная и экзистенциальная терапия, терапия творческим самовыражением и др.) и формы психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная).

 

    Следует подчеркнуть важную роль психиатра в образовании больного в области психиатрии. Пациент должен  знать, какие симптомы психического расстройства у него есть, что надо делать, чтобы не допустить обострение заболевания, какое должно быть питание и как надо вести себя с родственниками.  При обучении пациента основам психиатрии, необходимым социальным навыкам самообслуживания, желательно проводить групповые занятия, активно использовать ролевые игры, в частности, моделируя взаимоотношения с родными и близкими больного, обучая больного бесконфликтному решению сложных ситуаций.  Для эффективного лечения шизофрении  необходима физиотерапия, водолечение, массаж, регулярные занятия лечебной физкультурой в бассейне и тренажерном зале. Пассивность больного приводит к хроническому течению заболевания, способствует нарастанию негативной симптоматики.
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ


07. 09.10. г.

Больной находится в ясном сознании. Во времени , месте, собственной личности ориентирован правильно. В психический контакт вступает охотно, обнаруживает большое желание общаться, приветствует куратора.

Психические реакции не замедлены.

Мимика однообразная, невыразительная,  адекватная. Речь монотонная, косноязычная, невнятная.  Во время беседы сидит за столом. Имеются навязчивые действия : на протяжении всего разговора покручивает пуговицу рубашки, теребит одежду, одергивает рукава, покачивает ногой, оглядывается по сторонам, шмыгает носом, крутит в руках соринки со стола, неусидчивый: то встает, будто собираясь куда-то идти, то вновь садится, имеются гиперкинезы в виде непроизвольных размашистых вычурных периодических движений рук, подергивания кистей и специфических движений пальцев рук ( как будто больной поглаживает пальцами ладони, разминает их, складывая кисти в кулак).

Мышление не замедлено, обстоятельно, больной подробно рассказывает о своей жизни, обращая внимание на несущественные детали, не выделяя главного и второстепенного, говорит не по существу вопроса, забывает, о чем хотел сказать, тогда начинает говорить о другом, в основном нелогично. Имеется выраженная склонность к детализированию и трудность в переключении внимания больного с одной темы на другую. Больной многословен, склонен захватывать инициативу в разговоре, при этом , увлеченно рассказывая, соскальзывает с одной темы на другую без видимой логической связи, но при этом часто изъясняется непонятно даже для самого себя,  не может высказать собственную мысль, теряет смысл своего высказывания, вследствие чего долго и бесцельно может рассуждать на посторонние темы, делать неожиданные паралогичные выводы из сказанного ранее.

Эмоциональные реакции однообразны, сглажены .В отделении с больными не общается, выглядит отрешенным, ходит по коридору, раскачиваясь, погружен в свои переживания. В еде и одежде

Аккуратен. Дисциплинирован.

Вербальные псевдогаллюцинации – мужские голоса, которые слышит только сам больной, сохраняются постоянно, носят комментирующий характер.

Подробно  о содержании голосов сообщать отказывается, при попытке заговорить на эту тему начинает быстро и бессвязно говорить, повышает голос, не отвечает на вопросы, тем не менее, утверждает, что «голоса ему не запрещают ничего говорить о них».

Произвольное внимание снижено, непроизвольное повышено. Память, суждение не нарушены. Критика формальна. В беседе постоянно отвлекается на посторонних, но за темой разговора следит, полно сообщает сведения о своей прошлой и настоящей жизни.
08. 09.10. г.

Больной находится в ясном сознании. Во времени , месте, собственной личности ориентирован правильно. В психический контакт вступает охотно.

Психические реакции не замедлены.

Мимика однообразная, невыразительная,  адекватная. Речь монотонная, косноязычная, невнятная. Имеются навязчивые действия, гиперкинезы.

Мышление не замедлено, обстоятельно, имеется выраженная склонность к детализированию и трудность в переключении внимания больного с одной темы на другую. Больной многословен, склонен захватывать инициативу в разговоре, говорит без  логической связи,  не может высказать собственную мысль, теряет смысл своего высказывания, вследствие чего долго и бесцельно может рассуждать на посторонние темы. Выводы паралогичны. Эмоциональные реакции однообразны, сглажены , парадоксальны.

В отделении с больными не общается, выглядит отрешенным, ходит по коридору, раскачиваясь, погружен в свои переживания. В еде и одежде

Аккуратен. Дисциплинирован.

Вербальные псевдогаллюцинации – мужские голоса, которые слышит только сам больной, сохраняются постоянно, носят комментирующий характер.

Произвольное внимание снижено, непроизвольное повышено. Память, суждение не нарушены. Критика формальна. В беседе постоянно отвлекается на посторонних, но за темой разговора следит, полно сообщает сведения о своей прошлой и настоящей жизни.
09. 09.10. г.

Сознание ясное. Во времени, месте, собственной личности ориентирован правильно. В психический контакт вступает быстро, охотно.

Психические реакции не замедленны. Во время разговора отвлекается на речь «голосов», прислушивается к ним, погружен в собственные переживания, разговаривает с голосами, вследствие этого не всегда сразу осмысливает задаваемый вопрос.

Мимика однообразна, невыразительна. Поза адекватна.

Мышление не замедлено, обстоятельно, имеется выраженная склонность к детализированию и трудность в переключении внимания больного с одной темы на другую. Больной многословен, склонен захватывать инициативу в разговоре, говорит без  логической связи,  не может высказать собственную мысль, теряет смысл своего высказывания, вследствие чего долго и бесцельно может рассуждать на посторонние темы. Выводы паралогичны. Эмоциональные реакции однообразны, сглажены , парадоксальны.

В отделении с больными не общается, выглядит отрешенным, ходит по коридору, раскачиваясь, погружен в свои переживания. В еде и одежде

Аккуратен. Дисциплинирован.

Вербальные псевдогаллюцинации – мужские голоса, которые слышит только сам больной, сохраняются постоянно, носят комментирующий характер.

Произвольное внимание снижено, непроизвольное повышено. Память, суждение не нарушены. Критика формальна. В беседе постоянно отвлекается на посторонних, но за темой разговора следит, полно сообщает сведения о своей прошлой и настоящей жизни.
10. 09.10. г.

Сознание ясное. Во времени, месте, собственной личности ориентирован правильно. В психический контакт вступает быстро, охотно.

Психические реакции не замедленны. Мимика однообразна, невыразительна, адекватна. Поза адекватна, сохраняются навязчивые движения и гиперкинезы.

Расстройства ассоциативного мышления те же.

В отделении общается с больными, интересуется окружающими, в отделении выполняет несложную работу ( носит стулья). В еде и одежде

Аккуратен. Дисциплинирован.

«Голоса» сохраняются постоянно, усиливаются к вечеру, носят комментирующий характер.

Произвольное внимание снижено, непроизвольное повышено. Память, суждение не нарушены. Критика формальна.
13. 09.10. г.

. Сознание ясное. Во времени, месте, собственной личности ориентирован правильно. В психический контакт вступает быстро, охотно.

Психические реакции не замедленны. Мимика однообразна, невыразительна, адекватна. Поза адекватна, сохраняются навязчивые движения и гиперкинезы.

Расстройства ассоциативного мышления те же.

В отделении общается с больными, помогает мед. сестрам. В еде и одежде

Аккуратен. Дисциплинирован.

«Голоса» сохраняются постоянно, усиливаются к вечеру, носят комментирующий характер.

Произвольное внимание снижено, непроизвольное повышено. Память, суждение не нарушены. Критика формальна.
14. 09.10. г.

. Сознание ясное. Во времени, месте, собственной личности ориентирован правильно. В психический контакт вступает быстро, охотно.

Психические реакции не замедленны. Мимика однообразна, невыразительна, адекватна. Поза адекватна, сохраняются навязчивые движения и гиперкинезы.

Расстройства ассоциативного мышления те же.

В отделении общается с больными, помогает мед. сестрам. В еде и одежде

Аккуратен. Дисциплинирован.

В собственном состоянии отмечает улучшение, «голоса» стали реже беспокоить больного, возникают только по вечерам, утром и днем отсутствуют.

Произвольное внимание снижено, непроизвольное повышено. Память, суждение не нарушены. Критика формальна. В собственном состоянии отмечает улучшение, «голоса» стали реже беспокоить больного, возникают только по вечерам, утром и днем отсутствуют.