Содержание

Введение                                                                                              

1.  Психотерапевт и психолог – определение понятий и сущности терминов: психотерапевт, психолог, психиатр, психоаналитик                      4

2.  Работа психолога в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, в психиатрических учреждениях и учреждениях оказывающих психотерапевтическую помощь                                                                                             8

3. Особенности организация работы психолога в медицинских учреждениях другого профиля                                                                                            16

4.  Взаимодействие психолога и врача-психотерапевта при проведении психотерапии                                                                                                          18

Заключение                                                                                          

Литература                                                                                           


Введение

Развитие современной научной психотерапии осуществляется на основе различных теоретических подходов, анализе и обобщении результатов эмпирических исследований клинических, психофизиологических, психологических, социально-психологических и других аспектов изучения механизмов и эффективности психотерапевтических вмешательств. Следует подчеркнуть, что психологические основы психотерапии имеют особое значение, поскольку и объект ее воздействия (психика), и средства воздействия (клинико-психологические вмешательства) представляют собой психологические феномены, т.е. психотерапия использует психологические средства воздействия и направлена на достижение определенных психологических изменений.

Актуальность темы вызвана тем, что зачимость теоретических и, прежде всего, психологических основ психотерапии также обусловлена распространением в последние годы множества самых разнообразных методов, достаточно широко использующихся в психотерапевтической практике, но при этом далеко не всегда имеющих соответствующую теоретическую базу.

Цель: изучить особенности психотерапевтической функции психолога как один из видов его профессиональной деятельности

Задачи:

– дать определение понятиям: психотерапевт, психолог, психиатр, психоаналитик и раскрыть их сущность

– описать профессиональные функции психолога в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, в психиатрических учреждениях и учреждениях оказывающих психотерапевтическую помощь

– раскрыть особенности организация работы психолога в медицинских учреждениях другого профиля

– выявить взаимодействие психолога и врача-психотерапевта при проведении психотерапии


1. Психотерапевт и психотерапия – определение понятий и сущности терминов: психотерапевт, психолог, психиатр, психоаналитик.

Одной из проблем, является вопрос о том, в чем же состоит разница между психологом, психиатром, психотерапевтом, психоаналитиком и чем отличаются психологическое консультирование, психологическая коррекция и психотерапия.

Психиатр – это врач (базовое образование – медицинское), который работает с психически больными людьми и людьми, у которых имеются нарушения психики. Психиатр занимается диагностикой, профилактикой, экспертизой и лечением психических заболеваний. Лечение в психиатрии проводится в основном лекарственными препаратами. По существующему законодательству в России назначать лекарственные препараты имеет право только врач (человек с медицинским образованием).

Психоневролог – это врач-психиатр, который специализируется на лечении неврозов и других пограничных состояниях. Этот специалист имеет базовое медицинское образование, прошел интернатуру или ординатуру по психиатрии и специализацию по психоневрологии в медицинском образовательном учреждении.

Невропатолог – врач, занимающийся диагностикой, профилактикой и лечением органических заболеваний нервной системы (опухоли, инсульты, травмы, нарушения кровообращения), то есть тех заболеваний, при которых нарушена физическая структура нервной ткани. Психологические и психические проблемы пациента лежат вне сферы его компетентности.

Психолог – это специалист с базовым психологическим (не медицинским) образованием. Психологи могут заниматься как научной деятельностью (экспериментальным и теоретическим исследованием внимания, восприятия, памяти, мышления, интеллекта человека), так и практической – например, профессиональным отбором, психодиагностикой, разнообразными вариантами тестирования, а также психологическим консультированием и психологической коррекцией (имеется ввиду юридическое значение этих терминов, см. ниже). Чаще психолог работает с людьми без серьезных психических нарушений. Психолог не имеет права назначать лекарственные препараты.

Клинический психолог – это специалист с базовым психологическим (не медицинским) образованием и специализацией по клинической психологии. Он обладает большим опытом, чем обычный психолог, в области работы с людьми, имеющими психические нарушения различной степени тяжести. В основном клинический психолог занимается исследованием психических функций (памяти, мышления, интеллекта, восприятия и т.д.) с помощью разнообразных методов психодиагностики у людей с такими нарушениями, а также психологическим консультированием и психологической коррекцией у этой категории клиентов. Однако, клинический психолог, разумеется, может работать также и с людьми без нарушений психики.

Психотерапевт – это врач (базовое образование – медицинское), прошедший интернатуру или ординатуру по психиатрии и специализацию по психотерапии. Таким образом, по существующему в настоящий момент законодательству, в Российской Федерации называть себя психотерапевтом может только врач-психиатр, получивший специализацию по психотерапии в медицинском образовательном учреждении (медицинском университете или академии) и имеющий сертификат врача-психотерапевта. Соответственно, психотерапией имеет право заниматься только врач-психотерапевт. Врач-психотерапевт имеет право назначать лекарственные препараты, но чаще он занимается нефармакологическим лечением – лечебной беседой.

Психоаналитик – это специалист (психиатр, психоневролог, психолог, клинический психолог, врач-психотерапевт), владеющий методом психоанализа, одного из направлений психотерапии. Обучиться методу психоанализу специалист мог как в медицинском образовательном учреждении (если он является врачом-психиатром), пройдя соответствующую специализацию, так и в государственном или негосударственном гуманитарном образовательном учреждении, которое специализируется на обучении психоанализу.

Самая большая путаница возникает с терминами психологическое консультирование, психологическая коррекция и собственно психотерапия

Есть юридическая и смысловая разница в этих терминах. Вначале попробуем разобраться с разницей в смысловом значении этих слов.

Психологическое консультирование – это предоставление клиенту информации об интересующем его вопросе в психологической сфере, в самых разнообразных ее аспектах – начиная от какой-то конфликтной ситуации в жизни клиента и заканчивая рекомендациями по организации процесса обучения ребенка клиента. Психотерапевт (психолог-консультант) в этом случае выступает как эксперт, который высказывает свое мнение о психологическом состоянии, в котором сейчас находится клиент, о возможных причинах этого состояния и возможных способах изменения этого состояния. Она может проходить в виде 1-5 встреч, либо являться начальным этапом собственно психотерапии. Это в большей степени техническая процедура.

Психологическая коррекция – это приведение к нормативу какой-либо психической функции или психического процесса, формирование адекватных форм поведения. В процессе психокоррекции важное значение приобретает выбор определенной программы обучения, упражнений или игр. Часто целью психологической коррекции является достижение определенного уровня какой-либо психической функции, который можно проверить с помощью тестов или другими психодиагностическими методами. Это в большей мере педагогический процесс.

Собственно психотерапия – это процесс психологического взаимодействия клиента и психотерапевта, исследование переживаний и опыта клиента, результатом которого является личностный рост клиента – расширение зоны его осознанности, открытие в себе новых черт, изменение взгляда на существующие психологические трудности, приобретение нового опыта, новых личностных качеств, что позволяет клиенту решить свои психологические проблемы и достигнуть более комфортного психологического состояния. Это процесс творчества, свободы и постоянного развития.

Конечно, эти термины тесно связаны, и нередко перетекают друг в друга, но все же некоторые отличия существуют. У нас в стране под словом «психотерапия» могут скрываться все три значения. Поэтому когда кто-то произносит «психотерапия» хорошо бы понимать, какое значение этого слова он имеет ввиду.

Разница в юридическом значении этих терминов связана с особенностями российского законодательства в данной сфере, Дело в том, что психотерапия в РФ относится к медицинскому виду деятельности. Это значит, что заниматься психотерапией может только врач-психотерапевт, имеющий соответствующий сертификат. Однако в действительности в процессе получения психологического образования психологи обучаются тем же самым психотерапевтическим методикам, что и врачи-психотерапевты. Но по существующему законодательству называть психотерапией свою деятельность юридически они не могут. В итоге складывается парадоксальная ситуация – специалисты, владеющие одинаковыми методами, называют свою деятельность по-разному. Врачи-психотерапевты называют свою деятельность психотерапией, а практикующие психологи, занимаясь, по сути, тем же самым, уже называют свою деятельность психологическим консультированием или психологической коррекцией. При этом совершенно непонятно иногда бывает, какое смысловое значение вкладывается в предлагаемую услугу. Это нужно каждый раз выяснять у того специалиста, к которому Вы обращаетесь. Конечно, у психологов и психотерапевтов, как правило, существует разница в опыте клинической работы с психически больными людьми, кроме того, психологи не занимаются медикаментозной терапией больных. Однако, несмотря на это, психолог может владеть теми же самыми психотерапевтическими методами, что и врач-психотерапевт. Может ли психолог заниматься психотерапией? Юридически – нет, а по факту (если обратиться к смысловому значению слова) – да. Таким образом, психотерапевтами по смысловому содержанию их деятельности могут называть себя не только врачи, но и психологи, однако юридически, разумеется, психотерапией могут заниматься только врачи-психотерапевты.
2. Работа психолога в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, в психиатрических учреждениях и учреждениях оказывающих психотерапевтическую помощь

Структура психиатрической помощи в Российской Федерации включает в себя амбулаторную сеть, главным звеном которой являются психоневрологические диспансеры, сеть психиатрических стационаров, полустационарные подразделения, а также профильные научно-исследовательские учреждения (НИИ).

Основными направлениями работы психолога являются психодиагностика, психокоррекция и участие в психотерапевтическом процессе.

Диагностическое направление работы психолога определяется задачами и спецификой лечебно-профилактической деятельности психиатрического учреждения.

Одной из важных задач является проведение психодиагностики и дифференциальной клинической диагностики. В общем виде задачи психодиагностической деятельности состоят в участии клинического психолога в установлении многомерного диагноза пациентам, получающим психиатрическую помощь. В реальной ситуации вследствие недостаточного числа клинических психологов углубленное психодиагностическое обследование проводится пациентам при возникновении затруднений в установлении врачебного диагноза. Разработаны схемы, по которым проводится клинический патопсихологический эксперимент. Очевидно, что с развитием и проникновением психологических технологий во все стороны лечебно-диагностического процесса совершенствуются и алгоритмы патопсихологического исследования. Важным требованием к обеспечению качества этой стороны деятельности психолога является его сотрудничество с врачом-психиатром, когда последний ставит перед психологом задачу психологической дифференциальной диагностики. Наиболее частыми вариантами задач, которые ставятся перед психологом, являются вопросы дифференциальной психологической диагностики при непсихотических, личностных, эндогенных шизотипических и депрессивных расстройствах; уточнение роли органического фактора при установлении механизмов возникновения и развития заболевания.

Для взаимодействия врача и клинического психолога при проведении дифференциально-диагностического патопсихологического исследования в настоящее время предлагают программы совместного обучения врачей и психологов. Этим достигается понимание врачом и психологом предмета, принципов и задач психологической диагностики, их отличия от принципов и задач клинической диагностики, проводимой врачом. Обеспечивается знакомство с нормативными предписаниями создателей и пользователей психологических тестов, ознакомление с новыми методами психологической диагностики, усовершенствование специалистов по существующим методам психологической диагностики. Предполагают, что совместное обучение врачей и психологов будет способствовать лучшему взаимопониманию между ними, более точному определению целей, задач и возможностей использования психологических и клинических данных при установлении клинического и многомерного диагноза.

Другой задачей психодиагностического исследования является определение особенностей и степени нарушений психической деятельности. Для конкретного лечебно-профилактического учреждения устанавливается стандарт качества оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, что в полной мере возможно лишь при оптимальной оснащенности кадрами и создании необходимых условий для проведения лечения. Без учета психологических данных, отражающих степень нарушения психических функций и сохранных сторон психики, невозможна разработка патогенетически-ориентированных индивидуальных программ профилактики и терапии, особенно в условиях создания бригадного подхода к оказанию психиатрической помощи.

Психокоррекционное и психотерапевтическое направление в работе психолога в психиатрических учреждениях требует решения ряда специфических задач конкретного подразделения. В последнее время с развитием бригадной модели оказания психиатрической помощи психолог играет все более активную роль в обеспечении собственно терапевтических возможностей психиатрической службы. Основными задачами этого направления деятельности психолога на основе функционального или многомерного диагноза являются: психокоррекционные мероприятия для подготовки пациента к участию в лечебно-реабилитационном процессе; осуществление мероприятий, облегчающих врачу-психиатру контакт с пациентом; создание условий для привлечения в процесс терапии психосоциального потенциала ближайшего окружения больного, начиная с самых ранних этапов проводимого лечения путем создания условий для позитивного влияния семьи пациента и ее участия в процессе психотерапии; повышения степени удовлетворения пациента; коррекция внутренней картины болезни и отношения к болезни.

Для реализации этих задач психолог совместно с другими специалистами бригады, в первую очередь с врачом-психотерапевтом, применяет адекватные методы индивидуальной, семейной и групповой работы.

Системное психологическое обслуживание лечебно-диагностического процесса в психиатрическом учреждении включает разработку психологических технологий, в которых должны быть учтены все факторы влияния на лечение. В первую очередь учитывается психологическая специфика социально-психологического климата и его влияние на процесс лечения. В условиях психиатрического стационарного и даже амбулаторного учреждения уделяют внимания созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества – лечебной системы. Большое значение для создания позитивного влияния подобных терапевтических систем имеет специальная подготовка всего медицинского персонала, его способность своими действиями усиливать терапевтический потенциал используемых лечебных факторов. Роль терапевтического сообщества и терапевтической среды особенно возрастает при организации работы психотерапевтических отделений психиатрических стационаров.

Работа психолога в психиатрическом учреждении (подразделении) включает участие в бригаде, оказывающей психиатрическую помощь. Для этого определяются его индивидуальные задачи в бригадном взаимодействии (сессиях бригадного взаимодействия), а также психодиагностическая, психокоррекционная индивидуальная, семейно-супружеская и групповая работа, мероприятия по комплексному обеспечению лечебно-диагностического процесса. В графике работы психолога предусматривается его работа с микросоциальном окружением пациентов в условиях пребывания в психиатрическом учреждении и вне его (в клубе бывших пациентов), а также мероприятия по оптимизации всего процесса лечения.

Экспериментально-психологическое обследование, результаты наблюдения за пациентом протоколируются, копии протоколов хранятся у психолога, а подлинники приобщаются к истории болезни.

На основании анализа полученных психологом данных экспериментально-психологического обследования и наблюдений составляется заключение, в котором отражается совокупность познавательных, мотивационных и поведенческих характеристик психической деятельности пациента с обязательным описанием сохранных сторон психической деятельности, формулируются предложения по проведению лечебно-реабилитационных мероприятий. В заключении обосновывается необходимость и общий план психокоррекционной и консультативной деятельности психолога с пациентом, его семьей и социальным окружением, предусматривается направление психологической работы с медицинским и другим персоналом учреждения.

Заключение психолога обсуждается на заседании бригады, которая составляет комплексную программу терапии и реабилитации пациента. Программа утверждается руководителем бригады – врачом.

В настоящее время для организации психологической помощи используются две модели.

1. Чаще психологи включены в состав персонала отделений психиатрических стационаров и психоневрологических диспансеров как клинические психологи. В таких случаях административно они подчинены руководителю отделения. Подобной организацией работы клинических психологов обеспечивается более глубокое внимание к пациенту, страдающему психическим расстройством, обеспечивается лучший контакт с медицинским персоналом. Недостатки модели состоят в следующем. При существующей традиционной системе подготовки врачей-психиатров роль клинического психолога, работающего в коллективе отделения, нередко сводится к психодиагностике, а врачи (руководители бригады) не склонны привлекать клинического психолога ко всему спектру терапевтических и реабилитационных мероприятий. При таком подходе становится практически невозможной разработка интегрированных форм ведения пациента.

2. Более современной моделью организации работы клинических психологов в психиатрическом учреждении является создание специального психологического подразделения – кабинета или лаборатории клинической психологии. Недостатком подобной модели является сложность интеграции клинического психолога в работу психиатрического отделения, однако наличие кабинета клинической психологии позволяет создать в целом в учреждении более рациональное использование квалификации клинического психолога, объединить усилия и вместе с тем индивидуализировать профиль работы психологов учреждения, число которых пока не соответствует существующим нормативам. Существенным фактором психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса при этой модели организации психологической помощи оказывается статус руководителя психологического подразделения, кабинета или лаборатории.

Психотерапевтическая помощь имеет этапную организацию, в соответствии с которой несколько отличаются и задачи ее психологического обеспечения, которые в целом соответствуют целям и направлениям работы клинического психолога в системе психиатрической помощи.

Наиболее распространенной моделью психотерапевтической помощи пациентам с неврозами и другими непсихотическими психическими расстройствами является психотерапевтический кабинет первичного звена медицинской помощи – поликлиники. По данным литературы, у неврологов поликлиник лечится 49-57% больных, нуждающихся в психотерапевтической помощи, у участковых врачей-терапевтов – 34-47%.

Психологическая помощь, оказываемая в поликлиниках, имеет свои особенности, к которым относятся:

-       необходимость быстрого установления контакта между врачом и пациентом;

-       использование краткосрочной и интенсивной психотерапевтической помощи с преобладанием рациональной психотерапии и косвенного внушения;

-       сочетание психотерапии с другими видами лечения;

-       большая доля пациентов с так называемыми психосоматическими расстройствами и непсихотическими формами депрессивных расстройств.

С увеличением числа подготовленных врачей-психотерапевтов и признанием важности роли психотерапевтического кабинета поликлиники в качестве одного из основных элементов в структуре психотерапевтической службы значительно расширяется спектр используемых психотерапевтических методов, развиваются бригадные технологии оказания психотерапевтической помощи. К задачам психологического обеспечения работы психотерапевтического кабинета поликлиники относится и углубленное психодиагностическое обследование пациентов с целью обеспечения дифференциальной клинической диагностики, особенно в случаях так называемой экспресс-диагностики.

Подобные задачи могут выполнять психотерапевтические кабинеты медико-санитарной части промышленного предприятия, стационаров гастроэнтерологического, кардиологического, пульмонологического профиля, отделения ВИЧ-инфекции, венерологического стационара, а также психотерапевтические кабинеты многопрофильных больниц. Важную роль при оказании психотерапевтической помощи выполняет психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера. При сходстве функций психотерапевтических кабинетов различных лечебно-профилактических учреждений такие кабинеты психоневрологических диспансеров проводят лечение пациентов с более тяжелыми психическими расстройствами, в том числе пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у пациентов поликлиник, психопатологическими расстройствами. В соответствии с этим, увеличивается доля психодиагностического направления работы клинического психолога по сравнению с долей психокоррекционных мероприятий и психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса, который облегчается более углубленной психологической подготовкой врача-психотерапевта и социального работника.

Следующее звено психотерапевтической помощи – в стационарных и полустационарных психотерапевтических отделениях, в том числе специализированных стационарных отделениях для лечения неврозов. Такие отделения могут создаваться на базе многопрофильных и психиатрических больниц, стационаров, психоневрологических диспансеров. Их задачей является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими тяжелыми формами невротических расстройств, непсихотическими психическими расстройствами при органических заболеваниях головного мозга, пациентов, для которых повседневное социальное окружение является условием декомпенсации и эмоционального стресса настолько, что это делает затрудненной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию. Доминируют в таком отделении личностно-ориентированные методы, в частности, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Предполагается значительная интенсификация лечебного процесса в сравнении с тем, который осуществляется амбулаторно. Пребывание пациента в отделении в течение дня или части дня позволяет организовать распорядок работы отделения таким образом, что практически все проводимые мероприятия носят психотерапевтический характер. При этом нередко стирается грань между социотерапевтическим и собственно психотерапевтическим воздействием, мотивация побуждения пациентов к участию в психотерапии обусловлена эффективностью специфических и неспецифических мероприятий. В отделениях используются различные виды групповой психотерапии, в проведении которой психолог принимает даже более активное участие, чем врач-психотерапевт. Важнейшей спецификой деятельности современного психотерапевтического отделения становится проведение комбинированного лечения, преимущественно основанного на методах психотерапии, организация психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества, создание интегративных психотерапевтических программ на основе бригадного взаимодействия и модели «терапевтического поля». Психотерапевтические отделения, создаваемые в лечебно-профилактических учреждениях, различаются по специфике контингентов обслуживаемых пациентов.

В качестве особого звена психотерапевтической помощи выступают так называемые психотерапевтические центры. Эти учреждения осуществляют разнообразные виды психотерапевтической помощи, имеют кабинеты, специализирующиеся на проведении более сложных видов психотерапии (амбулаторной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также дневные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Такие учреждения координируют психотерапевтическую и психологическую работу на определенной территории и создают предпосылки для адекватного применения всего комплекса психотерапевтических методов и психологических вмешательств. В структуре психотерапевтических центров создаются клинико-психологические подразделения, которые помимо осуществления консультативной функции приобретают функции методического координатора работы клинических психологов сети психотерапевтических кабинетов.
3. Особенности организация работы психолога в медицинских учреждениях другого профиля.

Кризисную помощь оказывают учреждения, входящие в систему охраны психического здоровья. Основными учреждениями кризисной помощи являются кабинеты социально-психологической помощи, телефоны экстренной психологической помощи и кризисные отделения.

Работа психолога в этих учреждениях имеет ряд особенностей. Психодиагностическое направление работы предполагает, в дополнение к общепринятым, наличие специальных знаний для проведения экспресс-дифференциальной диагностики степени риска суицидального поведения, личностных особенностей, выбора мишеней для проведения кризисного вмешательства. Психокоррекционная деятельность требует наличия специальных навыков для установления контакта с пациентами в кризисных состояниях, специальной подготовки для проведения различных форм кризисной интервенции. В кризисных учреждениях с участием психолога должны найти отражение специальные мероприятия по профилактике «синдрома профессионального сгорания», что имеет особое значение для сотрудников телефонов экстренной психологической помощи.

Дополнительная подготовка психолога требуется в профильных кризисных учреждениях, например в центрах помощи женщинам, перенесшим насилие. Психолог должен приобрести знания в области психологического анализа и работы с так называемыми гендерными проблемами и проблемами жертв насилия.

Специальную подготовку в области кризисной педагогики и детской клинической психологии должны получать психологи, работающие в детских и подростковых кризисных центрах.

Клиники восстановительной терапии и нейрореабилитации. Особенностью работы этих учреждений является ориентация на топическую диагностику неврологических расстройств и расстройств высших корковых функций. Психолог для работы в учреждениях подобного профиля должен быть дополнительно подготовлен по клинической нейропсихологии, восстановительному обучению и коррекционной педагогике.

Сексологические клиники и центры. Работа в этих учреждениях предполагает дополнительную подготовку психолога в вопросах семейно-супружеских отношений, сексологии и сексопатологии.

Медицинские учреждения соматического профиля. Ппсихолог должен быть хорошо осведомлен и иметь достаточный опыт работы по изучению и коррекции внутренней картины болезни и отношения пациента к болезни. При проведении психодиагностики должен уметь анализировать роль психологического фактора в этиопатогенезе психосоматических и соматических расстройств, использовать психологические и психокоррекционные методы в работе с пациентами, которая предполагает необходимость продолжительного психологического воздействия в ситуации низкого осознания пациентом и медицинским персоналом психологических механизмов болезни. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебно-диагностического процесса должны быть в значительной мере ориентированы на проблемы самого персонала и специалистов клиник, действующих в условиях интенсивного взаимодействия с пациентами и их родственниками, сложностей в межперсональном общении, постоянного взаимодействия в диаде «врач-пациент», поскольку врачи общесоматических медицинских учреждений пока мало осведомлены в области коммуникации и недостаточно учитывают психологические факторы в этиопатогенезе соматических заболеваний.

Учреждения (отделения) паллиативной медицины. К числу таких учреждений относятся активно создаваемые в настоящее время хосписы и отделения паллиативной терапии онкологических диспансеров, центров СПИД. Особенность работы психолога (клинического психолога) с умирающими больными предполагает знакомство с терминальными состояниями. Основной задачей терапии является подготовка пациента к смерти и сопровождение его до окончания жизни, работа по созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества, проработка экзистенциальных проблем, связанных со смертью. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебного процесса должны предусматривать, наряду с другими, и профилактику «синдрома эмоционального сгорания» персонала.
4. Взаимодействие психолога и врача-психотерапевта при проведении психотерапии.

Дальнейшие перспективы развития психотерапевтической помощи открываются при условии привлечения психолога к проведению психотерапевтических мероприятий в рамках бригадной модели оказания психотерапевтической помощи. Однако реализация возможностей такого подхода в настоящее время затрудняется тем, что пока не существует разработанных моделей взаимодействия этих специалистов. Ни врачи-психотерапевты, ни клинические психологи к такому сотрудничеству не готовы. Более того, наблюдается стремление каждого из указанных специалистов вытеснить другого из психотерапевтического пространства. Нередко врачи-психотерапевты определяют в качестве основной задачи участия психологов в психотерапевтическом процессе либо проведение только психодиагностики, либо применение вспомогательных форм психотерапии (арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия и пр.). При этом, как правило, врачи-психотерапевты мало используют в своей работе психодиагностические заключения клинических психологов. Со своей стороны, психологи полагают, что врач должен «выписывать рецепты» или, иными словами, проводить в основном биологические виды лечения. С одной стороны, это столкновение интересов двух очень близких по своему профилю специалистов в рамках психотерапевтического процесса помогает увидеть методологические проблемы самой психотерапии. Наличие проблем такого уровня означает, что вопросы применения тех или иных психотерапевтических методов и частных подходов уже не актуальны. Реальная практика показывает: если пациент и его психотерапевт (и врач, и психолог) стремятся к достижению помощи, а не игре в метод (гештальт-психотерапия, психоанализ), то требуется что-то большее, чем просто качественное применение психотерапевтической техники. С другой стороны, возникает вопрос о смысле применения конкретного психотерапевтического подхода, который различен для психотерапевта-врача и психолога.

Существующие юридические сложности (психолог не может заниматься по действующему законодательству психотерапией потому, что это медицинская специальность, а психолог не имеет медицинского образования), организаторы психиатрической и психотерапевтической службы в настоящее время намерены преодолеть созданием закона «О психотерапии». Вместе с тем, проблема взаимодействия врача и психолога в психотерапевтическом процессе приобретает гораздо более широкий смысл. Ответ на вопрос о сути подобного взаимодействия врача и психолога представляется весьма важным. От его разрешения, возможно, зависят пути дальнейшего, по крайней мере, в организационном отношении развития психотерапии и психологической помощи.

В настоящее время предлагают различные варианты решения данного вопроса.

Вариант первый. Психотерапия, осуществляемая клиническим психологом, идентична лечению у врача-психотерапевта. Специалисты ссылаются на представления о психотерапии как интердисциплинарной области, которая развивается совместно с медициной, психологией, психофизиологией и социологией. Такое формирование психотерапии как специальности предполагает, что ее представители должны знать клинические и иные основы психотерапии, в первую очередь, психологические. Подобная аргументация вызывает сомнения, потому что современная подготовка психотерапевтов с медицинским и психологическим образованием принципиально различна. Врачи недостаточно образованы в фундаментальных и прикладных аспектах психологии. То же можно сказать и о психологах по отношению к клиническим дисциплинам.

Вариант второй. Психотерапия – самостоятельная специальность, прямо не зависящая от психологии и клинической психиатрии. Недостатком данной концепции является то, что ею игнорируются существующие теоретические предпосылки психотерапии, понимание различий между патологией и нормой. Вместе с тем, достаточно разработаны динамическое, поведенческое и гуманистическое направления психотерапии. В каждом из указанных направлений существуют общая методология, собственная интерпретация патологии и нормы, теории личности, методы лечения.

Вариант третий. Психотерапия – использование психотерапевтических методов по отношению к больным, а психологическая коррекция, психологическая помощь, психологическое консультирование – это применение психотерапевтических методов по отношению к здоровым. При этом выделяются медицинские и психологические этапы психотерапии: «Чем больше патологии, тем больше психотерапии, чем меньше патологии, тем больше психологии». Именно такой взгляд сыграл важную роль в развитии психотерапии и клинической психологии в нашей стране. Недостатком подобной точки зрения в настоящее время можно считать то, что используемый дихотомический подход к применению медицинского и психологического вариантов психотерапевтической помощи противоречит почти интуитивному пониманию того, что страдающему человеку нужны врач-психотерапевт и клинический психолог одновременно.

Резюмируя рассмотренные выше точки зрения, можно прийти к выводу, что различия между клиническим (врачебным) и психологическим подходами к психотерапии более сложные, чем это представляется на первый взгляд. Между ними есть и общее, и существенные различия.

Ответ на вопрос о характере взаимодействия врача и психолога в рамках психотерапевтического процесса может быть найден при рассмотрении направленности, целей и мишеней психотерапии.

Направленность психотерапии. В самом общем смысле психотерапия врача и психолога направлена на личность пациента и именно через личность опосредуется вся система взаимодействия. Однако спецификой клинической (врачебной) психотерапии может быть не просто направленность на личность вообще, а работа с теми личностными механизмами, которые так или иначе обусловлены патологическим состоянием. Врача интересует, какие личностные процессы включены в механизм болезни и выздоровления и как реагирует личность на болезненные проявления. Личностный аспект интересов врача в психотерапии концентрируется на взаимовлиянии личности и болезни, личности и телесных (психических и социальных) проявлений болезни. Такое понимание направленности клинической (врачебной) психотерапии позволяет ответить на вопрос: должен ли врач-психотерапевт применять, например, элементы экзистенциальной психотерапии. Ответ, который вытекает из обоснования вышеназванной направленности психотерапии – следующий: может и должен, если разрешение этого экзистенциального вопроса напрямую или хотя бы существенно связано с патогенетическими механизмами заболевания. В противном случае врач не выполняет своих задач и переходит в сферу деятельности психолога.

Клинического психолога в такой плоскости аспект личность – болезнь интересовать не может, поскольку в рамках психологической парадигмы любые клинические феномены психологизируются. Например, какие страдания в случае заболевания переживает человек, как он проявляет себя с учетом имеющейся болезни, как он в этом случае строит свои отношения с другими людьми. В частности, это происходит потому, что в мировоззрении психолога болезнь существует как некая абстракция, не подкрепленная клиническим видением пациента и клиническим мышлением. Можно предположить, что основой психологической психотерапии является личность человека и возможность ее реализации или, другими словами, психологов в большей степени интересуют проявления личности и социума. С этой, психологической, точки зрения на психотерапию, болезненные механизмы также имеют значение, но, очевидно, носят характер контекста.

Если согласиться с таким способом рассмотрения проблемы, возникает вопрос о разработке типологии состояний, относящихся к компетенции каждого из двух указанных специалистов. Опыт медицины дает возможность осуществить «привязку» клинического (врачебного) понимания личности и болезни к существующим клиническим их классификациям. Что же касается клинического психолога в психотерапии, то приходится признать, что такой возможности в настоящее время у него пока нет. Не существует классификации психологических проблем, сложностей и конфликтов, сопоставимой с медицинской классификацией. Большинство психологов, работая со своими клиентами, ориентируются главным образом на четыре сферы, порождающие психологические проблемы: сферу семейных отношений, профессиональную, сферу микро- и макроотношений.

Мишени психотерапии. Отмечая специфику направленности клинической (врачебной) и психологической психотерапии, можно выделить для рассмотрения и более частные вопросы.

Врач, планируя процесс психотерапии, не может отказаться от клинического видения больного, отражающего «длинник» проявлений болезни по разделам: анамнез – клиническое состояние – диагноз – терапия – прогноз. При таком подходе к исследованию случая вся врачебная психотерапия уже оказывается клинической. Актуализируется и значимость контрактных взаимоотношений врач-пациент. Контракт заключается с поправкой на реальные возможности психотерапии по отношению к конкретной клинической картине. Общими мишенями клинической (врачебной) психотерапии становятся специфика внутренней картины болезни и механизмы участия личности в симптомообразовании.

Клинический психолог меньше интересуется историей возникновения и происхождения существующих патологических проявлений. Для психолога основным является вопрос: как при наличии определенных условий реализуются различные функции или их система? Его видение пациента (клиента) охватывает лишь «поперечный срез» проявлений всех возможностей человека при том или ином состоянии психического и физического здоровья. Мишенью работы психолога становятся механизмы воспроизводства проблем в различных плоскостях функционирования личности, механизмы реализации человеческих возможностей.

Следовательно, целью клинической (врачебной) психотерапии является выздоровление человека, целью психологической психотерапии – наиболее полная реализация его возможностей.

Приведенные данные о специфике клинической (врачебной) и психологической психотерапии не относятся к способам применения психотерапии. Они показывают, что психотерапия используется с различными целями. Не затрагиваются и общие механизмы психологической адаптации (защитные механизмы, копинг-поведение, механизмы компенсации), которые учитываются при использовании конкретных методов психотерапии. Например, работа различной направленности может проводиться по отношению к формам психологической защиты (психодинамическая психотерапия) или копинг-поведению (когнитивно-поведенческая психотерапия).


Заключение
Таким образом, практическая психология и психотерапия – это весьма сложная и ответственная область профессиональной деятельности психолога. Она требует соответствующего образования, профессионального мастерства и может затрагивать судьбы людей, например, когда на ее основе ставится медицинский или судебно – психологический диагноз, осуществляется конкурсный отбор или прием на работу. В этой связи практический психолог в первую очередь обязан руководствоваться социально – этическими требованиями в своей работе. Часть из них включена в этический кодекс практического психолога, другие требуют дополнительного обсуждения. Среди них – соблюдение тайны, научная обоснованность, ненанесение ущерба, открытость результатов обследования для обследуемых, объективность выводов и эффективность предлагаемых практических рекомендаций.




Литература

1.     Вачков, И.В. Введение в профессию «психолог» /И.В.Вачков, И.Б. Гриншпун, Н.С. Пряжников. – М.: МПСИ, 2002 – 464 с.

2.     Психотерапевтическая энциклопедия. / Под ред. Б. Д. Карвасарского - 3-е изд., перераб.и доп. – СПб: Питер-Юг, 2006. – 944 с.

3.     Психологическая энциклопедия /Под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха. – 2-е изд. – СПб.: Питер, 2006. – 1096 с.

4.     Клиническая психология. /Под редакцией Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер, 2006. – 960 с.

5.     Психотерапевт и психотерапия в России /Официальный сайт Общества практикующих психологов «Гештальт-подход», программа Московский Гештальт Институт, Ростовское сообщество гештальт-терапевтов. Сайт психологов и психотерапевтов Юга России, работающих в гештальт-подходе.  – http://www.gestalt-rostov.ru/page.php?id=26