ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Диагностика

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже - прекращение дыхания.

Дифференциальная диагностика

В процессе проведения сердечно-легочной реанимации по ЭКГ: фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация (10-20%). При· невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по началу клинической смерти и реакции на сердечно-легочную реанимацию.

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение'и остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации - быстрая отрицательная.

При далеко зашедшей СА- или АВ-блокаде симптоматика развивается относительно постепенно: помраче­ние сознания; двигательное возбуждение, стон, тонико-клонические судороги, нарушение и остановка дыхания, ­синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МАС). При проведении закрытого массажа сердца - быстрый положи­тельный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения сердечно-легочной реанимации.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном нача­ле сердечно-легочной реанимации определяются признаки ее эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно (часто после тяжелого ангинозного синдрома). Симптомы: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания (без судорожного синдрома), нарушение и остановка дыхания. Признаки эффективности сердечно-легочной реанима­ции отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.

Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемия, гипоксия, напряженный пнев­моторакс, передозировка лекарственных средств, нарастающая тампонада сердца) обычно не возникает внезапно, а развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.

Неотложная помощь

1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90 компрессии в 1 мин; более эффек­тивен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа.

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и вдуваний воздуха 5: 1, а при работе одного реанимирующего - 15 : 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути):

- использовать 100% кислород;

- интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);

- не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

3. При фибрилляции желудочков иневозможности немедленной дефибрилляции: - прекардиальный удар;

- при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

4. 
   Катетеризировать центральную или периферическую вену.
   

5. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.

6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;

- при отсутствии эффекта - дефибрилляция 300 Дж;

- при отсутствии эффекта - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - действовать в соответствии с п. 7.

7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно - массаж сердца и ивл, через 30-6О с: - дефибрилляция 360 Дж;

- лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - через 3-5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - орнид 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж; - при отсутствии эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 3БО Дж;

8. При асистолии:

- если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, не подключить быстро электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), то действовать по пп. 1-7;

- если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ - выполнить ПП.l ,2,4,5;

- при отсугствии эффекта вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг до наСТУШIения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

- произвести электрокардиостимуляцию как можно раньше;

- устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

- может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

9. При электромеханической диссоциации:

- выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1,2,4, 5;

- установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА - см. соответствующий стандарт, тампонада сердца - перикардио-центез, гиповолемия - инфузионная терапия и т. д.).

10. 
    Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
    
11. 
    Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
    

12. После фибрилляции желудочков - специальные меры по профилактикерецидивов (см "Острый инфаркт миокарда").

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если: - при ее проведении выяснилось, что она не показана;

- наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию или многократные эпизоды асистолии;

- при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин. Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

- в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально );

- если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;

- при предварительно документированном отказе больного от сердечно-легочной реанимации.

Основные опасности и осложнения: - гипоксическая кома, энцефалопатия;

- дыхательный и метаболический ацидоз;

- после дефибрилляции - асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желу­дочков, ожог кожи;

- при ИВЛ - переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;

- при интубации трахеи - ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зу­бов, пищевода;

- при закрытом массаже сердца - перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;

- при пункции подключичной вены - кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;

- при внутрисердечной инъекции - введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коро­нарных артерии, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс.

Примечание

Все лекарственные r,оедства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно бы­стро. При использовании периферической вены препараты вводить в 20мл изотонического раствора натрия хло­рида.

При отсутствии доступа к вене адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в /,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в JОмл изотоническо­го раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исклю­чительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по / ммоль/кг (3 мл 4% раствора на / кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каж­дые 5-/ О мин примен~ть при длительной сердечно-легочной реанимации либо если прекращению кровообращения предИlествовали гиперкалиемия, ацидоз, передозировка трициклическux антидепрссантов, гипоксический лактоа­цидоз (обязательно обеспечив адекватную ИВЯ).

Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов каль­ция. При возникновении брадикардии - см. стандарт "Брадиаритмии". При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки крово­обращения (30 мин).
ТАХИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика - по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, мер­цание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, мерца­ние, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Гиса; антидромные наджелу­дочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме WPW, желудочковые тахикардии).

Неотложная помощь

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты сокращения желудочков по казаны только при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, угрозе прекращения кро­вообращения либо повторных пароксизмах с известным способом подавления. В остальных случаях - обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.

1. 
   При прекращении кровообращения - СЛР по стандарту "Внезапная смерть".
   

2. Шок или отек легких (вызванные тахиартмией) являются абс. жизненными показаниями к элек­троимпульсной терапии (ЭИТ):

- провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо промедол 10 мг, либо анальгин 2 г внутривенно );

- ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);

- про контролировать сердечный ритм;

- провести ЭИТ терапию (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии - со 100 Дж; при полиморфной желудочко­вой тахикардии - с 200 Дж);

- синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного);

- использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

- в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;

- наносить разряд в момент выдоха;

- соблюдать правила техники безопасности;

- при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

- при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

- при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, на­растающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления - проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медика­ментозному лечению) - ЗИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:

- массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

- нет эффекта - А ТФ 10 мг внутривенно толчком;

- нет эффекта, через 2 мин - А ТФ 20 мг внутривенно толчком;

- нет эффекта, через 2 мин - верапамил 2,5-5 мг внутривенно;

- нет эффекта, через 15 мин - верапамил 5-10 мг внутривенно;

- может быть эффективно сочетание введения А ТФ или верапамила с вагусными приемами;

- нет эффекта, через 20 мин - новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100

мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0,25---0,5 мл 1 % раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:

- новокаинамид (п. 3.1.), либо дигоксин (строфантин) 0,25 мг с 10мл панангина внутривенно медленно, ли­бо сначала дигоксин с панангином, а при отсутствии эффекта через 30 мин - новокаинамид.

Для снижения частоты сокращения желудочков:

-дигоксин (строфантин) 0,25 мг внутривенно медленно, либо верапамил 10 мг внутривенно медленно или 40-80 мг внутрь, либо дигоксин внутривенно и верапамил внутрь, либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:

- ЭИТ (п. 2);

- при невозможности ЭИТ - снижение частоты сокращения желудочков с помощью дигоксина и (или) верапамила (п. 3.2);

- для восстановления синусового ритма может быть эффективен новокаинамид (п. 3.1), но следует учиты­вать опасность резкого увеличения частоты сокращения желудочков!

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW

- внутривенно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50-100 мг/мин, или ритмилен 150 мг, или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг) внутривенно медленно, либо ЭИТ;

- сердечные гликозиды, блокаторы В-адренорецепторов, антагонисты кальция группы верапамила проти­вопоказаны !

3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ- тахикардии:

- внутривенно медленно новокаинамид (п. 3.4), или аймалин 50 мг, или ритмилен 150 мг или амиодарон ЗОО мг.

З.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для снижения частоты сокращения желу­дочков - внутривенно медленно 0,25 мг дигоксина (строфантина).

3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:

- лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5---0,75 мг/кг) в/в медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (п. 3.4);

- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо магния сульфат 2 г внутривенно медленно;

- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин);

- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:

- внутривенное медленное введение 2 г магния сульфата (при необходимости повторно через 10 мин) или ЭИТ.

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) лидокаин (п. 3.7), нет эффекты - А ТФ (п. 3.1), нет эффекта - ЭИТ (п. 2) или новокаинамид (п. 3.4), нет эффекта ЭИТ (п. 2).

4. При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. Основные опасности и осложнения:

- прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);

- синдром МАС;

- острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

- артериальная гипотензия;

- нарушение дыхания на введение наркотических анальгетиков или диазепама;

- ожоги кожи при проведении ЭИТ;

- тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Примечание

Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям. По возможности воздейство­вать на причину и поддерживающие аритмию факторы.

Экстренная ЭИТ при частоте сокращения желудочков меньше
150
в 1 мин обычно не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целе­сообразно снизить частоту сокращения желудочков.

При наличии показаний перед введением антиаритмических средств следует применять препараты ка­лия и магния.

Ускоренный
(60-100
в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм обычно являются замещающими, прuменение антиаритмических средств как правило не показано.

Оказание неотложной помощи при повторных, nривычных nароксизмах тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих nароксuзмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств, помогавших раньше. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена при условии обеспечения активного на­блюдения.
БРАДИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная (менее 50 ударов в 1 мин) брадикардия. Дифференциальная диагностика - по экг. Следует различать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА- и АВ-блокады; АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантированного электрокардиостимулятора - оценить эффектив­ность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке.

Неотложная помощь

Интенсивная терапия необходима, если брадикардия (менее 50 уд в 1 мин) вызывает синдром МАС или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль, либо наблюдается уменьшение час­тоты сокрашения желудочков или нарастает эктопическая желудочковая активность.

1. 
   При синдроме МАС или асистолии - проводить СЛР по стандарту "Внезапная смерть".
   

2. При брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением частоты сокрашения желудочков либо увеличением эктопи­ческой желудочковой активности:

- уложить больного с приподнятыми под углом 20' нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких);

- атропин через 3-5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

- оксигенотерапия;

- немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрескожная ЭКС;

- нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) - внутривенное медленно струйно 240-480 мг эуфиллина;

- нет эффекта - дофамии 100 мг либо - адреналин 1 МГ, либо изопротеренол 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость до достижения минимально достаточной часто­ты сокращения желудочков.

3. 
   Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
   

4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения: - асистолия;

- эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе на введение адреналина, изопротеренола, дофамина, атропина;

- острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

- артериальная гипотензия;

- ангинозная боль;

- невозможность проведения или неэффективность ЭКС;

- осложнения, вызванные эндокардиальной ЭКС (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка с тампонадой сердца);

- болевые ощущения при чреспищеводной или чрескожной экс.
СТЕНОКАРДИЯ

Диагностика

Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стено­кардии - в покое), продолжающаяся до 10 мин (при спонтанной стенокардии - до 45 мин), проходящая при пре­кращении нагрузки или после приема нитроглицерина.

Боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челю­сти до надчревной области), эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение про­должительности приступа. Учитывать наличие факторов риска ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать!

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев - с острым инфарктом миокарда, кардиалгиями, внекардиальными болями (при заболеваниях периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, легких, плевры, органов брюшной полости).

Неотложная помощь

1. При ангинозном приступе:

- удобно усадить больного с опущенными ногами;

- нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык трижды через 3 мин (при непереносимости нитроглицерина - проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса); - физический и эмоциональный покой;

- коррекция артериального давления и сердечного ритма.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

- оксигенотерапия;

- при стенок. напряж-я - анаприлин 10-40 мг под язык, при вариантной стенок. - нифедипин 1О мг под язык или в каплях внутрь;

- гепарин 1 О 000 ЕД внутривенно;

- дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.

3. В зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния (не затягивая приступ!):

- фентанил (0,05-0,1 мг), или промедол (10-20 мг), или буторфанол (1-2 мг), или анальгин (2,5 г) с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно.

4. При желудочковых экстрасистолах 3-5-й градаций:

-лидокаин внутривенно медленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5-0,75 мг/кг до эффекта или суммар­ной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта - лидокаин до 5 мг/кг внутримышечно.

5. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда - госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения: - острый инфаркт миокарда;

- острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);

- рецидив ангинозной боли;

- артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);

- острая сердечная недостаточность;

- нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

Примечание.

При нестабильном состоянии - катетеризировать периферическую вену мониторировать сердечный ритм.

Буторфанол следует назначать, только если нет возможности использовать традиционные наркотиче­ские анальгетики.

При нестабuльной стенокардии показано прuменение низкомолекулярных гепаринов (фрагмин).
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Диагностика

Характерна зarpудинная боль(или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в правое) плечо, пред­плечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости; не­стабильность артериального давления; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже - дру­гие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких); аритмический (обморок, внезап­ная смерть, синдром МАС); цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль и надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке, преходящая неврологическая симптоматика). Учитывать наличие факторов риска или признаков ИБС, появление впервые или изменение привычных ангинозных приступов. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопреде­ленными или отсутствовать!

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев - от затянувшегося приступа стенокардии, кардиалгий, внекардиальных болей, ТЭЛА, острых заболеваний органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.

Неотложная помощь.

1. Показаны:

- физический и эмоциональный покой;

- нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг сублингвально, повторно; оксигенотерапия;

- коррекция артериального давления и сердечного ритма; анаприлин 10--40 мг сублингвально.

2. Для обезболивания (в зависимости от тяжести боли, возраста, состояния):

- морфин до 1 О мг либо нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо промедол 10-20 мг, либо бу­торфанол 1-2 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно дробно;

- при недостаточной анальгезии - внутривенно 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного артериального давления - 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:

- как можно раньше (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12ч от начала заболевания) - стрептоки­наза 1 500 000 ЕД внутривенно капельно за 30 мин после струйного введения 30 мг преднизолона;

- если не вводили стрептокиназу - гепарин 1 О 000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно (1 000 ЕД/ч);

- ацетилсалициловая кислота 0,25 г разжевать.

4. По показания м - специальные меры профилактики фибрилляции желудочков: - лидокаин 1 мг/кг внутривенно и до 5 мг/кг в/м;

- при противопоказаниях к лидокаину - анаприлин 20--40 мг сублингвально либо магния сульфат 2-2,5 г внутривенно медленно.

5. 
   При осложнениях - см. соответствующий стандарт.
   
6. 
   Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
   
7. 
   Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
   

Основные опасности и осложнения:

- острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), особенно в первые часы инфаркта миокарда; - рецидив ангинозной боли;

- артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

- острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

-артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;

- нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;

- разрыв миокарда, тампонада сердца.

Примечание

Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) nоказана катетери­зация nериферической вены.

К специальным nоказанuям для nрофилактики фибрилляции желудочков относятся:

- признаки выраженной электрической нестабильности миокарда (желудочковые экстрасистолы 3-5-й градации, пароксизмы желудочковой тахикардии);

перед транспортировкой в стационар в первые 3 ч заболевания, особенно в случаях, когда инфаркт миокарда дебютировал желудочковой аритмией или кратковременной потерей сознания;

- первые 3 ч после фибрuлляции желудочков.

При продолжающейся ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин вводить внутривенно капельно.

Буторфанол следует назначать только при отсутствии возможности использования традиционных нар­котических анальгетиков.
КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ
Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе - инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гиперто­ническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать от некадиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия: - оксигенотерапия;

- гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно;

- при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин - ЭИТ, а менее 50 ударов в 1 мин ЭКС;

- при обильном образовании пены - пеногашение: ингаляция кислорода через 33% раствор этанола, в исключительных (!) случаях - 2 мл 96% раствора этанола вводят в трахею.

2. При нормальном артериальном давлении:

- выполнить п.1;

- усадить с опущенными нижними конечностями;

- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно или однократно под язык и внутривенно (до 10 мг дробно или капельно и 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать ско­рость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем за артериальным давлением);

- фуросемид (лаз икс) 40-80 мг внутривенно;

- диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертензии: - выполнить П.1;

- усадить с опущенными нижними конечностями;

- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык однократно;

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

- нитроглицерин внутривенно (п. 2), либо натрия нитропруссид 30 мг В 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с О, I мкг/(кг-мин) до эффекта под контро­лем за артериальным давлением, либо пентамин до 50 мг внутривенно дробно или капельно, либо клонидин 0,1 мг внутривенно струйно;

- внутривенно до 1О мг диазепама либо до 1 О мг морфина (п. 2).

4. При умеренной (систолическое давление 75 ... 90 мм рт. ст.) гипотензии: - выполнить п. 1;

- уложить, приподняв изголовье;

- добутамин (добутрекс) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать ско­рость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне; фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации АД.

5. При выраженной артериальной гипотензии: выполнить П.l

- уложить, приподняв изголовье;

- дофамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вли­вания с 5мкг/ (кг-мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

- если повышение артериального давления сопровождается усилением отека легких,- дополнительно нитроглицерин в/в капельно (п. 2);

- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

6. 
   Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
   
7. 
   Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
   

Основные опасности и осложнения:

- молниеносная форма отека легких;

- обструкция дыхательных путей пеной;

- депрессия дыхания;

- тахиаритмия;

- асистолия;

- ангинозная боль;

- невозможность стабилизировать АД;

- нарастание отека егких при повышении АД.

Примечание

Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понuмaть систолическое давление около
90мм
рт. ст. в сочетании клuнически.мu nрuзнаками улучшения nерфузuи органов и тканей.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

Кортикостероидные гор.моны показаны только при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфек­
ЦИЯ,
панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т.п.).

Сердечные гликозиды показаны только в случае умеренной сердечной недостаточности при тахисистоли­ческой форме мерцания (трепетания) предсердий.

При аортштьном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитраты и другие вазо­дилататоры следует прuменять с осторожностью

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной недостаточности могут быть полез­ны ингибиторы АПФ.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Диагностика

Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признакам и нарушения кровоснабжения орга­нов и тканей. Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. СТ., пульсовое - ниже 20 мм рт. СТ. Симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь - более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).

Дифференциальная диагностика.

Следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от рефлектор­ного, аритмического, лекарственного, связанного с медленно текущим разрывом миокарда, разрывом пере городки или папиллярных мышц, поражения правого желудочка, от ТЗЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

Неотложная помощь

Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности предыдущего -быстро переходить к следующему.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20' нижними конечностями (при застое в легких - см. стандарт "Отек легких");

- оксигенотерапия;

- при ангинозной боли - полноценное обезболивание;

- коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин - ЗИТ, при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 и 1 мин - ЭКС);

- гепарин 10 000 ЕД внутривенно струй но.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:

- 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно за 10 мин под контролем за артериальным давлением, частотой дыхания, частотой сердечных сокращений, аускультативной картиной легких и сердца (при повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии - повторить введение жидкости по тем же критериям).

3. Дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до достижения минимально возможного уровня артериального давления;

- нет эффекта - дополнительно норадреналин гидротартрат 2-4 мг и 400 мл 5% раствора глюкозы внут­ривенно капельно, повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного уровня ар­териального давления.

4. 
   Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
   
5. 
   Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
   

Основные опасности и осложнения:

-несвоевременная диагностика и начало лечения;

- невозможность стабилизировать артериальное давление;

- отек легких при повышении АД или в/в введении ж-ти;

- тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

- асистолия;

- рецидив ангинозной боли;

- острая почечная недостаточность.

Примечание

Под минимально возможным уровнем АД следует понмать СД около 90 мм. рт. ст. в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны. Назначение кортикостероидов уместно при гиповолемии или артериальной гипертензии, возникшей после передозировки периферических вазодилататоров (нитроглицерина и др.). М.б. эффективна контрпульсация.

Неотложная помощь

1. Нейровегетативная форма криза.

1.1. При нетяжелом течении:

- нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин либо клонидин 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч до эффекта, либо сочетание этих препаратов, либо лабеталол внутрь по 100 мг через 1 ч.

1.2. При тяжелом течении:

- клонидин 0,1 мг внутривенно медленно, либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно через 5 мин или 200 мг В 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, либо пентамин до 50 мг внутри­венно капельно или струйно дробно, либо натрия нитропруссид 30 мг В 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения от О, I мкг/(кг-мин) до достижения необ­ходимого артериального давления;

- при недостаточном эффекте - фуросемид 40 мг внутривенно.

1.3. При сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно диазепам 5-1 О мг внутрь, внутримышечно или внутривенно, либо дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно.

1.4. При сохраняющейся тахикардии - анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.

2. Водно-солевая форма криза.

2.1 При нетяжелом течении:

- фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 1 О мг под язык или в каплях внутрь каждые ЗО мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл б,25 мг под язык или внутрь, а затем по 25 мг каждые ЗО-БО мин до эффекта.

2.2. При тяжелом течении:

- фуросемид 20-40 мг внутривенно;

- внутривенно лабеталол либо натрия нитропруссид, либо пентамин (п. 1.2).

2.З. При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина.

З. При судорожной форме криза:

- диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, доп-но можно назначить магния сульфат 2,5 г в/в очень медленно;

- натрия нитропруссид (п. 1.2) либо лабеталол внутривенно (п. 1.2), либо пентамин (п. 1.2);

- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.

4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:

- быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препарата (клонидин 0,1 мг внутривенно, либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно, либо анаприлин 20-40 мг под язык, либо нифеди­пин по 10 мг под язык), при резко выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид (п. 1.2).

5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:

- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0.4-0.5 мг под язык И сразу 10 мг в 100 мл изотонического рас­твора натрия хлорида внутривенно капельно увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта, либо натрия нитропруссид (п.l.2), либо пентамин (п.l.2);

- фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;

- оксигенотерапия.

6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:

- при резко выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид (п. 1.2), артериальное давление снижать до уровня, превышающего привычный, при усилении неврологической сиптоматики - уменьшить скорость введения.

7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4--0,5 мг под язык И сразу 10 мг внутривенно капельно (п.S);

- обязательно обезболивание - см. "Стенокардия";

- при недостаточном эффекте - лабеталол 100 мг под язык или внутривенно (п.п. 1.1, 1.2) либо анаприлин 20-40 мг под язык.

8. При осложненном течении - мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсокси­метр).

9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

- артериальная гипотензия;

- нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт);

- отек легких;

- приступ стенокардии, инфаркт миокарда;

- тахикардия.

Примечание

К острой артериалlНОЙ гипертеюии, непосредственно угрожающей жизни, относятся: - судорожная форма гипертеюивного криза;

- криз, осложненный отеком легких;

- криз, осложненный геморрагическим инсультом;

- криз при феохромоцитоме.

Острая артериальная гипертеюия при:

- остром коронарном синдроме или инфаркте миокарда;

-расслаивающей аневризме аорты;

- внутреннем кровотечении.

При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей
;ЖИЗНИ
(1), артериальное давление сниж'шпь в течение
20-30
мин до привычного "рабочего" или несколько более высокого уровня, использовать внутривенный капельный путь введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять (на­трия нитропруссид, нитроглицерин, лабеталол).

При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижать постепенно (за ]-2 ч) до привычного "рабочего" уровня.

Оказывать неотложную помощь при повторных гипертеюивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих,

-При
ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза артериальное давление сни­жать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь, При назначении каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг. Гипотеюивным эффектом пентамина трудно управлять, поэтому препарат следует использовать только в случаях, когда экстренное снижение артериального давления показано, а других возможностей для этого нет. Вводить пентаин следует внутривенно дробно по 12,5 мг или до 50 мг капельно. При необходимости усилить гипотензивное действие 50 мг пентамина вводить внутривенно ка­пелью с 2,5-5 мг дроперидола. По возможности вместо пентамина следует использовать триметафан (арф 0­над), гипотензивное действие которого управляемо. 250мг триметафана в 250 мл изотонического раствора на­трия хлорида вводить внутривенно капельно, увеличивая скорость с 1 мг/мин до достижения необходимого уров­ня артериального давления.

При выраженном диурезе назначать препараты калия внутрь или внутривенно.

При кризе, обусловленном феохромоцитомой, поднять головной конец кровати на 45 '; показан фентоламин (по 5мг внутривенно через 5 мин до эффекта); можно использовать лабетШ/ол либо натрия нитропруссид. Как вспомогательный препарат - дроперидол 2,5--5 мг внутривенно. Блокаторы В-адренорецепторов приме­нять только (!) после введения блокаторов а-адренорецепторов.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Диагностика

Типичны внезапная одышка, артериальная гипотензия, тахикардия, боль в грудной клетке, акцент II тона надлегочной артерией, кашель. При молниеносной форме тяжелой массивной ТЭЛА внезапное прекращение кро­вообращения (электромеханическая диссоциация), резкий цианоз или бледность кожи верхней половины тела либо одышка, шок, набухшие шейные пены; при острой среднетяжелой - артериальная гипотензия, дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфаркта легкого; при рецидивuрующей - повторные приступы немотивированного удушья, одышки. Учитывать наличие факторов риска тромбоэмболии: пожилой возраст, дли­тельная иммобилизация, хирургическое вмешательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания, симптомы флеботромбоза.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать от инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек лег­ких, кардиогенный шок), бронхиальной астмы, пневмонии, спонтанного лневмоторакса.

Неотложная помощь

1. При прекращении кровообращения - СЛР (см. стандарт "Внезапная смерть"). Доп-но показано назначение гепарина (см. п. 2).

2. При выраженной артериальной гипотензии: - оксигенотерапия;

- катетеризация центральной или периферической вены;

- норадреналин 4 мг п 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно; попытать скорость введения с 2 мкг/мин до стабилизации АД;

- реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно;

- гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;

- после внутривенного струйного введения 30 мг преднизолона- стрептокиназа 250000 ЕД внутривенно капельно за 30 мин, затем 1 250000 ЕД капельно со скоростью 100 000 ЕД/ч.

Если тромболитическая терапия не проводилась - гепарин в/в капельно (1 000 ЕД/ч); - ацетилсалициловая к-та 0,25 г внутрь.

3. При относительно стабильном состоянии и артериальном давлении: - оксигенотерапия;

- катетеризация периферической вены;

- гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;

- ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь;

- при бронхоспазме - эуфиллин 240 мг внутривенно.

4. 
   Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
   

5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

- электромеханическая диссоциация;

- невозможность стабилизировать артериальное давление;

- нарастающая дыхательная недостаточность;

- артериальная гипотензия, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока или геморрагические осложнения на введение стрептокиназы - повторная ТЭЛА.
БРОНХОАСТМА ТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Бронхоастматический статус- один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, про­являющийся острой 06струкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспа­ления и отека слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарат. В основе формирования статуса лежит глубокая блокада адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.

Диагностика

Приступ удушья с затрудненным выдохом, нарастающая одышка в покое, акроцианоз, повышенная потли­вость, жесткое дыхание с сухими рассеянными хрипами и последующим формированием участков "немого" легко­го, тахикардия, высокое артериальное давление, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, гипоксическая и гиперкапническая кома. При медикаментозной терапии выявляется резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам.

Неотложная помощь

Основные принципы: кислородотерапия, инфузионная терапия, медикаментозная терапия.

1. Кислородотерапия: непрерывно инсуфлировать через маску наркозного аппарата или ингалятора кисло­родно-воздушную смесь с содержанием кислорода не более 30--40%.

Не следует использовать высокие концентрации кислорода (возможность образования абсорбционных ате­лектазов, высушивание слизистой оболочки бронхов и усиление бронхолегочной обструкции, токсическое влияние активных форм кислорода).

2. ИнФузионная терапия - направлена на восполнение дефицита ОЦК, ус.ранения гемоконцентрации и де-

гидратации по гипертоническому типу;

- пункция или катетеризация периферической или центральной вены.

- внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы, реополиглюкина - 1000 мл за 1 ч оказания помощи.

Количество реополиглюкина (или других низкомолекулярных декстранов) должно составлять 30% от обще­го объема инфузируемых растворов.

Примечание

ИнФузионные растворы, содержащие соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации.

Натрия гидрокарбонат прuменять только при коматозном состоянии просчета 2-3 мл/кг массы тела
4­
5% раствора.

3. Медикаментозная терапия- основана на полном отказе от адреностимуляторов и использовании в каче­стве бронходилататоров производных ксантинов (эуфиллин и его аналоги) и глюкокортикоидных гормонов

- начальная доза эуфиллина - 5,6 мг/кг массы тела (10-15 мл 2,4% раствора внутривенно медленно, в тече­ние 5-7 мин);

- поддерживающая доза эуфиллина - 2-3,5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения кли­нического состояния пациента;

- глюкокортикоидные гормоны - в пересчете на метилпреднизолон 120 - 180 мг внутривенно струйно;

- гепарин - 5 000-10 000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов; возмож­ны низкомолекулярные гепарины, (фраксипарин, клексан и др.).

При проведении медикаментозной терапии противопоказаны:

- седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);

- холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту);

- муколитические средства для разжижения мокроты;

- антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сен сибилизирующей активностью);

- препараты кальция (углубляют исходную гипокалиемию);

- диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).

При коматозном состоянии:

- срочная интубация трахеи при спонтанном дыхании;

- искусственная вентиляция легких;

- при необходимости - сердечно-легочная реанимация;

- медикаментозная терапия (см. выше).

Показания к интубации трахеи и ИВЯ:

- гипоксическая и гиперкапническая кома;

- сердечно-сосудистый коллапс;

- число дыхательных движений более 50 в 1 мин.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Диагностика

В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома осложняет течение сахарного диабета 1 типа. В периоде предвестников (прекома) на протяжении нескольких дней появляются признаки декомпенсации диабета, к которым присоединяются нарастающие слабость, заторможенность, тошнота, рвота. Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие тяжелого ке-тоацидоза, диабетическая кетонемиче­ская кома при этом может развертываться в течение одних суток.

На стадии комы- больной без сознания. Кожа сухая холодная, тургор тканей понижен.

Дыхание редкое, шумное (дыхание Куссмауля) или частое поверхностное. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Развиваются синусовая тахикардия или тахифибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия; арте­риальная гипотензия (артериальное давление может быть нормальным); ЭКГ - признаки гипокалиемии (непостоян­но), необходимо наблюдение за ЭКГ в динамике для исключения острого инфаркта миокарда.

Содержание сахара в крови обычно больше 3 г/л (больше 16 ммоль/л) - определяется с помощью глюко­метра или индикаторной бумаги "Деке тростикс", "Глюкостикс".

На стадии прекомы наблюдается полиурия, на стадии комы - олигоурия, выс. уд. плот-ть мо­чи, глюкозурия, кетонурия (++++).

При тяжелом диабетическом поражении почек глюкозурия и кетонурия могут отсутствовать. ДЛя опреде­ления глюкозурии на догоспитальном этапе используется индикаторная бумага "Глюкотест", "Клинистикс", "Биофан", для выявления кетонурии - набор для экспресс-определения ацетона.

Таким образом, кардинальными признакам и диабетической кетонемической комы являются бессознатель­ное состояние, дегидратация, ост. нед-ть кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия, кетоацидоз, глюкозурия и кетонурия.

Дифференциальная диагностика проводится от заболеваний, при которых нарушается сознание: гипогли­кемии (см. ниже), отравления наркотиками, при котором, кроме нарушений сознания, возможна умеренная ги­пергликемия без кетоацидоза. При отравлении салицилатами может наблюдаться глубокое редкое дыхание, уме­ренная кетонурия при отсутствии гипергликемии и глюкозурии. Наличие судорог или психомоторного воз­буждения требует исключения органических поражений головного мозга, гиперосмолярной диабетической комы (см. ниже).

Неотложная помощь

Основные nринциnы: регидратация, устранение дефицита инсулина, кетоацидоза, водно-электролитных рас­стройств, пусковых факторов комы (воспалительные заболевания).

На догоспитальном этапе установление диагноза диабетической кетонемической комы требует срочного начала регидратации, введения первой дозы инсулина и немедленной доставки больного в реанимационное отде­ление стационара при проведении симптоматической терапии в пути следования.

1. Регидраmация при умеренно выраженной дегидратации начинается с введения 0,9% раствора натрия хло­рида внутривенно со скоростью 0,5-1 л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45% раствор натрия хло­рида с той же скоростью.

2. Инсулиноmераnию про водят только 100% растворимыми инсулинами: Актрапид МС, Актрапид НМ, сви­ной инсулин. Начальная доза инсулина для взрослых 16-20 ЕД внутримышечно или внутривенно, далее" 6-10 ЕД!ч под контролем за динамикой уровня гликемии.

3. На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия гидрокарбонат, так как это требует предварительного определения исходного уровня калия, рН и осмолярности крови.

4. Больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следо­вания проводят симптоматическую терапию.

Основные опасности и осложнения:

- отек головного мозга при избыточно быстром темпе ре гидратации и неадекватной коррекции гипокалиемии;

-тяжелая гиповолемическая недостаточность кровообращения, коллапс, требующие внутривенного введе­ния норадреналина, реополиглюкина;

- тяжелое диабетическое поражение почек - уремия, анурия на фоне проводимой регидратации ­больному показан гемодиализ.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕСОСТОЯНИЯ

Диагностика

В большинстве случаев гипогликемические состояния возникают у больных сахарным диабетом при инсу­линотерапии или терапии сульфаниламидными сахаропонижающими препаратами второго поколения (глибенкла­мид-манинил, гвиквидон-глюренорм, гликлазид-диабетонпредиан). Редкой причиной гипогликемических состоя­ний бывают инсулинома, болезни накопления гликогена, функциональный гиперинсулинизм у детей.

Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно являются нару­шения режима приема пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов.

Потенцируют развитие гипогликемических состояний хроническая почечная недостаточность, прием этано­ла, салицилатов.-адреноблокаторов. Последние также затушевывают клиническую картину гипогликемических состояний, устраняя адренергические компоненты ее проявлений.

На стадии предвестников (не у всех больных) наблюдаются субъективные ощущения внезапно возникаю­щих слабости, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости, реже - ощущение онемения кончика языка, губ. Если на этой стадии гипогликемическое состояние не купировано приемом углеводсодержащих продуктов, то развиваются возбуждение, дезориентировка, затем оглушенность, судороги, сопор.

На стадии развернутого гипогликемического состояния у больного регистрируется нарушение сознания или его утрата, выраженные потливость, тахикардия, иногда - повышение артериального давления, повышение мы­шечного тонуса, судороги клонического, тонического характера. Тургор тканей нормальный.

Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы в крови ниже 2,78-3,33 ммоль/л (ниже 500--600 мг/л). Редко гипогликемическое состояние может сочетаться с кетоацидозом.

Дифференциальная диагностика

Дифференцирование от диабетической некетонемической комы основано на отсутствии при гипогликеми­чес ком состоянии гипергликемии, кетоацидоза, дегидратации.

Дифференцирование гипогликемического состояния и острого нарушения мозгового кровообращения, а также эпилептического припадка основано на быстром положительном эффекте внутривенного введения глюкозы при гипогликемическом состоянии.

Неотложная помощь:

- внутривенное введение 40-50 мл 20-40% раствора глюкозы, при отсутствии эффекта введение следует повторить; менее актуально при купировании гипогликемического состояния внутривенное или внутримышечное введение 1 мг глюкагона или подкожное введение 1 мг адреналина; - после восстановления сознания больного следует накормить углеводистыми продуктами (булка, хлеб, картофель) для предотвращения рецидива гипогликемического состояния.

Основные опасности и осложнения:

- тяжелая длительно некупированная гипогликемия прогрессирует в кому; судороги и потоотделение пре­кращаются, развивается арефлексия, прогрессирующая артериальная гипотензия, отек головного мозга; дости­жение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии гипогликемического состояния не приводит к успеху; у больных ишемической болезнью сердца и головного мозга гипо-гликемическое состояние может провоцировать острое нарушение коронного или мозгового кровообращения; больным этой категории необходима запись ЭКГ и госпитализация.
ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ
Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и несоответствию сниженного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.

Диагностика

Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или данных о возможном внутреннем кро­вотечении. Бледная мраморная влажная кожа, снижение артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фазе централизации кровообращения, распространенном периферическом сосудистом спазме. При продолжаю­щемся кровотечении эта фаза сменяется децентрализацией - периферической вазодилатацией, для которой харак­терны цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ, элементы расстрой­ства сознания. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта - рвота с примесью крови, мелена. При­близительная величина кровопотери определяется по "шоковому" индексу Альговера, равному частному от деле­ния частоты пульса на величину систолического артериального давления. При потере 20-30% ОЦК индекс Аль­говера соответствует 1,0; при потере более 30% - 1,5 и при потере более 50% - 2,0.

Неотложная помощь

Основные действия:

- остановка наружного кровотечения;

- возмещение сниженного ОЦК;

- медикаментозная терапия;

- кислородотерапия.

Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными методами (жгут по показаниям, давящая по­вязка, тампонада раны, зажим на кровоточащий сосуд и т. д.).

Возмещение сниженного ОЦК:

- пункция или катетеризация от одной до трех периферических вен при условии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или подключичной и бедренной вен в условиях работы реанимационно­хирургической бригады;

- внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, 10% раствор HAES-steril 1000-1500 мл, при продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вводить - он может усилить кровотечение;

- при отсутствии среднемолекулярных декстранов - струйное внутривенное вливание гемодеза, желати­ноля (не более 1500 мл) или полиионных кристаллоидных растворов; объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3--4 раза.

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении 250-500 мл/мин. В первые 5-7 мин инфу­зионной терапии артериальное давление должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть та­кой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80 ... 90 мм рт. СТ. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. СТ. поднимать нельзя.

Медикаментозная терапия:

- глюкокортикоидные гормоны - солу-медрол до 30 мг/кг;

- кальция хлорид 10% раствор 5-1 О мл пнутривенно 1 раз;

-вазопрессоры (норадреналин) только в фазе децентрализации кровообращения - 1-2 мл на 400 мл плаз-

мозамещающего раствора внутривенно;

- натрия гидрокарбонат 4-5% раствор 2-3 мл/кг массы тела больного. Кuслородотерапия:

- в первые 15-20 мин - 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем

- кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода.

Транспортировка в rтационар С продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии ­сердечно-легочная реанимация.
ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые их причины - хронические и ост­рые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, порталь­ная гипертензия.

Диагностика

Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и диспепсического синдрома в про­шлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровете­чения, употребления соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них наблюдается не только исчез­новение болей, но и уменьшение болезненности при ощупывании живота.

При кровотечениях из опухоли характерны: "желудочный" анамнез тупые боли и-тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типич­ным для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цвета ко­фейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой "полным ртом" или "фонтаном".

"Кровавый" стул (типа "каловое желе") при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Наблю­даются потеря сознания и коллапс. Дегтеобразный жидкий стул указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери.

Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери.

Дли заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при дефекации малоизменённой крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморрагиям смешанного вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и обмороки. Ректальное иссле­дование обязательно у всех больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так называемым "постобморочным состоянием".

Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение артериального давления, тахикардия. В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести кровопотери.

Дифференциальный
диагноз

Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке лёгкого, бронхоэктатической болезни, ту­беркулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой нередко алой крови, сопровождают­ся кашлем, одышкой, цианозом.

Неотложная помощь:

- строгий носилочный режим; при коллапсе - транспортировка в положении Тренделенбурга;

- пузырь со льдом на живот;

- запрещается прием пищи и воды;

- внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида и 4 мл 3% викасола;

- инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем - при АД больше 80 мм рт. СТ. - капельно;

- внутривенное введение дицинона 1-2 ампулы - 12,5% раствора или андроксона 1-2 ампулы внутри­мышечно;

- оксигенотерапия;

- при критической гиповолемии 2 мл 0,2% раствора норадреналнна или 1 мл 1 % раствора мезатона в 800 мл 5% глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК;

- при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора;

- экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ
Тяжелое осложнение беременности, проявляющееся полиорганной недостаточностью: печеночной, почеч­ной, легочной, маточно-плацентарной и церебральной с развитием судорожных приступов (эклампсия).

Диагностика

Повышение АД, снижение объема мочи (суточного, почасового), отеки, патологическая прибавка массы те­ла (более 400 г в неделю), протеинурия поданным анализов мочи, выполненных в женской консультации. Появле­ние головной боли, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области свидетельствуют о крайней тяжести состоя­ния, возможности скорого развития судорожного приступа. Приступ эклампсии продолжается 1.5 -2 мин и ха­рактеризуется последовательной сменой следующих периодов:

- предсудорожный период: фибриллярные подергивания мышц, шеи, верхних конечностей; веки закрыва­ются, глаза "закатываются"- видны только белки глаз, сознание теряется; продолжительность 30 с;

- период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние описто­тонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается, пульс едва ощутим, общ. цианоз; продолж-ть 30-40 с;

- период Клонических судорог- сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечно­стей, которые к концу этого периода (30-40 с) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судо­рожное дыхание, тахипноэ, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет прикусывания языка, слизистых оболочек губ во время приступа;

- период разрешения прuступа- полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судо­рожный приступ.

Неотложная помощь:

- назначение седативных средств (седуксен и др. 10-20 мг внутривенно),25% растоор магния сульфата - 20­25 мл внутримышечно (10-15 мл из этого объема можно ввести внутривенно), масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1: 1;

- при высокой артериальной гипертензии (160 ... 180 и 100 ... 120 мм рт. ст.) внутривенно вводят клофелин 0,0 1 %раствор - 1 мл В 5% растворе глюкозы (150-200 мл) или нитроглицерин (таблетки, аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык (см. также "Гипертензивные кризы);

- внутривенное введение любых изотонических растворов (5% глюкоза, лактасол, изотонический раствор натрия хлорида и др.) продолжают в процессе транспортировки беременной;

- во время приступа эклампсии вводят роторасширитель (ложку, обернутую марлей, ватой); по окончании приступа дают масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1: 1 или 1 :2;

- срочная транспортировка в акушерский стационар после указанной медикаментозной подготовки и под масочным наркозом.
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафuлактический шок- остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий, как резко вы­раженное проявление анафилаксии, и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Диагностика

Шок проявляется чувством страха, беспокойством, головокружением, шумом в ушах, ощущением жара, не­хваткой воздуха, стеснением, грудиной, тошнотой, рвотой. Возможно появление крапивницы, отек мягких тканей. Острая сосудистая недостаточность проявляется липким. холодным потом, резкой бледностью видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидным пульсом, резким падением артериального давления. Угнетается сознание, нарушает­ся дыхание. Дальнейшее ухудшение клинической картины характерно для развивающейся комы, обусловленной гипоксией головного мозга.

Неотложная помощь:

- прекратить введение аллергена;

- обеспечить проходимость дыхательных путей; при невозможности интубации трахеи - коникотомия;

- придать ногам возвышенное положение;

- ингаляция 100% кислорода (не более 30 мин);

Обеспечить доступ к вене:

- начать внутривенное струйное введение жидкости (реополиглюкин, реополиглюкин, изотонический р-р NaCl, р-р глюкозы);

- ввести адреналин 1 мл в 20 мл любого раствора внутривенно (при необходимости повторить);

- при распространении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

- ввести глюкокортокоидные гормоны внутривенно(преднизолон 90-120 мг или гидрокортизона гемисук­цинат 300-600 мг (в капельницу струйно) - при неэффективности - повторить;

- ввести внутривенно кальция хлорид 1 О мл 10% раствора (в капельницу);

- ввести внутривенно дипразин 2,5% раствора 1 мл и циметидин 10% раствора 2 мл (в капельницу);

- ввести внутривенно медленно 1 О мл 2,4% раствора эуфиллина;

- после стабилизации состояния - транспортировка в стационар.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая дыхательная недостаточность осложняет течение многих инфекционных заболеваний за счет нару­шения легочной вентиляции в результате ларингоспазма (столбняк, бешенство) и острого воспаления гортани (дифтерийный, вирусный крупы), паралича дыхательных мышц (ботулизм, дифтерия), обтурирующего трахеоб­ронхиального и альвеолярного воспалительного отека (грипп, острые респираторные заболевания, корь и др.).
Острая дыхательная недостаточность при столбняке

Диагностика

В анамнезе - связь заболевания с внесением в рану промышленной или почвенной грязи при инкубацион­ном периоде от 1 до 30 дней (чаще 1-2 нед продромальные явления в виде слабости, потливости, парестезии и гипертонуса мышц в области раны. Входными воротами у новорожденных обычно служит пупочная ранка при дефектах ее обработки.

Характерные симптомы: тризм жевательной и тонический спазм мимической мускулатуры ("сардоническая улыбка") с распространением тонического напряжения на мышечные группы конечностей и туло­вища и проявлением опистотонуса.

На фоне тонического сокращения мышц при незначительных внешних раздражениях (свет, прикосновение, шорох) возникают приступы клонических судорог. Умеренная гипертермия или субфебрилитет. Сознание сохра­нено. Потливость. Тахикардия. Задержка мочи и стула. При вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры - межреберных мышц и диафрагмы - может наступить асфиксия и смерть.

Дифференциальная диагностика

Должна проводиться от судорожных состояний и заболеваний, сопровождаюшихся судорожной и мимиче­ской манифестацией, (отравлениями нейролептиками, стрихнином, бешенством). При отравлениях стрихнином судороги легко возникают под воздействием внешних раздражителей, но распространяются в восходящем порядке от мышц нижних конечностей через мышцы туловища на мышцы головы. В промежутках между приступами мышцы полностью расслабляются.

При бешенстве в анамнезе присутствуют укус или ослюнение домашними или дикими животными (птица­ми), судороги провоцируются звука, и видом льющейся воды на фоне резкого психомоторного возбуждения при обильной саливации, которой не бывает при столбняке.

Неотложная помощь:

Основное мероприятие - обеспечение безопасной доставки в стационар силами реанимационно­анестезиологической бригады, способной по экстренным показаниям перевести больного на ивл в процессе транспортировки. Перед транспортировкой - экстренное введение 100000 МЕ противостолбнячной, сыворотки внутримышечно (при тяжелых случаях - эндолюмбально) и параллельно в другой участок тела - 0,5 (1) мл про­тивостолбнячного анатоксина.

При частых и сильных судорогах с расстройствами дыхания - нейро лептическая смесь в дозах для взрос­лых: аминазина 2,5% раствор -2мл промедола 2% раствор - 2 мл; димедрола 1 % раствор 2 мл; скополамина ­0,005% раствор - 0,5 мл. При распространении судорог на дыхательные. мышцы и угрозе асфиксии вводят релак­санты короткого действия (1 -2 /\ 2% раствора дитилина) и немедленно переводят больного на ивл. При остановке дыхания и сердца в пути проводят комплекс сердечно-легочной реанимации.

Детям вводят все перечисленные препараты в соответствии с возрастными дозами.
Острая дыхательная недостаточность при ботулизме

Диагностика

В анамнезе - групповое заболевание у употреблявших в пищу один" тот же продукт (чаще копчености, ба­ночные консервы, вяленую рыбу, соки домашнего приготовления).

Инкубационный период длится от нескольких часов до 15 сут. Заболевание начинается тошнотой, рвотой, диареей, которая быстро сменяется паралитическим запором; в течение суток от начала заболевания появляется офтальмоплегический синдром (двусторонний мидриаз, вяла фотореакция, спонтанный вертикальный и горизон­тальный нистагм, субъективно - диплопия). Параллельно развиваются парезы и паралич" мышц гортани, глотки, мягкого неба, в результате чего появляется дисфагия. Температура тела обычно нормальная. В процесс парезов и параличей вовлекаются дыхательные мышцы, что вызывает развитие дыхательной недостаточности с внезапным переходом в асфиксию на фоне сравнительно нетяжелого течения болезни. Больной с острой дыхательной недос­таточностью испуган, суетлив, ищет удобную позу для включения дыхательной мускулатуры, лицо гиперемирова­но, кожа влажная . .N2 проченными компонентами ОДН служат тахипноэ (свыше 36 в I мин) тахикардия. Иногда причиной смерти становится внезапная остановка сердца.

Дифференциальный диагноз

В ранние сроки (до появления офтальмоплегического и дисфагического синдрома) ботулизм необходимо выделить среди других острых кишечных инфекций и дифференцировать от пищевой токсикоинфекции позднее ­от острого нарушения мозгового кровообращения, острых экзогенных отравлений, в первую очередь, атропином и атропиноподобными препаратами.

Неотложная помощь

Промывание желудка через зонд вначале кипяченой водой с отбором проб на исследование, затем 2% рас­твором натрия гидрокарбоната с последующим введением через зонд перед его удалением 30 г сернокислой магне­зии в двух стаканах воды в качестве солевого слабительного. Внутривенная капельная инфузия кристаллоидного раствора с одновременным введением 4-8 мл 1 % раствора лазикса (фуросемида). При острой дыхательной недос­таточности масочная иску(,ственная вентиляция легких, при остановке дыхания - интубация трахеи и искусствен­ная вентиляция легких. При невозможности интубации - трахеостомия.

Основные опасности и осложнения

Нераспознавание ботулизма в ранние сроки после заражения в период нерезко выраженных явлений оф­тальмоплегии и дисфагии и опоздание с детоксикационной терапия.

Механическая аспирационная асфиксия с возникновением апирационной гнойной пневмонии и ателектазов. Внезап. остановка сердца.
Острая дыхательная недостаточность при дифтерии

Диагностика

Для дифтерии характерно специфическое воспаление в виде кожистых, плохо снимающихся, оставляющих осадненный след пленок на зеве. Пленки тонут в стакане с водой ("водяная проба"), при растирании ложечкой на блюдце не крошатся, сохраняют кожистый вид ("проба с растиранием"), развивается отек шеи, гипертермия (см. выше стандарт "Инфекционно-токсический шок").

Причины развития ОДН при дифтерии - дифтерийный круп на фоне токсической дифтерии и инфекцион­но-токсического шока и дифтерийный полиорадикулоневрит (6-8-я неделя заболевания у больных не получивших противодифтерийную сыворотку).

Признаки дифтерийного крупа:

1 стадия - лающий кашель, осиплость голоса;

11 стадия - шумное "пилящее" дыхание, афония, включение вспомогательной мускулатуры, инспиратор­ная одышка;

111 стадия- асфиксия, возбуждение с переходом в кому, бледность, тахикардия, выпадение пульсовой вол­ны во время вдоха, де компенсированный инфекционно-токсический шок.

Признаки дифтерийного полирадикулоневрита:

- парез и паралич мягкого неба;

- поперхивание и дисфагия;

- поиск фиксации плечевой мускулатуры для обеспечения дыхания остановка дыхательных движений.

Дифференциальный диагноз

Проводится от ангины, острых респираторных заболеваний, гриппа ожогов глотки прижигающими жидко­стями.

Неотложная помощь:

- экстренная доставка в стационар для специфического лечения противодифтерийной сывороткой. На до­госпитальном этапе - патогенетическая терапия гипертермии и инфекционно-токсического шока (см. выше);

- при асфиксической (Ш) фазе крупа - интубация трахеи;

- при локализованном крупе - продленная назофарингеальная интубация, при дифтерии гортани и трахеи

- трахеостомия с удалением пленок электроотсосом;

- при ОДН, осложнившей полиорадикулоневрит,

- ИВЛ тугой маской или посредством интубации трахеи.

Основные опасности и осложнения

Ошибочная диагностика ангины, гриппа у больных дифтерией. Просмотр начала развития острой дыхатель­ной недостаточности - игнорирование афонии, поперхиваний, пареза и паралича мягкого неба, клинической кар­тины полиорадикулоневрита. Отказ от комплексной терапии инфекционно-токсического шока на догоспитальном этапе. Лечение больных на дому, позднее введение противодифтерийной сыворотки, развитие анафилактических реакций на ее введение вне стационара.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

Инородные тела носа

Диагностика

Присущи детям раннего возраста. Затруднено дыхание, чаще всего одной половиной носа. Возможно кровотечение.

Неотложная помощь:

- закапывание сосудосуживающих капель в нос (санорин, галазолин, нафтазин, эфедрин по 5 капель);

- сильное высмаркивание этой половины носа. Нельзя рекомендовать втягивание воздуха в себя через нос!

- в случаях локализации плоского инородного тела в передних отделах носа, хорошо видимого даже без лобного рефлектора, захват его зажимом или пинцетом и извлечение; при инородном теле, имеющем бобовидную или шаровидную форму, захватывать его пинцетом или зажимом категорически противопоказано!

- при неудаленном инородном теле - транспортировка в ЛОР-отделенис.
Инородные тела ротоглотки

Диагностика

Жалобы больного на чувство инородного тела в глотке, усиливающееся при глотании пищи, кровохарканье. При фарингоскопии могут быть видимы вонзившиеся в слизистую оболочку мягкого неба, дужек, миндалины раз­л. предметы (рыбьи кости, гвозди, проволока и др.).

Неотложная помощь:

- при выраженном глоточном рефлексе сделать одно-, двукратное орошение lО%лидокаином (спрей);

- при хорошей видимости захватить инородное тело зажимом (анатомическим пинцетом) и извлечь;

- дать полоскание - перекись водорода (фурацилин);

- при невидимом инородном теле глотки (ротоглотки, гортаноглотки) - транспортировка в ЛОР- отделение .
Инородные тела гортани, трахеи, бронхов

Диагностика

Указание родителей или самого пациента на поперхивание и кашель (при приеме пищи, во время игры), по­синение, остановку дыхания, периодический кашель или подкашливание при перемене положения туловища, шумное дыхание. Чаще всего у детей - это арбузные и иные семечки, монеты и проч.

Неотложная помощь

Зависит от конкретной клинической ситуации:

- при молниенuсном стенозе, длящемся от нескольких секунд до нескольких минут, и отсутствии дыхания у ребенка поднять его за ноги, встряхнуть, похлопать по спине, толчкообразно сдавливать грудную клетку;

- при отсутствии дыхания и релаксации ввести палец в рот, нащупать вход в гортань, грушевидные синусы и попытаться извлечь или сместить инородное тело, после чего (если необходимо) повторить предыдущие мероприятия;

- если констатирована плотная обтурация инородным телом входа в гортань, нащупать по средней линии шеи дугу перстневидного хряща и тотчас выше него - ямку (зона конической связки) и узким скальпелем (перо­чинный нож и др.) быстро разрезать поперек все ткани, до появления воздуха, т. е. выполнить коникотомию;

- развести место разреза для зияния отверстия любыми предметами (крючки, зажим, катетер и т. п.) И по­ставить трахеотомическую или подобную ей трубку, зафиксировав ее;

- при отсутствии самостоятельного дыхания осуществить искусственную вентиляцию легких ртом через трубку или дых. мешком;

- при отсутствии скальпеля - проколоть вышеуказанную зону конической связки несколькими толстыми иглами;

- транспортировать больного в ближайший стационар (хирургический, ЛОР, стоматологический), продол­жая при необходимости ИВЛ, отсасывание секрета (кровь, слизь) из места разреза дыхательной трубки;

- кроме перечисленных мероприятий при молниеносном стенозе и отсутствии дыхания можно использо­вать прием Хаймлиха: толчкообразные давления на эпигастральную область в положении больного на спине;

- при остром стенозе дыхательных путей, обусловленном вдыханием инородного тела, сопровождающимся шумным дыханием, а также с явлениями гипоксии (I - Ш ст.) показана подача кислорода;

- успокоение пациента; седативная терапия: внутривенное введение смеси (доза с возраста 14 лет) проме­дол 1 % раствор - 1 мл; димедрол 1 % раствор - 1 мл; атропин 0,1% раствор - 1 мл; аминазин 2,4% раствор - 1 мл;

- немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (или эндоскопическое отделение, в зависимости от при­нятого В конкретной местности порядка оказания помощи больным с инородными телами дыхательных путей);

- в процессе транспортировки (только в сопровождении врача) быть готовым к выполнению меро­приятий, указанных выше в связи

- с возможным смещением инородного тела в гортани и полным закрытием ее просвета из-за ущемления м/у голосовыми складками.
Инородные тела пищевода

Диагностика

Факт проглатывания инородного тела, появление болезненности и ощущения инородного тела в области шеи на уровне гортани и надгрудинной ямке, гиперсаливация, затруднение и болезненность при глотании, рвота, возможно с прожилками крови, возможно чувство затруднения дыхания при крупных инородных телах, стоящих во входе в пищевод.

Неотложная помощь:

- введение литической смеси: атропин, димедрол, анальгин 50% раствор - 2 мл внутримышечно;

- исключить прием жидкости и пищи;

- немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (или эндоскопический центр).
ОБМОРОК

Диагностика

Обморок- кратковременная (обычно в пределах 10-30 с) утрата сознания, в большинстве случаев со про­вождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин - уменьшения сердечного выброса, нарушений серд. ритма, рефлекторного снижения сосудистого тонуса и др.

Обморочные (синкопальные) состояния условно можно разделить на две наиболее часто встречающиеся формы - вазодепрессорные (синонимы - вазовагальные, нейрогенные) обмороки, в основе которых лежит рефлек­торное снижение постурального сосудистого тонуса, и обмороки, связанные с заболеваниями сердца и магист­ральных сосудов.

Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в зависимости от их генеза. Об­мороки, связанные с патологическими сотояниями сердечно-сосудистой системы, могут быть предвестниками вне­запной смерти и требуют обязательного выявления их причин и адекватного лечения. Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелого заболевания (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т. д.).

Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок, при котором происходит реф­лекторное снижение периферического сосудистого тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид крови, медицинских инструментов, пункция вены высокая температура окружающей среды, пребы­вание в душном помещении и т. д.). Развитию обморока предшествует короткий продремальный период, в теч. кот. отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, потемнение в глазах, бледность, холод. пот.

Если потеря сознания кратковременная, то судорог не отмечается. Если обморок длится более 15-20 с, то отмечаются клонические и тонические судороги. Во время обморока отмечается снижение АД с брадикардией или без нее.

К этой же группе относят обмороки, возникающие при повышенной чувствительности каротидного синуса, а также так называемые "ситуационные" обмороки - при длительном кашле, дефекации мочеиспускании.

Обмороки, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы обычно происходят внезапно, без про­дромального периода. Они делятся на две основные группы - связанные с нарушениями сердечного ритма и про­водимости И обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).

Дифференциальный диагноз обморока необходимо про водить от эпилепсии, гипогликемии, нарколепсии, комой различного генеза, заболевании вестибулярного аппарата, органической патологии мозга, истерии.

В большинстве случаев диагноз можно установить на основании подробного анамнеза, физикального обсле­дования и регистрации ЭКГ. ДЛЯ подтверждения вазодепрессорного характера обморока проводятся позиционные пробы (от простых ортостатических до использования специального наклонного стола), для повышения чувстви­тельности пробы проводят на фоне медикаментозной терапии. Если указанные действия не выясняют причину об­морока, то последующее обследование проводят в зависимости от выявленного патологического состояния.

При наличии заболевания сердца: холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, электрофизиоло­гическое исследование, позиционные пробы; при необходимости - катетеризация сердца.

При отсутствии заболевания сердца: позиционные пробы, консультация невропатолога, психиатра, холте­ровское мониторирование ЭКГ, электроэнцефалограмма, при необходимости - компьютерная томография мозга, ангиография.

Неотложная помощь

При обмороке обычно не требуется.

Больного необходимо уложить в горизонтальном положении на спину; придать нижним конечностям воз­вышенное положение, освободить от стесняющей одежды шею и грудь. Не следует сразу усаживать больных, так как это может привести к рецидиву обморока.

Если больной не приходит в сознание, то необходимо исключить черепно-мозговую травму (если имело ме­сто падение) или другие причины длительной утраты сознания, указанные выше.

Если обморок вызван кардиальным заболеванием, то неотложная поможет быть необходима для устранения непосредственной причины обморока - тахиаритмии, брадикардии, гипотензии и т. д. (см. соответствующие стандарты).
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Диагностика

Острая почечная недостаточность развивается при инфекционно-токсическом или гиповолемическом шоке (см. выше), геморрагической лихорадке, лептоспирозе, малярии.

В течении острой почечной недостаточности различают начальную стадию, стадию олигурии, полиурии и стадию выздоровления.

Для распознавания геморрагической лихорадки и лептоспироза следует учитывать летне-осеннюю сезон­ность и контакт с грызунами, среди симптомов - высокую лихорадку, геморрагическую сыпь, боли в животе, по­ясничной области, миалгию, а для лептоспироза - дополнительно желтуху, увеличение и болезненность почек и селезенки, судороги.

Для распознавания малярии следует иметь ввиду предшествующее пребывание больного в жарких и энде­мичных по малярии местностях или наличие малярии в течение последних двух лет, гемотрансфузии в течение 3 мес до заболевания, периодические подъемы температуры тела, несмотря на проводимое (не относящееся к маля­рии) лечение.

Острая почечная недостаточность при коматозной малярии характеризуется гипо- и анурией на фоне сни­жения АД, гипертермии и триады: жар, пот, озноб - при выраженной неврологической симптоматике: головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, диплопия, анизокория, нистагм, судороги, менингеальные симптомы, сопор, кома.

На догоспитальном этапе важное значение имеет эпиданамнез, в стационаре - паразитологическое иссле­дование.

Острая почечная недостаточность при гемоглобинурийной лихорадке обусловлена массивным гемолизом из­-за приема противомалярийных. антимикробных и жаропонижающих препаратов (хинин, сульфанила - миды, аце­тилсалицилаты ).

Признаки:

- ухудшение состояния вплоть до комы;

- желтуха;

- темно-коричневая моча.

Дифференциальный диагноз

Проводится от острой почечной недостаточности и гепато-ренального синдрома неинфекционной этиологии (острый гломерулонефрит, острые экзогенные интоксикации, в первую очередь, суррогатами алкоголя и солями тяжелых металлов), инфекционной, интоксикационной и механической желтухи.

Неотложная помощь

- при малярийной коме: внутривенно капельно 1 О мл 5% раствора глюкозы, 60 мг преднизолона (или 300 мг гидрокортизона), 1 О мл панангина, 1 мл 5% раствора лазикса; внутримышечно - 1 О мл 25% раствора магния сульфата.

- при гемоглобинурийной лихорадке дополнительно: немедленная отмена препаратов, вызывающих гемо­лиз, грелки к поясничной области. В фазе анурии: внутривенно капельно 400 мл 4% раствора натрия гидрокар­боната, 1О мл 2,4% раствора эуфиллина, 4-6 мл 1 % раствора лазикса; детям - те же препараты в возрастных до­зах;

- транспортировка в стационар.

Осложнения и опасности:

- нераспознавание малярии и ее ятрогенных осложнений;

- применение салицилатов в лечении гипертермии;

- ошибочная диагностика заболеваний психиатрического профиля и ботулизма с проведением не по­казанных лечебно-тактических мероприятий (попытка купирования острого психоза психотропными препаратами, промывание желудка, слабительные).
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Диагностика

Первая фаза характерна интенсивными схваткообразными болями в животе, задержкой стула и газов. Пульс учащен. Живот вздут, напряжение его усиливается во время "схваток", при аускультации живота слышна резко усиленная перистальтика, иногда видимая на расстоянии.

Во
второй фазе боли в животе стихают, но нарастает общая интоксикация, тахикардия. Кожные покровы бледные, м.б. "мраморной" окраски. Язык сухой обложен налетом. Может быть выражен синдром Валя (видимая асимметрия живота, видимая перистальтика, прощупывание резистентной выпуклости, тимпанит при перкуссии над выпуклостью). Появляется "шум плеска".

Третья фаза - развитие перитонита. На фоне равномерного вздутия живота при продолжающемся неотхо­ждении газов и стула, появляется рвота "калового" характера, черты лица заостряются, язык сухой, резко выражена тахикардия, симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу, сохраняется "шум плеска". При ис­следовании per rectum - положительный симптом Обуховской больницы - баллонообразное расширение ампу­лы прямой кишки и зияние ануса.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желудка острого холецистита, от разлитого перитонита иной этиологи, от спаечной болезни органов брюшной полости.

Неотложная помощь:

- введение назогастрального зонда, промывание желудка;

- внутривенное введение плазмозамещающих растворов;

- введение спазмолитических средств (но-шпа 2 мл, галидор - 2 мл внутримышечно):

- введение антигистаминных препаратов;

- экстренная госпитализация и хирургическое отделение.