Содержание:

• 
  Цель исследования 3
  

• 
  Материалы и ход исследования 4
  

• 
  Результаты собственных исследований
  6
  
  
  

• 
  Отдаленные результаты хирургического лечения хронического периодонтита
  13
  

• 
  Вывод 17
  

• 
  Список литературы 19
  



Цель исследования:

Одонтогенные очаги инфекции и их устранение - одна из актуальных проблем стоматологии, так как периодонтит после кариеса и пульпита занимает третье место. Проблема актуальна также в связи с тем, что имеющийся у больного одонтогенный очаг инфекции может привести к воз

никновению очаговообусловленных заболеваний, сопровожда

ющихся иммунодефицитом. В связи с этим устранение хронических очагов одонтогенной инфекции является первоочередной задачей в работе врача-стоматолога.

Существующие традиционные методы лечения хроническо

го периодонтита, которые позволяют уст

ранять очаги инфекции консервативным способом.

Однако определенные сложности вызывает пломбирование корневых каналов при их искривлении, облитерации, непрохо

димости, наличия значительных очагов деструкции у верхушки корня и т. Д. Согласно проведенным исследованиям Левковича А. Н., Бажанова Н. Н. с соавторами (1996), Sandera В. (1978), Kirner А. (1978), Черкашина С. И. (1991) и др., у 31% больных, нерадикально проведенное лечение периодонтита, вследствие ряда причин, является провоцирующим моментом для разви

тия хронического очага одонтогенной инфекции, а при опреде

ленных условиях может привести к его обострению. У таких больных после удаления зуба была исследована микрофлора с верхушки корня зуба. Во всех случаях исследования высеяны стрептококки и стафилококки в различных сочетаниях (Левко- вич А. Н„ 1986, 1987 и др.). Показательны исследования Vigil с соавторами, которые выявили инфицированность периапикальных зон в 79% случа

ев. При этом авторы определили, что 65% ассоциаций были полимикробными; обнаружили 53 различных вида микроорганиз

мов, из них 29 анаэробов, 19 факультативных анаэробов и 5 аэ

робов. Отмечена также высокая инфицированность пульпы, дентина, бактерии проникали в цемент и способствовали рецедивному течению (Vigil V. V., 1997). Следует отметить, что большое внимание исследователей уделяется обоснованию методики оперативного лечения хро

нического периодонтита. Важное значение придается сохране

нию анатомической формы зуба, топографоанатомическим осо

бенностям расположения зубов в альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей, соотношению их к дну верхнече

люстной полости и нижнечелюстному каналу. Таким образом, по мнению многих как отечественных, так и зарубежных исследователей, каждый инфекционный очаг, не поддающийся медикаментозному лечению, должен быть удален из организма оперативным путем.


Материалы и ход исследования:

Для выполнения данной исследовательской работы, было взято 284 карты амбулаторных стоматологических больных поликлиники города Белогорска, которым было проведено хирургическое лечение хронических форм периодонтита. Данные пациенты были классифицированы по возрастным группам, по методу проведенного хирургичесого лечения

группам в связи с локализацией кариеса( классификация кариеса по Блэку), возрастом пациентов, применением различных пломбировочных материалов.

При сборов данных исследования и их систематизации, мы базировались на классификации А.К. Иорданашвили, который, в свою очередь, разделил хирургические методы лечения хронических форм периодонтитов на следующие группы:

• 
  Операции, сохраняющие коронку зуба и целостность периодонта:
  
  • 
    резекция
    
  • 
    цистэктомия
    
  • 
    компактостеотомия
    
• 
  Операции частично сохраняющие коронку зуба:
  
  • 
    гемисекция
    
  • 
    ампутация корня
    
  • 
    коронарорадикулярная сепарация
    
• 
  Операции, сохраняющие коронку зуба, при нарушении целостности периодонта:
  
  • 
    реплантация
    
• 
  Операции, не сохраняющие зуб:
  
  • 
    удаление зуба
    
  • 
    цистэктомия с удалением зуба.
    

При этом в работе не учитывались больные, лечением которых являлись операции, не сохраняющие зуб.

Классификация больных по возрастным группам:

Группа Юношеского возраста: 16-30 – 22 больных

Группа Зрелого возраста I период: 31-45 – 137 больных

Группа Зрелого возраста II период: 46-60 – 107 больных

Группа Пожилого возраста: 61-75 – 18 больных

Мы рассмотрим наиболее встречаемые методы, а именно:

Резекция верхушки корня.

С целью сохранения зубов при хирургическом лечении разных форм хронического периодонтита используются различные оперативные вмешательства и, в первую очередь, резекция верхушки корня. Предложенный метод лечения не нов, но он не потерял сво

ей значимости и в настоящее время. С появлением новых ме

дикаментозных средств и инструментария изменились показа

ния и противопоказания к операции, ее методика; выбор зна

чительно увеличившегося ассортимента медикаментозных средств, пломбировочных материалов, а также эндодонтического инструментария позволил ограничить показания к оперативному лече

нию хронического периодонтита. И только развитие грануле

мы или кистогранулемы у верхушки зуба, искривление канала, облитерация его, а также отлом инструментария в канале явля

ются основными показаниями к резекции верхушки корня.

Широкое внедрение в практику стоматолога методов эндодонтического лечения периодонтитов позволило обосновать целесообразность применения этой операции в основном, при развитии кисты или кистогранулемы, а также отломе инструментария в канале.

В повседневной стоматологической практике показания к операции резекции верхушки корня остаются бо

лее расширенными. Чаще всего, это: хронический гранулематозный периодонтит, хро

нический периодонтит с развившейся кистогранулемой, радикулярной кистой; хронический гранулирующий периодонтит, дающий при обтурации корневого канала обострение; хрониче

ский периодонтит гранулематозный или гранулирующий, ос

ложненный субпериостальной гранулемой; обострение хрони

ческого воспаления в результате продвижения пломбировочно

го материала или штифта за верхушку корня зуба, а также при переломе инструментария в нижней части канала или перфора

ции его.

Гемисекция зубов, ампутация корней и

короно-радикулярная сепарация зубов.

Вопросам хирургического лечения многокорневых зубов с хроническим воспалительным процессом, поражающим об

ласть бифуркации или трифуркации моляров, посвящен целый ряд работ (Крупник М. PL, 1969; Крекшина В. Е., 1973; Рыбаков А. И., Иванов В. С., 1973; Reetz U., 1979 и др.). Для устранения этих патологических состояний широкое признание получили методы радикального лечения: метод гемисекции, ампутации корня, коронарорадикулярной сепарации.

Основными показаниями для этих операций являлись: наличие глубоких внутрикостных карма

нов в области одного из корней нижнего моляра, одного или двух щечных корней или небного корня верхнего моляра, пора

жение пародонта в области бифуркации или трифуркации, об

нажение всей длины корня в результате рассасывания стенки лунки, резорбция межкорневой перегородки, перфорация в об

ласти бифуркации или стенки канала, непроходимость одного из каналов в результате его облитерации или искривления, об

разование корневых кист или резорбция корня, переломы зу

бов. К противопоказаниям относятся: значительная резорбция костной ткани, которая ведет к подвижности зуба, наличие сросшихся корней, наличие непроходимости всех каналов, если зуб является концевой опорой протеза.

Реплантация зуба



Одним из методов лечения хронического периодонтита яв

ляется метод реплантации зуба у взрослых и у детей. Несмотря на то, что метод реплантации известен и разрабо

тан давно, в последнее время он применялся редко, поэтому ис

следования последних лет в литературе единичные. Авторы предлагают проводить первичную (срочную) ре

плантацию или отсроченную - от 1 до 8-10 дней. Двухэтапная реплантация применялась при развитии воспалительного про

цесса в периодонте или периосте. Предла

гается операция реплантации с сохранением круговой связки зуба, а также как один из этапов лечения пародонтита. Показаниями к операции являются хронический и острый воспалительный процесс в периодонте и пародонте. Методика операции предусматривает щадящее как для стенок лунки, так и для зуба, удаление его. Изменились только средства для обра

ботки зуба и лунки и пломбирования корневых каналов.

Анализ рентгенограмм показал, что изменения в периапи

кальных тканях начинают определяться уже через 2-3 месяца после операции и заканчиваются в основном через 3-4 года.

Продолжительность функциональной деятельности зуба - от 8 месяцев до 15-25 лет. Восстановление нормальной выносливо

сти пародонта к жевательной нагрузке после операции реплантации, как показали результаты гнатодинамометрии, наступает через 6 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

• 
  Операция резекции верхушки корня
  

Методика операции производилась по классическому мето

ду, под проводниковым или инфильтрационным обезболиванием. При необходимости производили ретроградное пломбирование корневого канала серебряной амальгамой или фосфат-цементом. Операции резекции верхушки корня было подвергнуто 205 больных, из них у 172 (83,9%) операция производилась с обра

зованием в послеоперационной полости кровяного сгустка, с применением анестетиков как отечественного, так и зарубеж

ного производства. У 172 больных оперировано 212 зубов.

После операции больным назначали холод в первые сутки, обезболивающее при болях, полоскания отварами трав. Если операция производилась по поводу обострения хрони

ческого гранулирующего периодонтита или нагноения радикулярной кисты, больным назначали антибиотикотерапию, гипосенсибилизирующую и противовоспалительную терапию.

В послеоперационном периоде на 5-6 день после операции назначали фонофорез 5% метилурациловой мази в количестве 8-10 сеансов. В дальнейшем рекомендовали давать нагрузку на оперированный зуб через 2-3 месяца.

Причинами, по поводу которых произведена операция ре

зекции верхушки корня зубов, являлись не только воспали

тельные заболевания, но и погрешности пломбирования корне

вых каналов.

Как можно видеть из таблицы, наиболее частой причиной операции являлся хронический гранулематозный периодонтит со значительным выведением пломбировочного материала за верхушку корня зуба - 89 чел. (36,3%), хронический гранули

рующий или гранулематозный периодонтит, осложненный субпериостальной гранулемой и кистогранулема были у равно

го количества больных - 34 чел. (13,9%). Довольно частой при

чиной (30 чел. - 7,3%) операции явилась недопломбировка кор

невого канала, что периодически вызывало обострение хрони

ческого воспалительного процесса.



Противопоказаниями к операции являлись: подвижность зу

ба, оголение шейки на 1 /3 корня в результате резорбции стенки лунки; перфорация корневого канала в верхней его части. Операция резекции верхушки корня производилась как на однокорневых, так и на многокорневых зубах верхней и нижней челюстей. Количество произведенных операций приведено в таблице 2.

Представленные в таблице результаты оперативных вмеша

тельств позволяют сделать вывод о том, что чаще операция ре

зекции верхушки корня производилась на верхней челюсти (169 чел. - 82,4%), на однокорневых зубах (148 чел. - 72,2%). Многокорневые зубы оперированы у 57 чел., что составля

ет 27,8%. Кроме того, операция производилась как на одном зубе, так и одновременно на нескольких зубах: 2-х, 3-х и даже 4-х. Опе

рированных зубов у 205 больных - 245.


Операция резекции верхушки корня или корней была про

изведена 205 больным на 245 зубах: из них у 13 (6,3%) человек оперированы одновременно центральный и боковой резцы верхней челюсти, у 7 (3,4%) - оба центральных резца нижней или верхней челюстей, у 3 (1,5%) - оба премоляра верхней че

люсти, у 2 (0,9%) - боковой резец и клык верхней челюсти, клык и первый премоляр, боковой резец и премоляр и первый премоляр верхней челюсти оперированы в единичных наблю

дениях каждая пара зубов; четыре верхних резца одновременно оперированы у 2 (0,09%) больных, и оба резца и клык - у 1 (0,5%) больной.

В анамнезе жизни из 284 больных у 49,2% выявлены сопут

ствующие или перенесенные заболевания (таблица 3), чаще па

циенты страдали простудными (59 чел. - 20,8%), сердечно-со- судистыми заболеваниями (17 чел. - 5,9%), патологией, резко снижающей защитные силы организма: гепатит, энцефалит, ревматизм, язва желудка и 12-перстной кишки у небольшого количества больных.



Причины, по поводу которых произведена операция резекции верхушки корня зубов больных разных возрастных групп

ПРИЧИНЫ ЯВИВШИЕСЯ ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ	ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ								ВСЕГО
	16-30		31-45		46-60		61-75
	Кол-во.	%	Кол-во.	%	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
Хронический гранулематозный периодонтит с выведением материала за верхушку.	12	4,9	34	13,9	41	16,8	2	0,8	89	36,4
кистогранулёма	5	2,0	15	6,2	12	4,9	2	0,8	34	13,9
радикулярная киста	2	0,8	3	1,2	9	3,7	2	0,8	17	6,9
хронический гранулирующий периодонтит в стадии обострения	1	0,4	8	3,3	9	3,7	6	2,4	24	9,8
хронический периодонтит, осложненный субпериостальной гранулемой			24	9,8	7	2,9	3	1,2	34	13,9
недопломбирование корневого канала	2	0,8	13	5,4	9	3,7	7	2,4	30	12,3
поломка инструмента в корневом канале			2	0,8	3	1,2			5	2,0
выведение гуттаперчевого штифта зa верхушку			6	2,4	5	2,0	1	0,4	12	4,8
Итого:	22	8,9	105	12,9	90	36,0	23	6,9	245	100

К

К

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПЕРАЦИИ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХУШКИ КОРНЯ	ВОЗ РА СТНЫЕ ГРУППЫ								ВСЕГО
	16-30		31-45		46-60		61-75
	Кол-во.	%	Кол-во.	%	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
однокорневые зубы верхней челюсти	12	5,8	52	25,4	53	25,9	10	4,9	127	62,0
многокорневые зубы верхней челюсти	1	0,5	24	11,7	13	6,3	4	1,9	42	20,5
однокорневые зубы нижней челюсти	2	0,9	10	4,9	7	3,4	2	1,0	21	10,2
многокорневые зубы нижней челюсти			9	4,4	5	2,4	1	0,5	15	7,3
Итого:	15	7,3	95	46,3	78	38,1	16	7,8	205	100

Операция ампутации корня, гемисекции, коронарорадикулярной сепарации и реплантации зуба

Количество оперативных вмешательств с частично или пол

ностью разрушенной фуркацией и разрушенной связкой зуба в разные возрастные периоды представлено в таблице.

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ	ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ								ВСЕГО
	16-30		31-45		46-60		61-75
	Кол-во.	%	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во.	%	Кол-во	%
ампутация корня			5	6,4	И	13,9	2	2,5	18	22,8
гемисекция зуба	4	3,8	9	11,4	8	10,1			21	25,3
коронарорадикулярная сепарация зуба	2	2,5	13	16,5	2	2,5			17	21,5
реплантация зуба	1	1,3	15	19,0	8	10,1			24	30,4
Итого:	7	7,6	42	53,2	29	36,7	2	2,5	79

Данные таблицы позволяют отметить, что выше указан

ные вмешательства проводились чаще у больных зрелого воз

раста как I, так и II периодов - 71 человек (89,9%) и только в единичных случаях в юношеском и пожилом возрасте (6 чел. - 7,6% и 2 чел. - 2,5%).

• 
  
  
• 
  Операция ампутации корня
  

Операция ампутации корней производилась на молярах верхней челюсти. Причинами, по поводу которых производилась операция ампутации, являлись непроходимые щёчные корневые каналы, что препятствовало качественному пломбированию их; резорб

ция стенок лунки корня, а также обнажение корня с поражени

ем пародонта, перфорация в области бифуркации или стенки канала, облитерация корневого канала. Не производилась опе

рация при подвижности зуба, значительном оголении корней, недопломбированных корневых каналах корней, которые должны быть сохранены.

Через 3 недели после проведённой операции коронка зуба восстанавливалась пломбировочным материалом или зуб ис

пользовали в качестве опоры для мостовидного протеза.

Операция ампутации одного корня многокорневых зубов верхней челюсти произведена у 18 человек (6,3%). Из них у 6 (33,3%) мужчин и 12 (66,7%) женщин. Что касается возраста, то в основном это были пациенты зрелого возраста - 15 человек (83,3%), 2 чел. (11,1%) пожилого возрастай 1 - (5,6%) юношес

кого возраста.

Из сопутствующих заболеваний следует отметить язву же

лудка у 2 чел. (11,1%), гипертоническую болезнь у 1 (5,6%) больного и хронический аднексит у 1 больной (5,6%).

У 17 больных операции подверглись первые моляры верхней челюсти (94,4%) и у 1 (5,6%) - второй моляр верхней челюсти. У 7 (38,9%) удалялся дистальный щечный корень, у 12 (66,7%) - медиальный щечный корень. Показаниями к опера

ции явились: хронический гранулирующий периодонтит, при котором выявилась непроходимость корневого канала на всем протяжении. У 2-х (11,1%) пациентов на фоне хроническо

го гранулирующего периодонтита и непроходимости корневого канала развилась субпериостальная гранулема. У 1 (5,6%) боль

ной - непроходимость корневого канала и пародонтит с разви

тием глубокого патологического зубо-десневого кармана, и у 1 (5,6%) - перфорация дистального корня у фуркации.

После операции назначали полоскания, обезболивающие при болях. На следующий день после операции больные чувст

вовали себя удовлетворительно, болей не было.

При осмотре лунка удаленного корня была заполнена кро

вяным сгустком, десна обычной окраски, шов сохранен. В по

слеоперационном периоде дополнительных медикаментозных средств не назначали. Заживление у всех 16 (88,9%) больных было обычным - ушитая рана заживала первичным натяжени

ем, лунка - вторичным натяжением. В дальнейшем рекомендо

вали давать нагрузку на оперированный зуб не ранее 1-2 меся

цев.

У 2-х (11,1%) больных пожилого возраста в ближайшие сро

ки наблюдения появилась боль в оперированном зубе. У одной больной, которая страдала гипертонической болезнью, перио

донтит осложнился пародонтитом, с глубоким костным карма

ном. У одного больного выявлена язвенная болезнь в стадии обо

стрения. У обоих зубы были удалены из-за постоянных болей.

Таким образом, операция ампутации корня производилась в основном в зрелом возрасте, переносилась больными доста

точно хорошо, осложнений в послеоперационном периоде не выявлено, заживление было обычным, у лиц пожилого возрас

та могут быть осложнения, в основном из-за сопутствующих за

болеваний.

Если коронка оперированного зуба не была восстановлена до операции, рекомендовали её восстановление не ранее чем че

рез 3 недели. У всех 18 больных коронки были восстановлены: у 12 (66,7%) - пломбами из отечественного пломбировочного материала, а у 6 - фотополимерами.

• 
  Гемисекция зуба
  

Операция гемисекции производилась на молярах нижней челюсти. Показаниями к этой операции являлись не запломбирован

ные корневые каналы, как правило медиального или реже - 

дистального корня, наличие глубокого костного кармана у од

ного из корней, перфорация в области бифуркации или в верх

ней части корневого канала.

Не производилась операция при подвижности зуба, нару

шении соотношения величины коронки и корней, наличии глу

боких костных карманов у обоих корней или у корня, подлежа

щего сохранению.

У трех больных, у которых предстояло удалить медиальный корень (коронковая часть зуба была разрушена), техника опе

рации осуществлялась путем выкраивания слизисто-надкостничного лоскута, частично резецировалась стенка лунки, ко

рень удаляли элеватором после разделения бифуркации. Лос

кут укладывали на место и ушивали кетгутовыми швами.

Оперированные зубы после 3 недель служили опорой для несъёмных протезов.

Операция гемисекции нижних моляров произведена у 20 (7,1%) больных. Из них было 12 (60%) женщин и 8 (40%) муж

чин. Для исследуемой группы пациентов характерно увеличе

ние количества больных зрелого возраста - 17 человек (85%) и только 3 человека (15%) - юношеского возраста.

Операции подверглись у 13 (65%) больных первые моляры нижней челюсти, у 6 (30%) - вторые моляры и у 1 (5%) - тре

тий моляр нижней челюсти (по настоянию больной). У 18 чело

век (90%) подлежал удалению медиальный корень, у 2-х (10%) - дистальный корень моляров, у 1-й больной (5%) опера

ции подверглись 2 зуба: первый и второй моляры нижней челю

сти (фото 36-39). Перед операцией по рентгенограмме произво

дили измерение длины корней и коронок и устанавливали их соотношение. При выявлении нарушения правильного соотно

шения операцию отменяли.

В послеоперационном периоде больным назначали обезбо

ливающее при болях.

На следующий день обычно больные жалоб не предъявля

ли, состояние было удовлетворительным. При осмотре отека не было у тех пациентов, где удаление было без выкраивания лос

кута, и только у 3-х (15%), где производилось атипичное удале

ние корня, определялся небольшой отек мягких тканей и сли

зистой оболочки.

У всех 20 (100%) больных лунка зажила вторичным натяже

нием, а у 3 (15%) при дополнительно выкроенном лоскуте рана зажила первичным натяжением. У 5 (25%) больных с репланти

рованным корнем жалоб не было, корень слабо подвижен.

В дальнейшем рекомендовали восстанавливать дефекты по

сле удаления корня не ранее 3-х недель. У одной больной, у ко

торой была произведена операция на третьем нижнем моляре, через неделю появились жалобы на усилившуюся подвижность зуба, невозможность использовать его в качестве опоры, поэто

му оставшийся корень был удален.

Восстановление зубов после операции гемисекции было различным: у большинства из них, 17 чел (85%), коронка была восстановлена металлическим несъемным протезом с включе

нием в протез второго премоляра. У 2 (10%) пациентов корон

ка и дефект зубного ряда восстановлены фотополимерами, а у 1 (5%) пациентки, у которой операции подверглись оба мо

ляра нижней челюсти, коронки зубов и дефекты зубного ряда восстановлены конструкцией из металлокарамики.

Таким образом, операция гемисекции показана при разви

тии воспалительного процесса у одного из корней при невоз

можности его обтурации пломбировочным материалом, а также при отломе инструментария в канале. Операция может быть произведена в любом возрасте, как и операция удаления зуба, при устойчивых зубах и при наличии правильного соотноше

ния корней и коронок, так как нарушение этого соотношения (пример с третьим моляром) приводит к подвижности остав

шейся части зуба. Сочетанная операция гемисекции с реплантацией показана в молодом и зрелом возрасте, если пациенты не страдают забо

леваниями, снижающими защитные силы организма.

• 
  Коронарорадикулярная сепарация
  

Коронарорадикулярная сепарация производилась на моля

рах нижней челюсти. Причинами, по поводу которых произво

дилась эта операция, явились: деструкция межкорневой перего

родки при проходимости корневых каналов; перфорация би

фуркации; перелом коронки до бифуркации. Не производилась операция при подвижности зуба, недопломбировании корне

вых каналов.

Через 3 недели после операции оба фрагмента протезирова

ли двумя коронками и спаивали их между собой. В случае от

сутствия коронковой части, восстанавливали оба корня фото

полимерным материалом в виде двух премоляров.

Операция коронаррадикулярной сепарации произведена у 17 (6,9%) больных, 11 из них (64,7%) были женщины и 6 (35,3%) - мужчины. Что касается возрастной категории, то в основном операции подвергались пациенты зрелого возраста - 15 чел. (88,2%) и только 2 чел. (11,8%) юношеского возраста.

Показанием к операции явилось образование межкорневой гранулемы - 15 чел. (88,2%) и перфорация бифуркации - 2 чел. (11,8%).

В основном операция производилась на молярах нижней че

люсти: у 10 (58,8%) - на первом моляре и у 7 (41,2%) - на вто

ром моляре.

В послеоперационном периоде состояние больных было удовлетворительным, жалоб не было. При осмотре - отека и ги

перемии десны не определялось, оставшиеся фрагменты зубов устойчивы, перкуссия их была слабо болезненной или безбо

лезненной.

Рану в межкорневом пространстве промывали антисептиче

скими растворами в течение 2-3 дней. Затем назначали полос

кание отварами трав. Восстановление фрагментов рекомендо

вали не ранее 3-4 недель.

В тех наблюдениях, при которых фрагменты коронок сохра

нены полностью, больным рекомендовали восстанавливать ко

ронку зуба путем изготовления металлических коронок на каж

дый фрагмент в отдельности, в дальнейшем спаивая их между собой для хорошей фиксации коронки, такой вид протезирова

ния произведен у 14 человек (82,4%).

Если же один из фрагментов коронки разрушен или разру

шены оба фрагмента, восстанавливали фрагменты фотополи

мерным материалом, с предварительным введением штифта в оба фрагмента коронок. Такой метод восстановления приме

нен у 3 чел. (17,6%).

Таким образом, операция коронарорадикулярной сепарации показана при развитии воспалительного процесса между кор

нями моляров с разрушением межкорневой части лунки, при её перфорации. Но необходимым условием является пломбирова

ние корневых каналов до верхушки. Операция может быть про

изведена по показаниям у пациентов зрелого возраста, коронка в дальнейшем может служить опорой для протеза. Осложнений после операции не выявлено.

• 
  Операция реплантации зуба
  

Показаниями для реплантации явились: многокорневые по

движные зубы с запломбированными корневыми каналами и с воспалительным процессом у верхушек корней; при недопломбировке каналов на 1 / 2; при недопломбировке корневых каналов и разрушении части лунки и подвижности зуба (когда резекция верхушки корня не показана).

Противопоказания к операции: значительная подвижность зуба, разрушение стенок лунки, перелом корня во время удале

ния, отлом стенки лунки.

Операция реплантации произведена 24 больным (8,5%), из них у 21 (87,5%) женщины и у 3 (12,5%) мужчин. Из 24 больных 23 (95,8%) пациента были зрелого возраста и только 1 больная (4,2%) - юношеского возраста.


Показанием к операции реплантации явились: хронический гранулематозный периодонтит с развитием гранулемы у верху

шек обоих корней и недопломбированными каналами на 1/2 - 16 человек (66,7%), хронический гранулирующий перио

донтит с недопломбированными каналами на 1/2 - 8 чел. (33,3%), причем у 1 пациента (4,2%) периодонтит был в стадии обострения, у 2 (25%) - периодонтит осложнился развитием субпериостальной гранулемы.

Как правило, операции реплантации подвергались много

корневые зубы нижней челюсти: у 15 чел. (62,5%) первые моля

ры нижней челюсти, у 4 (16,7%) - вторые моляры нижней че

люсти, у 3 (12,5%) - вторые премоляры нижней челюсти и у 1 (4,2%) - третий моляр нижней челюсти.

После проведенной операции в первые сутки назначали обезболивающее при болях, холод. На следующий день 23 чел. (95,8%) жалоб не предъявляли, общее состояние пациентов было удовлетворительным, болей не было. При осмотре определялась небольшая подвижность зуба, отек и гиперемия десны вокруг него у 3 (12,5%), у осталь

ных 20 чел. (83,3%) десна была бледно-розового цвета. У 1 пациентки (4,2%) с хроническим гранулирующим периодонтитом в стадии обострения третьего моляра были жа

лобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при наку

сывании. Несмотря на назначенное антимикробное, антигистаминное и противовоспалительное лечение, на 3-й день после операции по настоянию больной зуб был удален. Как выяснили из анамнеза, больная перенесла энцефалит и в день проведения операции находилась в стрессовой ситуации.

Если коронковая часть зуба на момент операции была уже восстановлена, нагрузку на зуб рекомендовали давать не ранее 1-2 месяцев после операции.

Таким образом, операцию реплантации возможно произво

дить только в тех наблюдениях, когда невозможно применить другие виды оперативных вмешательств: в основном невозмож

ность перепломбирования корневых каналов, при развитии хронического воспалительного процесса у верхушек одного или обоих корней многокорневых зубов и чаще на нижней че

люсти, так как на верхней челюсти технически легче выполни

мо ретроградное пломбирование корневого канала как одно-, так и многокорневых зубов при проведении операции резекции верхушки корня. Операция показана в юношеском и зрелом возрасте. Противопоказанием к ней могут явиться заболевания и состояния, резко снижающие защитные силы организма.


ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА

Результаты операции резекции верхушки корня

Из 205 пациентов, у которых была произведена операция резекции верхушки корня, 118 (57,6%) были исследованы в раз

ные сроки после операции - от 1 года до 6 лет. Причем, у 83 (70,3%) из них операция производилась на однокорневых зу

бах, а у 35 (29,7%) - на многокорневых зубах верхней или ниж

ней челюсти. Из обследованных 118 пациентов у 85 (72%) за

живление послеоперационного костного дефекта происходило в результате заполнения его кровяным сгустком, у 18 (15,3%) - после заполнения остаточного дефекта полимерной композицией с левамизолом («Левкин»), и у 15 (12,7%) кост

ный дефект заполнялся керамическим гидроксилапатитом («Кергап»),

При осмотре определялся едва замет

ный послеоперационный рубец. И только у 1 (0,8%) больного был обнаружен свищ с гнойным отделяемым, кото

рый, как выяснено из анамнеза, появился через месяц после операции, а оперирован больной был 1 год назад. Перенесенных сопутствующих заболеваний не отмечает.


У 28 (23,7%) пациентов коронки резцов были восстановле

ны пломбировочным материалом из эвикрола или кромлайта, у 19 (16,1%) - фотополимерным материалом призма, у 14 (11,9%) восстановление коронки произведено путем примене

ния штифта; у 6 (5,1%) - в результате значительного разруше

ния коронковой части зуба применены для их восстановления пластмассовые коронки, у 11 (9,3%) - металлокерамические протезы для восстановления дефектов зубного ря

да в переднем отделе. У 22 (18,5%) пациентов однокорневые или многокорневые зубы были восстановлены металлическими коронками и служили опорой для несъемного протеза, у 18 (15,3%) многокорневые зубы запломбированы пломбировоч

ным материалом эвикрол. У 2 пациентов (1,7%) с боковой ре

зорбцией, жалоб не выявлено. Рана зажила, определялся послеоперационный рубец белесоватой окраски, подвижный, безболезненный.

Рентгенологическое исследование оперированных зубов да

ло основание определить степень регенерации послеопераци

онного костного дефекта. Так, у всех 113 (95,8%) больных, оперированных регенерация костной тка

ни завершена полностью, и только у 5 чел. (4,2%) в возрасте 45-72 лет, оперированных 1 год назад, имелся оста

точный послеоперационный дефект костной ткани. Причем, у 2 из них операция была произведена на верхней челюсти по пово

ду радикулярной кисты, у 2 в возрасте 52-60 лет операция про

изводилась на нижней челюсти по поводу кистогранулемы, и у 1-й больной в возрасте 30 лет операция производилась по поводу радикулярной кисты нижней челюсти.

Больному, у которого обнаружен свищ с гнойным отделяе

мым, повторно произведено оперативное вмешательство.

Из 18 (15,3%) пациентов, оперированных с применением по

лимерной композиции «Левкин», отдаленные результаты про

слежены в сроки до 1 года. У 11 (61,1%) больных, у которых не было осложнений непосредственно после операции, «Левкин» не был удален, и у 2 (11,1%) из них, у которых свищевые ходы заруб

цевались на 2-3 день, жалоб не было. При осмотре ткани в облас

ти альвеолярного отростка не изменены, определялся послеопе

рационный рубец обычной окраски и плотности.

На рентгенограмме альвеолярного отростка выявлено вос

становление костной ткани у всех 11 (61,1%) больных. У 2-х из них в возрасте 60-69 лет, оперированных по поводу радикуляр- ной кисты верхней челюсти, на месте костных дефектов опреде

лялся дефект костной ткани, уменьшенный в размере на 1/2.

Из 15 (12,7%) пациентов, оперированных с применением керамического гидроксилапатита, отдаленные результаты про

слежены на протяжении 1 года.

При осмотре пациенты жалоб не предъявляли. Рана зажила первичным натяжением, определялся послеоперационный рубец обычной окраски и плотности. На рентгенограмме у 14 (93,3%) пациентов выявлено восстановление послеоперационного кост

ного дефекта, как на верхней, так и на нижней челюстях.

При оперативном вмешательстве у 1 (6,7%) больного в воз

расте 50 лет по поводу радикулярной кисты в области цент

рального и бокового резцов верхней челюсти на рентгенограм

ме послеоперационного дефекта почти не определялось.

Таким образом, результаты операции резекции верхушки корня по отдаленным наблюдениям положительны у 96,3% па

циентов, особенно при применении гидроксилапатита для пломбирования костных полостей (100%).

Результаты ампутации корня зуба

Операция ампутации корня зуба производилась у 18 паци

ентов в основном зрелого возраста.

Отдаленные результаты прослежены у 9 (50%) больных в следующие сроки: 3 человека (16,7%) оперированы 4 года на

зад, 3 (16,7%) - 2 года назад и 3 (16,7%) - 1 год тому назад. Опе

рация производилась на верхних первых молярах, ампутирован был медиальный корень.



Пациенты жалоб не предъявляли, при осмотре патологичес

ких изменений не выявлено, зубы устойчивы, перкуссия их без

болезненная.

У 1 (11,1%) больного 55 лет, болеющего язвой желудка, че

рез 2 месяца после операции появилась постоянная боль в зубе, усиливающаяся при накусывании, небольшая подвижность зу

ба. По настоянию больного зуб был удален.

Все оперированные зубы восстановлены пломбировочными материалами эвикрол, стомадент или фосфат-цемент. У 2 из них (22,2%) оперированный зуб явился опорой для несъемного мостовидного протеза, у 1 (11,1%) - изготовлена металличес

кая коронка.

Рентгенологическое исследование костных тканей альвео

лярного отростка показало, что лунка удаленного медиального корня полностью восстановлена.

Таким образом, результаты операции ампутации корня бы

ли положительными у 88,8% и показаны у пациентов молодого и зрелого возраста, не страдающих сопутствующими заболева

ниями.

Результаты операции гемисекции зуба

Операция гемисекции зуба была произведена у 20 (7,1%) пациентов. Оперированы первые и вторые моляры нижней че

люсти у больных зрелого возраста.

Отдаленные результаты прослежены у 12 чел. (60%) в сле

дующие сроки: 9 лет - 2 чел., 5 лет - 2 чел., 3 года - 2 чел., 2 го

да - 2 чел., 1 год - 3 человека. Жалоб пациенты не предъявля

ли. Оставшийся фрагмент зуба был устойчив.

Дефекты зубного ряда восстановлены у всех: у 1 (5%) боль

ной, оперированной 9 лет назад, дефект коронки восстановлен фотополимерным материалом с фиксацией в виде «лапки» на второй премоляр (фото 59), у 10 (50%) - также оперированны

ми 9, 5, 3, 2 и год назад, дефект коронки зуба восстановлен не

съемным протезом с металлическими коронками на остаток мо

ляра и премоляр и небольшой промежуточной частью.

У одной больной (5%), у которой произведено два оператив

ных вмешательства на первом и втором молярах нижней челю

сти справа дефекты коронок восстановлены конструкцией из металлокерамики с фиксацией коронки на втором премоляре.

Рентгенологическое исследование костных тканей показа

ло, что лунка удаленного медиального корня полностью восста

новлена. У оставшегося корня изменений костных тканей не выявлено.

У 3 (15%) пациентов, оперированных по разработанной на

ми методике: удаление медиального корня и возвращение его в лунку после ретроградного пломбирования, результаты опе

рации прослежены на протяжении 1 года. Жалоб пациенты не предъявляли. Медиальный корень неподвижен. Коронка зуба восстановлена у 1-й больной (5%) путем применения штифта на дистальный корень. У 2-х (10%) - при сохранившихся обоих фрагментах коронки зуба, были изготовлены металлические коронки на оба фрагмента и спаяны между собой.

Рентгенологическое исследование показало, что приживле

ние медиального корня произошло по периодонтальному типу. У одной (5%) больной, оперированной по поводу радикуляр- ной кисты, определялся небольшой костный дефект у верхуш

ки корня. У 2 (10%) остальных изменений костных дефектов не выявлено.

Таким образом, результаты операции гемисекции явились положительными у всех больных, независимо от возраста (100%).

Результаты коронарорадикулярной сепарации зуба

Операция коронарорадикулярной сепарации зуба произведе

на 17 больным.

Оперированы моляры нижней челюсти у больных зрелого возраста. Отдаленные результаты прослежены у 11 (64,7%) па

циентов в следующие сроки: от 1 года до 5 лет.

Жалоб пациенты не предъявляли. При осмотре выявлено, что у 9 пациентов (81,8%) оперированная коронка восстановле

на путем изготовления металлических коронок на оба фрагмен

та коронки и спаивания их вместе, что дает более устойчивую фиксацию обоим



фрагментам. У 2-х (18,2%) из них, при значи

тельном разрушении обоих фрагментов, после пломбирования корневых каналов в оба фрагмента введены штифты, а затем фо

тополимерным пломбировочным материалом произведено вос

становление частей коронки в виде двух премоляров.

Рентгенологическое исследование костных тканей дало ос

нование сделать заключение о том, что деструкция костной тка

ни в области межкорневой перегородки полностью восстанови

лась. У 2-х больных (18,2%), оперированных 1 год назад, на рентгенограмме определялся незначительный участок дест

рукции. Таким образом, результаты операции коронарорадикулярной сепарации были положительными у всех осмотренных больных (100%), независимо от возраста.

Результаты операции реплантации

Операция реплантации произведена 24 (8,5%) больным. Оперированы в основном моляры у 13 (54,2%) человек зрелого возраста. Результаты операции прослежены в сроки 4, 3 года и 1 год. Жалоб пациенты не предъявляли. Реплантированные зубы бы

ли неподвижны, пломбированы у всех 13 пациентов различны

ми пломбировочными материалами, активно участвовали в ак

те жевания.

Рентгенологическое исследование дало основание сделать заключение, что у 12 (50%) больных хорошо прослеживалась периодонтальная щель оперированного зуба, четко виден плом

бировочный материал, прикрывающий культю оперированного зуба. Изменений костных тканей не обнаружено. У 1 (1,7%) больной, оперированной 1 год назад, несмотря на то, что болей не было и зуб активно участвовал в акте жевания, на рентгено

грамме определялось расширение периодонтальной щели на всем протяжении, что, очевидно, объясняется тем, что до опера

ции периодонтальная щель была значительно расширена, в лун

ке определялось большое количество грануляционной ткани.

Таким образом, изучив отдаленные результаты хирургичес

ких вмешательств по поводу хронического периодонтита, мож

но сделать заключение, что во-первых, устраняется хроничес

кий очаг одонтогенной инфекции, во-вторых, сохраняется функция зуба при восстановлении его формы.

Причем, при проведении хирургического вмешательства на верхней челюсти заживление более благоприятно, протекает быстрее и лучше, что можно объяснить хорошим внутрикост- ным и наружным кровообращением верхней челюсти в отличие от нижней челюсти.

Лучше заживление костных тканей протекает у лиц молодо

го и зрелого возраста.

При применении препаратов для улучшения процессов ре

генерации костных тканей - «Левкина» и «Кергапа» лучшие результаты получены при применении «Кергапа».


Вывод:

Таким образом, настоящее исследование, проведенное на стоматологической поликлиники города Белогорска Амурской области, посвящено изучению применения различных хирургических методов лечения хронических форм периодонтита в разных возрастных группах больных. Исследование направлено на уточнение показаний к тому или иному методу лечения и выбору показанного оперативного вмешательства в разные возрастные периоды.

Изучены результаты лечения 284 больных, исследованы в динамике 1136 рентгенограмм.

Полученные нами результаты применения хирургических методов лечения хронических форм периодонтита у больных разных возрастных групп подтверждают литературные данные о

необ

ходимости проведения предложенного лечения.

Для хирургического лечения хронического периодонтита применялись но показаниям следующие операции: резекция верхушки корня, ампутация корня, гемисекция, коронароради

кулярная сепарация и реплантация зуба.

По особенностям заживления раны и процессов регенера

ции костной ткани больные были разделены на группы.

Больных, подвергшихся оперативному вмешательству, больше было в зрелом возрасте - 75 чел. (45,3%), т. е. в тот пе

риод, когда наиболее чаще поражаются зубы кариозным про

цессом.

Проведенные клинические наблюдения над 284 пациентами показали, что чаще применялась операция резекции верхушки корня - у 205 человек (72,2%), поскольку при этой операции не только устраняется очаг одонтогенной инфекции, но и сохраня

ется зуб вместе с зубной связкой, которая играет немаловаж

ную роль в поддержании иммунитета ротовой полости.

Операция резекции верхушки корня проводилась по следу

ющим показаниям: хронический грануломатозный периодон

тит со значительным выведениям пломбировочного материала за верхушку корня зуба - 89 (36,4%), кистогранулема и хрони

ческий периодонтит, осложненный субпериостальной грануле

мой - одинаковое количество больных - 34 (13,9%), хроничес

кий гранулирующий периодонтит, при котором после пломби

рования канала возникало обострение хронического воспале

ния - 24 человека (9,8%), недопломбировка 1/3 верхушки кор

невого канала - 30 человек (12,3%), раликулярная киста протя

женностью в области 1-2 зубов - 17 человек (6,9%), выведение пломбировочного материала или гуттаперчевого штифта за верхушку корня зуба при других видах воспаления периодон

та - у 12 человек (4,8%) и поломка инструментария у верхушки корня зуба - 5 человек (2,0%). -

Проведенные клинические наблюдения над 172 (83,9%) больными, у которых не применялись препараты, способствую

щие регенерации костной ткани для заполнения послеопераци

онной костной полости показали, что в юношеском возрасте (оперировано 16 - 9,3% больных) заживление костной раны было без осложнений, на верхней челюсти дефекты исчезали через 3 недели, а на нижней челюсти даже полости после радикулярных кист на рентгенограмме не определялись через 3-6 месяцев. Ближайшие и отдаленные результаты наблюдения были положительными.

Таким образом, на основании проведенных исследований, хирургическое лечение хронических форм периодонтита по показа

ниям является необходимым вмешательством, избавляющим больного от хронического очага одонтогенной инфекции.

По нашим данным, положительные результаты лечения от

мечены у 97,8%.

Сравнив результаты разных хирургических вмешательств, мы пришли к выводу, что операция резекции верхушки корня зуба является методом выбора хирургического лечения хронического периодонтита в основном у больных юношеского и зрелого возраста, так как при этом вмешательстве сохраняется зуб и, самое главное, не разрушается связочный аппарат зуба.

Другие виды операций: ампутация, коронарорадикулярная сепарация показаны в основном у лиц юношеского и зрелого возраста, когда процессы регенерации достаточно хорошо вы

ражены.

Операция гемисекции не имеет возрастных ограничений. Однако мы считаем, что для верхнего первого премоляра она не приемлема, так как коронка этого зуба имеет небольшие разме

ры и после гемисекции еще более уменьшится а также вследст

вие того, что корни часто бывают сросшимися у первого премо

ляра, поэтому для этого зуба более приемлема операция резек

ции верхушки корня.



Операция реплантации показана, в основном, у лиц юноше

ского и зрелого возраста на многокорневых зубах нижней челю

сти, так как на верхних зубах технически более удобно произве

сти операцию резекции верхушки корня с ретроградным плом

бированием по показаниям. Для однокорневых зубов более до

ступна и целесообразна операция резекции верхушки корня.

При подготовке больного к операции целесообразно вы

явить перенесенные и сопутствующие заболевания, которые мо

гут явиться противопоказанием к операции в любом возрасте.

Таким образом, выбор хирургического метода лечения хро

нического периодонтита зависит от характера патологического процесса, его локализации, качества пломбирования корневых каналов, возраста больного и сопутствующего заболевания.

Операция гемисекции может быть произведена по показа

ниям при лечении хронического периодонтита больным всех возрастных групп.

Операция ампутации, короно-радикулярной сепарации и реплантации рекомендуется по показаниям больным юноше

ского и зрелого возраста при отсутствии сопутствующих забо

леваний.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. 
   Абдалов Х.Б. Повышение эффективности лечения деструктивных форм периодонтита: 1990.
   

2. 
   Абдалов Х.Б. Лечение хронического периодонтита с использованием трепанации тканей в области периапикального очага деструкции 1989
   

3. 
   Абдалов Х.Б. Клиническая эффективность лечения деструктивных форм периодонтита с использованием костной муки 1990.
   

4. 
   Скрипникова Т.П., Шевченко И.Б. Богашова Л.Я. Консервативно-хирургические методы лечения хронического периодонтита 1999.
   

5. 
   Альперович Ю.Э. Реплантация зубов 1963
   

6. 
   Аль-Надаф Атиф. Профилактика нагноения ран после операции по поводу кист челюстей и стимуляция регенерации костной ткани в зоне операции: 1987.
   

7. 
   Бажанов Н.Н., Козлов В.А., Максимовский Ю.М., Робустова Т.Г. Состояние и перспективы профилактики и лечения гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 1996.
   

8. 
   Амирбекян В.Х. Применение аллогенного костного матрикса в сочетании с аутогенным костным мозгом для замещения дефектов кости 1986.
   

9. 
   Балин В.Н. Стоматологические очаги сенсибилизации организма.
   

10. 
    Аль-Олофи-Абдурахман Мохаммед. Операция реплантации зубов с сохранением круговой связки: 1988
    

11. 
    Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология 2003 .
    

12. 
    Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. 2002 .
    

13. 
    Харьков Л.В. Яковенко Л.Н. Справочник хирурга-стоматолога 2008.