НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА НА ТЕМУ:
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
У МУЖЧИН.
Подготовила:
Заведующая 4 отделением
Врач-психиатр
СТОЛЬНИКОВА ЮЛИЯ НИКОЛАЕВНА

ВВЕДЕНИЕ
Мнестико-интеллектуальное снижение, наряду с припадками относится к основным характеристикам больных эпилепсией. В связи с этим сформировалось мнение, что именно мнестико-интеллектуальный дефект является одной из причин нарушения социальной адаптации и инвалидизации таких больных. Генерализованные тонико-клонические припадки приводят к развитию мнестико-интеллектуального дефекта, если их было не менее 100 в анамнезе либо наблюдалось их статусное развитие. При этом в структуре снижения преобладают нарушения внимания. В случае височной эпилепсии со сложными парциальными припадками в возникновении дефекта и деменции имеет значение не общее количество припадков, а приуроченность их к определенному периоду. Так, в некоторых исследованиях, необратимые изменения обнаруживались через 5 лет непрерывного возникновения сложных парциальных припадков, хотя в большинстве других работ данный показатель соотносится с периодом не менее 20 лет. Дефект при этом затрагивает преимущественно функции памяти. Рассматривая проблему мнестико-интеллектуального дефекта при эпилепсии, следует подчеркнуть, что для него не характерна специфическая феноменология, которая позволила бы отграничить его от дефекта, возникающего в результате другой органической патологии.
На наличие и природу когнитивного дефекта влияет большое количество факторов, связанных как непосредственно с самим заболеванием (форма эпилепсии, тип и частота припадков, наличие морфологических изменений при исследовании мозга, их выраженность, возраст начала заболевания и возраст больного), так и с фармакотерапией эпилепсии. Хорошо известно, что больные вынуждены принимать противоэпилептические препараты практически на протяжении всей жизни. При этом у больных, принимающих несколько препаратов, либо с высоким уровнем их в плазме крови высока вероятность развития нейротоксических эффектов, что проявляется и в снижении когнитивных функций. Это заставляет клиницистов тщательно взвешивать выраженность побочных эффектов противоэпилептических препаратов при их выборе и отдавать предпочтение препаратам с наименьшим риском развития нейротоксичности.
Когнитивные нарушения при эпилепсии имеют достаточно широкий диапазон проявлений, среди которых выделяют нарушения памяти, речи, внимания, мышления. Вместе с тем, до конца не ясно, как связаны собственно когнитивные нарушения с личностными и психопатологическими характеристиками больных при разных формах эпилепсии и разных типах припадков. Неясно также, под влиянием каких именно противоэпилептических препаратов усиливаются нарушения когнитивных функций, что в конечном счете должно усугублять общую выраженность мнестико-интеллектуального дефекта.
Настоящее исследование предпринято с целью изучения влияния на развитие когнитивных нарушений общих клинических особенностей эпилепсии (ее форма и длительность,тип припадков и пр.) и личностных характеристик страдающих эпилепсией больных мужского пола, учитывая профиль работы 4 (мужского) отделения. Наряду с этим, ставилась задача изучить влияние отдельных противосудорожных препаратов на состояние когнитивной сферы при данном заболевании.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ.
ЭПИЛЕПСИЯ – хроническое заболевание, которое возникает преимущественно в детском или юношеском возрасте и характеризуется разнообразными пароксизмальными расстройствами, а так же типичными изменениями личности, нередко достигающими выраженного слабоумия со специфическими клиническими чертами; на отдаленных этапах болезни могут возникать острые и затяжные психозы. Клиническая картина эпилепсии представляет собой сложный комплекс симптомов: психические расстройства тесно переплетаются с неврологическими и соматическими проявлениями.
Систематика эпилепсии нередко основывается на частоте и ритмичности пароксизмов (эпилепсия с частыми или редкими припадками), времени возникновения пароксизмов (эпилепсия пробуждения, ночная эпилепсия), возрасте к началу болезни (детская эпилепсия, поздняя эпилепсия), прогредиентности (доброкачественная и злокачественная эпилепсия). В основу классификации нередко кладут локализацию эпилептического очага, в связи с чем выделяют корковую, височную, диэнцефальную эпилепсию и др.виды.
Широкой известностью за рубежом пользуется классификация, основанная на патогенетическом принципе, где, в зависимости от ведущего фактора можно выделять первичную (по существу генуинную или идиопатическую), фокальную (вторичную) и рефлекторную эпилепсию.
- При эпилепсии первичной основная роль принадлежит повышенной судорожной готовности, врожденной или приобретенной в ранние годы жизни, судорожные припадки при этом развернутые.
- При очаговой эпилепсии основной причиной заболевания является образование эпилептогенного очага в мозге вследствие травм или воспалительных поражений мозга, припадки в этом случае адверсивные.
- При рефлекторной эпилепсии основную роль в возникновении припадка отводят эпилептогенному раздражителю, индивидуальному для каждого больного. При рефлекторной эпилепсии развитие припадков связано с повышенной чувствительностью периферического или коркового конца соответствующего анализатора. Как только действие эпилептогенного раздражителя прекращается, припадки исчезают.
В систематике эпилепсии значительное место принадлежит и особенностям пароксизмов. Существует Венская классификация, рекомендованная Всесоюзным научным обществом невропатологов и психиатров. В этой классификации выделяются:
1. Генерализованные (общие) припадки:
1)               большие судорожные припадки;
2)               малые припадки (абсансы, миоклонические припадки, акинетические припадки);
3)               эпилептический статус.
2. Очаговые (фокальные) припадки:
1)               двигательные (джексоновские, адверсивные, жевательные, тонические постуральные, миоклонические);
2)               чувствительные (сенсорные) припадки (соматосенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, приступы головокружения);
3)               психические припадки, пароксизмальные нарушения психики (кратковременные психозы, сумеречные, сноподобные состояния, дисфории), эпилептические психозы;
4)               автоматизмы;
5)               речевые припадки (припадки потери артикуляции, собственно афатические припадки);
6)               рефлекторные припадки.
Традиционные представления о том, что эпилепсия - это хроническое заболевание с постепенным нарастанием тяжести и частоты пароксизмов и углублением изменений личности и когнитивных нарушений, в последние десятилетия были пересмотрены. Установлено, что течение и исход болезни весьма разнообразны. В части случаев болезненный процесс становится прогредиентным, когнитивные нарушения нарастают и заканчиваются деменцией. Однако существуют и относительно благоприятные варианты с длительными ремиссиями, а иногда с практически выздоровлением. В зависимости от темпа нарастания пароксизмальной активности и углубления психических и когнитивных нарушений выделяют непрерывно-прогредиентный, ремитирующий и стабильный тип течения.
Тяжесть эпилептической болезни определяется взаимодействием трех основных групп факторов:
1)               локализацией и активностью эпилептического очага;
2)               состоянием защитных и компенсаторных свойств организма, его индивидуальной и возрастной реактивностью;
3)               влиянием внешнесредовых факторов.
Несомненно также, что течение болезни во многом определяется и временем ее начала, регулярностью и адекватностью антиэпилептического лечения и мер реабилитации. Большое значение для формирования клинической картины и течения болезни имеет локализация эпилептического очага. При разных формах эпилепсии когнитивные нарушения у больных выражены в разной степени:
                - при височной эпилепсии когнитивные нарушения наиболее глубокие и выраженные;
                - при диэнцефальной (вегетативной) эпилепсии в целом болезненный процесс, как и мнестико-интеллектуальные нарушения относительно неглубоки, но такие больные нередко оказываются и пациентами психиатрических диспансеров и стационаров;
                - поздняя эпилепсия считается благоприятно текущим вариантом болезни, отсутствие выраженных когнитивных нарушений характеризует этот тип эпилепсии;
                - рефлекторная эпилепсия - достаточно редкая патология, когнитивные нарушения при этом виде заболевания незначительны.
1)                    Основные принципы лечения.
2)                    Лечение начинается после второго припадка;
3)                    препараты выбираются в соответствии с характером приступов;
4)                    дозы препаратов зависят от частоты и тяжести приступов, локализации эпилептического очага, возраста и массы тела больного и индивидуальной переносимости;
5)                    лечение начинают с общепринятой дозы препарата, при необходимости дозу постепенно повышают; начинать лечение с комбинации препаратов нежелательно, так как это увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений; комбинация нескольких препаратов допустима лишь в тяжелых случаях;
6)                    больной должен принимать лекарства регулярно и непрерывно в течение длительного времени;
7)                    при положительных результатах препарат не рекомендуется менять 3-5 лет; препарат заменяют тогда, когда индивидуально максимальные дозы, применяемые достаточно долго, не дают терапевтического эффекта или возникают выраженные побочные явления; препарат заменяют, как и отменяют постепенно по частям, под контролем ЭЭГ;
8)                    следует регулярно контролировать состояние лимфатических узлов, кожи, печени, селезенки, исследовать неврологический статус, речь, состояние сознания, темп психических процессов, каждые 3-6 месяцев следует делать анализы мочи. Желателен контроль ЭЭГ 1 раз в пол-года.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовали 27 больных эпилепсией мужчин в возрасте от 15 до 48 лет. В исследование включались больные с различными сроками лечения антиконвульсантами: от 0 до 5 лет лечения 10 больных, от 5 до 15 лет лечения 10 больных, от 15 лет и выше 7 больных. При этом терапию фенобарбиталом получали 5, карбамазепином 12, вальпроатами 10 больных. Среди больных мужчин идиопатической с первично-генерализованным тонико-клоническим припадком было 10 человек, с миоклонической эпилепсией 3 человека, абсансной 4 человека, парциальной 10 человек. В процессе наблюдения больных оценивали частоту припадков, форму эпилепсии, психопатологические (психический статус пациента, психотическая симптоматика, аффективные расстройства) и нейропсихологические (психологические исследования, направленные на оценку интеллектуально-мнестической сферы больного) характеристики пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Основные результаты исследования обобщены в таблицах.
Таблица 1. Показатели когнитивной сферы в зависимости от формы эпилепсии.

Форма эпилепсии	Нарушение функции памяти	Нарушение внимания	Нарушение речи	Нарушение мышления
Идиопатическая с первично-генерализованным тонико-клоническим припадком (всего 10 чел.)	8 чел. (80%)	7 чел. (70%)	4 чел. (40%)	3 чел. (30%)
Миоклоническая (всего 3 чел.)	1 чел. (33,3%)	1 чел. (33,3%)	0 чел.	0 чел.
Абсансная (всего 4 чел.)	1 чел. (25%)	1 чел. (25%)	0 чел.	0 чел.
Парциальная (всего 10 чел.)	8 чел. (80%)	8 чел. (80%)	3 чел. (30%)	2 чел. (20%)

Таблица 2. Показатели когнитивной сферы в зависимости от сроков лечения.

Сроки лечения	Нарушение памяти	Нарушение внимания	Нарушение речи	Нарушение мышления
0-5 лет(всего 10 человек)	3 чел. (30%)	3 чел. (30%)	1 чел. (10%)	1 чел. (10%)
5-15 лет(всего 10 человек)	8 чел. (80%)	7 чел. (70%)	2 чел. (20%)	1 чел. (10%)
15 и более лет(всего 7 человек)	7 чел. (100%)	7 чел. (100%)	4 чел. (57,1%)	3 чел. (42,9%)

Таблица 3. Когнитивные показатели при лечении больных разными противоэпилептическими препаратами.

Лекарственный препарат	Нарушение памяти	Нарушение внимания	Нарушение речи	Нарушение мышления
Фенобарбитал(всего 5 чел.)	5 чел. (100%)	5 чел. (100%)	3 чел. (60%)	2 чел. (40%)
Карбамазепины(всего 12 чел.)	10 чел. (83,3%)	10 чел. (83,3%)	3 чел. (25%)	2 чел. (16,7%)
Вальпроаты(всего 10 чел.)	3 чел. (30%)	2 чел. (20%)	1 чел. (10%)	0 чел.

В таблице 1 приведены различные формы эпилепсии и выраженность когнитивных нарушений. Обращает на себя внимание то, что худшие показатели мнестико-интеллектуальной сферы определялись у больных с парциальной фомой и идиопатической формой, протекающей с первично-генерализованными тонико-клоническими припадками. При этом преобладали нарушения памяти и внимания, нарушения речи проявлялись замедлением или ускорением темпа, запинками, заиканием, наилучшие результаты показали больные, страдающие абсансной эпилепсией.
Из таблицы 2 следует, что ухудшение показателей когнитивной сферы прямо пропорционально срокам лечения больных и при достижении срока 15 лет и выше, мнестико-интеллектуальные нарушения отмечаются практически у всех пациентов.
Таблица 3 показывает влияние различных противоэпилептических препаратов на когнитивные функции. Наихудшие результаты показали больные, принимающие фенобарбитал, у всех выявлены когнитивные нарушения в той или иной степени. При употреблении вальпроатов, нейротоксический эффект, а следовательно и когнитивные нврушения выражены в наименьшей степени.
ОБСУЖДЕНИЕ
Известно, что нейрокогнитивные процессы включают широкий диапазон проявлений деятельности мозга, которые отражают функцию лобных отделов и предназначены для программирования адаптационного поведения, запоминания информации, концентрации внимания и решения самых разных задач и проблем. Эпилепсия, приводя к корковым нарушениям, обусловливает развитие нейрокогнитивных нарушений. Это касается прежде всего памяти, протекания психических процессов и внимания. Вместе с тем вопрос, играют ли основную роль в происхождении мнестико-интеллектуального снижения характер припадков, форма эпилепсии, длительность ее существования или антиэпилептическая терапия, пока не получил однозначного решения. Это и предопределило проведение настоящего исследования.
Основные результаты работы свидетельствуют, что характер и частота приступов имеют значение для нарушения нейрокогнитивных процессов. Кроме того, на мнестико-интеллектуальные функции влияют и такие факторы, как сроки лечения , длительность болезни в прямой пропорции. И наконец, результаты настоящего исследования убедительно показали, что противоэпилептические препараты различаются во влиянии на нейрокогнитивные функции. Наиболее выраженный нейротоксический эффект мы наблюдали при монотерапии барбитуратами. При лечении вальпроатами мнестико-интеллектуальные функции страдают в наименьшей степени.

ЛИТЕРАТУРА
1.Калинин В.В.Изменения личности и мнестико-интеллектуальный дефект у больных эпилепсией.Журнал неврологии и психиатрии .2004 год.
2.Калинин В.В.,Железнова Е.В.,Земляная А.А.Когнитивные нарушения при эпилепсии.Журнал неврологии и психиатрии .2006 год.
3.Карлов В.А.Терапия нервных болезней .1996 год.
4.Мильчакова Л.Е.Клинические и фармакоэкономические аспекты эпилепсии .2003 год.
5.Гусев Е.И.Эпилепсия .1994 год.
6.Снежневский А.В.Руководство по психиатрии.1983 год.