Ступінь дезорганізації сполучної тканини рогівки при проведенні ферментативної некректомії вивчали за допомогою електронного мікроскопа ПЕМ-100. Рогівку фіксували у 2,5 % розчині глютаральдегіду з наступною дофіксацією 1 % розчином осмієвої кислоти. Після збезводнювання у спиртах і ацетоні та обробці у суміші епон-ералдіт виготовлялись зрізи на ультратомі Nova (LKB, Швеція).
Дослідження застосованих протеаз щодо їхньої токсичної дії на тканини ока проводили за допомогою гістоморфологічних методів із забарвленням препаратів за стандартною методикою гематоксилін-еозином (дослідження мікрозрізів за допомогою світлової мікроскопії) [Методичні рекомендації за ред. О.В. Стефанова, 2001].
Результати експериментальних і клінічних досліджень обробляли за допомогою методів варіаційної статистики. Статистичний аналіз отриманих даних проводили за загальноприйнятою методикою з використанням критерію Ст’юдента [Боровиков В. П., Боровиков И. П., 1997].
Результати досліджень та їх обговорення. Розробка критеріїв об’єктивної оцінки ступеня важкості опікового пошкодження очей, характеру перебігу опікової хвороби та прогнозування її ускладнень. Проведені у хворих з опіками очей дослідження із застосуванням ФАГ переднього відділу ока встановили, що для об’єктивної оцінки ступеня важкості опікової травми ока важливим є врахування стану кровопостачання в системі епісклеральних судин. У здорової молодої людини, за нашими даними, поява контрастування судин лімбальної зони відзначена на 8-й с з моменту внутрішньовенного введення флюоресцеїну; флюоресценція лімба посилюється до 11-ї с обстеження. В той же час на 8-й с проведення ФАГ з’являється і поступово посилюється до 11-ї с суцільне світіння епісклеральної тканини, яке виникає внаслідок високої проникності живлячих її судин. Інтенсивність світіння епісклеральної тканини рівномірна і досягає максимуму на 2-й хв спостереження.
Застосування ФАГ переднього відділу ока дозволяє виявити характерні для кожного ступеня важкості опіку порушення мікроциркуляції прилімбальної зони. Вже на другу добу з моменту опіку при оцінці стану мікроциркуляції переднього відділу ока з застосуванням ФАГ окрім ішемії кон’юнктиви встановлено відсутність світіння капілярів термінальних аркад лімба, ослаблення (для II і III A ступеня важкості опіку) або відсутність (для III Б і IV ступенів) світіння епісклеральної тканини на більшій або меншій площі склери. Для II ступеня важкості характерним є відновлення порушеного кровопостачання кон’юнктиви, лімба і епісклеральної тканини через 7 діб з моменту опіку. При більш важкому III A ступені відзначено уповільнене відновлення виявлених порушень мікроциркуляції прилімбальної області в межах 14 діб з моменту опіку. Відсутність флюоресценції епісклеральної тканини на різній площі склери при III Б і IV ступенях, коли флюоресценція не відновлюється в межах 2 тижнів з моменту опіку, свідчить про органічне порушення мікроциркуляції в системі епісклеральних судин і пов’язана з розвитком ускладнень опікової хвороби.
Як показали наші дослідження, відсутність кровопостачання саме в системі епісклеральних судин спричиняє тривале незагоювання виразок або рецидивуючі ерозії рогівки і ускладнює приживлення рогівкового трансплантату, а також призводить до надмірного рубцювання в процесі відновлення рогівки і кон’юнктиви. Швидкість відновних процесів у рогівці залежить від глибини ураження епісклеральної судинної системи і від площі фіброзної оболонки, на якій виявляються порушення мікроциркуляції. Чим більше довжина ділянок склери з наявними порушеннями мікроциркуляції епісклеральних судин, тим менше шансів на швидке відновлення пошкодженої тканини рогівки без розвитку післяопікових ускладнень.
Таким чином, застосування ФАГ має діагностичну цінність при встановленні ступеня важкості опікового пошкодження ока і прогнозуванні розвитку ускладнень опікової хвороби. Не торкаючись оцінки ураження рогівки і кон’юнктиви, класифікація ступеня важкості опіків очей з позиції порушення кровообігу в епісклеральних судинах може бути доповнена такими ознаками і відповідними рекомендаціями щодо показань для проведення хірургічного лікування (табл. 1).
Розвиток опікової хвороби ока супроводжується відповідними імунними реакціями організму. Аналіз стану імунореактивності організму при опіках очей III і IV ступенів дозволив виявити характерні імунопатологічні зміни в динаміці опікової хвороби залежно від ступеня важкості опіку. Нами встановлено, що при опіках очей важких ступенів знижується абсолютний вміст всього пулу лімфоцитів, В-лімфоцитів, фагоцитуючих клітин, Т-супресорів; підвищується абсолютний вміст Т-лімфоцитів, Т-хелперів, імунорегуляторний індекс і вміст імуноглобуліну класу IgA.
Виявлені імунопатологічні порушення відображають ступінь важкості опікових пошкоджень. При опіках очей IV ступеня імунопатологічні зміни в клітинній і гуморальній ланках імунітету виражені найбільш значно порівняно з опіковими пошкодженнями III ступеня. Проте при аналізі імунограм у конкретних хворих за загальноприйнятими показниками клітинного і гуморального імунітету неможливо оцінити важкість опікового пошкодження органу зору. Нами встановлено, що при опіках очей IV ступеня раніше розвиваються ознаки повторного імунодефіциту ніж при опіках III ступеня. В динаміці опікової хвороби при опіках очей III та IV ступеня на 7-му добу з моменту опіку вторинний імунодефіцит розвивається в 43 та 65 % хворих відповідно. До кінця лікування вторинний імунодефіцит мали 67 % хворих як з III, так і з IV ступенями важкості опіку очей. Слід зазначити, що лише у хворих з III ступенем важкості опіку очей відзначено відновлення показників вмісту Т-лімфоцитів і теофілінрезистентних клітин після лікування. Отримані дані свідчать про залежність стану імунореактивності не тільки від ступеня важкості опіку очей, але й від індивідуальних особливостей реактивності організму потерпілого.
У обстежених хворих з важкими опіковими пошкодженнями органу зору вже в ранні терміни з моменту опіку підвищується ступінь автосенсибілізації організму до антигенів рогівки. У хворих з III ступенем важкості опіку ступінь сенсибілізації до антигенів рогівки до лікування становив (8,34±1,03) %, і до кінця лікування цей показник достовірно не змінився — (8,83±0,04) % (P>0,05). У хворих з IV ступенем важкості опіку ступінь автосенсибілізації до антигенів рогівки до лікування не лише перевищував нормативний, але й достовірно перевищував значення цього показника до лікування у хворих з III ступенем — (10,36±0,63) % (P<0,05). Після лікування у хворих з IV ступенем встановлено достовірне підвищення сенсибілізації організму до антигенів рогівки — (11,05±0,5) % до кінця лікування. Як випливає з наведених результатів, показники ступеня автосенсибілізації організму до антигенів рогівки відображають ступінь важкості її пошкодження і можуть розцінюватися як діагностичний критерій оцінки вираженості деструктивних змін у рогівці.
У групі хворих з IV ступенем важкості опіку очей, яким було виконано однократну кератопластику, показник ступеня автосенсибілізації до антигенів рогівки до лікування становив (10,16±0,85) %, а в групі хворих з ретрансплантаціями — (11,11±1,31) % (P<0,05). Після лікування ступінь автосенсибілізації до антигенів рогівки в групі хворих з однократною кератопластикою дещо знижувався і становив (9,25±0,63) %, а в групі хворих, що потребували ретрансплантації, навпаки, достовірно підвищувався до (14,78±1,09) % (P<0,05). Як випливає з наведених результатів, підвищення ступеня автосенсибілізації організму до антигенів рогівки при опіках IV ступеня може служити прогностичною ознакою щодо розвитку кризу відторгнення рогівкового трансплантату при проведенні хірургічного лікування.
Клініко-імунологічні дослідження з використанням тестів «активних» розеткоутворюючих клітин (Е-РУК) з антигенами судинної оболонки у хворих з опіками очей III і IV ступеня проведено на першому тижні з моменту опіку, у стадії трофічних розладів (на третьому тижні з моменту опіку) і після лікування при завершенні клінічних проявів запальної реакції в оці (рис. 1). В обох групах хворих до лікування відзначається підвищення автосенсибілізації організму до антигенів судинної оболонки вже в ранні терміни з моменту опіку.
У хворих з III ступенем важкості опіку цей показник становив (10,28±2,70) %, а у хворих з IV ступенем — (10,75±2,07) % при його нормативному значенні (3,15±1,25) %. Встановлено, що у стадії трофічних розладів в групі хворих з III ступенем важкості опіку спостерігався розвиток ознак іридоцикліту, і виявлено тенденцію підвищення рівня сенсибілізації до антигенів судинної оболонки до (12,80±2,02) %. У хворих з IV ступенем важкості опіку відзначений більш високий ступінь автосенсибілізації до антигенів судинної оболонки — до (17,17±1,05) % (P<0,05) і розвиток явищ гіперпластичного ексудативного увеїту (надходження ексудату в передню камеру і схильність до формування значних задніх синехій). До моменту завершення курсу лікування у хворих з опіками очей III і IV ступеня показник ступеня сенсибілізації до антигенів судинної оболонки становив (12,63±2,85) і (14,54±1,10) % відповідно (P<0,05).
Ці дані свідчать про те, що при опіках очей важких ступенів, навіть після проведеного лікування, вже за відсутності клінічних ознак запальної реакції в оці, ступінь автосенсибілізації організму до антигенів судинної оболонки ока залишається підвищеним, що обумовлює розвиток хронічного і торпідного характеру клінічного перебігу опікової хвороби очей. Наведені результати дозволяють зробити висновок, що застосування навантажувального тесту з антигенами судинної оболонки ока у хворих з опіковою травмою важких ступенів дає змогу визначати характер клінічного перебігу запального процесу в оці, а саме: оцінити ступінь його важкості і прогнозувати розвиток такого ускладнення опікової хвороби очей, як ексудативний гіперпластичний увеїт.
Проведені дослідження у хворих з розвинутою токсичною катарактою в гострій стадії опікової хвороби виявили високий ступінь автосенсибілізації організму до антигенів кришталика вже на 7-му добу з моменту опіку — (12,49±0,82) %. Через 4–6 міс після опіку цей показник достовірно зріс і становив (15,83±1,26) % (табл. 2).
У хворих з катарактою, яка розвинулася в межах першого півріччя після опіку, показник ступеня автосенсибілізації організму до антигенів кришталика в гострій стадії опіку був дещо нижчий, ніж у хворих з гостро розвинутою катарактою — (10,73±1,13) % (P<0,001), проте через 4–6 міс спостереження відзначено подальше підвищення цього показника до (14,16±0,85) % (P<0,05). У хворих без виявлених патологічних змін кришталика в динаміці лікування і подальшого спостереження рівень автосенсибілізації до антигенів кришталика був дещо вищий за встановлене нормативне значення. В гострій стадії опіку цей показник становив (7,93±0,61) %, а при спостереженні через 4–6 міс він практично не змінився — (8,07±0,57) % при нормативному значенні (3,85±1,25) %. Слід зазначити, що при розвитку ускладненої катаракти у хворих з важкими опіками очей спостерігався не тільки високий початковий рівень сенсибілізації до антигенів кришталика, — відзначено також подальше зростання цього показника через 4–6 міс з моменту опіку. В групі хворих, у яких за період спостереження не було клінічних ознак розвитку катаракти, чутливість організму до антигенів кришталика все ж таки була підвищеною в порівнянні з нормативною і залишалася на тому ж рівні через 6 міс з моменту опіку, що свідчить про залучення кришталика до патологічного процесу.
Опікову травму ока слід розглядати як стресовий вплив, у відповідь на який розгортається реакція всіх основних гомеостатичних систем організму — нервової, імунної та ендокринної. Нині доведена можливість адсорбції катехоламінів поверхнею активованих імунокомпетентних клітин, що свідчить про експресію або афінність адренорецепторів на поверхні цих клітин в процесі імунізації або інших дій [De Blasi еt al., 1987; Чекман І. С., 1991]. Мішенями для дії нейромедіатора адреналіну є Т-лімфоцити. Встановлено, що рівень адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів відображає ступінь залучення симпато-адреналової системи у відповідь на дію стресового чинника [Дегтяренко Т. В. и соавт., 1994; Дегтяренко Т. В., Макулькін Р. Ф., 1997]. Є всі підстави вважати, що рецепція «активних» Т-лімфоцитів до нейромедіатора адреналіну дозволяє оцінити стресову реакцію організму на опікову травму ока, оскільки характеризує ступінь залучення симпато-адреналової системи до реактивних змін адаптивних механізмів імунного гомеостазу. За допомогою навантажувального тесту «активних» Е-РУК з адреналіном нами встановлено, що до лікування у хворих з III ступенем важкості опіку очей рівень адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів становив (10,39±1,66) %, а у хворих з IV ступенем — (11,77±0,65) % (P>0,5). До кінця лікування рівень цього показника в обох групах практично не змінився — (10,08±1,57) % і (10,13±0,7) %. Ці дані свідчать про те, що незалежно від ступеня важкості опіку очей вже в гострий період опікової хвороби значно підвищується рівень адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів і залишається на досягнутому значенні, яке в 3 рази перевищує показники норми, до кінця лікування.
Дослідженнями, проведеними у хворих з опіками очей важких ступенів в динаміці консервативного і хірургічного лікування, нами вперше встановлено два різні типи динаміки рівня адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів.
У однієї категорії хворих відзначалося різке збільшення показника адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів при першому обстеженні на 7-му добу з моменту опіку — (16,35±1,11) % і значне зниження цього показника при другому обстеженні на 14-ту добу з моменту опіку — (6,30±0,60) %. У іншої категорії хворих відзначалася протилежна динаміка рівня адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів, яка відрізнялася невисоким показником Т-адренорецепції при першому обстеженні на 7-му добу з моменту опіку — (9,25±1,47) % та різким його збільшенням на 14-ту добу спостереження — (15,04±1,48) % (рис. 2).
За рівнем показника адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів та спрямованістю його динаміки в перебігу опікової хвороби нами виділено сім варіантів індивідуальної адренергічної імунореактивності організму (ІА ІРО).
При варіантах спізненої, високої і тривалої гіперергічної ІА ІРО від першого обстеження хворих на 7-му добу після опіку до другого обстеження на 14-ту добу відзначалося значне підвищення цього показника (дезадаптивний тип ІА ІРО). При варіантах лабільної, гіперергічної та нормергічної ІА ІРО відзначено протилежну тенденцію: підвищений при обстеженні на 7-му добу з моменту опіку показник Т-адренорецепції на 14-ту добу значно знижувався (адаптивний тип ІА ІРО).
Узагальнення результатів показує, що у кожного з семи варіантів ІА ІРО, виділених за рівнем і спрямованістю динаміки адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів, відзначалися свої характерні зміни показників імунореактивності організму при опіковій хворобі очей.
У хворих з варіантом нормергічної ІА ІРО, при неускладненому перебігу опікової хвороби, характерним було підвищення рівня Т-адренорецепції на 7-му добу після опіку до (14,38±1,44) %. На 14-ту добу цей показник знизився до значення (7,76±0,6) % і до кінця терміну спостереження залишався приблизно на тому ж рівні.
Схожою за спрямованістю була динаміка показника ступеня автосенсибілізації організму до антигенів рогівки — у вищезгадані терміни спостереження цей показник становив (13,75±2,94) %, (8,94±0,9) % та (9,12±1,14) %. Стан імунологічної реактивності організму у цієї групи хворих також мав свої особливості. Абсолютна кількість лімфоцитів на 7-му добу після опіку становила (1,74±0,13)•109/л, а на 14 добу і після лікування дещо перевищувала показник контролю (1,82±0,07)•109/л: (2,03±0,19)•109/л (P<0,03) та (1,98±0,23)•109/л (P<0,01). Порівняно з нормою абсолютна кількість Т-лімфоцитів (1,27±0,05)•109/л, протягом усіх термінів спостереження достовірно підвищувалася: (1,51±0,13)•109/л, (1,66±0,15)•109/л і (1.71±0,21)•109/л відповідно при першому, другому і третьому обстеженнях; (P<0,001) для всіх термінів спостереження. Достовірно вищим у порівнянні з нормою (0,99±0,04)•109/л, у всі терміни спостереження був і показник абсолютної кількості Т-хелперів: (1,22±0,13)•109/л (P<0,001), (1,40±0,1)•109/л (P<0,001) та (1,43±0,16)•109/л (P<0,001). Для хворих цієї групи, як і для пацієнтів усіх груп, було характерним достовірне відносно контролю - (0,22 ±0,01)•109/л - зниження кількості В-лімфоцитів при першому, другому і третьому обстеженнях: (0,13±0,01)•109/л, (0,11±0,01)•109/л та (0,12±0,01)•109/л (P<0,001). При цьому протягом всього спостереження відзначався підвищений вміст імуноглобулінів IgA класу у вищезгадані терміни: (2,62±0,24) г/л (P<0,001), (1,80±0,25)г/л (P<0,001) і (1,47±0,2) г/л при нормі (1,24±0,09)•109/л (P<0,001). Вміст імуноглобуліну класу IgG на 7 добу спостереження був підвищений - (12,73±1,25) г/л при нормі (10,72±0,05) г/л (P<0,001), а потім знижувався на 14-ту добу з моменту опіку і після лікування: (9,75±0,51) г/л (P<0,001) та (9,18±0,72) г/л (P<0,001) відповідно. Вміст імуноглобуліну класу IgM не змінювався протягом всього терміну спостереження.
При високій ІА ІРО (друга група хворих) абсолютний вміст лімфоцитів змінювався суттєво — від підвищеного їх рівня на 7-му і 14-ту добу з моменту опіку до лімфопенії в кінці лікування. При варіанті сповільненої ІА ІРО (перша група хворих), лабільної ІА ІРО (четверта група хворих) і гіперергічної тривалої ІА ІРО (третя група хворих) під час розвитку опікової хвороби очей спостерігалася прогресуюча лімфопенія, найбільш виражена при гіперергічному тривалому варіанті ІА ІРО. Отримані результати свідчать про те, що підвищений рівень Т-адренорецепції (варіанти високої, гіперергічних, лабільної і сповільненої ІА ІРО) зумовлює розвиток імунодефіцитного стану організму, що чинить негативний вплив на характер клінічного перебігу опікового процесу в оці.
Проведено порівняльний аналіз стану імунореактивності організму і характеру клінічного перебігу опікової хвороби при опіках очей IV ступеня важкості з урахуванням термінів проведення лікувальної кератопластики. Було встановлено, що при проведенні ранньої лікувальної кератопластики (до 2 тижнів з моменту опіку очей) заміна трансплантату внаслідок його лізису знадобилася у 10 з 43 випадків (23,3 %), а при проведенні відстроченої лікувальної кератопластики таке ускладнення виникло у 29 з 63 хворих (46 %). Більш висока ефективність раннього хірургічного лікування опіків очей IV ступеня важкості пояснюється менш глибокими патоімунними порушеннями в ранні терміни з моменту опіку порівняно із станом імунореактивності у більш віддалені терміни, коли спостерігається розвиток імунодефіциту. Так, при ранньому хірургічному втручанні на 7-му добу з моменту опіку і після лікування вміст лімфоцитів в периферічній крові відповідав нормі — (1,79±0,09)•109/л і (1,82±0,14)•109/л, а при відстроченій кератопластиці цей показник був нижчий і становив відповідно (1,55±0,06)•109/л і (1,55±0,08)•109/л (P<0,001). Ступінь автосенсибілізації до антигенів рогівки при ранньому хірургічному втручанні знижується після лікування з (12,0±0,98) % до (11,51±0,93) % (P<0,05), тоді як при відстроченій кератопластиці він підвищується з (10,64±0,86) % до (11,80±1,0) % (P<0,001). Отримані результати підтверджують перевагу ранньої лікувальної кератопластики, проведеної на 1–2-й тиждень з моменту опіку очей, порівняно з лікувальною кератопластикою у більш віддалені терміни — на 3–5-й тиждень з моменту опіку, на стадії розвитку трофічних розладів.
Розробка способу попередньої ферментативної некректомії для оптимізації хірургічного лікування опіків очей важких ступенів. Одним з відповідальних етапів хірургічного втручання при опіках очей важких ступенів є проведення некректомії. В процесі проведення експериментальних досліджень встановлено, що протеолітичні ферменти різного походження — папаїн, лекозим, терилітин, еластотераза і лужна протеаза мають некролітичні властивості щодо обпалених некротичних шарів рогівки. Еластотераза, лужна протеаза і терилітин активні в розведенні фізіологічним розчином, а для досягнення некролітичного ефекту за допомогою папаїну і його препарату лекозиму необхідне застосування розчинника — денатуруючої речовини сечовини. При застосуванні аплікацій лужної протеази 27 од, розчинених у 2,0 мл фізіологічного розчину; папаїну 2 мг або лекозиму 17,5 Fip, розчинених у 2,0 мл 3,5 % сечовини, гідроліз відбувається тільки в некротично змінених тканинах рогівки. Електронно-мікроскропічними дослідженнями підтверджено, що некролітичний ефект протеаз виявляється при певному ступені деградації сполучної тканини рогівки. На моделі лужного ізольованого важкого опіку рогівки було показано, що перифокальне кільце ураженої рогівкової тканини, яке утворюється внаслідок дифузії альтеранта при відтворенні опіку, і глибокі шари рогівки не піддаються гідролізу внаслідок дії протеаз на відміну від місця опіку рогівки, яке являє собою безумовно некротичні тканини. При модельованому лужному опіку в жодному з випадків застосування з некролітичною метою лужної протеази і папаїну (лекозиму) у встановлених дозуваннях не було виявлено ускладнень у вигляді розплавлення або перфорації непошкоджених шарів рогівки.астосування з некролітичною метою папаїну або лекозиму і лужної протеази при модельованому лужному опіку викликає аналогічний за глибиною і тимчасовими параметрами гідроліз некротично змінених шарів рогівки. Проте проведені експериментальні дослідження виявили більш високу некролітичну активність лужної протеази порівняно з папаїном і лекозимом. При застосуванні лужної протеази вже через півгодини після аплікації з обпаленої рогівки вивільняється (104,0±1,7) мкг/мг білку, а при застосуванні папаїну — в 10 разів менше, лише (10,58±0,47) мкг/мг. Через 3 год після аплікації лужної протеази кількість вивільненого з рогівки білку подвоюється, а при застосуванні папаїну залишається на попередньому рівні. Враховуючи, що при такій високій некролітичній активності лужної протеази гідролізу можуть підпадати не лише некротично змінені тканинні структури рогівки, але й нативний білок, з протективною метою для непошкоджених опіком шарів рогівки може бути використана желатина. Встановлені протективні властивості желатини щодо нативного білку і сорбційні її властивості при опіках очей.
Згідно з отриманими даними, в групі тварин, де ферментативна некректомія здійснювалася без попередньої обробки 3 % розчином желатини, кількість виділених вільних амінокислот склала (0,130±0,006) мкмоль/мг, а кількість білку — (77,3±8,6) мкг/мг. Застосування попередньої аплікації 3 % розчину желатини перед ферментативною некректомією дозволило знизити інтенсивність гідролізу білків в обпеченій рогівці, тобто кількість виділених вільних амінокислот зменшилася в 3 рази і склала (0,042±0,003) мкмоль/мг, кількість білку — в 2,5 рази і склала (31,2±1,4) мкг/мг.
На моделі лужного опіку рогівки встановлено, що застосування желатини може чинити позитивний вплив на перебіг опікового процесу в оці при кератопластиці, а також застосовуватися як сорбент в комплексній медикаментозній терапії.
В процесі експериментальних досліджень встановлено, що колалізин не проявляє некролітичних властивостей щодо некротично змінених шарів обпаленої рогівки.
Відсутність токсичних і алергенних властивостей у протеаз, що вивчалися, дозволила перейти до подальших експериментальних досліджень запропонованого методу попередньої ферментативної некректомії.
Було встановлено, що попередня ферментна некректомія нежиттєздатної рогівки позитивно впливає на перебіг опікової хвороби ока. Застосування оперативного втручання з використанням різних видів некректомії дозволило знизити вираження запальної реакції в оці і кількість ускладнень. Застосування попередньої ферментативної некректомії дозволило скоротити строки згасання запального процесу і досягти повноцінної епітелізації дефекту рогівки (рис. 3).
Застосування невідкладної кератопластики з використанням попередньої ферментативної некректомії позначилося на ефективності лікування модельованого ізольованого опіку рогівки. Якщо в контрольній групі тварин,де хірургічне лікування не застосовувалося, в 100 % випадків сформувалися грубі помутніння рогівки, то при застосуванні хірургічної некректомії прозоре і напівпрозоре приживлення трансплантату відзначено на 2 очах з 8 прооперованих (25 %), при застосуванні лекозиму — на 13 очах з 20 прооперованих (65,0 %), а при застосуванні лужної протеази — на 11 очах з 14 прооперованих (78,6 %).
Більш високі результати лікування в групах з попередньою ферментною некректомією порівняно з групою, де було проведене хірургічне видалення некротичних шарів рогівки, ми пов’язуємо з кращими можливостями некректомії уражених шарів рогівки за допомогою протеолітичних ферментів, із зниженням ступеню вираженості запальної реакції в оці і створенням більш сприятливих умов для приживлення трансплантату.
Аналіз результатів біохімічних досліджень по визначенню змін вмісту білку, амінного азоту і протеолітичної активності сироватки крові свідчить про високий ступінь вираженості катаболічної реакції при модельованому ізольованому лужному опіку обох очей у кроликів.
При цьому менш виражена гіпопротеінемія і знижений рівень вмісту амінокислот, а також більш сприятлива динаміка протеолітичної активності сироватки крові при хірургічному лікуванні з застосуванням ферментативної некректомії свідчать про її перевагу порівняно з консервативною терапією опікової травми ока. Більш сприятливий клінічний перебіг опікового процесу в оці в основній групі кроликів порівняно з контролем підтверджується і даними біохімічних досліджень камерної вологи. Нами встановлені менш виражені коливання вмісту білку і амінного азоту і показників протеолітичної активності вологи передньої камери, а також більш швидке відновлення цих показників до початкового рівня, що свідчить про менший ступінь вираженості запальної реакції в оці при застосуванні невідкладної кератопластики з попередньою ферментативною некректомією в лікуванні модельованого лужного ізольованого важкого опіку рогівки.
Як видно з таблиці 3, протягом першого тижня після опіку вміст білку у волозі передньої камери в основній групі кроликів був вищий порівняно з контролем. Потім в основній групі тварин через 7 діб після опіку спостерігалося поступове зниження цього показника, і він досягав нормативного в кінці терміну спостереження. В контрольній групі максимальне значення вмісту білку у волозі передньої камери відзначено на 14-ту добу і, незважаючи на зниження показника починаючи з 21-ї доби з моменту опіку, до кінця терміну спостереження вміст білку у волозі передньої камери становив (8,7±1,42) мг/мл, що було в 3 рази вище його початкової величини до опіку (2,35±0,19) мг/мл.
Підсумком проведених досліджень є запропонована нами тактика лікування хворих з опіками очей важких ступенів. Орієнтуючись на результати комплексного обстеження потерпілих від опіків ока (на підставі розробленого методу оцінки стану мікроциркуляції переднього відділу ока, даних імунологічних досліджень, за оцінкою індивідуальної адренергічної імунореактивності організму і сенсибілізації організму до автоантигенів тканин ока), можна провести більш об’єктивну діагностику ступеня важкості опікової травми ока і виробити оптимальну лікувальну тактику в найбільш ранні терміни з моменту опіку.
При встановленні діагнозу опіку очей важких ступенів недоцільно відкладати хірургічне лікування без явних протипоказань до раннього оперативного втручання, оскільки це може призвести до ускладнення опікового процесу. Необхідно враховувати, що в терміни більше 2 тижнів з моменту опіку оперативне втручання виконується на фоні вже значного виснаження адаптивної реактивності організму, вираженої запальної реакції в оці і розвинутих автоімунних порушень, які зменшують вірогідність успішного результату хірургічного лікування.

ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі представлено теоретично-методичні засади щодо розробки актуального напряму патологічної фізіології, а саме: визначено механізми розвитку опікової хвороби та обґрунтована патогенетична доцільність застосування ферментативної некректомії при ранньому хірургічному лікуванні, що дозволяє оптимізувати лікувальну допомогу потерпілим від опіків очей важких ступенів.
1. Встановлено характер порушень мікроциркуляції перилімбальної області при опіках очей, виявлено транзиторний або органічний характер порушення мікроциркуляції епісклеральної тканини на різних за площею ділянках склери переднього відділу очного яблука, що стало підставою для розробки об’єктивних критеріїв до класифікації ступеня важкості опіків очей, які патогенетично зорієнтовані на варіанти хірургічних втручань.
2. Встановлено, що в гострий період опікового процесу на стан імунореактивності організму хворих з опіками очей впливає не лише ступінь важкості уражень структур ока, а й індивідуальні особливості реактивності організму постраждалих (імунодефіцитний стан організму визначався у 67 % хворих, як з III, так і з IV ступенями важкості опіку очей).
3. Встановлено, що при опіках очей важких ступенів рівень адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів віддзеркалює ступінь активації симпато-адреналової системи у відповідь на опікову травму. Запропоновано спосіб визначення ступеня опікового стресу: рівень адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів до 5 % розцінюється як легкий ступінь прояву опікового стресу; від 6 % до 12 % — як середній ступінь; підвищення рівня понад 12 % вказує на високий ступінь прояву опікового стресу.
4. Вперше на підставі вивчення рівня й спрямованості змін адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів у динаміці опікової хвороби очей виділено адаптивний і дезадаптивний типи ІА ІРО та сім її варіантів: ареактивний, уповільнений, високий, гіперергічний тривалий, лабільний, гіперергічний і нормергічний. При адаптивному типі ІА ІРО опіковий процес в оці протікає з ускладненнями тільки в 20 % випадків і супроводжується незначними імунопатологічними зрушеннями. При дезадаптивному типі ІА ІРО ускладнений перебіг опікової хвороби очей спостерігається у 71,8 % хворих і супроводжується вираженими ознаками вторинного імунодефіциту.
5. Нормергічний варіант ІА ІРО визначено у 27 % обстежених хворих при неускладненому характері клінічного перебігу опікового процесу; він вирізнявся підвищенням рівня адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів на 7-му добу з моменту опіку, зниженням цього показника на 14-ту добу і підтриманням на стабільному рівні у динаміці опікового процесу. Зміна показників імунного статусу відповідала адаптивному типу індивідуальної адренергічної імунореактивності організму.
6. Фізіологічно адекватними слід вважати зміни імунореактивності, які характерні для адаптивного типу реактивності організму на опікову травму. При нормергічному варіанті ІА ІРО вони є наступними: вміст лімфоцитів і фагоцитів в діапазоні нормативних значень; підвищення кількості Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, імуноглобулінів основних — IgA, IgG, IgM класів; зниження вмісту В-лімфоцитів; незначна автосенсибілізація до органоспецифічних антигенів тканин ока.
7. Встановлено, що для варіантів високої, гіперергічної тривалої і гіперергічної ІА ІРО у хворих з важкими опіками очей характерне підвищення показника рівня адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів більш ніж на 14 % у динаміці опікової хвороби, що супроводжується розвитком ознак вторинного імунодефіциту. При ареактивному варіанті ІА ІРО виявляється відсутність змін рівня адренорецепції «активних» Т-лімфоцитів у динаміці опікової хвороби при високому ступені автосенсибілизації організму до антигенів тканин ока і ускладненому характері клінічного перебігу опікового процесу.
8. Встановлена патогенетична значимість процесів автотолерантності до органоспецифічних антигенів ока в механізмах розвитку опікового процесу в оці і запропоновані способи прогнозування характеру клінічного перебігу опікової хвороби та можливого розвитку її ускладнень. Встановлено, що підвищення ступеня сенсибілізації організму до автоантигенів спеціалізованих тканин ока більш ніж на 12 % обумовлює високий ризик розвитку таких ускладнень опікової хвороби очей, як криз відторгнення рогівкового трансплантату, гіперпластичний ексудативний увеїт і ускладнена катаракта.
9. Показано, що хірургічне втручання в ранній термін опікової хвороби (до двох тижнів з моменту опіку очей) здійснюється в умовах більш адекватних змін імунореактивності організму, що визначає зниження частоти розвитку ускладнень опікового процесу. Хірургічне лікування, яке проводиться в термін понад 2 тижні з моменту опіку очей, здійснюється вже на тлі розвиненого вираженого імунодефіциту, що призводить до збільшення кількості випадків розплавлення рогівкового трансплантату та тяжких наслідків опікового процесу.
10. Порівняльний аналіз некролітичніх властивостей ряду протеаз на моделі ізольованого лужного опіку рогівки показав наступне: найбільш високі некролітичні властивості виявляє еластотераза; уповільнений гідроліз опікового струпа рогівки викликає терилітин; щадні некролітичні властивості мають папаїн (лекозим) і лужна протеаза; колалізин некролітичних властивостей не виявляє. Отримані результати дозволили рекомендувати застосування аплікацій папаїну/лекозиму або лужної протеази як щадних засобів ферментативної некректомії.
11. На підставі результатів експериментально-клінічних досліджень обґрунтована доцільність застосування ферментативної некректомії при хірургічному лікуванні опіків очей важких ступенів. Застосування розробленого методу попередньої ферментативної некректомії при проведенні невідкладної лікувальної кератопластики сприяє зниженню запальної реакції та прискоренню процесів регенерації, що покращує умови для приживлення рогівкового трансплантату й сприяє зниженню в 2 рази частоти випадків його розплавлювання.