Паспортная часть

1. 
   Ф.И.О.:
   
2. 
   Возраст: 19.07.1964 (46 лет)
   
3. 
   Пол: женский
   
4. 
   Группа крови: А (II) Rh-
   
5. 
   Семейное положение: замужем
   
6. 
   Домашний адрес: Полоцкий р-н, Слонимский с\с д. Богатырская центральная 32-33.
   
7. 
   Дата и время поступления: 11.10.10 11²⁵-11³⁵
   
8. 
   Кем направлен пациент: Полоцкая ЦРБ
   
9. 
   Диагноз направившего учреждения: Мочекаменная болезнь.
   
10. 
    Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь, камень в верхней трети левого мочеточника.
    

Жалобы пациента при поступлении


Пациентка предъявляет жалобы на приступообразные боли в поясничной области.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около пяти лет, когда впервые возникли боли в поясничной области и примеси крови в моче. Обращалась за помощью в Полоцкую ЦРБ, где проходила лечение. Далее была направлена в урологическое отделение ВОКБ, где была проведена ДЛТ камня левой почки 04.09.10, 07.09.10 и 14.09.10. После с характерными жалобами снова обратилась за помощью в Полоцкую ЦРБ, и была перенаправлена в ВОКБ для выяснения тактики лечения.

Anamnesis vitae

1. 
   Родилась в Полоцке первым по счету ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила ВГУ им. Машерова. Работает в РУПС зам. начальника отдела. Замужем. Беременностей – 3, роды – 2, медицинский аборт - 1
   
2. 
   Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с мужем в трехкомнатной комфортабельной квартире.
   
3. 
   Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. В 2005 году была оперирована по поводу фибромиомы матки, в 1985 году была проведена гемотрансфузия объемом 450мл R-массы в родах. Реакции не было. Туберкулез, венерические и онкозаболевания отрицает. Менархе в 15 лет, менструации регулярные, необильные, безболезненные.
   
4. 
   Контакт с инфекционными больными отрицает.
   
5. 
   Вредных привычек нет.
   
6. 
   Наследственность не отягощена: наследственных заболеваний, алкоголизма, психических заболеваний, сифилиса и др. не было.
   
7. 
   Аллергоанамнез не отягощен.
   

Status presents

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Походка изменена из-за болей в поясничной области. Телосложение правильное, нормостенического типа. Рост 176 см, вес 88 кг. ИМТ 28,4.

Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей. Кожа эластична. Оволосение по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Пальпируемые периферические лимфоузлы величиной с горошину, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Миндалины зева обычного размера, не гиперемированы, без патологических изменений.

Костно-мышечно-суставная система

Степень развития мышц и их тонус нормальные, болезненности не выявлено. Кости и суставы без деформаций и патологических изменений.

Щитовидная железа не пальпируется.

Система органов дыхания

Осмотр

Слизистая носа бледно-розовая, влажная. Отделяемого из носа нет. Дыхание носом свободное. Голос обычный. Грудная клетка правильной нормостенической формы. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Дыхание смешанное, по глубине обычное. Экскурсия грудной клетки при дыхании равномерная, ритмичная. Частота дыхательных движений 18 в минуту.

Пальпация

Грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково над симметричными участками грудной клетки, не изменено. Ширина межреберных промежутков около 1,0-1,5см.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук по все легочным полям.


Топографическая перкуссия

Верхние границы легких:

Спереди	на 2,5 см выше ключицы
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига :

справа - 5,5 см

слева - 6,6 см

Нижние границы легких

	Правое легкое	Левое легкое
l. parasternalis	верхний край 6-го ребра	--
l. medioclavicularis	нижний край 6-го ребра	--
l. axillaris anterior	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро
l. scapuiaris	10 ребро
l. paravertebralis	на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Активная подвижность нижнего края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Аускультация

На симметричных участках обоих легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет . Бронхофония одинакова на симметричных участках, не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр.

Пульсации сонных артерий («пляска каротид») нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии на площади около 1 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, не разлитой, не усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae;
Левая - в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Контуры сердца:

Правый контур – справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1-м, 2-м и 3-м межреберьях на 3 см, и в 4-м – на 4 см.

Левый контур – слева от грудины и отстоит о передней срединной линии в 1-м и 2-м межреберьях на 3 см, в 3-м межреберье на 4см, в 4-м – на 6 см, в 5-м на 8 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Размеры сердца:

Поперечник – 11 см

Длинник – 13 см

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины;
Верхняя - на уровне 4-го ребра;
Левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5,5 см.

Аускультация

Тоны сердца громкие, ясные. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют.

Исследование сосудов

Пульсации сонных артерий («пляска каротид») нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет. Венный пульс отрицательный. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 86 уд./мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Сосудистая стенка эластичная и равномерная. Дефицит пульса не определяется. Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Осмотр

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налет отсутствует. Углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит умеренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет.
Пальпация

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в левой мезогастральной области. В остальных отделах безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный. Живот доступен глубокой пальпации во всех отделах.

Перкуссия

При перкуссии живота определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются.

Аускультация

При аускультации живота шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.

Исследование печени

Осмотр

Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиэктазии отсутствуют.

Перкуссия

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого. Нижняя граница печеночной тупости:

По передней подмышечной линии	На уровне верхнего края 10 ребра
По срединно-ключичной	На уровне нижнего края реберной дуги
По правой окологрудинной	На 2 см ниже реберной дуги
По передней срединной линии	На границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком
По левой окологрудинной линии	На уровне нижнего края реберной дуги

Пальпация

Нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Размер печени по Курлову – 10, 9 и 8 см.

Исследование желчного пузыря

В фазе вдоха отсутствует выпячивание или фиксация в области проекции желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Исследование селезенки

При осмотре не определяется выбухания в левом подреберье при дыхании. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см. При аускультации шум трения брюшины не выявлен.


Органы мочеотделения

При осмотре не выявлено припухлости, покраснения или отечности кожи в области поясницы. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положителен слева. При аускультации области проекции почечных артерий шум не выявлен. При пальпации мочеточниковых точек наблюдается болезненность у переднего конца X ребра слева, у наружного края прямой мыщцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XII ребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра слева.

Status
localis

Молочные железы мягкой эластичной консистенции, безболезненны при пальпации, без узловых и других патологических изменений.

Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов

1. 
   Обследование в ВОКБ от 10.09.10
   

1. 
   Общий анализ крови:
   

Эритроциты	4,55*1012/л
Hb	152 г/л
Цветной показатель	1,0
Лейкоциты	5,3*109/л
палочкоядерные	4%
сегментоядерные	65%
лимфоциты	29%
моноциты	2%
СОЭ	мм/час

2. 
   Биохимический анализ крови от 10.09.10:
   

Общий билирубин	8,1 мкмоль/л
Мочевина	4,0 ммоль/л
Общий белок	73 г/л
Общий холестерин	4,2ммоль/л
АлАТ	68 Ед/л
АсАТ	д/л

3. 
   Общий анализ мочи от 10.09.10:
   

Цвет	Соломенно-желтая
Относ. плотность	1012
Прозрачность	Полная
Реакция	Кислая
Эпителий плоский	1-2 в поле зрения
Лейкоциты	2-3 в поле зрения
Эритроциты	--
Кетоновые тела	--

4. 
   УЗИ органов брюшной полости от 16.09.10:
   

Заключение: ЧЛС слева расширена. Фрагменты камня в верхней трети мочеточника, размером 10*7мм.

Предварительный диагноз

На основании клинических и анамнестических данных, а также данных УЗИ можно думать о диагнозе: мочекаменная болезнь, камень в верхней трети мочеточника.


Дифференциальный диагноз

Данное заболевание необходимо дифференцировать со следующими болезнями: острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, острая непроходимость тонкой кишки, острый панкреатит, внематочная беременность. В данном случае нельзя поставить диагноз острый аппендицит, т.к. эта болезнь развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и болей в эпигастральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты. Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга. Все это отсутствует у данной больной, следовательно, это не аппендицит. Также нельзя поставить диагноз острый холецистит, отличительной чертой которого являются сильные боли в правом подреберье, которые возникают внезапно, иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную ямку. Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Желчный пузырь увеличен. Пробадную язву желудка отличают сильные, "кинжальные", боли в эпигастральной области, которые возникают внезапно в момент перфорации. Сопровождается перитонитом. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскообразно напряжена. Нельзя поставить диагноз острая непроходимость тонкой кишки, т.к. она начинается внезапно с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота, рвоты. Острый пакреатит проявляется сильными болями в эпи гастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими характер опоясывающих. Наблюдается рвота. Общее состояние тяжелое, но температура тела нормальная. Содержание диастазы в крови и моче повышено. Внематочная беременность проявляет себя постоянными болями внизу живота, положением больной на спине с согнутыми ногами, положительными симптомами раздражения брюшины, картиной внутреннего кровотечения.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациентки
(предъявляет жалобы на приступообразные боли в поясничной области), данных объективного обследования (Симптом поколачивания положителен слева. При пальпации мочеточниковых точек наблюдается болезненность у переднего конца X ребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XII ребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра слева). данных УЗИ органов брюшной полости от 16.09.10. (ЧЛС слева расширена. Фрагменты камня в верхней трети мочеточника, размером 10*7мм) и дифференциального диагноза можно выставить следующий диагноз: Мочекаменная болезнь, камень в верхней трети левого мочеточника.

Лечение

1. 
   Режим общий
   
2. 
   Стол Н
   
3. 
   Дистанционная литотритрипсия
   
4. 
   Tab. Diclofenaci 0,1 по 1 таблетке утром после еды, № 7
   
5. 
   Sol.Dimedroli 1% - 1ml + Sol.Papaverini 2%-1ml + Sol.Analgini 50%-1ml в/м 2 раза в день
   

№ 10

6. 
   Sol.Glucosae 5%-0,5 № 5
   

Дневники наблюдений

12.10.10 1100 АД 140/80 Ps 80 в мин. ЧД 16 в мин. tтела 36,6°С	Жалобы на боли в поясничной области слева. Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Cor-тоны ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, болезненность у переднего конца X ребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XII ребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра слева. Симптом «поколачивания» положительный слева. Стул, диурез в норме. Отеков нет.
13.10.10 1100 АД 140/80 Ps 80 в мин. ЧД 16 в мин. tтела 36,6°С	Жалобы на умеренные боли в поясничной области. Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Cor-тоны ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, болезненность у переднего конца X ребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XII ребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра слева. Симптом «поколачивания» положительный слева. Стул, диурез в норме. Отеков нет.
14.10.10 1100 АД 140/80 Ps 80 в мин. ЧД 16 в мин. tтела 36,6°С	Жалобы на умеренные боли в поясничной области. Об-но: состояние после литотрипсии удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Cor-тоны ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, болезненность у переднего конца X ребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XII ребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра слева. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

Эпикриз

, 46 лет (19.07.1964) поступила в приемный покой ВОКБ 11.10.10 в 11²⁵ с жалобами на боли в левой поясничной области. На момент поступления считала себя больной 5 лет. Заболевание ни с чем не связывала.

Была госпитализирована во 2-е урологическое отделение ВОКБ, где на основании клинических проявлений, данных анамнеза, данных объективного обследования (Симптом поколачивания положителен слева. При пальпации мочеточниковых точек наблюдается болезненность у переднего конца X ребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XII ребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра слева). данных УЗИ органов брюшной полости от 16.09.10. (ЧЛС слева расширена. Фрагменты камня в верхней трети мочеточника, размером 10*7мм) был выставлен следующий диагноз: Мочекаменная болезнь, камень в верхней трети левого мочеточника.

В соответствии с диагнозом была произведена операция дистанционная литотрипсия и назначено лечение: Режим общий. Стол Н. Tab. Diclofenaci 0,1 по 1 таблетке утром после еды, № 7. Sol.Dimedroli 1% - 1ml + Sol.Papaverini 2%-1ml + Sol.Analgini 50%-1ml в/м 2 раза в день № 10. Sol.Glucosae 5%-0,5 № 5. Результатом лечения стало улучшение состояния пациентки, которая в данный момент продолжает лечение в стационаре.

Рекомендовано:

1. 
   ЗОЖ;
   
2. 
   Рациональный режим труда и отдыха;
   
3. 
   Ограничение физической нагрузки в течение 1,5 месяца;
   
4. 
   ЛФК, массаж по месту жительства;
   
5. 
   Явка к хирургу по месту жительства после выписки.
   
6. 
   Санитарно – курортное лечение.
   
7. 
   Диета с ограничением жиров, соли; питьевой режим(не менее 1,5-2л в сутки)