Реферат Методы исследования слуха у аномальных детей
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Введение
Слышит ли ребенок? Такой вопрос возникает в семьях, где есть неслышащие, либо в тех случаях, когда малыш перенес тяжелое заболевание, сопряженное с использованием антибиотиков, пагубно воздействующих на слуховой нерв (об этом, как правило, предупреждают врачи). Обычно молодые родители следят за тем, как ребенок ест, спит, когда начал держать головку, садиться, вставать. Внимательную маму может насторожить, что в 5—6 месяцев ребенок не реагирует на погремушку, не поворачивает голову, когда его зовут по имени, не просыпается от звонка в дверь или телефона. В большинстве же случаев родители начинают беспокоиться тогда, когда их малыш начинает отставать от сверстников в развитии речи. Это происходит обычно к году. В этом возрасте появляются первые слова, т. е. ребенок обозначает какими-либо звуками любимые игрушки, близких, выражает просьбу. Эти голосовые реакции могут быть похожи на те слова, которым они соответствуют (мама, баба, ай — дай), а могут и резко отличаться (ха-ха— ложка). У ребенка даже с небольшим снижением слуха к году без специального обучения такие слова не появляются.
Когда же следует обратить внимание на слух малыша? С первых же недель и месяцев жизни. Это очень важно для своевременного начала коррекционной работы с ребенком. Чем раньше она начнется, тем меньше будет отставание в речевом развитии от слышащих сверстников.
Поэтому чрезвычайно важно уже на ранних этапах развития диагностировать возможное снижение слуха или его полное отсутствие. Молодая мама может сама выявить дефекты слухового развития малыша, обращая внимание на его реакцию на звуки, речевые и двигательные особенности и т.д., специалисты используют для этих целей как методы регистрации поведенческих реакций, так и объективные методы. Рассмотрим поподробнее их все.
1.
Особенности развития нормальных и аномальных детей в раннем онтогенезе
Еще в утробе матери плод реагирует на звуки. Это выявляется с помощью специальных приборов, которые фиксируют изменение частоты сердцебиения плода в ответ на звуковые сигналы извне. В первые часы и дни жизни специальные обследования позволяют определить, слышит ли ребенок. Видимые же без помощи каких-либо приборов реакции младенца на звуки можно наблюдать со второй-третьей недели жизни, когда у ребенка появляется слуховое сосредоточение. Слуховое сосредоточение — это реакция организма на внешний раздражитель, которая выражается в полном или частичном торможении движений. Наиболее отчетливо реакция проявляется при подаче длительного, достаточно громкого сигнала на недалеком от ребенка расстоянии во время крика. В этом случае через несколько секунд (иногда через 15—20 с) можно наблюдать, как ребенок постепенно замирает, перестает двигаться и замолкает, иногда на все время звучания сигнала. Такое торможение возникает на резкий сигнал звучащей игрушки, а позже на голос [5].
Огромную радость приносит родителям улыбка малыша. Она появляется, как правило, на первой неделе второго месяца жизни, когда ребенок смотрит на говорящего взрослого. Несколько позже, примерно к 2 месяцам 2 неделям, отмечаются первые спокойные голосовые реакции, возникающие при длительном «разговоре» с ребенком или произнесении протяжных тихих звуков над его лицом. Ребенок как бы разговаривает со взрослым. Эта улыбка и включение малыша в голосовое общение часто вводят родителей в заблуждение, так как они считают, что ребенок улыбается и гулит в ответ на слышимые звуки обращенной к нему речи. Но, как показывает практика, такие реакции нередко возникают и у неслышащего малыша. Вызываются они видом обращенного к нему лица, ласковым выражением глаз, нежными поглаживаниями. Наконец, в 2—3 месяца (реже в 3,5—4 месяца у недоношенных и ослабленных детей) у слышащих младенцев возникает реакция на звук, выраженная в повороте головы и глаз в сторону источника звука. Исследователи отмечают, что впервые эта реакция появляется на человеческий голос. На другие звуки ребенок начинает реагировать несколько позже. Имеются большие индивидуальные различия в быстроте проявления реакции. Некоторые дети поворачивают голову сразу, еще во время звучания, другие — после того, как звук прекращается, у некоторых детей реакция появляется через 0,5 мин. Первоначально младенцы определяют направление звука сбоку — справа или слева, позже — сзади. Важно отметить, что очень маленький ребенок поворачивает голову на звук с расстояния не более 3 м, лишь дети старше полугода обращают внимание на звуки, производимые на большом расстоянии — до 5—6 м [5].
В период с 3 до 6 месяцев у многих детей появляется отрицательная реакция (крик) на резкие или непривычные звуки. При этом малыш весь вздрагивает, широко открывает глаза и становится совершенно неподвижным (полное двигательное торможение), затем морщится, краснеет и иногда сразу, иногда через 10—15 с начинает кричать. Реакция эта непостоянна и зависит от состояния ребенка, главным образом от его индивидуальных особенностей. Чаще она возникает у пугливых детей, которые могут реагировать криком и на менее резкие раздражители[4] .
Реакция ребенка на погремушку рано позволяет судить о том, воспринимает ли он звуки. Чтобы проверить способность ребенка воспринимать звуки игрушек и музыкальных инструментов, нужно взять три разнозвучащих инструмента (гармонь, свисток, колокольчик), поставить ребенка к себе лицом и поочередно произвести звуки этими предметами, а затем, поставив ребенка к себе спиной, проверить его возможности восприятия этих звуков [5].
Для приблизительной оценки слуха у детей в любом возрасте можно использовать “гороховый метод”, где в качестве источника звука служат пластмассовые коробочки, заполненные на 1/3 различной крупой: горохом (источник звука 70 – 80 дБ), гречей (источник звука 50 – 60 дБ), манкой (источник звука 30 –40 дБ). Данное исследование, благодаря его простоте и доступности, могут проводить педиатры, невропатологи, логопеды, другие специалисты и сами родители. По его результатам можно предположить нарушение слуха, если у ребенка в возрасте до 3-х мес. отсутствует реакция на звук баночки с горохом, в 4 – 5 мес. отсутствует реакция на звук баночки с гречей, а в 6 мес. и старше - на звук баночки с манкой [6].
В наибольшей степени о нарушении слуха можно судить по особенностям развития речи ребенка. О раннем нарушении слуха могут свидетельствовать особенности доречевого развития: у детей с врожденной или рано приобретенной глухотой гуление однообразное, сипловатое и монотонное, лепетная речь не возникает (или ребенок лепечет только спонтанно, не дает ответного лепета). В дальнейшем у детей с нарушенным слухом могут быть обнаружены следующие специфические особенности развития речи: недостатки произношения; ограниченный запас слов; недостаточное усвоение звукового состава слов, что выражается не только в неточностях произношения, но и в ошибочном написании слов; неточное понимание и неправильное употребление слов; недостатки грамматического строя речи (неправильное построение предложения, неправильные согласования слов внутри предложения); трудности понимания устной речи и читаемого текста[3].
В первые годы жизни ребенка обращают внимание на развитие его двигательной сферы — умение держать головку, прямостояние. Эти данные могут указать на возможные причины нарушения, время и степень потери слуха. Раннему нарушению слуха может сопутствовать небольшая задержка развития прямостояния, скомпенсированная к 1 году 4 мес. Отсутствие реакции на укачивание в коляске (ребенок не успокаивается до тех пор, пока его не берут на руки) свидетельствует о раннем поражении вестибулярного аппарата, часто сопутствующем нарушению слуха. В раннем детстве и дошкольном возрасте отмечаются некоторая неустойчивость, трудности сохранения равновесия, недостаточная координация движений, отставание в развитии мелкой моторики, дифференцированных движений. В последующем у ребенка может наблюдаться шарканье ногами при ходьбе («походка моряка»), большое количество звуков при выполнении бытовых действий с предметами из-за отсутствия или неполного слухового контроля[4].
Характер подражания. У детей с нарушениями слуха развитие подражания замедленно. До трех лет они подражают при выполнении некоторых действий, чаще — с хорошо знакомыми предметами, однако выбор по образцу затруднен. В дошкольном возрасте способность к подражанию развивается, дети могут воспроизводить сложные действия, требующие вычленения свойств предметов, возрастает количество предметов, с которыми они могут действовать по образцу.
Представление о самом себе. У детей с нарушениями слуха выделение себя и собственных качеств формируется позднее: они начинают указывать на себя, выделять части своего тела позже, чем слышащие дети (хотя могут это делать в отношении взрослых и игрушек).
Реакция на одобрение и неудачу. Дети с нарушениями слуха до двух лет меньше реагируют на оценку их действий, не ждут ее, часто не понимают, что им показывают образец действия. В дальнейшем многие дети чересчур ориентируются на реакцию взрослого, что может препятствовать ориентировке на свойства предметов. Реакция на одобрение адекватна. С возрастом увеличивается количество исправлений при замечаниях взрослого, самостоятельные оценки неудачи и попытки внести исправления появляются уже в дошкольном возрасте[4].
Таким образом, внимательно наблюдая за ребенком, достаточно рано можно заметить отклонения от нормального хода развития слухового анализатора. Если ребенок не реагирует на резкие звуки, если вовремя не начинает поворачивать головку в сторону источника звука, не следует успокаивать себя тем, что он улыбается при общении с близким, гулит в ответ на «разговор» с ним. Для получения наиболее полных данных о состоянии слуховой функции, достаточных для диагностики и определения путей коррекционной работы, необходимо проведение комплексного медико-психолого-педагогического обследования.
2.
Педагогические методы диагностики слуха
Рассмотрим один из способов исследования слуха детей первых 1,5 лет жизни, который позволяет получить достаточные данные без использования специальной аппаратуры. Этот метод педагогического обследования разработан в НИИ дефектологии. Суть его заключается в том, что на основе безусловных ориентировочных (поведенческих) реакций определяется характер реакций ребенка на комплекс звуковых стимулов. В качестве звуковых стимулов используются звучащие игрушки (погремушка, шарманка, дудка, гармошка, свисток, кожаный барабан), синтетический сигнал — тон аудиометра, подаваемый в звуковом поле, голос и шепот [5].
Интенсивность звучания игрушек составляет 75—100 дБ. Как видно, по интенсивности звучания игрушки мало отличаются, хотя субъективно громкость звучания, например, шарманки значительно ниже (меньше), чем у барабана. Это следствие того, что в звучании каждой из игрушек преобладает определенная частота. В данном наборе звучаний наиболее выражены частоты 500—5000 Гц (барабан — 500 Гц, гармошка — 2000 Гц, свисток — 2500 Гц, дудка — 3000 Гц, шарманка — 4000 Гц, погремушка — 5000 Гц). Чем ниже частота звука, тем субъективно громче он воспринимается. Таким образом, с помощью звучащих игрушек можно определить частотный диапазон воспринимаемых звучаний. Определенную роль играет и расстояние, с которого подается звуковой сигнал.
Тоны аудиометра предъявляются попеременно справа и слева на частотах 500—6000 Гц интенсивностью 50—100 дБ. На основе безусловных реакций не удается определить истинных порогов восприятия. Исследователи отмечают, что дети с нормальным слухом реагируют на тоны аудиометра интенсивностью 60—80 дБ над «нулевым» порогом взрослых. В то же время значительную информацию можно получить, исследуя возможности восприятия частотного диапазона: чем он шире, тем лучше слух. В качестве речевых сигналов используются звукосочетания типа па-па-паи имя ребенка.
Безусловная ориентировочная реакция на звук проявляется в замирании (двигательном торможении) или, наоборот, активизации движений, повороте головы или глаз в сторону звука, в плаче, расширении глаз, прекращении или активизации сосания и т. п.
Следует иметь в виду, что безусловные реакции характеризуются быстрым угасанием при повторных предъявлениях. В связи с этим звуковые стимулы предъявляются начиная с наиболее высокочастотных и с максимального расстояния. По этой причине помещение, где обследуется ребенок, должно быть длинным — не менее 5 м [5].
Ребенок, еще не умеющий сидеть, лежит на столе для пеленания в распеленутом виде. Над ним склоняется наблюдатель и, ласково «беседуя» с ним, пытается вызвать комплекс оживления: улыбку малыша, активизацию движения рук и ног, спокойные голосовые реакции. Он обращает внимание младенца на какую-нибудь яркую игрушку, перемещая ее вправо и влево на расстоянии 30—40 см над глазами ребенка. Помощник в это время с расстояния 3—4 м справа или слева подает сигнал шарманки. Наблюдатель фиксирует наличие и характер реакции. Если реакция отсутствует, то помощник подходит ближе на 0,5 м и вновь подает сигнал. При отсутствии реакции расстояние вновь уменьшается, пока не достигает 5—10 см от уха ребенка. Получив первую реакцию на звук с того или иного расстояния, исследователь пытается определить то максимальное расстояние, с которого ребенок воспринимает звук. Затем исследуются реакции на данный звук с другой стороны. В протоколе отмечается наличие или отсутствие реакции, расстояние, на котором она обнаружена, а также способность ребенка определить направление звука.
Затем таким же образом предъявляются сигналы погремушки, дудки, гармошки, свистка и, наконец, барабана. После этого исследуются реакции на голос разговорной громкости, а при их отсутствии — на голос повышенной громкости. Если у малыша отмечается реакция на голос разговорной громкости на расстоянии более 1 м, то сигнал предъявляется и шепотом [5].
Ребенок более старшего возраста сидит за столиком на руках у матери. Наблюдатель в этом случае садится напротив и привлекает внимание ребенка к игрушкам (пирамидкам, стаканам-вкладышам, бирюлькам). При этом важно, чтобы его внимание не было полностью занято игрушками. Это можно проверить, дунув слегка малышу в затылок. Если он не оборачивается, то надо сменить игрушки или вовсе от них отказаться. Первоначальный сигнал подается помощником со спины с расстояния 5 м. Те сигналы, которые ребенок услышал на расстоянии более 1 м, предъявляются ему затем справа и слева. Нужно ответить на вопрос, может ли малыш и с какого расстояния определить направление источника звука, т. е. локализовать звучание. В остальном методика проведения обследования этих детей аналогична описанной выше.
При исследовании реакций на синтетический сигнал малыш сидит на коленях у матери между колонками аудиометра. Первоначальный сигнал подается на частоте 500 Гц интенсивностью 30 дБ. При отсутствии реакции интенсивность увеличивается шагом в 5 дБ до появления реакции. Затем исследуются реакции и на других частотах: 1000, 2000, 4000, 6000 Гц.
В результате такого обследования мы получаем сведения о характере реакций ребенка на неречевые звуки, голос и синтетический сигнал. Мы узнаем: звучание каких игрушек и с какого расстояния слышит малыш, может ли он определить, откуда идет звук (локализовать звучание), и с какого расстояния от источников сигнала он может это сделать; реагирует ли малыш на шепот, на голос разговорной или повышенной громкости, с какого расстояния и может ли локализовать этот стимул; на синтетический сигнал какой частоты и какой интенсивности ребенок реагирует, может ли его локализовать[5] .
Совокупность полученных данных позволяет оценить слух детей в возрасте до 1,5 лет. Можно выделить четыре уровня состояния слуха[5] .
Первый уровень — слух в пределах возрастной нормы.
Дети с нормальным слухом реагируют на весь набор неречевых звучаний на расстоянии 3—5 м. Расстояние, с которого тот или иной ребенок воспринимает все стимулы (от шарманки до барабана), постоянно и зависит от его возраста: чем он младше, тем с более близкого расстояния должен быть подан сигнал.
Дети старше трехмесячного возраста способны локализовать источник звука в пространстве справа, слева, сзади. Голос разговорной громкости и шепот воспринимают с расстояния около 5 м. Реакции на синтетический сигнал отмечаются во всем диапазоне исследуемых частот при интенсивности 30—70 дБ.
Следует подчеркнуть, что в ряде случаев у детей могут отсутствовать реакции на тоны аудиометра. Ряд исследователей отмечает это явление у детей первого года жизни. Отсутствие реакции не связано с состоянием слуха, а является возрастной особенностью детей. Тем важнее иметь данные о характере реакций на другие стимулы — звучащие игрушки и голос.
Второй уровень состояния слуха — тугоухость. При тугоухости ребенок также реагирует на все предъявляемые стимулы, но расстояние, с которого отмечаются реакции, нестабильно, оно изменяется в пределах 0,5—5 м. При этом на максимальных расстояниях воспринимаются звучания с наиболее выраженными низкими частотами. Дети способны локализовать источники звука, но лишь в тех случаях, когда стимул воспринимается на расстоянии не менее 1 м. Незначительная часть тугоухих детей реагирует на голос разговорной или повышенной громкости с расстояния 0,3—1,5 м. Синтетический сигнал воспринимается в диапазоне до 4000—6000 Гц при интенсивности 45—100 дБ; направление этих сигналов не определяется.
Третий уровень состояния слуха — значительная тугоухость. При значительной тугоухости ребенок воспринимает, как правило, неполный набор предъявляемых неречевых стимулов. Сокращение их числа происходит за счет звучаний, имеющих наиболее выраженные высокие частоты. Расстояние, с которого ребенок реагирует на разные звучания, нестабильно и колеблется от 0,1 — 0,3 м при восприятии высокочастотных стимулов до 2,5—5 м при восприятии средне- и низкочастотных. Ребенок способен локализовать звучания, которые ощущаются им на расстоянии не менее 1 м. Большинство детей не реагируют на голос разговорной и повышенной громкости. Синтетический сигнал воспринимается в ограниченном диапазоне частот (до 2000 Гц) при интенсивности 50—100 дБ. Этот стимул не локализуется.
Четвертый уровень состояния слуха — глухота. Глухой ребенок реагирует лишь на резко ограниченное количество звучаний (в основном на низкочастотные звуки — барабан). Расстояние до источника звука может быть и большим — до 2,5—5 м. Некоторые глухие дети вообще не реагируют на предъявляемые слуховые стимулы. Звучание голоса глухие дети не воспринимают. На синтетический сигнал реагируют лишь в диапазоне 500—1000 Гц при интенсивности 70—100 дБ. Локализовать источник звука дети не в состоянии [5].
В практической работе нередко встречаются дети, у которых реакции на ту или иную группу стимулов (неречевые звучания, голос, синтетический сигнал) не согласуются между собой. Это происходит вследствие индивидуальных особенностей ребенка, его соматического состояния, особенностей внимания, возраста. Например, как уже отмечалось, некоторые дети с нормальным слухом могут не реагировать на синтетический сигнал. Часть детей бывает настолько поглощена новой обстановкой и игрушками, что не реагирует даже на воздушную струю и прикосновения[3].
Предложенный метод оценки слуха является педагогическим. На его основании нельзя поставить диагноз, нельзя оценить слух малыша ни по одной из принятых у нас в стране классификаций (Б. С. Преображенский, Л. В. Нейман, Е. Н. Харшак). Эта методика не позволяет установить характер поражения слуха — кондуктивный или нейросенсорный, определить тональные пороги слуховой чувствительности, исследовать костную проводимость. Эти исследования предполагают либо использование объективных методов, либо длительную подготовку ребенка к исследованию.
Однако полученные с помощью предлагаемой методики данные являются крайне важными при первичной оценке слуха детей раннего возраста. Они помогают оперативно выявить и оценить нарушения слуха, определить пути коррекционной работы, подобрать режим работы индивидуальных слуховых аппаратов.
В дальнейшем на протяжении всего дошкольного периода обучения ребенка в ходе целенаправленной работы по развитию остаточного слуха уточняется состояние его слуховой функции.
Как отмечалось выше, получить достоверную педагогическую характеристику степени поражения слуха на основе регистрации безусловных ориентировочных (поведенческих) реакций возможно лишь у детей до 1,5 лет. У детей более старшего возраста происходит затухание безусловного ориентировочного рефлекса, и они уже не дают видимых реакций на многие слышимые звуки. Как правило, большинство детей, слух которых впервые обследуется в возрасте старше 1,5 лет, реагируют лишь на очень громкие (барабан, громкий голос) или на громкие и непривычные звуки. Достоверные данные о состоянии слуха этих детей можно получить лишь в ходе целенаправленной работы по выработке условной двигательной реакции на звук. Под такой реакцией мы понимаем определенное игровое действие ребенка в ответ на звуковой сигнал[5] .
Однако Венгер, А.А., Выготская, Г.Л., Леонгард, Э.И [2] подробно описывают процедуру проверки слуха у детей и старшего возраста на ПМПК,
Проверка слуха начинается уже в то время, когда ребенок занят игрой. Сурдопедагог (или сурдолог, отоларинголог) зовет ребенка по имени, пользуясь голосом нормальной разговорной громкости. Сначала обследователь находится на значительном от ребенка расстоянии (примерно 3 м), а затем, если ребенок нереагирует на зов, постепенно к нему приближается. Наконец, он подходит к ребенку сзади так, чтобы тот не только не видел взрослого, но и не ощущал его присутствия с помощью вибрационной чувствительности или тактильного восприятия (прикосновение к стульчику, колебания досок пола, прикосновение к волосам ребенка). Пользуясь экраном (чтобы ребенок не ощущал тока воздушной струи при произнесении), педагог зовет ребенка по имени. Сначала имя произносится у затылка, а затем около его правого и левого уха. Сурдопедагог произносит имя ребенка голосом разговорной громкости. При наличии реакции (поворот головы, вскидывание глаз, улыбка, повторение слова) сурдопедагог гладит ребенка по голове и выражает свое удовлетворение. Это является первичным знакомством с состоянием слуха, необходимым для его дальнейшей проверки.
По окончании наблюдений за игрой ребенка начинается специальное обследование его слуха. При педагогическом обследовании слуха выделяются три основных параметра: сила голоса, расстояние между обследователем и ребенком и характер реакции ребенка[2].
Отоларинголог, фиксирующий результаты проверки, должен сидеть так, чтобы видеть лицо ребенка и наблюдать за его поведением при обследовании слуха. При педагогическом обследовании слуха возможны четыре варианта проверки. Заполнение протокола осуществляется в любом случае, независимо оттого, по какому варианту (1, 2, 3 или 4) проводится проверка слуха.
1-й вариант. В том случае, если обследующий обнаружил, что ребенок ощущает голос разговорной громкости на значительном расстоянии (1—3—5 м), ребенку старше 2,5—3 лет можно предложить повторять слова в полной или лепетной форме (папа, бабушка, кошка, дом; ам-ам; мяу, би-би). При этом сурдопедагог начинает произносить слова голосом обычной разговорной громкости непосредственно у ушной раковины ребенка. Затем голосом той же силы он произносит слова на все более далеком от ребенка расстоянии. Это происходит до тех пор, пока ребенок не перестанет повторять произносимые сурдопедагогом слова.
После проверки реакции ребенка на голос разговорной громкости обследователь начинает проверять его реакции на шепот. При произнесении слов шепотом нужно сделать полный выдох и говорить без напряжения. Начинать проверку уровня восприятия шепотной речи нужно около ушной раковины, обязательно пользуясь при этом экраном. Расстояние надо увеличивать постепенно.
При первом варианте проверки фиксируется, на каком расстоянии от обследователя ребенок повторяет слова (указывается расстояние: 6 м, 5 м, 4 м, 3 м, 2 м, 1м, 0,5 м, у ушной раковины). Отдельно фиксируется: а) повторение слов, сказанных голосом обычной разговорной громкости, б) повторение слов, произнесенных шепотом.
Оценка. Если ребенок воспринимает шепот на меньшем, чем 6 м расстоянии, то его следует отнести к категории слабослышащих даже если он воспринимает голос разговорной громкости. Если же он правильно повторяет слова, сказанные шепотом на расстоянии 6 м и более, то это будет означать, что дефекты его речевого развития обусловлены не снижением слуха, а какими-либо иными причинами — чисто речевыми нарушениями, отставанием в развитии, снижением интеллекта, нарушением фонематического слуха, расстройством эмоционально-волевой сферы [2].
2-йвариант. Если ребенок реагирует на голос разговорной громкости на значительном расстоянии, но не умеет (или стесняется) повторять сказанные педагогом слова, перед ним можно поместить несколько игрушек — от 2 до 5 (в зависимости от возраста ребенка) и предложить показывать на ту игрушку, название которой произносится. Проверка проводится таким же образом, как предложено в 1-м варианте (включая проверку слуха на шепот).
При втором варианте в протокол заносятся данные о том, с какого расстояния обследователь произносит голосом разговорной громкости и шепотом названия показываемых ребенком предметов.
Оценка. Оценка производится таким же способом, как и в предыдущем варианте[2] .
3-й вариант. Если во время игры ребенок не дал никакой реакции на голос разговорной громкости, то сурдопедагог проверяет слух на основе выработки условно-рефлекторной реакции.
Для этого сначала педагог обращается к вибрационной чувствительности ребенка. Перед ребенком ставится небольшая пирамидка (из 5 элементов). Обследователь садится слева (если ведущая рука у ребенка правая) или справа (если ведущая рука левая) от ребенка. Если педагог сидит слева от ребенка, он прикладывает левую руку ребенка к своей гортани, а свою правую руку кладет на лежащую на столе правую руку ребенка. Педагог произносит звук м. Ребенок ощущает вибрацию гортани педагога. Не отнимая левой руки ребенка от своей гортани, педагог правой рукой ребенка снимает с пирамидки ее вершину и кладет ее рядом с пирамидкой. Правая рука ребенка опять лежит на столе. Педагог вновь правой рукой ребенка снимает колечко пирамиды в момент произнесения звука. Так повторяется несколько раз. Педагог произносит звук м с разными интервалами, чтобы ребенок ориентировался только на вибрацию гортани педагога, а не на время (ритм). Наконец, педагог перестает помогать ребенку. Он произносит звук м и ждет, когда ребенок сам снимет кольцо с пирамидки (или наденет на пирамидку). Если ребенок будет колебаться, можно слегка подтолкнуть его руку. Затем ребенок начинает самостоятельно нанизывать кольца на пирамидку при ощущении вибрации гортани педагога. Каждый раз, когда ребенок правильно — по сигналу — надевает или снимает кольцо, педагог поощряет его поглаживанием по головке.
Выработку условной реакции можно начинать пробовать у детей 2 лет 10 мес.— 3 лет. Однако не у всех детей этого возраста удается выработать такой условный рефлекс. У детей более старшего возраста такая реакция вырабатывается достаточно быстро.
После образования рефлекса на ощущение вибрации можно начинать проверку слуха. Вместо пирамидки обследователь берет коробку «Лоток с шариками» и корзинку. Из коробки постепенно, один за другим, вынимаются и ставятся на край стола в ряд воротца, образующие нечто вроде «туннеля». Прежде чем поставить воротца на стол, обследователь показывает их ребенку. При этом обследователь показывает всем своим видом, что ребенка ожидает что-то интересное. Последним ставится лоток. Нужно расположить его так, чтобы его нижняя часть находилась около последних ворот (т. е. чтобы шарик, положенный на верх лотка, прежде чем упасть в корзину, прокатывался по столу через все ворота). Корзину ставят на полу около стола так, чтобы шарик, скатываясь, попадал прямо в нее. Все шарики (их 8 штук) остаются в коробке, которую обследователь помещает около правой руки ребенка. Теперь все готово к обследованию. Руки ребенка лежат на столе. Педагог садится слева от ребенка и начинает проверку состояния слуха на левое ухо. Педагог закрывает лицо экраном (можно листом бумаги), наклоняется к самому уху ребенка и произносит громким голосом пу (это должен быть громкий голос, но не крик). В тот же момент педагог правой рукой ребенка берет из коробки один шарик и кладет его на лоток. Так повторяется до тех пор, пока ребенок не начнет бросать шарик в ответ на произнесение пу. Если это не получается, обследователь слегка подталкивает ручку ребенка. Таким образом он побуждает его взять шарик из коробки в ответ на звук. Наконец ребенок начинает самостоятельно реагировать на звук, произнесенный педагогом громким голосом. При этом нужно строго следить за тем, чтобы экран не прикасался к голове ребенка. Все правильные реакции ребенка подкрепляются одобрением со стороны педагога (как и при выработке условной реакции на ощущение вибрации). Педагог должен сидеть так, чтобы его стул не прислонялся к стулу ребенка и чтобы он сам не касался ни ребенка, ни его одежды, ни его волос. Нужно создать такие условия, при которых ребенок будет реагировать на звучание только с помощью своего остаточного слуха.
Педагог произносит слоги с разными интервалами, делая между слогами то короткие, то длинные паузы. Нельзя опускать экран по окончании произнесения слога, иначе ребенок начинает ориентироваться не на звук, а на этот внешний жест. Педагог все время сидит около ребенка, скрыв за экраном всю нижнюю часть своего лица.
При работе с шариками не нужно ориентировать детей на их цвет — их можно брать подряд, независимо от окраски.
Когда ребенок научится четко реагировать на звук у, сказанный громким голосом в слоге пу, педагог громко говорит слог па. Таким же образом проверяется наличие реакций на звуки и (в слоге пи) и р, произнесенные громким голосом у самого уха ребенка.
Для продолжения проверки слуха можно вынуть шарики из корзинки и положить их назад в коробку. Но если этот вид работы надоел ребенку, можно взять другой материал — счетные шарики. Убрав воротца, лоток и шарики, обследователь ставит перед ребенком подставку со стержнями, с которых сняты все шары. Они лежат в коробке. Задача ребенка состоит в том, чтобы в ответ на услышанные звуковые сигналы нанизывать шары на стержни. Выработав у ребенка реакцию определенным образом реагировать на интенсивный сигнал, педагог начинает постепенно уменьшать силу своего голоса. Он вновь произносит те же слоги (пу, па, пи) и звук р, но уже не очень громко, а голосом средней громкости. Если ребенок никак не реагирует на такое звучание, педагог вновь прибегает к громкому голосу. Получив от ребенка ответное действие, он опять пытается вызвать реакцию на голос средней громкости. Если после нескольких проб ребенок все же не реагирует на такую силу голоса, обследование данного уха на этом заканчивается. Если оказывается, что он ощущает голос средней громкости, педагог начинает произносить эти же звуки голосом обычной разговорной громкости. Педагог может при этом произносить ряд слогов: па-па-па, пи-пи-пи, пу-пу. При наличии четких реакций ребенка на голос разговорной громкости у ушной раковины педагог начинает постепенно увеличивать расстояние — говорить на расстоянии 10, 20, 50 см; Постепенно определяется то расстояние, на котором ребенок еще ощущает голос разговорной громкости. Совершенно аналогично проверяются слуховые возможности другого уха ребенка. Только теперь педагог садится справа от ребенка.
В тех случаях, когда ребенок долго не реагирует на появление звука, нужно проверить, не устал ли он. Для этого можно легонько постучать пальцем по спинке или сидению стула или подуть ребенку на волосы. Если при этом у ребенка будет живая реакция, то это значит, что он не слышит предлагаемых ему звуков.
Необходимо следить за тем, чтобы ребенок не утомлялся и не адаптировался к звукам. Если он вдруг перестает давать ответные реакции на звуки, которые он хорошо ощущал несколько минут назад, то необходимо сделать перерыв в обследовании слуха, чтобы дать ребенку возможность отдохнуть.
При третьем варианте проверки записывается, при каких условиях ребенок выполняет предложенное действие: скатывает ли он с лотка шарики при произнесении обследователем слогов голосом разговорной громкости, на каком расстоянии от обследователя скатывает шарик в ответ на голос повышенной громкости.
Оценка. Если ребенок выполняет заданное ему действие только в ответ на произнесение голосом повышенной громкости, то его следует отнести к категории глухих. Если он скатывает шарик при ощущении голоса разговорной громкости хотя бы на расстоянии 5 см от ушной раковины, то его нужно квалифицировать как слабослышащего, даже если он при этом не будет воспроизводить слова, предложенные ему обследователем. В данном случае ребенок находится на том этапе, когда он только ощущает голос, но не умеет еще пользоваться своим слухом в силу ряда обстоятельств (условий жизни, уровня развития и т. д.) [2] .
4-й вариант. Если у ребенка не удается выработать условную реакцию ни на вибрационный, ни на звуковой раздражитель, нужно прибегнуть к иному способу проверки. Его обычно приходится использовать при обследовании преддошкольников и младших дошкольников (примерно до 3,5 лет).
Ребенку предлагается свободное рисование или игра с мягкими игрушками. Ребенок сидит за столом. Обследователь, находясь за спиной ребенка на расстоянии 3 м, зовет его по имени голосом разговорной громкости. В руках у взрослого имеется какая-либо игрушка. Если ребенок поворачивает голову в сторону голоса взрослого, тот показывает ему игрушку и дает ее для игры. В этом случае обследователь начинает постепенно увеличивать расстояние и произносит голосом разговорной громкости разные слова — односложные, двухсложные, трехсложные. Интервалы между произнесением слов должны все время меняться. Каждый раз при повороте головы ребенка на звук педагог дает ему какую-нибудь игрушку (плюшевую собачку, кошку и т. п.).
Если ребенок реагирует на слова, сказанные голосом разговорной громкости, на значительном расстоянии (5—7 м), нужно проверить, как он ощущает шепот. Педагог произносит слова шепотом на разном расстоянии от ребенка.
Если ребенок не дал никакой реакции на произнесение своего имени на расстоянии трех метров, педагог приближается к нему — сначала до двух метров, потом до одного метра, потом осторожно подходит к нему сзади и произносит его имя у самого затылка ребенка (пользуясь экраном). При отсутствии реакции педагог уходит назад, на прежнее место (3 м от ребенка), берет барабан и ударяет по нему несколько раз не очень сильно. Если ребенок при этом никак не меняет своего поведения, педагог производит сильные удары и следит за реакцией ребенка. У детей преддошкольного возраста (до 3 лет) реакции могут появляться лишь на минимальном расстоянии инструмента от ребенка, часто при сильных ударах в барабан прямо над головой ребенка.
Барабан используется при проверке слуха как сильный слухо-вибрационный раздражитель, который ощущают все глухие дети с нормальным интеллектом. Барабан является контрольным раздражителем: обследователь сравнивает реакции ребенка на звучание барабана с реакциями, которые ребенок дает на другие звуковые раздражители,— голос повышенной разговорной громкости и шепот. Определив, каким способом ребенок реагирует на сильный слухо-вибрационный раздражитель, исследователь вновь пробует вызвать у ребенка реакцию на голос - произносит слог пу голосом разговорной громкости у ушной раковины ребенка. Если ребенок не реагирует на неоднократное произнесение этого слога у правого и левого уха, педагог для контроля ударяет несколько раз по барабану.
При данном способе проверки слуха у маленьких детей время их свободной деятельности (рисование, игра) обследователь подает звуковые сигналы через значительные промежутки времени. Это делается для того, чтобы звук не потерял для ребенка сигнального значения и мог (при наличии ощущения) вызывать определенную двигательную или эмоциональную реакцию.
При четвертом варианте проверки отоларинголог следит тем, поворачивает ли ребенок голову при произнесении слов голосом разговорной громкости, шепотом, голосом повышенной громкости. Фиксируется расстояние, на котором ребенок обнаруживает наличие ощущения звука. В ответ на звук ребенок может реагировать поворотом головы, поднятием глаз, миганием, пожатием плеч, смехом, голосовой реакцией. Все реакции заносятся в протокол обследования. Если обследователь использует при проверке барабан, фиксируются расстояние (от исследователя до ребенка) и характер реакции.
Оценка. Отсутствие у маленького ребенка реакций на звуковые раздражители разной силы не может само по себе являться показателем снижения слуха. При задержке физического развития у ребенка могут оказаться заторможенными, подавленным все реакции — ребенок может не реагировать на стук по коляске (кроватке), в которой он лежит, на щекотание, на зрительные раздражители и т. п. Однако, если нет реакции на звук при наличии реакций на остальные раздражители, можно говорить о снижении слуха. Но при этом трудно установить степень нарушения. Более точное заключение о состоянии слуха ребенка дается во время повторной консультации, которая проводится по решению комиссии не ранее чем через 6 месяцев[2] .
3.
Объективные методы диагностики слуха
Применение методов исследования слуха, основанных на регистрации поведенческих реакций у детей раннего возраста, а также детей, контакт с которыми затруднен, ограничено. В последние годы для исследования слуховой функции большое распространение прибрели электрофизиологические (объективные) методы.
Акустическая импедансометрия, представляющая собой регистрацию акустического сопротивления (или акустической проводимости) звукопроводящего аппарата слуховой системы. При акустической импедансометрии проводится запись тимпанограммы и акустического рефлекса. Это позволяет определить наличие тугоухости и ее характер[8] .
Основой для одного из новейших методов аудиологического скрининга новорожденных детей стал феномен вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ). ВОАЭ представляет собой чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые внутренним ухом в ответ на звуковую стимуляцию, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного микрофона [7]. Этот объективный метод диагностики не зависит от реакции ребенка, поэтому он может применяться для исследования слуха самых маленьких детей. Он позволяет оценить состояние волосковых клеток улитка внутреннего уха. Это абсолютно безвредная и безболезненная процедура [6]. Значительными положительными моментами данной методики так же является ее неинвазивность, высокая чувствительность, объективность и экономическая эффективность, короткое время исследования. Кроме того, запись эмиссии не требует значительной звукоизоляции помещения.
Среди способов электрофизиологического исследования слуха наиболее широко используются коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) и длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП). КСВП отражают активность периферического отдела (слуховые ядра ствола мозга), ДСВП — центральных структур слухового анализатора. Выявленные особенности функционирования слухового анализатора в случаях патологии, знание возрастных нормативов позволяют широко использовать метод регистрации СВП в диагностике нарушения слуха. Известно, что параметры КСВП не зависят от функционального состояния ЦНС (сон, бодрствование), что позволяет использовать данную методику в тех случаях, когда вследствие гиперактивности невозможно провести процедуру электрофизиологического исследования слуха в состоянии бодрствования. Поэтому в случаях двигательной активности исследование порогов слуховой чувствительности проводилось в состоянии естественного или медикаментозного сна. Метод регистрации КСВП используется также в тех случаях, когда особенности фоновой ЭЭГ-активности не позволяют зарегистрировать корковые ВП. Вместе с тем следует отметить, что исследование порогов слуховой чувствительности по данным регистрации КСВП имеет существенный недостаток — невозможность определения порогов слуховой чувствительности в диапазоне низких частот, наиболее сохранных и функционально значимых при нейросенсорных нарушениях. Поэтому в случаях, когда необходимо оценить степень снижения слуха во всем диапазоне речевых частот, используется метод регистрации ДСВП. В ряде случаев предпочтительным является комплексное электрофизиологическое исследование слуха с использованием методов регистрации КСВП и ДСВП, что обеспечивает повышение степени точности определения порогов слуховой чувствительности [1].
Использование СВП важно также при обследовании детей более старшего возраста, когда контакт с ребенком затруднен, — в случаях непонимания инструкции или нежелания их выполнять. Метод регистрации СВП представляет также несомненную ценность при обследовании слепоглухих детей, особенно в тех случаях, когда слепоглухота сочетается с поражением ЦНС. Применение электрофизиологических методов значимо для дифференциальной диагностики нарушения слуха и специфических нарушений речевого развития (алалия, афазия). У 7 детей из 53 с предположительным диагнозом "афазия" исследование слуха с помощью СВП позволило выявить значительные потери слуха [1].
Исследование слуха с помощью СВП имеет важное значение для дифференциальной диагностики глухоты и аутизма. У 8 детей с выраженной задержкой речевого развития, имеющих нормальные пороги слуховой чувствительности по СВП, впоследствии был диагностирован шизофреноподобныи синдром с явлениями детского аутизма.
В комплексе электрофизиологических методов исследования слуха особое место принадлежит сопоставлению порогов появления СВП с порогами слуховой чувствительности по субъективной или игровой аудиометрии. Установлено, что величина расхождения может быть обусловлена тем, что данные о состоянии слуха ребенка, полученные по поведенческим реакциям, могут быть завышены. Опыт исследования порогов слуховой чувствительности в свободном звуковом поле при регистрации ориентировочного рефлекса свидетельствует о неустойчивости его компонентов; у одних детей реакции возникают спонтанно, тогда как у других обнаруживаются лишь при высоких уровнях интенсивности звуковых стимулов. Л.В.Нейман обращает внимание на то, что у детей, страдающих нарушением слуха, отсутствуют навыки прислушивания к звуку и в связи с этим они реагируют на стимулы, интенсивность которых значительно превышает пороговую, что приводит к гипердиагностике степени нарушения слуха[1] .
Скрининговое исследование слуха новорожденных с факторами риска по тугоухости и глухоте, основанное на регистрации ВОАЭ и КСВП, — идеальная модель аудиологического скрининга в настоящее время. Для ее реализации необходимо не только оснащение соответствующей аппаратурой, но и объединение усилий персонала родильных домов, неонатологов, педиатров и сурдологов (врачей, занимающихся обследованием и коррекцией слуха) с целью максимального охвата новорожденных аудиологическим скринингом[7] .
Заключение
Ранняя и дифференциальная диагностика нарушения слуха обеспечивает своевременное развертывание коррекционных мероприятий и выбор профиля специальных дошкольных и школьных учреждений. Исследование состояния слуха и уровня развития речи у ребенка с нарушенным слухом поможет правильно организовать его обучение и воспитание, поможет определить направления компенсации нарушенного слуха (в том числе с использованием специальной звукоусиливающей аппаратуры), полноценного развития его познавательной сферы и личности.
Нарушение слуха в раннем возрасте приводит к недоразвитию высших психических функций, изменениям в эмоциональной сфере. Поэтому полноценное развитие психической деятельности ребенка в значительной мере определяется своевременным выявлением дефекта слуха, проведением лечебных и аудиолого-педагогических мероприятий, направленных на коррекцию дефекта. Можно выделить следующие направления работы по развитию личности детей с нарушенным слухом.
Во-первых, необходимо сформировать у детей с нарушениями слуха представления о качествах личности, эмоциональных свойствах, о нормах поведения.
Во-вторых, нужно научить детей видеть проявления этих качеств в поведении других людей — детей и взрослых, формировать умение понимать поступки окружающих людей, дать им для этого эталоны оценки.
В-третьих, формировать у детей с нарушениями слуха адекватную самооценку, являющуюся, с одной стороны, основой регуляции собственного поведения, с другой стороны, залогом успешного установления межличностных отношений.
Для этого в дошкольном возрасте необходимо использовать такие формы работы, в которых дети должны были бы оценивать результаты своей деятельности, сравнивать их с образцом, с работами других детей. Нужно предоставлять детям самостоятельность в решении задач различной трудности как в процессе учебной деятельности, так и в разнообразных жизненных ситуациях.
В младшем школьном и подростковом возрасте нужно обогащать представления детей с нарушенным слухом о человеческих качествах, межличностных отношениях на основе анализа жизненных ситуаций, эмоциональных переживаний и отношений персонажей художественной литературы, фильмов, спектаклей.
Для всестороннего компенсаторного психического развития детей с нарушенным слухом на каждом возрастном этапе необходимо сочетать обучение и воспитание, а также специально направленные психокоррекционные воздействия, которые обеспечат гармоничное развитие познавательной сферы и личности.
Список литературы
1. Алиева, З.С. Электрофизиологические методы в ранней и дифференциальной диагностике нарушения слуха у детей// Дефектология, 1998. - № 1.
2. Венгер, А.А., Выготская, Г.Л., Леонгард, Э.И. Отбор детей в специальные дошкольные учреждения, 1972.
3. Основы специальной психологии/ Л. В. Кузнецова, 2003.
4. Психолого-педагогическая диагностика - И.Ю.Левченко, С. Д. Забрамная, 2007.
5. Шматко, Н. Д., Пелымская, Т. В. Если малыш не слышит... , 1995.
6. http://www.invalid-detstva.ru/
7. http://www.9months.ru/
8. http://www.sluhizrenie.ru/
