1. Введение

2. Адгезивная система 

3. Механизмы адгезии

4. Методики использования дентинных адгезивных систем

5. Особенность дентинной адгезии

6. Классификация адгезивных систем

7. Поколении адгезивных систем

8. Пути решения проблемы смазанного слоя

9. Отверждение адгезивных систем

10. Пример адгезивной ( бондинговой ) системы

11. Типичными представителями
 адгезивных систем

12.Заключение

13.Список литературы

Введение.



Несмотря на то, что в настоящее время существует большое количество адгезивных систем, проблема обеспечения надеж

ного и длительного соединения композиционных материалов с поверхностью зуба решена еще не полностью. Поэтому параллельно с созданием композиционных материалов идет развитие и совершенство

вание стоматологических адгезивных систем.

До сих пор не существует и пломбировочного материала, который бы по своим физико-механическим свойствам иде

ально соответствовал бы естественным тканям зуба — эмали и дентину. Следовательно, предпочтительными при лечении кариеса и его осложнений следует считать минимально инвазивные стоматологические вмешательства, позволяющие со

хранить большую часть здоровых тканей зуба. При таких вме

шательствах пациент испытывает меньший дискомфорт, уменьшается необходимость в проведении местной анесте

зии, а также существует реальная перспектива долговечной службы зуба после проведенного лечения.

Во многих странах реставрационная стоматология оши

бочно называется консервативной. Однако вряд ли ее можно было назвать консервативной по отношению к тканям зуба. Традиционные материалы и методы были агрессивными и крайне инвазивными, что требовало удаления здоровой эма

ли и дентина по различным причинам, включая увеличение размеров полости с целью ретенции будущей реставрации, а также удаления большого количества тканей зуба для пред

отвращения развития вторичного кариеса. Таким образом, здоровые ткани зуба приносились в жертву требованиям мето

дики препарирования, определяемой неадгезивными реставрационными материалами .

С появлением адгезивных методик реставрации отпала не

обходимость в более обширном препарировании полости с целью достижения ретенции пломбы, предотвращения крае

вой проницаемости и профилактики «вторичного» кариеса восстановленного зуба.

Для достижения долгосрочного результата лечения боль

шое значение имеют качество и правильное применение адге

зивной системы перед заполнением полости пломбировочным материалом . Существующее на сегодняшний день на стоматологичес

ком рынке многообразие адгезивных систем ставит врача в затруднительное положение при выборе такой системы для своей работы.



Адгезивные системы применяются при работе с композитами, компомерами, ормокерами, некоторыми стеклоиономерными цементами на полимерной основе, амальгамой; при адгезивной фиксации всех видов непрямых конструкций, починках сколов композитных и керамических облицовок, при запечатывании фиссур и в ортодонтии. Необходимо различать адгезивную систему и адгезив (вещество).

Адгезивная система - это набор веществ, применяемых в строгой последовательности и обеспечивающих обработку поверхности тканей зуба для последующего прикрепления к ней пломбировочного материала или цемента. Адгезивная система состоит из собственно адгезива (адгезивного агента, бонда, бондинг-агента) и веществ, подготавливающих поверхность (кислота, кондиционер, праймер). Адгезивная система может включать один адгезив и вещество для подготовки поверхности или несколько компонентов, наносимых поочередно или смешиваемых друг с другом.

Адгезивные системы должны отвечать следующим требованиям:

• 
  прикрепляться к тканям зуба;
  
• 
  прикрепляться к пломбировочному материалу или цементу;
  
• 
  не растворяться в ротовой жидкости;
  
• 
  выдерживать циклические механические и термические нагрузки.
  

Различают адгезивные системы для эмали, для эмали и дентина одновременно. По составу система может быть одно-, двух- или многокомпонентной; по способу отверждения — самоотверждаемой, светоотверждаемой и двойного отверждения; в зависимости от содержания наполнителя — наполненной или ненаполненной. Если в состав адгезива входит кислота, то система называется самопротравливающей («Xeno III», Dentsply, «Etch&Prime 3.0», Degussa). Обычно для каждого пломбировочного материала разрабатывается собственная адгезивная система. Однако существуют и универсальные системы, способные фиксировать к дентину и эмали композиты, компомеры, металлы и керамику.

Вещества, подготавливающие поверхность можно разделить на кислоты и праймеры. Кислота (минеральная или смесь органических) применяется для травления поверхности эмали, очищения поверхности дентина от «смазанного» и частично деминерализованного слоя. Обработка поверхности кислотой в некоторых случаях называется кондиционированием. Для этой цели могут использоваться неорганические (ортофосфорная) и органи-ческие (лимонная, малеиновая, полиакриловая) кислоты. 
Праймеры могут быть представлены комплексом поверхностно-активных веществ, растворенных полимеров, кислот и других соединений, усиливающих адгезию. Праймеры могут быть как однокомпонентными, так и многокомпонентными.


Адгезив (адгезивный агент, бонд, бондинг агент) — это полимерное вещество, непосредственно осуществляющее связь между тканями зуба и пломбировочным материалом или цементом. Адгезивы могут быть самотверждаемыми, светоотверждаемыми и двойного отверждения. Светоотверждаемые адгезивы используются только со светоотверждаемыми пломбировочными материалами и цементами. Некоторые адгезивы содержат в своем составе праймирующие 

вещества, тогда их называют однокомпонентными, или «в одной бутылочке».

Наполнитель в составе адгезива придает ему дополнительную прочность и возможность получения более толстого слоя при однократном нанесении. Специальные эластомеры позволяют сделать адгезив эластичным с сохранением целостности прикрепления при функционировании пломбы. Добавление ионов фтора в адгезив делает структуру эмали и дентина более кислотоустойчивой («Prime&Bond NT», Dentsply).

Практически все современные адгезивные системы являются универсальными, обеспечивающими связь как с эмалью, так и с дентином. Соответственно технологии использования систем предусматривают «тотальное травление» (за исключением компомеров, при работе с которыми не требуется травления вообще).

Применение всех адгезивных систем требует четкого соблюдения инструкции по использованию.

Механизмы адгезии.

 Используемые механизмы адгезии к тканям зуба можно разделить на две группы: микромеханические и химические. Микромеханическая адгезия достигается, в основном, за счет сцепления высвобожденных из цельной структуры зуба элементов (эмалевые призмы, кол-лагеновые волокна) с полимерным твердеющим веществом.
Химическая адгезия образуется за счет непосредственной связи структурных частиц тканей зуба и адгезива. Субстратами для адгезии служат эмаль и дентин. Их свойства различны, что обусловливает различные подходы к фиксации.


Эмаль зуба.

Эмаль зуба состоит в основном из неорганического вещества (биологический апатит, около 95% по весу), органического компонента (коллагеновые волокна, 1-1,5%) и воды (4%). Благодаря такому составу эмаль можно высушить, что обеспечивает хорошую адгезию гидрофобного органического компонента композита. Для увеличения эффективности сцепления эмали и композита техника пломбирования (реставрации) предусматривает предварительное кислотное протравливание эмали жидкостью или гелем на основе фосфорной (10-37%) или малеиновой (10%) кислоты. В результате кислотного протравливания с поверхности эмали удаляется органический налет, денатурируются белки и, самое главное, формируется микропористость эмали за счет растворения участков эмалевых призм и веществ межпризменного пространства на глубину около 40 мкм. После удаления протравливающего препарата водой и тщательного высушивания поверхность обрабатывается эмалевыми адгезивами, которые являются смесью низковязких мономеров (как правило, без наполнителя), по химическому составу близких к органической матрице композита и способных проникать в пространства между призмами протравленной эмали. Поэтому после полимеризации эмалевый адгезив образует механическое сцепление с эмалью (благодаря полимеризации в микропорах эмали) и химическую связь (благодаря сополимеризации) с органической матрицей пломбировочного композита.

 

Дентин зуба.



Дентин зуба состоит из неорганических веществ (биологический апатит, 70-72%), органического компонента (коллаген и др. белки, углеводы) и воды (10%). В отличие от эмали, дентин пронизан большим количеством дентинных канальцев, заполненных дентинной жидкостью, веществом пульпы, клеточными отростками. Поверхность дентина всегда влажная, так как жидкость постоянно поступает по дентинным канальцам. Поэтому дентинная адгезия представляет собой более сложную проблему, современное решение которой учитывает ряд специфических факторов.

• 
  Поскольку поверхность дентина всегда влажная, дентинные адгезивные системы должны содержать гидрофильные компоненты, способные смачивать поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы.
  
• 
  После удаления тканей, пораженных кариесом, образуется "дентинная рана" (обнажение дентинных канальцев, повреждение отростков одонтобластов и т.д.), через которую в пульпу зуба могут проникать токсины, химические реагенты. Поэтому необходимы меры, направленные на герметизацию поверхности дентина.
  
• 
  Вследствие инструментальной обработки дентина на его поверхности образуется смазанный слой (аморфный слой толщиной примерно 5 мкм), состоящий из неорганических частиц, денатурированных коллагеновых волокон, разрушенных остатков одонтобластов. Этот слой затрудняет диффузию адгезивных систем в поверхностные слои дентина. 
  
• 
  Предварительное кислотное протравливание поверхности дентина улучшает адгезию с дентинным адгезивом вследствие раскрытия дентинных канальцев, деминерализации поверхностного слоя и (например, при использовании 35-37%-ной фосфорной кислоты) удаления смазанного слоя. Протравливание не оказывает вредного воздействия на пульпу зуба.
  

Методики использования дентинных адгезивных систем включают следующие основные этапы.

1. 
   Очистка (кондиционирование, травление) препарированного дентина растворами кислот  (фосфорной, лимонной и т.п.), хелатообразующими реагентами, раствором этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА).
   
2. 
   Использование праймера (грунтовки), в качестве которого выступают растворы кислотных и гидрофильных полимеризуемых мономеров. Необходимость использования праймеров связана в основном с наличием дентинных канальцев.
   
3. 
   Использование дентинного адгезива (химическое соединение, обеспечивающее образование связи между пломбировочным композитом и слоем праймера на поверхности дентина).
   

Несмотря на различия в технике применения и составах, современные дентинные адгезивные системы объединены тем, что все они основаны на растворах гидрофильных метакрилатов. Наряду с высокой активностью к коллагеновой структуре дентина, они легко полимеризуются в гидрофильной среде зубной ткани.



Первые 2 этапа являются подготовительными и способствуют проникновению дентинных адгезивов (за счет гидрофильных частей) в дентинные канальцы и пространства, ранее занятые биологическим апатитом, с последующим инкапсулированием коллагеновых волокон. После полимеризации адгезива образуется тонкий слой вещества, состоящего из адгезивных компонентов и коллагеновых волокон дентина (гибридный слой). Гибридный слой обеспечивает надежную фиксацию композита к дентину (при последующем пломбировании полости) и является защитным барьером против проникновения микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и полость зуба, перекрывает движение жидкости в дентинных канальцах и предупреждает постоперативную чувствительность. Прочность сцепления гибридного слоя с поверхностью дентина очень велика и превышает прочность сцепления природного дентина и эмали.   

Как правило, в состав современных дентинных адгезивных систем входят компоненты, объединяющие этапы 1 и 2 (самокондиционирующие, самопротравливающие праймеры), этапы 2 и 3 (одноупаковочные препараты) или этапы 1, 2 и 3 (одноступенчатые, одностадийные препараты, самопротравливающие адгезивы).

Особенность дентинной адгезии обусловлена следующими причи

нами:

1. При удалении зубных тканей в пределах видимого пора

жения механически повреждается лежащий ниже склерозированного неизмененный дентин и образуется «дентинная ра

на». При этом открываются дентинные канальцы, поврежда

ются отростки одонтобластов, исчезает барьер, препятствую

щий бактериальной инвазии в направлении пульпы зуба. Установлено, что в тех случаях, когда незащищенным остает

ся 1 мм2 поверхности дентина, разрушается около 30 000 одон

тобластов . Поэтому в процессе плом

бирования кариозной полости необходимо предпринять ме

ры, направленные на лечение «дентинной раны» путем герме

тизации поверхности дентина и защиту пульпы от химичес

ких, термических и бактериальных воздействий.

2. Поверхность дентина, в отличие от эмали, всегда явля

ется влажной, высушивание ее в клинических условиях прак

тически неосуществимо. Это объясняется тем, что из-за дви

жения жидкости в дентинных канальцах на поверхности ден

тина постоянно происходит обновление влаги, которая по

ступает из пульпы. Кроме того, увлажнение поверхности ден

тина осуществляется за счет влажности воздуха в кабинете и водяных паров, содержащихся в воздухе, выдыхаемом па

циентом. Таким образом, важнейшим требованием, предъяв

ляемым к дентинным адгезивам, является то, что они должны содержать гидрофильные вещества, способные смачивать поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы.

3. Наличием смазанного слоя, состоящего из частиц гидроксиапатитов, остатков разрушенных одонтобластов, дена

турированных коллагеновых волокон, микроорганизмов, компонентов ротовой жидкости и т.д.

Смазанный слой образуется вследствие механического воз

действия алмазного бора на дентин и из-за кариозной деграда

ции. Алмазный бор не срезает, а стирает ткани зуба. В резуль

тате происходит размозжение дентина. Этот слой слабо при

креплен к дентину, но в то же время он не удаляется полнос

тью смыванием водой. Вначале этот слой рассматривался как изолятор, предотвращающий проникновение болезнетворных микроорганизмов в дентинные канальцы и, следовательно, в пульпу. Толщина его равна примерно 5 мкм. Смазанный слой защищает 

поверхность дентина, покрывает, как прокладкой, здоровый неинфицированный дентин. Содержимое смазанно

го слоя затирается бором в раскрываемые дентинные трубоч

ки, образуя в них пробки того же состава. Пробки в дентинных канальцах препятствуют свободной циркуляции дентинной жидкости, предупреждая возникновение послеоперационной чувствительности. В настоящее время уже ни у кого не вызыва

ет сомнения тот факт, что в гораздо большей степени этот слой мешает непосредственному контакту композита с поверхнос

тью дентина, затрудняя диффузию адгезива в поверхностные слои дентина и соответственно — формированию прочного ад

гезивного соединения. Следова

тельно, дентинный адгезив должен тем или иным образом воз

действовать на смазанный слой;

4. Образованием гибридного слоя. В настоящее время об

щепринятым является 15-секундное кислотное протравлива

ние поверхности дентина 35—37% фосфорной кислотой. Это вызывает полное удаление смазанного слоя, раскрытие устьев дентинных канальцев и деминерализацию поверхностного слоя дентина, не оказывая при этом вредного воздействия на пульпу зуба. После протравливания и промывания водой ми

неральная фаза дентина растворяется и удаляется, а от перво

начального дентина остается только коллагеновая матрица. Адгезив проникает между диспергированными волокнами, пропитывая коллагеновую матрицу. В результате возникает слой, который не является ни дентином, ни адгезивом, а не

ким их гибридом. Он получил название «гибридный слой». Гибридный слой не только обеспечивает фиксацию композита к дентину, но также является эффек

тивным защитным барьером против инвазии микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и полость зуба. Кроме того, он перекрывает движение одонтобластической жидкости в дентинных канальцах и предупреждает развитие послеоперационной чувствительности.

5. В настоящее время установлено, что фиксация пломбы обеспечивается в основном макромеханической ретенцией, а также адгезией материала к поверхности эмали. Дентинная адгезия в этом процессе играет лишь второстепенную роль. Многими авторами значение дентинной адгезии для фикса

ции пломбы вообще ставится под сомнение. А вот обеспече

ние герметичности на границе пломбы с дентином, преду

преждение микро- и наноподтеканий, защита дентина и пуль

пы от микробной инвазии считаются важнейшими условия

ми, обеспечивающими эффект пломбирования и качество реставрации. Решение этой задачи в настоящее время являет

ся приоритетным направлением совершенствования дентин

ных адгезивных систем.

Таким образом, через адгезивную систему необходимо со

единить гидрофобный композит и гидрофильный дентин. Адгезивный слой должен быть прочным настолько, чтобы выдерживать стресс, создаваемый при полимеризационной усадке.



Классификация адгезивных систем.

В настоящее время существует большое разнообразие дентинных адгезивных систем, каждая из которых имеет уникальный химический состав и особенности применения. Но механизмы их адгезии к дентину можно классифицировать по отношению к действию на смазанный слой (т.е. по разному способу формирования гибридного слоя).

 1. Адгезивная система сохраняет и модифицирует (укрепляет) смазанный слой за счет его пропитывания гидрофильными маловязкими мономерами с последующей полимеризацией. Адгезия в данном случае возникает за счет связи модифицированного смазанного слоя со структурными элементами дентина и, с другой стороны, за счет химической связи с пломбировочным композитом. Недостаток этих систем – неглубокое проникновение в смазанный слой и недостаточная адгезия.

 2. Адгезивная система трансформирует смазанный слой благодаря воздействию самокондиционирующего праймера, в состав которого входят гидрофильные мономеры и органические кислоты (например, малеиновая). При воздействии такого праймера смазанный слой частично растворяется, поверхность дентина деминерализуется и частично раскрываются дентинные канальцы (в которые могут поступать гидрофильные компоненты адгезива с образованием полимерных отростков). Кроме того, реакционноспособные группы молекул  адгезивов (аминные, карбоксильные и др.) могут взаимодействовать с функциональными группами молекул органических компонентов дентина. В этом случае гибридный слой имеет более сложную структуру.


3. Растворение и удаление смазанного слоя в результате кислотного протравливания поверхности дентина с последующим смывом. При этом раскрываются дентинные канальцы, деминерализуется поверхность дентина, обнажаются коллагеновые волокна. Компоненты адгезивной системы проникают в дентинные канальцы и деминерализованный поверхностный слой дентина, связывают коллагеновые волокна.
Такой гибридный слой обеспечивает прочную связь с зубными тканями. 

 

Поколении адгезивных систем.

Долгое время разработки безрезультатно шли по пути улучшения имеющихся связующих агентов, пока не произо

шло переосмысление взаимодействия материала с различны

ми тканями зуба и в состав дентинных связующих агентов не были введены гидрофильные соединения, способные сма

чивать поверхность дентина и при определенных условиях проникать в перитубулярное пространство и дентинные канальцы.

В настоящее время является популярным деление адгезивов по поколениям. Учитывая клинические результаты, практически значимы

ми являются лишь системы начиная с 3-го поколения и выше.

Еще одним большим шагом в развитии техники дентинного бондинга явилась «влажная» техника, разработанная J.Kanca.



До появления данной техники после протравливания кис

лоту смывали водой, и обработанную поверхность тщательно высушивали. В то время еще не было известно, что дентин с нормальной минерализацией может быть высушен без ка

ких-либо потерь в объеме, а дентин, протравленный кисло

той и затем высушенный, сокращается в объеме приблизительно на 65%. Дентин буквально плавает в воде, используе

мой для промывания полости. В том случае, если вода выпа

ривается при воздушном осушении, сеть коллагеновых воло

кон распадается, превращаясь в относительно непрозрачную пленку, препятствующую инфильтрации адгезива. Полимер адгезива может проникнуть в открытые устья дентинных ка

нальцев и после полимеризации образовать слой фиксирую

щих выступов. В определенной мере фиксация реставрации будет обеспечена. Однако гибридизации коллагеновых воло

кон не произойдет, и именно в этих участках образуется щель. J.Kanca впервые обратил внимание на то, что если в протрав

ленном дентине оставить воду, то прочность бондинга повы

сится в 2 раза . В последние годы в стоматологии применяются адгезив

ные системы 4-го, 5-го и 6-го поколений.

Поколении адгезивных систем:

С адгезивными системами 1-го поколения применялись обычные методы соединения с менее гидрофильной эмалью для обеспечения связи на высокогидрофильной дентинной ткани: после травления наносился универсальный адгезив.

При применении адгезивных систем 2-го поколения предпринималась попытка включать смазанный слой, который в системах первого поколения удалялся. Цель состояла в инфильтрации размытого слоя мономерами и, таким образом, в его стабилизации.

Адгезивные системы 3-го поколения появились в результате осознания того, что гидрофильный дентин должен трансформироваться в гидрофобное состояние для обеспечения более крепкой связи с неполярными адгезивами. Поэтому процесс связывания разбивался на следующие ступени:

1. 
   Травление только эмали.
   
2. 
   Обработка дентина травлением специальными кондиционерами, часто содержащими малеиновую кислоту (малеиновая кислота слабее фосфорной кислоты, тем не менее, она способна растворять или изменять размытый слой).
   
3. 
   Инфильтрация обработанного дентина праймером: гидрофильные мономеры, покрывающие поверхности дентина своими полярными группами и обеспечивающие связывание адгезивного компонента неполярными группами.
   
4. 
   Связывание адгезивного компонента с мономерами праймера.
   

Адгезивные системы 4-го поколения обеспечивают высокую адгезию композита к эмали и дентину. Как правило, они со

держат три компонента:

— кондиционер — представляет собой фосфорную кислоту в виде геля и предназначен для травления эмали и дентина;

— праймер — смесь гидрофильных низкомолекулярных полимеризационно-способных соединений, которые проника

ют во влажный дентин, пропитывая его и образуя гибрид

ный слой;



— бонд-агент (адгезив) — ненаполненная смола, обеспечиваю

щая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба.

Вначале производится тотальное протравливание поверх

ности эмали и дентина. Затем следует на

несение праймера на влажный дентин. Нанесенный праймер должен воздействовать на дентин достаточно долго (пример

но 30 с) при одновременном стимулировании его проникно

вения вглубь дентина за счет чрезвычайно легких, осторож

ных «втирающих» движений. При этом настоятельно не реко

мендуется с усилием «втирать» праймер в поверхность эмали, поскольку это может стать причиной повреждения «рисунка травления». Затем с помощью потока сжатого воздуха необходимо осторожно удалить излишки растворителя, обращая внимание на то, чтобы не пересушить равномерно распреде

ленный на поверхности полости слой праймера. В случае ис

пользования праймер-адгезива подачу сжатого воздуха необ

ходимо тщательно контролировать таким образом, чтобы ис

ключить возможность распыления нанесенного состава или повреждение целостности образующейся пленки.

Обработка поверхности дентина праймером приводит к заметному росту эффективности ее смачивания при последу

ющем нанесении адгезива. После удаления излишков раство

рителя на поверхности полости остается тонкий равномер

ный слой мономеров, прочно соединенный с ней в результа

те образования гибридного слоя. В связи с этим необходимо отметить, что соотношение количества мономеров и остаточного растворителя имеет огромное значение для эффективно

го проникновения в пространственную структуру коллагено

вых волокон следующих компонентов адгезивной системы, поскольку пересушивание дентина после его протравливания и промывания приводит к разрушению пространственной ориентации коллагеновой матрицы.

После этого наносят адгезив, который собственно и пред

ставляет собой тот материал, который обеспечивает соедине

ние композита и протравленной и/или обработанной прайме

ром поверхности дентина. Проникновение адгезива в слои деминерализованного дентина, обработанные праймером, при

водит к образованию гибридного слоя, а просачивание его в открытые дентинные канальцы — к образованию так называе

мых полимерных «пробок», благодаря чему и обеспечивается их герметизация. Для достижения максимальной глубины про

никновения адгезива в слои деминерализованного дентина по

сле его нанесения необходимо выдержать определенный про

межуток времени (примерно 10 с), после чего удалить излиш

ки растворителя и равномерно распределить адгезив по всей поверхности полости. Это позволяет исключить возможность образования в слое адгезива воздушных пузырей или других дефектов. Для того чтобы в максимально возможной степени компенсировать напряжение, возникающее в процессе усадки при полимеризации, перед нанесением материала осуществля

ют световую полимеризацию адгезивной системы.

Основное достоинство таких систем состоит в том, что праймер, который представляет собой легко растекающийся и хорошо смачивающий протравленную поверхность рас

твор, выполняет только одну функцию, а именно — проник

новение в пространственную структуру обнаженных коллаге

новых волокон и образование переходного слоя, структура которого стабилизируется при последующем нанесении от

носительно более вязкого адгезива. Благодаря этому значи

тельно повышается вероятность того, что адгезив достигнет самых глубоких участков деминерализованных слоев дентина и, следовательно, будет достигнута более высокая прочность адгезивного соединения .

Результаты многочисленных исследований прочности ад

гезивного соединения показали, что именно трехкомпонентные адгезивные системы обеспечивают формирование наи

более 

качественного адгезивного соединения. Помимо адге

зивных систем светового отверждения в эту группу входит также небольшое количество систем двойного или исключи

тельно химического отверждения, которые могут быть ис

пользованы и для адгезивной фиксации корневых штифтов.

Для упрощения технологии применения, а также для обес

печения адгезивного соединения твердых тканей зуба с компомерами в состав отдельных адгезивных систем, в которых используется техника тотального травления, были введены так называемые праймер-адгезивы. Так появились адгезив

ные системы 5-го поколения, предусматривающие двухшаговую технику применения: кондиционирование тканей зуба и нанесение адгезива.

Эти адгезивные системы содержат два компонента: — кондиционер предназначен для подготовки поверхности зуба к нанесению адгезива. В зависимости от того, какая техника кондиционирования выбрана, эти адгезивные системы до

полнительно подразделяются на две группы:

• адгезивные системы 5-го а-поколения: для протравлива

ния эмали и дентина используется 35—37% фосфорная кислота. Эта адгезивная система действует по принципу полного удаления смазанного слоя;

• адгезивные системы 5-го b-поколения: для кондицио

нирования эмали и дентина используются самопротрав

ливающие праймеры (самопротравливающие несмывае

мые кондиционеры). Такие адгезивные системы дейст

вуют по принципу трансформации смазанного слоя;

— адгезив 5-го поколения представляет собой смесь низко

молекулярных гидрофильных смол и эластомеров, раство

ренных в воде, спирте и ацетоне.

Однокомпонентный адгезив наносится на предварительно кондиционированные ткани зуба и выдерживается 15—30 с для проникновения вглубь. Некоторые фир

мы для улучшения проникновения адгезива в дентин рекомен

дуют втирать его в стенки полости легкими «массирующими» движениями, другие — проводить двукратную аппликацию ад

гезива. Затем адгезив подсушивается слабой струей воздуха. Адгезивная система проникает в протравленную эмаль, в рас

крытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализован

ный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой.

Применение таких систем требует меньше времени по сравнению с применением систем, наносимых в три этапа, однако средняя экономия рабочего времени составляет не бо

лее 10—15 с. Результаты измерений прочности адгезивного со

единения свидетельствуют о том, что ее средняя величина оказывается несколько меньше .

В ходе долгосрочных исследований in vitro установлено, что плотность краевого прилегания и прочность адгезии двухэтапных систем являются менее эффективными по срав

нению с трехэтапными, для которых характерно раздельное нанесение праймера и адгезива. Следствием этого может явиться недостаточная гибридизация дентина, меньшая глу

бина проникновения праймер-адгезива в деминерализован

ный слой дентина .

В начале 1990-х годов несколько групп исследователей стре

мились найти новые принципы адгезии к дентину для того, что

бы избежать проблем, связанных с техникой общего протравли

вания и влажного бондинга . Поэтому вновь возрос интерес к адгезивам, обеспечивающим трансформацию смазанного слоя. Первым шагом в этом направлении явилось создание так называемых «несмываемых кондиционеров».



Наиболее перспективными на сегодняшний день счита

ются самопротравливающие одношаговые адгезивные систе

мы, которые предусматривают одноэтапную обработку ден

тина и эмали. Большим преимуществом их является то, что они эффективны для использования не только на влажном, но и на сухом дентине (но, конечно, не на пересушенном). Значительно проще поддерживать постоянную сухость, неже

ли постоянную влажность.

Сначала, вне полости рта пациента, производится смеши

вание компонентов адгезивной системы ex tempore. В резуль

тате получается активный раствор, который представляет со

бой кислотный самопротравливающий мономер. Адгезив без предварительного кислотного протравливания наносится на дентин, эмаль, изолирующую прокладку и втирается в стенки полости легкими «массирующими» движениями в течение 15—30 с. При этом одновременно происходят кондиционирование дентина и эмали, диффузия адгезивных компонентов в ткани зуба и образование гибридного слоя. За

тем адгезив высушивается слабой струей воздуха и полимеризуется светом активирующей лампы. Далее производится пломбирование по общепринятой методике.

Эмаль и дентин кондиционируются благодаря разложению неорганических составных частей, в то время как мономеры адгезива на этом же рабочем этапе проникают в глубину по

явившихся пространств. Преимущество однозначно: благода

ря одновременному процессу протравливания, воздействия праймера и бонда при применении адгезива «все в одном», который к тому же больше не требуется смывать с поверхнос

ти твердых тканей зуба, инфильтрация мономера точно соот

ветствует глубине деминерализации. Таким образом, исклю

чается наличие негибридизированной коллагеновой зоны на основании сети коллагеновых волокон. После испарения растворителя составные части масляного слоя, а также неор

ганические частицы осаждаются и интегрируются в микроме

ханическое сцепление. Применение самопротравливающей одношаговой адгезивной системы открывает, благодаря ком

бинации всех технически необходимых этапов, широкое окно в понятиях между «мокрый» и «сухой», не влияя при этом на качество адгезивного сцепления .

Еще одним преимуществом самопротравливающих адге

зивных систем является то, что дентин протравливается неглу

боко и не удаляются «пробки» в канальцах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается по

слеоперационной чувствительностью. Несмотря на то, что гибридный слой тонок, прочность соединения адгезив—ден

тин является очень высокой .

При применении одношаговых адгезивных систем снижа

ется количество манипуляций и, следовательно, уменьшается риск технической ошибки, процедура становится более про

стой и к менее трудоемкой. Важно, что состав этих систем по

зволяет выпускать их в одноразовых упаковках.

Однако широкому внедрению в практику адгезивных сис

тем 6-го поколения препятствует ряд нерешенных проблем. Сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше, чем у адгезивов 4-го и 5-го поколений. При их использовании труднее контролировать степень обработки поверхности дентина, что может привести к недостаточной трансформации смазанного слоя. Поэтому применение адгезивов 6-го поколения наибо

лее целесообразно при пломбировании кариозных полостей с высоким значением С-фактора, когда имеются хорошие условия для макромеханической ретенции пломбы, но в то же время велик риск дебондинга и появления постоперативной чувствительности: полости I, И и V класса по Блэку. Если же фиксация пломбы обеспечивается в значительной степени за счет адгезии материала к эмали зуба, например при 

плом

бировании полостей IV класса, травматических повреждениях зубов, изготовлении адгезивных облицовок, закрытий диастемы, следует отдавать предпочтение адгезивной системе 5-го поколения. При использовании компомеров, сочетающих в себе свойства стеклоиономерных цементов и композитов, оптимальным считается применение самопротравливающих адгезивных систем. При этом качество соединения с тверды

ми тканями зуба значительно повышается.

Дентинная адгезия обеспечивает дополнительное связывание композиционных пломбировочных материалов либо связывание исключительно с дентином специальными адгезивами. Дентин представляет собой живую органическую ткань и в отличие от эмали при применении адгезивов для эмали проявляет другие свойства. Кроме того, при препарировании зубов стоматологическими инструментами, на поверхности дентина образуется так называемый "смазанный" слой. Он состоит из частичек коллагена и гидроксиапатита, растворенного дентина и одонтобласта, остатков крови, слюны и охлаждающей аэрозольной жидкости. Смазанный слой может проникать в открытые дентинные канальцы на глубину от 2 до 6 мкм.

Существуют три пути решения проблемы смазанного слоя:

1. 
   Импрегнация (т.е. сохранение) смазанного слоя. Сейчас обычно не применяется из-за неустойчивого связывания.
   
2. 
   Полное удаление смазанного слоя путем нанесения кондиционера (кислоты или сложного кальциевого компонента), например, фосфорной кислоты, на 15-20 секунд. Глубина декальцификации составляет от 1 до 10 мкм (в зависи мости от кондиционера). Затем, в зависимости от процедуры, выполняется первая (нанесение праймера) и вторая (нанесение самого адгезива) ступени.
   
3. 
   Растворение смазанного слоя и интегрирование его компонентов в адгезивный слой. Добавка слабых органических кислот (например, малеиновой кислоты) или кислотных мономеров обеспечивает травление, которое, в зависимости от системы, служит также и для травления эмали.
   

Адгезивные системы различаются также по технике травления зубных тканей.
Техника селективного травления подразумевает отдельно травление дентина и эмали (как правило, различными травильными агентами). 



Полное (тотальное) травление осуществляется одним и тем же травильным агентом, наносимым и на эмаль и на дентин.


     Согласно технике тотального протравливания, нанесение

кислотного кондиционера начинается с эмали. Для этого применяют гели с неорганическими кислотами, чаще ортофосфорной кислотой

В составе современных адгезивных систем появились кондиционеры (содержат кислоты пониженной концентрации). Механизм действия кондиционеров идентичен механизму действия протравливающих агентов (содержащих кислоты в большей концентрации). Кондиционеры менее агрессивны и проникают на меньшую глубину в эмаль и дентин, их применяют при низкой сопротивляемости зубных тканей к кариесу.    

Адгезивные системы 
отверждаются 
тремя способами:

• 
   под воздействием света (светоотверждаемые) (используют во фронтальной группе зубов, где можно легко получить световой доступ);
  
• 
   химическим и световым путем (двойное отверждение) (состоят из базы и катализатора, после смешивания которых производится светоотверждение с последующим окончательным химическим отверждение; используют для жевательной группы зубов);
  
• 
    химическим путем (самоотверждаемые) (используют в случаях, когда светооблучение затруднено).
  

Прокладочные материалы при использовании адгезивных систем применяют только в глубоких кариозных полостях (точечно, в пределах околопульпарного дентина). Лечебная прокладка (на основе гидроксида кальция) обязательно закрывается изолирующей прокладкой, так как компоненты лечебной прокладки нарушают процесс полимеризации.    
    

Принципиальным  вопросом в отношении адгезионных систем является цель применения дентинных адгезивов, а именно – прочная фиксация пломбы (реставрации) или герметизация границы пломбы с тканями зуба. Последние исследования показывают, что фиксация пломбы обеспечивается в основном микромеханическим сцеплением с дентином, а также адгезией композита к эмали. Эта точка зрения отводит дентинной адгезии второстепенную роль (значение дентинной адгезии ставится под сомнение), а главным считается обеспечение 

герметичности границы пломба-дентин, предупреждение микроподтеканий, защита дентина и пульпы.


Примером адгезивной ( бондинговой ) системы может служить немецкий адгезив “Футурабонд НР” производства компании VOCO .

Содержащаяся в “Футурабонде НР” супер-стабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной Сол-гель (Sol-gel) технологии производства наполнителя, позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать его в течение 10 секунд, что обеспечивает чрезвычайную прочность адгезии и необыкновенное удобство применения. Входящие в состав сополимеры придают адгезивной системе эластичные свойства, которые компенсируют воздействие значительных окклюзионных нагрузок и обеспечивают долговременное плотное краевое прилегание. “Футурабонд НР” выделяет фториды, которые предупреждают развитие “вторичного” кариеса. Как бонд, не требующий предварительного травления, он экономит время и удобен для пациентов, т.к. исключает отдельное протравливание эмали и дентина. Это свойство особенно ценно при лечении пожилых пациентов, а также детей.

Однокомпонентная система “Футурабонд НР” проста в клиническом применении. Общеизвестно, что для того, чтобы добиться прочной адгезии к дентину, очень важно сформировать гибридный слой между адгезивом и дентином .

Сначала вне полости рта пациента производится смешивание компонентов адгезивной системы ex tempore. В результате получается активный раствор, который представляет собой кислотный самопротравливающий мономер. Адгезив без предварительного кислотного протравливания наносится на дентин, эмаль, изолирующую прокладку и втирается в стенки полости легкими “массирующими” движениями в течение 15-30 секунд. При этом одновременно происходит кондиционирование дентина и эмали, диффузия адгезивных компонентов в ткани зуба и образование гибридного слоя. Затем адгезив высушивается слабой струей воздуха и полимеризуется светом лампы. Далее производится пломбирование по общепринятой методике.

Эмаль и дентин кондиционируются благодаря разложению неорганических составных частей, в то время как мономеры адгезива на этом же рабочем этапе проникают в глубину появившихся пространств. Преимущество однозначно: благодаря одновременному процессу протравливания, воздействия праймера и бонда при применении адгезива “все-в-одном”, который к тому же больше не требуется смывать с поверхности твердых тканей зуба, инфильтрация мономера точно соответствует глубине деминерализации. Таким образом, исключается наличие негибридизированной коллагеновой зоны на основании сети коллагеновых волокон. После испарения растворителя составные части масляного слоя, а также неорганические частицы 

осаждаются и интегрируются в микромеханическое сцепление. Применение самопротравливающей одношаговой адгезивной системы, благодаря комбинации всех технически необходимых этапов, открывает широкое окно в понятиях между “мокрый” и “сухой”, не влияя при этом на качество адгезивного сцепления .

Ранее заявлялось, что адгезивные свойства имеющихся на сегодняшний день систем “всё в-одном” ниже, чем у многоэтапных систем . Однако лабораторные исследования продемонстрировали, что адгезив “Футурабонд НР” имеет силу сцепления более 35 МПа, что вполне сопоставимо с таковой при использовании техники тотального травления. Кроме того, установлено, что адгезивные системы 4 и 5 поколений сильно декальцинируют поверхность дентина. Поэтому, как и в случае с влажным бондингом, возникают сомнения в долговременной износоустойчивости гибридного слоя между реставрацией и дентином. При применении системы “все-в-одном” во внешней области слоя обнаруживается небольшое количество гидроксиапатита, увеличивающееся в более глубоких его слоях. Поэтому такой гибридный слой должен обеспечивать улучшенную прочность и износоустойчивость .

При использовании компомеров, в частности “Гласиосит”, “Комп-натур”, сочетающих в себе свойства стеклоиономерных цементов и композитов, оптимальным считается применение самопротравливающих адгезивных систем. При этом качество соединения с твердыми тканями зуба значительно повышается. Кроме того, “Футурабонд НР” широко применяется у детей в качестве основной адгезивной системы, поскольку композиционные материалы и адгезивные системы 4 и 5 поколений, предусматривающие технику тотального протравливания, до 14-летнего возраста использовать не рекомендуется. “Футурабонд НР” в детской практике применяется при пломбировании временных зубов цветным компомерным материалом “Твинки Стар”, а также при проведении инвазивной герметизации фиссур, для достижения лучших отдаленных результатов.

Наряду с этим хорошие клинические результаты применения “Футурабонд НР” отмечены у пациентов с низкой резистентностью к кариесу. У данного контингента предпочтительнее использовать бондинговые системы с пониженной концентрацией протравливающего агента. И только в случаях средней резистентности твердых тканей зубов к кариесу возможно применение в составе адгезивных систем высококонцентрированных кислот.

Адгезив CONTAX (DMG)
Адгезив CONTAX (DMG) разрабатывался как универсальная система, в двух флаконах-Primer и Bond (для светоотверждаемых материалов) и с предлагаемым дополнительно третьим флаконом - Activator (для самоотверждаемых материалов и материалов двойного отверждения). Это система 6-го поколения с эффектом самопротравливания для эмали и дентина.

Она состоит из трех компонентов (Contax-Primer, Contax-Bond и Contax-Activator) и может использоваться с композитами, 

компомерами и ормокерами. Как было сказано выше, Contax-Activator добавляется только в случае работы с самоотверждаемыми материалами.

Преимущества:

1. 
   Адгезивная система на основе воды - применяется для связывания с увлажнением.
   
2. 
   Не содержит химических растворителей, без запаха.
   
3. 
   Универсальное применение - применяется со всеми композитами, компомерами и ормокерами.
   
4. 
   Применяется с различными механизмами отверждения пломбировочных материалов (светоотверждение, самоотверждение, двойное отверждение).
   
5. 
   Эффект самопротравливания - не требуется дополнительная процедура травления.
   
6. 
   Надежная глубина деминерализации благодаря оптимальному значению рН.
   
7. 
   Проникновение праймера происходит одновременно с травлением дентина или эмали.
   
8. 
   Простота применения системы "в двух флаконах" (три флакона для самоотверждаемых материалов). И что важно - каждый из флаконов можно приобретать отдельно.
   

    

Типичными представителями
 адгезивных систем и их компонентов являются:     

Этч-райт (Etch-Rite, Pulpdent). Протравочный гель для дентина, эмали. Содержит фосфорную кислоту (38%), аморфный силикагель.    

Гель этчент (Gel Etchant). Протравочный агент, содержит фосфорную кислоту (37,5%).

Прайм Бонд NT (Prime Bond NT). Универсальная (для эмали и дентина) однокомпонентная (праймер и адгезив вместе в одном флаконе) светоотверждаемая адгезивная система. Содержит нанонаполнитель, обеспечивающий повышенную прочность и улучшенную краевую адаптация.  При дополнительном смешивании с химическим активатором полимеризации (Self-Cure Activator) получается адгезивная система двойного отверждения (используется для областей, малодоступных для света).     

Оптибонд Соло (Optibond Solo). Универсальная однокомпонентная светоотверждаемая система, в качестве компонента наполнителя (25%) используется бариевое стекло.
    



Заключение.

Опыт практического применения системы «все в одном» показывает, что прочность адгезии к дентину снижается, если между полимеризацией адгезива и световым отверждением композита проходит значительное количество времени. Об этом следует помнить при изготовлении нескольких рес

тавраций в одно посещение. Композит необходимо вносить в полость и полимеризовать сразу же после завершения адгезивной техники в каждом зубе отдельно, а не во всех сразу.

Таким образом, сегодня вниманию стоматологов предлага

ется богатейший выбор самых разнообразных адгезивных сис

тем, разработанных на основе различных концепций.

Это свидетельствует о том, что идеальная адгезивная систе

ма, обеспечивающая оптимальную скорость нанесения, высо

кую прочность и долговечность адгезивного соединения, в настоящее время еще не создана. Все существующие адге

зивные системы имеют свои преимущества и недостатки. По

этому основной задачей стоматолога является подбор той сис

темы, которая соответствует особенностям конкретной кли

нической ситуации. Для наиболее простых случаев, с точки зрения размера пломбы, уровня механических нагрузок, пло

щади ретенционной поверхности и эстетических требований, оптимальным вариантом является использование самых прос

тых адгезивов — «все в одном». В сложных ситуациях, напри

мер при изготовлении протяженных реставраций для жева

тельных зубов и адгезивной фиксации вкладок, предпочтение следует отдавать испытанным адгезивным системам, нанесе

ние которых осуществляется в несколько этапов. Они обеспе

чивают лучшее качество адгезии.

Следует помнить, что для высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезив

ной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения.

Список использованной литературы.

1. Научно-практический журнал "Институт стоматологии" №3 2004г

2. http://www.rocadamed.ru/index.php?page=content&DocID=2783

3. Статья по материалам Уве Блунка http://www.dentart.org/statji/blunk2.pdf

4. http://for-medic.info/2011/02/kompomery/