РОСЗДРАВ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
История болезни
Больной: Заиграев Василий Валерьевич

Диагноз: Незавершённый перелом правой большеберцовой кости в средней трети .

Сопутствующее заболевание: патологическая нагрузочная перестройка костной ткани левой большеберцовой кости в средней трети диафиза.
Выполнила:                                                                   

                                                                                           

                             Проверил:

                                                                                                                          

г. Хабаровск 2010г.

I
.Паспортная часть

Ф.И.О. Заиграев Василий Валерьевич

Возраст   19 лет

Дата рождения: 27.01.1991г.

Адрес: г. Барнаул, Алтайский край, ул. Шукшина 9-38

Дата призыва: 24.05.2010г.

Воинское звание: рядовой

Должность: разведчик

Дата поступления: 15 июля 2010г. 20:00ч

 

 II
. Жалобы.

На момент поступления больной жаловался на боль и  отёк на протяжении всей правой голени, затруднение самостоятельного передвижения.

Жалоб на момент курации не предъявляет.
III
. Анамнез заболевания.

Со слов больного 05.07.10г. впервые  возникла резкая боль в правой голени во время утренней спортивной подготовки в момент, когда подвернул ногу. После случившегося продолжил  тренировку, опираясь на правую ногу. К вечеру того же дня появилась припухлость правой голени на всем её протяжении. 06.07.10г  обратился к врачу по месту прохождения воинской службы. Больному провели рентгенологическое исследование правой голени, по результатам которого нарушения целостности костей голени не выявлено. В течение 9 дней была щадящая хромата на правую ногу. 15.07.10г  во время спортивной подготовки с нагрузкой  больной ощутил резкую, невыносимую боль в области правой голени, в результате чего самостоятельное передвижение стало затруднительным. Вечером 15.07.10г был госпитализирован  в ОВКГ №301, где провели лабораторное  и  рентгенологическое исследование и установили диагноз – незавершённый  перелом правой большеберцовой кости в средней трети.

Во время проводимого стационарного  лечения 04.08.2010 г. пациент обратился с жалобой на боль в левой голени, усиливающуюся при ходьбе. По данному поводу было проведено рентгенологическое исследование, в результате чего был поставлен диагноз – патологическая нагрузочная перестройка костной ткани левой большеберцовой кости на границе средней и дистальной трети.

IV
. Анамнез жизни.

Родился в г.Барнауле в полноценной семье с хорошим достатком. До призыва на воинскую службу занимался футболом.Закончил Гусиноозерский  энергетический техникум.

Со слов больного аллергологический статус не отягощен.Туберкулез,гепатит , венерические заболевания отрицает.Гемматрансфузии отрицает.

Наследственные заболевания отрицает.

Вредная привычка – курение с 12 лет. Алкоголем не злоупотребляет.
ОБЩИЙ ОСМОТР

V
. Объективное исследование.

Состояние больного удовлетворительное. Положение пассивное.

Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. Положение  активное, сознание ясное,выражение лица спокойное, нормостеник, телосложение – правильное.

Со слов больного рост 1.88 см, вес 88 кг.

Температура 36.60С.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, степень влажности нормальная, без видимых патологических изменений. Видимые слизистые  физиологической окраски, без патологических изменений.Подкожно-жировой слой  выражен умеренно, равномерный.

Лимфатическая система:

Лимфатические узлы не увеличены, болезненность при пальпации отсутствует, состояние кожи над ними в норме.

Костно-суставная система

Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.

Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.

Мышечная система:

Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.

 Щитовидная  железа не увеличена

Дыхательная система:

Дыхание свободное, через нос. Грудная  клетка симметрична, правильной цилиндрической формы,  обе  ее  половины  равномерно  участвуют  в  акте  дыхания. Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. ЧДД=18 в мин.

Аускультация:

Везикулярное дыхание без патологических изменений определяется практически над всеми участками грудной клетки, кроме области яремной ямки и межлопаточной области, там определяется бронхиальное дыхание. Дополнительные шумы не выслушиваются.

Пальпация:

Ассиметрии  движений грудной клетки не наблюдается, голосовое дрожание равномерное, местные болевые ощущения отсутствуют.

Границы легких:

Границы правое легкое:

1.     Правая парастернальная линия –  V ребра

2.     Правая среднеключичная линия – VI межреберье

3.     Правая передняя подмышечная линия – VII ребро

4.     Правая средняя подмышечная линия – VIII ребро

5.     Правая задняя подмышечная линия – IX ребро

6.     Правая лопаточная линия – X ребро

7.     Задняя срединная линия – XI грудной позвонок

Границы левого легкого:

1.     Левая передняя подмышечная линия – VII ребро

2.     Левая средняя подмышечная линия – VIII ребро

3.     Левая задняя подмышечная линия – IX ребро

4.     Левая лопаточная линия – X ребро

Дыхательная экскурсия нижнего легочного края составляет 2см

Сердечно – сосудистой системы:

Сердечный горб отсутствует.

Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, нормальной площади, силы и резистентности.

Границы относительной сердечной тупости:

Правый контур – IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины;

Левый контур – на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии;

Верхний контур –III межреберье.

При аускультации  сердечные тоны ясные, ритмичные. Патологические шумы не выявлены.ЧСС=78 уд/мин.Пульс 78 в мин.АД=120/70 мм.рт.ст.Пульс ритмичный, полный, напряженный, симметричный.

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта розового цвета, десны без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом.

Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При  поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

Печень не выступает из-под края реберной дуги.Симптомы Мюсси (надавливание между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывает болезненность), Мерфи (резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти в правое подреберье), Ортнера (резкая боль при легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге) отрицательный.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, оформленный.

Органы мочевыделения:

Визуально область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Мочеиспускание произвольное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная.

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон  и память сохранены.

VI
.Локальный статус.

На правой ноге наложена циркулярная гипсовая повязка от дистальных фаланг пальцев до средней трети бедра; на левой ноге циркулярная гипсовая повязка от дистальных фаланг пальцев до коленного сустава.                                                      Левый коленный сустав: в положении полного разгибания 180,сгибание 50, движения болезненны.

Объем	Верхней трети	Средней трети	Нижней трети
Правого бедра	52	-----------	-----------
Левого бедра	58	55	51

VII
. Предварительный диагноз:

Незавершённый перелом правой большеберцовой кости в средней трети.

VIII
. Обследование

1.Общие анализы:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Рентгенологическое исследование легких

ВИЧ

Серодиагностика сифилиса

Рентгенография легких

2. Дополнительные исследования:

Ренгенологическое исследование правой и левой голени



IX
. Результаты обследования



ОБЩИЕ АНАЛИЗЫ

  

Общий анализ крови 1.11.09г.

WBC          6,9        K/uL

Neut:           4,1        K/uL

Lymp:         2,0        K/uL  

Mono:      + 0,7        K/uL

Eos:            0,1         K/uL

Bas:           0,0          K/uL

Neut%        59,2

Lymp%       28,3

Mono%     +10,6

Eos%          1,3

Bas%          +0,6

RBC:          4,62           M/uL

Hgb:           12,6            g/dL

Hct:             37,3           %

     MCV:          80,5           fL

     MCH:          27,2           pg

     MCHC:       33,8            g/dL

     RDW%       12,9            %

      Pit:               274           K/uL

     MPV:            8,0            fL

    PCT%         0,22             %

    PDW:          14,5             %

     СОЭ  18 мм/ч

   

Общий анализ мочи 13.11.09г.

 Количество      20,0 л

Цвет       СЖ                                      

Прозрачность 

Плотность 1025

Реакция    кислая

Лейкоциты 1-2 в п/зр

ВИЧ 19.07.10г. антитела не обнаружены.Серодиагностика сифилиса  16.07.10г. отрицательно.

Рентгенография легких: Легкие расправлены. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни  легких структурны, не расширены. Синусы свободны, контур купола диафрагмы четкий, ровный. Органы средостения не изменены.


ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

16.07.10г Рентгенологическое исследование правой голени с захватом голеностопного сустава:






На рентгенограмме в прямой и боковой проекции определяется ровные ,четкие контуры костей голени.На правой большеберцовай кости косая линия перелома , направленая от  нижней трети диафиза до средней трети диафиза, незавершена.


27.08.10г Рентгенологическое исследование правой голени :

На рентгенограмме в прямой и боковой проекции определяется четкие контуры костей голени,прослеживается косая линия консолидирующего незавершенного перелома от  нижней трети диафиза до средней трети диафиза правой большеберцовой кости. Определяется костная мозоль.
04.08.10г Рентгенологическое исследование левой голени :

 

  На рентгенограмме в прямой и боковой проекции на границе средней и дистальной трети диафиза левой большеберцовой кости по задне – внутренней  её поверхности определяется костное утолщение.
06.09.10г Рентгенологическое исследование левой голени :





На рентгенограмме в прямой и боковой проекции  в сравнении с 04.08.10г на границе средней и дистальной трети левой большеберцовой кости по задне – внутренней  её поверхности определяется умеренно  нарастание костного утолщения.
X
. Клинический диагноз

Незавершённый перелом правой большеберцовой кости в средней трети .

Сопутствующее заболевание: патологическая нагрузочная перестройка костной ткани левой большеберцовой кости в средней трети диафиза.
XI
. Обоснование клинического диагноза.



Незавершённый перелом правой большеберцовой кости в средней трети установлен на основании:

Жалоб - боль в правой голени, резко усиливающуюся при ходьбе и отёк на протяжении всей правой голени в течение 9 суток;

Данных анамнеза -  впервые резкая боль в правой голени возникла  05.07.10г. во время утренней спортивной подготовки в момент, когда подвернул ногу. После случившегося продолжил  тренировку, опираясь на правую ногу. К вечеру того же дня появилась припухлость правой голени на всем её протяжении. В течение 9 дней была щадящая хромата на правую ногу. 15.07.10г  во время спортивной подготовки с нагрузкой больной ощутил резкую, не выносимую боль в области правой голени, в результате чего самостоятельное передвижение стало затруднительным;

инструментальных исследований  - 16.07.10г Рентгенологическое исследование правой голени с захватом голеностопного сустав: На рентгенограмме в прямой и боковой проекции определяется ровные ,четкие контуры костей голени.На правой большеберцовай кости косая линия перелома , направленая от  нижней трети диафиза до средней трети диафиза незавершена.

Патологическая нагрузочная перестройка костной ткани на границе средней и дистальной трети левой большеберцовой костиустановлена на основании:

Жалоб - на боль в левой голени, резко усиливающуюся при ходьбе;

Данных анамнеза - повышенная нагрузка на левую ногу на фоне проводимого лечения незавершённого перелома правой большеберцовой кости в средней трети;

Инструментальных исследований -04.08.10г. рентгенологическое исследование: на рентгенограмме в прямой и боковой проекции на границе средней и дистальной трети левой большеберцовой кости по задне – внутренней  её поверхности определяется костное утолщение; 06.09.10г. На рентгенограмме в прямой и боковой проекции  в сравнении с 04.08.10г на границе средней и дистальной трети левой большеберцовой кости по задне – внутренней  её поверхности определяется умеренно  нарастание костного утолщения.

XII
. План лечения больного.

Консервативный метод лечения: 1) наложение циркулярной гипсовой повязки на правую и левую голень: При высоких переломах костей голени гипсовая повязка должна начинаться от пальцев стопы и доходить до верхней трети бедра, при переломах выше уровня лодыжек - до середины бедра. Голень и бедро при этом должны находиться в положении легкого сгибания. При диафизарных переломах накладывают циркулярную бесподкладочную гипсовую повязку.

Циркулярную повязку начинают фазу с круговых и спиральных ходов гипсового бинта и накладывают равномерно на всем протяжении от периферии к центру. Толщина повязки 6 - 8 слоев гипсового бинта.

2) Магнитная терапия: Магнитотерапия - метод лечения переменным низкочастотным и постоянным магнитным полем. Магнитные поля устраняют хроническую боль, способствуют ускорению кровотока, оказывают сосудорасширяющее действие, влияют на свертывающую систему крови. Применение с лечебной целью магнитных полей оказывает противоотечное, противовоспалительное, противозудное, обезболивающее и противоаллергическое действие. При лечении растяжения связок, переломов костей, ожогов и разрезов (ран) магнитотерапия не только способствует восстановлению, но и позволяет добиться более быстрого результата с меньшим количеством рубцов и хорошим косметическим эффектом. При травмах магнитное лечение сокращает время процесса заживления в два и более раз.

3) ЛФК: способствует быстрому восстанавливлению крово- и лимфообращения в поврежденной ноге; ликвидация отечности; повышение мышечного тонуса; увеличение подвижности суставов.

Дыхательные и общеразвивающие упражнения, всевозможные движения в суставах, свободных от гипса (в коленном и тазобедренном суставах), чередуют со специальными: активные движениями в коленном и в тазобедренном суставах (сгибание и разгибание, отведение и приведение, ротационные движения), изометрическое напряжение мышц бедра и голени (вначале не более 2-3 с).

Для улучшения кровообращения и уменьшения отека больным рекомендуется периодически опускать поврежденную ногу с кровати, придавая ей затем возвышенное положение.

После снятия гипса, основные задачи ЛФК:

Восстановить функцию поврежденной конечности и навык передвижения.

В первые дни после прекращения иммобилизации все специальные упражнения выполняют в облегченных условиях (под ноги подводят скользящую плоскость, используют роликовые тележки, блоковые установки), упражнения, связанные с мышечным напряжением, чередуют с расслаблением мышц и дыхательными.

4)Массаж способствует улучшению крово- и лимфообращение, помогает ускорить процессы регенерации костной ткани, оказывает обезболивающее действие, уменьшает напряжение и атрофию мышц.

XIII
.Дневник
.

28.09.2010г.

Состояние удовлетворительное.Жалоб нет.Тоны сердца громкие, ритмичные.В легких везикулярное дыхание в норме.ЧДД=17,ЧСС=70,ЧП=70,АД=120/80, температура в норме (36,6 ⁰С).Живот мягкий ,безболезненный,учавствует в акте дыхания.Стул, диурез в норме.

29.09.2010г.

Состояние удовлетворительное.Жалоб нет.Тоны сердца громкие, ритмичны.В легких везикулярное дыхание в норме.ЧДД=18, ЧСС=75,ЧП=75 ,АД=120/70 ,температура в норме (36,6 ⁰С). Живот мягкий ,безболезненный,учавствует в акте дыхания .Стул, диурез в норме.


30.09.2010г.

 Состояние удовлетворительное.Жалоб нет.Тоны сердца громкие, ритмичны.В легких везикулярное дыхание в норме.ЧДД=16 в мин,ЧСС=73 в мин,ЧП=73 в мин, АД=110/70,температура 36,6 ⁰С. Живот мягкий ,безболезненный,учавствует в акте дыхания .Стул, диурез в норме.

Произведенно:Снятие циркулярной гипсовой повязки на правой голени.
IVX
. Эпикриз.

Ф.И.О. Заиграев Василий Валерьевич

 Возраст 19лет (27.01.1991г.)

 Поступила в поликлинику 15.07.10г.

С жалобами на боль и  отёк на протяжении всей правой голени, затруднение самостоятельного передвижения.

Из анамнеза известно, что боль в правой голени впервые возникла 05.07.10г. во время утренней спортивной подготовки в момент, когда подвернул ногу. После случившегося продолжил  тренировку, опираясь на правую ногу. К вечеру того же дня появилась припухлость правой голени на всем её протяжении. 06.07.10г  обратился к врачу по месту прохождения воинской службы. Больному провели рентгенологическое исследование правой голени, по результатам которого нарушения целостности костей голени не выявлено. В течение 9 дней была щадящая хромата на правую ногу. 15.07.10г  во время спортивной подготовки с нагрузкой  больной ощутил резкую, не выносимую боль в области правой голени, в результате чего самостоятельное передвижение стало затруднительным. Вечером 15.07.10г был госпитализирован  в ОВКГ №301, где провели рентгенологическое исследование и установили диагноз – незавершённый  перелом правой большеберцовой кости в средней трети.

Установлен диагноз : Незавершённый перелом правой большеберцовой кости в средней трети.

Сопутствующее заболевание:Патологическая нагрузочная перестройка костной ткани левой большеберцовой кости в средней трети.

Назначено лечение:  наложение циркулярной гипсовой повязки на правую и левую голень ;Магнитная терапия; ЛФК; массаж.

На фоне проводимого консервативного лечения состояние больного улучшилось, исчез болевой синдром и отёк.
Рекомендовано:

1.     ЛФК

2.     Избегать травм.
Список литературы:

1.Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.

2.Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.