Актуальность выбранной темы

   В наше время мною выбранная тема реферата «Влияние лечебной физкультуры на опорно-двигательный аппарат (перелом голеностопного сустава)» очень актуальна. Это связано с тем, что мы живем в очень бурное, активное, напряженное время. Люди в современном обществе ведут очень активный образ жизни. В связи с этим никто не застрахован от различного рода травм, в том числе от различных видов переломов.

   Если рассматривать статистику переломов, то 40 % из 100-это переломы ноги. А если рассматривать виды переломов ноги, то 60 % из них это переломы голеностопного сустава и лодыжек. Это одни из самых распространенных переломов. Это обосновано тем, что именно на этот сустав и кости «опирается», оказывает давление вся человеческая масса.

     Несмотря на то, что  при  лечении этой категории пострадавших врачи  используют  современные методы как консервативного, так и  оперативного лечения, количество неудовлетворительных результатов составляет в настоящее время 4-12%, а первичная  инвалидность достигает  10%. Такая тенденция сохраняется на протяжении многих десятилетий. Объективные причины этого обусловлены особенностями анатомии этой зоны: поверхностное расположение костей, сложная структура голеностопного сустава, легкая ранимость кровеносного русла. А также это обусловлено тем, что после снятия гипсовой повязки и образования костной мазоли очень тяжело разработать этот сустав.

   После образования костной мазоли и снятия гипсовой повязки просто необходимо физиотерапия и лечебная физкультура.

  Без данных процедур  посттравматические последствия могут быть очень плачевными: артрит, артроз, ограничение движений сустава и как следствие всего этого замена «своего» сустава на металлический.

   Поэтому очень важно своевременно, непрерывно, до восстановления полной функциональности сустава заниматься лечебной физкультурой. Она оказывает огромное воздействие на весь опорно-двигательный аппарат. Приводит в тонус мышцы, связки и костную ткань.   


Понятие и виды переломов костей в области лодыжек и голеностопного сустава.

Самые распространенные виды переломов голеностопного сустава — это переломы лодыжек, переломы таранной кости, переломы пяточной кости и переломы пилона (внутрисуставные переломы голени).

Переломы лодыжек - один из самых частых видов травмы, и по данным различных авторов он составляет до 60% всех травм голени, и от 20 до 22% по отношению ко всем повреждениям костей скелета. В холодное время года, при гололеде данные переломы могут достигать размеров "травматической эпидемии".

Несмотря на то, что  при  лечении этой категории пострадавших врачи  используют  современные методы как консервативного, так и  оперативного лечения, количество неудовлетворительных результатов составляет в настоящее время 4-12%, а первичная  инвалидность достигает  10%. Такая тенденция сохраняется на протяжении многих десятилетий. Объективные причины этого обусловлены особенностями анатомии этой зоны: поверхностное расположение костей, сложная структура голеностопного сустава, легкая ранимость кровеносного русла.  

Существует достаточно легко прослеживаемая связь между механизмом травмы и сопутствующими анатомическими повреждениями.

Прямой механизм травматического повреждения лодыжек встречается редко. Это непосредственный удар по лодыжке. Чаще переломы лодыжек происходят при форсированном повороте стопы. Лодыжки ломаются при подвертывании стопы кнаружи (пронационный перелом), кнутри (супинационный перелом), при повороте голени внутрь или наружу (ротационный перелом). Во многих случаях механизм травмы может быть комбинированным. При подворачивании стопы кнаружи происходит отрыв внутренней лодыжки.

В зависимости от степени подвертывания отрывается больший или меньший кусок кости. Возможен разрыв дельтовидной связки, межберцовых связок. Если травмирующая сила действует более длительно, возникшее сгибание большеберцовой кости может привести к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава, где толщина большеберцовой кости меньше. Все это сопровождается подвывихом стопы кнаружи. Такой вид перелома называется перелом Дюпюитрена.

Если стопа подвертывается внутрь, возникает отрывной перелом наружной лодыжки. При значительном подвертывании в течение длительного времени, под давлением таранной кости может произойти и перелом внутренней лодыжки. Стопа при этом подвернута кнутри – внутренний подвывих стопы. Этот вид перелома называют перелом Мальгеня.

Переломы вызванные вращательным движением голени (ротационные) вызывают винтообразные переломы. Если голень поворачивается кнаружи – происходит винтообразный перелом наружной лодыжки и наоборот.

Переломы лодыжек, которые сопровождаются вывихом или подвывихом стопы называются переломовывихами. Пациента беспокоит боль в области голеностопного сустава. Наступить на ногу невозможно при переломовывихах. Но при изолированном переломе лодыжек возможно сохранение опорной функции стопы. В этом случае поворот стопы внутрь или кнаружи вызывает резкое усиление болей. При осмотре обнаруживается отек и деформация в области стопы. Стопа при прощупывании болезненна.

Диагноз перелома лодыжек уточняют при рентгенологическом исследовании. На рентгеновских снимках обращают внимание не только на линии перелома, но и на так называемую «вилку голеностопного сустава». Вилка голеностопного сустава образована нижней поверхностью большеберцовой кости, выступами лодыжек по бокам сверху и верхней частью таранной кости снизу.

При расширении вилки голеностопного сустава на рентгеновском снимке предполагают наличие разрыва связок голеностопного сустава или смещения наружной лодыжки.





























Лечение переломов лодышек

Лечение переломов лодыжек должно, быть направлено на восстановление нарушенных соотношений элементов голеностопного сустава. Без точного вправления перелома, полного устранения смещения и восстановления конгруэнтности сочленяющихся поверхностей нормальная функция голеностопного сустава не достигается. Невправленный перелом лодыжек приводит к постоянным болям, деформирующему артрозу, нарушению статики и функции голеностопного сустава, что иногда заканчивается инвалидностью.

Все разнообразие способов репозиции и фиксации повреждений дистального отдела голени можно разделить на две большие группы:

-         консервативные;

-         оперативные.

К консервативным относятся:

-         закрытая ручная репозиция, гипсовая иммобилизация;

-         закрытая репозиция с помощью репонирующих устройств, гипсовая повязка;

-         репозиция методом вытяжения с последующей коррекцией, гипсовая повязка;

Закрытая ручная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки и в наше время является наиболее распространенным способом лечения переломов дистальных отделов голени. В гипсовой повязке лечится подавляющее большинство больных с переломами лодыжек.

Чаще всего, используется гипсовая повязка «сапожок» до верхней трети голени.

Закрытая ручная репозиция с помощью репонирующих устройств. Чаще всего используется при застарелых травмах области голеностопного сустава, особенно при повреждениях дистального межберцового синдесмоза. В основе этих способов лежит вытяжение за стопу и сдавливание берцовых костей в области синдесмоза через гипсовую повязку. При повреждении связочного аппарата и при крупных отломках заднего края большеберцовой кости успех репозиции сомнителен. Кроме того, избыточное сдавление через гипсовую повязку может привести к трофическим расстройствам.

Репозиция методом вытяжения за пяточную кость с последующей коррекцией. Применяется с целью коррекции грубого смещения отломков и создания условий для окончательной репозиции перед наложением гипсовой повязки. Не позволяет получить отличные результаты при использовании в качестве окончательного метода лечения при значительных смещениях отломков, особенно большого фрагмента заднего края большеберцовой кости и повреждении связочного аппарата. А также при многооскольчатых переломах, так как трудно добиться полного устранения всех видов смещения.

Консервативное лечение переломов лодыжек в нашей стране до настоящего времени является приоритетным, хотя этот метод лечения имеет свои недостатки:

• невозможность полной анатомичной репозиции, особенно при использовании скелетного вытяжения. Полная репозиция медиальной лодыжки почти всегда неосуществима из-за интерпозиции в зону перелома надкостницы. Затруднительно восстановление длины и ротационных смещений малоберцовой кости;
• угроза вторичных смещений в гипсовой повязке после уменьшения отека;
• рецидивы подвывиха стопы и межберцового диастаза;
• нарастания реактивного отека голеностопного сустава и стопы со сдавливанием тканей и образованием эпидермальных пузырей под гипсовой повязкой;
• постиммобилизационные контрактуры суставов. Курс разработки и реабилитации может продолжаться 8-12 месяцев

  Оперативные методы лечения переломов лодыжек можно разделить на две большие группы:

-         внутренний (погружной) остеосинтез;

-         внешний остеосинтез.

Остеосинтез спицами наиболее прост. После операции накладывается циркулярная повязка на 6-10 недель. Основным отрицательным моментом остеосинтеза спицами является недостаточная жесткость фиксации. Дополнительная иммобилизация гипсом конечности приводит к более стойким контрактурам, чем просто при консервативном лечении.

Остеосинтез винтами дал возможность не только точно сопоставить костные фрагменты, но и осуществить межфрагментарную компрессию, что способствует первичному сращению перелома. Однако фиксация одним винтом имеет относительно ограниченную сферу применения, так как его имплантация не может обеспечить хорошего противодействия силам скручивания и сдвига, поэтому необходима дополнительная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой.

Болт-стяжка как фиксатор перелома лодыжек применяется при неудачной ручной репозиции и застарелых переломах. После операции необходима гипсовая повязка на 4-6 недель. К недостаткам жесткой фиксации межберцового синдесмоза металлическими стяжками можно отнести излишнюю компрессию между берцовыми костями. Это приводит к ишемии тканей, резко ограничивает движения в суставе, что является одной из причин для развития тяжелых посттравматических артрозов. Считается, что операция, связанная с жестким контактом на уровне синдесмоза, является антифизиологичной.

Традиционные методы лечения перелома лодыжки, голени, как консервативный, так и оперативный с применением погружных фиксаторов, зачастую приводят к неблагоприятным исходам  по причине вторичных смещений, развития тугоподвижности, деформирующего артроза. Это требует длительных реабилитационных мероприятий и реконструктивных операций. Длительная иммобилизация приводит к развитию тяжелых осложнений.

Оперативные вмешательства, направленные на восстановление целости костей голени, связочного аппарата путем применения металлоконструкций и пластических материалов, также имеют ряд недостатков, так как могут привести к нарушению биомеханики стопы. Их применение ограничено при трофических расстройствах кожных покровов, наличии раневых дефектов.

В 1952 году Г. А. Илизаровым был заявлен «Способ сращивания костей при переломах и аппарат для осуществления этого способа». Этот аппарат выгодно отличался от всех ранее предлагавшихся простотой конструкции, высокой жесткостью фиксации костных отломков и малой травматичностью при его применении. Прочная и равновеликая во всех направлениях фиксация позволяет больным с первых дней лечения осуществлять полноценную функцию поврежденной конечности.

Малая травматичность, высокие функциональные возможности метода предоставили практически неограниченные возможности для оперативного лечения переломов самых разных локализаций.
Лечение различных видов переломов голеностопа

Проводится обезболивание места перелома при помощи растворов местных анестетиков (новокаин, лидокаин). При изолированных переломах наружной лодыжки накладывается гипсовая повязка от верхней трети голени до кончиков пальцев стопы. Такая повязка называется гипсовый сапожок.

Длительность иммобилизации около 3 недель. Затем повязку снимают. Назначается физиотерапевтическое лечение (массаж, ванны, аппликации парафина и озокерита), лечебная физкультура.

При обнаружении переломов обеих лодыжек или перелома обеих лодыжек сочетающегося с переломом задней части нижнего конца (эпифиза) большеберцовой кости без смещения отломков и расширения полости голеностопного сустава – «вилки голеностопного сустава» на рентгеновском снимке гипсовую повязку накладывают от кончиков пальцев до средней трети бедра, включая коленный сустав. Через месяц гипс снимают с области коленного сустава, а «гипсовый сапожок» оставляют до 6 недель.

Если на рентгеновском снимке обнаруживается смещение отломков, проводится их сопоставление (одномоментная репозиция). Под местной анестезией врач при помощи ассистента вручную сопоставляет отломки специальными приемами. После сопоставления отломков на ногу накладывают гипс от кончиков пальцев до средней трети бедра. Положение стопы при этом зависит от вида перелома. Срок иммобилизации 6 недель. Через неделю после репозиции проводится контрольное рентгеновское исследование.

Оперативное лечение проводится при невозможности сопоставить отломки, если при репозиции отломков не удалось ликвидировать расширение вилки голеностопного сустава. Для фиксации отломков применяются винты, пластины. Обычно внутреннюю лодыжку укрепляют при помощи винта, а наружную – пластиной. Если возник разрыв связок между большеберцовой и малоберцовой костями – кости соединяют спонгиозным винтом. После оперативного лечения накладывают гипсовый сапожок на 6 недель. Затем назначается лечебная физкультура и физиотерапия.

Переломы нижней части большеберцовой кости встречаются значительно реже, чем переломы лодыжек, но считаются наиболее тяжелыми, поскольку при этом страдает функция голеностопного сустава. Происходят такие переломы при падении с высоты на прямые ноги, при прямом ударе. Пациенты жалуются на боли в области травмы. Наступать на ногу становится невозможным.

Лечение проводится при помощи скелетного вытяжения. Если сопоставить отломки не удается, используется внутренний остеосинтез с помощью различного вида пластин, винтов. При этом необходимо восстановить нормальную длину большеберцовой кости и ровную поверхность голеностопного сустава. Хорошие результаты получают при использовании чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Реабилитация после   переломов голеностопа

 Восстановление после перелома голеностопа — процесс длинный, естественно и подойти к этому стоит серьёзно. При менее сложных переломах врачи прописывают лишь массаж и лечебную физическую культуру, при более сложных переломах такие процедуры как: электрофарез, магнитотерапию, лечебную физкультуру, массаж. При переломах в условиях остеосинтеза массаж категорически запрещен. Каждая процедура назначается от 5до 10 раз в зависимости от сложности перелома. Для большего эффекта эти процедуры должны проделываться ежедневно, непрерывно. Магнитотерапия от 10 до 20минут; электрофарез от 5 до 15; лечебная физкультура примерно 30минут.

Продукты, необходимые для приема в пищу при переломах.

БАДы – применяется огромное количество добавок, в которых содержатся нужные компоненты для реабилитации костной ткани (кальций, коллаген, аминокислоты). Широко популярный «Кальций д3 Никомед», «Витофорс», разные концентраты крапивы и боярышника, «Коллаген Ультра», сборы трав в совместном действии с ежевикой и брусникой. В аптеках эти средства продаются без рецепта и дают возможность заметно сократить время лечения перелома.

Содержание кальция в продуктах питания:

Продукты	Кальций, мг/100 г
Мак	1460
Кунжут	783
Крапива	713
Просвирник лесной	505
Подорожник большой	412
Галинсога	372
Сардины в масле	330
Будра плющевидная	289
Шиповник собачий	257
Миндаль	252
Подорожник ланцетолистный	248
Лесной орех	226
Амарант семя	214
Кресс-салат	214
Кале	212
Соя бобы сухие	201
Молоко коровье	120

Малое содержание кальция: рыба (30-90); творог (80); хлеб с отрубями (60); мясо, субпродукты, крупы, свекла (менее 50). 

Витаминная смесь

Вкусная и полезная при лечении переломов костей голеностопного сустава витаминная смесь готовится из 1 стакана кураги и изюма, 2 лимонов, грецких орехов, меда. Курага и изюм промываются и заливаются средним количеством холодной кипяченой воды. Лимоны следует отжать и выбрать все косточки, все компоненты после этого прокручиваются в мясорубке и смешиваются с медом. По окончании чего, хорошо перемешав, нужно принимать полученный «салат» по одной чайной ложке 3 раза в день после приёма пищи.

Продукты, содержащие кремний

Вместе с приемом кальция при восстановлении после перелома голеностопа следует применять и кремний, т. к. Он улучшает усвояемость кальция организмом. Кремний вы сможете найти в следующих продуктах: трава мать-и-мачехи, медуница, цветная капуста, тысячелистник, репа, смородина, редис, маслины.

Лечебная физкультура

После появления костной мозоли, снятия гипса, для восстановления полного функционирования голеностопа просто необходимо заниматься лечебной физкультурой. Физкультурой необходимо заниматься ежедневно, 3-4 раза в день, по 15-30 минут, 8-10 раз повторять каждое упражнение. Делать упражнения необходимо до появления острой боли, не жалеть себя, не лениться. Лишь таким образом будут достигнуты хорошие результаты. Если же пациент будет лениться, жалеть себя, то это может закончиться плачевно: артрозом, артритом, ограничением движения в суставе и как следствие потеря функционирования сустава, что приведет к замене сустава металлическим.

Увеличивать нагрузки необходимо постепенно, в зависимости от самочувствия и возраста пациента. Если пациент молод, то уже через неделю, после того как он встал на ноги и ходил неделю с двумя костылями, необходимо заставить его  ходить с одним костылем. Еще через несколько дней пациенту в лучшем случае необходимо заставлять себя ходить с батиком. В общем вырисовывается такая картина, через 2недели после того как пациенту сняли гипс и он встал на ноги, он должен ходить без какой-либо опоры, естественно болезненные ощущение, отек и хромота останется. Это в лучшем случае, в худшем же случае, этот процесс длится намного дольше.

При восстановлении функционирования голеностопного сустава необходим следующий спортивный инвентарь: мяч среднего размера, палочка длиной 1метр, деревянный тренажер с колесиками. А также, если пациент ходит в специализированный спортивный зал, специальные тренажеры: степлер, велотренажер, марафон и т.д.

Комплекс лечебной гимнастики при переломе голеностопного сустава.

(по системе реабилитационного центра 4й городской больницы)

Занятия 3-4 раза в день. Повторность упражнений 8-10 раз.

Сидя на стуле (скамейке):

1.Ноги прямые, сгибание и разгибание пальцев ног.

2.Ноги прямые, сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах, поочередно и одновременно.

3.Поочередное сгибание ног в коленных суставах, пяткой скользить по полу (шаг лыжника).

4.Ноги согнуты в коленях, «гусеничка» - сгибание пальцев, движение стопы вперед и назад.

5.Ноги согнуты «гармошка» - разведение носков стоп, а затем пяток в стороны и сведение.

6.Стопы стоят на наружном своде стопы, загребаем «песочек».

7.Стопы стоят на внутреннем своде стопы, разгребание «песка».

8.Ноги прямые, скрестное подтягивание ног под себя.

9.Ноги прямые, врозь, повороты стоп внутрь (достать носками пол) и наружу.

10.Здоровая нога согнута в колене, больная над ней. Круговые движения в голеностопном в одну и другую стороны.

11.Нога в том же положении, пишем стопой цифры от 1-9 и в обратном порядке.

12.Ноги согнуты в коленях, стопы на полу. Держась руками за сиденье стула, пружинящие приседания.

13.Расслабление.

14.Стопы на мяче. Катание мяча вперед, назад, по кругу.

15.Ноги прямые, мяч между стоп, сжать мяч носками и расслабить.

16.Ноги согнуты в коленях, мяч между колен, сжимание мяча и расслабление.

17.Стопы на палочке. Катание палочки вперед, назад.

18.Перекатывание через палочку с пяток на носки.

19.Стоя с гимнастической палкой. Ходьба по палке боком, «елочкой». Прокатывание палки больной ногой с усилением.

Стоя около скамейки, держась за опору:

1.Стопа на краю скамейки, сгибание ноги в коленном суставе и выпрямление ноги. Смена положения ног.

2.Стопы на полу, перекатывание с пяток на носки.

3.Стопы на полу, приседания на носочках.

4.Носочки на полу, переминания с ноги на ногу.

5.Выпады. Одна нога согнута, другая широко отведена назад на носок. Смена положения ног.

6. Встать на носки, поднять руки вверх-вздох, присесть, обхватив руками колени-выдох.

7.Ходьба на носках и пятках, руки на поясе.

8.Ходьба «скрестным» шагом.

9.Ходьба с перекатыванием с пяток на носки.

10. Ходьба с захлестыванием голени.

11.Ходьба с высоким подниманием колен.

Выводы
1)     Самым главным  и весомым выводом  из этого реферата является то, что без правильных, своевременных физических упражнений (т.е. физической культуры) невозможно полное восстановление функций, подвижности голеностопного сустава.

2)     Лечебная физическая культура оказывает восстановительное действие по отношению как к сломанному суставу, костям всей «больной» ноги, мышцам связкам, так и по отношению к здоровой ноге, рукам. В общем оказывает благоприятное воздействие на весь опорно-двигательный аппарат.

3)     При лечении и реабилитации очень важное значение имеет желание и рвение пациента. В этом деле главное не лениться, стараться, терпеть.

4)     Правильное питание, содержащее большое количество кальция, кремния, всевозможных витаминов, также сокращает  время лечения перелома, кости быстрее срастаются, быстрее образуется костная мозоль. Наибольшее значение здесь имеет все же пища с высоким содержанием кальция, т.к именно он является «фундаментом» для костей.

5)     Очень важное значение при лечении перелома голеностопного сустава, особенно в условиях остеосинтеза, также имеет физиотерапия. Такие процедуры как электрофарез, магнитотерапия, парафинотерапия оказывают также восстановительные действия на сустав: уменьшаются боли, спадает отек и лучше приживаются металлические пластины.


Список использованных источников


1.Лечебная физкультура при переломах / под ред. Х.А. Мусалатов, Г.Ю. Юмашев. –М.: Медицина, 1995

2.Неотложная медицинская помощь по ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001

3.Ревенко Т.А. Гурьев В.Н. Атлас при травмах опорно-двигательного аппарата. –М.: Медицина, 1987

4. Х.А. Мусалатов, Г. С. Юмашев, «Травматология и ортопедия», изд. «Медицина», 1995г

5. «Новые решения актуальных проблем  реабилитации при переломах»,  изд. «Эликта принт», 2001г.