1.Введение

Реставрационная стоматология нового тысячелетия становится все более консервативной, и эта тенденция весьма устраивает как стоматолога, так и его пациента.

Современная адгезивная техника, благодаря микрогибридным составам последнего поколения, позволяет даже в случаях сильных потерь зубной ткани, например, при кариесе или травмах, сохранить как можно больше оставшейся ткани зуба. Это позволяет, в свою очередь, добиться продления жизненного цикла поврежденных зубов, по сравнению с традиционными, более разрушительными методами, например, металлическими или керамическими коронками. Эти консервативные решения позволяют нам добиться эстетических результатов, сравнимых с результатами протезирования или в несколько раз превосходящих их.

Нынешние микрогибридные композиты обладают физическими свойствами, превосходящими свойства композитов, использовавшихся в прошлом. Они гораздо лучше отвечают функциональным требованиям и позволяют сохранять характеристики натуральной зубной ткани в течение длительного периода. Система "Enamel Plus HFO" (производства компании Мицериум, Италия) включает универсальные дентины и эмали, каждая из которых обладает различными оптическими свойствами, предназначенными для моделирования естественных тканей, с тем, чтобы получить более реалистичное воспроизведение естественной ткани.

Еще же больше, чем в материале, врач нуждается в технике, основанной на четкой связи и стандартной пошаговой практике. Это опровергает мнение о том, что успешный результат восстановления передних зубов якобы в первую очередь является следствием эстетической и художественной одаренности того или иного врача. Такое отношение приводит к импровизациям, например, к имитации естественной ткани непосредственно во время лечения пациента, и иногда заканчивается разочарованием. Гораздо более реалистично следовать известному рациональному методу, полученному экспериментальным путем более чем за 20 лет исследований и клинических испытаний. Данный метод необходимо тщательно изучить; он требует терпения, а также упражнений с искусственными и удаленными зубами.

Эта статья детально излагает технику, основанную на разумных предположениях, которые позволяют нам планировать и выполнять реставрацию передних зубов в самых сложных случаях, используя стандартные и повторяющиеся действия, которые приводят к конечному предсказуемому результату.
2.Определение цвета

Самые важные стадии метода - определение цвета и заполнение таблицы цветов.

Работая с зубами, необходимо выделять пять аспектов: насыщенность, яркость, интенсивность, опалесценцию и характеризацию.

Сначала определяется базовая насыщенность (цветовой оттенок) по внутреннему дентинному телу. Система имеет четыре цвета: А, В, С и D. Имея в виду, что оттенок А является средним оттенком натуральных зубов, мы разработали Универсальные Дентины (UD) с семью оттенками (1, 2, 3, 3.5, 4, 5, 6). Базовый оттенок зубов (ВС) определяет средний оттенок от шейки зуба до резца и соотносится с возрастом пациента. У молодых пациентов чаще всего встречается оттенок 1-2 (UD1-UD2), у взрослых - со 2 по 3 (UD2-UD3), а у пожилых пациентов - 3-4 (UD3-UD4).

В левой колонке Таблицы Цветов (Colour Chart) показаны четыре базовых оттенка (ВС - 1, 2, 3, 4), а в правой - указаны названия масс, существующих в семи оттенках.

Затем определяется яркость, которая обуславливает степень свечения оттенка: черный обладает нулевым свечением, а белый - максимальным свечением. Значение зависит от толщины, содержания воды и минерализации эмали. Чем толще слой эмали, чем меньше его минерализация, тем больше яркость для данного зуба, - например, у детей с гипсово-белым цветом зубов. Наоборот, у пожилых пациентов эмаль истончается, открывая более минерализованные слои, выглядящие как стекло с превалирующим серым цветом. Мы различаем три вида эмали (дети, взрослые и пожилые пациенты): высокая яркость (GE 3), средняя яркость (GE 2) и низкая яркость (GE 1). Таблица Цветов содержит три значения (1, 2, 3), которые соответствуют низкой (1), средней (2) и высокой (3) яркости эмали. Эти три номера представлены тональностями от серого (1) до холодного белого (2) и молочно-белого (3) для запоминания соответствия значению. Самой подходящей областью для определения этого значения является средняя треть.

В третью очередь определяется интенсивность, классифицируемая по четырем группам, по следующим формам: пятна, облака, снежинки и горизонтальные полосы. Эти группы расположены в Таблице Цветов для лучшей классификации. Белые насыщенные пятна находятся в областях гипоминерализованной эмали и встречаются на зубной ткани детей и молодых людей. В Таблице Цветов для классификации этой формы указаны номера 1, 2, 3 и 4; буквы W-M обозначают оттенки белого, существующие у натуральных зубов: W - холодный белый, М - более теплый молочный оттенок. Предлагаемые массы для воспроизведения этих оттенков: IW (холодный белый) и IM (теплый белый). Интенсивность может присутствовать во всех трех областях зуба (шейка, средняя часть, резцовая часть).

В четвертую очередь определяется опалесценция. Опалесценция зависит от призматической структуры эмали, которая определяет феномен внутреннего отражения и указывает короткие волны света, отвечающие за серо-голубые эффекты, типичные для резцового участка. Номера 1, 2, 3, 4 и 5 относятся к группам, разделяющим формы опалесценции; с ними необходимо сверяться при определении цвета. B-G-A относится к оттенкам опалесценции натуральных зубов: В (голубой), G (серый) и А (янтарь). Массы составов для воспроизведения: ОВ (голубой), OG (серый) и ОА (янтарный). Опалесценция встречается только в резцовой трети зуба (межпроксимальная и граничная области).

В пятую и последнюю очередь определяется характеризация. Нам необходимо рассмотреть две характеристики дентина (1 и 2) и три характеристики эмали (3, 4, 5). Дентин и эмаль необходимо персонализировать при помощи оттенка, начиная от белого до янтарного (1, 2, 3) и от желтого до коричневого (4, 5). Номера 1, 2, 3, 4, 5 относятся к группам, определяемым, согласно характеристике, указанной на обратной стороне Таблицы Цветов; каждый номер представлен цветовой тональностью, которая встречается у натуральных зубов. Буквы W-A-Y-B представляют тональности, характерные для натуральных зубов (белый, янтарный, желтый, коричневый). Массы составов для воспроизведения: OW (четкий белый), IW (холодный белый), IM (молочный белый), ОА (янтарный), SW (насыщенный белый), SY (насыщенный желтый) и SB (насыщенный коричневый). 1 и 3 - встречаются в резцовой трети; 2 - встречается в средней трети и шейке зуба, 4 и 5 - встречаются во всех областях коронки (шейка, средняя часть, резцы).

3.Подготовка полости

Для правильной подготовки границы полости необходимо учесть эластичность материала, используемого для реставрации, отношение к призмам эмали и эстетическую интеграцию. Для высокоэластичных микрогибридных составов (модуль Юнга 4 Gpa) использовались длинные фаски по эстетическим причинам. Этот тип подготовки не подходит для микрогибридных составов, т.к. они более жесткие (модуль Юнга 15 Gpa) и граница состава была бы слишком тонкой, могла бы отколоться.

Более того, для получения лучшего соотношения сопротивления между границей состава и эмалевыми призмами длинных фасок следует избегать.

Предлагаемая подготовка полости для достижения хорошего соотношения механических и эстетических свойств восстановления включает вестибулярную мини-фаску, а также межпроксимальную и небную границу в 90°.

Маленькая фаска обеспечивается толщиной алмазного бора шаровидной формы, а граница в 90° должна обеспечиваться алмазным бором с конусообразной рабочей частью. Поверхность должна быть обработана алмазными борами с зернистостью в 40 микрон и отполирована силиконовыми головками для полного уничтожения призм, не поддерживаемых эмалью.







Оперативная подготовка зубов преследует цель полного устранения ка-

риозных поражений и различных дефектов твердых тканей зубов с обеспе-

чением необходимой защиты пульпы и созданием формы, способствующей

восстановлению функции и эстетики зуба.

Основные принципы подготовки кариозных полостей для восстановле-

ния композитами:

1. Полное иссечение некротически измененных тканей — эмали и ден-

тина при щадящем сохранении здоровых структур зуба;

2. Устранение пигментации /по возможности — полное/, и нависающих

краев эмали, не имеющей дентинной основы;

3. Создание адекватного скоса эмали и расположение краев кариозной

полости в здоровых участках, подверженных минимальному воздей-

ствию жевательных нагрузок;

4. На окклюзионной поверхности жевательных зубов и в области режу-

щего края глубина иссечения твердых тканей должна быть не менее 2

мм. Меньшая толщина композита не выдерживает жевательной на-

грузки и в клинике приводит к отрицательным результатам - сколам,

выпадению пломб;

5. Отказ от создания насечек и подрезок в дентине /исключение состав-

ляют полости П и V классов по Блэку/.

6.Максимальное закругление внутренних углов кариозной полости для

снижения полимеризационного стресса;

7. Использование индикаторов кариеса в конце препарирования с целью

создания структурно здоровой основы для реставрации.

Хотя заместительная терапия кариеса предусматривает препарирование

твердых тканей, принципы препарирования при работе с композитами све-

тового отверджения значительно отличаются от принципов препарирования

по Блэку: это связано со способностью адгезивных систем композитных

материалов обеспечивать достаточную химическую адгезию к тканям зуба, и

в большинстве случаев нет необходимости в создании углов, "ящиков" и

ретенционных пунктов при препарировании полостей. Основными требо-

ваниями к отпрепарированной полости является отсутствие некротизиро-

ванного дентина, декальцинированной эмали и наличие фальца. Пигменти-

рованный дентин удаляется только в том случае, если нет опасности вскрыть

полость зуба.

Основным принципом препарирования зубов для проведения реставра-

ции является щадящее препарирование. Проводится удаление размягченного

и пигментированного дентина. Следует помнить, что лучшей защитой для

пульпы является естественный дентин и не проводить слишком радикаль-

ного препарирования дентина. При препарировании эмали необходимо удалять декальцинированную и измененую в цвете. На эмали выполняется фальц-скос края под углом в 45 градусов. Фальц создается по всему краю полости для вертикального раскрытия призм и служит для увеличения адгезии и маскировки линий перехода "эмаль-композит". Для выполнения фальца лучше использовать копьевидные или конусные боры. При изготовлении полного ламината на вестибулярной поверхности зуба можно удалить бором поверхностный слой эмали для более эффективного  протравливания.      

При нанесении композита на значительную поверхность эмали — при гипоплазии, эрозии, отколе части коронки необходимо производить вертикальное раскрытие эмалевых призм. Это несколько символическое выражение подразумевает снятие тонкого бесструктурного слоя эмали, которым покрыты пучки эмалевых призм, что создает более благоприятные условия для фиксации композита.

Рис. 6, 7. Вестибулярные, межпроксимальные и небные границы подготовлены для новой реставрации
Рис. 8. В анатомии натурального зуба мы рассматриваем три слоя: эмаль, протеиновый слой и дентин.	Рис. 9. Конструкция небной и межпроксимальной эмали (GE 3) и протеинового слоя (Glass Connector).

6. Отделка, полировка и уход

Отделка устраняет излишки материала и позволяет получить характеристики поверхности, которые невозможно создать стратификацией при помощи кисти или шпателя. Для этой цели можно использовать боры с красным кольцом, в виде оливы. Для межпроксимальных областей предлагаются абразивные полоски из металла и бумаги, с нанесенной на них алмазной пастой. На этом этапе поверхность должна быть обработана силиконовыми инструментами. Их абразивность калибруется относительно состава, и они должны быть чистыми. Для воспроизведения микротекстуры необходимы низкоскоростные карборундовые боры.

Фаза полировки не должна разрушать поверхность или делать ее плоской. Лучший инструмент -колесо из козьей щетины, пропитанное алмазной пастой: 3 микрона (Shiny А) и 1 микрон (Shiny В). Для придания поверхности блеска и для ухода предлагается паста из оксида алюминия (Shiny С), наносимая с помощью войлочного колеса.

Правильная реставрация передних зубов при помощи микрогибридного композита, с последующим уходом во время периодических визитов (когда производится повторная полировка, уход и т.п.), считается более благоприятной, чем ношение коронок, которые дают менее благоприятный эстетический прогноз из-за разрушений зубной ткани и тканей пародонта.
7.Возможные осложнения при проведении реставрации

Как в любой работе, при проведении реставраций могут возникнуть ослож-

нения. Наиболее частые — послеоперационная гиперчувствительность денти-

на, микроподтекание жидкости из дентинных трубочек и разгерметизация пломб.

: Краевую разгерметизацию можно предотвратить или свести её возник-

новение к минимуму с помощью применения технологии направленной по-

лимеризации композита. Микроподтекание и гиперчувствительность, что

особенно часто происходит при реставрации полостей V и II классов, можно

предотвратить с помощью праймера адгезивных систем четвёртого поколе-

ния, так как он способен "запечатывать" дентинные трубочки и фиксиро-

вать смазанный слой.Причиной возникновения гиперчувствительности дентина, развития пульпита после реставрации может стать пролонгированное травление дентина кислотой (более 15 сек.) при применении методики тотального протравливания полости под композит. Кислота разрушает пробки смазанного слоя и способствует раскрытию дентинных трубочек, увеличивая проницаемость

дентина для адгезива и композита. Но иногда адгезив и композит проника-

ют слишком глубоко в дентинные трубочки и недополимеризованный ком-

позит оказывает на пульпу раздражающее воздействие.

Часто гиперчувствительность дентина связана с его пересушиванием стру-

ёй воздуха из воздушного пистолета. При длительном действии сильной струи

воздуха на открытые дентинные трубочки протравленного дентина происхо-

дит выдувание дентинной жидкости с последующим смещением одонтоблас-

та в сторону полости. Нервное волокно растягивается или даже отрывается,

что сопровождается возникновением болевых ощущений. Однако во всех этих

случаях гиперчувствительность дентина носит временный характер и болевые

ощущения постепенно проходят (F.P. Ashley R.Orchardson, 1994r).

Для того, чтобы свести риск развития осложнений к минимуму, необхо-

димо:

1. проводить адекватную диференциальную диагностику, широко исполь-

зовать электроодонтометрию.

2. Тщательно препарировать ткани, поражённые кариесом. Диагности-

ческий зонд должен иметь острый неповреждённый кончик, так как

тупой зонд "скрипит" при зондировании кариозных тканей.

3. Соблюдать время воздействия кислоты на ткани зуба.

4. Тщательно смывать кислоту.

5. Не пересушивать протравленный дентин.

6. Строго соблюдать этапы нанесения компонентов адгезивной системы.

Иногда наблюдается развитие явлений локального гингивита в области

реставрации. Это может быть связано с тем, что в десневом желобке или

кармане остался отвержденный адгезив. Поэтому необходимо всегда прово-

дить ревизию карманов и удалять остатки адгезива, затёкшие туда под дей-

ствием воздушной струи и отверждённые при полимеризации. Часто разви-

тие явлений гингивита связано с некачественной обработкой пришеечной

части реставрации, когда "ступенька" из композита создаёт условия для

формирования бляшки, поддерживающей воспаление в десне и способству-

ющей развитию вторичного кариеса.

Для создания качественной поверхности в пришеечной области следует:

1. Пользоваться методом направленной полимеризации. Это предотвра-

тит краевой отрыв композита от тканей зуба.

2. "Проходить" (то есть обрабатывать пришеечную поверхность справа

налево и слева направо) финишными борами, добиваясь идеального

гладкого при зондировании перехода композит-эмаль или композит-цемент.

8.Заключение

Задача создания цветовой гармонии композитных реставраций стояла пред врачами с момента появления этих материалов. Большинство стоматологов пытались решить эту задачу путем привлечения собственных художественных навыков.

 

Сегодня многочисленные стоматологи по-прежнему считают, что эстетический результат определяется возможностями личных клинических методик, основанных на мастерстве врача и его художественных навыках при использовании различных материалов. Однако, клинический опыт и неудачи при создании реставраций показали, что лишь совокупность точных знаний, соответствующих материалов и личных художественных навыков может обеспечить правильное восприятие и понимание феномена цвета.