Реферат Пневмония 3
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Содержание
1. Пневмония: краткий обзор болезни…………………………………………………….2
2. Симптоматика……………………………………………………………………………2
3. Когда необходимо срочно вызвать врача?……………………………………………..3
4. Основные методы диагностики пневмонии……………………………………………4
5. Современные методы лечения…………………………………………………………..4
6. Список используемой литературы…………………………………………………….11
Пневмония: краткий обзор болезни
В России ежегодно внебольничную пневмонию (ВП) переносят 4 человека из каждой тысячи. При этом преобладающее большинство пациентов успешно лечатся в амбулаторных условиях. Но нельзя забывать о том, что это заболевание чревато развитием серьезных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. Особо опасна ВП для людей пожилого и старческого возраста: заболеваемость пневмонией у них в 3-6 раз выше, чем у лиц молодого возраста, а смертность в 10 раз выше, чем в других возрастных группах.
Пневмония - это инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся поражением преимущественно паренхиматозной (респираторной) части легких. Пневмония (П) — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей. П— гетерогенная группа заболеваний дыхательной системы. Принято различать внебольничную, госпитальную П и П у больных с иммунодефицитом. Внутрибольничная пневмония вызывается госпитальными штаммами микробов и диагностируется у больных спустя 48 и более часов пребывания в стационаре независимо от причины госпитализации и при условии, что у пациентов при поступлении в стационар отсутствовали начальные признаки инфекционного заболевания нижних отделов дыхательного тракта.
ВП развивается у человека вне пределов стационара, и около 20% пациентов с этой формой заболевания нуждаются в госпитализации.
Заболеваемость П среди взрослых составляет 5—8 случаев в год на 1000 населения и около 10 случаев на 1000 детей. В нашей стране ежегодно регистрируется более 400 000 случаев П, однако есть основания считать эту цифру значительно заниженной.
Симптоматика
«Золотой стандарт» в постановке диагноза П основан на 5 признаках: острое начало с выраженным общеинтоксикационным синдромом, изменение перкуторного легочного звука, аускультативной картины, лейкоцитоз и новые инфильтраты в легких, которые ранее не были выявлены. Если пациента беспокоит сильный кашель с мокротой (иногда кашель сухой, в некоторых случаях в начале заболевания кашля может не быть), длительная (более 72 часов) лихорадка, сильное потоотделение по ночам, то причиной таких симптомов может быть пневмония. Иногда пациенты говорят о том, что недавно перенесли грипп или сильно переохладились.
У пожилых пациентов пневмония нередко протекает со скудной симптоматикой, и это затрудняет диагностику. У 75-80% пожилых пациентов бывает лихорадка, а у 20-25% пневмония протекает с нормальной или даже пониженной (до 35 °С) температурой, что является прогностически неблагоприятным признаком.
Иногда единственным проявлением пневмонии в пожилом и старческом возрасте является одышка. У ослабленных пациентов (например, перенесших инсульт) может отсутствовать кашель. Заболевание вызывает сонливость, вялость, бессилие, отсутствие аппетита. Будучи тяжелым недугом, пневмония у пожилых людей всегда сопровождается декомпенсацией основного заболевания. Если пациент страдал сердечной недостаточностью, ухудшается ее течение (усиливаются одышка, отеки, перестают помогать лекарственные препараты, которые пациент принимал для ее лечения); если сахарным диабетом - может развиться кетоацидотическая кома; если циррозом печени - могут появиться признаки печеночной недостаточности; если хроническим пиелонефритом - может быть почечная недостаточность.
Когда необходимо срочно вызвать врача?
Для большинства больных с П нетяжелого течения и другими инфекциями нижних дыхательных путей (около 80% больных) достаточно лечения в амбулаторных условиях. Эти больные не требуют сложных диагностических исследований, в том числе проведения рентгенографии. Вместе с тем больным, у которых первоначальное лечение в домашних условиях оказалось неэффективным, требуется проведение рентгенографии грудной клетки для решения вопроса об условиях оказания медицинской помощи.
Существует ряд простых клинических критериев, наличие которых требует обязательного лечения в условиях стационара, так как смертность при тяжелых П превышает 10—15%.
Критерии тяжелого течения П:
· ЧДД > 30 в 1 мин;
· АД < 90/60 мм рт.ст., особое внимание следует уделить снижению диастолического АД;
· нарушение сознания, дезориентированность;
· невозможность организовать уход за больным в домашних условиях и лечение сопутствующих заболеваний со стороны ССС, печени и почек.
Вызвать на дом участкового (семейного) врача или обратиться в поликлинику по месту жительства необходимо всем пациентам с подозрением на инфекции нижних дыхательных путей. Врач не только прослушает легкие, но и назначит дополнительные исследования.
Основные методы диагностики пневмонии
Основными методами диагностики пневмонии являются рентгенограмма грудной клетки и общий анализ крови. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз пневмонии, диагностировать ее осложнен (абсцесс и др.). Однако иногда на рентгенограмме не удается обнаружить характерных для этого заболевания признаков. Такая рентгеннегативная пневмония обычно бывает в том случае, если она вызвана вирусами или микоплазмами.
Общий анализ крови чаще всего свидетельств о повышенном СОЭ и лейкоцитозе с нейтрофильным сдвигом влево (увеличение количества молодых нейтрофилов с несегментированным ядром), что говорит об активации иммунной системы. Но у каждого третьего пациента (чаще всего у ослабленных пациентов или при вирусных пневмониях) лейкоцитоз отсутствует.
Исследование мокроты у пациентов с пневмонией проводится не всегда, поскольку в начале заболевания нередко отсутствует продуктивной кашель. Если даже и можно собрать мокроту до начала приема антибиотиков, менее чем у 50% пациентов удается выявить возбудителя заболевания. В этой связи антимикробную терапию чаще всего подбирают эмпирически.
Современные средства лечения
При выявлении у пациента пневмонии (по данным физикального и рентгенологического исследования, врач обязательно назначает ему антибактериальные препараты. Если на рентгенограмме не выявляются знаки инфильтрата, но в наличии признаки острой бактериальной инфекции (лихорадка, гнойная мокрота), то антибактериальное лечение назначается пациентам, находящимся в группе риска (лицам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, бронхиальной астмой, курильщикам, людям, страдающим иммунодефицитом, лицам пожилого и старческого возраста).
Выбор антибактериальных препаратов часто осуществляется на основании имеющихся факторов риска и предположения, какие возбудители с наибольшей вероятностью вызвали данное заболевание. Предпочтение отдают антибиотикам для перорального приема. Эффективность антибиотикотерапии оценивается через 48-72 ч от начала лечения. При отсутствии положительной динамики (снижения температуры тела, улучшения общего состояния пациента и т. д.) требуется замена или увеличение дозы препарата либо добавление антимикробного средства другой химической группы. Длительность антибиотикотерапии при неосложненной пневмонии - 5-10 дней, вт. ч. 3-4 дня после стойкой нормализации температуры тела. При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии антибактериальная терапия должна быть более продолжительной (2-3 недели) из-за риска рецидива инфекции. Курс приема антибиотиков при осложненной ВП врач назначает каждому пациенту индивидуально.
Лечение П должно отвечать своей основной цели, т. е. быть качественным и эффективным. Этой цели служит:
· своевременное начало лечения (оптимально — сразу же после появления развернутой симптоматики заболевания);
· выбор наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств;
· постоянный контроль за эффективностью лечения и при неэффективности замена антибактериальных (АБ) препаратов не позднее 48 ч от начала их применения (правило: обязательный клинический осмотр через 48 ч от начала лечения);
· соблюдение оптимальных сроков лечения — обычно не менее 7 дней (при использовании азитромицина — 3—5 дней);
· реабилитационное лечение (ЛФК, физиотерапия, лечебное питание, коррекция анемии и т.п.) и наблюдение за больными в течение всего периода восстановления, т. е. от 3 до 6 мес после окончания заболевания.
Этиология П. Каждому из вышеперечисленных видов П соответствуют наиболее типичные возбудители (табл. 1), что следует учитывать при выборе АБ-терапии. Так, при внебольничной П наиболее часто встречаются S.pneumoniae и атипичные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы). П у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом нередко бывают обусловлены Н. influenzae. Грамотрицательные энтеробактерии и S.aureus часто встречаются у пожилых пациентов, а также у больных СД. Возбудителями П у лиц, страдающих алкоголизмом, могут быть E.coli, K.pneumoniae, а у больных с П на фоне бронхоэктатической болезни нередко выделяют P. aeruginosa. Кроме того, существуют четкие клинические критерии, соответствующие повышенному риску инфицирования резистентными микроорганизмами (табл. 2).
Выбор АБ-средств для лечения П; виды АБ-терапии. Выбор АБ-средств для лечения П зависит от вида возбудителя и его чувствительности к АБ-средствам. АБ-терапию П подразделяют на:
Таблица 2. Факторы риска инфекций, вызванных резистентными возбудителями
| Возбудитель | Фактор риска |
| пенициллин-резистентный пневмококк | возраст >65 лет лечение β-лактамными антибиотиками в течение последних 3 мес алкоголизм иммунодепрессивные состояния, включая терапию ГК тяжелые сочетанные заболевания |
| кишечные грамотрицательные микроогранизмы | проживание в домах престарелых тяжелые заболевания сердца и легких тяжелые сочетанные заболевания недавняя АБ-терапия |
| P. aeruginosa | бронхоэктазы ГК-терапия (>10 мг преднизолона в день) АБ-терапия широкого спектра >7 дней за последний месс пониженное питание |
· Эмпирическую терапию — применение АБ-средств до выявления возбудителя. Эмпирически подобранным лечением приходится ограничиться также в тех случаях, когда выявить возбудитель не удается. При выборе препарата для эмпирической терапии следует опираться на данные о наиболее распространенных возбудителях (см. табл. 1), учитывать клинические особенности заболевания (см. ниже) и факторы риска резистентности микроорганизмов (см. табл. 2).
· Терапию после выделения возбудителя. В этом случае выбор препарата зависит от вида микроорганизма и/или or результатов исследования чувствительности к антибиотикам in vitro.
Как можно более раннее назначение АБ-средств больным является важнейшим фактором, снижающим летальность при П.
Выбор препаратов для эмпирической терапии внебольничной П в домашних условиях. Для терапии в домашних условиях (нетяжелое течение внебольничной П) предпочтение отдают антибиотикам для приема внутрь. Препаратом I ряда для эмпирической терапии в домашних условиях является амоксициллин. Препараты П ряда:
■эритромицин или азитромицин (в частности, применяют при наличии аллергии к пенициллинам);
■спарфлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин (используют у больных с высоким риском наличия антибиотик-резистентных микроорганизмов).
У больных с сопутствующей ХОБЛ в качестве препаратов I ряда следует использовать амоксициллин/клавуланат (препаратами П рада в этом случае являются левофлоксацин или моксифлоксацин).
Дополнительно к антибактериальной терапии назначают препараты, разжижающие мокроту и улучшающие ее выведение, иногда рекомендуются адап-тогены - препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма (экстракт элеутерококка, настойки: женьшеня, аралии, родиолы розовой).
Оценка эффективности и безопасности. Если через 48 ч не происходит нормализации температуры тела, следует заменить первоначально применявшийся препарат на препарат II ряда или решить вопрос о госпитализации больного в стационар. Продолжительность лечения (при клинической эффективности) 7 дней. Оценка безопасности лечения складывается из учета факторов риска применения отдельных АБ-средств и контроля за возможными нежелательными реакциями на них.
Выбор препаратов для эмпирической терапии внебольничной П в условиях стационара. При эмпирическое лечении П в условиях стационара (как правило, у больных с тяжелым течением внебольничной П) все препараты назначают в/в. Препаратами выбора при лечении госпитализированных больных без сопутствующих заболеваний и факторов риска являются:
препараты I ряда — сочетание цефтриаксона с эритромицином;
препараты П ряда — амоксициллин/клавуланат, кларитромицин.
У пожилых и лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, лечение следует начинать с комбинации цефтриаксона : доксициклином или левофлоксацином.
При лечении больных с сопутствующей бронхоэктатической болезнью и ХОБЛ предпочтение отдают:
препаратам I ряда — комбинация цефепима (или цефтриаксона) с ципрофлоксацином;
препаратам II ряда — цефтриаксон + левофлоксацин + амикацин (гентамицин).
При подозрении на аспирационную П применяют:
препараты I ряда – цефтриаксон в сочетании с клиндамицином;
препараты II ряда – левофлоксацин + метронидазол или левофлоксацин + клиндамицин.
У больных с тяжелой П, требующих лечения в ОИТ, терапию следует назачинать с комбинации: цефтриаксон + левофлоксацин + амикацин (гентамицин). При подозрении на инфекцию, вызванную синегнойной палочкой, - ципрофлоксацин + амикацин (гентамицин).
Дополнительная терапия. Помимо АБ-средств, при лечении П тяжелого течения применяют:
инфузионную терапию (при выраженной лихорадке, снижении АД или диуреза или при других симптомах гипогидратации);
НПВС при плевральных болях;
кислород (при признаках гипоксии).
Дополнительно к антибактериальной терапии назначают препараты, разжижающие мокроту и улучшающие ее выведение, иногда рекомендуются адап-тогены - препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма (экстракт элеутерококка, настойки: женьшеня, аралии, родиолы розовой).
Дыхательная гимнастика:
1. Надувать воздушный шарик.
2. Исходное положение (и. п.): лежа на спине, одна рука лежит на животе, другая - на груди. Медленно сделать вдох, живот выпятить. Выдох - живот втянуть (упражнение для тренировки диафрагмального дыхания).
3. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Согнуть руки в локтях - вдох, разогнуть - выдох.
4. И. п.: лежа на боку, одна рука под головой, другая лежит на бедре. Свободную руку поднять вверх и потянуть к голове - вдох, опустить руку - выдох. Проделать то же, лежа на другом боку.
5. И. п.: лежа на здоровом боку со слегка согнутыми ногами (вдох). Подтянуть к животу ногу, лежащую сверху, при этом свободную руку отвести назад (выдох). Вернуться в и. п. (вдох).
6. И. п.: лежа на спине, ноги согнуты. Поднять таз -выдох. Вернуться в и. п. - вдох.
7. И. п.: лежа на спине. Руки в стороны - вдох, подтянуть согнутые ноги к груди - выдох.
8. И. п.: сидя на стуле, руки опущены. Руки в стороны - вдох, обхватить перекрещенными руками грудную клетку - выдох.
9. И. п.: сидя на стуле, руки на коленях. Отвести правую руку в сторону - вдох, положить на противоположное плечо, наклониться влево - выдох. Повторить с другой рукой.
10.И. п.: сидя на стуле, руки - на поя
11.И. п.: сидя на стуле, руки на коленях. Поднять руки вверх - вдох, опустить руки на колени, слегка наклоняясь вперед - выдох.
12.И. п.: сидя на стуле, руки - за голову. Локти хорошо развести - вдох, наклониться вперед, локти свести - выдох.
13.И. п.: сидя на стуле, держась руками за его спинку. Прогнуться, свести лопатки - вдох, расслабить мышцы спины - выдох.
14.И. п.: стоя, руки опущены. Развести руки в стороны - вдох, наклониться вперед, обнять грудную клетку, слегка сжимая ее, - выдох.
15.И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, выпрямлены, вытянуты вперед (вдох). Повернуть туловище в сторону - выдох, вернуться в и. п. - вдох.
16.И. п.: стоя, руки на поясе - вдох. Наклон вперед - выдох, вернуться в и. п. - вдох.
Каждое упражнение следует повторять 6-8 раз в медленном темпе. Если врач не разрешил вставать, следует делать только те упражнения, которые выполняются лежа.
Оценку эффективности лечения проводят:
клинически (контроль за динамикой симптомов П и температурой тела);
рентгенологически — каждые 7 сут до нормализации состояния (за исключением больных с подозрением на абсцедирование, плеврит и др. — рентгенографию у этих больных проводят чаще);
микробиологически (при госпитализации в стационар и повторно при неэффективности лечения).
Сроки лечения:
при неэффективности (сохранение симптомов и лихорадки, ухудшение рентгенологической картины) смену АБ-средства проводят через 24 ч;
при эффективности АБ-терапии ее проводят еще 2—3 дня после нормализации температуры тела, но всего не менее 7 дней (исключения: абсцедирующая П, сепсис, П, вызванная L. pneumoniae u S. aureus, — продолжительность лечения в этих случаях составляет не менее 21 дня).
Список используемой литературы
1. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск IV. – М.: «Эхо», 2003. – 928 с.
2. Новая аптека, № 17, 2009. Статья: Внебольничные пневмонии: современные знания, стр. 17-20.
