СОЦИАЛЬНАЯ ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ БИОЭТИКИ
Биоэтика как социальный институт
В связи с массированным и агрессивным внедрением в повседневную практику новых медицинских технологий и возникновением новых сложнейших вопросов этического и правового порядка перед обществом неизбежно встает совершенно новая задача - контролировать исследовательскую деятельность в области биомедицины. Растет необходимость в эффективной системе социального контроля за соблюдением прав и интересов пациентов, участвовавших в исследованиях, оценки этичности проведения клинических испытаний. Исследовательская деятельность, которая может граничить с экспериментированием и манипулированием жизнью и смертью человека приобретает большую социальную и человеческую значимость, поскольку затрагивает фундаментальные ценности общества. Характеристика биоэтики как новой пограничной области познания оказалось явно недостаточной. Недостаточно и то, что соблюдение этических норм остается на совести врача. В области биомедицины неизбежно возникает конфликты «ценностей» и «прав», затрагивающие жизненные интересы человека и требующие своего правового разрешения на новом организованном уровне.
Биоэтика включает в себя определенный способ разрешения возможных конфликтов в области биомедицины, которая объективируется в создании биоэтических общественных организаций, или этических комитетов. Биоэтика возникает как потребность социума в обеспечении международных стандартов в области биомедицинских исследований. Так, Б.Г. Юдин считает, что «биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества». Социальная институционализация биоэтики, фиксирующая потребность в этической и научной экспертизе биомедицинских исследований, в целом направлена на защиту прав человека.
Общество можно рассматривать как систему взаимосвязанных социальных институтов, регулирующих определенную сферу взаимоотношений между людьми. Каждый социальный институт обеспечивает устойчивость связей в обществе и предсказуемость действий людей. Благодаря ценностям и нормам этих институтов люди могут ориентироваться в различных ситуациях социального взаимодействия и ожидать всегда адекватных действий. Так, медицина в обществе не может восприниматься как институт «смертообеспечения» или врач не может быть эвтаназиологом. Каждый социальный институт глубоко укоренен в культуре общества, поэтому формирование такого нового института как биоэтика представляет собой длительный исторический процесс.
Биоэтика возникает как средство разрешения нормативных и ценностных конфликтов, которые оказались неразрешимыми в системе традиционных социальных институтов. Биоэтика, как новый социальный институт, разрешая конфликты, должна в то же время защищать общество и человека от агрессивного и бесконтрольного внедрения биотехнологий в медицинскую практику. Так, успехи в клонировании теплокровных путем переноса ядра соматической клетки в яйцеклетку, лишенную ядра, с последующим вынашиванием плода так называемой суррогатной матерью открыли путь к клонированию человека, т. е. появлению генетически идентичных человеческих копий. Очевидно, что социальные последствия такой политики трудно предсказуемы.
Биоэтика как формирующийся социальный институт определяет форму разрешения конфликтов и регулирования проблем социального взаимодействия. Такой формой является деятельность этических комитетов при больницах и в научно- исследовательских учреждениях. Термин «этический комитет» используется как обобщенное название разных специализированных биоэтических организаций. Первое в международной практике упоминание о «специальном комитете» содержится в редакции текста « Хельсинской декларации», принятой ВМА в октябре 1975г. в Токио. Главная цель этического комитета определяется как защита прав, достоинства, а также физического и психического благополучия испытуемых. Согласно «Декларации», этический комитет должен быть «независимым, т. е. не связанным ни с исследователем, ни с финансирующей данное исследование структурой (или отдельным лицом), органом, действующим в соответствии с законодательством страны». Этический комитет «анализирует представительный протокол (исследования), вносит в него коррективы и дает рекомендации (по его одобрению или неодобрению)».
Правовая база для введения этических комитетов в качестве самостоятельной структуры в систему российского здравоохранения появилась в 1993г., с принятием Закона РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», а именно его статьи 16 «Комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан». Первый ее параграф гласит, что «при органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан»; целями создания таких комитетов провозглашаются «защита прав человека и отдельных групп населения в этой области». Во втором параграфе отмечается, что в состав комитетов «входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и исскуства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений». Вопрос о составе этических комитетов имеет большое значение. Присутствие непрофессионалов чрезвычайно важно, так как в своих суждениях им не свойственно чрезмерно доверяться исследовательскому интересу. Формирование этических комитетов в России еще только начинается. Желание увидеть в организации этических комитетов очередной бюрократический изыск или очередное «низкопоклонство перед Западом», который уже давно «потонул в сутяжничестве» может привести к отрицанию наличия самих сложнейших проблем, к профанации самой идеи создания этических комитетов.
В нашей стране созданы четыре крупных комитета по биоэтике: при РАН, РАМН, Минздраве России и Медицинской ассоциации. Важнейшей задачей сегодня является создание этических комитетов во всех регионах страны, в крупных больницах и научных учреждениях. Комитеты выбирают на срок не более 3-х лет. Как отмечает академик Ю. Лопухин, региональные комитеты призваны заниматься не только решением конфликтных ситуаций, но и рецензированием медико-социальных программ и научных планов, тематики диссертаций с позиции биоэтики. В частности, одной из важнейших функций региональных комитетов является контроль за испытаниями новых лекарственных препаратов.
Таким образом, одним из основных элементов системы общественного контроля является деятельность независимых этических комитетов. Официальное определение этического комитета таково: « Это независимый орган, состоящий из медиков и лиц без медицинского образования, в чьи обязанности входит гарантировать соблюдение человеческих прав участников исследования, их безопасность и благополучие». К принципам этической экспертизы, которую осуществляют этические комитеты: 1) независимость, 2) компетентность, 3) плюрализм, 4) «прозрачность».
В литературе различают «американскую» и «европейскую» модель этического комитета, которая приобретает статус международного стандарта. При всех различиях все они создаются с одной целью - защищать права и интересы испытуемых и пациентов. В этом заключается основное содержание деятельности любого этического комитета. В различных странах этические комитеты сталкиваются со сходными проблемами. «Суть этих проблем заключается, во-первых, в точном определении того, что, собственно, подразумевается под «правами пациента и испытуемого», его «физическим и психологическим благополучием», «целостностью личности» и т. п., а во-вторых, в том, каким образом, используя эти понятия, можно решить ту или иную этическую проблему, возникающую в том или ином конкретном случае».
Таким образом, этические комитеты представляют собой совершенно новый и достаточно действенный механизм защиты прав и достоинства человека (пациента и испытуемого) и утверждения международных норм и стандартов в области биомедицинской науки и практики. Всё это позволяет говорить о биоэтике не только как новом социальном институте, но и как феномене мировой культуры и цивилизации. Состояние биоэтики, этических комитетов в обществе служит важным источником информации о степени гуманности и демократичности того или иного общественного строя. Посредством изучения биоэтики представляется возможным проследить качественные изменения взаимоотношений между людьми, врачом и пациентом.
Социальная роль биоэтики будет только возрастать. При этом основное практическое значение биоэтики будет состоять в защите прав человека, в вычленении личности из тотальности, что делает человека автономным и свободным, особенно в условиях, когда он может стать объектом биомедицинских манипуляций. Биоэтика как феномен мировой культуры и цивилизации, является их важнейшим результатом, носит двойственный характер, в котором культура выражает степень развития человека как личности, а цивилизация – уровень биотехнологического развития общества. Культура и цивилизация, этика и наука неразрывно взаимосвязаны. Биоэтика видит эту взаимосвязь в создании «культурной цивилизации» и «этической науки». Культура – это сложное целое, которое включает знания, верования, искусство, нравственность, законы, обычаи и привычки, усвоенные человеком как членом общества.
Цивилизационная роль биоэтики проявляется в ее институционализации через этические комитеты и в этом качестве упорядочении определенных социальных отношений, социальном обеспечении автономии и свободы личности. Биоэтика как социальный институт перед лицом революционных биомедицинских технологий обеспечивает потребность в общепризнанном порядке и справедливости, что закономерно для любого человеческого общежития. В биоэтики как в социальном институте происходит объективирование прав человека. В нормативной форме закрепляются духовно – нравственные ценности и социальные достижения человека, что способствует преодолению произвола, социальной несправедливости, дискриминации людей и, в конечном итоге, реализации взаимосвязи культуры и цивилизации в создании культурной цивилизации.
Развивать биоэтику как онтологическую основу общественной жизни – это значит преодолевать отчуждение человека от им же самих созданных учреждений, преодолевать отчуждение пациента от врача, человека от медицины. Биоэтика как социальный институт должен обеспечить не только надёжную защиту прав человека в медицине, но и создать реальную возможность самим гражданам активно участвовать в обеспечении своих прав и свобод. Для осознания важности биоэтики и превращению прав человека в жизненную потребность будет способствовать создание в России специальной системы образования. Такая система имеет большое значение для выработки сознательного и ответственного отношению о правах личности как общечеловеческой ценности. Биоэтика предполагает духовно – нравственное обеспечение прав свобод человека, которое опирается на сознательную самодисциплину личности. Без такой самодисциплины правовое регулирование само по себе может привести к непредсказуемым последствиям для общества. В биоэтике следует обращать внимание не на количественные показатели детально проработанной правовой регламентации, а на её качество. Оно определяется уровнем нравственности и культуры личности врача, его права поступать не только по закону, но и по совести.
Биоэтика по своей сути направлена на упрочение нравственных основ прав человека. Уважение к правам и интересам другого человека – важнейшая предпосылка цивилизованной защиты человеком своих прав. Биоэтический тип мышления воспитывает в людях умение сочетать личные и общественные интересы в процессе разрешения противоречий, конфликтов, руководствуясь принципом приоритетности прав человека. Биоэтика как современная форма философии жизни, опосредованная идеей прав человека дает возможность осмысления взаимосвязи права и морали как социальных регуляторов нравственных основ прав человека. Диалектика права и морали в биоэтике состоит в том, что право должно быть нравственным, но нравственность не должна заменять право.
На проходившем в 2000 году в Лондоне V Международном конгрессе по биоэтике большинство выступлений было посвящено опыту работы этических комитетов в национальных системах здравоохранения. Одна из основных задач этического комитета - оказывать консультативную помощь врачам и пациентам по проблемным вопросам медицины. Приводятся данные опроса, в котором участвовали 300 врачей. В ходе этого опросам докторам предлагалось определить категории этических проблем, с которыми они сталкиваются в своей работе и охарактеризовать степень удовлетворенности существующим способом их решения и полезность консультаций специалистов по биоэтике. К наиболее трудным вопросам респонденты отнесли: установление момента смерти пациента, прекращение проведения жизнеподдерживающих процедур, проблема распределения ограниченных медицинских ресурсов. Среди опрошенных полного удовлетворения существующими стандартами решения этических проблем не возразил никто. Из приведенного опроса видно, что большое значение имеет проблема регулирования распределения ограниченных медицинских ресурсов. Поэтому были предложения рассматривать участие в распределении ограниченных ресурсов как одному функций больничных этических комитетов.
Врачебная этика Гиппократа имеет трансисторический характер. История медицинской этики по сути дела представляет собой определенные способы репрезентации этики Гиппократа. Высказывание о смерти «Гиппократовой этики» подобно высказываниям о смерти Бога или человека. Высказывание Ницше «Бог мертв» по сути, означало отказ от Бога моралистов и проповедников и выражало стремление к новому идеалу. Точно также следует относиться к тезису о смерти человека и Гиппократовой этики. Речь идет о критике устаревших представлений, которые ориентируют на поиски неизменной, вечной сущности человека и морали, и соответственно о выработке новой, более реалистической модели медицинской этики.
Таким образом, разговоры о кризисе медицинской этики необходимо существенно уточнить. Речь идет о кризисе этического мышления отдельных представителей медицины, о кризисе догматизма с его абсолютистскими претензиями, ищущего основания биоэтики как социального института в одностороннем понимании человека. Человек выступает не просто как субъект познания и практики по своей мерке оценивающего все явления, в том числе созданные им. Между человеком и техническими средствами, им созданными, возникает достаточно жесткая взаимосвязь, порождающая феномен отчужденности.
М. Хайдеггер приводит такое сравнение: «Техническое, в самом широком смысле слова, представленное в многообразии феноменов, есть не что иное, как план, созданный человеком, который, в конце концов, вынуждает человека к решению, независимо от того, желает он быть рабом этого плана или пытается быть его господином». На самом деле созданные человеком биотехнологии и институты, в том числе медицина и биоэтика, становятся самостоятельной реальностью, развивающейся по своим законам, и эти системы в свою очередь предъявляют свои требования к человеку и его деятельности. Так, медицина, оснащенная техникой интенсивной терапии, делающая возможной сложнейшие реанимационные процедуры, как отмечает И.В. Силуянова, «уже не способна отказаться от ее применения, часто превращая своих пациентов в бесправные жертвы». Реанимация как одно из олицетворений научно- технических достижений человека задает, независимо уже от его воли, «план» деятельности, имеющий позитивные и негативные аспекты. С одной стороны, открывается возможность предотвратить смерть ряду больных, с другой стороны, техника поддержания жизни оказывается лишь способом продления умирания. Всегда ли в таком случае реанимационные процедуры являются наилучшим исходом для человека?
Таким образом, медицина вносит качественные изменения во временное пространство не только жизни, но и смерти. Грань между поддержанием жизни и продления умирания становится такой тонкой, что противоположности жизни и смерти переходят друг в друга: жизнь превращается в свою противоположность в длительном процессе умирания, а смерть становится механизированной жизнью этого процесса. Процесс умирания, когда человек не жив, но и не мертв, технологически можно сделать в перспективе «бессмертным». Такое «бессмертие» технологически возможно отчуждает человека не только от жизни, но и от смерти. Поэтому естественно возникают этические вопросы о праве человека не только на жизнь, но и на смерть.
Биоэтика ставит вопрос о гуманистических критериях деятельности, которая заключается не столько в «гуманизации» техники, Сколько в создании биоэтики как социального института, организующего эффективное взаимодействие техники и человека. Биоэтика как социальный институт исследует, как безусловные требования морали воплощаются в жизнь, как в соответствии с новыми биотехнологиями создаются социально-этические технологии, позволяющие оставаться моральными в различных ситуациях и в конечном итоге оставаться человеку человеком. Человек должен жить в согласии с теми институтами, которые обеспечивают и взаимопонимание в обществе.
Специфика биоэтики определяется тем, что в правовом и нравственном регулировании медицинской деятельности затрачиваются такие наиболее значимые ценности, как жизнь и здоровье человека, его фундаментальные свободы и права. Биоэтика как социальный институт позволяет медику в сложных ситуациях не утратить понимание смысла социальной миссии своей профессии. Биоэтика призвана обеспечить профилактику ущерба, который может быть нанесен авторитету медицины как социального института в результате некомпетентных действий какого-либо ее представителя.
Формирование биоэтики как социального института является одним из показателей становления демократического общества. Биоэтика выступает как правовой институт, задача которого организовать отношения между гражданами в сфере биомедицины так, чтобы предотвратить эксплуатацию одних граждан другими или одних граждан государством и соответственно препятствовать одним гражданам наделять себя определенными привилегиями и защищать тем самым только свои личные интересы, т.е. свои основные права за счёт основных прав других. Отсутствие биоэтики как социального института делает невозможным для государства справедливо и в равной степени защищать права всех граждан. В этом плане основная функция биоэтики состоит в том, чтобы при социальном распределении благ основные права всех граждан могли быть защищены в минимальной степени, необходимой для человеческого достоинства.
Учреждение биоэтики как социального и правового института направлено против возникновения социальной несправедливости, т.е. против такого использования богатства, ресурсов общества, когда потребности, связанные с основными правами всех граждан не могут быть удовлетворены равномерно. Таким образом, биоэтика, в обществе защищая человека, выступает в двух формах: как социальный институт и как правовой институт. Биоэтика как социальный институт защищает преимущественно права гражданина и рассматривает те социальные условия, которые порождают социальную несправедливость. Биоэтика как правовой институт защищает основные права человека и дает возможность понять, чем является в целом социальная справедливость и соответственно социальная несправедливость. Во втором случае социальная несправедливость является не юридическим, а этическим вопросом. Социальная несправедливость возникает тогда, когда не принимается во внимание тонкая существенная связь между гражданскими и опосредованно защищаемыми основными правами человека. Законы должны составляться с учетом их предвидимых последствий для защиты и реализации, основных прав человека.
В целом биоэтика как социальный институт, включающий в себя определенную систему знаний, становится относительно самостоятельным феноменом культуры и цивилизации со своей специфической сверхзадачей - защита жизни от агрессивных проявлений «техногенной» цивилизации. Выживание человечества, сохранение жизни выдвигает на первый план проблему критерия истинности философских абстракций и этических теорий, проблему разграничения иллюзорного и действительного, виртуального и жизненного.
В условиях глобального обострения и кризисного характера человеческого существования биоэтика выступает одним из критериев жизненности философских абстракций, жизненности самой этики. Абстрактные философские и этические вопросы, связанные с осознанием человеком своей сущности и своего существования, приобретают глубочайший жизненный смысл и оказываются необходимыми для выживания человечества в целом.