Модернизация здравоохранения: проблемы и возможности
Клейман Софья Вячеславовна

студентка ЛГТУ, ЭФ

В последние десятилетия еще в Советском Союзе, а потом и на всем постсоюзном пространстве идут дискуссии о здравоохранении, а в некоторых странах осуществляются и попытки изменить ситуацию в отрасли. Как удачные эти попытки можно оценить, пожалуй, лишь в Эстонии, где создана  система, устраивающая и власть и общество (по крайней мере, такой вывод делают большинство экспертов).

В Российской Федерации реформирование здравоохранения началось с принятия в 1991 году закона о медицинском страховании и произошло это тогда, когда ещё сохранялся СССР. Таким образом, можно констатировать, что Россия – первая из союзных республик приступила к реформированию здравоохранения. 

Прошло девятнадцать лет и, на мой взгляд, можно подвести некоторые итоги. Нельзя не отметить, что произошло много перемен:

1. 
   Сегодня в Российской Федерации функционирует бюджетно-страховая модель финансирования учреждений здравоохранения.
   
2. 
   Не без проблем реализуется программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, принятая к вооружению как один из механизмов реализации конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь в рамках Концепции развития здравоохранения, принятой в 1997 году.
   
3. 
   Разработаны и введены в действие механизмы дополнительного лекарственного обеспечения.
   
4. 
   Огромный объем работы проведен в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье».
   

Отметчу также, что органы исполнительной власти в сфере здравоохранения всех уровней, руководители здравоохранения и практические врачи, работающие в государственных и муниципальных медицинских организациях, отдают много сил для того, чтобы все эти новации принесли максимальную пользу российскому народу.

Привели ли эти меры, а также усилия власти, руководителей органов здравоохранения и врачебного сообщества к ожидаемым результатам? Содержание ответа на этот вопрос является ключевой и в тоже время стартовой позицией для планирования и реализации дальнейших изменений в здравоохранении. Остается ли здравоохранение в ситуации, которая предполагает необходимость реформирования или существует возможность что-то обновить (модернизировать) и все нормализуется?

 В последние годы в научной литературе, посвященной проблемам здравоохранения, практически на равных условиях присутствуют несколько точек зрения. С одной стороны высказывается снабженное набором доказательств мнение о том, что здравоохранение продолжает оставаться в кризисе, определяются параметры кризиса и предлагаются механизмы выхода из него. С другой стороны, говорится о необходимости системных реформ здравоохранения в сторону усиления роли медицинского страхования, что требует совершенствования законодательной базы, создания и совершенствования функционирования соответствующей инфраструктуры медицинских и страховых организаций, совершенствования государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи и изменения системы их финансирования. Существуют предложения о возврате к прежней системе, существовавшей в СССР. Есть и другие предложения.

С.В. Калашников, председатель Фонда социального страхования объясняет такую ситуацию тем, что «при решении проблем здравоохранения возникло противостояние подходов к его реформированию»[1, с.48].

При общем подходе, необходимо принятие общего закона о здравоохранении, на основе которого должны решаться частные вопросы.

Частный поход подразумевает принятие частных решений вне зависимости от общего законодательства. Кроме того, существует противоречие между традициями и законодательством. Медицинская деятельность основана на традициях и любое законодательство, не учитывающее традиции, работать в этой сфере не будет. Многие законы не принимаются потому, что общество не считает нужным их принимать.

Вместе с тем, с 2004 года вектор мнений сместился в сторону того, что российскому здравоохранению необходима модернизация и все планы, программы, проекты, реализуемые с тех пор, направлены в эту сторону. Можно считать, что политический выбор именно таков.

Соглашаясь с таким выбором, необходимо определить некоторые параметры модернизации. Прежде всего, необходимо определить, что понимается под модернизацией здравоохранения, на какой правовой основе она должна осуществляться, какими силами и в какие сроки? Очевидно, что должны быть определены и опубликованы цели и задачи модернизации системы здравоохранения.

Для определения термина «модернизация» обратимся к словарям.

В словаре русского языка модернизация определяется как усовершенствования, позволяющие сделать чего-либо соответствующим современным требованиям.[2, с.107] 

Энциклопедический словарь трактует модернизацию как изменение, усовершенствование, отвечающее современным требованиям, вкусам.[3]

Толковый словарь русского языка Д.Н. Ушакова дает определение глаголу «модернизировать» (от фр. мoderniser) – придать (придавать) чему-нибудь современный облик, переделать (переделывать) что-нибудь на новейший лад.[4, с. 191]

Из приведенных определений следует, что модернизация – это «чья-то» деятельность, по изменению (усовершенствованию, переделке) «чего-либо» с целью сделать «что-либо» отвечающим современным (соответствующим) требованиям, вкусам, переделать (переделывать) «что-нибудь» на новейший лад, придать (придавать) «чему-нибудь» современный облик.

Таким образом, для того чтобы модернизация, как набор неких действий, могла осуществляться, необходимо определить:

• 
  объект деятельности (в выше изложенном примере – «что-либо», «что-нибудь»), то есть то, в отношении чего планируются или предпринимаются действия;
  
• 
  субъект деятельности (кто осуществляет деятельность);
  
• 
  ресурсы для осуществления этой деятельности;
  
• 
  факторы внешней среды, влияющие на возможность (ограничивающие или расширяющие эту возможность).
  

Таким образом очевиден объект деятельности – здравоохранение, нуждающееся в усовершенствовании (переделке). Однако здравоохранение, являясь по своей сущности сложной социальной системой, имеющей признаки социального института, представляет собой крайне сложный по своей сути объект деятельности. Практика модернизации здравоохранения (да и его реформирования) свидетельствует о том, что если не учитываются мнения и не находят поддержки (не только декларируемой) тех, без кого собственно и не существует здравоохранение – медицинских работников и пациентов, то объект модернизации становится весьма аморфным и мало готовым к изменениям. Ошибочно, на наш взгляд, мнение и о том, что только совершенствование деятельности инфраструктуры здравоохранения (улучшение структуры и работы медицинских учреждений, упорядочения их финансового обеспечения, максимальное укомплектование персоналом и медицинским оборудованием) приведет к стойким изменениям здравоохранения в лучшую сторону.

Также очевидено, но не бесспорен субъект деятельности. Существует представление о том, что достаточно неких действий власти и модернизация здравоохранения осуществиться. Оно ошибочно! Без участия медицинского сообщества в разработке идеологии, целей, задач, принципов и механизмов перемен, без понимания и одобрения предполагаемых действий со стороны общественных организаций пациентов и других общественных организаций, без разъяснения обществу сценария действий и прогноза ожидаемых результатов, к которым приведут изменения, субъект деятельности не будет способен достичь намеченных целей и поставленных задач.

Очевидно, что никакая деятельность по усовершенствованию не может осуществляться без достаточного ресурсного обеспечения. Очевидно и то, что количественные характеристики необходимых для перемен ресурсов должны определяться в зависимости от тех целей, достижение которых определено как планируемый результат и тех задач, которые, необходимо решить для достижения целей. Речь идет о правовых, финансовых, кадровых, материально-технических и информационных ресурсах.

Практика показывает, что при разработке планов, программ и проектов, направленных на решение социальных проблем, особую важность приобретает та окружающая среда, в которой происходят события, связанные с переменами. Любые перемены могут быть осуществлены только в тех рамках, которые объективно существуют в каждом конкретном случае. Это и есть факторы внешней среды, влияющие на деятельность, связанную с переменами. Отметим следующие, наиболее значимые, на наш взгляд, факторы, влияющие на модернизацию здравоохранения:

• 
  политическая, экономическая и социальная ситуация в стране;
  
• 
  международные договоры страны (экономические и политические);
  
• 
  демографическая ситуация в стране;
  
• 
  социальная стратификация общества;
  
• 
  социо-культурные особенности общества (в том числе национально-этнические);
  
• 
  наличие и деятельность партий, общественно-политических организаций, профсоюзов, корпоративных организаций (элементов гражданского общества).
  

 Таким образом, под модернизацией здравоохранения следует понимать научно обоснованную, поддержанную обществом совместную деятельность органов власти различного уровня, органов управления здравоохранением, медицинского сообщества, основанную на реальном учете имеющихся ресурсов и существующих факторов внешней среды с целью переведения российского здравоохранения на уровень, отвечающий современным требованиям, соответствующим мировым стандартам, и придания ему современного облика.

Реальная ситуация, сложившаяся в современной России, вынуждает власть и общество к выбору альтернатив при принятии стратегических решений. Это в полной мере относится к модернизации здравоохранения. На наш взгляд, существует три группы альтернатив при выборе решения, связанного с модернизацией здравоохранения. Они таковы:

I.   Выбор нормативно-правовой основы модернизации – модернизация здравоохранения осуществляется на основании общего закона и, в соответствии с ним, на основании законодательного закрепления всех деталей организации оказания медицинской помощи, или на основании законодательного закрепления деталей деятельности, совокупность которых позволит сформулировать общие принципы здравоохранения.

II.   Выбор объекта модернизации – модернизация здравоохранения осуществляется как модернизации отрасли или модернизируется собственно медицинская деятельность.

III.  Выбор предмета модернизации – модернизация здравоохранения это модернизация деятельности медицинских организаций или модернизации отношений врача и пациента.

Если о первой группе альтернатив сказано выше, то вторая и третья группы альтернатив требует, на наш взгляд, некоторых пояснений.

Несколько слов о выборе объекта модернизации. Итак, что понимается под модернизацией здравоохранения как отрасли?

Отраслевой подход в системе разделения экономической деятельности предполагает, что здравоохранение, наряду с другими отраслями социальной сферы, относится к группе административных отраслей. Административная отрасль определяется как совокупность организаций, предприятий, фирм и предпринимателей, находящихся в ведении одного, единого министерства или другого административного органа управления, занимающихся деятельностью, непосредственно направленной на предоставление социальных услуг. Здравоохранение, если его рассматривать как административную отрасль, - это выше упомянутая совокупность организаций, деятельность которых направлена на оказание медицинских услуг или организацию и оказание медицинской помощи в широком смысле. Модернизация здравоохранения как отрасли предполагает модернизацию структурных элементов, составляющих отрасль, их ресурсное обеспечение, связи и многообразные отношения между этими элементами.

Альтернативой отраслевого подхода к модернизации здравоохранения является модернизация медицинской деятельности. Медицинскую деятельность мы определяем как совокупность обеспеченных законодательно, последовательных, мотивированных действий медицинского персонала (врача, фельдшера, медицинской сестры), целью которых является оказание медицинской помощи  (предоставление медицинской услуги).

Такая альтернатива возникла в связи с тем, что современное законодательство, регулирующее деятельность здравоохранения (Закон о медицинском страховании, законодательство о разграничении полномочий) не дает основания считать, что здравоохранение в Российской Федерации функционирует как отрасль. Свидетельством тому является то, что в настоящее время учреждение здравоохранения является самостоятельным хозяйствующим субъектом, имеющим право заключать договоры со страховыми медицинскими организациями, которое управляется органом управления здравоохранения соответствующего уровня и, в принципе, не подчиняющееся вышестоящим органам управления здравоохранением. В равной степени, органы управления здравоохранением не имеют возможности нормативного регулирования деятельности медицинских учреждений, не находящихся в их непосредственном ведении. Именно поэтому приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по вопросам хозяйственной деятельности (в том числе и по организации оплаты труда) действуют только для подведомственных министерству медицинских организаций, приказы органов управления здравоохранением субъекта Федерации – только на подведомственные учреждения субъекта Федерации, а муниципальные медицинские учреждения подчиняются органам управления здравоохранением муниципального уровня.

Медицинская деятельность не имеет территориального или ведомственного регулирования. Мало того, обеспеченная единым для всей страны законодательством, совокупность последовательных, мотивированных действий медицинского персонала (врача, фельдшера, медицинской сестры), целью которых является оказание медицинской помощи (предоставление медицинской услуги) может и должна быть единой для всей страны. Специфика может присутствовать только в связи с уровнем (этапом) оказания медицинской помощи.

Теперь о выборе предмета модернизации. В течение последних восьми десятков лет в нашей стране преобладает подход, при котором регулируется деятельность медицинских организаций. На регулирование и организацию этой деятельности были направлены, да и направлены сейчас все усилия организаторов здравоохранения. В этой связи, сложилось стойкое мнение о том, что людей лечат поликлиники, больницы, диспансеры, другие медицинские учреждения, а не врачи. Именно поэтому люди, в большинстве своем, ходят лечиться не к врачу, как во всем мире, а в поликлинику или в больницу.

Этот подход столь сильно проник в сознание и мировосприятие всех жителей нашей страны, что сформировалось стойкое мнение и со стороны власти и со стороны общества, что если улучшить (модернизировать) деятельность медицинских учреждений, то многие проблемы здравоохранения исчезнут. Именно поэтому предлагаются и реализуются различные программы, проекты и планы, затрагивающие исключительно медицинские организации и направленные на совершенствование их деятельности.

Вместе с тем, не поликлиника, а медицинский работник лечит больного человека. Требуется ли ответ на вопрос: «Может ли врач лечить больного вне медицинского учреждения?» Очевиден ответ и на следующий вопрос: «Может ли пациент лечиться в медицинском учреждении, где все медицинские работники вдруг не пришли на работу?»

Конкуренция медицинских организаций, конституционная возможность существования различных секторов здравоохранения (государственного, муниципального и частного), проблемы финансирования деятельности медицинских организаций, оплаты труда медицинских работников, их мотивация и другие моменты высветили группу проблем, решить которые не представляется возможным без нормативного регулирования взаимоотношений врача и пациента.

Не учитываются у нас и проблемы, которые приходится решать пациентам. В настоящее время ни один житель страны не обязан заботиться о собственном здоровье. Вместе с тем, когда он попадает в разряд пациентов, то перед ним зачастую стоят крайне сложные задачи, которые, в силу своей неинформированности, он зачастую решить не в силах. А задачи эти таковы: выбор врача, выбор медицинской организации, выбор страховой компании. Отмечу, что в Российской Федерации используется территориально-участковый принцип прикрепления населения к поликлинике и территориальный (в редких случаях производственный) принцип прикрепления к страховой компании, что на практике весьма серьезно препятствует выбору как места лечения, так и места страхования.  

При обращении пациента за медицинской помощью в медицинскую организацию между ним и медицинской организацией возникают некие отношения, регулируемые законодательно. В соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации субъектом гражданских отношений в нашей стране является медицинская организация. Таким образом, между пациентом и медицинской организацией возникают гражданско-правовые отношения. Кроме того, такие же отношения существуют у пациента и со страховой медицинской организацией, являющейся, в принципе, посредником между пациентом и медицинским учреждением.

В этом случае ответственность за всё, что происходит с пациентом, обратившимся за медицинской помощью, несет медицинская организация и должна нести страховая медицинская организация, с которой имеется договор страхования.

Медицинские работники оказывают медицинскую помощь как наемные работники. Все их отношения с медицинской организацией регулируются трудовым законодательством. Кроме того, медицинский работник может привлекаться к уголовной ответственности по некоторым статьям Уголовного кодекса и к административной ответственности, в случае исполнения им функций руководителя.

Таким образом, при использовании технологий, когда совершенствуется деятельность медицинских организаций (приобретается медицинское оборудование, совершенствуются маршруты пациентов, совершенствуется работа регистратуры, внедряются компьютерные технологии, технологически совершенствуется здание, где располагается медицинская организация и т.д.), улучшаются условия, необходимые для оказания медицинской помощи и, посредством этого, улучшается собственно медицинская помощь. Работающие по найму медицинские работники, оказывают медицинскую помощь и обеспечивают лечебно-диагностический процесс на основании многочисленных положений, приказов и инструкций в объективно лучших условиях инфраструктурного обеспечения своей деятельности. Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в течение трёх последних лет подтверждают этот вывод.

Для проектного подхода, при использовании его в управлении характерны следующие черты:

• 
  максимально конкретные цели и задачи;
  
• 
  четко и строго определенные сроки реализации;
  
• 
  строго и четко определенные и максимально сконцентрированные все виды ресурсов;
  
• 
  строго определенные участники и ответственные за реализацию;
  
• 
  исполнение согласованного плана-графика работ по реализации проекта;
  
• 
  многосторонний, оперативный и стратегический контроль;
  
• 
  информационная открытость.
  

Как правило, при реализации проектов наступает системный эффект. В данном случае, показатели этого эффекта таковы:

1. 
   Оснащение учреждений здравоохранения вызвало изменения в других отраслях.
   
2. 
   Реализация приоритетного национального проекта привела к переходу к долгосрочному планированию и бюджетированию, что важно для экономического развития.
   
3. 
   Реализация проекта потребовала долгосрочных отраслевых и межотраслевых стратегий.
   
4. 
   Реализация проекта способствовала внедрению новых, современных технологий и совершенных коммуникационных сетей.
   
5. 
   Для успешной реализации проектов внедряются современные, эффективные методы управления, взаимодействия и контроля.
   По данным, опубликованным на сайте, посвященном реализации приоритетных национальных проектов, на финансирование реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2008 году из федерального бюджета было выделено 132 млрд. рублей (в 2006 году – 79 млрд. рублей, в 2007 году – 103,2 млрд. рублей).
   

Таким образом, следует констатировать, что совершенствование инфраструктуры медицинских организаций, а за счет этого и инфраструктурного обеспечения медицинской деятельности является фактором, способствующим улучшению оказания медицинской помощи.
Под инфраструктурным обеспечением медицинской деятельности понимается создание отвечающих нормативам и стандартам условий для осуществления медицинской деятельности, обеспечение лицензированным и имеющим сертификаты безопасности специфическим медицинским оборудованием, необходимым для деятельности, а так же специальную подготовку и сертификацию медицинского персонала.

Однако следует отметить следующее: существует устойчивое мнение, что в хорошо организованном учреждении может работать врач с любой, даже не очень высокой квалификацией, и что он в хороших условиях обязательно будет работать хорошо! Именно поэтому отдается предпочтение использованию технологий организации деятельности медицинского учреждения, позволяющим создавать и поддерживать эту иллюзию. Более того, всегда можно предъявить показатели, характеризующие сложившуюся в результате выделения финансовых и иных материально-технических ресурсов ситуацию: в одном случае ситуация может быть представлена как положительный результат деятельности, в том числе и органов управления, в другом – как аргумент в пользу нехватки выделенных ранее ресурсов.

Как вариант предмета модернизации предлагаю рассматривать модернизацию отношений врача и пациента.

При существующей системе организации оказания медицинской помощи, отношения врача и пациента существуют в рамках, определяющих деятельность медицинских учреждений. Суть этих рамок состоит в том, что в Российской Федерации медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях оказывается по участково-территориальному принципу, когда население определенной территории прикрепляется к определенной поликлинике и выбор врача, провозглашенный в законодательстве, априори не используется. В отдельных случаях, по решению главного врача, пациент может быть прикреплен к другому участковому врачу, что создает проблемы для всех. В частности, как должен оплачиваться труд врача, к которому, прикреплено, например, 100 пациентов, проживающих на других участках? Во-вторых, если прикрепленные дополнительно пациенты не проживают компактно, как будет осуществляться оказание медицинской помощи на дому? В-третьих, нужно ли для врачей, которых выбирают пациенты, менять трудовой договор? Есть и ещё много вопросов. Например, если врач не захочет, чтобы к нему прикрепляли дополнительно пациентов, может ли он мотивированно отказаться? Сколько раз пациент может выбирать врача?
На эти и многие другие вопросы, если вести речь о выборе врача, нужны ответы, а в оптимальном варианте – нормы, регулирующие этот выбор.

В сегодняшнее время, по прошествии многих лет, в условиях многолетнего, жесткого государственного регулирования деятельности по оказанию медицинской помощи, трудно представить, как нелегко восстановить и регламентировать взаимоотношения врача и пациента. И дело не только в нормативном регулировании этих отношений, проблема и в том, насколько российские врачи и российские пациенты готовы к этим отношениям.

Для организации цивилизованных отношений между пациентом и врачом должны быть установлены гражданско-правовые отношения. Такие же отношения должны быть между пациентом и страховой медицинской организацией, а также между врачом и страховой медицинской организацией.

Очевидно, что при таком взаимодействии пациента и врача изменяется миссия медицинской организации, а врач становится участником гражданско-правовых отношений, приобретает возможность страхования профессиональной ответственности. Изменяются и отношения врача и медицинской организации.

Вместе с тем, отношения врача и пациента возможны только тогда, когда для модернизации здравоохранения будет сделан выбор в пользу модернизации медицинской деятельности.

В заключении отметим, что модернизация и устойчивое развитие здравоохранения связано с рядом обстоятельств и наличием ответов на ряд принципиальных вопросов.

Во-первых, какой подход будет использоваться для организации и управления здравоохранением? Если здравоохранение будет развиваться как отрасль, то следует отказаться от разделения полномочий между органами власти различного уровня в организации и ответственности за оказание различных видов медицинской помощи и закрепления за органами власти соответствующих расходных обязательств. При разделении полномочий отраслевое управление не возможно!

Во-вторых, если разделение полномочий между органами власти будет осуществляться в соответствии с действующим законодательством, то необходима разработка и нормативное обеспечение новой модели управления организацией и оказанием медицинской помощи – модели надотраслевого управления или управления медицинской деятельностью, что фактически и происходит в последние годы и очевидно, что есть смысл этим серьёзно заниматься.

В-третьих, следует политически определиться с тем, какая модель здравоохранения будет развиваться в Российской Федерации. Речь идет в первую очередь о том, какие источники финансирования будут использоваться: бюджетные, страховые или смешанные. Если выбор будет сделан в пользу смешанных источников, то следует четко определить какова доля финансирования из каждого источника.
Библиографический ссылки

1. 
   Калашников С.В. Выступление на пленарном заседании Общероссийского Симпозиума «Здравоохранение 2020 – перспективы и механизмы реализации» 9 октября 2008 года.
   
2. 
   Ожегов С.И. Словарь русского языка, - М.: Русский язык, 1983, с.215
   
3. 
   http://www.dict.t-mm.ru/enc_sl/m/mode.html
   
4. 
   http://www.dict.t-mm.ru/all/modernizirovat0.html 
   
5. 
   Данные о реализации приоритетного национального проекта «Здоровья» приводятся по публикации «Минздравсоцразвития России о реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2008 году». 29 декабря 2008 года на сайте http://rost.ru/news/2008/12/291617_15951.shtml