Реферат Заболевания системы крови гемофилия, анемия
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Факультет социологии
Кафедра зоологии и физиологии
Заболевания системы крови: гемофилия, анемия
Выполнила
Студентка 1 курса ЗОФС
Группы 1001 з
Горлова Евгения
Научный руководитель
Канд. биолог. наук
Доцент Стрельникова И. Ю.
Барнаул, 2011
Содержание:
1. Введение: заболевания системы крови.
2. Гемофилия:
а) Классификация
б) История
в) Эпидемиология
г) Клиническая картина
д) Диагностика
е) Дифференциальный диагноз
ж) Осложнения
з) Лечение
и) Последние новости
к) Прогноз
л) Профилактика
3. Анемия:
а) Особенности классификации
б) Определение анемии
в) Классификация анемий
г) Этиология
д) Патогенез
е) Клинические проявления
ж) Лечение
з) Профилактика
и) Прогноз
4. Список используемой литературы
1.
Введение: заболевания системы крови
Безусловно, самыми тяжелыми заболеваниями крови являются злокачественные перерождения красного и белого ростков кроветворения, а также геморрагические диатезы, вызываемые многочисленными нарушениями в системе свертывания крови. У детей эти болезни, к счастью, встречаются редко, их диагностикой и лечением занимаются исключительно детские гематологи. А вот у взрослых среднего и пожилого возраста разнообразные заболевания крови — не редкость.
Анемии, лейкоцитарные реакции или «правый сдвиг» формулы белой крови, повышение количества «аллергических» клеток крови (эозинофилов), увеличенная скорость оседания эритроцитов, понижение числа тромбоцитов — вот показатели, с которыми чаще всего имеют и будут иметь дело врачи всех специальностей во всем мире сейчас и в обозримом будущем. Ведь заглянуть в систему крови легче всего «через окошко» классического анализа крови. И почти всегда этого достаточно, чтобы проследить за течением любого процесса в организме. Правда, это «окошко» не дает полного представления о «кухне», где приготовляется кровь. Поэтому, если доктор замечает какую-либо непонятную тенденцию в показателях крови, он, как правило, направляет больного на консультацию к гематологу.
Кровь — очень подвижная система. Люди напрасно ворчат на врачей, посылающих их на повторные анализы крови каждые 10 дней. Формула крови, то есть соотношение и количество клеток циркулирующей в сосудах крови, для знающего человека — кладезь информации. И 10 дней — именно тот срок биоритма жизни основных элементов крови, когда происходят существенные изменения в ее формуле, каковые нередко являются признаками совсем «не кровяных» заболеваний. Это чаще всего инфекционные процессы, а у взрослых еще и возрастные заболевания, например сердечно-сосудистые. Знакомый терапевт подсчитал, что прошедшим жарким летом около трети его пожилых пациентов были обеспокоены стойким повышением содержания эритроцитов и тромбоцитов и повышением СОЭ (скорости оседания эритроцитов) в показателях их формулы крови. Но, к счастью, практически во всех случаях это оказалось компенсирующей реакцией крови на сердечно-сосудистую недостаточность: с ухудшением работы сердца в жару у этих людей произошло сгущение крови, кроме того, недостаток кислорода вызвал усиленную выработку эритроцитов (переносчиков молекул кислорода). А ведь каждый по отдельности и все вместе эти показатели указывали на очень серьезные заболевания самой крови.
Частота заболеваний самой системы крови относительно невелика. Однако изменения в крови возникают при многих патологических процессах.
Среди болезней системы крови выделяют несколько основных групп. Из них наиболее часто встречается группа болезней, связанных с поражением эритропоэза. Этиология и патогенез этих нарушений различны. Они имеют приобретённый или наследственный характер. В некоторых случаях главным проявлением заболевания служит увеличение количества эритроцитов.
2.
Гемофилия
Гемофилия – сцепленное с полом заболевание, вызванное наследственным дефицитом плазменных факторов свертывания крови VIII (антигемофильный глобулин) или IX (кристмас) – важнейшего звена в системе свертывания крови, проявляющиеся повышенной кровоточивостью. При этом заболевания возникают кровоизлияния в суставы, мышцы и внутренние органы, как спонтанные, так и в результате травмы или хирургического вмешательства. При гемофилии резко возрастает опасность гибели пациента от кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные органы, даже при незначительной травме. Больные с тяжелой формой гемофилии подвергаются инвалидизации вследствие частых кровоизлияний в суставы (гемартрозы) и мышечные ткани (гематомы). Гемофилия относится к геморрагическим диатезам (диатез – предрасположенность, геморрагия – кровотечение), обусловленным нарушением плазменного звена гемостаза (коагулопатия).
Женщины – лишь проводники (кондукторы) гемофилии, передающие заболевание части своих сыновей. Известны единичные случаи гемофилии у женщин, родившихся от матери-кондуктора и отца больного гемофилией.
Женщина- мужчина больная + = (50% вероятность) Кондуктор больной женщина |
Классификация. Недостаточность в крови фактора VIII вызывает развитие гемофилии А (80-90% больных) – рецессивная мутация в х-хромосоме вызвана генетическим дефектом, отсутствием в крови необходимого белка – так называемого фактора VIII. Такая гемофилия считается классической. Тяжелые кровотечения при травмах и операциях наблюдаются при уровне фактора VIII – 5-20%.
При дефиците фактора IX возникает гемофилия В (10-15% больных) – рецессивная мутация в х-хромосоме. Нарушено образование вторичной коагуляционной пробки.
Гемофилия С, в основе которой лежит недостаточность фактора XI (аутосомная рецессивная мутация, известна в основном у евреев-ашкеназов), описывается лишь в 5% случаев. Эта форма встречается и у женщин. В настоящее время гемофилия С исключена из классификации, т.к. ее клинические проявления значительно отличаются от А и В.
Описаны приобретенные дефициты факторов VIII и IX при аутоиммунных и лимфопролифератифных заболеваниях, связанные с появлением антител к этим факторам.
При тяжелой гемофилии уровень факторов VIII и IX составляет менее 3%, при уровне менее 1% заболевание оценивают как очень тяжелое. Для таких больных характерны спонтанные кровотечения без отчетливой связи с травмой. При среднетяжелой форме (уровень АГФ от 3-5%) кровотечения возникают при небольшой травме, имеют «отсроченный» период после травмы. При легкой (уровень АГФ от 5-15%) кровотечения возникают при отчетливой травме, после хирургических вмешательств. Стертая или латентная гемофилия (уровень АГФ от 15-50%) проявляется кровотечениями после серьезных травм или больших операций.
История. Гемофилия известна с очень давних времен. Еще в Талмуде (II в до н. э.) описаны случаи смерти мальчиков от ритуального обрезания.
Самой известной носительницей гемофилии в истории была королева Виктория; по-видимому, эта мутация произошла в ее генотипе, поскольку в семье ее родителей страдающие гемофилией не зарегистрированы. Теоретически, это могло бы произойти и в том случае, если бы ее отцом являлся в действительности не Эдуард Август, герцог Кентский, а какой-либо другой мужчина (больной гемофилией), однако никаких исторических свидетельств в пользу этого не существует. Гемофилией страдал один из сыновей Виктории (Леопольд, герцог Олбани), а также ряд внуков и правнуков, включая российского царевича Алексея Николаевича.
Не менее известна гемофилия царевича Алексея, сына российского императора Николая II. Именно из-за болезни наследника к царскому двору был приближен Григорий Распутин, избавлявший царевича от боли при кровотечениях. Учитывая болезнь Алексея, Николай II отказался от престола не только за себя, но и за сына.
В старину гемофилия была достаточно распространена в королевских семьях Европы, за что получила поэтический эпитет «царская болезнь».
Эпидемиология. Обязательного учета гемофилии не ведется, учитывается лишь обращаемость во время кровотечений. Поэтому значительная часть страдающих гемофилией в легкой степени остается не учтенной. Численность действительно больных гемофилией гораздо больше числа обращающихся за помощью.
Распространенность гемофилии в большинстве стран составляет 15-20 на 100 тыс. мужчин или 1:10 тыс. новорожденных мальчиков. В России такой статистики нет. Гемофилия С встречается часто на Ближнем Востоке (Йемен, Израиль), в двух крупных изолятах Великобритании среди евреев-ашкенази ГС составляет около 4%, в других регионах мира частота ГС не превышает 1%. Bo всем мире число больных гемофилией неуклонно увеличивается, что связано с прогрессом в лечении, достижением больными репродуктивного возраста. Наследственный (семейный) характер заболевания имеют 70-80% больных, остальные - спорадический.
Клиническая картина. Первые проявления кровоточивости у больных гемофилией развиваются чаще всего в то время, когда ребенок начинает ходить или подвергается бытовым травмам. У некоторых больных первые признаки гемофилии выявляются уже в период новорожденности (кефалгематома, синяки на теле, подкожные гематомы). Гемофилия может проявиться и в грудном возрасте, но угрожающих жизни кровотечений обычно не бывает. Это можно объяснить тем, что в женском молоке содержится достаточное количество активной тромбокиназы, которая корригирует дефект крови больных гемофилией. Дети, страдающие гемофилией, отличаются хрупкостью, бледной тонкой кожей и слабо развитым подкожным жировым слоем. Кровотечения по сравнению с вызвавшей их причиной всегда бывают чрезмерными. Наряду с подкожными, внутримышечными, межмышечными наблюдаются кровоизлияния во внутренние органы, а также гемартрозы, протекающие с повышением температуры. Чаще всего поражаются крупные суставы. Повторные кровоизлияния в один и тот же сустав ведут к воспалительным изменениям его, деформации и анкилозу.
Клинически выраженные кровотечения развиваются только у больных гемофилией. У женщин-носителей, имеющих нормальный ген на второй (аллельной) Х-хромосоме, кровотечений нет. Теоретически коагулянтная активность VIII и IX фактора у носительниц аномального гена равна 50%, поэтому симптомы кровоточивости отсутствуют либо слабо выражены. Выраженность геморрагического синдрома у больного гемофилией и тяжесть заболевания зависят от уровня антигемофильных факторов (АГФ), определяемых лабораторно. Как правило, у больных одной семьи клинические проявления и уровень факторов сохраняются на одном уровне пожизненно. Выделяют тяжелую, среднетяжелую, легкую, стертую формы заболевания. У здоровых лиц уровень АГФ VIII и IX колеблется от 50% до 150%, а процентное соотношение разных по тяжести форм гемофилии, по разным данным, следующее: тяжелая гемофилия - 50-70%, среднетяжелая - 15-30%, легкая - 15-20%. Клинически тяжесть заболевания не всегда соответствует уровню дефицитного фактора.
У новорожденных гемофилия может быть заподозрена при обширной кефалогематоме при физиологических родах, кровотечении из пупочной ранки после отпадения пупочного остатка, по обширным кровоизлияниям в мягкие ткани после подкожных или внутримышечных инъекций, обрезания крайней плоти. Характерной особенностью "гемофильного" кровотечения является его отсроченность во времени, поздний характер (спустя несколько часов после события).
У 16% новорожденных при тяжелой гемофилии могут быть геморрагические симптомы, выявляемые у части из них лишь при ретроспективном анализе заболевания. В грудном возрасте геморрагический синдром может проявиться подкожными гематомами при попытке ребенка вставать в кроватке, ходить, подслизистыми кровоизлияниями при прорезывании зубов.
Первые кровоизлияния в суставы также возможны в грудном возрасте. Примерно 1/3 детей, по нашим данным, в грудном возрасте при тяжелой гемофилии уже имели клинические симптомы заболевания.
С увеличением двигательной активности детей наиболее частым видом кровотечений становятся кровоизлияния в суставы и мышцы. Сегодня от 10% до 15% подростков и 3/4 взрослых, больных гемофилией, имеют хроническую гемофильную артропатию 1-2 и более суставов в странах, где не проводятся своевременная диагностика, адекватное лечение и профилактика, и больные получают заместительную терапию по обращаемости.
У части детей школьного возраста третьим по частоте видом кровотечений при гемофилии является почечное, иногда это единственный эпизод, у других детей он повторяется неоднократно. У 40-50% детей наряду с дефектом свертывания имелись различные аномалии мочевыделительной системы: поясничная и тазовая дистопии почки, удвоение чашечно-лоханочной системы, подковообразная почка, нарушение ротации почек, признаки дизэмбриогенеза, патологическая подвижность, синдром Фрейли, признаки дисметаболической нефропатии. В связи с этим детям с повторными эпизодами макрогематурии, при отсутствии указаний на травму, следует проводить УЗИ почек и внутривенную урографию, исследовать суточную мочу на кристаллурию, чтобы провести соответствующую коррекцию лечения.
Следующими по частоте являются кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носовые, желудочно-кишечные.
Кровотечениями высокого риска для здоровья и жизни являются кровотечения в ЦНС - внутричерепные и спинномозговые, ретрофарингеальные и ретроперитонеальные. Кровотечения, вызывающие поражение периферических нервов связаны с кровоизлияниями в пояснично-подвздошную мышцу (бедренный нерв), мышцы плеча (срединный и локтевой нервы), икроножную мышцу (большеберцовый нерв), ягодицы (седалищный).
Диагностика. Проводится проба на свёртываемость смеси крови заведомо больного гемофилией и испытуемого. Симптомы Кончаловского, Румпеля -Лееде, Коха отрицательные. Ретракция кровяного сгустка нормальная или несколько замедлена. Для определения формы гемофилии предложен тест генерации тромбопластина.
При лабораторном обследовании труднее диагностируется гемофилия В, поскольку в первые месяцы жизни уровень фактора IX снижен и у здоровых детей. Определение носительства гемофилии А основано на исследовании полиморфизма ДНК. Точность составляет 99,9%, если возможно обследование пробанда и членов его семьи. Второй метод - определение свертывающей активности фактора VIII и использование отношения свертывающей активности фактора к его антигенной части. Таким образом может быть идентифицировано 91-99% носителей гемофилии. Используется также прямой метод определения мутации гена фактора VIII в 22-м интроне (в нем чаще всего обнаруживаются аномалии гена), при котором выявляется 40-50% всех пациентов с аномальным геном при тяжелой гемофилии. Это самый точный, но и самый дорогой метод, доступный не всем семьям.
Мутации гена фактора IX более легко идентифицируются генетически. Гемофилия В также может быть определена путем измерения активности плазменного фактора IX в 60-70% случаев.
Пренатальная диагностика гемофилии может быть осуществлена путем пункции ворсин хориона на 10-12-й неделе гестации или с помощью амниоцентеза после 15-й недели. Если маркеры ДНК недоступны для исследования, для определения прямого уровня активности АГФ VIII у плода берут пробы крови на 20-й неделе беременности. Из-за физиологически низкого уровня фактора IX у плода и новорожденного эта техника менее применима для диагностики гемофилии В.
Общая частота осложнений у матери и плода при амниоцентезе, пункции ворсин хориона составляет 0,5-1% и 1-2%, соответственно. Взятие крови плода более сложно, потеря плода может быть в 1-6% случаев. Поэтому все перечисленные исследования проводятся с согласия супружеской пары. Пренатальная диагностика важна для предупреждения опасного для здоровья и жизни младенца внутричерепного кровотечения во время родов. Постнатальная диагностика гемофилии основывается на удлинении времени свертывания цельной крови или, более точно, на удлинении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) при нормальном времени кровотечения и протромбинового времени. После этих ориентировочных тестов определяется активность АГФ VIII и IX с помощью специальных пробирочных или автоматических методов. В настоящее время во избежание ошибок предпочтение отдается автоматическим методам определения указанных показателей с тестированными реагентами.
Магнитно-резонансная и компьютерная томография являются высокоинформативными методами в выявлении геморрагических осложнений у больных гемофилией позволяющие дать полную информацию о локализации, размерах, давности кровоизлияния, а также оценить состояние окружающих органов и тканей.
Дифференциальный диагноз. При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду апластическую анемию, хронические формы лейкоза, полицитемию, тяжелые септические заболевания и другие формы геморрагического диатеза.
С целью дифференциальной диагностики гемофилии с болезнью Виллебранда рекомендуется определять антиген факторов VIII и IX, особенно при легкой гемофилии. В отличие от болезни Виллебранда, которая тоже относится к врожденным коагулопатиям, уровень антигена факторов VIII и IX у больных гемофилией нормальный.
Осложнения. Исследования головного мозга у больных гемофилией с помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии выявили у половины пациентов умеренное расширение субарахноидального пространства (наружная гидроцефалия), в одном случае субарахноидальная киста с атрофией височной доли.
Результаты компьютерной томографии показали, что в каждом четвертом случае имели место диффузные изменения структуры печени, уплотнение ее паренхимы, обеднение сосудистого рисунка. Данные изменения со стороны печени сочетались у этих больных с неоднородным очаговым уплотнением паренхимы поджелудочной железы, ее умеренной атрофией. Во всех этих случаях больные были инфицированы вирусами гепатита В и/или С, а также отмечалась умеренная гепатоспецифичная гиперферментемия. У половины обследованных больных наблюдалась умеренная деформация чашечно-лоханочного аппарата почек, визуализировались конкременты в полостной системе почек и мочевом пузыре. Со стороны надпочечников патологических изменений обнаружено не было. В единичных случаях визуализировались забрюшинные гематомы различного размера и давности.
Лечение. Лечение при кровотечении - переливание крови, плазмы (при гемофилии А переливают кровь и плазму первых часов консервации или непосредственно от донора больному); кровоостанавливающие средства общего действия, антигемофильный глобулин (АГГ), высушенная свежая плазма; проводят местную остановку кровотечения.
Раны следует очистить от сгустков и промыть раствором пенициллина в изотоническом растворе натрия хлорида. Затем накладывают марлю, пропитанную одним из кровоостанавливающих (адреналин, перекись водорода и др.) и богатых тромбопластином средств (гемостатические губки, грудное молоко). При гемофилии в качестве кровоостанавливающего средства может использоваться сыворотка крови человека и животных. Кровоточащая рана должна быть хорошо затампонирована.
Получение в 80-е годы XX столетия очищенных концентратов АГФ VIII и IX радикально изменило тактику и возможности лечения гемофилии, изменило качество и продолжительность жизни больных детей. Рано начатое лечение суставных кровотечений уменьшило степень и частоту деформирующих артропатий, а организация "домашнего" лечения, различные варианты амбулаторной помощи без госпитализации и лишения ребенка домашней опеки создали иной психологический климат в семье.
Общие принципы лечения больного гемофилией ребенка должны включать предварительный осмотр педиатром, гематологом, стоматологом, ортопедом желательно психологом и генетиком. Необходима координация действий всех специалистов. Должна быть составлена программа для каждого ребенка, определен вид геморрагического эпизода, при котором может быть оказана помощь на дому, амбулаторная или стационарная. При отсутствии кровотечений определяется частота обращений к специалисту для планового обследования (выявление инфицированности вирусами гепатитов, оценка функционального состояния печени). Один раз в год ребенок должен быть обследован на наличие ингибитора к факторам VIII или IX.
Заместительная терапия. В лечении больных гемофилией основным компонентом является своевременная адекватная заместительная терапия, восполняющая уровень дефицитного фактора.
Современная тактика лечения стала разрабатываться с конца 40-х годов прошлого века, когда началось фракционирование плазмы, были получены криопреципитат, препараты концентратов различных факторов плазмы, в том числе VIII и IX. Однако использование больших пулов (банков) донорской плазмы в производстве факторов привело в середине 80-х годов к инфицированию больных гемофилией ВИЧ в странах Западной Европы. В связи с возникшей проблемой все получаемые в настоящее время препараты подвергают различным видам инактивации вирусов: сухой и влажной термической обработке, обработке химическими детергентами (растворителями). Следующим этапом было получение высокоочищенных концентратов факторов с использованием моноклональных антител (MAT) и, наконец, использование генноинженерных технологий и получение рекомбинантных препаратов. Таким образом, был исключен риск передачи опасных вирусных инфекций (гепатитов, ВИЧ, ЦМВ).Однако некоторые вирусы (гепатит А, парвовирус В19) не имеют липидной оболочки и поэтому не разрушаются при указанных технологиях. Возможна передача их с препаратами факторов VIII и IX.
Среди методов лечения больных гемофилией применяются следующие: лечение по факту возникшего кровотечения (по обращаемости), лечение на дому и профилактика.
Наиболее прогрессивный из этих методов - профилактический. Его целью является поддержание дефицитного фактора на уровне около 5% от нормы, что предупреждает кровоизлияние в суставы и мышцы. Профилактическое лечение в странах Западной Европы продолжается более 30 лет. Начинают его обычно в возрасте от 1-2 лет или сразу после первого гемартроза. Вводятся препараты 3 раза в неделю при ГА и 2 раза в неделю при ГВ (более продолжителен период выведения фактора IX) из расчета 25-40 МЕ/кг массы тела. Длительность профилактического лечения зависит от необходимости сохранения суставов в режиме гемостатической защиты и хорошего функционального состояния и может составлять от нескольких месяцев до нескольких десятилетий. Опыт такого лечения имеется в Швеции, Дании, Великобритании и других странах. Наблюдения показали, что у детей и взрослых при этом отсутствует поражение суставов, пациенты полностью социально адаптированы, могут заниматься спортом. Большим недостатком профилактического лечения является дороговизна получаемых концентратов: 90% стоимости лечения приходится на стоимость препаратов. Поэтому доступность профилактического лечения зависят от социального статуса родителей, экономических возможностей государства и развития страховой медицины. В нашей стране такой возможности нет, в том числе в связи с отсутствием высокоочищенных концентратов факторов VIII и IX. Число детей, находящихся на профилактическом лечении, составляет небольшой процент от числа нуждающихся Хотя, если оценивать в перспективе стоимость последующего содержания инвалидов с детства, безусловно, отдать предпочтение следует профилактическому лечению.
Наиболее распространенным в развитых странах мира является метод лечения на дому. Применяется при нетяжелых геморрагических кризах (носовые, десневые, поверхностные ранения кожи, при первых симптомах кровотечения в сустав после ушиба). Предварительно родителей обучают правилам введения препарата, технике внутривенных пункций, оказанию помощи при появлении аллергической реакции. Правилом являются сообщение родителей в соответствующий центр (отдел) о появлении кровотечения у ребенка, согласование вводимой первой дозы препарата, даты окончания лечения.
Лечение на дому позволяет немедленно ввести препарат, предупредить нарастание гемартроза и кровотечения в мышцу, меньше травмировать ребенка. Наконец, она является более экономным, так как при рано начатом лечении уменьшается расход препарата. Вариантами лечения на дому являются выездные бригады, оказывающие помощь больным, фактически по обращаемости. Лечение по факту возникновения кровотечения остается наиболее распространенным методом лечения больных гемофилией в странах с недостаточным обеспечением средствами заместительной терапии. Большинство детей страдают прогрессирующей артропатией, являются инвалидами, социально дезадаптированы. Использование криопреципитата, концентрата нативной плазмы, свежезамороженной плазмы (СЗП) ведет к тому, что частота носительства вирусов гепатита С и В остается высокой. Наблюдаемые нами дети, получавшие до 90-х годов прошлого века вышеназванные препараты, были носителями вирусов гепатита С и В в 56% случаев. Ни один ребенок, получающий концентраты факторов VIII и IX, не инфицирован вирусами гепатитов. В настоящее время известно большое количество различных препаратов факторов VIII и IX разной степени очистки и способов обработки плазмы. Терапия эпизодов кровотечения имеет некоторые отличия при гемофилии А и В: при остром гемартрозе доза факторов VIII должна быть 25 ед/кг каждые 12 часов. Если сустав остается болезненным, лечение продолжается еще 2 дня. При гемофилии В доза фактора IX 15 ед/кг каждые 24 часа, далее - как при гемофилии А. При той и другой форме рекомендуется преднизолон коротким курсом 2-1 мг/кг в течение 3 дней. При повторных кровоизлияниях в сустав, на фоне текущего синовиита, артропатии, недостаточном эффекте проводимой терапии или невозможности адекватной терапии следует решать вопрос с ортопедом-гематологом о более агрессивном лечении - медикаментозной или хирургической синовэктомии. При кровотечениях в мышцу применение заместительной терапии может быть более длительным, поскольку особенностью кровотечений является "подливание" в нее после расширения режима и отмены фактора.
Одновременно с заместительной терапией при гемартрозе и мышечном кровотечении должно быть назначено дополнительно физиотерапевтическое лечение. В результате комплексной терапии, сокращается пребывание ребенка в стационаре, уменьшается риск формирования хронических синовиитов и артропатий. В острый период при кровоизлияниях в суставы и мышцы предпочтительнее УВЧ-терапия в щадящем режиме - 2-3 процедуры по 8-10 минут ежедневно, что позволяет проводить повторные курсы УВЧ в течение года на один и тот же очаг поражения. Учитывается противовоспалительное, бактериостатическое и болеутоляющее действие электрического поля УВЧ. После УВЧ и купирования болевого синдрома и отека последовательно могут быть использованы электро- и фонофорез гидрокортизона сукцината, димексида. При остаточных явлениях кроме фонофореза желательно использовать магнитотерапию (ежедневно в течение 10-12 дней). Все процедуры проводятся на фоне заместительной терапии факторами, криопреципитатом. После окончания физиотерапевтического лечения показана ЛФК.
При гемартрозе со значительном увеличением сустава, резко выраженной болевом синдроме может быть показана пункция сустава, с целью декомпрессии проводится аспирация крови с последующим введением в сустав кортикостероидных гормонов (гидрокортизон, дипроспан и др.) с противовоспалительной, гемостатической, рассасывающей целями, так как полного рассасывания излившейся крови из крупного сустава не происходит, что становится одной из причин синовиита. При повторных гемартрозах, в том числе на фоне хронического синовиита, может быть проведен курс внутрисуставных введений кортикостероидов в количестве 3-5 через 1-2 дня под прикрытием АГФ.
Эпизоды макрогематурии требуют заместительной терапии фактора VIII по 50 ед/кг каждые 12 часов, при отсутствии эффекта лечение продолжается еще 3-5 дней в сочетании с преднизолоном по 2-1 мг/кг в течение 3-5 дней. При гемофилии В тактика лечения такая же, но доза фактора IX может быть 25 ед/кг. Ингибиторы фибринолиза (Е-аминокапроновая кислота, транэксамовая кислота) не следует применять при почечных кровотечениях из-за опасности формирования внутрипочечных тромбов и развития ОПН. Лечение при почечном кровотечении следует проводить в стационаре.
При кровотечениях носовых, из полости рта рекомендуемая доза фактора VIII 25 ед/кг, фактора IX - 15 ед/кг. Учитывая высокий уровень плазминогена (плазмина) в слизистой полости рта после ранения, обязательно назначение ингибиторов фибринолиза - Е-АКК 100 мг/кг каждые 6 часов орально, транэксамовой кислоты 50 мг/кг также через каждые 6 часов. Каждый из препаратов назначается на 7 дней. При носовом кровотечении следует избегать тугой тампонады (удаление такого тампона может сопровождаться кровотечением). У ребенка, больного гемофилией, необходимо проводить своевременную санацию зубов, чтобы избежать кровотечений. Пища должна быть протертой и не горячей до эпителизации слизистой оболочки полости рта.
При желудочно-кишечных кровотечениях доза фактора VIII не менее 50 ед/кг каждые 6 часов в течение 5 дней, при гемофилии В - 25 ед/кг в таком же режиме. Следующие 4 дня доза остается прежней, увеличивается интервал до 12 часов при ГА и до 24 часов при ГВ. Ребенка с желудочно-кишечным кровотечением следует госпитализировать и под защитой АГФ провести эндоскопическое исследование для определения топики кровотечения. Это могут быть эрозивный эзофагит, гастродуоденит, острые язвы желудка или язвенная болезнь 12-перстной кишки. В случае обнаружения перечисленных причин кровотечения наряду с заместительной терапией назначается соответствующее лечение.
Как уже указывалось выше, большой риск представляют кровотечения в ЦНС. Ребенка следует госпитализировать. Заместительная терапия проводится фактором VIII в дозе 50-75 ед/кг каждые 6-8 часов в первые сутки, затем каждые 12 часов 8 дней при ГА и 3 дня при ГВ. Далее каждые 12 часов в течение недели при ГА и каждые 24 часа в течение 12 дней при ГВ. Обязательны консультация невролога, нейрохирурга, проведение компьютерной томографии головного мозга для решения вопроса об оперативном лечении.
При внутричерепных кровотечениях показана дегидратация (диакарб, триампур), противосудорожные препараты, ингибиторы фибринолиза.
Ретрофарингеальные и ретроперитонеальные кровотечения требуют госпитализации. Рекомендуемая доза факторов VIII и IX составляет 50 ед/кг каждые 12 часов в течение недели, далее до полного разрешения 1 раз в сутки в прежней дозе.
Из вспомогательных средств лечения используется синтетический аналог вазопрессина - десмопрессин в дозе 0,3-0,4 мкг/кг в 30 - 50 мл физиологического раствора внутривенно медленно (в течение 15-20 минут). Доказано, что этот препарат повышает уровень АГФ в 4 раза. Максимальный эффект отмечается через 1-1,5 часа. Если в течение 3 дней эффект отсутствует, продолжать лечение не следует. Кроме внутривенного способа введения десмопрессин может быть введен интраназально. Детям рекомендуется одна мерная доза - 150 мкг. Применение десмопрессина может сопровождаться бессимптомными приливами к лицу, гипонатриемией и судорожным синдромом у детей до 2-летнего возраста. Поэтому во время лечения рекомендуются ограничение жидкости, измерение диуреза.
Сопроводительными средствами лечения могут быть аналгетики, противовоспалительные препараты. Аналгетики содержат аспирин и антигистаминные препараты, которые угнетают агрегацию тромбоцитов, удлиняют время кровотечения, что может отрицательно влиять на гемостаз. О назначении кортикостероидов упоминалось выше. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) применять у больных гемофилией следует очень осторожно, поскольку они тоже обладают гипокоагуляционными свойствами.
У части детей, больных гемофилией, применяемые гемостатические препараты приводят к появлению циркулирующих антикоагулянтов - ингибиторов (антител), направленных против фактора VIII или IX. Чаще появление ингибитора регистрируется при тяжелой ГА в возрасте от 1 года до 10 лет. Прямой зависимости от частоты введения факторов, полученной дозы не установлено. Наличие ингибитора обнаружено у детей еще не леченных АГФ. Процент детей с осложнением течения гемофилии ингибитором колеблется от 5 (ГВ) до 25 (ГА). Необходимо определение ингибитора до начала заместительной терапии у каждого ребенка. Появление ингибитора у ребенка можно заподозрить по недостаточной эффективности применяемой расчетной дозы препарата, по появлению кровотечения иной локализации. Присутствие ингибитора в крови подтверждается специальным коагулологическим исследованием - Бетезда-тестом (Bethesda-test), который измеряется в ед/мл. Низким считается ингибитор в титре менее 10 ед/мл, высоким - более 10-50 ед/мл. Ингибитор может исчезнуть при отсутствии инфузий фактора через несколько недель, у некоторых детей -циркулировать до 6 месяцев и более. При низком титре ингибитора и серьезном, опасном для жизни кровотечении, применяется болюсная инфузия 100 ед/кг фактора VIII и уровень поддерживается применением фактора VIII в дозе 20 ед/кг/ч. Измерение фактора VIII должно проводиться через час после окончания болюсного введения и в дальнейшем ежедневно. При обычных суставных и внутримышечных кровотечениях следует вводить однократно двойную расчетную дозу фактора VIII.
У больных с высоким титром ингибитора фактора VIII используется несколько методов лечения:
1. Продолжительная инфузия фактора VIII, при которой антитела не успевают нейтрализовать весь вводимый фактор. Рекомендуется начальная доза фактора VIII 200 ед/кг; его уровень определяется через час от начала введения. Если необходимый уровень фактора не достигнут, а титр ингибитора остается выше 20 ед/мл, следует переходить к другой тактике.
2. Применяется концентрат протромбинового комплекса (КПК). Принцип применения КПК основан на активации фактора Х (Xa) в обход факторов VIII и IX с последующим формированием фибринового сгустка. Рекомендуемая начальная доза 75 ед/кг по фактору IX. Если гемостатический эффект не достигнут после 2-5 введений каждые 12 часов в течение 1-3 дней, следует переходить на другое лечение. Учитывая свойственный КПК тромбогенный эффект и возможное развитие тромбоза, ингибиторы фибринолиза не следует применять одновременно с КПК.
3. Широкое применение при ингибиторной гемофилии получил концентрат активированного протромбинового комплекса. Этот препарат содержит повышенный уровень активированных факторов VII (VIIa), X (Xa) и тромбина и эффективен у больных даже при высоком титре ингибитора (более 50 ед/мл). Начальная доза 75 ед/кг может быть повторена через 6-12 часов. При повторных инфузиях должен быть контроль за состоянием гемостаза, так как у взрослых описано развитие тромботических осложнений, в том числе инфаркта миокарда. Назначение антифибринолитических средств не показано.
4. В редких случаях при более высоком титре ингибитора применяется концентрат свиного фактора VIII. Препарат высокоочищенный, но существует риск развития антител против этого фактора примерно у 40% больных через неделю применения препарата.
5. В последние годы средством выбора является рекомбинантный фактор VII (VIIa). Он образует комплекс с тканевым фактором и, таким образом, активирует факторы IX и X, действует в месте повреждения, не вызывает системную активацию свертывания крови. Применяется для достижения гемостаза у детей с высоким уровнем ингибитора. Начальная доза - 90-120 мкг/кг. Поскольку полупериод биологической активности препаратов короткий, его приходится применять несколько раз через каждые 2 часа. Как правило, требуется 2-5 инфузий для получения гемостаза.
6. С целью снижения титра ингибитора может использоваться внутривенный иммуноглобулин. Курсовая доза составляет 2 г/кг, разделенная на 5 инфузий ежедневно, вводится капельно.
7. Вариантом лечения является плазмаферез.
Кроме перечисленных методов предложены несколько протоколов лечения ингибиторной гемофилии, где используется одновременно или последовательно иммуноглобулин, кортикостероиды, циклофосфан, циклоспорин А. Эти протоколы известны как Шведский и Боннский.
Частота появления ингибитора к фактору IX значительно меньше, чем при ГА (менее 5%). При их появлении успешно используются концентрат активированного протромбинового комплекса и рекомбинантный фактор. Назначаемые дозы такие же, как при ГА.
Итак, в настоящее время решены проблемы выявления носительства гена гемофилии и пренатальной диагностики. Созданы современные средства заместительной терапии, безопасные относительно передачи ряда вирусных инфекций. Разработаны принципы лечения различных видов кровотечений. Применяются консервативные и хирургические методы коррекции гемофильных артропатий. Но практическое применение современных методов лечения ограничено высокой стоимостью препаратов. Остается проблемой устранение дефекта на уровне гена или его участка. Есть попытки переноса части гена, ответственного за синтез АГФ, в клетки-носители (фибробласты, гепатоциты, миоциты и т.д.), в которых синтезируются факторы VIII и IX. У этих клеток короткий срок жизни, синтез факторов прекращается, поэтому такой способ в клинике вполне мог бы заменить введение факторов только на время большой операции и длительного восстановительного лечения. Разрабатывались другие носители для факторов - липосомы, в которые помещали факторы, но время циркуляции оказалось коротким. Окончательно не решена проблема появления и элиминации ингибитора, поскольку установлено его присутствие до лечения АГФ. Предсказать длительность циркуляции ингибитора невозможно. Высказывается предположение, что появление ингибитора обусловлено не количественным дефицитом факторов, а синтезом неактивного и потому "чужого" белка.
Последние новости. Люди, страдающие гемофилией, получат надежду на полное излечение. С помощью технологии РНК-транс-сплайсинга американским ученым из Университета Северной Каролины удалось исправить генетический дефект, отвечающий за гемофилию A, у лабораторных мышей. Если эта технология оправдает надежды в испытаниях на людях, она поможет уберечь от инвалидности тысячи больных.
Как объяснили исследователи, предыдущие попытки исправить ген гемофилии A были неудачными. Он слишком большой, чтобы с ним можно было манипулировать целиком. Новая технология не требует полной замены поврежденного гена, отвечающего за синтез фактора свертывания крови VIII, а присоединяется к существующей «неисправной» версии гена и исправляет только имеющийся дефект.
Лабораторные исследования, проведенные после лечения, показали, что уровень фактора свертывания VIII в крови, поднялся с одного до 20 процентов, что уже позволяет организму бороться с кровотечениями. «Если будет доказана эффективность методики на человеке, она обеспечит полное излечение от гемофилии A», - заявил исследователь доктор Хенгджун Чао (Hengjun Chao) с медицинского факультета университета.
По словам его коллеги доктора Кристофера Уолша (Christopher Walsh), новый инструмент генной терапии поможет лечить не только гемофилию A, но и ряд других генетических заболеваний, таких как муковисцидоз, серповидно-клеточную анемию, мышечные дистрофии и некоторые формы рака. Эксперты по гемофилии согласились, что это исследование представляет огромный интерес.
Прогноз. Прогноз при современном лечении благоприятный.
Профилактика. Хирургического вмешательства у больных гемофилией должны осуществляться только по абсолютным показаниям. При необходимости оперативного вмешательства (в т. ч. удаления зубов) больные должны госпитализироваться, по возможности в специализированные учреждения. Больных гемофилией следует сберегать от травм. Дети, страдающие гемофилией, подлежат наблюдению в специальных учреждениях диспансерного типа.
Необходимо медико-генетическое консультирование молодых пар.
3.
Анемия
Анемия (греч. αναιμία, малокровие) — группа клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объёма эритроцитов). Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, то есть анемию следует считать одним из симптомов различных патологических состояний. Следует различать гидремию и анемию, при гидремии число форменных элементов и гемоглобина остается прежним, но увеличивается объём жидкой части крови.
Особенности классификации. Сама по себе любая анемия не является заболеванием, но может встречается как синдром при целом ряде заболеваний, которые могут быть либо связаны с первичным поражением системы крови, либо не зависеть от него. В связи с этим строгая нозологическая классификация анемий невозможна. Для классификации анемий принято использовать принцип практической целесообразности. Для этого наиболее удобно делить анемии по единому классификационному признаку — цветовому показателю.
Снижение концентрации гемоглобина в крови часто происходит при одновременном уменьшении количества эритроцитов и изменением их качественного состава. Любая анемия приводит к снижению дыхательной функции крови и развитию кислородного голодания тканей, что чаще всего выражается такими симптомами как бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, слабость, головные боли, головокружение, сердцебиение, одышка и другими.
При рутинном исследовании мазка периферической крови морфолог указывает на отклонение размера эритроцитов в меньшую сторону (микроцитоз) или в большую сторону (макроцитоз), но такая оценка, если она производится без специальных приспособлений — микрометров, — не может быть свободна от субъективизма. Достоинством автоматического анализа крови является стандартизация показателя — СКО. Недостатком является относительно дорогое и сложное оборудование, требующее соответствующего сервисного обслуживания, что зачастую невозможно в условиях российского здравоохранения на периферии.
Замена цветового показателя на показатель СКО не нарушает привычной классификации анемий, построенной на основании цветового показателя.
Определение анемии. В зависимости от пола и возраста норма показателя содержания гемоглобина в эритроците может отличаться.
| Возраст и пол | Порог Hb(Г/Л) |
| Дети (3 мес.-5 лет) | 110 |
| Дети (5-12 лет) | 115 |
| Дети (12-15 лет) | 120 |
| Мужчины(>15 лет) | 130 |
| Женщины небеременные(>15 лет) | 120 |
| Женщины беременные | 110 |
Классификация анемий. Анемии подразделяют на группы по различным признакам. Классификация анемий в основном основывается на удобстве, возможности эффективного её применения в клинической практике.
По цветовому показателю
Цветовой показатель (ЦП) показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме он равен 0,85 — 1,15. В зависимости от него различают такие анемии:
· Гипохромные — ЦП ниже 0,85:
o железодефицитная анемия
o талассемии
· Нормохромные — ЦП в норме:
o гемолитические анемии (когда скорость разрушения эритроцитов превышает скорость их продукции)
o постгеморрагическая (как результат потери крови вследствие кровотечения или кровоизлияния)
o неопластические заболевания костного мозга
o апластические анемии
o внекостномозговые опухоли
o анемии вследствие снижения выработки эритропоэтина
· Гиперхромные — ЦП выше 1,15:
o витамин B12-дефицитная анемия
o фолиеводефицитная анемия
o миелодиспластический синдром
o лекарственные анемии (как правило, гемолитические)
По степени тяжести
В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:
· Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;
· Средняя — гемоглобин в пределах 90-70 г/л;
· Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.
По способности костного мозга к регенерации
Основным признаком такой регенерации является увеличение количества ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в периферической крови. Норма — 0,5 %-2 %
· Арегенераторная (к примеру, апластическая анемия) — характерно отсутствие ретикулоцитов.
· Гипорегенераторная (витамин B12-дефицитная анемия, железодефицитная анемия) — характерно количество ретикулоцитов ниже 0,5 %.
· Норморегенераторная или регенераторная (постгеморрагическая) — количество ретикулоцитов в норме (0,5 %-2 %)
· Гиперрегенераторная (гемолитические анемии) — количество ретикулоцитов более 2 %
Патогенетическая классификация
Основана на механизмах развития анемий как патологического процесса
· Дисгемопоэтические анемии — анемии, связанные с нарушением кровообразования в красном костном мозге
· Анемии, связанные с острой или хронической кровопотерей
· Анемии, связанные с повышенным гемолизом
По этиологии
· Анемии при хронических воспалениях:
o При инфекциях:
§ туберкулёз
§ бактериальный эндокардит
§ бронхоэктатическая болезнь
§ абсцесс лёгкого
§ бруцеллёз
§ пиелонефрит
§ остеомиелит
§ микозы
o При коллагенозах:
§ системная красная волчанка
§ ревматоидный артрит
§ узелковый полиартериит
§ болезнь Хортона
· Мегалобластные анемии:
o Пернициозная анемия
Этиология. В зависимости от типа анемии этиологические факторы, могут достаточно сильно различаться.
Основными причинами развития железодефицитных анемий у детей:
· одностороннее питание (преобладание молочных продуктов)
· недостаток витаминов
· нерегулярный приём пищи
· перенесённые острые респираторные заболевания, детские инфекции
Патогенез. Различают три основных механизма развития анемии: Анемия как следствие нарушения образования нормальных эритроцитов и синтеза гемоглобина. Такой механизм развития наблюдается в случае недостатка железа, витамина В12, фолиевой кислоты, во время заболеваний красного костного мозга.
Анемия как следствие потери эритроцитов — является, главным образом, следствием острых кровотечений (травмы, операции). Следует отметить, что при хронических кровотечениях малого объёма причиной анемии является не столько потеря эритроцитов, сколько недостаток железа, который развивается на фоне хронической потери крови.
Анемия как следствие ускоренного разрушения эритроцитов крови. В норме длительность жизни эритроцитов составляет около 120 дней. В некоторых случаях (гемолитическая анемия, гемоглобинопатии и пр.) эритроциты разрушаются быстрее, что и становится причиной анемии.
Клинические проявления. Нередко анемия протекает без выраженных проявлений и часто остаётся незамеченной, во многих случаях становясь случайной лабораторной находкой у людей, не предъявляющих специфических жалоб.
Как правило, страдающие анемией отмечают проявления, обусловленные развитием анемической гипоксии. При лёгких формах это может быть слабость, быстрая утомляемость, общее недомогание, а также снижение концентрации внимания. Люди с более выраженной анемией могут жаловаться на одышку при незначительной или умеренной нагрузке, сердцебиения, головную боль, шум в ушах, могут также встречаться нарушения сна, аппетита, полового влечения. При очень сильной анемии, или при наличии сопутствующей патологии, возможно развитие сердечной недостаточности.
Часто встречаемым диагностически важным симптомом умеренной или выраженной анемии является бледность (кожных покровов, видимых слизистых и ногтевых лож). Также ценное значение имеют такие симптомы, как развитие хейлоза и койлонихии, усиление сердечного толчка и появление функционального систолического шума.
Проявления острых и тяжёлых анемий всегда более выражены, чем хронических и средней тяжести.
Кроме общих симптомов, непосредственно связанных с гипоксией, у анемий могут быть и другие проявления в зависимости от их этиологии и патогенеза. Например, развитие нарушений чувствительности при B12-дефицитной анемии, желтуха — при гемолитической анемии и пр.
При злокачественной анемии неизбежна ахлоргидрия.
Лечение. В основном при лечении анемии используют витамин В12 и препараты железа. Также при низком уровне гемоглобина могут быть применены переливания эритроцитарной массы. В целом тактика лечения зависит от типа анемии и тяжести состояния больного.
Профилактика. Основным средством в профилактике анемии является сбалансированное и богатое витаминами питание. В дневной рацион обязательно должны входить все необходимые витамины и микроэлементы. Рацион здорового человека должен содержать в районе 20 мг железа. Женщинам стоит обращать больше внимания на уровень своего гемоглобина, нежели мужчинам, ведь из-за критических дней представительницы прекрасного пола теряют в два раза больше железа, чем мужчины.
Прогноз.
· При железодефицитных анемиях прогноз в большинстве случаев благоприятный. Профилактическое применение препаратов железа на первом году жизни (второй квартал) не только предотвращает развитие анемии, но и значительно снижает заболеваемость детей ОРВИ и кишечными инфекциями, а также способствует лучшему их развитию.
· При наследственных формах гемолитических анемий прогноз зависит от частоты гемолитических кризов и степени тяжести малокровия.
· При апластических анемиях прогноз серьёзный.
4.
Список используемой литературы
1) Гроздов Д. М. Хирургия заболеваний системы крови/ Гроздов Д. М., Пациора М. Д. – М.: Медгиз, 1962. – 275 с.
2) Кассирский И. А. Клиническая гематология/ Кассирский И. А., Алексеев Г. А. – М.: Медицина, 1970. – 720 с.
3) Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов.: Т. 5. Диагностика болезней системы крови. Диагностика болезней почек. – М.: Мед.лит., 2001. – 512 с.
4) http://www. Dental.am/200206/88.html
5) www.hemophelia.ru
