Министерство Здравоохранения РФ
Санкт-Петербургский Государственный
Медицинский университет им. Акад. И. П. Павлова.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой проф. А. В. Смирнов.
История болезни
2007/2008 год.

Официальные данные
Больной Н., 35 лет (1972 года рождения); поступил 18 марта 2008 года; в плановом порядке.
Основные жалобы на момент поступления
На эпизоды повышения АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики; изменения цвета, количества мочи, отеки, боли в поясничной области, ночное мочеиспускание не отмечал.
Основные жалобы на момент осмотра
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi
До 1996 года изменений в анализах мочи, жалоб со стороны МВС не отмечал. Со слов пациента, в 1996 году, после ДТП, дважды эпизод макрогематурии без болей в поясничной области, регрессирующие самостоятельно, в связи с чем обследовался стационарно по месту жительства, диагностирован ушиб обеих почек (объем исследование не помнит). В последующем эпизоды макрогематурии не рецидивировали.
До марта 2008 года чувствовал себя хорошо, жалоб со стороны МВС, в том числе изменения цвета мочи, болей в пояснице не отмечал, у нефролога не наблюдался.
Второго марта 2008 года отметил подъём температуры до 38 градусов с ознобом и малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты. Лечился самостоятельно (НПВС, Арбидол), состояние улучшилось на 3-4 сутки, нормализация температуры тела, регресс кашля. Девятого марта отметил появление болей в поясничной области, ноющего характера, изменения цвета мочи не отмечал, в связи с чем обратился в п-ку по месту жительства к урологу. Выполнено: УЗИ почек – почки обычных размеров и положения, ЧЛК не расширен, данных за конкременты не получено; б/х крови: креатинин – 0.12 ммоль/л, мочевина 9.2 ммоль/л; общ. ан. мочи: белок – 2.7 г/л, эритроциты – 15 – 20 в п/зр., гиал. цилиндры – 1 – 3 в п/зр., лейкоциты – 1 – 2 в п/зр. Также было обращено внимания на подъем цифр АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики. С учетом изменений в анализах мочи, признаков артериальной гипертензии для дальнейшего уточнения диагноза больной был направлен на госпитализацию в нефрологическое отделение.
Anamnesis vitae
Родился в 1972 году в Башкирии, последние 8 месяцев проживает в Санкт - Петербурге. Условия жизни в детстве расценивает как удовлетворительные. Рос и развивался соответственно возрасту. Незаконченное высшее образование; начало трудовой деятельности с 25 лет. Работает строителем. Военную службу не проходил.
Эпиданамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит, малярию и другие инфекционные заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает. Гемотрансфузий не было. Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи. За последние 6 месяцев: за пределы Ленинградской области не выезжал. Взятие крови на анализ в поликлинике по м/ж 03.08. Осмотр уролога: 03.08.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на продукты питания: отрицает. На лекарственные препараты: отрицает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте ОРВИ, ангина. Взрослого возраста: 1985 году аппендэктомия. В 1996 году – ЧМТ, ушиб обеих почек вследствие ДТП.
Опрос о родственниках: Мать – ГБ, ИБС. Отец – умер от ОНМК.
Хронические интоксикации: курит на протяжении 15 лет, по ½ пачки в день. Злоупотребление алкоголем: нет. Профессиональные вредности – отрицает.
Социально - бытовой анамнез: живет в отдельной квартире. Условия проживания хорошие. Живет с семьей. Питание регулярное.
Опрос по системам и органам
1. Центральная нервная система: Общая работоспособность не изменена. Сон 8 часов в сутки. Головных болей не отмечает. Галлюцинации отрицает. Зрение и слух не снижены.
2. Сердечно-сосудистая система: Болевое ощущение в левой половине грудной клетке, прекардиальной области отрицает. Эпизодов подъема АД до 150/100 мм рт.ст. без четкой субъективной симптоматики. Одышки – не отмечает. Отёков нет.
3. Система органов дыхания: Боли в грудной клетке при дыхании отсутствуют. Одышки – не отмечает. Приступы удушья – отрицает. Кашля и мокроты нет. Кровохарканье – отрицает.
4. Система органов пищеварения: Состояние аппетита – хорошее, без особенностей. Дисфагические явления отсутствуют. Боли в животе – отрицает. Диспептические явления - отсутствуют. Стул регулярный, обычный.
5. Мочевыделительная система: Мочеиспускания без особенностей, безболезненное, моча с/желтого цвета. Боли в пояснице – отсутствуют. Отёков лица нет.

Объективное обследование
Общий осмотр: состояние удовлетворительное; положение в постели активное. Сознание ясное; в контакт, вступает легко. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному. Кожные покровы обычной окраски. Эластичность и влажность кожи нормальная. Волосяные покровы развиты по мужскому типу. Шелушения кожи нет. Рубец после апендэктомии по Дьяконову - Волковичу, линейный, 4 см, сыпи и расчесов нет. Телосложение правильное. Рост 175 см, масса тела 85 кг. ИМТ – 27,75 кг/м2. Подкожно – жировая клетчатка развита удовлетворительно; распределена с преобладанием на передней брюшной стенке. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Трофических изменений кожи стоп, язвы – нет. Отеков нет. Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно. Локальных атрофий и болезненности мышц нет. Мышечный тонус удовлетворительный. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции. Суставы не деформированы, гиперемии и болезненности нет. При осмотре ротовой полости зубы санированы, язык влажный, небные миндалины не увеличены. Пальпация почек безболезненна. Дермографизм: розовый, стойкий.
Сердечно – сосудистая система: Пульс 72 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен, средней величины, неизменной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Патологических периферических пульсаций нет. При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, эпигастральная и ретростернальная пульсация не пальпируются.

Границы относительной сердечной тупости
Правая:
1 м. р. – l. sternalis dex.
2 м. р. – 0,5. sternalis dex.
3 м. р. – 0, 5 см. кнаружи от l. sternalis dex.
4 м. р. – 1, 0 см. кнаружи от l. sternalis dex.
5 м. р. – относительная печеночная тупость.
Левая:
1 м. р. – l. sternalis sin.
2 м. р. – 0, 5 см. кнаружи от l. sternalis
3 м. р. – l. parasternalis sin.
4 м. р. –0, 5 кнаружи от l. parasternalis sin.
5 м. р. –1, 5 см. кнутри от l.medioclavicularis sin.
Вывод: границы ОСТ в пределах варианта нормы.
Границы абсолютной сердечной тупости
Верхняя: нижний край 4 ребра.
Правая: l.sternalis sin.
Левая: l. parasternalis sin.
Вывод: границы АСТ в пределах варианта нормы.
Аускультация сердца: Тоны сердца громкие. 1 тон не изменен. 2 тон не изменен. Шумов нет. АД 150/90 мм рт.ст.
Дыхательная система: частота дыхательных движений 16 в 1 мин, дыхание ритмичное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание не изменено. Симптом Штернберга и Потенджера: отрицательные с обеих сторон. При перкуссии лёгких определяется ясный легочный перкуторный звук, локальных изменений не выявлено.

Данные топографической перкуссии

	Справа	Слева
Высота стояния спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Высота стояния сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина поля Кренига	6 см	6 см

Вывод: границы верхушек лёгких на нормальном уровне.
Нижние границы лёгких

	Справа	Слева
l.parasternalis	Верхний край VI ребра	Нижний край IV ребра
l.medioclavicularis	Нижний край VI ребра	Нижний край VI ребра
l.axillaris anterior	VII Ребро	VII Ребро
l.axillaris media	VIII Ребро	VIII Ребро
l.axillaris posterior	IX Ребро	IX Ребро
l.scapularis	X Ребро	X Ребро
Подвижность нижнего лёгочного края по l.axillaris posterior	5 см	5 см

Вывод: нижние границы лёгких на нормальном уровне.
Аускультативно дыхание: жёсткое, без локальных изменений. Хрипов, шума трения плевры, крепитации не выявлено.
4. Мочевыделительная система: почки не пальпируются. Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, мочеточниковые, реберно – поясничные, реберно – позвоночные – безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненно.

Лабораторные и инструментальные данные
Клинический анализ крови

Дата	Эр	Hb	Цв.п	Ретик	Тромб	Лейк	П	С	Э	Б	Л	М	СОЭ
20.03.08	5.6	163	0.87	-	211	8.6	-	59	5	-	30	6	6

Биохимические показатели

	28.03.08			28.03.08.
Калий	4.8		СРБ (N-0.00-7.50)	3.5
Натрий	140.8		Общий белок крови	68
Креатинин	0.123		Альбумины, г/л	38
Мочевина	7.7		АПТВ	-
Антистрептолизин «О» (N<200.0)	-		Протромбиновое(тромбопластин.)время	10.200
Холестерин общий	-		Протромбиновое время донора	-
Триглицериды	-		Антитромбин III	-
Щел. фосфатаза	90.0		Тромбиновое время	-
Билирубин общий	-		Этаноловый тест	-
АЛТ	41		Бета-нафтоловый тест	-
Hbs-Ag	отр.		Протромбиновый индекс	102.94
HCV-Ab	пол. «+»		МНО	0.97
Глюкоза	5.2		Фибриноген	3.57

КФО

	23.03.08.
Креатинин крови	0.127
Мочевина	7.6
К	4.7
Na	137.8
Ca общий	2.38
P	0.97
CI	103.00
Vs, мл/мин	1.18
Клубочковая фильтрация	(MDRD)72.88(клиренс Cr)81.76
Суточная потеря белка	2.1

Общий анализ мочи

Дата	Отн. плотность	Белок, г/л	Глюкоза	Лейкоциты	Эритроциты	Цилиндры
20.03.08.	1016	2.3	-	1 – 2	3 – 5 изм.	1 – 2 гиал.
23.03.08.	1012	1.1	-	1 – 2	1 – 3 изм.	0 – 1 гиал.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС-67 в,, нарушение в/ж проводимости по правой ножке п. Гиса.
УЗИ внутренних органов: Правая почка размером 10.4*4.2 см, паренхима 1.5 – 1.1 см, контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: не лоцируются, чашечно-лоханочный комплекс: умеренно неоднороден, чашечки до 0.5 см. В проекции почки: без особенностей. Расположена: обычно.
Левая почка размером 10.4*4.7 см, паренхима 2.0 – 1.2 см, контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: не лоцируются, чашечно-лоханочный комплекс: умеренно неоднороден, чашечки до 0.5 см. В проекции почки: без особенностей. Расположена: обычно.
Иммунологическое исследование крови от 25.03.08.:

Название показателя	Ед.изм.	Норма	Ответ
АНЦА с определением типа свечения	Титр	<1:40	<1:40
Ревматоидный фактор	Титр	<1:20	<1:20
Антитела к базальной мембране клубочка	Ед/мл	<20	11.4
Антинуклеарный фактор	Титр	<1:40	<1:40

Нефробиопсия № 2945 от 31.03.08. (световая микроскопия, иммунофлюоресцентное исследование биопсии почки) общее заключение: Ig A – нефропатия II А (классификация WHO-Shene 2005 год). Диффузный мезангиально – пролиферативный гломерулонефрит.

Обоснование диагноза
У пациента имеет место мочевой синдром, представленный протеинурией (белок до 2.3 г/л), эритроцитурией (Er до 5 в п/зр.), цилиндрурией (гиал. цилиндры 1 – 2 в п/зр.); синдром артериальной гипертензии, в пользу которого свидетельствует стойкое повышение АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики, напряженный пульс; признаки нефритического синдрома (повышение уровня креатинина крови до 0.127 ммоль/л, артериальная гипертензия, снижение скорости клубочковой фильтрации до 72 мл/мин, эритроцитурия до 5 в п/зр. по данным общего анализа мочи).
Характер мочевого синдрома (эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия), признаки нефритического синдрома, уровень суточной протеинурии (СПБ до 2.1 г/сутки) указывают на наличие у пациента патологии клубочков по типу гломерулонефрита. С учетом отсутствия признаков поражения других органов и систем кроме МВС, нормальный уровень СОЭ, СРБ, данные иммунологии крови (нормальный уровень АНФ, АНЦА, Антител к базальной мембране клубочка) данных за вторичный генез гломерулонефрита не получено, наиболее вероятно у пациента имеет место хронический первичный гломерулонефрит. Для морфологической верификации диагноза проведена нефробиопсия, у пациента подтверждено наличия Ig A – нефропатии II А (классификация WHO-Shene 2005 год). Диффузный мезангиально – пролиферативный гломерулонефрит.
Генез артериальной гипертензии с учетом ее четкой хронологической связи с появлением заболевания почек (хронический гломерулонефрит), возрастом ее появления (35 лет), хорошей индивидуальной переносимостью высоких цифр АД наиболее вероятно носит вторичный (почечный) генез.
Наличие морфологически доказанного хронического гломерулонефрита в сочетание со снижением СКФ до 72 мл/мин указывают на наличия у пациента ХБП 2 стадии.
Диагноз: Ig A – нефропатия II А (классификация WHO-Shene 2005 год). Диффузный мезангиально – пролиферативный гломерулонефрит. Хронический нефритический синдром. Вторичная артериальная гипертензия. ХБП 2 ст.