План:

I. Вступление;

II. Основная часть:

1. 
   Строение, кровообращение, иннервация суставов:
   

1. 
   Тазобедренный сустав;
   
2. 
   Коленный сустав;
   
3. 
   Голеностопный сустав;
   

2. 
   Общая анатомия анастомозов в кровеносной системе:
   
   1. 
      История исследований окольного кровообращения;
      
   2. 
      Определение и классификация анастомозов;
      
   3. 
      Околососудистое добавочное окольное русло в кровеносной системе;
      
   4. 
      Артериовенозные анастомозы;
      
   5. 
      Анатомическая и физиологическая достаточность коллатералей;
      
3. 
   Анастомозы артерий и вен нижней конечности:
   
   1. 
      Анастомозы ветвей наружной подвздошной артерии;
      
   2. 
      Анастомозы ветвей внутренней подвздошной артерии;
      
   3. 
      Анастомозы бедренной артерии;
      
   4. 
      Анастомозы ветвей подколенной артерии;
      
   5. 
      Анастомозы передней и задней большеберцовой артерии;
      
   6. 
      Анастомозы вен коленного и голеностопного суставов;
      

III. Заключение;

IV. Приложение;

V. Список литературы.

1. 
   
   
2. 
   Вступление.
   

К сосудистой системе организма человека относятся кровеносная и лимфатическая системы. Нередко ее также называют сердечнососудистой системой, подчеркивая этим особую роль сердца как центрального органа сосудистой системы. Она выполняет функции транспорта крови, а вместе с нею питательных и активирующих веществ к органам и тканям, а от органов и тканей по кровеносным и лимфатическим сосудам переносятся продукты обмена веществ.

В кровеносной системе выделяют сердце – главный орган кровообращения, ритмические сокращения которого обуславливают движение крови. Сосуды, по которым кровь выносится из сердца и поступает к органам, называются артериями, а сосуды, приносящие кровь к сердцу, - венами.

Кроме основных видов артерий и вен выделяют сосуды, обеспечивающие окольный ток крови, в обход основного пути, так называемые коллатеральные сосуды. Эти сосуды соединяются (анастомозируют) с ветвями других артерий или вен и выполняют функцию артериальных (венозных) анастомозов, то есть соединений.

В данной работе рассматриваются анастомозы, трех суставов нижней конечности – тазобедренного, коленного и голеностопного. При затруднении движения по основной (магистральной) артерии или вене кровь может течь по коллатеральным обходным сосудам, которые (один или несколько) начинаются или от общего с магистральным сосудом источника, либо от различных источников и заканчиваются в общей для них сосудистой сети.

В первом разделе основной части описывается строение, кровообращение и иннервация тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.

Во втором разделе дается определение анастомозов, их классификация, основные положения об околососудистом добавочном окольном русле в кровеносной системе. Также отдельно и более подробно рассматриваются 

артериовенозные анастомозы и разграничиваются понятия анатомической и физиологической достаточности коллатералей.

В третьем разделе рассматриваются анастомозы артерий и вен тазобедренного, коленного и голеностопного суставов более подробно.

2. 
   
   
3. 
   Основная часть.
   

1. 
   Строение, кровообращение и нервация суставов.
   
   1. 
      Тазобедренный сустав.
      

Тазобедренный сустав, art. coxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее ее facies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labium acetabulare, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica, отступя от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки: упомянутую lig. transversum acetabuli и связку головки, lig. capitis femoris, которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli; верхушкой своей она прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку бедренной кости. Поэтому при 

сохранении этой оболочки во время переломов шейки бедренной кости головка не омертвевает.

Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе, вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение, circumductio.

Вокруг фронтальной оси происходит сгибание нижней конечности и разгибание. Самое большое из этих двух движений — это сгибание благодаря отсутствию натяжения фиброзной капсулы, которая сзади не имеет прикрепления к бедренной шейке. При согнутом колене оно больше всего (118 — 121°), так что нижняя конечность при максимальном своем сгибании может быть прижата к животу; при разогнутой в колене конечности движение меньше (84 — 87°), так как его тормозит натяжение мышц на задней стороне бедра, которые при согнутом колене бывают расслабленными. Разгибание предварительно перед тем согнутой ноги происходит до вертикального положения. Дальнейшее движение кзади очень невелико (около 19°), так как оно тормозится натягивающейся lig. iliofemorale; когда, несмотря на это, мы разгибаем ногу еще дальше, это происходит за счет сгибания в тазобедренном суставе другой стороны. Вокруг сагиттальной оси совершается отведение ноги (или ног, когда они разводятся одновременно в латеральную сторону) и обратное движение (приведение), когда нога приближается к средней линии. Отведение возможно до 70 — 75°. Вокруг вертикальной оси происходит вращение нижней конечности внутрь и наружу, которое по своему объему равняется 90°.

Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава: три продольные (ligg. iliofemorale, pubofemoral et ischio-femorale) — перпендикулярно горизонтальным осям (фронтальной и сагиттальной) и круговая (zona orbicularis), перпендикулярная вертикальной оси.



1. Lig. iliofemorale расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием — к linea intertrochanterica. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие данной связки у человека, она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз в 300 кг.

2. Lig. pubofemorale находится на медиально-нижней стороне сустава, протягиваясь от лобковой кости к малому вертелу, и вплетаясь в капсулу. Она задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.

3. Lig. ischiofemorale начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет ла-терально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью ligamentum iliofemorale тормозит приведение.

4. Zona orbicularis имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связками (см. рис. 55) и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior. Круговое расположение zona orbicularis соответствует вращательным движениям бедра.

Нужно заметить, что у живого человека связки не доходят до своего предельного натяжения, так как торможение в известной мере достигается напряжением мышц в окружности сустава.

Обилие связок, большая кривизна и конгруентность суставных поверхностей тазобедренного сустава в сравнении с плечевым делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и 

прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.

Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa femoris medialis et lateralis (из a. profunda femoris) и a. obuturatoria. От последней отходит г. acetabulars, которая направляется через lig. capitis femoris к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза — v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi limphatici inguinales profundi. Капсула сустава иннервируется из nn. obturatonus, femoralis et ischiadicus.

2. 
   Коленный сустав.
   

Коленный сустав, art. genus, является самым большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений. Это обусловлено тем, что именно в этом месте сочленяются самые длинные рычаги нижней конечности (бедренная кость и кости голени), совершающие наибольший размах движений при ходьбе. В его образовании принимают участие: дистальный конец бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в поперечном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида. Facies articularis superior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедренной кости, состоит из двух слабовогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок; последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями большеберцовой кости (рис. 59).

Каждый мениск представляет трехгранную, согнутую по краю пластинку, периферический утолщенный край которой сращен с суставной капсулой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск 

более согнут, чем медиальный; последний по своей форме скорее напоминает полулуние, тогда как латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый lig. transversum genus.

Суставная капсула прикрепляется несколько отступя от краев суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника.

Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя facies patellaris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние вне капсулы, для прикрепления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков. Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, bursa suprapatel-laris, высоко простирающийся между бедренной костью и четырехглавой мышцей бедра. Иногда bursa suprapatellaris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава. На боль-шеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хрящевой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел капсулы, как в рамку. По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси: с медиальной стороны, lig. collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae, срастаясь с капсулой и медиальным мениском), и с латеральной стороны, lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae). На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку капсулы — lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum (один из 3 конечных пучков сухожилия m. semimembranosi).

На передней стороне коленного сочленения располагается сухожилие четерехглавой мышцы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig.patellae, которая идет от верхушки надколенника вниз и прикрепляется к tuberositas tibiae.

По бокам patella боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют так называемые retinacula patellae (laterale et mediate), состоящие из вертикальных и горизонтальных пучков; вертикальные пучки прикрепляются к 

мыщелкам tibiae, а горизонтальные — к обоим epicodyli бедренной кости. Эти пучки удерживают надколенник в его положении во время движения.

Кроме описанных внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. cru-cidta genus. Одна из них — передняя, lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с area intercondylaris anterior tibiae. Другая — задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости к area intercondylaris posterior большеберцовой кости. Выстилающая изнутри капсулу синовиальная оболочка покрывает вдающиеся в сустав крестообразные связки и образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares, которые приспособляются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними. Крестообразные связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления до определенного времени проникновению гноя из одной части в другую.

По соседству с суставом залегает ряд синовиальных сумок; некоторые из них сообщаются с суставом. На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может доходить до трех: под кожей — bursa prepatellaris subcutanea, глубже под фасцией — bursa subfascialis prepatellaris, наконец, под апоневротическим растяжением m. quadricipitis — bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda.

В задней области сустава сумки встречаются под местами прикрепления почти всех мышц.

В коленном суставе возможны движения: сгибание, разгибание, вращение. По своему характеру он представляет собой мыщелковый сустав. При разгибании мениски сжимаются, ligg. collateralia et cruciata сильно натягиваются, и голень вместе с бедром превращается в одно неподвижное целое. При сгибании мениски расправляются, a ligg. collateralia благодаря сближению их точек прикрепления 

расслабляются, вследствие чего при согнутом колене появляется возможность вращения вокруг вертикальной оси. При вращении голени внутрь крестообразные связки затормаживают движение. При вращении кнаружи крестообразные связки, наоборот, расслабляются. Ограничение движения в этом случае происходит за счет боковых связок. Устройство и расположение связок коленного сустава у человека способствует длительному пребыванию его в вертикальном положении. (У обезьян же связки коленного сустава, наоборот, затрудняют вертикальное положение и облегчают сидение «на корточках»).

Коленный сустав получает питание из rete articulare, которая образована аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus ihferiores medialis et lateralis, a. genus media (из a. poplitea), a. geniis descendens (из a. femoralis), aa. recurrentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior). Венозный отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности — vv. tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici poplitei. Иннервируется капсула сустава из nn. tibialis et peroneus communis.

3. 
   Голеностопный сустав.
   

Голеностопный сустав представляет собой сложное анатомическое образование, состоящее из костной основы и связочного аппарата с проходящими вокруг него сосудами, нервами и сухожилиями. В функциональном отношении голеностопный сустав сочетает функции опоры и перемещения веса человека. Поэтому особенно большое значение для нормальной функции голеностопного сустава имеет прочность и целостность его суставного хряща, костных и связочных элементов и сохранение правильной нагрузки.

Костную основу голеностопного сустава составляют дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей и блок таранной кости. Дистальные



концы берцовых костей образуют вилку — гнездо голеностопного сустава, куда входит блок таранной кости. В вилке голеностопного сустава различают

наружную лодыжку, образующуюся из дистального конца малоберцовой кости, дистальную суставную поверхность большеберцовой кости и внутреннюю лодыжку, образующуюся из дистального эпифиза большеберцовой кости.

Наружная лодыжка (tnalleolus lateralis) в 2 раза больше внутренней, имеет передний и задний края, наружную и внутреннюю поверхности. По заднему краю наружной лодыжки проходит бороздка, где расположены сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц (m. peroneus longus, m. peroneus brevis).

Наружная поверхность лодыжки шероховатая и служит местом прикрепления фасции и наружных боковых связок голеностопного сустава.

Внутренняя поверхность лодыжки имеет треугольную площадку, покрытую гиалиновым хрящом. Эта площадка вместе с наружной поверхностью блока таранной кости образует наружную боковую щель голеностопного сустава.

На наружной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости имеется углубление—малоберцовая вырезка (incisura fibularis), ограниченная двумя бугорками— передним и задним, которые образуются разделением и утолщением межкостного гребня болыпеберцовой кости. Величина этих бугорков, глубина и направление вырезки варьируют, но на обеих конечностях они выражены одинаково. Это необходимо учитывать при диагностике разрывов межберцового синдесмоза.

В малоберцовую вырезку большеберцовой кости частично входит наружная лодыжка, которая прочно удерживается связками, прикрепляющимися ко дну вырезки и ее переднему и заднему бугоркам. Это образование называется межберцовым синдесмозом [syndesmosis tibiofibularis]. Оно имеет большое значение для стабилизации и нормальной функции голеностопного сустава.

Дистальная суставная поверхность нижнего эпифиза большеберцовой кости (facies articularis inferior) образует арку, с внутренней стороны которой расположен отросток—внутренняя лодыжка. Передний и задний края нижней суставной поверхности большеберцовой кости имеют выпячивания.



Задний край дистального эпифиза большеберцовой кости в 3 раза больше переднего и занимает значительную часть суставной поверхности. Суставная поверхность нижнего эпифиза большеберцовой кости суживается кзади. По середине суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости проходит небольшой гребень, который делит ее на меньшую (медиальную) и большую (латеральную) части. Этот гребень соответствует бороздке на блоке таранной кости и при сгибании и разгибании определяет направление его движения.

Внутренняя лодыжка (malleolus medialis) состоит из двух бугорков - большого переднего и меньшего заднего, разделенных ямкой. Внутренняя, внесуставная поверхность внутренней лодыжки шероховата. К ней прикрепляются фасция и дельтовидная связка. Наружная суставная поверхность внутренней лодыжки покрыта гиалиновым хрящом и образует вместе с внутренней боковой поверхностью блока таранной кости внутреннюю боковую щель голеностопного сустава.

Наружная лодыжка образует с дистальным эпифизом большеберцовой кости угол 88—110°, внутренняя лодыжка - угол 105—120°. Ось внутренней лодыжки образуется осью голеностопного сустава угол в 30°.

Гистологическое исследование костной структуры вилки голеностопного сустава показывает (А. Е. Трофимов), что ход костных балок соответствует контурам вилки голеностопного сустава. Это значительно увеличивает ее прочность.

Таранная кость (talus) расположена между голенью и пяточной костью, кость состоит из тела (corpus tali), блока (trochlea tali) и шейки (collumlali) с головкой (caput tali). Блок таранной кости соединяется с вилкой голеностопного сустава. Его верхняя поверхность выпуклая; по ее середине и сагиттальной плоскости проходит небольшая бороздка, которая соответствует гребню на дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. Спереди блок таранной кости шире, чем сзади, и переходит в шейку с головкой, сзади — в задний отросток, разделенный на два бугорка бороздкой, где проходит 

сухожилие длинного сгибателя большого пальца (in. flexor hallucis longus). Наблюдаются вариации в размерах ширины голеностопного сустава, высоты блока таранной кости и ширины лодыжек.

Г. Л. Михайловым введено понятие индекса ширины голеностопного сустава, который определяется следующим соотношением: ширина голеностопного сустава х 100 / передне-задний размер. Им также введено понятие индекса внутренней лодыжки, который определяется соотношением: ширина внутренней лодыжки х 100 / высота внутренней лодыжки. И. С. Шидловский ввел понятие индекса блока таранной кости: ширина блока таранной кости х 100 / длина блока.

Имеется связь между шириной голеностопного сустава, высотой блока таранной кости и шириной лодыжек, т. е. между индексами ширины голеностопного сустава, блока таранной кости и ширины внутренней лодыжки. У людей с широким и коротким голеностопным суставом обычно бывают длинные и узкие лодыжки и высокий блок таранной кости; у людей с длинным и узким голеностопным суставом — широкие и короткие лодыжки и низкий блок таранной кости.

Подобная связь подтверждается определениями, произведенными в ЦИТО у больных с повреждениями голеностопного сустава. Большинство больных имели длинный и узкий голеностопный сустав, низкий и плоский блок таранной кости и короткие широкие внутренние лодыжки. У этих больных наблюдалась пронационная установка стопы с небольшим объемом движения в суставе. Такие больные подвержены более частым переломам. Это соответствует данным И. С. Шидловского, Г. А. Михайлова и др.

Костные элементы, составляющие голеностопный сустав, прочно удерживаются друг с другом, посредством мощных связок, подразделяющихся на связки межберцового синдесмоза, связки наружной и внутренней боковых сторон голеностопного сустава.

Связки межберцового синдесмоза состоят из межкостной (Hg. interosseus), передней нижней межберцовой (lig. tibio fibularae anterius), задней нижней 

межберцовой (lig. tibio fibularae posterius) и поперечной (lig. transversus). Межкостная связка представляет собой короткие косые волокна и является продолжением межкостной мембраны, прочно связывая берцовые кости.

Передняя нижняя межберцовая связка расположена спереди межберцового синдесмоза. Прикрепляется к переднему бугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и к наружной лодыжке. Связка ограничивает вращение малоберцовой кости кнаружи. Задняя нижняя межберцовая связка расположена сзади межберцового синдесмоза. Прикрепляется к заднему бугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и наружной лодыжке. Эта связка служит как бы продолжением суставной площадки большеберцовой кости и при движении соприкасается с блоком таранной кости. Связка препятствует вращению малоберцовой кости внутрь.

Поперечная связка — глубокая часть предыдущей связки. Ее волокна идут от верхней части заднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости к задней поверхности малоберцовой кости. Она также является как бы продолжением суставной поверхности большеберцовой кости и препятствует вращению малоберцовой кости внутрь.

Наружные боковые связки составляют передняя таранно-малоберцовая (lig. talofibularae anterius), пяточно-малоберцовая (lig. calcaneofibularae) и задняя таранно-малоберцовая (lig. talofibularae posterius) связки. Передняя таранно-малоберцовая связка самая слабая, начинается от переднего края наружной лодыжки и прикрепляется к таранной кости. Пяточно-малоберцовая связка представляет собой уплощенный широкий тяж, прикрепленный к переднему краю и верхушке наружной лодыжки и к пяточной кости.

Задняя таранно-малоберцовая связка прикрепляется к наружному бугорку заднего отростка блока таранной кости и к наружной лодыжке. Это самая мощная из наружных боковых связок голеностопного сустава. При травме почти не разрывается и удерживает дистальный конец наружной лодыжки, который смещается вместе с таранной костью.



Внутренняя боковая связка голеностопного сустава, или дельтовидная (lig. deltoideum), является самой мощной связкой сустава. Эта связка играет большую роль в осуществлении стабилизации голеностопного сустава. Дельтовидная связка начинается от внутренней лодыжки и прикрепляется к костям предплюсны— пяточной, таранной и ладьевидной.

В дельтовидной связке различают переднюю таранно-большеберцовую (parstibiotalaris anterior), пяточно-большеберцовую (parstibiocalcanearis) и заднюю таранно-большеберцовую (pars tibiotalaris posterior) части. Передняя таранно-большеберцовая часть начинается от передней части внутренней лодыжки, частично прикрепляется к шейке таранной кости; затем ее волокна перекидываются через таранно-ладьевидный сустав и прикрепляются к ладьевидной кости. Пяточно-большеберцовая часть начинается от середины внутренней лодыжки и прикрепляется к пяточной кости у ее sustentaculum talarae. Этот пучок дельтовидной связки самый мощный. Задняя таранно-большеберцовая часть идет от задней поверхности внутренней лодыжки к внутреннему бугру заднего отростка таранной кости.

Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется ветвями трех артерий: передней большеберцовой (a. tibialis anterior), задней большеберцовой (a. tibialis posterior) и малоберцовой (a. Peronea fibularis). Эти артерии имеют ответвления, которые образуют сосудистые сети в области лодыжек (retc malleolare mediate, rete malleolarae laterale), а также в области связок и капсулы голеностопного сустава. Ток крови из костных элементов голеностопного сустава происходит через внутрикостные вены и вены надкостницы.

Венозную сеть капсулы голеностопного сустава образуют поверхностная и глубокая венозные сети. Далее отток крови происходит через большую подкожную вену (v. saphena magna), передние большеберцовые (vv. Tibialis anteriores), малую подкожную (v. saphena parva) и задние большеберцовые вены (vv. tibialis posterio-res). Между венами имеется очень густая сеть анастомозов.



Отток лимфы (спереди голеностопного сустава) происходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии, с внутренней и задней стороны сустава лимфа проходит через сосуды, параллельные задней большеберцовой артерии, сзади и снаружи— соответственно по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.

Иннервация голеностопного сустава (Hromada) осуществляется поверхностным малоберцовым нервом (n. реroneus superficialis), большеберцовым (n. tibialis) и икроножным нервами (п. suralis). Костные элементы, связки и капсула голеностопного сустава иннервируются также и от глубокой ветви малоберцового нерва (п. peroneus profundus).

Внутренняя пяточная ветвь большеберцового нерва [г. calcaneus medialis (n. tibialis)] у 10% людей отходит значительно выше уровня внутренней лодыжки (Г. И. Турнер, Н. С. Маркелов). При переломах внутренней лодыжки эта нервная веточка может быть вовлечена в рубцовую и костную ткань, что приводит к постоянным болям.

Капсула голеностопного сустава прикрепляется по границам суставного хряща. Она имеет сзади два выпячивания, расположенных снаружи и изнутри ахиллова сухожилия, спереди — одно.

Согласно данным Б. В. Огнева, Г. Н. Александрова и др., полость голеностопного сустава в 21—36% сообщается с полостью таранно-пяточного сустава и в 16,2% -с влагалищем длинного сгибателя большого пальца. Ёмкость голеностопного сустава равна 20-36 куб. см.

Движения в голеностопном суставе совершаются вокруг оси, проходящей через центр внутренней лодыжки (sinus tarsi) и точку, расположенную впереди наружной лодыжки. Эта ось образует с межлодыжечной линией угол в 30°.

Объем движений в голеностопном суставе равен 60—90° (П. Ф. Лес-гафт, Л. П. Николаев, Н. А. Герасимова и др.), причем подошвенное сгибание составляет 50°, тыльное 20°. Ввиду косого расположения оси движения при подошвенном сгибании происходит небольшое приведение и супинирование стопы, при тыльном — отведение и пронирование.



Движения в межберцовом синдесмозе очень незначительны (0,5—2 мм) и возможны в четырех направлениях, т. е. когда малоберцовая кость движется вверх и вниз по своей продольной оси, вперед и назад в сагиттальной плоскости, снаружи и изнутри во фронтальной плоскости и, наконец, вокруг продольной оси. Эти движения сочетаются с движениями в голеностопном суставе.



1. 
   Общая анатомия анастомозов в кровеносной системе.
   
   1. 
      История исследований окольного кровообращения.
      

Начало широких экспериментальных исследований окольного кровообращения было положено великим русским хирургом Н.И. Пироговым, нашедшим немало последователей в этом направлении среди отечественных хирургов и анатомов (С.П. Коломин, В.А. Оппель, В.Н. Тонков). Известны также работы и зарубежных авторов (Купер, Порта, Нотнагель, Лериш и многие другие). В.Н. Тонков, возродив опыты Н.И. Пирогова и да новое идейное направление работам в этой области, положил начало систематическому экспериментально – морфологическому исследованию кровеносных сосудов в условиях окольного кровообращения у животных.

В.Н. Тонковым и его школой создано современное учение советской анатомии о пластичности кровяных сосудов в различных условиях кровообращения. Только такое направление научной мысли позволило оживить представление о физиологическом значении анастомозов, их преобразовании и новообразовании при нарушении кровотока и развитии, таким образом, коллатерального кровообращения и исследовать роль нервной системы в этих процессах.

Большой вклад в изучение анастомозов в венозной системе внесен трудами В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименкова, Ф.И. Валькера и их сотрудников. Интерес к анастомозам в кровеносной системе и правильная оценка их практического значения отражены в многочисленных работах отечественных и зарубежных хирургов.

2. 
   Определение и классификация анастомозов.
   

Кровеносные сосуды – артерии, капилляры и вены, - участвуя совместно с лимфатической системой в обмене веществ, широко распространены в организме; они пронизывают вместе с нервами его ткани и органы. Как разветвления артерий, так и притоки венозных стволов образуют разнообразные сите и 

сплетения внутри органов и вне их. Эти соединения, или анастомозы, способствуют движению крови в различных направлениях, перемещению ее из одной области в другую.

Наиболее полное представление о кровеносном русле в организме дают просветленные и коррозионные препараты после инъекций сосудов. Значительным шагом вперед в изучении сосудов является наполнение их контрастными веществами на трупе и у живого человека с последующей рентгенографией.

Сообщение артерий между собой, а также вен могут достигаться различными способами. По виду соединений артерий и вен друг с другом различают три основные формы анастомозов.

1. 
   Артериальные и венозные дуги, arcus arteriosus et venosus. Две артерии или две вены, встречаясь, соединяются своими концами, как бы переходя одна в другую, образуя общий ствол, изогнутый наподобие аркады или дуги. Этот вид анастомозов характерен для частей тела и внутренних органов, обладающих значительной подвижностью. Примером служат артериальные и венозные ладонные дуги, arcus volaris superficialis et profundus, дугообразные анастомозы на большой и малой кривизнах желудка, образованные желудочно-сальниковыми и правой и левой желудочными артериями (aa. gastroepiploicae dextra et sinistra, aa. gastricae dextra et sinistra) и соответствующими им венами (vv. gastroepiploicae dextra et sinistra, v. coronaria ventriculi, v. pylorica), обширная аркада, составленная ветвью средней кишечной артерии, a. colica media, и восходящей ветвью левой кишечной артерии (r. ascendes a. colica sinistra) – так называемая «риоланова дуга».
   
2. 
   Артериальные и венозные сети, rete arteriosum et venosum. К ним относятся, например, сети вокруг суставов.
   
3. 
   Артериальные и венозные сплетения, plexus arteriosus et venosus. Примером могут служить: plexus chorioideus, сосуды tunica vasculosa oculi, венозные сплетения, особенно развитые вокруг некоторых внутренних органов.
   



Между указанными основными формами анастомозов имеются переходные. Например, анастомозы, образованные двумя конвергирующими артериями, сходящимися под углом (обычный способ слияния вен).

Распространены поперечные и косые анастомозы между двумя сосудами. Среди артерий – это соединения между передними мозговыми артериями (aa. cerebri anteriores), a. communicans anterior и между задними мозговыми артериями (aa. crebri posteriores) и внутренними сонными артериями (aa. carodites internae) – aa. communicantes posteriores.

Все анастомозы отходят от основного ствола обычно под острым, прямым и тупым углами, в последнем случае они имеют возвратное направление (например, различные aa. recurrentes).

Венозная система, весьма разнородная по своему происхождению, архитектуре и строению составляющих ее компонентов, разнообразна и по функции.

В венозной системе дополнительными путями оттока крови, кроме основных, глубоких вен и их притоков, служат еще поверхностные, или подкожные, вены, широко развитые венозные сплетения, например в области позвоночного столба, в полости таза и в других областях тела. Некоторые сплетения играют роль особых венозных депо.

Анастомозы, как артериальные, так и венозные, играют исключительно важную роль в распределении крови в областях организма, и вместе со всей сосудистой системой находятся под влиянием нервных механизмов регуляции. Они приобретают особое значение в патологии при нарушениях кровотока в основных артериальных и венозных магистралях или в их ветвях и притоках, обеспечивая коллатеральное (окольное) кровообращение, то есть движение крови по путям, образованным боковыми ветвями основных сосудов (коллатералями).

Среди сосудов – коллатералей – по месту их расположения различают вне- и внутриорганные сосуды мышц (мышечные), кожи (кожные), надкостницы и кости, vasa vasorum, vasa nervorum, сосуды стенок полых и паренхиматозных органов, которые, будучи связаны анастомозами, также принимают участие в коллатеральном обращении.



Анастомозы, соединяющие ветви какой-либо крупной артерии или притоки какой-либо крупной вены между сбой, расположенные внутри бассейна разветвлений данного сосуда, мы называем внутрисистемными в отличии от анастомозов, соединяющих разветвления и притоки (вен) различных сосудов. Последние мы называем межсистемными.

3. 
   Околососудистое добавочное окольное русло в кровеносной системе.
   

Исследования А.Т. Акиловой, А.И. Головинского, Р.А. Войнера, Н.Н. Златицкой и других исследователей показали, что в кровеносной системе, помимо известных ранее артерий и вен, существует еще богатейшее по своему суммарному объему добавочное окольное русло.

Уже давно при изучении питания стенок различных кровеносных сосудов (vasa vasorum) обращали внимание на мельчайшие артерии, расположенные рядм со стенкой крупных сосудов, идущие вдоль ее и образующие часто непрерывный ряд анастомозов. Эти артерии обнаруживались как возле артериальных, так и венозных стволов.

И. Гиртль (1864) подчеркивал возможное значение их в окольном кровообращении как добавочных путей кровотока. В. Шпальтегольц (1893) наблюдал такие сосудики возле венечных артерий сердца. Подобные картины описывали и отечественные авторы (П.Н. Острогорский, 1922, К.А. Григорович, 1937).

В последствии несомненное участие этих добавочных к основным сосудам околоосудистых артерий и вен в окольном кровообращении было показано в опытах на животных.

Специальные исследования (1945 - 1954), а именно А.Т. Акиловой, в области поверхностных вен руки и венозного русла печени, А.И. Головинского, в области поверхностных вен ноги, И.Ф. Конкина, в области собственных вен сердца и многие другие показали, что в кровеносной системе человека и животных, 

помимо ранее известных артерий и вен, их ветвей и притоков и анастомозов между ними, существует еще богатейшее по своему объему кровеносное русло, которое может играть роль окольных путей. Это русло, сопровождая основные артерии и вены, их ветви и притоки, является добавочным к основным путям кровотока.

Располагаясь вдоль артерий и вен в виде тонких артериальных и венозных стволиков, эти сосуды происходят из различных источников. Соединяясь между собой продольными и поперечными анастомозами, они образуют вокруг сосудистых стволов сети в виде артериальных и венозных муфт, представляющих окольные пути кровообращения, так называемые параартериальные (около артерий) и паравенозные (возле вен). В норме это русло, расположенное рядом с сосудисто-нервным пучком, является источником питания составляющих его артерий, вен и нервов, а также принимает в себя венозную кровь от этих органов.

Учение о добавочном окольном русле в кровеносной системе тесно связано с анатомией сосудов, обеспечивающих васкуляризацию их стенки (так называемых vasa vasorum, к которым относятся артерии, вены и лимфатические сосуды). Артерии сосудов (arteriae vasorum), подходя к их стенке, образуют возле или вокруг нее густые сети, составленные из идущих вдоль сосуда и богато анастомозирующих между собой стволиков. Это так называемые экстрамуральные сети мощного по объему и весьма важного по физиологическому значению параартериального или паравенозного артериального русла.

Вены сосудов (venae vasorum), беря начало в капиллярной сети их стенки, «выходят» за пределы последней, образуя также густые сети или сплетения, составляющие, подобно артериям, объемистое, весьма важное физиологически параартериальное или паравенозное русло. Такое добавочное кровеносное русло, располагающееся не только возле кровеносных, но и рядом с сопровождающими их нервными стволами следует считать не только околососудистым, но и околонервным. Vasa vasorum вместе с vasa nervorum, являясь источниками питания как сосудов, так и нервов, лучше называть vasa fasciculorum, то есть 

сосудами, обеспечивающими васкуляризацию сосудисто-нервных пучков в целом. Именно они составляют добавочное окольное русло, расположенное не только рядом с артериями и венами, но также с венами (рис. 1).

Новые исследования этого добавочного кровеносного русла в организме существенно расширяют современные представления о возможных путях окольного кровообращения, значительно дополняя прежние сведения о всех известных ранее артериях и венах в организме человека и животных.

4. 
   Артериовенозные анастомозы.
   

Кровь, поступающая в органы по артериям, не вся достигает их капиллярного русла, часть ее в зависимости от интенсивности обмена веществ в каждый данный момент отводится в вены, в обход капилляров, посредством артериовенозных анастомозов, или, как их чаще называют, артерио-венных соустий. До недавнего времени представления об этих сосудах были весьма примитивны. В 1872 – 2876 Г.Ф. Гойер предложил основы классификации этих анастомозов, рассматривая первой формой «непосредственный переход артерии с обыкновенны сложным строением стенки (диаметр которой 0,018 мм) в вену, которая несколько толще (0,027 мм)». Второй формой является такое соустье, которое «представляется в виде мелких сосудистых клубочков», размер их равен 0,022 мм. Они, которые чаще всего найдены в периферических частях тела (в коже кончиков пальцев, носа и ушной раковины), рассматривались как своеобразные аппараты терморегуляции.

Участие артериовенозных анастомозов в распределении местного кровотока, в поддержании уровня капиллярного давления в органах, открытие механизмов их нервной терморегуляции (А.С. Шубин, Т.А. Григорьева), выяснение этих соустий в распространении метастазов побудили исследователей уделить большое внимание поисках указанных выше образований.

Боталлов проток, самый крупный артериовенозный анастомоз, иногда сохраняющийся у человека после рождения как порок развития кровеносной 

системы, теперь, с усовершенствованием хирургической техники, все чаще служит предметом успешных оперативных вмешательств, восстанавливающих нормальную циркуляцию крови.

Расширение методов исследования артериовенозных соустий при жизни, например путем введения микроскопических стеклянных шариков в артерии различных органов и последующего подсчета их в оттекающей венозной крови или серийной рентгенографии сосудов у живого, а также благодаря различным приемам изучения их на трупе, привело к тому, что эти сосуды стали обнаруживаться почти во всех органах.

По литературным данным отечественных авторов (Т.А. Григорьева, 1954) можно считать, что артериовенозные анастомозы располагаются не только в наружных частях тела, но и в кровеносной системе головного мозга, в сетчатке глаза и почти во всех внутренних органах.

Впервые артериовенозные соустья на конечностях обнаружил В. Кульчицкий. А.Г. Федорова в лаборатории наблюдала значительное расширение прямых артериовенозных соустий в фасциях и сухожилиях мышц голени у человека, на многих препаратах, полученных от конечностей, ампутированных у больных с облитерирующим эндартериитом (рис. 2).

Таким образом, артериовенозные анастомозы, обнаруженные почти во всех органах человека, следует считать закономерным явлением в его кровеносной системе, имеющим важное значение для регуляции местного кровообращения.

5. 
   Анатомическая и физиологическая достаточность коллатералей.
   

В нашей стране школой В.Н. Тонкова в результате многочисленных экспериментально – физиологических исследований получены богатейшие материалы, свидетельствующие об изумительной пластичности кровеносных сосудов у животных. Удавалось наблюдать развитие окольного кровообращения у собак после тотального иссечения у них почти всех крупных артерий 

конечностей. Только в одном опыте среди многих такое вмешательство на сосудах привело к гангрене. Кошки могут жить многие месяцы после иссечения значительной части задней полой вены, и даже одновременная перевязка обеих полых вен не приводит к гибели животного (на основе опытов А.С. Султанова).

Нарушение кровотока в основных магистралях приводит к перестройке сосудистых анастомозов и, таким образом, к развитию окольного кровообращения. Известны случаи облитерации аорты, крупных ее ветвей, облитерации венечных артерий сердца в самом их начале, запустение на значительном расстоянии нижней полой вены у человека. Указанные дефекты чаще обнаруживались случайно на секции, не давая о себе знать при жизни больного. Роль эксперимента в изучении проблемы коллатерального кровообращения весьма важна, но не менее важным в раскрытии всех закономерностей этих процессов является клиническая казуистика, научное значение которой так высоко ценил И.П. Павлов и чего не учитывали многие авторы экспериментально – морфологических исследований по коллатеральному кровообращению. В результате этого до сих пор нет конкретных предложений для медицинской практики, которые бы естественно вытекали из работ экспериментального направления. Такому положению способствовало и то, что коллатерали и их функции изучались без достаточного учета их нерефлекторных связей, их нервной регуляции.

Одним из самых актуальных и нерешенных вопросов остается выяснение причин «расхождений» между анатомической и физиологической достаточностью коллатералей. В.А. Оппель полагал, что существует три возможности восстановления кровообращения в зависимости от анатомического развития и функциональной достаточности коллатералей.

1. 
   Анастомозы достаточно широки, чтобы полностью обеспечить окольное кровоснабжение тканей при нарушении кровотока в основных магистралях. В таком случае коллатерали следует считать достаточными и анатомически, и функционально.
   
2. 
   
   
3. 
   Анастомозы слабо развиты или отсутствуют совсем. Тогда окольное кровообращение становится невозможным. В таком случае коллатерали следует считать и анатомически, и функционально недостаточными.
   
4. 
   Анастомозы существуют, но перевязка основных сосудов вызывает расстройство кровообращения. Следовательно, коллатеральное кровообращение не обеспечивается. Такие анастомозы следует считать анатомически достаточными, и функционально недостаточными.
   

Однако такая классификация только констатирует различие явлений, не объясняя их причин. Профессор В.А. Оппель не принимает во внимание так называемый нервный фактор, то есть иннервацию сосудов.

Всякое экспериментальное вмешательство на сосуде у животных или операция на сосуде у человека есть одновременная травма нервного аппарата его стенки. Механизму нервной регуляции кровообращения наносится несомненный урон. Но все же, животные в большинстве случаев справлялись с причиненной им травмой, и кровообращение у них восстанавливалось. Это можно объяснить высокой степенью приспособляемости сердечно-сосудистой системы животных и действием компенсаторных механизмов ее нервной регуляции.

С другой стороны, имеется немало примеров того, как, несмотря на наличие развившихся анастомозов, кровоснабжение тканей не восстанавливается, и наступает их гибель.

В опытах И.Д. Лев (1949-1952) иссечение артерии на задних и передних конечностях у собак с одновременным нарушением афферентной иннервации их тканей нередко приводило к гангрене конечности, несмотря на значительное расширении коллатералей.

В.В. Гинзбург показал, что при облитерирующем эндартериите развивается богатейшее коллатеральное русло, во много раз превышающее просвет облитерирующих сосудов. Однако, несмотря на наличие коллатералей, в полной мере развившихся, кровоснабжение тканей резко нарушается, наступает гангрена. Восстановлению кровообращения в этих случаях мешает не отсутствие 

анастомозов, а выпадения нервных влияний, нарушение трофики тканей, их обмена веществ.

Жизнь тканей зависит не только от васкуляризации их, но также, что главное, от их нервной регуляции, от целостности всех звеньев их иннервации. Следует строго различать понятия анатомической и функциональной достаточности сосудистых анастомозов. Первая не всегда совпадает со второй. Решающим критерием в оценке жизненного значения коллатералей являются физиологическое и морфологическое состояния тканей, оказавшихся в условиях окольного кровоснабжения. Только эти показатели могут служить действительными доказательствами истинного значения разных коллатералей.



3. Анастомозы артерий и вен ноги.

1. 
   Анастомозы ветвей наружной подвздошной артерий.
   

Основными источниками кровоснабжения нижней конечности, включая тазовый пояс, а также внутренности таза, являются общие подвздошные артерии, aa. iliacae communes, которые происходят в результате бифуркации брюшной части аорты. Каждая из общих подвздошных артерий делится на наружную и внутреннюю, aa. iliaca externa et iliaca interna s. hypogastrica. Последняя служит главным сосудом, приносящая кровь к внутренностям таза, промежности, срамной и ягодичной областям.

Прямым источником питания свободного отдела нижней конечности является наружная подвздошная артерия, нижней пупартовой связки, именуемая бедренной, a. femoralis. Бедренная артерия, отдав от себя самую крупную ветвь,- глубокую артерию бедра, a. profunda femoris, следует далее через бедренно-подколенный канал в подколенную ямку, где она уже называется подколенной артерией, a. poplitea. По существу кровоснабжение самого бедра обеспечивает глубокая артерия бедра со своими ветвями.

Наружная подвздошная артерия отдает от себя a. epigastrica inferior, которые сообщаются с артериями, происходящими из других источников. При нарушении кровотока в наружной подвздошной артерии в любом ее участке от начала до уровня отхождения указанных выше ветвей кровь на конечность может поступать по внутренней подвздошной артерии посредством различных анастомозов.

Так, a. circumflexa ilium profunda анастомозирует с ветвью внутренней подвздошной артерии, a. iliolumbalis, идущей к подвздошной мышце, m. iliacus. Этот анастомоз образуется у внутреннего края гребня подвздошной кости довольно поверхностно, между указанной выше мышцей и ее фасцией. Весьма существенной значение в таких случаях имеют также анастомозы и других ветвей внутренней подвздошной артерии, a. obturatoria, pudenda interna, glutaea superior et inferior (рис. 3).



Необходимо иметь в виду, что восходящие веточки a. iliolumbalis в толще задней брюшной стенки анастомозируют с разветвлениями поясничных артерий. Эти соединения образуют длинные окольные пути, сообщающие брюшную часть аорты с a. iliolumbalis и, тем самым, с a. circumflexa ilium profunda. Посредством этих путей кровь из брюшной части аорты может направляться на бедро в обход наружной подвздошной артерии.

Следует упомянуть, что a. circumflexa ilium profunda анастомозирует с глубокой и краниальной ветвями а. glutaea superior. Практический интерес иногда представляет анастомоз между r. obturatorius (из r. pubicus нижней надчревной артерии) с соответствующей ветвью из запирательной артерии, r. pubicus a. obturatoria. В 30% случаев этот анастомоз хорошо важен. При стенозе или перевязках наружной подвздошной артерии этот анастомоз, когда достаточно развит, может играть существенную роль. В периферический отдел a. iliaca externa кровь может поступать из грудной части аорты посредством анастомозов a. epigastrica inferior.

А. epigastrica inferior, располагаясь во влагалище прямой мышцы живота, своими боковыми веточками анастомозирет также и с разветвлениями межреберных и поясничных артерий. И те и другие анастомозы соединяют a. epigastrica inferior как с грудной, так и с брюшной частью аорты, они могут служить коллатеральными путями кровотока на нижнюю конечность при нарушениях кровообращения в a. iliaca externa или даже в a. iliaca communis.

Можно считать, что периферический отдел a. iliaca externa посредством анастомозов своих ветвей a. circumflexa ilium profunda и а. epigastrica inferior имеет богатые возможности получать кровь не только из a. iliaca communis, непосредственным продолжением которой она является, но и из других крупных артериальных источников, таких как грудная и брюшная части аорты, посредством анастомозов с их ветвями.


3.2.Анастомозы ветвей внутренней подвздошной артерии.

Анастомозы внутренней подвздошной артерии, или подчревной артерии, делятся на внутрисистемные и межсистемные. Первая группа анастомозов – внутрисистемные – представляет соединения собственных ветвей a. hypogastrica между собой. Ветви подчревной артерии делятся на париетальные, идущие к стенкам таза, и висцеральные – к его внутренностям.

К анастомозам между париетальными ветвями относятся: 1. Соединения между ветвями a. glutaea superior et a. glutaea inferior; 2. анастомозы a. glutaea superior et a. sacralis lateralis. При этом веточки последней, вступающие через передние крестцовые отверстия в крестцовый канал, выходят затем оттуда через задние крестцовые отверстия на дорзальную поверхность крестца, где и анастомозируют с разветвлениями верхней ягодичной артерии; 3. Анастомозы в толще мышц верхнего отдела бедра между глубокой ветвью a. obturatoria и веточками glutaea inferior, и 4. Анастомозы в полости таза между ветвями a. obturatoria и a. iliombalis в области подвздошной ямы, fossa iliaca.

Значение этих анастомозов двояко. С одной стороны, они в большей или меньшей степени могут заменить какую-либо одну ветвь a. hypogastrica другой – в случае местных нарушений кровотока. С другой стороны, эти внутрисистемные анастомозы принимают участие в образовании окольных путей кровотока в случае перевязке или стеноза самого ствола a. hypogastrica. Посредством их центральные отделы могут сообщаться с периферическими. Так может случиться при нарушении кровотока в a. hypogastrica в любом ее участке от начала a. iliombalis et a. sacralis lateralis до уровня отхождения запиральной артерии a. obturstoria.

Вторая группа анастомозов соединяет ветви a. hypogastrica с ветвями каких-либо других артерий – близлежащих или расположенных от a. hypogastrica на значительном расстоянии.



Анастомозы этой группы, обеспечивая приток крови в систему a. hypogastrica из других источников, формируют окольные пути кровоснабжения как всей нижней конечности, так и органов таза.

Межсистемные анастомозы в свою очередь делятся на две подгруппы. Одни из них соединяют a. hypogastrica с ветвями брюшной части аорты, другие же – с собственными артериями нижней конечности. Первые обеспечивают приток крови в периферический отдел a. hypogastrica при нарушении кровотока в самом начале артерии. Вторые, соединяя разветвления a. hypogastrica с ветвями a. femoralis, могут служить путями окольного кровотока на нижнюю конечность в случаях нарушения проходимости наружной подвздошной артерии.

К первой подгруппе межсистемных анастомозов относятся главным образом соединения a. iliombalis с ветвями aa. lumbales, а также сообщения a. sacralis lateralis с боковыми веточками a. sacralis media.К ним также относятся и анастомозы между aa. haemorrhoidales superior, media et inferior. Посредством их в систему a. hypogastrica поступает кровь из нижней брыжеечной артерии (то есть из брюшной части аорты).

A. supermatica interna, анастомозируя с a. deferentialis у мужчин, а у женщин - a. ovarica, анастомозируя с a. uterina, также до известной степени являются дополнительными источникам притока крови в разветвления a. hypogastrica.

Ко второй подгруппе относятся анастомозы, посредством которых a. hypogastrica с ветвями a. femoralis. Эти анастомозы обеспечивают окольный ток крови из общей подвздошной артерии на бедро не только в случаях облитерации наружной подвздошной артерии, но и при нарушении проходимости в стволе самой бедренной артерии от пупартовой связки до уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра. Сюда относятся анастомозы между париетальными ветвями a. hypogastrica и разветвления a. profunda femoris (рис. 4).

В результате можно сказать, что при нарушении кровотока кровоснабжение области таза и бедра достигается обходными путями, главным образом за счет анастомозов a. epigastrica inferior c aa. lumbales, intercostales, mammaria interna. 

Анастомозы a. hypogastrica с бедренной артерией обеспечивают окольное кровоснабжение нижней конечности не только при нарушении кровотока в a. iliaca externa, но даже и в a. femoralis, до уровня отхождения от нее a. profunda femoris (рис. 5).

3.3. Анастомозы бедренной артерии.

Ветви глубокой артерии бедра, a. profunda femoris, анастомозируя между собой, а также с проксимальными ветвями подколенной артерии – aa. articulares genu superiors lateralis et medialis, составляют важный окольный путь в случае нарушений кровотока в a. femoralis к периферии от уровня начала a. profunda femoris до места перехода бедренной артерии в подколенную (рис. 6). К этой же группе анастомозов бедренной артерии следует отнести соединения a. articularis genu suprema с артериями rete articulare genu.

В 1842г. Н.И. Пирогов произвел перевязку левой бедренной артерии у больного по поводу аневризмы левой подколенной артерии. Через 13 месяцев этому же больному пришлось перевязать также и наружную подвздошную артерию справа по поводу аневризмы a. femoralis dextra. Таким образом, оказались перевязанными левая бедренная и правая наружная подвздошная артерии. Почти через 30 лет этот больной снова был оперирован по поводу аневризмы брюшной части аорты, от чего он и скончался. Артерии нижних конечностей труп были тщательно исследованы. В результате нарушения кровотока в левой бедренной артерии в основном развивались анастомозы ветвей сильно расширенной a. profunda femoris с ветвями подколенной артерии.

Перевязка наружной подвздошной артерии привела к расширению анастомозов между a. circumflexa ilium profunda et a. iliolumbalis, а также между ветвями глубокой артерии бедра, главным образом aa. circumflexa femoris lateralis et medialis с ветвями подчревной артерии. Соответственно развивались и 

коллатерали в области облитерации левой подклеенной и правой бедренной артерии на месте аневризм.

Облитерация наружной подвздошной артерии может продолжаться к периферии, распространяясь на всю бедренную артерию, до подколенной. Такой случай был описан В.Н. Тонковым в 1895 году. Исследуя детально анастомозы, развившиеся после перевязки a. iliaca externa dextra и облитерации вслед за этим всей бедренной артерии у человека, ВН. Тонков обратил внимание на значительное расширение связей ветвей a. hypogastrica - a. glutaea superior, glutaea inferior – с ветвями глубокой артерии бедра - aa. circumflexa femoris lateralis et a. circumflexa femoris medialis. Обходной путь крови, минуя запустевшую бедренную артерию, совершался также по коллатералям в толще седалищного и большеберцового нервов и их соединений с ветвями a. profunda femoris et a. poplitea.
3.4. Анастомозы ветвей подколенной артерии.
Подколенная артерия кровоснабжает область коленного сустава, посылая последнему две парны ветви: aa. articulares genu superiors (lateralis et medialis) et aa. articulares genu inferiors (lateralis et medialis) и одну непарную – a. articularis genu media s. azygos. Ниже уровня верхнего отверстия голенно-подколенного канала, canalis cruropopliteus, a. poplitea делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, aa. tibiales anterior et posterior. Последняя отдает от себя малоберцовую артерию, a. peronaea. Таким образом, три сосуда обеспечивают кровоснабжение голени, из которых два – передняя и задняя большеберцовые артерии, - продолжаясь далее на стопу, питают ее.

В области коленного сустава, на передней и боковых поверхностях его капсулы, а также мыщелков бедра и большеберцовой кости ветви a. pоplitea, соединяясь с ветвями a. femoralis et a. tibialis anterior, образуют густую сеть анастомозов – rete articulare genu.



Ветви подколенной артерии к задней группе мышц голени, а также ее проксимальные ветви к коленному суставу – aa. articulares genu superiores lateralis et medialis – образуют богатые анастомозы с дистальными aa. perforantes a. profunda femaris. Они также анастомозируют с a. articularis genu suprema, непосредственно отходящий от a. femoralis в бедренно-подколенном (гунтеровом) канале.

Эти анастомозы обеспечивают окольный кровоток при наложении лигатуры или тромбозе бедренной артерии ниже уровня начала от нее a. profunda femoris. Перевязка a. femoralis выше этого уровня дает значительный процент гангрен или других расстройств циркуляции. Перевязка же бедренной артерии ниже места отхождения a. profunda femoris снижает процент этих осложнений.

Дистальные ветви подколенной артерии – aa. articulares genu inferiors lateralis et medialis, анастомозируя с аналогичными им проксимальными ветвями a. poplitea и aa. recurrentes tibiales, также участвуют в образовании rete articulare genu (рис. 7).

Итак, a. poplitea своими ветвями, с одной стороны, анастомозирует с артериями бедра, с другой – с артериями голени (рис. 8). Подобно тому, как на границе между плечом и предплечьем имеется богатая система анастомозов – rete articulare cubiti, так и в области коленного сустава имеется сеть анастомозов, соединяющих артерии бедра и голени – rete articulare genu. Обе эти сети, каждая в своих пределах, являются окольными путями кровообращения. Несмотря на наличие сети анастомозов в области коленного сустава, перевязка подколенной артерии (рис. 9) все же вследствие недостаточного диаметра коллатералей и особенностей их отхождения от основного ствола ведет к значительному проценту гангрен (24,6% по статистическим данным из опыта ВОВ).


3.5.Анастомозы передней и задней большеберцовой артерии.
Голень и стопа получают кровь из трех основных артерий, происходящих из системы a. poplitea, а именно – a. tibialis anterior, a. tibialis posterior et a. peronaea. 

Наличие достаточного числа анастомозов между ветвями этих артерий, особенно в дистальном отделе голени, в области голеностопного сустава, а также на стопе, создает богатые возможности коллатерального кровотока после наложения на них лигатур или при их облитерации.

Рассмотрим сначала анастомозы, которые представляют практический интерес в случаях нарушения кровотока в передней большеберцовой артерии. Этот сосуд в области голеностопного сустава посылает от себя ветви к лодыжкам – aa. malleolares medialis anterior et lateralis anterior, каждая из которых на своей поверхности анастомозирует с одноименными им задними артериями. Эти анастомозы, соединяющие таким образом большеберцовые и малоберцовую артерии, образуют сети в области лодыжек – rete malleolare mediale et rete malleolare laterale.

Эти сети обеспечивают окольный ток крови из задних артерий голени на тыл стопы в случаях закрытия просвета ствола передней большеберцовой артерии на любом уровне – от начала до отхождения ветвей к лодыжкам. При нарушении кровообращения в этой артерии ниже отхождения ветвей к лодыжкам окольный кровоток на стопу возможен посредством соединений a. perforans из малоберцовой артерии с a. tarsea lateralis из тыльной артерии стопы, a. doralis pedis.

Указанные артерии совместно с ветвями a. arcuata из a. dorsalis pedis, разветвляясь и анастомозируя между собой на тыле стопы, принимают участие в образовании rete dorsalе pedis. Эта прободающая артерия играет большую роль в случаях дефекта развития дистального отдела передней большеберцовой артерии, как это нередко бывает. Выходя из задней области голени через межкостный промежуток на тыл стопы и следуя далее к периферии, она в таких случаях замещает собой ствол a. dorsalis pedis.

При нарушении кровотока в задней большеберцовой артерии на любых ее уровнях кровоснабжение задней области голени возможно за счет ее анастомозов с a. peronaea, a. tibialis anterior et a. dorsalis pedis. А. tibialis posterior et a. peronaea в нижней трети голени соединяются постоянным поперечным анастомозом.



К rete malleolare mediale et laterale, а также rete dorsal pedis необходимо еще прибавить rete calcaneum, образованную ветвями a. tibialis posterior, a. peronaea и веточками от названных выше ветвей.

Наиболее богаты анастомозами артерии стопы. Здесь прежде всего необходимо отметить Соединения артерий тыла стопы с артериями подошвы.

Крупная ветвь a. dorsalis pedis – ramus plantaris profundus, прободая мышц между I и II плясневыми костями с тыла на подошву, анастомозирует там с a. plantaris lateralis из a. tibialis posterior, - образуя вместе с ней подошвенную дугу, arcus plantaris. Эта дуга, по существу, представляет основной анастомоз между передней и задней большеберцовой артериями. От нее берут начало aa. metatarseae plantares, посылающие в свою очередь два ряда прободающих ветвей – rr. perforantes. Первые из них, проксимальные, проходят через межкостные промежутки, образованные плюсневыми костями, на тыл стопы. Там они анастомозируют с aa. metatarseae dorsales из a. arcuata. Вторые, дистальные, прохрдя также на тыл стопы в промежутках между плюсневыми костями, анастомозируют с aa. digitales dorsales (рис. 10).

Таким образом, на стопе имеются два ряда прободающих артерий с подошвы на тыл (или наоборот), не считая r. plantaris profundus из a. dorsalis pedis. Эти прободающие ветви, соединяя подошвенные и тыльные плюсневые артерии, образуют дополнительные анастомозы между передней и задней большеберцовой артериями.

Можно сказать, что эти оба основные сосуды голени на стопе в области плюсны имеют два вида анастомозов: 1. Arcus plantaris, образованную за счет ramus plantaris profundus, из a. dorsalis pedis, et a. plantaris lateralis, из a. tibialis posterior, и 2. Rami perforantes, соединяющих aa. metarseae dorsalis, из aa. tibialis anterior, et aa. metatarseae plantares, из a. tibialis posterior.

При перевязке a. dorsalis pedis кровь к пальцам стопы может поступать многими окольными путями по описанным анастомозам. Аналогичные условия создаются и при нарушении кровотока в a. plantaris lateralis или medialis.



Как видно, на голени и стопе, также как на предплечье и кисти, имеется достаточное количество анастомозов для окольного кровотока из одной артериальной области в другую (схема 1).

Особенности развития анастомозов после нарушения кровотока в бедренной артерии в значительной мере определяются топографическими условиями. Так, например, при перевязке a. femoralis под попуртоватой связкой, то есть выше отхождения a. profunda femoris, окольное кровообращение развивается в основном за счет анастомозов ветвей a. hypogastrica (aa. glutaea inferior et obturatoria) с ветвями a. profunda femoris (aa. circumflexae femoris medialis et lateralis); при перевязке в скарповом треугольнике, то есть к периферии от a. profunda femoris, - за счет анастомозов этой артерии с ветвями a. hypogastrica и a. poplitea. Аналогичные отношения создаются при перевязке бедренной артерии в бедренно-подколенном канале. Таким образом, вы выяснили, что условия окольного кровообращения при нарушении кровотока в a. femoralis выше или ниже уровня отхождения от нее a. profunda femoris неодинаковы. Анастомозы глубокой артерии бедра с ветвями a. hypogastrica и a. рoplitea образуют весьма важный окольный путь крови при нарушении его в стволе самой a. femoralis.

Кровообращение после перевязки передней или задней большеберцовой, а также малоберцовой артерий восстанавливается легко благодаря наличию как местных сообщений множества мышечных анастомозов, соединяющих упомянутые выше артерий, так и связей их на голени посредством подошвенной артериальной дуги.

Все три сосуда, aa. tibialis anterior, posterior и a. peronaea, богато анастомозируют между собой. Их анастомозы дают возможность свободному переходу крови из одной артерии в другую.

Наибольшее количество анастомозов развито в нижней трети голени и на стопе: поперечный анастомоз между aa. tibialis posterior – в задней области глени над голеностопном суставом и a. peronaea – в задней области голени над голеностопном суставом, rete malleolare mediale et laterale, rete dorsalе pedis и тд. При перевязке тыльной артерии стопы кровообращение на стопе 

восстанавливается за счет притока крови на ее тыл из подошвенной дуги, arcus plantaris, через ramus plantaris profundus (ретроградно).
3.6.Анастомозы вен коленного и голеностопного суставов.
Анастомозы вен нижней конечности во многом аналогичны анастомозам ее артерий. На нижней конечности, как и на верхней, имеются две взаимно сообщающиеся системы вен – глубоких и поверхностных.

Глубокие вены и их притоки сопровождают артериальные магистрали и их ветви чаще в двойном числе, за исключением крупных вен, и богато анастомозируют друг с другом. Поверхностные вены – vv. saphena magna et saphena parva, берущие начало из тыльной венозной сети стопы, а также из богато развитых вен подошвы, на своем пути анастомозируют между собой. Поверхностные притоки глубоких вен сообщаются с притоками vv. saphena magna et saphena parva. Богатство анастомозов между всеми венами нижней конечности обуславливает разнообразие окольных путей венозного оттока в случаях нарушения циркуляции в той или иной ее области.

По данным Г.Р. Хундадзе (1936), число анастомозов между поверхностными и глубокими венами увеличивается от проксимального отдела конечности к дистальному, то есть на стопе их значительно больше, чем на голени и бедре. Хотя расположение клапанов и их направление в указанных анастомозах отличаются закономерностью, однако это не имеет практического значения, так как при задержке оттока крови в патологических условиях клапаны в них становятся недостаточными, и движение крови бывает возможно в любых направлениях.

Вены свободного отдела нижней конечности имеют многочисленные сообщения с наружными и внутренними венами таза, то есть с притоками v. hypogastrica.



Основной отток венозной крови от ноги идет по v. iliaca externa как непосредственному продолжению v. femoralis. В условиях тромбоза, перевязки или вследствие каких-либо других причин, нарушающих кровоток по этой вене, окольное кровообращение возможно по анастомозам притоков v. femoralis с v. obturatoria (через canalis obturatorius), а также с vv. gluteae superiors et inferiors c vv. pudendae internae. Посредством этих довольно широких путей бедренная вена широко анастомозирует с системой v. hypogastrica.

Окольными путями венозного кровообращения на нижней конечности могут служить также анастомозы ягодичных вен с притоками vv. lumbales в поясничной области. Анастомозы вен ягодичной области с притоками поясничных вен сообщают венозную систему нижней конечности с корнями vv. azygos et hemiazygos, а также с венозными сплетениями позвоночника. Имеются также анастомозы вен паховой и срамной областей с подкожными венами передней стенки живота – vv. epigastricae superficiales, и груди – vv. thoracoepigastricae.

Эти поверхностные вены вместе с одноименными им глубокими образуют богатую сеть анастомозов на груди и животе, соединяющих их между собой не только на одной стороне; одновременно вены каждой стороны взаимно анастомозируют друг с другом.

При нарушении кровотока в v. femoralis и v. iliaca externa указанные анастомозы, расширяясь, становятся хорошо заметными через кожные покровы. Значение их особенно важно в условиях нарушения кровотока и в стволе самой нижней полой вены. Они тогда включаются в общую систему кава-кавальных анастомозов.

Необходимо также учесть, что венозная сеть передней брюшной стенки в области пупочного кольца посредством vv. paraumbilicales сообщается с воротной веной.

4. 
   
   
5. 
   Заключение.
   

Итак, в данной работе были рассмотрены анастомозы трех суставов нижней конечности. Были рассмотрены артериальные, венозные и артериовенозные анастомозы тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Практическое значение описанных анастомозов могут объяснить многократные наблюдения полного закрытия без вреда для больного просвета различных вен конечностей, наступившего в результате их облитерации после тромбоза или сдавления ствола вены извне. Это случаи нарушения кровотока в бедренной и других венах нижней конечности человека или животного.

Основные выводы:

• 
  Кровеносные сосуды – артерии, капилляры и вены, - участвуя совместно с лимфатической системой в обмене веществ, широко распространены в организме; они пронизывают вместе с нервами его ткани и органы. Как разветвления артерий, так и притоки венозных стволов образуют разнообразные сети и сплетения внутри органов и вне их. Эти соединения, или анастомозы, способствуют движению крови в различных направлениях, перемещению ее из одной области в другую.
  
• 
  Специальные исследования показали, что в кровеносной системе человека и животных, помимо ранее известных артерий и вен, их ветвей и притоков и анастомозов между ними, существует еще богатейшее по своему объему кровеносное русло, которое может играть роль окольных путей. Это русло, сопровождая основные артерии и вены, их ветви и притоки, является добавочным к основным путям кровотока.
  
• 
  Артериовенозные анастомозы, обнаруженные почти во всех органах человека, следует считать закономерным явлением в его кровеносной системе, имеющим важное значение для регуляции местного кровообращения.
  
• 
  
  
• 
  Кровообращение после перевязки передней или задней большеберцовой, а также малоберцовой артерий восстанавливается легко благодаря наличию как местных сообщений множества мышечных анастомозов, соединяющих упомянутые выше артерий, так и связей их на голени посредством подошвенной артериальной дуги.
  
• 
  Анастомозы вен нижней конечности во многом аналогичны анастомозам ее артерий.
  
• 
  Все анастомозы отходят от основного ствола обычно под острым, прямым и тупым углами, в последнем случае они имеют возвратное направление.
  
• 
  Следует строго различать понятия анатомической и функциональной достаточности сосудистых анастомозов. Первая не всегда совпадает со второй. Решающим критерием в оценке жизненного значения коллатералей являются физиологическое и морфологическое состояния тканей, оказавшихся в условиях окольного кровоснабжения. Только эти показатели могут служить действительными доказательствами истинного значения разных коллатералей.
  

6. 
   
   
7. 
   Приложение.
   

8. 
   
   
9. 
   Список литературы.
   

• 
  Борзяк Э.И., Бочаров В.Я., Волкова Л.И. «Анатомия человека» том 2; Москва «Медицина», 1986г.;
  
• 
  Долгосотров Б.А. « Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека»; Ленинград «Медис», 1956г.;
  
• 
  www. 4medic.ru;
  
• 
  www. fireaid. megaobzor.com.