Процесс ортодонтической диагностики и планирования лечения относится к тому, что сейчас назы­вают проблемно-ориентированным подходом. Диагностика в ортодонтии, как и в других областях сто­матологии и медицины, требует достаточного количества информации о пациенте, на базе которой стро­ится диагностический лист. В формировании диагностического листа большое значение имеют как мне­ние пациента, так и наблюдения врача. После этого главной задачей является определение путей решения обозначенных проблем (обычно имеется несколько возможностей) и составление стратегии лечения, обеспечивающей максимальный эффект у данного конкретного пациента.

Помните, что диагностика и планирование лечения хотя и являются частью одного и того же процес­са, это различные этапы с совершенно разными целями. Диагнос­тика должна проводиться на научной основе, планирование лечения же из практических соображений не может быть основано только на науке. При определении очередности решения обозначенных проблем и оценке различных способов лечения необходимо клиническое суждение.

Рекомендуется проводить диагностику и планирование лечения в несколько логических этапов. Первые два этапа составляют процесс диагностики:

1. Составление адекватной диагностической базы данных.

2. Составление на основе базы данных диагностического листа.

В диагностическом листе могут иметь место как патологические состояния, так и аномалии развития. В этом случае следует четко разде­лить эти проблемы, поскольку в первую очередь следует приступить к лечению патологических со­стояний, не потому, что они более важны, а потому, что перед тем как приступить к коррекции ано­малий развития, патологический процесс следует остановить.

После того как был составлен диагностический лист и определена очередность решения обозначен­ных проблем, приступают к планированию лечения. Для этого необходимо решить следующие задачи:

1) сроки лечения;

2) сложность лечения;

3) предсказуемость успеха данного лечения;

4) желания и ожи­дания пациента (и его родителей).

Ортодонтическое лечение может проводиться в любом возрасте. Оно может быть полным или на­правленным на решение какой-либо одной специфической проблемы. Обычно ортодонтическое лече­ние является полным (т.е. его задачей является получение наилучшей окклюзии, эстетики и стабильно­сти) и проводится в подростковом возрасте, при прорезывании последнего постоянного зуба. Такой под­ход является хорошо обоснованным. Во-первых, в этом возрасте еще сохранен потенциал роста, доста­точный для нормализации соотношения челюстных костей. Во-вторых, на этом этапе можно выровнять положение всех постоянных зубов, включая вторые моляры. С психологической точки зрения пациенты в этом возрасте часто имеют самостоятельную мотивацию к лечению, что улучшает их кооперацию с вра­чом, ношение аппарата и гигиену полости рта. Хотя и не все пациенты адекватно реагируют на ортодонтическое лечение в под­ростковом периоде, этот возраст является «золотым стандартом» сроков лечения.

Сложность требуемого лечения также очень важна в процессе планирования, особенно для определения того, кто будет прово­дить это лечение. Простые, типичные случаи можно лечить в об­щих или семейных клиниках, в то время как пациентов с более сложными аномалиями следует направлять в специальные учреж­дения.

Следующей проблемой является предсказуемость успеха данно­го конкретного метода лечения. Если существует несколько альтер­нативных методов лечения (что чаще всего и бывает), какой из них выбрать? Для определения эффективности каждого метода лечения существует статистика, которая основывается на конкретных дан­ных.

И, наконец, процесс планирования лечения должен быть ин­терактивным. Врач больше не может сам решать, что лучше для па­циента. Из этических и практических соображений в процессе при­нятия решения должен принимать участие и пациент. С этической точки зрения пациент имеет право знать, что будет происходить с ним в процессе лечения, поскольку лечение проводится не ему, а для него.

Принимая во внимание все перечисленные факторы, планирова­ние лечения должно выполняться в приведенной ниже последова­тельности:

1. 
   Определение важности и очередности решения проблем диа­гностического листа.
   
2. 
   Разработка возможных путей решения каждой проблемы при рассмотрении и оценке каждой проблемы в отдельности.
   
3. 
   Оценка сочетания возможных решений отдельных проблем.
   
4. 
   Поиск альтернативных подходов к лечению с учетом их эф­фективности и рисков, затрат и сложности.
   
5. 
   Определение окончательного плана лечения с учетом мнения пациента и его родителей и выбор путей его осуществления (дизайн аппарата, механотерапия).
   

Этот процесс заканчивается пониманием предложенного плана лечения пациентом/родителями и получением информированного согласия. В конце концов, в большинстве случаев ортодонтическое лечение является элективным, а не обязательным. Отсутствие орто­донтического лечения обычно не представляет серьезной угрозы здоровью, поэтому функциональный и эстетический эффект лече­ния нужно сопоставить с его стоимостью и рисками.

Ортодонтическая диагностика, составление диагностического листа

Проблемно-ориентированный подход

Анкета/Расспрос

Основные жалобы

Медицинская и стоматологическая карта

Оценка физического развития

Социальная и поведенческая оценка

Клиническая оценка

Оценка состояния полости рта

Оценка функции челюстей и окклюзии

Оценка пропорций лица

Какие диагностические записи необходимы

Анализ диагностических записей

Анализ моделей челюстей: симметрия и размеры

Цефалометрический анализ

Ортодонтическая классификация

Разработка классификационных систем

Классификация по характеристикам аномалий окклюзии

Составление диагностического листа

Проблемно-ориентированный поход

В диагностике ортодонтии или других областей стоматологии и медицины важно не зацикливаться на каком-либо одном аспек­те общего состояния пациента. В результате вы можете упустить другие, не менее важные проблемы. В ортодонтическом аспекте неточным диагнозом считается охарактеризовать зубную окклюзию, при этом, не определив несо­ответствие челюстей, патологию развития, заболевания пародонта или системные заболевания. Систематической ошибкой оценки любого специалиста является характеристика проблем в аспекте лишь его специ­ального интереса. Такие ошибки должны распознаваться и предот­вращаться заранее. Диагностика требует широкой оценки состоя­ния пациента.

Основной идеей проблемно-ориентированного подхода является разработка всеобъемлющей базы данных для исключения возможности упущения серьезных проблем. На основе этой базы данных составляется диагностичес­кий лист.

База данных для ортодонтических целей составляется из 3 основных источников:

1) расспрос пациента;

2) клинический осмотр пациента;

3) оценка диагностических записей, моделей челюстей, рентгеновских снимков и фотографий.

Анкета/расспрос

Первым шагом в процессе расспроса должно быть выяснение основной жалобы пациента, обычно посредством прямого во­проса пациенту или родителям. В ортодонтической практике мо­жет быть полезно иметь анкету, направленную на выяснение причин, почему пациент обратился за лечением, особенно если это связано с эстетикой. Дальнейшая информация должна быть почерпнута из трех основных источников:

1) меди­цинская и стоматологическая карты;

2) статус физического раз­вития;

3) мотивация, прогнозы и другие социально-поведенчес­кие факторы.

Основные жалобы

Существует две логические причины обеспокоенности пациента относительно расположения и окклюзии зубов: нарушение зубно-лицевой эстетики, которая может привести к психосоциальным проблемам, и нарушение функций. Важно объяснить пациенту зна­чимость этих проблем. Несколько вводных вопросов, например: «Скажи мне, что тебя беспокоит в твоих зубах?» — могут потребоваться для выяснения того, что важно для пациента. Позже стоматолог может согласиться или не согласиться с оценкой паци­ента. На данном этапе основной целью является выяснение того, что наиболее важно для пациента.

Медицинская и стоматологическая карта

Ортодонтические проблемы почти всегда являются кульминацией процесса развития, а не результатом патологического процесса. Точно проследить этиологический процесс часто бывает сложно, но важно по возможности опреде­лить причину аномалии или хотя бы сделать предположение. По­дробная медицинская и стоматологическая карта необходима для определения общего состояния пациента и оценки специфических ортодонтических жалоб.

Важно определить, проходил ли кто-нибудь из родителей паци­ента ортодонтическое лечение. Во-первых, это проливает некото­рый свет на возможную наследственность проблем ребенка и, во-вторых, это дает понять, каковы познания родителей в области ортодонтии и ортодонтического лечения.

Травмы зубов или челюстей могут играть роль этиологических факторов в некоторых ортодонтических проблемах. Недавно стало ясно, что перелом мыщелкового отростка нижней челюсти в раннем возрасте происходит гораздо чаще, чем это предполагалось. Хотя у большинства детей восстановление мыщелка происхо­дит без последствий, старая травма должна учитываться при оцен­ке состояния пациента с лицевой асимметрией. Следует помнить, что перелом нижней челюсти ребенка часто упускается при изучении общих травм, возникших в результате несчастного случая. Хотя старые переломы имеют определенную значимость, травмы зубов также могут влиять на развитие окклюзии и не долж­ны упускаться при расспросе пациента.

Следует выяснить, проходил ли пациент длительный курс лече­ния, и если да, то по какой причине. Это поможет узнать о систем­ных болезнях или метаболических проблемах, о которых пациент не сообщил. Хронические медицинские проблемы взрослых или детей обычно не мешают ортодонтическому лечению, если нахо­дятся под контролем, однако для проведения ортодонтического ле­чения могут потребоваться дополнительные предосторожности.

Например, ортодонтическое лечение может быть, возможно, у паци­ента с контролируемым диабетом, однако здесь может потребовать­ся очень внимательное наблюдение, поскольку заболевания пародонта, к которым склонны такие пациенты, могут быть обострены под действием ортодонтических сил. У взрослых, про­ходящих курс лечения от артрита, большие дозы ингибиторов простагландина могут препятствовать ортодонтическому перемеще­нию зубов.

Другой распространенной хронической проблемой у детей и подростков являются ревматические или сердечные заболевания в анамнезе. Таким детям требуется назначать антибиотики перед выполнением любых манипуляций, которые могут вызвать десневое кровотечение (например, припасовка ортодонтических колец). Без этих мер предосторожности может возникнуть острый бактери­альный эндокардит, представляющий опасность для жизни. В кон­це концов, хронические заболевания могут вызвать изменения в статусе развития пациента.

Оценка физического развития

Вторым важным вопросом, задаваемым пациенту и его родителям, должно быть состояние физического развития. Ускоренный рост в подростковом возрасте приводит к перемещению зубов, однако значительные мо­дификации развития могут быть невозможны у ребенка, не достиг­шего пика роста.

Карты роста. У здоровых детей, приближающихся к половой зрелости, вопросы о том, как быстро ребенок рос в последнее вре­мя, как менялся размер одежды, есть ли признаки полового созре­вания и когда произошло половое созревание старших братьев и се­стер, обычно предоставляют достаточно информации о том, в каком месте кривой роста находится ребенок. Во многих случаях данные роста и массы тела, а также развития ребенка согласно стандартным картам роста могут быть получены у педиатра. Очень важно записывать рост и вес пациента в стоматологической практике, поскольку это в случае необходимости поможет опреде­лить период роста пациента. Иногда требуется более точная оценка того, достиг ли ребенок подросткового всплеска роста, и здесь мо­жет помочь рентгеновский снимок кисти и запястья для оценки уровня окостенения.

Рентгенограмма кисти руки. Рентгеновские снимки кисти и запястья использовались для расчета скелетного возраста многие годы. Окостенение и развитие костей запястья и пя­стных костей кисти, а также фаланг пальцев формируют хроноло­гию скелетного развития. Удовлетворительная рентгенограмма ки­сти и запястья может быть сделана с использованием стандартной цефалометрической кассеты и зубного или цефалометрического источника Х-излучения. На практике общая модель на снимке ки­сти и запястья сравнивается с возрастными стандартами из спра­вочного атласа для определения скелетного возраста пациента.

Снимок кисти и запястья прежде всего делается у ребенка со скелетными аномалиями класса II, если его хронологический воз­раст свидетельствует о нормальном протекании подросткового пе­риода, но наблюдается небольшое отставание в половом развитии, и если в ходе ортодонтического лечения планируется модификация роста (т.е. если ребенок еще не достиг пика подросткового роста). Если снимок кисти и запястья показывает отставание скелетного развития, возможно, пик роста еще не наступил; если же скелетный возраст свидетельствует о достаточной зрелости, пик роста челюс­тей, вероятно, уже позади. К сожалению, рентгенограммы кисти и запястья менее эффективны для определения других факторов, которые порой не менее важны: положение пациента на кривой ро­ста до или после полового созревания или достижение взрослого уровня развития челюстей у подростка с передним положением нижней челюсти. Серия цефалограмм позволит более точно опре­делить, продолжается ли рост ребенка.

Социальная и поведенческая оценка

Социальная и поведенческая оценка должна охватывать несколько областей: мотивация лечения пациента, чего пациент ожидает в результате лечения и какова степень сотрудничества пациента в ходе лечения.

Мотивация необходимости лечения может быть классифициро­вана как внешняя или внутренняя. Внешняя мотивация подразуме­вает давление со стороны другого лица, когда к ортодонту ребенка приводят родители или когда более взрослый пациент просит вы­ровнять резцы потому, что этого хочет его друг или подруга. Внут­ренняя мотивация, наоборот, исходит от самого индивидуума или основывается на его собственной оценке состояния и желании пройти курс лечения. Даже довольно маленькие дети могут испы­тывать сложности в общении с другими из-за внешнего вида зубов и лица, в то время как другие дети с похожими аномалиями ника­ких проблем не испытывают. Взрослые пациенты обычно сознают функциональные или психосоциальные сложности, связанные с их аномалиями окклюзии, так что у них тоже присутствует некоторый компонент внутренней мотивации.

Внутреннюю мотивацию в чистом виде встретить довольно сложно, особенно у детей, которые делают многие вещи под влия­нием взрослых. Несмотря на это, крайне важно, чтобы дети также имели элемент внутренней мотивации. Сотрудничество со стороны пациента будет лучше, если ребенок сам хочет пройти лечение, а не когда он делает это только чтобы задобрить родителей. Ребенок или взрослый, чувствующий, что лечение проводится для его пользы, бу­дет более ответственным пациентом, чем тот, кто считает лечение лишь формальностью.

Сотрудничество может быть более проблематичным с ребен­ком, чем со взрослым. Это определяется двумя важными фактора­ми:

1) степень, до которой ребенок видит выгоду лечения, а не то, что ему требуется пережить;

2) степень контроля родителей.

Непо­слушный и капризный подросток, особенно не поддающийся вли­янию родителей, весьма вероятно, создаст проблемы при лечении. Очень важным является время для понимания проблем, на исправ­лении которых настаивают родители, а также необходимость помо­щи пациенту в понимании реальности ситуации.

Клиническая оценка

Целью ортодонтического клинического осмотра является оценка лицевых, окклюзионных и функциональных характеристик, а так­же определение того, какие дополнительные методы диагностики необходимы.

Оценка состояния полости рта

Оценка состояния твердых и мягких тканей ротовой полости долж­на проводиться как у потенциальных ортодонтических, так и у лю­бых других пациентов. Основной идеей является то, что все заболе­вания или патологии должны быть взяты под контроль до начала ортодонтического лечения. Это включает общие заболевания, ка­риес или патологии пульпы, а также заболевания пародонта.

На каком-либо этапе оценки стоматолог должен пересчитать зубы, чтобы убедиться, что все они на месте. В оценке состояния пародонта особый интерес представляют потенциаль­ные или имеющиеся проблемы слизистой оболочки десны. Недо­статочное прилегание десны в области скученных резцов может привести к обнажению тканей в ходе выравнивания зубов, особен­но при неэкстракционном лечении, а при расширении дуги.

Оценка функции челюстей и окклюзии

Следует оценить три аспекта функции: жевание (в том числе и гло­тание), речь и наличие или отсутствие патологии ВНЧС. Важно также установить, имеет ли пациент нормальную координацию движений. Если нет, как у индивидуумов с церебральным парали­чом или другими типами общего расстройства координации, то нормальной адаптации к изменениям положения зубов в результа­те ортодонтического лечения может не произойти, и эффекты рав­новесия могут привести к рецидивам.

У пациентов с аномалиями окклюзии часто наблюдаются и функциональные проблемы. Нередко имеет место нарушение же­вательной функции, и часто такие пациенты стараются исключать из рациона те виды пищи, которую сложно откусить и прожевать. При жевании пациенты нередко прикусывают губы и щеки. После ортодонтического лечения функция нормализуется. К сожалению, не существует других диагностических тестов для оценки функции такого рода кроме тщательных наблюдений и опроса пациента. Не­которые клинические тесты были предложены сторонниками миофункциональной терапии, которые считают, что функции языка и губ являются причиной аномалий окклюзии. Такое утверждение неверно. Измерение силы губ или языка едва ли может быть полезным для диагностической оценки.

Проблемы с речью могут быть связаны с аномалиями окклю­зии, однако нормальная речь возможна и при серьезных анатоми­ческих нарушениях. Проблемы с речью у детей, скорее всего, не удастся решить с помощью только ортодонтического лечения. Здесь также потребуется помощь логопеда.

Нарушение речи и аномалии окклюзии

Звук	Проблема	Аномалия окклюзии
/з/, /с/ (свистящие)	Шепелявость	Открытый прикус, большая щель между резцами
/т/, /д/ (альвеолярные)	Сложность произношения	Неровное расположение резцов, особенно небное положение верхних резцов
/ф/, /в/ (губно-зубные фрикативные звуки)	Нарушение произношения	Скелетная аномалия окклюзии класса III
ш, ч (язычно-зубные фрикативные звуки)	Нарушение произношения	Открытый прикус

Выраженное недоразвитие нижней челюсти может привести к нарушению сна, что иногда является причиной обращения паци­ентов за ортодонтической помощью. Диагностика и лечение нарушений сна требуют мультидисциплинарного подхода, и врач-стоматолог не должен пытаться решить эту проблему самостоятельно.

Челюстная функция — это нечто большее, чем функция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), однако оценка ВНЧС явля­ется важным аспектом диагностики. Основной идеей исследования является то, что ес­ли нижняя челюсть двигается нормально, то и функции ее не по­вреждены, и наоборот, ограниченные движения обычно свидетель­ствуют о функциональных проблемах. По этой причине наиболее важным индикатором функционирования сустава является степень максимального открывания рта. Обычной процедурой любого сто­матологического осмотра является пальпация жевательных мышц и ВНЧС, в ходе которой следует обращать внимание на признаки суставных аномалий, таких как боль, шум или ограничение откры­вания рта.

С ортодонтической точки зрения особый интерес представляют боковой и передний сдвиги нижней челюсти при закрывании рта. Поскольку суставные бугорки у детей развиты недостаточно, поло­жение «центрального соотношения», которое может быть опреде­лено у взрослых, у детей найти довольно сложно. Тем не менее, важно обращать внимание на боковой или передний сдвиги ниж­ней челюсти при закрывании рта у ребенка. У ребенка с односто­ронней перекрестной окклюзией обычно наблюдается двусторон­нее сужение нижнечелюстной дуги со сдвигом к односторонней пе­рекрестной окклюзии. Очень важно установить это в ходе клиниче­ского обследования и констатировать смещение нижней челюсти и односторонний перекрестный прикус. Похожим образом многие дети и взрослые со скелетным соотношением класса 11 будут сме­щать нижнюю челюсть вперед («воскресная окклюзия»), пытаясь сделать свое лицо лучше, чем оно выглядит на самом деле. Иногда в результате переднего сдвига во избежание резцовых несоответ­ствий получается очевидное соотношение класса III, а именно со­отношение «край в край». О таких пациентах можно ска­зать, что они имеют псевдоаномалию класса III.

Хотя окклюзионные нарушения функциональных перемеще­ний нижней челюсти и представляют интерес, все же они не так важны, если изменения окклюзии не планируется. Нарушения ба­ланса, наличие или отсутствие защиты клыков при боковых сме­щениях, а также другие факторы приобретают большую значи­мость, если они все еще присутствуют, когда окклюзионные изме­нения в результате ортодонтического лечения близятся к своему завершению.

Оценка пропорций лица

Для начала необходимо просто посмотреть на пациента и получить общее впечатление. Здесь, так же как и в любом другом деле, при тщательном рассмотрении деталей мы нередко рискуем упус­тить целостную картину.

Оценка этапа развития: использование снимков кисти и за­пястья. В ходе исследования лица необходимо произвести оценку возрастного этапа пациента, что весьма важно, ко­гда проводится большая часть ортодонтического лечения. У подростков важно определение физической зрелости. Эта информация представляет ценность при планирова­нии ортодонтического лечения, поскольку стадия физической зре­лости соотносится с тем, сколько еще осталось расти челюстям. До полового созревания может ожидаться постоянный рост; после полового созревания степень роста гораздо ниже.

У некоторых детей очевидна разница между хронологическим возрастом и степенью созревания, однако не ясно, в какой точке шкалы развития находится ребенок. Помните, что зубной возраст иногда отличается от других возрастов развития, таким образом, может случиться, что стадия зубного развития отличается от хроно­логического возраста. В этих случаях для более точного определе­ния скелетного возраста ребенка используется рентгенограмма ки­сти и запястья, что было описано выше.

Эстетика лица и лицевые пропорции. Поскольку основ­ной причиной ортодонтического лечения является преодоление психосоциальных сложностей, связанных с внешним видом лица и зубов, оценка эстетики является важной частью клинического ос­мотра. Эстетика, к сожалению, зависит от субъективного мнения наблюдателя. Можно охарактеризовать цель данной части клинической оценки как оценку лицевых пропорции, а не эстетику саму по себе. Неэстетичный внешний вид непропорционален, или, ины­ми словами, непропорциональные и асимметричные черты лица являются основной причиной проблем лицевой эстетики, а про­порциональные черты приемлемы, даже если и не всегда красивы. Таким образом, целью осмотра лица является выявление диспро­порций.

Фронтальный анализ. Во фронтальной плоскости важно ис­следовать пропорциональность ширины глаз/носа/рта и двустороннюю симметрию. Небольшая степень двусто­ронней лицевой асимметрии присутствует практически у всех нор­мальных индивидуумов. Это можно легко выяснить, сравнивая обычную фотографию всего лица с составными фотографиями двух правых или двух левых половин лица. Такая «нормальная асимметрия», которая обычно получается в результате небольшой разницы в размерах обеих сторон, должна определяться по подбо­родку или носу, которые отклоняются в одну или в другую сторону. Такие же легкие отклонения часто наблюдаются в вертикальных пропорциях и должны различаться по непропорционально корот­ким или длинным средним и нижним третям лица.

Для определения лицевых пропорций до развития цефалометрической рентгенографии стоматологи и ортодонты пользовались антропометрическими измерениями (т.е. измерениями, сделан­ными непосредственно во время клинического осмотра). Хотя данный метод был практически вытеснен цефалометрическим анализом, он все же еще может быть полезен.

Лицевые антропометрические измерения (молодые, взрослые)

Параметр, мм	Мужчины	Женщины
1. Скуловая ширина (zy-zy)	137(4,3)	130(5,3)
2. Нижнечелюстная ширина (go-go)	97(5,8)	91 (5,9)
3. Межугловое расстояние	33(2,7)	32 (2,4)
4. Зрачково-среднелицевое расстояние	33(2,0)	31 (1,8)
5. Ширина основания носа	35(2,6)	31 (1,9)
6. Ширина рта	53 (3,3)	50(3,2)
7. Высота лица (N-gn)	121 (6,8)	112(5,2)
8. Высота нижнего отдела лица (subnasale-gn)	72(6,0)	66(4,5)
9. Расстояние между краями верхней губы	8,9(1,5)	8,4(1,3)
10. Расстояние между краями нижней губы	10,4(1,9)	9,7(1,6)
11. Носолабиальный угол (градусы)	99(8,0)	99(8,7)
12. Нософронтальный угол (градусы)	131 (8,1)	134(1,8)

Отметим, что некоторые измерения из таблицы могли быть сделаны по цефалометрической пленке, а большинство — нет. Если существуют вопросы относительно лицевых пропорций, то лучше провести клинические измерения, чем ждать цефалометрического анализа, поскольку эти данные могут быть важны.

Лицевые индексы (молодые взрослые)

Индекс	Измерения	Мужчины	Женщины
Лицевой	n-ng/zy-zy	88,5(5,1)	86,2(4,6)
Нижняя челюсть - ширина лица	go-go/zy-zy	70,8(3,8)	70,1 (4,2)
Верхний отдел лица	n-sto/zy-zy	54,0(3,1)	52,4(3,1)
Ширина нижней челюсти - высота лица	go-go/n-ng	80,3(6,8)	81,7(6,0)
Нижнечелюстной	sto-gn/go-go	51,8(6,2)	49,8(4,8)
Ротолицевая ширина	ch-ch × 100/zy-zy	38,9(2,5)	38,4(2,5)
Нижний отдел лица – высота лица	sn-gn/n-gn	59,2(2,7)	58,6 (2,9)
Нижняя челюсть - высота лица	sto-gn/n-gn	41,2(2,3)	40,4(2,1)
Нижняя челюсть - высота верхнего отдела лица	sto-ng/n-sto	67,7(5,3)	66,5(4,5)
Нижняя челюсть – высота нижнего отдела лица	sto-ng/sn-gn	69,6(2,7)	69,1 (2,8)
Подбородок - высота лица	sl-gn × 100/sn-gn	25,0(2,4)	25,4(1,9)

В скобках указано стандартное отклонение.

Пропорциональное соотношение высоты и ширины лица (ли­цевой индекс) определяет общий тип лица в большей степени, чем абсолютные значения высоты и ширины. Пациент с вертикальной резцовой дизокклюзией и большой высотой нижней части лица мо­жет иметь или не иметь непропорционально длинную нижнюю треть лица в зависимости от лицевой ширины. Различия типов лица и типов фигуры, очевидно, могут принимать­ся в расчет при оценке лицевых пропорций, и отклонения от средних значении могут совмещаться с хорошей лицевой эстетикой. Важным пунктом, однако, является необходимость избежать лече­ния, которое изменит это соотношение в неправильном направле­нии — например, при лечении с применением межчелюстных элас­тиков нижняя челюсть может быть ротирована книзу у пациента, длина лица которого и без того слишком велика по отношению к ширине.

Другим важным моментом обследования всего лица является соотношение зубной средней линии верхнего и нижнего зубных ря­дов и скелетной средней линии данной челюсти (т.е. средняя линия нижних резцов относительно средней линии нижней челюсти и средняя линия верхних резцов относительно средней линии верх­ней челюсти). Соотношение средних линий может быть видно на моделях челюстей, если они обрезаны для демонстрации окклю­зии, но они не дают информации о зубо-скелетных средних лини­ях. Это должно быть записано в ходе клинических осмотров.

Анализ профиля лица. Тщательное изучение профиля пре­доставляет такую же, но менее детализированную информацию, что и при анализе боковых цефалометрических снимков. В диагно­стических целях, особенно для отделения пациентов с более серьез­ными проблемами от пациентов с относительно хорошими лице­выми пропорциями, проводится тщательная клиническая оценка лицевых пропорций. По этой причине техника анализа лицевого профиля иногда называется «цефалометрическим анализом для бедных». Это одна из важнейших диагностических техник для всех стоматологов. Ею должны владеть все, кто проводит осмотр паци­ента перед первичным стоматологическим лечением, а не только ортодонты.

Выпуклость или вогнутость профиля обусловлена диспропорцией размера челюстей, но сама по себе не указывает на то, какая че­люсть изменена. Выпуклый лицевой профиль свидетельствует о челюстном соотношении класса II, которое может появиться в результате слишком сильного выдвижения верхней челюсти вперед или смещения нижней челюсти назад. Вогнутый профиль, указывает на соотноше­ние класса III, которое может возникнуть в результате заднего положения верхней челюсти или переднего положения нижней.

Существует три задачи анализа лицевого профиля и три различ­ных этапа их достижения:

1. Определение пропорционального положения челюстей в сагит­тальной плоскости. Для этого этапа требуется естественное поло­жение головы пациента — сидя или стоя, но не в стоматологичес­ком кресле — и со взглядом на отдаленный объект. В данном поло­жении головы обратите внимание на соотношение двух линий: од­на опущена от переносицы к основанию верхней губы, а вторая проведена из этой точки вниз к подбородку. Эти две ли­нии должны образовывать почти прямую. Угол между ними указы­вает на выпуклость (верхняя челюсть выдается вперед относитель­но подбородка) или вогнутость профиля (верхняя челюсть не дохо­дит до уровня подбородка). Таким образом, выпуклый профиль свидетельствует о челюстном соотношении класса II, а вогнутый профиль — о челюстном соотношении класса III.

Если профиль довольно прямой, то наклон вперед (передняя дивергенция) или наклон назад (задняя дивергенция) особой роли не играют. Лицевая дивергенция (этот термин был вве­ден известным ортодонтом-антропологом Milo Hellman¹) обуслов­лена расовым и этническим происхождением пациента. Например, американские индейцы и азиаты имеют тенденцию к передней ли­цевой дивергенции, а у белых или северных европейцев наблюдает­ся задняя дивергенция. Прямая линия профиля, с какой бы ни бы­ло дивергенцией, не является признаком аномалии, а выпуклость или вогнутость является.

2. Оценка положения губ и выступания резцов. Выявление чрез­мерной резцовой протрузии (которая встречается довольно часто) или ретрузии (которая встречается редко) важно из-за воздействия этих параметров на количество места в зубном ряду. Если резцы выступают вперед, то они располагаются по дуге большего радиуса, что высвобождает больше пространства для размещения зубов и уменьшает скученность. Наоборот, если резцы расположены более лингвально, то пространства меньше и скученность усиливается. По этой причине скученность и протрузия резцов должны рассматриваться как два аспекта одной проблемы: величина скученности и наклона резцов отража­ется на количестве свободного пространства и месторасположении резцов относительно базиса соответствующей челюсти.

Так, протрузия резцов может компенсировать их скученность, однако при этом наблюда­ется выступание и несмыкание губ. Такая ситуация называется бимаксиллярная зубно-альвеолярная протрузия, что означает выступа­ние зубов вперед на обеих челюстях. Эта ситуация часто называется просто бимаксиллярной протрузией, но этот упрощен­ный термин неточен, поскольку налицо протрузия зубов, а не че­люстей.

Определить избыточную степень выступания резцов бывает до­вольно сложно, но здесь может помочь соотношение положения губ и резцов. Чрезмерная протрузия зубов наблюдается, если (и только если) выполняются два условия:

1) губы выступают и вы­вернуты;

2) губы разомкнуты в состоянии покоя на расстояние бо­лее 3—4 мм (несмыкание губ, «некомпетентность» губ).

Иначе гово­ря, чрезмерная протрузия резцов характеризуется выступающими вперед губами, которые разомкнуты в расслабленном состоянии, так что пациенту приходится прилагать усилие для их смыкания. У таких пациентов за счет ретракции зубов можно улуч­шить как функционирование губ, так и лицевую эстетику. С другой стороны, если губы выступают, но смыкаются без натяжения, поло­жение губ не зависит от положения зубов. У такого пациента рет­ракция резцов окажет лишь небольшое воздействие на функциони­рование губ и не повлияет на их выпуклость.

Как и лицевая дивергенция, выпуклость губ подвержена силь­ному влиянию расовых и этнических характеристик. Белые север­ные европейцы часто имеют относительно тонкие губы с мини­мальной выпуклостью губ и резцов. У белых людей южноевропей­ского и среднеазиатского происхождения выпуклость губ и резцов больше, чем у их северных сородичей. Большая степень выпуклос­ти губ и резцов обычно наблюдается у темнокожих и азиатов. Эта разница просто означает, что нормальная степень выпуклости губ и резцов у белых для большинства азиатов и негров будет расцени­ваться как ретрузия, в то время как положение губ и зубов у темно­кожих будет протрузионным для большинства белых.

Оценка положения губ и выступания резцов производится по профилю пациента с расслабленными губами. Положение верхней губы оценивается относительно вертикали, проходящей по основа­нию вогнутости у основания верхней губы (точка мягкой ткани А), а положение нижней — относительно такой же вертикальной ли­нии, проходящей по впадине между нижней губой и подбородком (мягкотканная точка В). Если губа значительно от­клонена вперед от этой линии, то она может считаться выступаю­щей; если губа располагается позади линии, то наблюдается ее ретрузия. Если обе губы выступают и разомкнуты более чем на 3—4 мм, имеет место протрузия резцов.



3. Оценка вертикальных лицевых пропорций и угла плоскости нижней челюсти. Лицо с нормальными пропорциями может быть разделено на вертикальные трети. При клиническом осмотре необходимо отмечать отклонение ниж­нечелюстной плоскости от горизонтали. Это имеет большое значе­ние, поскольку увеличение угла нижнечелюстной плоскости свиде­тельствует об увеличении вертикальных лицевых параметров и на­личии открытого прикуса, а пологий угол нижнечелюстной плос­кости свидетельствует о малой высоте лица и аномалии глубокого прикуса.

Документация окклюзии. Регистрация окклюзии требует снятия слепков для изготовления моделей челюстей или внесения информации в память компьютера с воспроизведением окклюзии в нем. Для ортодонтической диагностики требуются точные слепки и модели. Важно установить не только местонахождение коронки, но и наклон зубов. Если слепок и модель недостаточно точные, важная диагностическая информация может быть потеряна.

Также может потребоваться восковой прикусной шаблон. Не­обходимо проверить, что нет существенных отличий от ретрузионного положения. Передний сдвиг 1—2 мм от ретрузионной пози­ции большого значения не имеет, однако боковые сдвиги или пе­редние сдвиги большего размера должны четко отслеживаться, и у таких пациентов прикусной шаблон необходимо делать в при­близительном центральном соотношении. После отливки моделей прикусной шаблон используется для сохранения нормальной ок­клюзии зубов на моделях после их распиливания и обратного со­единения.

Надо ли устанавливать модели в артикулятор в ходе диагности­ческой оценки — вопрос довольно спорный. Существуют две при­чины установки моделей в артикулятор. Во-первых, это делается для фиксации и документирования любых несоответствий в окклюзионных соотношениях при начальном контакте зубов (цент­ральное соотношение, ЦС) и соотношений полной или привычной окклюзии пациента (центральная окклюзия, ЦО). Во-вторых, это позволяет зафиксировать боковые сдвиги нижней челюсти и сде­лать соотношения зубов в ходе отклонений более приемлемыми для изучения.

Если наблюдается серьезная разница ЦС—ЦО, то для ортодон­тического диагноза важно знать окклюзионное соотношение в ЦС, когда мыщелки установлены «правильно». К сожалению, не суще­ствует такого текущего соотношения, как «правильное» положение ЦС, кроме «мышечно обусловленной» позиции (наиболее выступа­ющее положение, в которое пациент может установить нижнюю челюсть при помощи мышц), которая является наиболее приемле­мой для ортодонтических целей. У большинства пациентов в норме такое нейромышечное положение находится несколько кпереди от наиболее заднего положения мыщелков. Боковые сдвиги или большие передние сдвиги не являются нормой. Одним, но не един­ственным способом демонстрации этого являются модели челюс­тей, установленные в артикулятор.

Второй причиной установки моделей в артикулятор является регистрация направлений смещения челюсти, что очень важно при планировании реставрации, когда контуры восстановленных зубов должны соответствовать направлению смещения. Это менее важно для тех пациентов, положение зубов и соотношение челюстей кото­рых будут меняться в ходе лечения.

В настоящее время большинство врачей сошлись во мнении, что артикуляторная установка не требуется для детей и пациентов раннего подросткового возраста, т.е. для тех, у кого еще не прошел всплеск подросткового роста. У таких пациентов контуры сустава развиты не полностью, так что мыщелки выступают меньше, чем у взрослых. Форма височной ямки претерпевает функциональные изменения в ходе роста. До полного созревания функции клыков и развития нормальной взрослой модели жевания не следует ожи­дать окончательного формирования суставных бугорков и медиа­льных контуров сустава. Кроме того, соотношение ок­клюзии и сустава, записанное по результатам изучения моделей в артикуляторе, быстро изменяется в ходе скелетного роста и может представлять только исторический интерес после ортодонтического лечения.

По-другому дела обстоят у пациентов, рост которых завершен или почти завершен. У взрослых установка моделей в артикуляторе должна производиться при обнаружении симптомов височно-нижнечелюстной дисфункции (щелканье, ограниченность движений, боль). Такие исследования служат для документирования значи­тельных расхождений между положениями нижней челюсти в по­кое и в центральной окклюзии (значительной является любая сте­пень бокового сдвига). Пациенты с височно-нижнечелюстной ди­сфункцией могут нуждаться в дополнительном лечении для умень­шения мышечных спазмов и ригидности перед установкой моделей в артикулятор. Артикуляторная установка может также потребо­ваться при планировании хирургического лечения.

Документация лицевых пропорций. Для каждого ортодонтического пациента необходимо производить оценку не только зуб­ных окклюзионных соотношений, но и лицевых и челюстных про­порций. Это может быть осуществлено при помощи тщательного клинического осмотра лица пациента или телерентгенографии го­ловы (цефалометрической рентгенографии).

Описанный выше клинический осмотр предполагает запись ли­цевых пропорций в форме характеристик соотношений фронталь­ной плоскости и профиля. Фотографии лица отражают эти характе­ристики и должны использоваться при планировании общего ортодонтического лечения. Необходимы как минимум фотографии трех видов: лицо в фас с расслабленными губами, лицо в фас с улыбкой и в профиль с расслабленными губами. Дополнительные фотогра­фии лица с сомкнутыми губами и вид три четверти с улыбкой жела­тельны, но не обязательны. Пациенты с серьезными проблемами асимметрии должны иметь фотографии в профиль справа и слева.

При планировании ортодонтического лечения пациента со зна­чительной лицевой асимметрией требуется фронтальный (заднепередний, а не переднезадний) цефалометрический снимок. При на­личии значительных сагиттальных или вертикальных челюстных несоответствий или если передние зубы будут перемещаться в ходе лечения, требуется цефалометрическая рентгенография в боковой проекции. Для пациентов со значительной височно-нижнечелюст­ной дисфункцией и с подозрением на внутреннюю суставную пато­логию требуется исследование ВНЧС.

Как и все рентгенологические снимки, цефалометрические снимки должны выполняться только по показаниям. Для общего ортодонтического лечения почти всегда требуется боковой цефало­метрический снимок, поскольку лишь в редких случаях челюстные соотношения и положение резцов остаются неизменными в ходе лечения. Начинать лечение с модификации роста у ребенка без предварительного цефалометрического снимка безответственно. Для лечения небольших отклонений у детей или для дополнитель­ных процедур у взрослых цефалометрические рентгенограммы обычно не требуются, поскольку не предусматривается значитель­ного изменения челюстных соотношений и положения резцов.

Минимальные диагностические записи любого ортодонтичес­кого пациента состоят из моделей челюстей, подрезанных для де­монстрации окклюзионного соотношения, ортопантомограммы с дополнительными периапикальными снимками и данных лице­вого анализа. Боковой цефалометрический снимок необходим для всех пациентов, кроме тех, у кого отклонения минимальны.

Анализ моделей челюстей: симметрия и размеры

Симметрия. Асимметричное положение всей дуги должно бы­ло быть определено уже при исследовании лицевой эстетики. Од­нако асимметрия формы дуги может наблюдаться даже если лицо выглядит симметричным. Миллиметровая сетка, наложенная на верхнюю зубную дугу и ориентированная относительно срединно­го небного шва, может облегчить выявление отклонений формы зубного ряда. Миллиметровая сетка также позволяет об­наружить смещение зубов. Асимметрия внутри зубной дуги при симметричной форме обычно возникает в результате односторон­него смещения резцов или боковой группы зубов. Боковое смеще­ние резцов часто происходит у пациентов с серьезной скученнос­тью, особенно если молочный клык был потерян сначала только с одной стороны. Это часто выражается в вытеснении постоянного клыка из зубного ряда, в то время как второй клык находится почти в нормальном положении, а все резцы сдвинуты вбок. Смещение боковых зубов обычно возникает в результате ранней потери мо­лочного моляра, однако также может развиться и других случаях.

Анализ количества места в зубном ряду.

Поскольку неправильное расположение и скученность зачастую обусловлены недостатком пространства, этот анализ в первую очередь касается пространства внутри зубно­го ряда. Анализ пространства требует сравнения количества имею­щегося места для размещения зубов и количества места, требуемо­го для их правильной постановки.

Как при компьютерном, так и при ручном анализе первым эта­пом является расчет имеющегося пространства. Это осуществляет­ся посредством измерения периметра дуги от одного первого моля­ра до другого по контактным точкам боковых зубов и режущим краям передних. Существует два основных способа измерения:

1) по­средством разделения зубной дуги на отрезки, из которых может быть впоследствии составлена приблизительная длина развернутой дуги;

2) посредством прикладывания проволоки по ходу окклюзионной линии с последующим измерением выпрямленного проволочного отрезка.

Первый метод используется при компью­терном анализе и является более предпочтительным, поскольку обеспечивает большую точность.

Вторым этапом является расчет количества пространства, тре­буемого для размещения зубов. Это осуществляется посредством измерения мезиодистальной ширины между контактными точками каждого зуба и последующего суммирования полученных данных. Если сумма размеров постоянных зубов больше имеющегося пространства, то будет наблюдаться недостаточность дуго­вого периметра и скученность. Если имеющееся пространство больше требуемого, между некоторыми зубами могут появиться промежутки.

Проведенный таким образом анализ пространства основан на двух важных заключениях:

1) переднезаднее положение резцов яв­ляется правильным (т.е. нет ни чрезмерной протрузии, ни чрезмер­ной ретрузии зубов);

2) имеющееся пространство не будет менять­ся в ходе роста.

Ни одно из этих заключений нельзя принимать как само собой разумеющееся.

Протрузия резцов встречается довольно часто, а ретрузия — ре­же. Существует взаимосвязь между скученностью зубов и протрузией или ретрузией: если резцы наклонены лингвально (ретрузия), то это усугубляет скученность; но при протрузии резцов потенциальная скученность хотя бы частично ослабляется. Ску­ченность и протрузия являются разными аспектами одного и того же феномена (т.е. если недостаточно места для нормального разме­щения зубов, то результатом может быть скученность, протрузия или (что более вероятно) некоторая их комбинация). По этой при­чине при пространственном анализе также необходимо учитывать и степень вестибулоорального наклона резцов. Эти данные могут быть получены при анализе лица в профиль или цефалометрическом анализе (если это возможно).

Второе утверждение — о том, что имеющееся пространство не подлежит изменению в ходе развития, — верно для взрослых, но может быть неверно для детей. У детей с хорошими пропорция­ми лица почти не наблюдается тенденции к сдвигу зубных рядов от­носительно базисов челюстей в ходе роста, но у детей с челюстны­ми несоответствиями зубы часто смещаются вперед или назад. По­этому пространственный анализ менее точен и менее полезен у де­тей со скелетными аномалиями окклюзии (класс II, класс III, длин­ный и короткий типы лица), чем у детей с хорошими лицевыми пропорциями.

Даже у детей с хорошими лицевыми пропорциями происходят изменения положения постоянных моляров, когда молочные моля­ры сменяются премолярами. Если про­странственный анализ производится в период смешанного прику­са, требуется перерасчет имеющегося пространства с учетом воз­можного сдвига моляров.

Пространственный анализ в период смешанного при­куса: оценка размеров непрорезавшихся постоянных зубов. Для расчета требуемого места в зубном ряду в рамках простран­ственного анализа также необходимо производить оценку размеров непрорезавшихся постоянных зубов. Здесь существует три основ­ных метода:

1. Измерение зубов на рентгеновских снимках. Здесь требуется не­искаженное рентгенографическое изображение, которое легче получить на индивидуальных периапикальных снимках, чем на ортопантомограмме. Даже при наличии индивидуальных сним­ков часто довольно сложно избежать искажений изображения клыков, а это значительно вредит точности анализа. На любых рентгенограммах следует компенсировать искажение изображе­ния. Это можно осуществить при помощи измерения объекта, который виден как на рентгенограмме, так и на моделях, обычно это молочный моляр. Затем может быть выведена про­стая пропорция:



2. Оценка с помощью таблиц и пропорций. Наблюдается довольно четкое соотношение между размерами прорезавшихся постоян­ных резцов и непрорезавшихся клыков и премоляров. Такие дан­ные были сведены Moyers в таблицу размеров зубов.

Прогнозируемые значения по Moyers (уровень 75%)

Суммарная ширина нижних резцов	19,5	20,0	20,5	21,0	21,5	22,0	22,5	23,0	23,5	24,0	24,5
Прогнозируемая ширина Верхний зубной ряд клыков и премоляров Нижний зубной ряд	20,6	20,9	21,2	21,3	21,8	22,0	22,3	22,6	22,9	23,1	23,4
	20,1	20,4	20,7	21,0	21,3	21,6	21,9	22,2	22,5	22,8	23,1

Суммарная ширина нижних резцов	24,5	25,0	25,5	26,0	26,5	27,0	27,5	28,0	28,5	29,0
Прогнозируемая ширина Верхний зубной ряд клыков и премоляров Нижний зубной ряд	23,4	23,7	24,0	24,2	24,5	24,8	25,0	25,3	25,6	25,9
	23,1	23,4	23,7	24,0	24,3	24,6	24,8	25,1	25,4	25,7

В таблице Moyers для прогнози­рования размеров как верхних, так и нижних непрорезавшихся клыков и премоляров используется суммарная ширина нижних резцов. Размер нижних резцов соотносится с размером верхних клыков и премоляров лучше, чем размер верхних резцов, потому что размер верхних резцов крайне вариабелен. При этом не требуется рентгеновских снимков, и данный метод может использоваться как для верхнего, так и для нижнего зуб­ного ряда.

Tanaka и Johnston разработали другой способ использования ширины нижних резцов для прогнозирования размеров непроре­завшихся клыков и премоляров. Половина мезиодистальной ширины 4 нижних резцов + 10,5 мм = расчетная ширина нижнего клыка и премоляра в одном квадранте. Половина мезиодистальной ширины 4 нижних резцов + 11 мм = расчетная ширина верхнего клыка и премоляра в одном квадранте. Данный метод обладает высокой точностью, несмотря на небольшую систематическую ошибку в сторону переоценки размеров непрорезавшихся зубов. Здесь не требуется ни рентгенограмм, ни сводных таблиц (доста­точно запомнить формулу), что делает данный метод очень удоб­ным.

3. Комбинация рентгенографии и метода сводных таблиц.

По­скольку основная проблема использования рентгенографических изображений состоит в оценке клыков, то для предсказания разме­ров непрорезавшихся клыков разумно определять размеры посто­янных резцов на моделях, а непрорезавшихся премоляров — на снимках. График, разработанный Staley и Kerber, позво­ляет вычислять ширину клыков непосредственно по сумме шири­ны резцов и премоляров. Такой метод используется только для нижнечелюстной дуги и, безусловно, требует периапикальных рентгенограмм.

График соотношения между размером нижних резцов, опреде­ленном на модели, плюс нижний первый и второй премоляры, измеренные на рентгенограмме (ось X), и размером клыка плюс премоляры (ось Y). (Цит. по: Staley RN, Kerber RE: Am J Orthod 78:296-302, 1980.)

Какой из этих методов наиболее подходит для пациента, зави­сит от обстоятельств. Сводные таблицы показывают прекрасные результаты при использовании для группы населения, на основе данных которой они были сделаны. Прогностические таблицы Moyers, Tanaka—Johnston и Staley—Kerber основаны на данных, взя­тых у школьников североевропейского происхождения. Если паци­ент относится к данной группе населения, то наиболее точен метод Staley и Kerber, за ним следует метод Tanaka—Johnston и Moyers. Эти методы превосходят рентгенографические измерения. Метод Tanaka—Johnston, пожалуй, наиболее практичен, поскольку не тре­бует рентгенограмм и простые расчеты могут быть распечатаны на бланке пространственного анализа, так что нет необходимости об­ращаться к таблицам.

Анализ размеров зубов. Для хорошей окклюзии зубы долж­ны быть пропорциональны в размерах. Если верхние зубы больше­го размера, а нижние меньшего, то наблюдается несоответствие, и идеальная окклюзия не может быть достигнута. Хотя зубы от при­роды подходят друг другу у большинства индивидуумов, около 5% населения страдают от разной степени диспропорций размеров от­дельных зубов. Самой распространенной причиной является ано­малия размеров верхних боковых резцов, но встречаются также и отклонения премоляров и других зубов. Иногда все верхние зубы могут быть слишком большого или слишком малого размера для нормального соответствия нижним зубам.

Анализ размеров зубов, иногда называемый в честь автора ана­лизом Bolton, производится посредством измерения мезиодис­тальной ширины каждого постоянного зуба. Затем для сравнения суммарной ширины передних зубов верхнего и нижнего зубных ря­дов и общей ширины всех верхних и нижних зубов (включая вторые и третьи моляры) используется стандартная таблица размеров.

Соотношение размеров зубов

Сумма мезио-дистальных размеров верхних фрон­тальных зубов 3-3	Сумма мезио-дистальных размеров нижних фрон­тальных зубов 3-3	Сумма мезио-дистальных размеров всех верхних зубов 6-6	Сумма мезио-дистальных размеров всех нижних зубов 6-6
40	30,9	86	78,5
41	31,7	88	80,3
42	32,4	90	82,1
43	33,2	92	84,0
44	34,0	94	85,8
45	34,7	96	87,6
46	35,5	98	89,5
47	36,3	100	91,3
48	37,1	102	93,1
49	37,8	104	95,0
50	38,6	106	96,8
51	39,4	108	98,6
52	40,1	110	100,4
53	40,9
54	41,7
55	42,5

Путем сравнения размеров верхних и нижних боковых резцов может быть произведена быстрая проверка несоответствия раз­меров фронтальных зубов. Если верхние боковые резцы неболь­шого размера, то несоответствие практически гарантировано. Несоответствие размеров менее 1,5 мм редко учитывается, но бо­лее значительные расхождения уже могут создать проблемы при лечении и должны быть включены в ортодонтический диагности­ческий лист.

Цефалометрический анализ

С введением в 1934 г. Hofrath в Германии и Broadbent в США рент­генологической цефалометрии в руках ученых появился клиниче­ский инструмент для исследования аномалий окклюзии и скелет­ных диспропорций. Основной целью цефалометрии было исследование модели роста черепно-лицевого комплекса.

Целью цефалометрического анализа является определение соотношения функциональных компонентов (черепная коробка и основание черепа, скелетный верх­нечелюстной и носоверхнечелюстной комплекс, зубы нижней и верхней челюсти и альвеолярные отростки) в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Любая аномалия является результатом взаимодействия положения челюсти и положения зубов после прорезывания, на ко­торое оказывает влияние челюстное соотношение. По этой причине одинаковые на моделях аномалии окклюзии могут оказаться до­вольно разными после более полной оценки с использованием це­фалометрического анализа для выявления различий в зубно-лицевых пропорциях. С другой стороны, цефалометрия может быть использована в клинических условиях для распознавания и оценки изменений, производимых ортодонтическим лечением. Для ретроспективного изучения изменений положения челюстей и зубов цефалометриче­ские снимки, сделанные до, во время и после лечения можно сопо­ставлять друг с другом. Изменения могут быть обуслов­лены комбинацией естественного роста и эффектом лечения (у рас­тущих пациентов). Без сопоставления цефалометрических снимков практически невозможно узнать, что в действительности происхо­дит в процессе лечения растущего пациента, поэтому цефаломет­рические рентгенограммы необходимы при ортодонтическом лече­нии детей и подростков.

Цефалометрические снимки не являются инструментом демон­страции патологий, однако не следует упускать возможность обна­ружения патологических изменений на этих снимках.

Определение цефалометрических ориентиров на срезе черепа: точка А, самая глубокая точка на переднем контуре верхней челюсти между передней носовой остью и резцом. ANS (передняя носовая ость), кончик пе­редней носовой ости (иногда модифицированный в точку верхнего или нижнего контура ости, где толщина составляет 3 мм); точка В, самая глубокая точка на контуре нижней челюсти между резцом и костной массой подбородка; Ba (базион), самая нижняя точка переднего края большого затылочного отверстия у основания ската мозжечка; Gn (гнатион), центр внешнего контура подбородка; Go (гонион), центр внешнего контура нижнечелюстного угла; Me (ментон), самая внешняя точка нижне­челюстного симфиза (нижняя краниометрическая точка подбородка); Na (назион), передняя точка носолобного шва; PNS (задняя носовая ость), кон­чик задней ости небной кости в месте соединения твердого и мягкого неба; Pog (погонион), самая передняя точка контура подбородка.

В диагностических целях рентгенографическая цефалометрия широко используется для характеристики зубных и скелетных со­отношений пациента. В данном разделе мы уделяем основное вни­мание использованию цефалометрического анализа для сравнения лицевых и зубных параметров пациента с общими стандартами данной группы населения.

Разработка цефалометрического анализа. Цефалометрический анализ в основном проводится не на основе самих рент­генограмм, а на основе полученных по ним параметров, характеризующих соотношение выбранных точек.

Определение цефалометрических ориентиров (как показано на боковой цефалометрической схеме): 1. Во (точка Болтона), самая высо­кая точка верхнего изгиба заднемыщелковой ямки затылочной кости; 2. Ba (базион), самая нижняя точка переднего края большого затылочного отвер­стия у основания ската мозжечка; 3. Ar (артикуляре), точка пересечения те­ни скуловой дуги и задней границы ветви нижней челюсти; 4. Po (порион), средняя точка верхнего контура наружного слухового канала (анатомичес­кий порион), или средняя точка верхнего контура металлического ушного стержня цефалометра (аппаратный порион); 5. SO (клиновидно-затылоч­ный синхондроз), соединение затылочной и клиновидной костей (при большой ширине верхняя граница); 6. S (селле), средняя точка углубления турецкого седла; 7. Ptm (крыловидно-верхнечелюстная щель), точка у осно­вания крыловидно-верхнечелюстной щели; 8. Or (орбитале), нижняя точка внешней границы глазницы; 9. ANS (передняя носовая ость), кончик пере­дней носовой ости (иногда модифицированный в точку верхнего или ниж­него контура ости, где толщина составляет 3 мм: см. анализ Harvold); 10. Точка А, самая глубокая точка на переднем контуре верхней челюсти между передней носовой остью и резцом; 11. Точка В, самая глубокая точка на контуре нижней челюсти между резцом и костной массой подбородка; 12. Роg (погонион), самая передняя точка контура подбородка; 13. Me (мен­тон), самая внешняя точка нижнечелюстного симфиза (нижняя краниоме­трическая точка подбородка).



Стандартные боковая и фронтальная цифровые цефалограммы, используемые в современном цефалометрическом анализе (Программа зубо-лицевого планирования — DFP). Как и другие программы, DFP позволяет модифицировать цифро­вые цефалограммы. Каждая цефалограмма имеет до 180 точек, что более чем достаточно для обеспечения удовлетворительной точности анализа и сопоставления.

Цефалометрические ориентиры могут быть представлены в ви­де серии точек с определенными координатами, что позволяет вво­дить цефалометрические данные в компьютер. Наблюдается расту­щая тенденция использования компьютерного цефалометрическо­го анализа. Растущие возможности, снижающаяся стоимость не­больших компьютерных систем дает основание полагать, что ком­пьютерный анализ получит всеобщее распространение в ближайшем будущем. Для составления адекватной цифровой модели тре­буется ввести 50—100 ориентирных точек.

Цефалометрический анализ определяют как оценку соотноше­ний в горизонтальной и вертикальной плоскостях пяти основных функциональных компонентов лица: череп и осно­вание черепа, скелетная часть верхней челюсти (описанная как часть челюсти без зубов и альвеолярных отростков), скелетная часть нижней челюсти (описанная подобным же образом), зубной ряд верхней челюсти и альвеолярный отросток, а также зубной ряд нижней челюсти и альвеолярный отросток. В этом смысле любой цефалометрический анализ представляет собой процедуру получе­ния описания соотношений между этими функциональными еди­ницами.

Существует два основных способа цефалометрического анали­за. Один способ изначально выбран в анализе Downs, которому с тех пор следуют многие, работающие в данной области. Здесь по­дразумевается использование отобранных линейных и угловых па­раметров для проведения необходимых сравнений, а также графи­ческое изображение нормативных данных для сравнения зубно-лицевой формы пациента непосредственно с графическим стандар­том (обычно называемым образцом). При этом будут видны все различия, без проведения измерений.

Цефалометрические измерения

Выбор горизонтальной относительной линии. В любой тех­нике цефалометрического анализа необходимо выбрать ориенти­ровочную плоскость или линию. На­илучшей естественной ориентацией черепа является Франкфурт­ская плоскость. Эта плоскость проходит от верхней границы на­ружного слухового прохода (А) (пориона) вперед к верхней границе нижне­го глазничного края (орбитали) (В).

Однако существуют две сложности использования Франкфурт­ской плоскости. Во-первых, ее оба ориентира, особенно порион, сложно обнаружить на цефалометрическом снимке. Рентгеноконт­растная метка расположена на стержне, который входит в наруж­ный слуховой проход как элемент устройства для позиционирова­ния головы при рентгенографии, а положение данного маркера, называемого «машинный порион», часто используется для обозна­чения местонахождения пориона. Тень слухового прохода может быть видна на цефалометрических снимках и обычно расположена немного выше и сзади машинного пориона. Верхний край данного канала также может быть использован для нахождения «анатомиче­ского пориона», что слегка изменяет (а иногда значительно изме­няет) Франкфуртскую плоскость.

Альтернативная ориентирная горизонталь, которую легко рас­познать на цефалометрических снимках, представляет собой ли­нию от турецкого седла (S) до переднего края носолобного шва (N). У среднестатистического индивидуума плоскость SN распола­гается под углом 6—7° к Франкфуртской плоскости. Другой способ построить Франкфуртскую плоскость — просто провести линию под наклоном около 6° к линии SN. Это повышает надежность и воспроизводимость измерений, но снижает точность.

Вторая проблема Франкфуртской плоскости более фундамен­тальна. Эта плоскость была выбрана в качестве лучшего анатомиче­ского индикатора фактической или физиологической горизонталь­ной линии. Каждый имеет индивидуальное положение головы, ко­торое определяется физиологически, а не анатомически. Согласно утверждению анатомов прошлого столетия, фактическая горизон­тальная линия почти совпадает с Франкфуртской плоскостью. Од­нако у некоторых индивидуумов наблюдаются значительные от­клонения, до 10°.

Если цефалометрический снимок пациента сделан при естест­венном положении головы (NHP), то линия, проведенная перпендикуляр­но фактической вертикали (обозначенной свободно свисающей цепочкой у края снимка), является фактической (физиологической) горизонтальной линией. NHP в современной цефалометрии является предпочтительным анатомическим положением головы. Хотя положение NHP нельзя воспроизвести также точно, как ори­ентацию головы относительно Франкфуртской плоскости, потен­циальные ошибки низкой воспроизводимости все же не так вели­ки, как ошибки неточной ориентации головы. Отклонение SN от фактической горизонтальной плоскости (или от Франкфуртской плоскости, если фактическая горизонтальная плоскость неизвест­на) должно всегда учитываться, и если отклонение SN более 6°, то все измерения на основе SN должны корректироваться с учетом этой разницы.

Анализ Steiner. Этот анализ, разработанный и введенный в употребление Cecil Steiner в 1950 г., считается первым современ­ным цефалометрическим анализом по двум причинам: он отобра­жал измерения таким образом, что выделялись не только индиви­дуальные параметры, но и их взаимоотношение, и он предложил специфические правила использования цефалометрических изме­рений при планировании лечения. Элементы этого анализа ис­пользуются и по сей день.

В анализе Steiner в первую очередь измеряется угол SNA, кото­рый определяет переднезаднее положение верхней челюсти отно­сительно передней части основания черепа. Нормой для угла SNA является 82+2°. Если угол SNA у пациента больше 84°, то это будет интерпретировано как верхнечелюстная протрузия, а ес­ли значение SNA меньше 80°, то это — верхнечелюстная ретрузия. Таким же образом угол SNB используется для оценки переднезаднего положения нижней челюсти, норма для которого составляет 78±2°. Эта интерпретация действует только в том случае, если пло­скость SN имеет уклон по отношению к фактической горизонтали (или если значение скорректировано так, как описано выше) и по­ложение N нормально. Угол SN-MP (нижнечелюстная плоскость) служит для обозначения вертикального положения нижней челюсти.

Разница между SNA и SNB — угол ANB — обозначает величину скелетного челюстного несоответствия, и для Steiner это было на­иболее интересным измерением. Нельзя не согласиться, что этот параметр представляет наибольший интерес, ведь в действительно­сти угол ANB измеряет то несовпадение между челюстями, которое должно быть преодолено в процессе лечения.

Угол ANB может ввести в заблуждение при смещении назиона кпереди, как у этого пациента. Обратите внимание, что угол ANB всего 7°, а разница А—В в проекции на фактическую горизонталь составляет 14 мм. ANB в лучшем случае является косвенным измерением разницы А—В и должен использоваться при полном осознании всех его ограничений.

Величина угла ANB кроме переднезаднего несоответствия по­ложения челюстей также подвержена влиянию еще двух факторов. Одним из них является высота лица. При увеличении расстояния между назионом и точками А и В угол ANB уменьшается. Во-вто­рых, если переднезаднее положение назиона не является нормаль­ным, то это отразится на величине угла. Это или эти недостатки послужило/и поводом для использования иных инди­каторов челюстного несоответствия в более поздних анализах, опи­санных в последующих разделах.

В анализе Steiner соотношение верхних резцов и линии NA ис­пользуется для определения положения верхнего зубного ряда относительно базиса верхней челюсти. Производится измерение как расстояния от ла­биальной поверхности резца до линии NA (в мм), так и угла наклона про­дольной оси резца относительно этой линии. Положение нижнего резца из­меряется таким же образом по отношению к линии NB. Кроме того, пере­днее смещение подбородка определяется посредством измерения расстоя­ния от линии NB до погониона, наиболее выступающей точки кости подбо­родка.

Следующим этапом анализа Steiner является оценка отношения верхнего резца к линии NA и отношения нижнего резца и подбо­родка к линии NB. Ранее Tweed предположил, что ниж­ний резец должен располагаться под углом 65° к Франкфуртской плоскости, компенсируя своим положением наклон нижнечелюст­ной плоскости. В анализе Steiner измеряется как угол наклона каждого резца относительно вертикальной линии, так и расстояние в миллиметрах от края резца до вертикальной линии. Расстояние в миллиметрах определяет степень протрузии резцов относительно базиса соответствующей кости, а угол указывает на наклон или пе­ремещение зуба. Смещение подбородка вперед (погонион) в срав­нении со смещением нижнего резца имеет некоторую зависимость: чем больше выдвинут подбородок, тем больше может быть выдви­нут резец, и наоборот. Такое важное соотношение часто называют отношением Holdaway. Последним измерением в рамках анализа Steiner является угол нижнечелюстной плоскости относительно SN, что представляет собой единственный индикатор вертикаль­ных пропорций лица.

Все измерения в анализе Steiner сначала изображались графиче­ски в виде «палочек Steiner», что облегчало работу с данными. Steiner рассчитал, какие допуски в положении резцов необходимы для обеспечения нормальной окклюзии при условии неидеального угла ANB. Это было большим шагом в области применения цефалометрии в обычной процедуре планирования лечения. Эти цифры могут быть полезны для рас­чета необходимого перемещения зубов для коррекции любой ано­малии окклюзии.



В анализе Steiner соотношение резцов является идеальным, если угол ANB равен 2°, как показано на третьей диаграмме слева. Отклонение верхнего резца от линии NA в градусах и его смещение вперед в миллиметрах показаны на второй вертикальной линии (22° и 4 мм для ANB 2°). Наклон нижнего резца относительно линии NB и его смещение вперед в миллиметрах показаны на третьей линии (25° и 4 мм для ANB 2°). Если угол ANB не равен 2°, то и норма для по­ложения резцов также будет другой, что создаст допуск, посредством которого можно будет ис­править окклюзию, несмотря на челюстное несоответствие. Тот факт, что такая компенсация че­люстного несоответствия посредством положения зубов может быть осуществлена в ходе орто­донтического лечения, безусловно, не означает, что эти допуски являются лучшим способом ле­чения.

Однако стоит иметь в виду, что один только расчет зубных пере­мещений для коррекции скелетных аномалий окклюзии, особенно при больших скелетных отклонениях, не обязательно является на­илучшим подходом к ортодонтическому лечению. Обычно лучше исправлять скелетные несоответствия в самом начале, чем пытаться добиться зубной коррекции или камуфляжа.

Анализ Sassouni. Анализ Sassouni был первым цефалометрическим анализом, где основное внимание уделялось вертикальным и горизонтальным параметрам, а также соотношению вертикаль­ных и горизонтальных пропорций. Sassouni отмечал, что горизон­тальные анатомические плоскости — наклон переднего основания черепа, Франкфуртская плоскость, палатальная плоскость, окклюзионная плоскость и нижнечелюстная плоскость — в лицах с хоро­шими пропорциями имеют тенденцию сходиться в одной точке. Наклон этих плоскостей друг относительно друга отражает верти­кальную пропорциональность лица.

Если плоскости пересекаются относительно близко к лицу и быстро расходятся кпереди, лицевые пропорции длинны в пере­дней части и коротки в задней, что предрасполагает индивидуума к появлению аномалии открытого прикуса. Для такого анатомиче­ского соотношения Sassouni ввел термин скелетный открытый при­кус. Если плоскости почти параллельны, так что они сходятся дале­ко за пределами лица и лишь немного расходятся кпереди, налицо скелетная предрасположенность к глубокому прикусу, что обозна­чается термином скелетный глубокий прикус.

Кроме того, нетипичное отклонение одной из плоскостей выде­ляется на общем фоне, поскольку она выпадает из обшей области пересечения. Например, ротация верхней челюсти книзу сзади и кверху спереди может способствовать возникновению скелетного открытого прикуса. Это четко видно при изучении наклона пала­тальной плоскости.

Sassouni оценивал переднезаднее положение лица и прикуса, объединяя соотношения различных точек дугами в области пересе­чения плоскостей. При нормальных лицевых пропорциях передняя носовая ость (представляющая передний выступ верхней челюсти), резец верхней челюсти и костная масса подбородка должны нахо­диться на одной дуге. Как и в вертикальных пропорциях, это может быть наглядно видно, если одна точка отклоняется от ожидаемого положения в каком-либо направлении. К сожалению, с увеличени­ем диспропорций лица все сложнее определить центр дуги, и переднезадняя оценка становится все более произвольной.

Хотя общий дуговой анализ, описанный Sassouni, более не ис­пользуется, анализ вертикальных лицевых пропорций Sassouni стал неотъемлемой частью общего цефалометрического анализа. В до­полнение к любым другим измерениям у любого пациента стоит анализировать расхождение горизонтальных плоскостей и прове­рять эти плоскости на наличие явных диспропорций.

Измерения, используемые при анализе Harvold. Длина верхней челюсти измеряется от TMJ, задней стенки суставной ямки, до верхней точ­ки ANS, обозначаемой как точка нижней тени передней носовой ости (тол­щина носовой ости в среднем составляет 3 мм). Длина нижней челюсти из­меряется от TMJ до точки гнатион, точки контура подбородка, на макси­мальном расстоянии от височно-нижнечелюстного сустава (рядом с погонионом), а высота нижней части лица — от верхней точки ANS, похожей точки на верхнем контуре ости, до точки ментон.

Анализ Harvold, анализ Wits. Оба эти анализа направлены ис­ключительно на описание степени тяжести челюстной дисгармо­нии. Harvold, используя данные Берлингтонского исследования роста, разработал стандарты для нижней и верхней челюстей. Высо­та верхней челюсти измеряется от задней границы нижнечелюстно­го мыщелка до передней носовой ости, а высота нижней челюсти измеряется от той же точки до передней точки подбородка. Разница между этими величинами обозначает степень несоответствия между челюстями. Анализируя разницу между дли­нами верхней и нижней челюстей, необходимо учитывать, что чем меньше вертикальное расстояние между верхней и нижней челюс­тями, тем дальше в переднем направлении будет перемещаться подбородок на соответствующую разницу, и наоборот. Положение зубов не влияет на величины Harvold.

Стандартные величины Harvold (мм)

	воз­раст	Мальчики		Девочки
		средняя величи­на	стан­дартное отклоне­ние	средняя величи­на	стан­дартное отклоне­ние
Высота верхней челюсти (от височно-нижнечелюстной точки до ANS) (см. рис. 6-40)	6	82	3,2	80	3,0
	9	87	3,4	85	3,4
	12	92	3,7	90	4,1
	14	96	4,5	92	3,5
	16	100	4,2	93	3,7
Высота нижней челюсти (от височно-нижнечелюстной точки до гнатиона)	6	99	3,9	97	3,6
	9	107	4,4	105	3,9
	12	114	4,9	113	5,2
	14	121	6,1	117	3,6
	16	127	5,3	119	4,4
Высота нижней части лица (ANS-Me)	6	59	3,6	57	3,2
	9	62	4,3	60	3,6
	12	64	4,6	62	4,4
	14	68	5,2	64	4,4
	16	71	5,7	65	4,7

Wits-анализ был задуман в первую очередь как способ преодо­ления ограничений ANB, как индикатор челюстных несоответ­ствий. Он основан на проекции точек А и В на окклюзионную пло­скость, по которой измеряется линейная разница между этими точками. Если переднезаднее положение челюстей в норме, то проек­ции из точек А и В будут пересекать окклюзионную плоскость по­чти в одной точке. Величина несоответствия в направлении клас­са Il измеряется количеством миллиметров, на которое проекция точки А переместилась кпереди относительно проекции точки В, и, соответственно, наоборот для класса III.

Wits-анализ в отличие от анализа Harvold подвержен влиянию со стороны вертикального и горизонтального расположения зу­бов - в горизонтальной плоскости точки А и В находятся под воз­действием прикуса, а в вертикальной плоскости окклюзионная плоскость зависит от вертикального положения зубов. Для анализа Wits важно, чтобы функциональная окклюзионная плоскость, про­веденная по максимальному бугорково-фиссурному контакту зубов боковой группы, использовалась вместо окклюзионной плоскости, подверженной влиянию положения резцов по вертикали. При та­ком походе не удается отличить скелетное несоответствие от проб­лем, вызванных смещением зубного ряда, и при использовании этого параметра необходимо учитывать данное ограничение.

Анализ Ricketts, разработанный им в 1960-х годах, использовал­ся в оригинальной цефалометрической компьютерной методике, широко применяемой в то время. Его слабым местом является то, что нормативные данные для большинства измерений основаны на неспецифичных примерах, собранных Ricketts. За полвека клини­ческого применения цефалометрии были разработаны десятки, ес­ли не сотни различных измерений, которые были опубликованы как именные анализы. В некоторых анализах четко понятно, какие параметры исследуются и откуда берутся нормы, в других же это остается загадкой. Поэтому нужно быть внимательным и осто­рожным, чтобы не упустить основную цель цефалометрического анализа — изучить вертикальные и горизонтальные соотношения челюстей к основанию черепа и друг к другу и соотношения зубов к телу соответствующей челюсти.

Анализ McNamara. Анализ McNamara, впервые опубликован­ный в 1983 году, сочетает в себе элементы предыдущих анализов (Ricketts и Harvold) с оригинальными измерениями для более точ­ного определения положения челюстей и зубов. В данном анализе в качестве ориентировочных плоскостей используются анатомиче­ская Франкфуртская плоскость и линия назион—базион. Переднезаднее положение верхней челюсти оценивается относительно «назион-перпендикуляра», вертикальной линии, опущенной из назиона перпендикулярно Франкфуртской плоскости. Верх­няя челюсть должна находиться на этой линии или слегка впереди. Второй этап анализа — это сравнение высот верхней и нижней че­люстей, используя метод Harvold. Расположение нижней челюсти в пространстве определяется высотой нижней части лица (ANS-ментон). Верхний резец соотносится с верхней челюстью по линии, перпендикулярной Франкфуртской плоскости и проходя­щей через точку А, почти как у Steiner, где рассматривалось соотно­шение резца с линией NA. Положение нижних резцов определяет­ся так же, как и в анализе Ricketts, с использованием в первую оче­редь линии А — погонион.

У анализа McNamara есть два основных преимущества:

1) он со­относит челюсти по перпендикуляру назиона, проецируя разницу переднезаднего положения челюстей на линию, приближенную к истинной вертикали. (Было бы лучше использовать вертикаль­ную линию перпендикулярно действительной горизонтали, а не Франкфуртской плоскости, однако основной причиной того, что этого не делается, является то, что при составлении анализа не про­изводились цефалометрические снимки, на основании которых получаются нормативные данные);

2) нормативные данные осно­вываются на хорошо изученных примерах Bolton, что означает хо­рошую совместимость измерений McNamara с первичным анали­зом на основе сравнений с шаблонами Bolton.

Основной проблемой любого анализа, основанного на индиви­дуальных измерениях, является то, что каждый параметр зависит от другого параметра. Все параметры не только зависимы друг от дру­га, но и нередко изменение одного параметра может компенсиро­ваться за счет изменения другого. Это относится как к скелетным, так и к зубным параметрам. Зубоальвеолярные компенсаторные из­менения часто наблюдаются при неправильном соотношении че­люстей и нередко являются задачей ортодонтического лечения. Компенсаторные изменения скелетных параметров встречаются реже, но, оставшись нераспознанными, они могут привести к не­правильной интерпретации полученных измерений.

Анализ Enlow подчеркивает, как изменения пропорциональ­ности частей лица и головы могут усугублять или компенсировать несоот­ветствие челюстей. Например, если длина верхней челюсти увеличена (из­мерение 6), аномалии окклюзии наблюдаться не будет, если при этом также увеличена длина тела нижней челюсти (7). То же самое можно отнести и к вертикальным параметрам в переднем и заднем отделах (1—3). Если эти па­раметры совпадают друг с другом, аномалий не возникает. В противном случае это приведет к развитию короткого или длинного типа лица.

Основная идея взаимосвязи различных параметров, формирую­щих гармоничное или негармоничное лицо, была изложена Enlow в 1960-х годах. Он отметил, что гармония лица определяется как размерами, так и положением краниофациальных структур. Внача­ле обращайте внимание на размеры. При увеличении пе­редней высоты лица гармония лица и правильные пропорции сохра­няются только если увеличены задняя высота лица и длина ветви нижней челюсти. Уменьшение задней высоты лица, вероятно, при­ведет к развитию скелетного открытого прикуса во фронтальном от­деле даже при нормальной передней высоте лица, поскольку будет нарушена пропорциональность. То же самое относится и к сагит­тальным параметрам. Даже при нормальных размерах верхней и нижней челюстей, если увеличены размеры основания черепа, верхняя челюсть будет смещена вперед относительно нижней. В то же время, в этом случае небольшие размеры верхней челюсти впол­не могут компенсировать большие размеры основания черепа. Рота­ция челюстей отражается на их положении как в вертикальной, так и в сагиттальной плоскостях и может компенсировать или ухудшить дисгармонию. Например, при ротации верхней челюсти вниз и кза­ди длинная ветвь нижней челюсти и острый гениальный угол ком­пенсируют эту ротацию и обеспечат нормальную гармонию лица и окклюзию. Однако даже небольшое укорочение ветви вызовет ро­тацию нижней челюсти вниз и кзади, что приведет к формированию длинного лица с тенденцией к открытому прикусу.

Одним из способов применения анализа Enlow в клинической практике является изучение пропорций лица пациента по сравне­нию с «нормальными» пропорциями. Еще одним при­менением является использование разработанных в Норвегии и чрезвычайно популярных в 1990-х годах «плавающих» норм. Идея заключалась в использовании индивидуальных характерис­тик лица пациента для получения норм параметров вместо стан­дартных норм. В этом случае можно выявить не «норму» или «пато­логию», а соотношение параметров друг у другу. При этом некото­рые сочетания параметров будут считаться нормой, даже если по отдельности они выходят за пределы нормальных значений, в то время как другие комбинации будут свидетельствовать о патоло­гии, даже если, взятые в отдельности, эти параметры имеют нор­мальные значения. Такой подход в оценке скелетных параметров особенно важен в тех случаях, когда планируется модификация ро­ста или ортогнатическая хирургия.

Анализ шаблонов. В ранние годы цефалометрического анали­за было признано, что изображение норм в графической форме мо­жет облегчить цефалометрический анализ. «Сетка Moorrees», разра­ботанная в начале 1960-х годов, представляла диспропорции паци­ента в виде искажений сетки, но не получила широкого распростра­нения, поскольку нормативные соотношения были выражены нечетко. В последние годы надежным методом анализа ста­ло прямое сравнение пациентов с шаблонами, выведенными на ос­новании исследований роста в Мичигане, Берлингоне или исследо­ваний Bolton.

Одной из целей аналитического подхода является сокращение набора практически возможных цефалометрических измерений до небольшой группы специфических измерений, которые могут сравниваться со специфическими нормами и давать полезную диа­гностическую информацию. С самого начала было признано, что параметры для сравнения с нормами должны обладать нескольки­ми характеристиками. Следующие характеристики были особенно желательны:

1) параметры должны обладать возможностью клини­ческого использования для проведения различий между пациента­ми со скелетными и зубоальвеолярными аномалиями;

2) парамет­ры не должны зависеть от роста и конституции пациента (т.е. долж­ны различаться пропорции высоких и низких пациентов, крупных и небольших). Это означает предпочтение угловых, а не линейных параметров;

3) на параметры не должен оказывать влияния или должен оказывать минимум влияния возраст пациента. Иначе, для каждого возраста требуется своя таблица стандартов для ком­пенсации влияния роста.

С прошествием времени стало ясно, что ряд параметров, со­ответствующих первому критерию диагностической полезности, не соответствует второму или третьему критерию. Линейные па­раметры могли быть использованы в качестве пропорций для обеспечения их независимости от размеров, но все больше пара­метров, использованных непропорционально, вовлекалось в диа­гностическое использование. Например, обратите внимание на увеличение пропорций линейных измерений при переходе от анализа Steiner к анализу Harvold/Wits и анализу McNamara. Ког­да дети с хорошими лицевыми пропорциями, участвовавшие в исследованиях роста, использовались для разработки справоч­ных цефалометрических стандартов, выяснилось, что ранее счи­тавшиеся инвариантными некоторые соотношения с возрастом менялись. Как бы то ни было, но сравнивать стандарты 9-летне­го ребенка со стандартами взрослого или наоборот было невоз­можно. Очевидно, использование стандартов различных возрас­тов имело свои преимущества, поскольку при этом появлялась возможность использования большого количества линейных или угловых измерений.

Любая индивидуальная цефалометрическая кривая может быть легко представлена в виде серии точек на сетке координат (X, Y), что и делается при оформлении данных в цифровом виде для ком­пьютерного анализа. Однако цефалометрические данные любой группы могут быть также графически представлены посредством расчета средних координат каждой ориентирной точки и последу­ющего их соединения. Получившаяся в результате средняя или со­ставная кривая и является шаблоном.

Шаблоны подобного типа были разработаны с использованием данных основных исследований роста, фиксировавших изме­нения лица и челюстей с возрастом. В настоящее время они сущес­твуют в двух видах: схематичном (Мичиган, Берлингтон) и анато­мически комплектном (Broadbent—Bolton, Алабама). Схематические шаблоны отражают изменение положения отдельно взятых ориен­тиров с возрастом на одном шаблоне. Такие шаблоны изначально предназначались для прогнозов роста, описанных в главе 8, но мо­гут использоваться и в диагностических целях. Анатомически ком­плектные шаблоны, разные для каждого возраста, практичны для непосредственного визуального сравнения пациента со стандарт­ной группой с поправкой на возраст. Шаблоны Bolton наиболее ча­сто используются для анализа.

Первым этапом анализа шаблонов является выбор правиль­ного шаблона для конкретного возраста. Необходимо учитывать две вещи:

1) физический размер (рост, конституция) пациента;

2) возраст.

Наложение стандартного шаблона Bolton для 14-летнего воз­раста (красные линии) на цефалограмму 13-летнего мальчика. Шаблон для 14-летнего возраста был выбран, поскольку он соответствует длине основа­ния черепа. Обратите внимание, что при сравнении шаблона с цефалограммой пациента можно ясно увидеть значительное увеличение высоты ниж­ней части лица пациента и ротацию нижней челюсти книзу. Также очевид­на ротация задней части верхней челюсти книзу. Настоящее сравнение яв­ляется прямым способом описания функциональных зубно-лицевых эле­ментов.

Наилучшим методом обычно является выбор справоч­ного шаблона с самого начала так, что длина передней части ос­нования черепа (где хорошим параметром сравнения является расстояние SN) приблизительно одинакова у пациента и на шаб­лоне, затем производится оценка возраста посредством переме­щения по возрастному шаблону вперед или назад в зависимости от ускоренного или замедленного развития пациента. Почти во всех примерах поправка с учетом различий между возрастом раз­вития и хронологическим возрастом также приводит к выбору шаблона, наилучшим образом соответствующего длине передне­го основания черепа.

О современной цефалометрической методологии.

Каковы бы ни были дальнейшие шаги (измерения или сопо­ставление шаблонов), цефалометрический анализ должен начи­наться с проведения горизонтальных линий Sassouni и изучения их взаимоотношений. При этом становятся хорошо видны ротации челюстей (следует помнить, что как верхняя, так и нижняя челюсти могут ротироваться) и вертикальные пропорции.

С этого момента анализ переходит в фазу оценки переднезадних соотношений челюстей и зубного ряда каждой челюсти. Одним из способов осуществления этого является сопоставление шаблонов Bolton и других. Те же данные могут быть получены при использо­вании в качестве ориентира проведенной по передней части лица вертикальной линии, как в анализе McNamara, что является пря­мым способом определения скелетных соотношений без влияния на измерения положения зубов. Перемещение вертикальной линии таким образом, чтобы сначала она проходила через точку А, а затем через точку В, позволяет оценить степень протрузии или ретрузии зубов верхней и нижней челюсти соответственно.

В заключение необходимо произвести другие измерения для уточнения соотношений. Часто сюда входят измерения высоты ли­ца, длины верхнечелюстных и нижнечелюстных элементов или другие компоненты различных анализов. Целью современной цефалометрии является оценка соотношения функциональных эле­ментов и проведение всех необходи­мых действий для определения горизонтального и вертикального положения каждого из этих элементов. Ни один из параметров не должен рассматриваться в отдельности. Всегда следует принимать во внимание соотношение различных параметров, а также исполь­зовать соответствующие нормативы.

Ортодонтическая классификация

Классификация традиционно была важным инструментом в про­цессе диагностики и планирования лечения. Идеальная классифи­кация подводит итог диагностических данных и формирует план лечения.

Классификация по характеристикам аномалий окклюзии

Этап 1. Оценка лицевых пропорций и эстетики. Данный этап проводится в рамках клинического осмотра, когда оценивает­ся лицевая симметрия, сагиттальные и вертикальные лицевые про­порции и положение губ. Клинические выводы могут быть прове­рены по фотографиям лица и боковым цефалометрическим сним­кам.

Этап 2. Оценка размеров и симметрии зубных рядов. Данный этап проводится с помощью исследования зубных рядов с окклюзионной стороны, где в первую очередь оценивается симме­трия в каждой зубной дуге, а затем наличие или отсутствие скучен­ности или трем. Результаты анализа места в зубном ряду должны ин­терпретироваться с учетом других показателей. Основную роль иг­рает наличие или отсутствие протрузии резцов, которая не может быть оценена без определения положения губ в состоянии покоя.

Этап 3. Оценка скелетного и зубного соотношений в трансверсальной плоскости. На данном этапе модели соеди­няются в окклюзию для изучения окклюзионных соотношений, на­чиная с трансверсальной плоскости. Целью является точное описа­ние окклюзии и определение скелетной и зубной роли в этиологии аномалии.

Измерения ширины зубных рядов*

Возраст	Мальчики			Девочки
	Верхний зубной ряд
	Клык	1-й премоляр	1-й моляр	Клык	1-й премоляр	1-й моляр
6	27,5†	32,3†	41,9	26,9†	31,7†	41,3
8	29,7†	33,7†	43,1	29,1†	33,0†	42,4
10	30,5†	34,4†	44,5	29,8†	33,6†	43,5
12	32,5	35,7	45,3	31,5	35,1	44,6
14	32,5	36,0	45,9	31,3	34,9	44,3
16	32,3	36,6	46,6	31,4	35,2	45,0
18	32,3	36,7	46,7	31,2	34,6	43,9
	Нижний зубной ряд
6	23,3†	28,7†	40,2	22,2†	28,4†	40,0
8	24,3†	29,7†	40,9	24,0†	29,5†	40,3
10	24,6†	30,2†	41,5	24,1†	29,7†	41,0
12	25,1	32,5	42,1	24,8	31,6	41,8
14	24,8	32,3	42,1	24,4	31,0	41,1
16	24,7	32,3	42,8	23,9	31,0	41,5
18	24,8	32,8	43,0	23,1	30,8	41,7

* Расстояние в мм между центрами зубов.

† Молочный предшественник.

Этап 4. Оценка скелетного и зубного соотношений в сагиттальной плоскости. Изучение моделей челюстей в ок­клюзии позволяет обнаружить любые сагиттальные аномалии в бо­ковом и переднем отделах. Классификация Angle в ее расширенной форме хорошо описывает это. Иногда соотношение моляров с од­ной стороны по I классу, а с другой стороны — по II классу. Angle обозначал это подклассами с соответствующей стороны. В совре­менной классификации подклассы используются лишь частично — асимметричное смыкание моляров отражает либо асимметрию на одном или обоих зубных рядах, либо трансверсальную скелетную проблему.

Этап 5. Оценка скелетного и зубного соотношений в вертикальной плоскости. Вертикальные аномалии могут быть описаны как открытый прикус (отсутствие перекрытия резцов), глубокий прикус (чрезмерное перекрытие резцов), дизокклюзия в боковых отделах (отсутствие окклюзии боковых зубов с одной или обеих сторон).

Если угол между нижнечелюстной и верхнечелюстной плоскостями уменьшен, то наблюдается тенденция к скелетному глубокому прикусу (т.е. челюстное соотношение предполагает глу­бокую окклюзию независимо от того, существует она или нет). То же самое, если этот угол увеличен, то наблюдается тенденция к ске­летному открытому прикусу.

Важно помнить, что если наблюдается необычно тупой или ос­трый угол нижнечелюстной плоскости, то для коррекции сопут­ствующего глубокого и открытого прикуса может потребоваться из­менение вертикального положения зубов боковой группы, так что нижняя челюсть может быть повернута под более нормальным на­клоном. Для оценки пациента со скелетными вертикальными проблемами может потребоваться цефалометрический анализ с це­лью более точного описания скелетного и зубного соотношений.

Составление диагностического листа

Результатом представленных выше обследований является оставле­ние диагностического листа. Была разработана специальная по­этапная процедура для гарантированного учета всех важных наблю­дений.



В качестве заключительного этапа диагностики проблемы пациента, относящиеся к патологи­ям, должны быть отделены от проблем развития, чтобы патология могла быть исправлена в первую очередь.

Диагностический лист часто охватывает два типа проблем: от­носящиеся к заболеваниям или патологическим процессам; отно­сящиеся к расстройствам развития, приведшим к аномалиям ок­клюзии у пациента. Список ортодонтических проблем представляет собой набор отклонений развития, связанных с ано­малией прикуса. Проблема развития — это не сами факторы, указывающие на ее наличие (например, задняя дивергенция, выпуклый профиль и увеличение угла ANB), это совокупность всех факторов (например, недоразвитие нижней челюсти).

Для эффективного клинического применения данного мето­да важно сгруппировать различные аспекты одной проблемы в общую область классификации. Это означает, что у пациента не может быть более пяти аномалий развития, а может быть несколько подпроблем в рамках одной большой ка­тегории. Например, лингвальное положение боковых резцов, ла­биальное положение клыков и тортоположение центральных резцов - все это проблемы, возникающие в результате недостат­ка места для правильного расположения резцов, и они должны быть отнесены в категорию «скученность резцов». Таким же об­разом открытый прикус, ротация верхней челюсти книзу в зад­ней части и ротация нижней челюсти книзу в передней части, а также несмыкание губ — все это аспекты скелетного открытого прикуса. Везде, где это возможно, проблемы должны иметь чис­ловое выражение или как минимум классифицироваться как легкие, умеренные или выраженные (например, скученность нижних резцов 5 мм или выраженное недоразвитие нижней че­люсти).

С завершением составления диагностического листа диагнос­тическая фаза планирования заканчивается, и начинается более детальный процесс планирования лечения. Тщательная диагнос­тическая оценка означает идентификацию и характеристику всех проблем на данной стадии независимо от их значимости.