Реферат Риногенные орбитальные осложнения в оториноларингологии
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
имени С.И. Георгиевского
Кафедра оториноларингологии
Реферат на тему: «Риногенные орбитальные осложнения в оториноларингологии»
Выполнила:
Студентка 402-группы
1 медицинского факультета
Горина М.А.
Преподаватель:
Золотарева М.А.
Симферополь, 2010
План:
1. Причины и пути распространения инфекции;
2. Классификация;
3. Вид осложнения:
А) Симптоматика;
Б) Диагностика;
В) Дифференциальная диагностика;
Г) Лечение;
4. Доврачебная помощь;
5.Список использованной литературы.
Причины и пути распространения инфекции:
Близкое расположение носа и околоносовых пазух к глазнице и полости черепа определяет возможность развития риногенных глазничных и внутричерепных осложнений. Известны следующие пути распространения инфекции, обусловленные:
1) анатомическими особенностями: глазница окружена с трех сторон стенками околоносовых пазух, снизу - верхнечелюстной, изнутри - решетчатыми и клиновидной, сверху – лобной, распространение инфекции происходит через дефекты данных стенок в результате остеомиелита или через врожденные костные дефекты (дегисценции) - тонкая, как бумага, пластинка, отделяющая решётчатый лабиринт от глазницы, так же как и верхняя стенка верхнечелюстной пазухи, во многих случаях имеет дегисценции; основная пазуха, задние клетки решётчатого лабиринта нередко примыкают к каналу зрительного нерва, который также может иметь дефекты;
2) сосудисто-нервными связями: вены полости носа через угловую и верхнюю глазничную вены анастомозируют с пещеристым синусом и венозными сплетениями твердой мозговой оболочки. Основная пазуха, задние клетки решетчатой кости, а также иногда лобная пазуха, распространяясь далеко кзади, могут близко прилежать к верхней глазничной щели, через которую проходят глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы, а также первая и вторая ветви, тройничного нерва;
3) лимфатическая сеть полости носа сообщается с подпаутинным пространством головного мозга.
Таким образом, проникновение инфекции в полость глазницы и черепа может происходить различными путями: контактным, гематогенным, периневральным и лимфогенным. Наиболее частым из них является контактный путь.
Глазница и глаз могут страдать не только в результате перехода воспалительных заболеваний, но и от механического давления со стороны придаточных пазух, стенки которых распираются изнутри в сторону глазницы, смещая в большей или меньшей степени глазное яблоко. К таким смещающим глаз заболеваниям придаточных пазух могут быть отнесены:
1) опухоли кости (рак, саркома, остеома);
2) кистозные растяжения придаточных пазух при закрытии их выводных отверстий, (мукоцеле, пиоцеле).
Зрение при заболевании придаточных пазух может ещё страдать в результате расстройств при так называемых ретробульбарных невритах, которые иногда вызываются непосредственным распространением патологического процесса из придаточных пазух и полости носа на зрительный нерв.
Самой частой причиной риногенных осложнений в орбите служат заболевания лобной пазухи, среди последних острые и обострения хронических фронтитов.
Классификация:
Наиболее полно возможные риногенные глазничные осложнения представлены в классификации, предложенной Б. В. Шеврыгиным и Н. И. Курановым (1976). Она включает следующие осложнения:
- реактивный отек клетчатки глазницы и век;
- диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век;
- периостит (остеопериостит);
- субпериостальный абсцесс;
- ретробульбарный абсцесс;
- флегмона глазницы;
- абсцесс век;
- свищи век и глазничной стенки;
- тромбоз вен глазничной клетчатки.
Тяжесть заболевания нарастает по мере прогрессирования заболевания и развития гнойных вариантов поражения глазницы - субпериостального, ретробульбарного абсцесса, флегмоны глазницы.
Наиболее легким орбитальным осложнением при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух является
1)реактивный отек клетчатки глазницы и век, а также их
2)диффузное негнойное воспаление.
Данная патология среди всех риносинусогенных орбитальных осложнений занимает первое место по частоте возникновения, собенно часто такая форма орбитальных осложнений развивается в детском возрасте при острых этмоидитах, возникающих на фоне респираторной инфекции.
При этом заболевании отмечаются:
- припухлость,
- покраснение кожи в области век,
- сужение глазной щели,
- гиперемия и отек конъюнктивы, век и глазного яблока,
- болезненность при пальпации.
Реактивный отек мягких тканей глазницы может быть обусловлен двумя факторами: нарушением коллатерального дренирования, скоплением секрета в пазухах и бактериальной инвазией в ткани глазницы с их последующим гнойным расплавлением
В случаях диффузного негнойного воспаления клетчатки глазницы и век может наблюдаться
- хемоз (отек конъюнктивы),
- и даже экзофтальм со смещением глазного яблока в ту или иную сторону, в зависимости от локализации пораженной пазухи,
- ограничение подвижности глазного яблока,
- боли при движениях глаза,
- характерна выраженная болезненность при давлении на глазное яблоко или на край глазницы,
- как правило, наблюдаются гнойные выделения и заложенность носа, - снижение зрения наступает быстро (в течение ближайших часов может наступить слепота), особенно при глубоком расположении очага воспаления,
- в некоторых случаях могут наблюдаться парезы мышц и нервов глаза.
Однако, в отличие от гнойного процесса, указанные изменения очень непостоянны и скоропроходящи.
Диф.диагноз: реактивный отек и диффузное негнойное воспаление клинически схожи, также следует отличать диффузное негнойное воспаление от гнойного, чтобы правильно избрать патогенетическую и этиотропную терапию.
Начатое лечение, улучшающее отток патологического содержимого из околоносовых пазух, быстро купирует симптомы орбитального осложнения, т.е. лечение данных осложнений заключается аналогично терапии синуситов, приведших к данной патологии (режим и диеты, АБ-терапия, назначение жаропонижающих и антиневралгических средств, физиотерапевтические методы лечения, противоинтоксикационная терапия, в крайнем случае пункция пазухи и промывание ее).
3) Более выраженной клинической патологией является воспаление стенок орбиты - периостит (остеопериостит). Периостит – воспаление надкостницы.
Различают
- простую (негнойную),
- и гнойную формы.
Простой периостит наблюдается при катаральном воспалении пазух, гнойный - при эмпиемах.
Клиническое проявление простого периостита ограничивается - воспалительной инфильтрацией тканей в виде отека век,
- инъекции сосудов конъюнктивы (гиперемия),
- процесс на ограниченном участке глазницы.
Локализация болезненной припухлости зависит от локализации воспалительного процесса в околоносовых пазухах. С ликвидацией последнего клинические проявления периостита быстро проходят.
Иногда простая форма периостита, заканчиваясь излечением, оставляет после себя фиброзные наслоения; тогда при пальпации определяется некоторое утолщение кости, вернее, надкостницы.
Гнойный периостит протекает более тяжело. Для него характерна 1)выраженная общая реакция
-высокая температура тела,
-общая слабость,
-головная боль,
2) и местно
-на одной из стенок орбиты образуется болезненный клеточный, гнойный инфильтрат, в котором возможно отслоение периоста от кости с образованием субпериостального (периорбитального) абсцесса.
Диф.диагноз. Простой периостит клинически трудно отличить от рассмотренных выше реактивного отека и диффузного негнойного воспаления клетчатки глазницы и век.
Для подтверждения диагноза периостита требуются рентгенологические специфические и лабораторные исследования.
Лечение. При первом же обращении больного необходимо обследование носа, придаточных пазух, горла, зубов и в случае наличия в них воспалительных процессов - проведение санации. При переднем расположении остеопериостита предположительно серозного характера можно ограничиться местным лечением: УВЧ-терапия, диатермия на глазницу, ежедневные введения антибиотиков в область воспалительного фокуса.
При гнойных и глубоких остеопериоститах любого характера показаны антибиотики (пенициллин и др.) в виде внутримышечных инъекций по 500 000 - 1 000 000 ЕД/сут или внутрь (тетрациклин и др.), сульфаниламиды (по 1 г через 4 ч).
При сифилитических и туберкулезных периоститах показаны курсы специфического лечения, выскабливания свищей, удаление секвестров, раннее вскрытие абсцессов.
По показаниям оперативное лечение.
3) Субпериостальный абсцесс в области верхней стенки верхнечелюстной пазухи при прорыве гноя из верхнечелюстной пазухи через задние отделы ее внутренней стенки приводит к
- смещению глазного яблока кверху,
- экзофтальму,
-отеку нижнего века,
- хемозу нижнего отдела конъюнктивы.
Имеет острое начало.
При абсцессе века глазное яблоко обычно закрыто отечным, инфильтрированным и неподвижным веком. Последнее резко болезненно при пальпации, напряжено.
Субпериостальный абсцесс глубоких отделов глазницы протекает более тяжело. Они возникают чаще при гнойных процессах в задних решетчатых клетках и клиновидной пазухе. При этом возможно развитие
- расстройств зрения (центральные скотомы - небольшой участок в пределах поля зрения, в котором зрение ослаблено или полностью отсутствует; со всех сторон этот участок окружен областями нормального видения),
- нарушение подвижности глазного яблока (парез отводящего и глазодвигательного нерва)
- и выпячивание его (экзофтальм).
Субпериостальный абсцесс, являющийся следствием поражения глубоких параназальных синусов, может осложняться ретробульбарным абсцессом и флегмоной глазницы. При прорыве гноя в ретробульбарную клетчатку и последующим его осумкованием развивается ретробульбарный абсцесс. В случае большой вирулентности микробов и ослабления сопротивляемости организма осумкование абсцесса может не наступить, и тогда развивается флегмона орбиты.
Диагностика: Диагноз ставят на основании острого начала и характерной клинической картины. Для выявления источника процесса необходимо рентгенологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа.
Диф.диагноз: Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, которая отличается более выраженными местными и общими проявлениями и более тяжелым течением.
Лечение: Устраняют первичный очаг инфекции. Применяют полусинтетические пенициллины, обладающие пенициллиназоустойчивостью, внутримышечно - оксациллина натриевую соль по 0,25-0,5 г через каждые 4-6 ч (через несколько дней переходят на прием внутрь по 1 г через 4-6 ч). Внутримышечно вводят 4 % раствор гентамицина по 40 мг, нетромицин, клафоран, имипенем, роцефин. Внутрь дают рулид, ципробай, докситромицин, эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, ампиокс, максаквин. При образовании гнойника необходимо хирургическое вмешательство - вскрытие абсцесса с последующим дренажем раны.
4)
Ретробульбарный абсцесс - гнойный очаг в задних отделах клетчатки глазницы, который может перерасти в флегмону глазницы - разлитой гнойный процесс, сопровождающийся расплавлением клетчатки глазницы. Основным признаком заболевания является:
- характерны отек и застойная гиперемия век,
- болезненный экзофтальм,
- с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глазного яблока (офтальмоплегия),
- снижением зрения,
- и изменениями глазного дна,
- экзофтальм,
- неврит зрительного нерва
Различают:
- пресептальную
- и постсептальную локализацию воспалительного процесса в зависимости от расположения гнойника - впереди или позади фасциальной перегородки глазницы, что важно при определении хирургического подхода к очагу воспаления.
Диагноз ставят на основании острого начала и характерной клинической картины. Для выявления источника процесса необходимо рентгенологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа.
Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, которая отличается более выраженными местными и общими проявлениями и более тяжелым течением.
Лечение: то же, что и при субпериостальном абсцессе.
5)
Флегмона орбиты - диффузное, разлитое, гнойное воспаление всей клетчатки орбиты.
Заболевание сопровождается:
- тяжелым общим состоянием,
- ознобом,
-подъемом температуры до 40°С и выше.
- некоторых случаях отмечаются головные боли, общая слабость,
- резко повышена СОЭ,
- отмечаются лейкоцитоз,
- сдвиг формулы крови влево.
Веки:
- резко отечны и гиперемированы,
- горячи на ощупь,
- плотны.
Отек и гиперемия распространяются иногда на область корня и спинки носа, щеку или всю одноименную половину лица.
Глазная щель сомкнута,
-экзофтальм,
-смещение глазного яблока
-и хемоз конъюнктивы.
Подвижность глазного яблока ограничена, иногда имеет место полная офтальмоплегия.
Снижение остроты зрения или слепота наступает под влиянием механических и токсических факторов нарушения кровообращения.
Больные жалуются на сильные тупые боли за глазом, усиливающиеся при попытке взгляда в сторону.
Отмечаются резкая боль при надавливании на глазное яблоко.
Со стороны ЛОР-органов в первые дни изменений иногда не бывает. Однако в дальнейшем наблюдаются выделения из среднего носового хода и отечность средней носовой раковины.
В большинстве случаев флегмона орбиты развивается внезапно в течение 12- 24 ч. У маленьких детей превалируют общие симптомы, у взрослых - местные.
Через несколько дней веки становятся мягче и в каком-нибудь участке орбиты появляется сначала флуктуация, а затем фистула в мягких тканях с
выделением гноя.
На рентгенограмме орбиты выявляется понижение прозрачности орбиты и прилегающих придаточных пазух носа без изменения костных стенок.
Осложнения: язва роговицы, нейропаралитический кератит, стойкие параличи глазных мышц, косоглазие, птоз, редко панофтальмит.
Флегмона глазницы опасна не только для зрения, но и для жизни больного ввиду возможного перехода гнойного процесса в полость черепа и развития менингита, абсцесса мозга, тромбоза пещеристой и других пазух, сепсиса.
Диагноз: клиника и рентгенологическое исследование.
Диф.диагноз: Бурное начало, быстрое прогрессивное и тяжелое течение отличают флегмону глазницы от тенонита. Необходима рентгенография околоносовых пазух и глазницы, которая имеет значение для дифференциальной диагностики флегмоны глазницы от периостита орбитальной стенки, а также для исключения попадания инородного тела в глазницу при травме.
Неотложная доврачебная помощь при флегмоне орбиты - в/м введение антибиотика широкого спектра действия 500000 ЕД и 1 г сульфаниламида, срочно направляют в глазное отделение.
Лечение: Показано применение антибиотиков внутрь, внутримышечно и в тяжелых случаях внутривенно.
Внутримышечно - бензилпенициллина натриевая соль по 500 000 ЕД 4 раза в сутки,
оксациллина натриевая соль по 0,25-0,5 г через каждые 4-6 ч (затем через несколько дней переходят на прием внутрь по 1 г через 4-6 ч);
4 % раствор гентамицина по 40 мг,
Гентамицин , несмотря на высокую эффективность при лечении гнойной инфекции, ввиду нефротоксического и ототоксического действия применяют в средних дозах, комбинируя с другими антибиотиками.
Для внутривенного введения - бензилпенициллина натриевую соль растворяют в 10 мл воды для инъекций или стерильного изотонического раствора натрия хлорида, вводят 1-2 раза в сутки в сочетании с внутримышечными инъекциями. Суточная доза бензилпенициллина натриевой соли для внутривенного введения 2 000 000-3 000 000 ЕД. Применяют также внутривенно или внутримышечно высокоактивные антибиотики: лендацин, нетромицин, клафоран, имипенем, роцефин, аугментин.
Длительность курса лечения зависит от течения заболевания.
Внутрь дают - кларитромицин, эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, ампиокс, ампициллин.
Если имеются участки флюктуации, показаны широкие разрезы тканей с проникновением в полость глазницы, вставление турунд для дренажа раневой полости, повязки с гипертоническим (10 %) раствором натрия хлорида. Срочное применение антибиотиков в необходимых дозах значительно улучшает прогноз заболевания.
При выявлении причины флегмоны глазницы проводят лечение основного заболевания (воспалительные процессы околоносовых пазух и др.).
6)
Абсцесс века - ограниченное инфильтративно-гнойное воспаление тканей века.
Отмечаются
- гиперемия,
- и отечность кожи века,
- веко болезненное,
- кожа напряжена, иногда приобретает желтоватый оттенок,
- возможна флюктуация.
Лечение:
При своевременном и рациональном лечении возможно обратное развитие абсцесса.
Показаны бактерицидные и бактериостатические средства: внутримышечно - бензилпенициллина натриевая соль по 300 000 ЕД 3 раза в день, 4 % раствор гентамицина по 40 мг, нетромицин по 200 мг 2 раза в день, цефтазидим (фортум) по 250 мг 2 раза в день, ампиокс по 0,2 г; внутрь - оксациллина натриевая соль по 0,25 г, метациклин по 0,3 г, ампициллин по 0,25 г, аугментин по 375 мг (1 таблетка), фурацилин по 0,1 г; бактрим (бисептол) по 2 таблетки 2 раза в день; сульфаниламиды - сульфадимезин по 0,5 г, этазол по 0,5 г, сульфадиметоксин по 1 г в сутки (однократно, в течение 4-5 дней).
Местно: сухое тепло, УВЧ-терапия, инстилляция дезинфицирующих капель в конъюнктивальный мешок. При появлении флюктуации - вскрытие абсцесса или флегмоны с последующим применением повязок с 10 % гипертоническим раствором натрия хлорида.
7) Тромбоз вен глазничной клетчатки (тромбофлебит):
Тромбофлебит глазницы - острый воспалительный процесс в венах глазницы, вызываемый в основном кокковой флорой и некоторыми патогенными микроорганизмами (кишечная, синегнойная палочка и др.), проникающими по венам в глазницу из гнойных воспалительных очагов век, области слезного мешка, кожи лица, полости рта, околоносовых пазух.
Чаще процесс распространяется по ходу ангулярной вены, затем воспаление переходит на мелкие орбитальные вены, образуя множество мелких гнойников.
Процесс развивается быстро и проявляется
- экзофтальмом,
- ограничением подвижности глазного яблока,
- хемозом конъюнктивы глазного яблока,
- отеком век,
- характерны расширение вен век, некоторых участков кожи лица,
- застойная гиперемия кожи,
- на глазном дне - явления застойного диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатку.
Тромбофлебит орбитальных вен может перейти в выраженный абсцесс глазницы, нередко он предшествует флегмоне глазницы.
Осложнения: при распространении процесса из глазницы в череп возможно развитие тромбоза кавернозного синуса, менингита, субдурального и церебрального абсцессов.
В диагностике важное значение имеют анамнез, выявление гнойных процессов области лица, острых инфекционных заболеваний. Необходимо комплексное клинико-лабораторное обследование больного (рентгенография глазниц, околоносовых пазух, черепа; консультации отоларинголога, невропатолога).
Диф.диагноз: в начальных стадиях тромбофлебит глазницы следует дифференцировать от флегмоны глазницы. Для тромбофлебита глазницы характерны тромбоз вен век и лица, застойная гиперемия кожи, преобладание застойных явлений над воспалительными, менее плотная инфильтрация тканей глазницы.
Лечение: Обязательна санация очагов инфекции. Назначают антибиотики внутримышечно - бензилпенициллина натриевую соль через каждые 4 ч круглосуточно по 300 000- 400 000 ЕД на инъекцию; полусинтетические пенициллины, обладающие пенициллиназоустойчивостью, - оксациллин. Вводят внутримышечно 4 % раствор гентамицина по 40 мг (следует учитывать его ото- и нефротоксическое действие), нетромицин, имипенем, роцефин. Внутрь дают кларитромицин, рулид, ципробай, амоксиклав, эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, фузидиннатрий (в сочетании с другими антибиотиками), максаквин. При наличии флюктуации показано вскрытие абсцедирующей полости.
Следует отметить, что симптомы орбитальных осложнений часто совпадают, иногда одна форма переходит в другую, что создает трудности в дифференциальной диагностике. Больные с риногенными орбитальными и внутричерепными осложнениями относятся к тяжелому контингенту, что требует экстренной специализированной хирургической помощи в условиях стационара, с привлечением офтальмологов и нейрохирургов.
Доврачебная помощь. Все больные с орбитальными осложнениями подлежат госпитализации в порядке срочной помощи в оториноларингологическое отделение. Больному должен быть обеспечен строгий постельный режим. В отдельных случаях, в зависимости от местных условий, допустима госпитализация в хирургическое или глазное отделение. До госпитализации показано назначение жаропонижающих И антиневралгических средств: аспирин по 0,5 г с кофеином 0,05 г 2—3 раза в день по 1 таблетке; пирамидон с анальгином по 0,25 г 2—3 раза в день по 1 таблетке, а также сульфаниламидных препаратов и антибиотиков (пенициллин, пенициллин в комбинации со стрептомицином). Для уменьшения отека и набухлости слизистой оболочки в области выводных отверстий придаточных пазух носа назначают капли или мази из сосудосуживающих средств (3% раствор эфедрина или 3% раствор кокаина с адреналином 1:1000).
1)Медицинский портал
http://eurolab-portal.ru/otorhinolaryngology/3299/3309/27074/
2)Офтальмология
www.glazmed.ru
3) "Оториноларингология" под редакцией академика РАМН профессора И.Б.Солдатова
4)Медицинский портал
http://medvuz.info
