Возможности терапии

Проблема постменопаузы приобрела в последние годы особое значение в связи со значительным увеличением продолжительности жизни женщин, что особенно четко прослеживается в развитых странах. Однако тот период жизни, за счет которого увеличивается эта продолжительность, характеризуется возрастными инволютивными изменениями, нередко выходящими за рамки физиологических процессов старения, развитием ряда патологических симптомов, синдромов и заболеваний.
На фоне дефицита половых гормонов, преимущественно эстрогенов, у каждой второй женщины возникают климактерические нарушения, которые по времени их возникновения и клиническим особенностям условно принято разделять на 3 группы.
1-я группа - ранние (вазомоторные) симптомы (приливы жара, повышение потливости, головная боль, гипотония или гипертония, учащенное сердцебиение) и эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, невнимательность, снижение либидо).
2-я группа - средне-временные урогенитальные нарушения (сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, цисталгия, недержание мочи).
3-я группа - поздние обменные нарушения (остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания).
Симптомы урогенитальных нарушений возникают приблизительно через 5 лет и более после прекращения менструаций и в дальнейшем прогрессируют, приводя к функциональным и анатомическим изменениям не только влагалища, уретры, мочевого пузыря, мочеточников, но и патологическим процессам шейки матки.
Дефицит эстрогенов закономерно вызывает нарушение пролиферативных процессов влагалищного эпителия, подавление митотической активности клеток, в первую очередь базального и парабазального слоев, изменение чувствительности рецепторного аппарата. Как известно, специфическая регуляция влагалища определяется рецепторами к эстрогенам, протеинами, альтернативными гормонами, клеточными элементами иммунокомпетентных клеток. По мере прогрессирования эстрогенного дефицита на фоне общих инволютивных изменений в организме происходит значительное изменение микроциноза влагалища.
Известно, что у женщин репродуктивного возраста в микроцинозе влагалища преобладают пероксин-продуцирующие лактобациллы, которые обеспечивают защитные свойства влагалища, конкурируя с патогенными микроорганизмами.
Путем расщепления гликогена, образующегося в эпителии влагалища благодаря наличию достаточного количества эстрогенов, образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду в пределах колебания рН от 3, 8 до 4, 4.
Это в свою очередь приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. Наряду с присущими ей защитными свойствами влагалищная флора у женщин репродуктивного возраста обладает достаточно выраженной ферментативной, витаминообразующей, иммуностимулирующей и другими функциями, необходимыми для нормального функционирования экосистемы и ее защитного действия.
В период постменопаузы эти защитные свойства утрачиваются, слизистая оболочка влагалища истончается, легко изъязвляется с последующим инфицированием не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами. По мере прогрессирования дефицита эстрогенов, нарастают и атрофические изменения во влагалище, которые характеризуются:
- снижением кровотока и кровоснабжения;
- фрагментацией элластических и гиалинозом коллагеновых волокон;
- уменьшением содержания гликогена в клетках эпителия влагалища;
- снижением колонизации лактобацилл;
- значительным снижением количества молочной кислоты;
- повышением рН влагалища до 5,5 - 6,8.
С увеличением продолжительности постменопаузы происходит резкое ощелачивание влагалищной среды, развитие дисбиотических и атрофических процессов.
Атрофические процессы, особенно выраженные в слизитой влагалища, захватывают и соединительнотканные и мышечные структуры влагалища, мышцы тазового дна, уретры, мочевого пузыря, что закономерно приводит как к анатомическим, так и функциональным нарушениям мочеполовой системы.
Многослойный плоский эпителий, покрывающий наружную поверхность влагалищной части шейки матки (экзоцервикс), претерпевает аналогичные изменения с прогрессирующими явлениями атрофии.
В виду этого наиболее частыми клиническими формами возрастной патологии влагалища и шейки матки в постменопаузе являются атрофические вагиниты (кольпиты) и цервициты.
Наиболее тяжелые формы атрофических изменений нижних отделов половых путей связаны с нарушением контроля мочеиспускания, требуют обследования не только гинеколога, но и уролога и подробно изложены в диссертации В. Е. Балан (1998) [1].
Клиническими проявлениями атрофических вагинитов и цервицитов являются весьма характерные жалобы на сухость, зуд, выделения из влагалища, носящие длительный, рецидивирующий и упорный характер, кровянистые выделения при физической нагрузке и половых контактах, при попытке произвести исследование в зеркалах; различные сексуальные нарушения, вплоть до невозможности половой близости.
Схематично динамику сексуальных нарушений можно представить следующим образом: вначале появляется сухость влагалища, снижение коитальной, а затем и сексуальной активности, снижение оргазма и возбуждения, диспареуния и впоследствии невозможность половых контактов.
Диагностика и дифференцированная диагностика возрастных изменений нижних отделов половых путей в первую очередь должна быть направлена на исключение онкологической, инфекционной и других патологий, которые могут как бы маскироваться возрастными изменениями.

Клиническому методу исследования должно отводится первостепенное значение, несмотря на наличие комплекса перечисленных дополнительных методик.
Важное значение имеют связь с возрастом больных, характерные клинические признаки в виде вульвитов, вагинитов, экзо- и эндоцервицитов, дистрофических процессов вульвы и влагалища. При этом необходимо помнить, что характерными особенностями клинического течения возрастных изменений нижнего отдела половых путей у женщин в постменопаузе является их длительное, рецидивирующее течение, сочетание с урологическими симптомами, отсутствие эффекта от антибактериальной и других видов терапии, не включающих применение эстрогенов в том или ином виде.
Особенностью клинического течения возрастной патологии является нередкое инфицирование истонченных и атрофических тканей.
В таком случае на первый план выступают симптомы того или иного инфекционного процесса (кандидоз, хламидиоз и т. д. ).
Однако, учитывая то, что беспорядочные половые связи у женщин в постменопаузе очень редки, редка и частота специфических процессов в половых органах.
Следует отметить, что основная ошибка в ведении этого контингента больных состоит в назначении длительной, немотивированной, бесконтрольной антибиотикотерапии, противовирусного и других видов лечения, приводящих к усугублению выраженности и извращенному характеру инволютивных изменений.
Клинические ошибки связаны также с необходимостью больных обращаться к врачам различных специальностей: акушеру-гинекологу, урологу, терапевту, дерматологу и, наконец, к психиатру.
В своей клинической практике мы встречали больных, которые в течение нескольких лет получали массивные дозы антибактериальной терапии по поводу атрофических вагинитов и цервицитов с неоднократной биопсией шейки матки, так как очаговые атрофические экзоцервициты трактовались как подозрение на предраковые процессы.
Трудно переоценить значимость кольпоскопии при оценке состояния шейки матки впостменопаузе.

Как правило, кольпоскопическая картина шейки матки в постменопаузе является достаточно характерной: многослойный плоский эпителий истончен, субэпителиальные сосуды стромы легко кровоточат при контакте и могут не сокращаться на пробу с раствором уксусной кислоты; стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия находится на уровне наружного зева, определяется картина синильного диффузного или очагового экзоцервицита, проба Шиллера слабоположительная.

При кольпоцитологии в постменопаузальном периоде выявляются 5 основных типов влагалищных мазков:
- пролиферативный;
- промежуточный;
- смешанный;
- атрофический;

- цитолитический.

Пролиферативный и промежуточные типы мазков могут редко встречаться в менопаузе или в начале постменопаузы, смешанный, атрофический или цитолитический тип наиболее часто встречающиеся типы мазков.

Подсчет кариопикнотического индекса и индекса созревания позволяет более точно определить степень эстрогенных влияний, вернее, эстрогенного дефицита. В постменопаузе он не превышает 15 - 20% и колеблется от 0 (выраженный дефицит) до 20 (умеренный дефицит).
Чрезвычайно важным в отношении онкологической настороженности применительно к патологии шейки матки является Pap-smear-test, позволяющий с точностью до 95% выявить предраковые процессы шейки матки, не выявляемые с помощью других неинвазивных методик. Мазки-отпечатки с шейки матки по Папаникалау подразделяются на 5 основных классов.
При получении ответа цитолога о выявлении IV или V класса мазков следует тщательно обследовать больную для исключения признаков цервикальной неоплазии. Нередко это подозрение при повторной кольпоскопии исчезает после проведения противовоспалительного лечения. Если нет-показана прицельная биопсия шейки матки с последующим цитологическим исследованием биоптата.
Бактериоскопический и бактериологический методы позволяют выявить состояние микрофлоры влагалища, специфических и неспецифических возбудителей сопутствующей инфекции, дисбиотические процессы влагалища.
По данным А.С. Анкирской (1995) [2], у женщин в постменопаузе атрофические процессы нередко осложняются бактериальным вагинозом, одним из признаков которого является наличие "ключевых" клеток во влагалищном мазке.
Дополнительным методом диагностики состояния микробиоценоза является определение рН влагалищного содержимого с помощью бумажных индикаторов или биохимических методов.
Установлено, что не только уровень КПИ, но и уровень рН могут быть использованы для косвенного суждения о степени эстрогенной недостаточности. Если у здоровых женщин рН колеблется от 3,5 до 5,5, то в период постменопаузы от 5,5 до 7, при этом рН > 6 соответствует значительной выраженности атрофических процессов (Муравеева В.В., 1997) [3].
Безусловно, одним из первых методов обследования пациенток является УЗИ гениталий, позволяющее исключить органическую патологию половых органов.

В настоящее время не вызывает сомнений, что ЗГТ - основной метод лечения вульвитов, вагинитов, цервицитов, сексуальных и урологических нарушений, обусловленных дефицитом эстрогенов. При этом следует учитывать, что невосполненный эстрогенный дефицит прогрессирует с увеличением продолжительности менопаузы. Существует такое понятие как "терапевтическое окно", продолжительность которого условно исчисляется 8 - 10 годами наступления менопаузы.
Начатая в этот период своевременная терапия ранневременных климактерических расстройств позволяет значительно уменьшить выраженность и отсрочить появление средневременных атрофических нарушений.
Основными задачами ЗГТ у данного контингента женщин являются :
1) ликвидация атрофических изменений, восстановление нормальной микрофлоры влагалища, кровообращения, тонуса влагалища и мочевыводящих путей;
2) предотвращение инфицирования влагалища и шейки матки, что осуществляется с помощью эстрогенов, входящих в состав различных препаратов как системного, так и местного действия.
Принципы выбора того или иного метода ЗГТ у женщин с атрофическими процессами в постменопаузе, особенно при нарушении контроля мочеиспускания детально сформулированы В.Е. Балан, В.П. Сметник в ряде статей [4].
При изолированных, не сочетающихся с другими симптомами менопаузы, урогенитальных расстройствах и наличии противопоказаний к системной ЗГТ у женщин старше 65 лет предпочтение следует отдавать местной терапии препаратами, содержащими эстриол, не вызывающими каких-либо осложнений в отличие от системной ЗГТ (климен, прогинова, циклопрогинова, ливиал, дивина, дивитрен и многие другие), практически безопасными и не имеющими абсолютных противопоказаний.
Применительно к инволютивной патологии вульвы, влагалища и шейки матки местную терапию мы считаем методом выбора.
В нашей стране, так же как и за рубежом, предпочтение отдается препаратам эстриола, входящего в состав таблеток, кремов, мазей, свечей под названием "Овестин".
Эстриол имеет самый короткий период нахождения в ядре клетки (1 - 4 ч) и обладает самой низкой биологической активностью среди естественных эстрогенов, что определяет его преимущество как препарата локального действия. В отличие от других эстрогенов он связывается с рецепторами нижнего отдела половых путей значительно быстрее, чем с рецепторами матки, в связи с чем не вызывает пролиферацию эндометрия, что чрезвычайно важно у больных в периоде постменопаузы.
Менструальноподобная реакция при его применении в отличие от других препаратов возникает чрезвычайно редко.
Вместе с тем под влиянием уже небольших доз препарата активизируются пролиферативные процессы влагалищного и шеечного эпителия, нормализуется микрофлора влагалища, повышается тонус сосудов, мышц, улучшается кровообращение нижних отделов половых путей, в связи с чем повышается резистентность влагалища и шейки матки к инфекционным воздействиям.
Мы имеем опыт применения овестина у 283 больных в различных лекарственных формах на протяжении от 1 года до 5 лет [5]. Ретроспективный анализ показал его высокую клиническую эффективность также и в качестве реабилитирующего средства после лечения специфических инфекционных процессов у женщин в постменопаузе. Существуют различные схемы применения препарата, мы использовали одну из следующих:
Овестин (свечи) - по 1 свече (0, 5 мг) 1 раз в день в течение 3 нед, затем по 1 свече 2 раза в неделю в течение 3 нед, затем по 1 свече 1 раз в неделю.
Овестин (крем) - 1 доза (0, 5 мг) 1 раз в день в течение 3 нед; 1 доза 2 раза в неделю в течение 3 нед; 1 доза 1 раз в неделю.
Далее - минимальная поддерживающая доза под контролем КПИ, который должен находится на показателях 10 - 15%.
В тех случаях, когда при обследовании пациентки выявляется инфекционный процесс влагалища и шейки матки специфической или неспецифической этиологии, необходимо проведение этиотропной терапии: при кандидозе - местное или системные антимикотики, при бактериальном вагинозе - далацин-вагинальный крем + антимикотики и т. д.
После контрольного микробиологического исследования, исключающего наличие патогенной микрофлоры, показано использование овестина по той же схеме с клиническим и лабораторным контролем с применением перечисленных ранее дополнительных методов исследования, позволяющих судить о степени восполнения эстрогенного дефицита.
В настоящем сообщении мы хотели коротко остановиться на клинике, диагностике некоторых форм возрастных изменений в репродуктивной системе женщины и возможностях их коррекции с помощью методов щадящей терапии, чрезвычайно удобной для применения.
Однако изложенный кратко материал безусловно не охватывает все аспекты этой сложной и многогранной проблемы.
Другие публикации по материалам семинара дополнят и расширят настоящее сообщение.

Литература:

1. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис. докт. мед. наук. - М., 1998. - 305 с.
2. Анкирская А. С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. - 1995. - Ь 6. - 13-16 с.
3. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Автореф. дис. канд. биол. наук. - М. 1997. - 23 с.
4. Балан В.Е., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в постменопаузе. - М., 1998 - 3-5 с.
5. Прилепская В.Н. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе препаратом Овестин. (Проблемы здоровья женщин позднего и старшего возраста. Тезисы доклада.). - М., 1995. - 11-14 с.