Доклад на тему Отит
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-01-22Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Министерство образования Российской Федерации
Кафедра Оториноларингологии
ДОКЛАД
на тему: Отит
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза
2008
2. Средний отит с выпотом
3. Наружный отит
Литература
Кафедра Оториноларингологии
ДОКЛАД
на тему: Отит
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Средний отит2. Средний отит с выпотом
3. Наружный отит
Литература
1. Средний отит
Средний отит, определяемый как воспаление среднего уха, довольно часто встречается в педиатрической практике. Острое воспаление среднего уха (ОВСУ) (острое с нагноением, гнойное, бактериальное) сопровождается признаками и симптомами воспаления среднего уха, такими как оталгия, истечение из уха, повышение температуры и недавнее возникновение болезненности при прикосновении к уху. Средний отит с выпотом (СОВ) (серозный, мукозный, секреторный, без нагноения) является относительно бессимптомным накоплением выпотной жидкости в полости среднего уха. По своей длительности (но не по выраженности проявлений) СОВ разделяется на острый (менее 3 недель), подострый (от 3 недель до 3 месяцев) и хронический (более 3 мес). Наиболее важным отличием СОВ от ОВСУ является отсутствие при СОВ признаков и симптомов острой инфекции (оталгия, истечение из уха и лихорадка); потеря слуха может иметь место при обоих состояниях.
Риск развития среднего отита наиболее высок у младенцев и маленьких детей; пик заболеваемости отмечается в возрасте от 6 до 36 мес. К 3-летнему возрасту более чем у 2/3 детей имеется, по крайней мере, один эпизод ОВСУ, а у 1/3 — три таких эпизода или более. Заболеваемость выше у мальчиков — уроженцев Америки, эскимосов Аляски и Канады, а также у детей с расщепленным небом или другими черепно-лицевыми аномалиями развития (например, синдром Дауна).
Выпот в полости среднего уха может персистировать в течение нескольких недель или месяцев после эпизода ОВСУ. Антибиотикотерапия, как правило, обеспечивает стерилизацию выпота, но не устраняет его полностью. После первого эпизода ОВСУ выпот сохраняется в течение 2 недель у 70 % детей, в течение 1 месяцев — у 40 %, 2 месяцев — у 20 % и 3 месяцев — у 10 % детей.
Этиология
Самой частой причиной ОВСУ является бактериальная инфекция, при этом чистая бактериальная культура из выпота может быть получена в 60—75 % случаев. Обычно эти микроорганизмы колонизируют назофарингс и проникают в полость среднего уха через евстахиеву трубу. Приблизительно 2/3 бактериальных изолятов из воспалительного экссудата составляют пневмококк и гемофильная палочка инфлюэнцы (на пневмококк приходится от 25 до 50 %, а на гемофильную палочку инфлюэнцы — от 15 до 25 %). Branhamella catarrhalis вытесняет пиогенный стрептококк (группа А) в качестве третьего причинного микроорганизма во многих регионах. Золотистый стафилококк обнаруживается примерно в 2 % культур, а в остальных 5— 10 % выявляется смешанная инфекция. Однако у детей в возрасте 6 недель (или менее) в 10—20 % изолятов высеваются грамотрицательные бациллы и золотистый стафилококк. Хотя вирусы редко обнаруживаются в экссудате из полости среднего уха, последние исследования показывают повышенный риск СОВ после инфекции верхних дыхательных путей, которая вызывается респираторным синцитиальным вирусом, аденовирусом и вирусом гриппа типа А или В.
Патофизиология
Доминирующим фактором в патогенезе воспаления среднего уха является нарушение функции евстахиевой трубы. Средний отит может быть обусловлен двумя типами дисфункции трубы: обструкцией и аномальным открытием. Ее обструкция может быть результатом постоянного коллапса евстахиевой трубы из-за повышенной податливости ее стенок и (или) неадекватного активного механизма ее открытия. Младенцы и маленькие дети склонны к обструкции евстахиевой трубы ввиду того, что хрящ, поддерживающий стенки трубы, у них менее плотен, чем у взрослых. Кроме того, обструкция евстахиевой трубы и снижение ее функции могут быть обусловлены инфекцией верхних дыхательных путей или аллергическими процессами. Обструкция же евстахиевой трубы приводит к нарушению равновесия между давлением в полости среднего уха и атмосферным давлением, что создает благоприятные условия для возникновения гнойных или стерильных выпотов. Другим типом дисфункции евстахиевой трубы является ее аномальное открытие, которое может способствовать рефлюксу назофарингеального ceкрета в полость среднего уха.
Клинические признаки
Классические признаки и симптомы ОВСУ включают боль в ухе (оталгия), истечение из уха и лихорадку; однако диагностическое значение у младенцев могут иметь только опухание ушной раковины и ее раздражимость. Наиболее важным диагностическим методом является пневматическая отоскопия. Для достижения адекватной визуализации наружного слухового прохода и барабанной перепонки (БП) необходимо удалить ушную серу из наружного слухового канала с помощью тупого зонда или путем промывания теплой водой. При отоскопии следует отметить наличие или отсутствие воспалительного экссудата, положение БП, ее цвет, степень прозрачности и подвижности. Световой рефлекс не имеет существенного диагностического значения. Нормальная БП полупрозрачна и имеет серовато-перламутровый оттенок, но при крике ребенка может наблюдаться ее покраснение. Она должна свободно смещаться в ответ на положительное или отрицательное давление, создаваемое пневматоскопом; однако втянутая БП имеет ограниченную подвижность. При ОВСУ барабанная перепонка обычно бывает мутной, гиперемированной, а иногда и выбухающей; при этом костные ориентиры (длинный и короткий отростки молоточка) определяются с трудом. Однако наиболее существенным диагностическим признаком является отсутствие или уменьшение подвижности БП.
Неинвазивным диагностическим методом является и тимпанометрия, позволяющая определить эластичность БП и полости среднего уха. По специальному зонду, плотно вставленному в наружный слуховой проход, передается фиксированный тон данной интенсивности, в то время как давление воздуха в канале меняется от положительного к отрицательному. Получаемые тимпанограммы отражают акустическую эластичность полости среднего уха и позволяют отличить здоровое ухо от пораженного (т. е. с выпотом). У младенцев и детей, не способных к кооперации, используется акустическая рефлексометрия; этот метод легче в выполнении (по сравнению с тимпанометрией) и обеспечивает получение аналогичной диагностической информации.
Наиболее информативным методом диагностики наличия выпота, а также определения его характера и специфической инфицированное является аспирация из полости среднего уха; однако она редко используется для этих целей в отделениях неотложной помощи. Аспирация из полости среднего уха целесообразна в следующих случаях:
1) при прогрессирующем сепсисе;
2) у детей с иммунодефицитом;
3) у новорожденных;
4) у детей с персистирующими симптомами ОВСУ после проведения антимикробной терапии более 48—72 часов.
Диагностическая пункция БП может быть выполнена с помощью спинальной иглы (№ 18) или катетера поверх иглы, укрепленной на шприце. Пункция производится в нижней части БП. В случае необходимости терапевтического дренажа осуществляется миринготомия. Разрез производится в нижней половине БП; он должен быть достаточно большим, чтобы обеспечить адекватный дренаж и аэрацию полости среднего уха. Миринготомия способна устранить необычно тяжелую оталгию как при начальном обследовании, так и на любой стадии заболевания. Кроме того, она осуществляется при наличии гнойного осложнения (менингит, паралич лицевого нерва, мастоидит).
Лечение
Выбор соответствующего антибиотика основывается на ряде факторов:
1) установление наиболее вероятного этиологического агента или обнаружение специфического патогена в жидкости, полученной в полости среднего уха;
2) эффективность данного антибиотика по отношению к микроорганизму, вызвавшему ОВСУ;
3) проникновение антибиотика в жидкие среды полости среднего уха;
4) анамнез лекарственной аллергии.
Препаратом выбора при лечении ОВСУ в течение 10 дней является амоксициллин (30—40 мг/кг в день в 3 дробных дозах) или ампициллин (50—100 мг/кг в день в 4 дробных дозах) ввиду его активности in vitro и in vivo по отношению к пневмококку и большинству штаммов H.influenzae. Однако если предполагается или выделена бета-актамазопродуцирующая H.influenzae или B.catarrhalis, то соответствующая антибиотикотерапия включает триметоприм и сульфаметоксазол (бактрим, септра) (8 и 40 мг/кг в день соответственно, в 2 дробных дозах), эритромицин и сульфизоксазол в комбинации (педиазол) (40 и 100—120 мг/кг в день соответственно, в 4 дробных дозах), цефаклор (40 мг/кг в день в 3 дробных дозах) или амоксициллин-калий-клавуланат (augmentin) (40 мг/кг в день в 3 дробных дозах). У младенцев в возрасте до 6 недель предпочтительно применение цефаклора (30—40 мг/кг 2 или 3 раза в день) ввиду высокой вероятности наличия в качестве патогена грамотрицательной кишечной палочки или золотистого стафилококка. В случае аллергии к пенициллину рекомендуются эритромицин и сульфизоксазол (в комбинации) или триметоприм и сульфаметоксазол.
По данным многочисленных исследований, действия антибиотиков при лечении среднего отита, побочные реакции, требующие отмены препарата, наблюдаются менее чем у 5 % больных. При применении ампициллина и амоксициллина наиболее частым побочным эффектом является диарея с последующим присоединением кожной сыпи. Триметоприм и сульфаметоксазол также могут вызвать диарею и кожные высыпания (включая синдром Стивенса—Джонсона), но чаще наблюдается развитие нейтропении и тромбоцитопении. Кроме того, больным с дефицитом глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы не следует назначать сульфаниламидные препараты. Эритромицин нередко вызывает появление желудочно-кишечных симптомов, включающих схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту и понос. Цефаклор, помимо возможной перекрестной чувствительности у больных с аллергией к пенициллину, способен вызвать симптомы, напоминающие сывороточную болезнь, при этом наблюдаются кожные высыпания, артралгия или артрит и лихорадка.
Для ослабления некоторых симптомов ОВСУ может быть полезным назначение дополнительной терапии, включающей антипиретики и анальгетики. Определенное облегчение при оталгии часто приносит местный анальгетик (ауралган), вводимый в наружный слуховой проход; однако его не следует использовать при наличии перфорации БП. Противовоспалительные, антигистаминные препараты и кортикостероиды не играют существенной роли в лечении ОВСУ. При проведении соответствующей антимикробной терапии у большинства детей с ОВСУ наблюдается значительное улучшение через 48— 72 ч. Сохранение или возобновление боли и(или) наличие лихорадки указывают на необходимость повторного обследования ребенка и перемены антимикробного препарата. Причины недостаточной эффективности лечения включают резистентность микрофлоры к данному антибиотику, несоблюдение предписаний врача и наличие структурных или иммунологических аномалий.
Через 2—4 недель после окончания антимикробной терапии проводится повторный осмотр ребенка. При этом у некоторых детей выявляется персистирующий (но бессимптомный) выпот в полости среднего уха. В подобных случаях возможны два варианта дальнейшего лечения: 1) "ожидание при бдительном наблюдении" (без проведения лечения) с повторным осмотром через 6 недель — для детей, имеющих бессимптомный СОВ; или 2) 10-дневное лечение другим антимикробным препаратом с учетом возможной резистентности бактерий; затем повторный осмотр.
Рецидив ОВСУ
У многих детей наблюдаются повторные эпизоды ОВСУ (рецидивирующее ОВСУ). У некоторых детей появление симптомов заболевания и формирование нового выпота в полости среднего уха отмечаются после исчезновения предыдущего выпота, тогда как у других симптомы обострения ОВСУ возникают при отсутствии подтвержденного рассасывания воспалительного экссудата после недавнего эпизода заболевания. Если рецидивы наблюдаются часто и возникают с короткими интервалами времени, то необходимо проведение профилактических мероприятий. Осуществляется более тщательное обследование ребенка, проводятся лабораторные или рентгенологические исследования для исключения подслизистого расщепления твердого неба, опухоли носоглотки, синусита, аллергии и иммунодефицита (С3- и С5-дефицит). В случае их отсутствия возможно применение ряда методов предупреждения ОВСУ. Они включают следующее: 1) профилактическое назначение антибиотиков, например амоксициллина (20 мг/кг в день в 4 дробных дозах), сульфизоксазола (50 мг/кг в день в 4 дробных дозах) или триметоприма и сульфаметоксазола (4 и 20 мг/кг в день в 4 дробных дозах); или 2) проведение миринготомии с наложением тимпаностомических дренажей.
Осложнения и последствия среднего отита
Осложнения и последствия среднего отита затрагивают главным образом область среднего уха и прилегающие структуры в пределах височной кости, но в отдельных случаях они носят интракраниальный характер. Ушные и интратемпоральные осложнения включают потерю слуха, перфорацию или кармано-подобное втяжение БП, тимпаносклероз, адгезивный средний отит, повреждение и фиксацию ушных косточек, хронический гнойный отит, холестеатому, мастоидит, лабиринтит и паралич лицевого нерва. Нагноение в среднем ухе и (или) сосцевидном отростке может распространяться интракраниально, вызывая следующие интракраниальные осложнения: менингит, экстрадуральный абсцесс, субдуральную эмпиему, очаговый энцефалит, абсцесс мозга и тромбоз латерального (сигмовидного) синуса. Такие осложнения наблюдаются нечасто, главным образом в запущенных случаях.
2. Средний отит с выпотом
СОВ — это скопление жидкости в полости среднего уха (относительно бессимптомное), которое часто наблюдается после эпизода ОВСУ. Потеря слуха является едва ли не самым частым осложнением или последствием данного заболевания. Степень потери слуха зависит скорее от объема выпота, нежели от физических свойств экссудата. Аудиометрия как диагностический метод при СОВ имеет весьма ограниченное значение, однако это исследование целесообразно при оценке влияния поражения среднего уха на слух. Имели место сообщения о связи сохраняющейся или периодически возникающей потери кондуктивного слуха и познавательно-лингвистическим и речевым развитием ребенка. Однако степень и продолжительность потери слуха, приводящей к подобным нарушениям развития, не были установлены.
Другие факторы (помимо потери слуха), которые следует учитывать при выборе тактики лечения СОВ, включают следующее:
1) возникновение заболевания у маленьких детей, не способных сообщить об имеющихся симптомах, ввиду чего гнойный процесс может быть легко пропущен;
2) наличие острой гнойной инфекции верхних дыхательных путей;
3) постоянная кондуктивно-сенсорная потеря слуха;
4) головокружение;
5) изменения в барабанной перепонке — резко выраженный ателектаз и (или) глубокая карманообразная ретракция в задневерхнем квадранте или в ее ненатянутой части;
6) изменения в среднем ухе, такие как адгезивный отит или вовлечение в патологический процесс слуховых косточек;
7) нерассасывание выпота более 3 месяцев (хронический СОВ);
8) частое рецидивирование заболевания, при котором СОВ наблюдается у ребенка в течение 6 из 12 месяцев.
До начала лечения следует провести тщательное обследование с целью выяснения причинного фактора (синусит, аллергия, подслизистое расщепление твердого неба, опухоль). Если лечение антимикробными препаратами в недавнее время не проводилось, то назначаются антибиотики, используемые при ОВСУ, так как обе разновидности отита вызываются теми же бактериями. Препаратом выбора является амоксициллин, за исключением случаев хронического СОВ, при котором используются цефаклор или эритромицин и сульфизоксазол. Как показывают клинические испытания, другие доступные методы нехирургического лечения, в том числе пероральное назначение комбинаций противовоспалительных и антигистаминных препаратов, местное (интраназальное) или системное применение кортикостероидов и иммунотерапия, недостаточно эффективны. В случае безуспешности антибиотикотерапии необходимо проконсультироваться с детским отоларингологом с целью определения показаний к применению хирургических методов лечения, таких как миринготомия (только) или миринготомия в сочетании с тимпаностомическим дренированием. Проведение только миринготомии улучшает кондуктивную потерю слуха, но выпот при этом может рецидивировать. Тимпаностомический дренаж ликвидирует потерю слуха на более продолжительное время по сравнению с простой миринготомией. Тимпаностомические дренажи остаются на месте несколько недель, а иногда и несколько лет (в среднем 6 месяцев). Осложнениями данного лечения могут быть рубцовые процессы (тимпаносклероз), локальная атрофия, персистирующая перфорация и (редко) развитие холестеатомы.
2. Наружный отит
Наружный отит (НО) — это любое воспалительное заболевание ушной раковины, наружного слухового прохода или наружной поверхности БП. Он может быть вызван инфекцией, воспалительным дерматозом, травмой (или их сочетанием).
Этиология и патофизиология
Флора слухового канала не отличается от таковой нормальной кожи. В нее входят эпидермальный стафилококк, дифтероиды, бета-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, анаэробы и грибки. Нарушение любого из защитных механизмов слухового канала (изменение формы и сероотделения) может привести к НО вследствие колонизации и инвазии канала патогенными микроорганизмами, особенно грамотрицательной кишечной бактерией, синегнойной палочкой и грибами. Предрасполагающие и причинные факторы заболевания включают следующее:
1) высокую температуру и влажность окружающей среды;
2) гипергидратацию и мацерацию эпителия в слуховом канале;
3) обструкцию протоков желез отеком и продуктами распада кератина;
4) инвазию экзогенными или эндогенными микроорганизмами, проникающими через поврежденный покровный эпителий;
5) травму.
Клинические признаки
Самые легкие формы НО характеризуются появлением зуда и ощущением распирания в наружном слуховом проходе. По мере прогрессирования заболевания боль и зуд усиливаются, отмечаются покраснение, припухлость, болезненность в области слухового канала, а также сыровидные выделения. Надавливание на козелок или оттягивание ушной раковины в вертикальном направлении обычно сопровождается неприятным ощущением. Когда БП может визуализироваться, она часто представляется покрасневшей и утолщенной с сетью уплощенных сосудов или участками слущенного эпителия. В некоторых случаях отмечается интенсивная и постоянная боль, усиливающаяся при малейшем движении нижней челюсти или при прикосновении к наружному уху. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличенными и болезненными. При наличии отомикоза (первичного или вторичного) сильный зуд обычно преобладает над болью.
Дифференциальный диагноз
Наиболее трудную часть диагностического процесса представляет дифференциация наружного отита и среднего отита. Осмотр барабанной перепонки с помощью пневматического отоскопа, конечно же, способствует постановке диагноза; однако БП у ребенка с наружным отитом может быть такой же гиперемированной и деформированной, как при среднем отите, хотя ее подвижность при НО остается нормальной или несколько сниженной. Кроме того, осмотр перепонки при НО может быть затруднен из-за отека слухового канала. Тимпанометрия целесообразна в том случае, если слуховой канал чист и плотно прилегающая затычка в наружном отверстии для фиксирования ушного вкладыша может быть сформирована без особого дискомфорта для больного. Если болевые ощущения не могут быть точно локализованы, а наружный слуховой канал и БП выглядят нормально, необходимо исключить паротит, периаурикулярный аденит, мастоидит, зубную боль и нарушение функции челюстно-лицевого сустава. Кроме того, боль может быть иррадиирующей при фарингите или тонзиллите, однако эта боль часто усиливается при жевании или глотании. Наличие инородных тел в ухе также может послужить причиной НО.
Лечение
Наиболее важной частью лечения, НО является очищение слухового канала. При умеренной инфекции вполне достаточным и эффективным может быть очищение слухового канала сухим ватным шариком, закрепленным на проволочном аппликаторе. Если же слуховой канал воспален, отечен и заполнен детритом, его очищение может осуществляться путем осторожного отсасывания. При отсутствии перфорации БП целесообразно промывание слухового прохода теплым гипертоническим (3 %) раствором соли или 2 % раствором уксусной кислоты в жидкости Бурова (Otic Domeboro). Возможно также использование подкисленного изопропилового спирта (равные части уксуса и спирта) с последующим подсушиванием при помощи отсасывания, сжатого воздуха или фена. Использование марлевых тампонов в подобных случаях категорически запрещается.
Применение ушных капель на уксусной кислоте является самым доступным и дешевым методом удаления инфекционного агента из наружного уха. Обычно используется 2 % раствор на водной (Otic Domeboro) или пиропилен-гликолевой основе (Vosol, Orlex). Эти капли следует применять 3—4 раза в день на протяжении по крайней мере 1 неделю. Если же наружный отит сопровождается перфорацией БП, то при использовании капель, содержащих уксусную кислоту или спирт, возникает чувство жжения; в таких случаях лучше применять препараты, включающие антибиотики, — неомицин, полимиксин В и гидрокортизон (кортиспориновая ушная суспензия), которые оказывают менее раздражающее действие. Возможно также использование кортиспориновой глазной суспензии, не содержащей ни кислоты, ни спирта. Альтернативно применяются офтальмологические препараты гентамицина или тобрамицина несмотря на их ототоксические свойства; правда, о потере слуха вследствие их местного применения не сообщалось. Ушные препараты с хлорамфениколом следует избегать ввиду риска возникновения апластической анемии.
Лечение отомикоза в основном такое же, как при остром бактериальном НО; проводится очищение слухового прохода препаратами с 2 % уксусной кислотой. В случае неэффективности данного лечения возможно местное применение офтальмологических суспензий, содержащих миконазол, нистатин или амфотерицин В. Во многих местных ушных препаратах присутствуют кортикостероиды, однако их эффективность остается недоказанной. Местное применение бензокаина и лидокаина целесообразно при уменьшении зуда, однако эти препараты неспособны устранить умеренную или сильную боль, при которой могут потребоваться пероральные анальгетики.
Если лечение не дает эффекта в течение 48 часов, следует провести повторный осмотр ребенка. Осмотр должен подтвердить наличие чистого, сухого и открытого слухового канала, отсутствие инородных тел и интактность БП. При обнаружении других заболеваний, включая целлюлит, формирование абсцесса и фоновый дерматоз, необходимо проведение соответствующей специфической терапии.
Больным с прогрессирующей, резистентной или тяжелой инфекцией может потребоваться парентеральное (в/в) лечение. Проводятся культуральные исследования ушных выделений, и назначается комбинация аминогликозида (гентамицин или тобрамицин) и пенициллина, направленного против синегнойной палочки (тикарциллин или пиперациллин).
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
Средний отит, определяемый как воспаление среднего уха, довольно часто встречается в педиатрической практике. Острое воспаление среднего уха (ОВСУ) (острое с нагноением, гнойное, бактериальное) сопровождается признаками и симптомами воспаления среднего уха, такими как оталгия, истечение из уха, повышение температуры и недавнее возникновение болезненности при прикосновении к уху. Средний отит с выпотом (СОВ) (серозный, мукозный, секреторный, без нагноения) является относительно бессимптомным накоплением выпотной жидкости в полости среднего уха. По своей длительности (но не по выраженности проявлений) СОВ разделяется на острый (менее 3 недель), подострый (от 3 недель до 3 месяцев) и хронический (более 3 мес). Наиболее важным отличием СОВ от ОВСУ является отсутствие при СОВ признаков и симптомов острой инфекции (оталгия, истечение из уха и лихорадка); потеря слуха может иметь место при обоих состояниях.
Риск развития среднего отита наиболее высок у младенцев и маленьких детей; пик заболеваемости отмечается в возрасте от 6 до 36 мес. К 3-летнему возрасту более чем у 2/3 детей имеется, по крайней мере, один эпизод ОВСУ, а у 1/3 — три таких эпизода или более. Заболеваемость выше у мальчиков — уроженцев Америки, эскимосов Аляски и Канады, а также у детей с расщепленным небом или другими черепно-лицевыми аномалиями развития (например, синдром Дауна).
Выпот в полости среднего уха может персистировать в течение нескольких недель или месяцев после эпизода ОВСУ. Антибиотикотерапия, как правило, обеспечивает стерилизацию выпота, но не устраняет его полностью. После первого эпизода ОВСУ выпот сохраняется в течение 2 недель у 70 % детей, в течение 1 месяцев — у 40 %, 2 месяцев — у 20 % и 3 месяцев — у 10 % детей.
Этиология
Самой частой причиной ОВСУ является бактериальная инфекция, при этом чистая бактериальная культура из выпота может быть получена в 60—75 % случаев. Обычно эти микроорганизмы колонизируют назофарингс и проникают в полость среднего уха через евстахиеву трубу. Приблизительно 2/3 бактериальных изолятов из воспалительного экссудата составляют пневмококк и гемофильная палочка инфлюэнцы (на пневмококк приходится от 25 до 50 %, а на гемофильную палочку инфлюэнцы — от 15 до 25 %). Branhamella catarrhalis вытесняет пиогенный стрептококк (группа А) в качестве третьего причинного микроорганизма во многих регионах. Золотистый стафилококк обнаруживается примерно в 2 % культур, а в остальных 5— 10 % выявляется смешанная инфекция. Однако у детей в возрасте 6 недель (или менее) в 10—20 % изолятов высеваются грамотрицательные бациллы и золотистый стафилококк. Хотя вирусы редко обнаруживаются в экссудате из полости среднего уха, последние исследования показывают повышенный риск СОВ после инфекции верхних дыхательных путей, которая вызывается респираторным синцитиальным вирусом, аденовирусом и вирусом гриппа типа А или В.
Патофизиология
Доминирующим фактором в патогенезе воспаления среднего уха является нарушение функции евстахиевой трубы. Средний отит может быть обусловлен двумя типами дисфункции трубы: обструкцией и аномальным открытием. Ее обструкция может быть результатом постоянного коллапса евстахиевой трубы из-за повышенной податливости ее стенок и (или) неадекватного активного механизма ее открытия. Младенцы и маленькие дети склонны к обструкции евстахиевой трубы ввиду того, что хрящ, поддерживающий стенки трубы, у них менее плотен, чем у взрослых. Кроме того, обструкция евстахиевой трубы и снижение ее функции могут быть обусловлены инфекцией верхних дыхательных путей или аллергическими процессами. Обструкция же евстахиевой трубы приводит к нарушению равновесия между давлением в полости среднего уха и атмосферным давлением, что создает благоприятные условия для возникновения гнойных или стерильных выпотов. Другим типом дисфункции евстахиевой трубы является ее аномальное открытие, которое может способствовать рефлюксу назофарингеального ceкрета в полость среднего уха.
Клинические признаки
Классические признаки и симптомы ОВСУ включают боль в ухе (оталгия), истечение из уха и лихорадку; однако диагностическое значение у младенцев могут иметь только опухание ушной раковины и ее раздражимость. Наиболее важным диагностическим методом является пневматическая отоскопия. Для достижения адекватной визуализации наружного слухового прохода и барабанной перепонки (БП) необходимо удалить ушную серу из наружного слухового канала с помощью тупого зонда или путем промывания теплой водой. При отоскопии следует отметить наличие или отсутствие воспалительного экссудата, положение БП, ее цвет, степень прозрачности и подвижности. Световой рефлекс не имеет существенного диагностического значения. Нормальная БП полупрозрачна и имеет серовато-перламутровый оттенок, но при крике ребенка может наблюдаться ее покраснение. Она должна свободно смещаться в ответ на положительное или отрицательное давление, создаваемое пневматоскопом; однако втянутая БП имеет ограниченную подвижность. При ОВСУ барабанная перепонка обычно бывает мутной, гиперемированной, а иногда и выбухающей; при этом костные ориентиры (длинный и короткий отростки молоточка) определяются с трудом. Однако наиболее существенным диагностическим признаком является отсутствие или уменьшение подвижности БП.
Неинвазивным диагностическим методом является и тимпанометрия, позволяющая определить эластичность БП и полости среднего уха. По специальному зонду, плотно вставленному в наружный слуховой проход, передается фиксированный тон данной интенсивности, в то время как давление воздуха в канале меняется от положительного к отрицательному. Получаемые тимпанограммы отражают акустическую эластичность полости среднего уха и позволяют отличить здоровое ухо от пораженного (т. е. с выпотом). У младенцев и детей, не способных к кооперации, используется акустическая рефлексометрия; этот метод легче в выполнении (по сравнению с тимпанометрией) и обеспечивает получение аналогичной диагностической информации.
Наиболее информативным методом диагностики наличия выпота, а также определения его характера и специфической инфицированное является аспирация из полости среднего уха; однако она редко используется для этих целей в отделениях неотложной помощи. Аспирация из полости среднего уха целесообразна в следующих случаях:
1) при прогрессирующем сепсисе;
2) у детей с иммунодефицитом;
3) у новорожденных;
4) у детей с персистирующими симптомами ОВСУ после проведения антимикробной терапии более 48—72 часов.
Диагностическая пункция БП может быть выполнена с помощью спинальной иглы (№ 18) или катетера поверх иглы, укрепленной на шприце. Пункция производится в нижней части БП. В случае необходимости терапевтического дренажа осуществляется миринготомия. Разрез производится в нижней половине БП; он должен быть достаточно большим, чтобы обеспечить адекватный дренаж и аэрацию полости среднего уха. Миринготомия способна устранить необычно тяжелую оталгию как при начальном обследовании, так и на любой стадии заболевания. Кроме того, она осуществляется при наличии гнойного осложнения (менингит, паралич лицевого нерва, мастоидит).
Лечение
Выбор соответствующего антибиотика основывается на ряде факторов:
1) установление наиболее вероятного этиологического агента или обнаружение специфического патогена в жидкости, полученной в полости среднего уха;
2) эффективность данного антибиотика по отношению к микроорганизму, вызвавшему ОВСУ;
3) проникновение антибиотика в жидкие среды полости среднего уха;
4) анамнез лекарственной аллергии.
Препаратом выбора при лечении ОВСУ в течение 10 дней является амоксициллин (30—40 мг/кг в день в 3 дробных дозах) или ампициллин (50—100 мг/кг в день в 4 дробных дозах) ввиду его активности in vitro и in vivo по отношению к пневмококку и большинству штаммов H.influenzae. Однако если предполагается или выделена бета-актамазопродуцирующая H.influenzae или B.catarrhalis, то соответствующая антибиотикотерапия включает триметоприм и сульфаметоксазол (бактрим, септра) (8 и 40 мг/кг в день соответственно, в 2 дробных дозах), эритромицин и сульфизоксазол в комбинации (педиазол) (40 и 100—120 мг/кг в день соответственно, в 4 дробных дозах), цефаклор (40 мг/кг в день в 3 дробных дозах) или амоксициллин-калий-клавуланат (augmentin) (40 мг/кг в день в 3 дробных дозах). У младенцев в возрасте до 6 недель предпочтительно применение цефаклора (30—40 мг/кг 2 или 3 раза в день) ввиду высокой вероятности наличия в качестве патогена грамотрицательной кишечной палочки или золотистого стафилококка. В случае аллергии к пенициллину рекомендуются эритромицин и сульфизоксазол (в комбинации) или триметоприм и сульфаметоксазол.
По данным многочисленных исследований, действия антибиотиков при лечении среднего отита, побочные реакции, требующие отмены препарата, наблюдаются менее чем у 5 % больных. При применении ампициллина и амоксициллина наиболее частым побочным эффектом является диарея с последующим присоединением кожной сыпи. Триметоприм и сульфаметоксазол также могут вызвать диарею и кожные высыпания (включая синдром Стивенса—Джонсона), но чаще наблюдается развитие нейтропении и тромбоцитопении. Кроме того, больным с дефицитом глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы не следует назначать сульфаниламидные препараты. Эритромицин нередко вызывает появление желудочно-кишечных симптомов, включающих схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту и понос. Цефаклор, помимо возможной перекрестной чувствительности у больных с аллергией к пенициллину, способен вызвать симптомы, напоминающие сывороточную болезнь, при этом наблюдаются кожные высыпания, артралгия или артрит и лихорадка.
Для ослабления некоторых симптомов ОВСУ может быть полезным назначение дополнительной терапии, включающей антипиретики и анальгетики. Определенное облегчение при оталгии часто приносит местный анальгетик (ауралган), вводимый в наружный слуховой проход; однако его не следует использовать при наличии перфорации БП. Противовоспалительные, антигистаминные препараты и кортикостероиды не играют существенной роли в лечении ОВСУ. При проведении соответствующей антимикробной терапии у большинства детей с ОВСУ наблюдается значительное улучшение через 48— 72 ч. Сохранение или возобновление боли и(или) наличие лихорадки указывают на необходимость повторного обследования ребенка и перемены антимикробного препарата. Причины недостаточной эффективности лечения включают резистентность микрофлоры к данному антибиотику, несоблюдение предписаний врача и наличие структурных или иммунологических аномалий.
Через 2—4 недель после окончания антимикробной терапии проводится повторный осмотр ребенка. При этом у некоторых детей выявляется персистирующий (но бессимптомный) выпот в полости среднего уха. В подобных случаях возможны два варианта дальнейшего лечения: 1) "ожидание при бдительном наблюдении" (без проведения лечения) с повторным осмотром через 6 недель — для детей, имеющих бессимптомный СОВ; или 2) 10-дневное лечение другим антимикробным препаратом с учетом возможной резистентности бактерий; затем повторный осмотр.
Рецидив ОВСУ
У многих детей наблюдаются повторные эпизоды ОВСУ (рецидивирующее ОВСУ). У некоторых детей появление симптомов заболевания и формирование нового выпота в полости среднего уха отмечаются после исчезновения предыдущего выпота, тогда как у других симптомы обострения ОВСУ возникают при отсутствии подтвержденного рассасывания воспалительного экссудата после недавнего эпизода заболевания. Если рецидивы наблюдаются часто и возникают с короткими интервалами времени, то необходимо проведение профилактических мероприятий. Осуществляется более тщательное обследование ребенка, проводятся лабораторные или рентгенологические исследования для исключения подслизистого расщепления твердого неба, опухоли носоглотки, синусита, аллергии и иммунодефицита (С3- и С5-дефицит). В случае их отсутствия возможно применение ряда методов предупреждения ОВСУ. Они включают следующее: 1) профилактическое назначение антибиотиков, например амоксициллина (20 мг/кг в день в 4 дробных дозах), сульфизоксазола (50 мг/кг в день в 4 дробных дозах) или триметоприма и сульфаметоксазола (4 и 20 мг/кг в день в 4 дробных дозах); или 2) проведение миринготомии с наложением тимпаностомических дренажей.
Осложнения и последствия среднего отита
Осложнения и последствия среднего отита затрагивают главным образом область среднего уха и прилегающие структуры в пределах височной кости, но в отдельных случаях они носят интракраниальный характер. Ушные и интратемпоральные осложнения включают потерю слуха, перфорацию или кармано-подобное втяжение БП, тимпаносклероз, адгезивный средний отит, повреждение и фиксацию ушных косточек, хронический гнойный отит, холестеатому, мастоидит, лабиринтит и паралич лицевого нерва. Нагноение в среднем ухе и (или) сосцевидном отростке может распространяться интракраниально, вызывая следующие интракраниальные осложнения: менингит, экстрадуральный абсцесс, субдуральную эмпиему, очаговый энцефалит, абсцесс мозга и тромбоз латерального (сигмовидного) синуса. Такие осложнения наблюдаются нечасто, главным образом в запущенных случаях.
2. Средний отит с выпотом
СОВ — это скопление жидкости в полости среднего уха (относительно бессимптомное), которое часто наблюдается после эпизода ОВСУ. Потеря слуха является едва ли не самым частым осложнением или последствием данного заболевания. Степень потери слуха зависит скорее от объема выпота, нежели от физических свойств экссудата. Аудиометрия как диагностический метод при СОВ имеет весьма ограниченное значение, однако это исследование целесообразно при оценке влияния поражения среднего уха на слух. Имели место сообщения о связи сохраняющейся или периодически возникающей потери кондуктивного слуха и познавательно-лингвистическим и речевым развитием ребенка. Однако степень и продолжительность потери слуха, приводящей к подобным нарушениям развития, не были установлены.
Другие факторы (помимо потери слуха), которые следует учитывать при выборе тактики лечения СОВ, включают следующее:
1) возникновение заболевания у маленьких детей, не способных сообщить об имеющихся симптомах, ввиду чего гнойный процесс может быть легко пропущен;
2) наличие острой гнойной инфекции верхних дыхательных путей;
3) постоянная кондуктивно-сенсорная потеря слуха;
4) головокружение;
5) изменения в барабанной перепонке — резко выраженный ателектаз и (или) глубокая карманообразная ретракция в задневерхнем квадранте или в ее ненатянутой части;
6) изменения в среднем ухе, такие как адгезивный отит или вовлечение в патологический процесс слуховых косточек;
7) нерассасывание выпота более 3 месяцев (хронический СОВ);
8) частое рецидивирование заболевания, при котором СОВ наблюдается у ребенка в течение 6 из 12 месяцев.
До начала лечения следует провести тщательное обследование с целью выяснения причинного фактора (синусит, аллергия, подслизистое расщепление твердого неба, опухоль). Если лечение антимикробными препаратами в недавнее время не проводилось, то назначаются антибиотики, используемые при ОВСУ, так как обе разновидности отита вызываются теми же бактериями. Препаратом выбора является амоксициллин, за исключением случаев хронического СОВ, при котором используются цефаклор или эритромицин и сульфизоксазол. Как показывают клинические испытания, другие доступные методы нехирургического лечения, в том числе пероральное назначение комбинаций противовоспалительных и антигистаминных препаратов, местное (интраназальное) или системное применение кортикостероидов и иммунотерапия, недостаточно эффективны. В случае безуспешности антибиотикотерапии необходимо проконсультироваться с детским отоларингологом с целью определения показаний к применению хирургических методов лечения, таких как миринготомия (только) или миринготомия в сочетании с тимпаностомическим дренированием. Проведение только миринготомии улучшает кондуктивную потерю слуха, но выпот при этом может рецидивировать. Тимпаностомический дренаж ликвидирует потерю слуха на более продолжительное время по сравнению с простой миринготомией. Тимпаностомические дренажи остаются на месте несколько недель, а иногда и несколько лет (в среднем 6 месяцев). Осложнениями данного лечения могут быть рубцовые процессы (тимпаносклероз), локальная атрофия, персистирующая перфорация и (редко) развитие холестеатомы.
2. Наружный отит
Наружный отит (НО) — это любое воспалительное заболевание ушной раковины, наружного слухового прохода или наружной поверхности БП. Он может быть вызван инфекцией, воспалительным дерматозом, травмой (или их сочетанием).
Этиология и патофизиология
Флора слухового канала не отличается от таковой нормальной кожи. В нее входят эпидермальный стафилококк, дифтероиды, бета-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, анаэробы и грибки. Нарушение любого из защитных механизмов слухового канала (изменение формы и сероотделения) может привести к НО вследствие колонизации и инвазии канала патогенными микроорганизмами, особенно грамотрицательной кишечной бактерией, синегнойной палочкой и грибами. Предрасполагающие и причинные факторы заболевания включают следующее:
1) высокую температуру и влажность окружающей среды;
2) гипергидратацию и мацерацию эпителия в слуховом канале;
3) обструкцию протоков желез отеком и продуктами распада кератина;
4) инвазию экзогенными или эндогенными микроорганизмами, проникающими через поврежденный покровный эпителий;
5) травму.
Клинические признаки
Самые легкие формы НО характеризуются появлением зуда и ощущением распирания в наружном слуховом проходе. По мере прогрессирования заболевания боль и зуд усиливаются, отмечаются покраснение, припухлость, болезненность в области слухового канала, а также сыровидные выделения. Надавливание на козелок или оттягивание ушной раковины в вертикальном направлении обычно сопровождается неприятным ощущением. Когда БП может визуализироваться, она часто представляется покрасневшей и утолщенной с сетью уплощенных сосудов или участками слущенного эпителия. В некоторых случаях отмечается интенсивная и постоянная боль, усиливающаяся при малейшем движении нижней челюсти или при прикосновении к наружному уху. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличенными и болезненными. При наличии отомикоза (первичного или вторичного) сильный зуд обычно преобладает над болью.
Дифференциальный диагноз
Наиболее трудную часть диагностического процесса представляет дифференциация наружного отита и среднего отита. Осмотр барабанной перепонки с помощью пневматического отоскопа, конечно же, способствует постановке диагноза; однако БП у ребенка с наружным отитом может быть такой же гиперемированной и деформированной, как при среднем отите, хотя ее подвижность при НО остается нормальной или несколько сниженной. Кроме того, осмотр перепонки при НО может быть затруднен из-за отека слухового канала. Тимпанометрия целесообразна в том случае, если слуховой канал чист и плотно прилегающая затычка в наружном отверстии для фиксирования ушного вкладыша может быть сформирована без особого дискомфорта для больного. Если болевые ощущения не могут быть точно локализованы, а наружный слуховой канал и БП выглядят нормально, необходимо исключить паротит, периаурикулярный аденит, мастоидит, зубную боль и нарушение функции челюстно-лицевого сустава. Кроме того, боль может быть иррадиирующей при фарингите или тонзиллите, однако эта боль часто усиливается при жевании или глотании. Наличие инородных тел в ухе также может послужить причиной НО.
Лечение
Наиболее важной частью лечения, НО является очищение слухового канала. При умеренной инфекции вполне достаточным и эффективным может быть очищение слухового канала сухим ватным шариком, закрепленным на проволочном аппликаторе. Если же слуховой канал воспален, отечен и заполнен детритом, его очищение может осуществляться путем осторожного отсасывания. При отсутствии перфорации БП целесообразно промывание слухового прохода теплым гипертоническим (3 %) раствором соли или 2 % раствором уксусной кислоты в жидкости Бурова (Otic Domeboro). Возможно также использование подкисленного изопропилового спирта (равные части уксуса и спирта) с последующим подсушиванием при помощи отсасывания, сжатого воздуха или фена. Использование марлевых тампонов в подобных случаях категорически запрещается.
Применение ушных капель на уксусной кислоте является самым доступным и дешевым методом удаления инфекционного агента из наружного уха. Обычно используется 2 % раствор на водной (Otic Domeboro) или пиропилен-гликолевой основе (Vosol, Orlex). Эти капли следует применять 3—4 раза в день на протяжении по крайней мере 1 неделю. Если же наружный отит сопровождается перфорацией БП, то при использовании капель, содержащих уксусную кислоту или спирт, возникает чувство жжения; в таких случаях лучше применять препараты, включающие антибиотики, — неомицин, полимиксин В и гидрокортизон (кортиспориновая ушная суспензия), которые оказывают менее раздражающее действие. Возможно также использование кортиспориновой глазной суспензии, не содержащей ни кислоты, ни спирта. Альтернативно применяются офтальмологические препараты гентамицина или тобрамицина несмотря на их ототоксические свойства; правда, о потере слуха вследствие их местного применения не сообщалось. Ушные препараты с хлорамфениколом следует избегать ввиду риска возникновения апластической анемии.
Лечение отомикоза в основном такое же, как при остром бактериальном НО; проводится очищение слухового прохода препаратами с 2 % уксусной кислотой. В случае неэффективности данного лечения возможно местное применение офтальмологических суспензий, содержащих миконазол, нистатин или амфотерицин В. Во многих местных ушных препаратах присутствуют кортикостероиды, однако их эффективность остается недоказанной. Местное применение бензокаина и лидокаина целесообразно при уменьшении зуда, однако эти препараты неспособны устранить умеренную или сильную боль, при которой могут потребоваться пероральные анальгетики.
Если лечение не дает эффекта в течение 48 часов, следует провести повторный осмотр ребенка. Осмотр должен подтвердить наличие чистого, сухого и открытого слухового канала, отсутствие инородных тел и интактность БП. При обнаружении других заболеваний, включая целлюлит, формирование абсцесса и фоновый дерматоз, необходимо проведение соответствующей специфической терапии.
Больным с прогрессирующей, резистентной или тяжелой инфекцией может потребоваться парентеральное (в/в) лечение. Проводятся культуральные исследования ушных выделений, и назначается комбинация аминогликозида (гентамицин или тобрамицин) и пенициллина, направленного против синегнойной палочки (тикарциллин или пиперациллин).
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
