Курский государственный медицинский университет

Кафедра хирургических болезней№1

                                                                         Зав. кафедрой: д.м.н., профессор С. В. Иванов
                                                                   Преподаватель:   асс.

 О. С. Пономарев.
История болезни
      Серкова Виктора Сергеевича

Клинический диагноз
: Послеоперационная вентральная грыжа.
Куратор: студент V курса                                                                                                                               лечебного факультета

                                                                             группы № 12

                                                                          Кузнецов М.В.

                                               

►КУРСК 2001◄

Ф. И. О. Серков Виктор Сергеевич

Возраст: 45 лет

Пол: мужской

Адрес:  Курский р-н., п.Фатеж ул. Ленина д.14, кв.27

Место работы: автоэксперт

Дата поступления: . 26.03.2001.

Начало курации: 29.03.2001.

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на наличие грыжевого выпячивания  в области послеоперационного рубца,  размерами около 25 / 15 см, безболезненного, увеличивающего при нагрузке и уменьшающегося постепенно после уменьшения нагрузки, также уменьшающегося в горизонтальном положении.

 

Анамнез болезни

В ноябре 2000г. холецистэктомия в РТМО. Сразу появилось грыжевое выпячивание в обл. п/о раны. Со временем выпячивание увеличивалось в размерах. В течение последнего времени наблюдался у хирурга, в поликлинике по месту жительства. Поступил 26.03.01г. в хирургическое отделение ОКБ N1  для  планового оперативного лечения.

 

Анамнез жизни
Родился в п. Фатеж Курской обл..В росте и развитии от сверстников не отставал, образование высшее, профессия автоэксперт. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. Болезнь Боткина, туберкулез, вензаболевания отрицает. В 2000 году операция холецистэктомия. Переливания крови не проводились, гормональными препаратами не лечился. Аллергоанамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Status

praesens

Обще состояние удовлетворительное, сознание ясное, внешний вид соответствует возрасту, положение тела активное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Ногти естественной формы, не ломкие. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц удовлетворительная, тонус и сила мышц снижена. Температура тела 36.8°С.
Дыхательная система
Осмотр: дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки – нормостеническая, искривления позвоночника нет, тип дыхания – грудной, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД=18 в мин.

Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненная, с хорошей резистентностью и эластичностью. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии определено:

Верхняя граница легких	Справа	слева
Высота стояния верхушки спереди	5 см. от ключицы	6 см. от ключицы
Высота стояния верхушки сзади	На 2 см. кнаружи от 7 шейного позвонка	На 2 см. кнаружи от 7 шейного позвонка

Нижняя граница легких	справа	слева
По окологрудинной линии	5	Не опр.
По срединноключичной линии	6	Не опр.
По передней подмышечной линии	7	7
По средней подмышечной линии	8	8
По задней подмышечной линии	9	9
По лопаточной линии	10	10

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:

По среднеключичной линии	4	-
По средней подмышечной линии	8	8
По лопаточной линии	4	4

Аускультация: в легких дыхание жесткое, хрипов нет,  шума трения плевры нет.


Сердечнососудистая система
Осмотр: Видимых выпячиваний в области сердца и патологических пульсаций нет.

Пальпация: верхушечный толчок не пальпируется. 

Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

 правая: по правому краю грудины

 левая:  по срединнонключичной линии                             

 верхняя: в третьем межреберье по левой парастернальной линии

Поперечник относительной тупости сердца: 12 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая: на 1 см. кнутри от правого края грудины

левая: на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя: во втором межреберье слева по парастернальной линии
Аускультация: тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, ЧСС=76 в мин. Шумов нет.
При исследовании крупных сосудов патологических изменений не выявлено.

Артериальный пульс на лучевых артериях двух рук симметричный, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения и силы. Артериальное давление – 120\80 мм. рт. ст.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области  гиперемии, припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.  Почки не пальпируется.
Status

localis

Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, б/болезненный. В обл. п/о рубца-грыжевое выпячивание, свободно вправляемое, при пальпации б/болезненное, мягкой консистенции. В горизонтальном положении тела уменьшается в размерах. При перкуссии грыжевого выпячивания – притупление перкуторного звука Кожа над выпячиванием не изменена. Грыжевые ворота Æ 25/15 см. Симптом кашлевого толчка положительный.  Живот участвует в акте дыхания, пупок не изменен, венозные коллатерали не расширены. Свободной жидкости  брюшной полости нет. Перистальтика активная. Перитонеальные симптомы отрицательные. При пальпации по Образцову-Стражеско выявлено, что : сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, сильно подвижного; слепая кишка  пальпируется в виде цилиндра диаметром 2.5 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; восходящая и нисходящая ободочные кишки кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного; поперечноободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного. Нижняя граница желудка по средней линии живота расположена на 4 см. выше пупка. Перистальтические шумы выслушиваются слабо.

Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 9-8-7; симптомы Ортнера, Калька, Кера, Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется,

 размеры – 4\6.
Предварительный диагноз
Послеоперационная вентральная грыжа.

План обследования
1.      Общий анализ крови

2.      Общий анализ мочи

3.      Группа крови, резус-фактор, RW.

4.      Биохимия крови (общий белок, мочевина, билирубин, электролиты)

5.      Коагулограмма

6.      ЭКГ

7.      R-графия грудной клетки
Результаты дополнительных методов обследования
1. Общий анализ крови: в пределах физиологической нормы.

2. Общий анализ мочи: в пределах физиологической нормы.

3. Группа крови: В(III), Rh+, RW -.

4. Биохимический анализ крови: в пределах физиологической нормы.

5. Коагулограмма: в пределах физиологической нормы.

6. ЭКГ: возрастные изменения.

7. R-графия грудной клетки: в пределах физиологической нормы.
Клинический диагноз
Послеоперационная вентральная грыжа.



Диагноз поставлен на основании: ­




— жалоб на момент поступления: на наличие грыжевого выпячивания  в области послеоперационного рубца,  размерами около 25 / 15 см, безболезненного, увеличивающего при нагрузке и уменьшающегося постепенно после уменьшения нагрузки.
—  анамнеза заболевания:  В ноябре 2000г. холецистэктомия в РТМО. Сразу появилось грыжевое выпячивание в обл. п/о раны. Со временем выпячивание увеличивалось в размерах. В течение последнего времени наблюдался у хирурга, в поликлинике по месту жительства. Поступил 26.03.01г. в хирургическое отделение ОКБ N1 в плановом порядке для оперативного лечения.
—  объективного обследования: В обл. п/о рубца - грыжевое выпячивание, свободно вправляемое, при пальпации б/болезненное, мягкой консистенции. При перкуссии грыжевого выпячивания – притупление перкуторного звука Кожа над выпячиванием не изменена. Грыжевые ворота Æ 25/15 см. Симптом кашлевого толчка положительный.

Дифференциальный диагноз

Послеоперационные вентральные грыжи дифференцируют с  такими заболеваниями как: липома передней брюшной стенки,  лимфаденит, а также с ущемлением послеоперационной вентральной грыжи.

Для липомы характерно: опухолевидное образование передней брюшной стенки, безболезненное, невправимое, при перемене положения тела и физической нагрузке в размерах не изменяется, симптом «кашлевого толчка» отрицательный.

Для лимфаденита характерно: увеличение лимфоузлов, симптомы воспаления – повышение местной и обшей температуры, покраснение кожи над воспаленным участком, резкая болезненность в зоне воспаления.

Ущемление грыжи сопровождается симптомами: боль в области выпячивания, невправимая и резкая пальпаторная болезненность, тошнота, рвота, задержка стула и газов. В случае запоздалой диагностики – симптомы острой кишечной непроходимости и перитонита.


Предоперационный эпикриз
Больной Серков Виктор Сергеевич, 45 лет, поступил в хирургическое  отделение ОКБ 26.03.2001г. После проведенного обследования поставлен диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа. В плановом порядке, под общим обезболиванием показана операция: герниопластика (не исключена аллопластика). Противопоказаний к оперативному вмешательству нет. С возможными осложнениями и последствиями ознакомлен. Согласие больного на операцию получено.
Премедикация:
Sol. Promedoli 2% - 0.1

Sol. Athropini 0.1% - 1.0      

Sol. Dimedroli 1 % - 1.0
28.03.2001.

Операция. Герниопластика по Кунцу.
Под эндотрахеальным наркозом двумя окаймляющими старый п/о рубец разрезами, послойно рассечены ткани. Выделен грыжевой мешок, вскрыт. Содержимое большой сальник, петли тонкой кишки - погружены в бр. полость. Грыжевые ворота 20/25 см. Произведена герниопластика по Кунцу. Гемостаз. Швы. Асептическая повязка.
Лечение

1.      Режим постельный

2.      Голод

3.      Раствор цефазолина 1 мл. в\м 4 раза в сутки.

4.      Физиологический раствор 800.0 в\в капельно.

5.      Гипохлорид натрия 0.004 % - 800.0 в/в капельно.

6.      Глюкоза 5% - 800.0 в/в капельно.

7.      Р-р Рингера 300.0 в/в капельно.

8.      Лазеротерапия на п/о рану N 7.

9.      Щелочные ингаляции  N 7.

10.  ЛФК.

Дневники

28.03.2001 г. Жалобы на боли в области послеоперационного шва, Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные. Пульс ритмичный, слабого наполнения, напряжения и силы. ЧСС=пульс=84 в мин. АД – 110\80 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационного шва. Повязка сухая.
 30.03.2001 г. Жалобы на слабые боли в области послеоперационного шва, Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные. Пульс ритмичный, слабого наполнения, напряжения и силы. ЧСС=пульс=86 в мин. АД – 120\80 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационного шва. Стул, диурез в норме.
Этапный эпикриз
Больной Серков Виктор Сергеевич, 45 лет, находится на лечении в хирургическом отделении ОКБ с диагнозом Послеоперационная вентральная грыжа. Больному произведено оперативное лечение – Герниопластика по Кунцу. Послеоперационный период протекает без осложнений. Больной получает инфузионную и трансфузионную терапию. Показано продолжить лечение в условиях стационара.
Прогноз
Для выздоровления — благоприятный

Для дальнейшей жизни — благоприятный
Этиология и патогенез.

Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Чаще всего образование их связано с осложнениями после перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Это прежде всего ослож­нения в ранний послеоперационный период: глубокое нагноение раны, образование лигатурных свищей, эвентраций, а также наличие факторов, приводящих к по­вышению внутрибрюшного давления: длительный парез кишок, рвота, кашель, задержка мочи. Важное значе­ние в возникновении послеоперационных вентральных грыж имеет состояние передней брюшной стенки (атро­фия мышц, истончение апоневроза, фасций). К возник­новению послеоперационных грыж приводят также на­рушение обменных процессов, авитаминоз, гипопротеинемия. Способствующими факторами являются ожире­ние, беременность вскоре после операции, ранняя физи­ческая нагрузка на операционный рубец.

Определенную роль в возникновении послеопераци­онных вентральных грыж играет оперативный доступ. Нерациональный лапаротомный доступ, сопровождаю­щийся денервацией и нарушением кровоснабжения боль­ших участков брюшной стенки, приводит к ее пролабированию и релаксации мышц.

Причиной могут быть технические ошибки хирур­га — нарушение принципа сшивания однородных тканей, дренирование и тампонирование брюшной полости через основную рану, применение кетгута для ушивания апо­невроза, наложение слишком частых или редких швов на апоневроз при зашивании лапаротомной раны.

Наиболее частой причиной образования послеопера­ционной грыжи является нагноение раны. Нагноению раны спо­собствуют состояние больного до операции, угнетение функции иммунной системы, которое зависит от многих факторов. К числу этих факторов относится возраст больного: высокая частота послеоперационных гнойных осложнений отмечается у детей и людей старческого возраста, низкая — у людей зрелого возраста.

Рост уровня хирургической инфекции с уве­личением возраста больных объясняется угнетением ря­да механизмов иммунологической защиты организма. Предрасполагающими факторами возникновения после­операционных гнойных осложнений являются бацилло­носительство и наличие сопутствующих очагов инфек­ции (стоматиты, отиты, тонзиллиты и др.).

Особенность хирургического вмешательства и бакте­риальный фактор влияют на развитие нагноительных процессов в послеоперационный период. Недостаточный лапаротомный доступ не только создает неудобства для выполнения операции, но и приводит к травмированию тканей передней брюшной стенки. Это способствует развитию воспалительных инфильтратов, нагноений.

Развитию хирургической инфекции способствуют не­брежный гемостаз, образование гематом в ране, неадек­ватное сопоставление краев раны при ее зашивании. При выведении через основную лапаротомную рану дренажей, тампонов возникает возможность инфицирования всей раны. К инфекционным осложнениям в ране часто приводят нарушения асептического режима.

К факторам, способствующим развитию нагноительного процесса, относятся релапаротомия, угнетение ре­активности организма, развивающееся в первые дни после операции, ряд ранних инфекционных осложнений, предшествующих нагноению раны (трахеит, бронхит, пневмония, цистопиелит, гепатохолангит и др.).

Гнойный процесс в послеоперационной ране не все­гда захватывает только кожу и подкожную основу, а распространяется на фасции, апоневроз, мышцы на значительном протяжении, что приводит к формирова­нию неполноценного послеоперационного рубца. Резуль­таты морфологического исследования участков мышц и апоневроза, взятых во время операций по поводу после­операционных грыж, показали, что мышцы на протяже­нии 10—15 см от очага нагноения подвергаются рубцовому перерождению. Между мышечными волокнами разрастается грубая со­единительная ткань. Микроциркуляторное русло пред­ставлено ограниченным количеством сосудов. Изменяет­ся строение апоневроза, волокна истончаются, между ними возникают множественные пустоты. Длительное время после перенесенного нагноения сохраняется хро­ническое воспаление в тканях, что подтверждается диф­фузной лимфоцитарной и гистоцитарной инфильтрацией слоев передней брюшной стенки. Морфологические из­менения в фасциях, апоневрозе, мышцах приводят к их функциональной неполноценности и формированию рубцовой грыжи.

Нагноение раны, гипопротеинемия, метаболические нарушения, анемия нередко могут приводить к разви­тию эвентраций  которые предрасполагают к развитию послеоперацион­ных грыж.

Этиологическими факторами, способствующими раз­витию послеоперационных грыж у лиц пожилого и старческого возраста, часто являются истончение и дряблость тканей брюшной стенки вследствие возраст­ных изменений за счет дегенеративных изменений мы­шечных и коллагеновых волокон.

Развитию слабости передней брюшной стенки у жен­щин способствуют беременность и роды, которые об­условливают растягивание и истончение белой линии живота, атрофию и расхождение прямых мышц, обра­зование диастаза. Ожирение вызывает истончение и атрофию мышечно-апоневротических тканей. Важными факторами являются ранняя физическая нагрузка вскоре после операции, технические ошибки при ее выполнении, применение рассасывающихся материалов (кетгута) для сшивания апоневроза и фасции. К образованию рубцовой грыжи могут приводить слишком часто или редко наложенные швы при зашивании лапаротомной раны.

Нередко образование послеоперационных грыж свя­зано с пересечением нервных стволов в области перед­ней брюшной стенки при нерациональных лапаротомных разрезах. В области денервированных участков мышечно-апоневротические ткани подвергаются дистрофи­ческим изменениям, что приводит не только к образо­ванию грыжевого выпячивания, но и к релаксации мышц, пролабированию брюшной стенки вокруг грыже­вых ворот. Примером образования данных грыж могут служить нерациональные разрезы, особенно при подре­берном доступе к печени, желчному пузырю, а также при боковых поясничных доступах к почкам и другим органам забрюшинного пространства. Образование послеоперационных вентральных грыж может быть свя­зано с нарушением обменных процессов, авитаминозами, нерациональным использованием антибиотиков, сульфаниламидных и гормональных препаратов. Эти факторы угнетают репаративные процессы при форми­ровании послеоперационного рубца и в последующем приводят к образованию грыжевых  выпячиваний.

Определенную роль в формировании операционного рубца после лапаротомии играют состояние эндокрин­ной системы, наличие сопутствующей патологии, иммунологический статус.

Существует ряд эндокринных заболеваний (сахар­ный диабет, зоб и др.), при которых отмечается неспе­цифическое снижение иммунитета, повышающее риск развития гнойных осложнений после операций, способствующее образованию неполноценного послеоперационного руб­ца. Все это необходимо учитывать в целях профилактики развития послеоперационных вентральных грыж.
Литература
1.      Иванов С.В.  Лекции по хирургии. – Курск., 2000г.

2.      Булынин Н.И.  Наружные грыжи живота. – Ставрополь.,1968г.

3.      Черенько М.П.  Брюшные грыжи. – Киев «Здоровье»., 1995г.

4.      Кузин М.И.   Хирургические болезни. – М. Медицина., 1995г.