МІЖРЕГІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ УПРАВЛІННЯ ПЕРСОНАЛОМ

МАУП

С.сВ.сЖабокрицький,оА.сП.сЧуприков

СУДОВА ПСИХІАТРІЯ

Навчальний посібник

Київ 2004

І8БМ 966-608-438-4

© С. В. Жабокрицький, А. П. Чуприков, 2004 © Міжрегіональна Академія

управління персоналом (МАУП), 2004

ВСТУП

Судова психіатрія як галузь загальної психіатрії вивчає психічні розлади відповідно до завдань, що розв'язуються у кримінальному та цивільному процесах. Саме це й зумовлює її назву.

Загальна психіатрія та судова психіатрія як медичні дисципліни мають як спільні, так і відмінні риси. Спільні риси полягають у тому, що обидві дисципліни вивчають психічні розлади за допомогою од­накових методів дослідження, діагностики, мають єдину класифі­кацію психічних захворювань, єдині терміни та поняття, однакову систему наукових поглядів на етіологію та патогенез психічних роз­ладів і систему практичних дій з їх виявлення, профілактики та лі­кування.

Відмінність цих дисциплін полягає в тому, що судова психіатрія крім наведеного здійснює судово-психіатричну оцінку психічної па­тології на основі додаткових специфічних критеріїв, що дає змогу ви­різнити психічну патологію, яка має певне юридичне значення і зу­мовлює правові наслідки.

Відповідно до навчальних програм курсу "Судова психіатрія" ви­щих юридичних закладів освіти у пропонованому посібнику висвіт­лено практично всі розділи та напрями експертного наукового до­слідження з урахуванням сучасних змін класифікації психічних хвороб згідно з Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду (МКХ-10). Усі психічні захворювання об'єднано в чотири групи відпо­відно до вимог ст. 19 Кримінального кодексу України: хронічне пси­хічне захворювання; тимчасовий розлад психічного здоров'я; недо­умство; інші хворобливі стани психіки. На підставі висновків судових психіатрів, що оцінюються разом з іншими доказами, суд у межах кримі­нального чи цивільного судочинства приймає процесуальне рішення.

Розділ 1. ПРАВОВІпТАпОРГАНІЗАЦІЙНІ

ПИТАННЯпСУДОВОЇпПСИХІАТРІЇ

1.1. ПредметЙйавданняССудово'йісихіатрії

Загальна психіатрія досліджує закономірності виникнення, роз­витку та можливі наслідки захворювань, що супроводжуються по­рушеннями психіки, і вивчає психічні розлади з метою надання пси­хічно хворим психіатричної допомоги, яка полягає в обстеженні, діагностиці, лікуванні, догляді та медико-соціальній реабілітації цих осіб.

Судова психіатрія як галузь загальної психіатрії вивчає психічні розлади відповідно до завдань, які вирішуються в кримінальному та цивільному процесі. На основі висновків судових психіатрів, що під­лягають оцінці разом з іншими доказами, суд в межах кримінально­го чи цивільного судочинства приймає процесуальне рішення (ухва­лу, постанову, вирок).

Як зазначалося, загальна психіатрія та її галузь судова психіатрія мають схожі та відмінні риси. Так, зокрема, обидві ці медичні дис­ципліни вивчають психічні розлади одними методами дослідження, діагностики, мають єдину класифікацію психічних захворювань, єди­ні терміни та поняття, одну систему наукових поглядів на етіологію та патогенез психічних розладів і систему практичних дій, що поля­гають у їх виявленні, профілактиці та лікуванні.

Проте на відміну від загальної психіатрії судова, крім зазначено­го, виконує судово-психіатричну оцінку психічної патології за допо­могою специфічних критеріїв, що зумовлює виокремлення психічної патології, яка має певне юридичне значення і спричинює відповідні

правові наслідки. Отже, предмет судової психіатрії становлять психічні розлади, які мають правове значення у кримінальному та цивільному процесах.

У вужчому розумінні предметом судової психіатрії є визначення психічного стану підекспертних у певні відрізки часу і стосовно пев­них обставин, що становлять інтерес для слідства і суду.

До об'єктів судово-психіатричної експертизи належать: підексперт-ний, медична документація, матеріали кримінальної та цивільної справи.

Основними завданнями судово-психіатричної експертизи є такі:

• визначення психічного стану обвинуваченого, підозрюваного чи підсудного в разі виникнення сумнівів щодо їх осудності або можливості на момент провадження у справі усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керувати ними;

• надання висновку про необхідність застосування примусових за­ходів медичного характеру до осіб, які скоїли суспільно небез­печні дії у стані неосудності чи осудності, але до винесення вироку захворіли на психічну хворобу, яка позбавляє їх можли­вості усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керувати ними, за умови, що такі особи за характером скоєного ними суспіль­но небезпечного діяння та хворобливого стану становлять сус­пільну небезпеку;

• визначення психічного стану свідків чи потерпілих у разі виник­нення сумнівів у їх здатності правильно оцінювати обставини, що мають значення у справі, і давати правдиві свідчення;

• визначення психічного стану позивачів і відповідачів, питання про дієздатність яких вирішується судом, а також громадян з метою встановлення їх можливості розуміти значення своїх дій та керувати ними при укладенні цивільно-правових угод.

1.2. Підстави призначення і порядок проведення судово-психіатричноїОекспертизи

Судово-психіатричні експертизи проводять державні та недержав­ні судово-психіатричні експертні комісії (СПЕК), що підпорядкують -ся Міністерству охорони здоров'я (МОЗ) України чи отримали на це відповідний дозвіл (ліцензію). Порядок організації СПЕК визнача­ється відомчими нормативними актами МОЗ України, узгодженими з Верховним Судом, Генеральною прокуратурою, Міністерством внутрішніх справ, Міністерством юстиції України. Згідно з цими нор­мативними документами СПЕК поділяються на стаціонарні, амбула­торні та стаціонарно-амбулаторні.

Персональний склад СПЕК щорічно затверджується місцевими ор­ганами охорони здоров'я, при яких створені ці комісії.

Для проведення стаціонарних експертиз при психіатричних уста­новах створюються спеціалізовані судово-психіатричні стаціонарні відділення для осіб, які утримуються під вартою. В цих відділеннях передбачена зовнішня охорона, яку здійснюють співробітники внут­рішніх справ.

Потерпілі й свідки у кримінальних справах, а також підекспертні у цивільних справах, яким призначена стаціонарна судово-психіа­трична експертиза, можуть перебувати в загальнопсихіатричних відділеннях та палатах психіатричної установи, де діє стаціонарна

СПЕК.

Робота СПЕК організується за зонально-територіальним принци­пом, і ці комісії обслуговують судово-слідчі органи відповідних об­ластей. Якщо експертна комісія обслуговує дві області, вона нази­вається міжобласною. Перелік територій, які обслуговує міжобласна експертна комісія, затверджується МОЗ України.

Амбулаторні СПЕК організовуються при одній із психіатричних чи психоневрологічних установ міста, області, Автономної Республіки Крим головними управліннями охорони здоров'я цих регіонів. Пси­хіатричні та психоневрологічні установи, при яких створено амбула­торні СПЕК, надають останнім приміщення для проведення експер­тизи та утримання осіб, які очікують на експертизу, і забезпечують необхідним обладнанням. Витрати на утримання амбулаторних СПЕК включаються в загальний кошторис установ, при яких вони організо­вані. Якщо амбулаторні СПЕК створюються безпосередньо у слідчих ізоляторах, необхідні приміщення та обладнання надаються адмініст­рацією цих ізоляторів.

Якщо в результаті амбулаторної експертизи неможливо відповіс­ти на питання судово-слідчих органів, експерти повинні скласти мо­тивований висновок про необхідність проведення стаціонарної судо­во-психіатричної експертизи.

Результати експертних досліджень оформлюються у вигляді акта СПЕК, який підписують усі члени комісії. У разі виникнення розбіж­ностей у поглядах кожний з них дає окремий висновок і несе особисту відповідальність за проведену ним експертизу і даний висновок.

Судово-психіатрична експертна діяльність здійснюється на принци­пах законності, незалежності, об'єктивності та повноти дослідження.

Незалежність судового експерта забезпечується процесуальним по­рядком його призначення, забороною будь-якого втручання у процес експертизи, кримінальною відповідальністю за те, що він може дати свідомо неправдивий висновок, можливістю призначення повторної експертизи, присутністю учасників процесу при проведенні експертизи у випадках, передбачених законом.

Судово-психіатрична експертиза — це дослідження експерта на основі спеціальних знань матеріальних об'єктів, явищ і процесів, де міститься інформація про обставини справи, якою займаються орга­ни дізнання, попереднього слідства або суду, а також це форма засто­сування спеціальних знань для вирішення питань, що стоять перед слідством або судом.

Персональний склад експертів для судово-психіатричної експерти­зи визначає судово-слідчий орган, що призначив експертизу, або ке­рівник медичного закладу, спеціалістам якого доручено проводити експертизу. При цьому кількісний склад експертів не обмежується.

Судово-психіатричний експерт при проведенні експертизи і фор­мулюванні відповідей на запитання судово-слідчих органів керується законодавством України, даними, які містять об'єкти дослідження, і власними спеціальними знаннями.

Підставою для призначення обвинувачуваному судово-психіат­ричної експертизи можуть бути окремі матеріали справи, що викли­кають сумнів в осудності та психічній повноцінності обвинувачува­ного, і відповідні статті Кримінально-процесуального кодексу України, що передбачають призначення цього виду експертизи. При цьому орган, який призначив експертизу, обов'язково надає експер­ту матеріали, що спонукають до сумнівів щодо осудності обвинува­чуваного.

Початок виконання експертизи відлічується з моменту, коли екс­перт отримав усі необхідні об'єкти експертизи для того, щоб дати відповіді на поставлені запитання. Завершенням судово-психіатрич­ного дослідження вважається день огляду підекспертного експертною комісією і прийняття нею остаточного рішення.

Експерт не має права розголошувати дані попереднього слідства чи дізнання, які стали відомі йому у зв'язку з проведенням експертизи. За розголошення цих даних, ухиляння чи відмову надати висновки, а також за надання неправдивого висновку експерт несе відповідаль­ність згідно з чинним законодавством.

Розрізняють такі види судово-психіатричної експертизи: первинна, повторна, додаткова, одноосібна, комісійна, комплексна.

За формою проведення судово-психіатричні експертизи поділяють­ся на такі: амбулаторна, стаціонарна, заочна (посмертна), у кабінеті слідчого, під час судового засідання.

Відповідно до процесуального законодавства експертиза призна­чається тоді, коли у процесі досудового чи судового слідства постає потреба у спеціальних знаннях. Потреба у психіатричних знаннях, що з' являється у процесі судочинства, є фактичною підставою для призначення судово-психіатричної експертизи. Необхідність викори­стання поряд із психіатричними знаннями суміжних з ними наукових знань є підставою для призначення комплексної експертизи (психо-лого-психіатричної, нарколого-психіатричної, сексолого-психіатрич-ної та ін.).

Найчастіше судово-психіатрична експертиза призначається у зв'яз­ку із сумнівами щодо психічної повноцінності обвинувачуваного, підоз­рюваного, потерпілого, свідка, цивільного позивача і відповідача, а також особи, щодо якої вирішується питання про цивільну недіє­здатність. Сумнів у психічній повноцінності означає обґрунтоване припущення про наявність у особи психічного розладу, що може впли­нути на юридично значущу поведінку.

Судово-психіатрична експертиза обов'язково проводиться в усіх справах про визнання особи недієздатною внаслідок психічного роз­ладу.

У розглянутих випадках судово-психіатрична експертиза призна­чається обов'язково згідно з прямою вказівкою закону. Водночас така експертиза може стати потрібною для встановлення безпорадного стану потерпілої особи (наприклад, у справах про зґвалтування), у справах про визнання недійсною угоди, укладеної особою в той момент, коли вона не могла усвідомлювати свої дії та (або) керу­вати ними, а також в інших випадках, коли виникає обґрунтоване припущення про наявність у суб'єкта юридично значущого психіч­ного розладу.

Умовно підстави для призначення судово-психіатричної експерти­зи поділяються на три групи. До першої групи належать дані, згідно з якими учасник процесу в минулому вже обстежувався психіатром, який діагностував у цієї особи психічний розлад. Це можуть бути також відомості про те, що особа раніше відмовлялася від спостере­ження у лікаря-психіатра, була госпіталізована і лікувалась у пси­хіатричній лікарні, була визнана у зв'язку з психічним захворюван­ням непридатною до військової служби, визнана в іншій справі неосудною або перебувала на примусовому психіатричному ліку­ванні та ін.

До другої групи обставин, які є підставою для сумніву у психічній повноцінності учасника процесу, належать дані про його неадекват­ну поведінку (безглузді висловлювання і вчинки, невмотивовані на­пади агресії тощо) або про прояви психічного розладу, для усвідом­лення хворобливого характеру якого навіть не потрібні відповідні медичні знання (наприклад, судомний напад), що є вірогідним свід­ченням наявності в особи психічного захворювання. Такі відомості можна отримати від осіб, які добре знали підекспертного чи були оче­видцями окремих епізодів його неадекватної поведінки.

Відомості про дивну поведінку особи можуть міститись у свідчен­нях осіб, які беруть участь у справі чи у клопотаннях про призначення судово-психіатричної експертизи. Клопотання може заявити особа, яка має самостійний процесуальний статус (обвинувачуваний, потер­пілий, позивач, відповідач та їхні представники). Не має такого пра­ва свідок, оскільки його діяльність у процесі обмежується тільки даванням показань. Кожне заявлене клопотання підлягає розгляду суб'єктом, який здійснює провадження у справі. Відмовлення в задо­воленні клопотання повинно бути мотивованим. Крім того, згадану неадекватну поведінку суб'єкта може безпосередньо спостерігати слід­чий або суддя у процесі слідчих (судових) дій.

Третю групу розглядуваних обставин становлять заяви і повідомлен­ня власне громадянина про свої хворобливі переживання й суб'єктивні відчуття зорових, слухових галюцинацій чи інші скарги на наявність у нього розладів психічної діяльності.

Водночас правило про обов'язкове призначення судово-психіат­ричної експертизи з мотиву тяжкості інкримінованого діяння поши­рюється тільки на справи про вбивство.

Отже, такими є фактичні підстави для призначення судово-психі­атричної експертизи. За результатами зібраних доказів слідчий (суд) повинен самостійно переконатися в необхідності проведення судово-психіатричної експертизи. Юридичною підставою для проведення цієї експертизи є постанова (ухвала) про її призначення, винесена особою, яка здійснює дізнання, слідчим, прокурором або суддею.

І.З.сПідготовкаОиатеріалівСдляСсудово-психіатричної експертизи

Кожна призначувана судово-психіатрична експертиза має бути ре­тельно підготовлена слідчим (судом). Від якості підготовчої роботи багато в чому залежать повнота і всебічність експертного дослідження, а також надійність експертних висновків. Більшість необхідних дій для успішного проведення експертизи має право виконувати тільки орган, що призначає експертизу. Насамперед це стосується мате­ріалів, які підлягають експертному дослідженню, оскільки експерти неправомочні збирати їх самостійно.

Підготовча діяльність судово-слідчих органів багато в чому виз­начається характером підстав для призначення експертизи. Якщо се­ред них фігурують відомості про перебування особи щодо якої вирі­шується питання про проведення судово-психіатричної експертизи під спостереженням психіатра, експерту необхідно витребувати ме­дичну документацію з відповідних психіатричних установ, а також документацію із судово-психіатричних експертних відділень і комісій (копію акта судово-психіатричної експертизи), якщо така особа під­давалась судово-психіатричній експертизі.

Основною такою установою є психоневрологічний диспансер (чи кабінет) за місцем проживання особи. Цей диспансер обслуговує на­селення закріпленої за ним території — району, області, міста. Саме до нього найчастіше звертаються по психіатричну допомогу. У дис­пансері зберігаються дані про подання особі, яка обслуговується в ньо­му, психіатричної допомоги іншими психіатричними установами, вклю­чаючи стаціонарні. Це є важливим джерелом для подальших пошуків необхідної медичної документації.

Крім цього судово-слідчі органи повинні надати експертам медич­ну документацію з наркологічних установ, якщо відомо, що особа лікувалася в них від алкоголізму чи наркоманії. До наркологічних установ належать наркологічні диспансери (кабінети), наркологічні лікарні та відділення.

В окремих випадках експерту-психіатру потрібна медична доку­ментація зі звичайних, неспеціалізованих поліклінік, лікарень, медич­них пунктів, куди особа могла звертатись у зв'язку із захворюваннями головного мозку — енцефалітом, інсультом, травмою черепа та ін.

Крім збирання медичних документів необхідний допит осіб, яким відомі особливості поведінки суб'єкта дослідження. Це важливо на­самперед тоді, коли цей суб'єкт раніше не спостерігався у психіатра, а підставою для призначення судово-психіатричної експертизи була неадекватність його поведінки.

Будь-які свідчення про неадекватну поведінку обвинувачуваного мають бути уточненими й деталізованими, у чому конкретно виявля­лась неадекватність поведінки.

Відомості про поведінку особи не повинні бути уривчастими і хаотичними. Їх необхідно збирати систематизовано і послідовно. Підвищену увагу слід приділяти таким обставинам, як перенесені захворювання, характер відносин з оточенням, успішність навчання і дисципліна в навчальному закладі, виконання відповідних службо­вих обов'язків, проходження військової служби, родинний стан, вжи­вання спиртних напоїв, наркотичних та інших одурманюючих речо­вин, здійснення в минулому правопорушень і злочинів, звертання по психіатричну допомогу, перебування на примусовому лікуванні та ін. Особливий інтерес мають становити періоди істотних змін у пове­дінці суб'єкта, несподівані, різкі зміни в його житті: раптове і різке погіршення успішності; зниження показників праці (наростаюча професійна декваліфікація, неможливість упоратися з покладеними службовими обов'язками, часті звільнення та ін.); поява у суб'єкта не­властивих йому раніше брутальності, озлобленості, конфліктності; емоційна холодність, черствість до рідних і близьких, відносини з яки­ми були колись дружніми і теплими; втрата колишніх інтересів і за­хоплень; постійне зниження соціальної адаптації; наростаюча соці­альна дезорганізація і деградація особистості.

Особливу увагу доцільно звернути на період до вчинення злочину, здійснення угоди чи іншої юридичної дії, що є підставою провадження кримінальної чи цивільної справи. Показань щодо вчинків, висловлю­вань, зовнішнього вигляду суб'єкта (обвинуваченого, потерпілого, по­зивача та ін.) у зазначений період має бути зібрано якомога більше.

Лише після завершення такої роботи судово-слідчими органами матеріали для експертизи можна вважати підготовленими.

Як свідчить експертна практика, основний недолік підготовки ма­теріалів для судово-психіатричної експертизи полягає в їх неповноті: відсутня медична документація; не допитуються особи, які добре знали суб'єкта дослідження, про особливості його поведінки; не встановлю­ються інші обставини, що стосуються предмета експертизи. Це зму­шує експертів заявляти численні клопотання про надання відсутніх матеріалів, що призводить до затягування термінів експертизи, а отже, і термінів судочинства, до порушення прав громадян, необґрунтова-них втрат часу експертів.

Прийнявши рішення про необхідність призначення судово-психіа­тричної експертизи, слідчий (суд) повинні визначитись, яким психіа­трам чи співробітникам якої судово-психіатричної експертної установи слід доручити її проведення.

Найчастіше експертиза доручається членам СПЕК, що обслуговує відповідний регіон. Будь-яке відхилення від цього загального прави­ла має бути продиктовано поважними причинами. Наприклад, коли через особливості конкретної справи всі члени обласної СПЕК підля­гають відводу. У цьому разі проведення експертизи доручається ін­шим експертам (наприклад, членам СПЕК сусідньої області).

Найпершою у справі доцільно призначати амбулаторну судово-психіатричну експертизу. Стаціонарні експертні дослідження призна­чаються лише тоді, коли експерти впевнені, що амбулаторних дослі­джень для відповіді на поставлені запитання недостатньо. Первинна стаціонарна експертиза загалом можлива, але необхідність її прове­дення має зумовлюватись справді вагомими причинами і бути ґрун­товно мотивована в постанові (ухвалі) про її призначення. Якщо слід­чий (суд) призначив стаціонарну судово-психіатричну експертизу, експерти не мають права обмежитися амбулаторною експертизою.

Термін амбулаторної експертизи не повинен перевищувати 20 днів з дня надходження в експертну комісію постанови (ухвали) про її при­значення з усіма необхідними матеріалами до дня направлення пись­мового експертного висновку (акта експертизи) і матеріалів справи слідчому чи суду. У термін виконання амбулаторної експертизи не входить час, пов'язаний з наданням експертам додаткових матері­алів, несвоєчасним прибуттям підекспертного, а також втрати часу, які було допущено не з вини експертів або експертної установи.

Стаціонарна судово-психіатрична експертиза починається з дня надходження в експертну установу постанови (ухвали) про її призначен­ня, матеріалів кримінальної чи цивільної справи або особистої справи заарештованого, а також прибуття до стаціонару підекспертного.

Згідно з діючою Інструкцією про проведення судово-психіатрич­ної експертизи термін перебування підекспертного у стаціонарі не по­винен перевищувати 30 днів. У разі потреби цей термін може бути продовжений.

Якщо необхідно продовжити тридцятиденний термін перебування підекспертного у стаціонарі експертної установи, експерти складають проміжний акт судово-психіатричної експертизи, який направляєть­ся органу, що призначив експертизу. Стаціонарна експертиза вважа­ється завершеною після того, як складено і підписано експертний вис­новок. Термін оформлення висновку чинними нормативними актами не передбачений. Це питання вирішується індивідуально.

Нормативними актами не визначено також терміни заочних і по­смертних експертиз. З огляду на особливості цих експертиз їх термі­ни не повинні перевищувати граничного терміну амбулаторної екс­пертизи, тобто 20 днів, крім затримок, що виникли не з вини експертів. Експертиза в кабінеті слідчого має бути розрахована на разову при­сутність там експерта.

У суді термін судово-психіатричної експертизи залежить від часу, який потрібен експерту для вивчення матеріалів, вислухування свід­чень учасників процесу, що стосуються предмета експертизи, спосте­реження за підекспертним у залі суду і його експертного огляду впе-рерві судового засідання (у наданому для цього приміщенні суду).

Суд виносить відповідне рішення лише після того, як заслухає дум­ки всіх учасників судового розгляду.

1.4.сПраваЙ[обов'язкиССудово-психіатричного[Єксперта

Термін "судово-психіатричний експерт" вживається у двох основ­них значеннях. Згідно з першим, судово-психіатричний експерт — це співробітник судово-психіатричної експертної установи, у поса­дові обов'язки якого входить проведення судово-психіатричних екс­пертиз. Друге значення має процесуальний характер. У процесуаль­ному значенні судово-психіатричний експерт — це особа, яка не є співробітником експертної установи, але якій у передбаченому зако­ном порядку доручено проведення судово-психіатричної експертизи.

Судово-психіатричний експерт як співробітник експертної устано­ви є службовцем, на якого поширюються норми законодавства про працю (робочий час, відпочинок, трудова дисципліна, посадовий ок­лад тощо), а також правила внутрішнього трудового розпорядку ус­танови, де він працює.

Судово-психіатричний експерт у другому значенні — це самостійна процесуальна фігура, діяльність якої регламентується відповідними положеннями Кримінально-процесуального і Цивільного процесуаль­ного кодексів України. Ці положення можуть не збігатися з нормами трудового права.

Так, співробітник експертної установи зобов'язаний виконати вка­зівки вищої посадової особи, що перебувають у межах його компе­тенції. За порушення службових обов'язків судово-психіатричний ек­сперт як службовець несе дисциплінарну відповідальність.

Експерту, який проводить конкретну експертизу, ніхто не має пра­ва давати жодних вказівок щодо її проведення. При проведенні кон­кретної експертизи у складі комісії всі експерти процесуально рівно­правні незалежно від того, яку посаду вони обіймають. За порушення процесуальних вимог експерти можуть нести не тільки дисциплінар­ну, а й юридичну відповідальність (наприклад, за те, що дали свідо­мо неправдивий висновок).

Згідно з Кримінально-процесуальним і Цивільним процесуальним кодексами всі судово-психіатричні експерти мають певні процесуальні права і процесуальні обов'язки, що має сприяти успішному проведен­ню експертизи.

Основним обов'язком експерта-психіатра є дослідження наданих йому об'єктів і матеріалів, включаючи психіатричний огляд підекс-пертного і складання об' єктивного висновку з питань, поставлених судово-слідчим органом, що здійснює розслідування у справі.

Крім того, експерт-психіатр зобов'язаний:

• з'явитися за викликом в орган, що призначив експертизу. Вик­лик може зумовлюватись необхідністю здійснення експертних досліджень у кабінеті слідчого чи в залі суду або потребою до­питати експерта з приводу проведеної ним експертизи;

• заявити самовідвід за наявності підстав, передбачених законом;

• повідомити в письмовій формі про неможливість дати експерт­ний висновок, якщо поставлені питання виходять за межі його спеціальних знань або коли наданих йому матеріалів недостат­ньо для того, щоб дати висновок;

• не розголошувати дані попереднього розслідування без дозволу органу дізнання, слідчого, прокурора;

• проводити експертизу у присутності слідчого в його кабінеті. Якщо, на думку експерта, присутність слідчого може негативно

позначитись на експертному дослідженні (значно ускладнити необхід­ний психологічний контакт із підекспертним), він має право просити слідчого про проведення експертного дослідження наодинці з підекс-пертним. Однак остаточне рішення залишається за слідчим.

За невиконання або неналежне виконання перелічених обов'язків експерт-психіатр несе юридичну відповідальність — дисциплінарну і кримінальну. Кримінальна відповідальність настає за розголошення даних попереднього розслідування, а також за свідомо неправильний експертний висновок. Експерт, що дав неправильний висновок через недбалість або неправильно вибрану методику дослідження та з ін­ших подібних причин, кримінальної відповідальності не несе, але може бути притягнутий до дисциплінарної відповідальності. Водночас експерт-психіатр має такі процесуальні права:

• ознайомлюватися з матеріалами справи, що стосуються предмета експертизи; за загальним правилом одержувати матеріали кри­мінальної чи цивільної справи в повному обсязі (медична доку­ментація досліджуваного є складовою цих матеріалів); у разі направлення на експертизу особи, яка перебуває під вартою, одержувати особисту справу заарештованого;

• клопотатися про надання додаткових матеріалів, необхідних для того, щоб дати висновок;

• бути присутнім з дозволу слідчого чи суду при виконанні слідчих (судових) дій, ставити допитуваним запитання, що стосуються предмета експертизи, і просити занести у протокол вагомі об­ставини для того, щоб дати в подальшому об'єктивний вис­новок;

• радитися у процесі проведення експертизи з іншими експертами комісії;

• вказувати у своєму висновку обставини, через які не були по­ставлені необхідні запитання органом, який призначив експертизу, за умови, що ці обставини мають значення для справи і не вихо­дять за межі компетенції експерта; зазначена правомочність ек­сперта називається правом експертної ініціативи;

• викладати на допиті свої показання особисто;

• одержувати відшкодування витрат, пов'язаних із з'явленням за викликом слідчого, судді, відрядженням (проїзд, наймання житла, добові), а також винагороду за проведення експертизи; якщо про­ведення експертизи входить у службові обов'язки лікаря-психі-атра, він не має права на додаткову винагороду за проведену експертизу.

Експерт-психіатр має право відмовитися від проведення експерти­зи і надання висновку не тільки через те, що поставлені питання ви­ходять за межі його психіатричних знань або недостатньо матеріалів про об'єкт дослідження, а й з інших причин. До підстав для відмови експерта-психіатра від проведення експертизи належать такі:

• відсутність у місці проведення експертизи умов для нормальної експертної роботи (характерно для експертиз, які проводяться поза експертною установою: у кабінеті слідчого, у приміщенні СІЗО, у залі суду);

• неможливість вирішення експертного питання за сучасним рів­нем розвитку наукових знань;

• відмовлення особи від проходження експертизи, проведення якої без її згоди неможливе (не потрібна згода підозрюваного, обви­нувачуваного, підсудного). Потерпілі й свідки, позивачі й від­повідачі піддаються експертизі тільки з їхньої добровільної згоди чи зі згоди їх законних представників (це стосується неповно­літніх і осіб, які визнані судом недієздатними).

Експерт-психіатр не має права повідомляти будь-кому результати проведеної експертизи без дозволу установи, яка її призначила.

При проведенні судово-психіатричної експертизи експерт зобов'я­заний зберігати таємниці, які охороняються законом (дані поперед­нього слідства, лікарську таємницю). Повідомлення експертом-психіат-ром у своєму висновку чи у процесі свого дослідження відомостей, що становлять лікарську таємницю, зрозуміло, не можна вважати її роз­голошенням. Тому експерту-психіатру варто повідомляти тільки ті відомості, що становлять лікарську таємницю: стосуються предмета конкретної експертизи; безумовно необхідні для відповіді на постав­лені питання.

Згідно з чинним законодавством на експерта-психіатра заборо­няється покладати обов'язки, не передбачені процесуальним законом і не сумісні зі статусом судового експерта. Тому експерта можна до­питувати, але тільки з обставин, що стосуються предмета проведеної ним експертизи, і саме як експерта, а не як свідка. Як свідок експерт-психіатр може допитуватися в судовому засіданні, якщо він дав про­фесійний висновок на адвокатський запит.

При проведенні судово-психіатричної експертизи кількома експер­тами діє принцип їхньої процесуальної рівноправності. На кожного зних незалежно від місця роботи і обійманої посади в повному обсязі поширюються права і обов'язки, надані судовому експерту процесу­альним законом.

З принципом процесуальної рівноправності експертів тісно пов'я­зано положення про те, що експерт завжди дає висновок від власного імені й несе за нього особисту відповідальність. Експерти, які дійшли одностайної думки, мають право підписати спільний висновок. Екс­перт чи експерти, не згодні з думкою інших членів експертної комісії, дають власний висновок, а установі, яка призначила експертизу, на­правляють всі експертні висновки.

Принципу процесуальної рівноправності експертів і положення про особисту відповідальність кожного з них за даний висновок по­винні неухильно дотримуватися всі без винятку експертні установи. Між членами СПЕК експертна робота поділяється так: голова комісії здійснює загальну організацію її діяльності та координує дії всіх її членів, лікар-доповідач здійснює первинний огляд підекспертного, заповнює медичну документацію, доповідає на засіданні експертної комісії про зібрані матеріали кримінальної чи цивільної справи, а та­кож про результати обстеження підекспертного. Зміни щодо функціо­нальних обов'язків голови, членів комісії і лікаря-доповідача припу­стимі лише за умови, що вони не порушують процесуально-правових положень — рівноправності експертів, особистої відповідальності кож­ного з них за проведене дослідження і даний висновок.

Особи, які беруть участь у судово-психіатричній експертизі, по­винні бути компетентними (мати знання, необхідні для надання вис­новку) і об'єктивними (не мати особистого інтересу до результату справи). Якщо особа не відповідає зазначеним вимогам, вона не має права проводити експертизу і підлягає відводу. Крім того, експерт-психіатр підлягає відводу у справі, якщо він є безпосереднім учасни­ком процесу або родичем будь-кого з учасників процесу, або перебу­ває у службовій чи іншій залежності від слідчого, прокурора, судді, обвинувачуваного, потерпілого, позивача чи відповідача. Експерт підлягає відводу й у разі виявлення його некомпетентності.

1.5.0Судово-психіатричнийСВисновок іСЙогоСЬцінкаСслідчимЙСсудом

Висновок експертів-психіатрів є одним з доказів як у кримінальній, так і в цивільній справі. У судовій психіатрії документ, який складає експерт-психіатр, називається актом судово-психіатричної експертизи. Експертний акт складається зі вступу, дослідницької та мотиваційної частини висновків. У вступі зазначаються назва документа, його но­мер і дата складання; форма (спосіб проведення) експертизи — амбу­латорна, стаціонарна, заочна тощо; прізвище, ім'я, по батькові підекс-пертного і рік його народження; статті Кримінального кодексу, за якими обвинувачується підекспертний, з короткою характеристикою інкримінованого йому діяння чи діянь (для підозрюваного, обвину­вачуваного, підсудного) або з короткою характеристикою справи, у межах якої призначено експертизу (для підекспертних, що займають інше процесуальне положення); назва медичної установи, де проводи­лась експертиза; відомості про експерта (експертів) — посада, лікарська категорія, вчений ступінь чи вчене звання (за їх наявності); установа чи особа, яка призначила експертизу, дату і причину при­значення експертизи; відомості про осіб, які були присутніми під час її проведення; питання, що були поставлені перед експертами.

Якщо поставлені питання експертам незрозумілі, вони повинні за­явити клопотання перед органом, що призначив експертизу, про не­обхідність дати роз'яснення. При незадоволенні клопотання експерти мають право не відповідати на незрозумілі їм питання. Якщо ж ре­дакція питання не відповідає положенням сучасної психіатричної на­уки, але в його змісті експерти не мають сумніву, то відповідь форму­люється відповідно до положень сучасної психіатрії.

В анамнезі відбиваються істотні, з погляду експерта-психіатра, дані про минуле життя підекспертного, його патологічну спадко­вість (психічні захворювання батьків та інших близьких родичів), особ­ливості формування його особистості, перенесені захворювання, най­важливіші в судово-психіатричному аспекті біографічні відомості, а також особливості поведінки підекспертного, його стосунки з ото­ченням, колишні правопорушення.

Якщо підекспертний спостерігався чи лікувався у психіатра з при­воду психічного розладу, то необхідно докладно викласти відомості про цей розлад, про його соціальні та юридичні наслідки, види психі­атричної допомоги, встановлення групи інвалідності, попередні судово-психіатричні експертизи, застосування до підекспертного примусо­вих заходів медичного характеру. Експерти повинні вказати джерело всіх наведених ними в акті анамнестичних даних (зі слів підексперт-ного, відомості з протоколів допитів, медичних чи інших докумен­тів). Так, при посиланні на показання свідка вказуються його прізви­ще і номер аркуша кримінальної справи.

У дослідницькій частині висновку (опис фізичного, неврологічного і психічного станів), який часто називають ще статусом, описуються дані зовнішнього огляду підекспертного, стан його внутрішніх ор­ганів, ознаки ураження центральної нервової системи, наводяться ре­зультати лабораторних досліджень та інші дані, що характеризують соматичний і неврологічний стан обстежуваної особи і свідчать про наявність чи відсутність патологічних змін.

Опис психічного стану підекспертного при проведенні експертизи (психічний статус) зазвичай вважається центральною частиною акта і містить дані про орієнтування підекспертного в місці, часі, власній особистості, мовний контакт з експертами, дії, висловлювання, мі­мічні реакції, усвідомлення ним мети направлення на експертизу. За цими даними можна дійти висновку про стан психіки досліджува­ного — сприйняття, мислення, пам'ять, емоційно-вольову сферу. У цій частині висновку зазначається також ставлення підекспертного до інкримінованого йому діянню (для обвинувачених) або до інших юридичних дій, що є предметом розгляду в справі.

Особливу увагу приділяють виявленим ознакам психічного розла­ду. Вони повинні бути зафіксовані докладно і чітко й водночас мати описовий характер. Медичні кваліфікації й оцінки даються в наступ­них частинах акта. Докладного опису потребують прояви симуляції, якщо вони виявлені у процесі експертного дослідження.

Мотиваційна частина акта містить обґрунтування висновків, а влас­не висновки експерти формулюють в порядку реалізації ними права експертної ініціативи. У разі виявлення у підекспертного психічного розладу, спочатку наводиться розгорнутий медичний діагноз і лише потім його судово-психіатрична оцінка.

Повідомлення членів амбулаторної експертної комісії про немож­ливість відповісти на поставлені запитання в амбулаторних умовах і необхідність проведення стаціонарної експертизи також оформлю­ються актом судово-психіатричної експертизи. Він складається з та­ких самих частин, що й звичайний акт. Лише в останній його частині замість відповідей на запитання обґрунтовується рішення, прийняте експертами.

Експертний висновок має бути написаний мовою, зрозумілою для осіб, які не мають знань з психіатрії, а спеціальні терміни за змогою повинні бути роз'яснені.

Акт судово-психіатричної експертизи підписується всіма експертами, які здійснювали експертизу, і засвідчується печаткою медичної устано­ви, де її проводили. Висновок, що складається в кабінеті слідчого, підписується експертом (експертами) і долучається до справи слід­чим. Якщо експертизу було проведено в судовому засіданні, експерт оголошує підписаний ним письмовий висновок, який суд долучає до справи.

Висновок експертів-психіатрів, як і будь-який доказ, підлягає оці­нюванню слідчим, прокурором і судом. При цьому аналізується внут­рішня структура висновку і його відповідність іншим доказам, зібра­ним у справі. Оцінюючи експертний висновок, слідчий (суд) зобов'яза­ний: перевірити дотримання процесуально-правового порядку під­готовки, призначення і проведення експертизи; перевірити, чи достатня наукова кваліфікація експертів для відповіді на поставлені запитання ічи не вийшли експерти за межі своєї компетенції; переконатися в по­вноті експертних досліджень перед тим, як надавати експертний вис­новок; оцінити наукову обґрунтованість методів експертного дослід­ження і експертних висновків; оцінити висновки щодо їх відносності, допустимості й місця в системі інших доказів.

Оцінивши поданий експертний висновок, слідчий (суд) або визнає його повним і достовірним, або призначає повторну експертизу.

Якщо у справі є кілька експертних висновків, що містять різні оцін­ки з одних питань, слідчому, прокурору і судді доцільно оцінити кож­ного з них у сукупності з іншими доказами. Суд у вироку чи іншому рішенні (наприклад, при визнанні громадянина неосудним і звільненні його від кримінальної відповідальності) повинен навести мотиви, що зумовили його погодження з одним із висновків і відкидання інших.

В окремих випадках оцінити експертний висновок, а також усуну­ти сумніви, що виникають при його оцінюванні, допомагає допит ек­сперта. За допомогою допиту можна доповнити експертний висновок за умови, що це не потребуватиме від експерта додаткових дослід­жень (у противному разі необхідна додаткова експертиза). Як зазна­чалося, допит експерта повинен обмежуватися предметом експертного дослідження. Призначувана за результатами оцінки нова експертиза може бути як додатковою, так і повторною. Деякі слідчі й судді при повторній експертизі практикують постановку перед експертами пи­тання про обґрунтованість чи правильність висновків попередньої експертизи. Однак ці питання не входять до компетенції експертів, але відповісти на них експерт може лише тоді, коли оцінить усю су­купність наявних доказів, обґрунтованість, правильність, вірогідність різних експертних висновків. Нагадаємо, що це називається винятко­вим правом експертів.

Розділ 2. СУДОВО-ПСИХІАТРИЧНА

ЕКСПЕРТИЗАпУпКРИМІНАЛЬНОМУ ТАпЦИВІЛЬНОМУпПРОЦЕСІ

2.1. Судово-психіатрична експертиза підозрюваних і обвинувачених

Суб'єктом злочину є фізична осудна особа, яка вчинила злочин у віці, з якого відповідно до Кримінального кодексу (КК) України на­стає кримінальна відповідальність. Згідно зі ст. 22 КК України кримі­нальній відповідальності підлягають особи, яким до вчинення злочину виповнилося 16 років.

Особа, яка вчинила злочин у віці 14—16 років, підлягає криміналь­ній відповідальності за умисне вбивство (ст. 115—117 КК України), посягання на життя державного чи громадського діяча, працівника правоохоронного органу, члена громадського формування з охорони громадського порядку і державного кордону або військовослужбовця, судді, народного засідателя чи присяжного у зв'язку з їх діяльністю, пов'язаною зі здійсненням правосуддя, захисника чи представника особи у зв'язку з діяльністю, пов'язаною з поданням правової допо­моги, представника іншої держави (ст. 112, 348, 379, 443), умисне се­редньої тяжкості й тяжке тілесне ушкодження (ст. 112, ч. 2 і 3 ст. 345, 346, 350, 377, 398), диверсію (ст. 113), бандитизм (ст. 257), терористич­ний акт (ст. 258), захоплення заручників (ст. 147 і 349), зґвалтування (ст. 152), насильницьке задоволення статевої пристрасті неприродним способом (ст. 153), крадіжку (ст. 185, ч. 1 ст. 262, 308), грабіж (ст. 186, 262, 308), розбій (ст. 187, ч. 3 ст. 262, 308), вимагання (ст. 189, 262, 308),

умисне знищення або пошкодження майна (ч. 2 ст. 194, 347, 352, 378, ч. 2 і 3 ст. 399), пошкодження шляхів сполучення і транспортних за­собів (ст. 277), крадіжка або захоплення залізничного рухомого складу, повітряного, морського чи річкового судна (ст. 278), неза­конне заволодіння транспортним засобом (ч. 2 і 3 ст. 289), хуліган­ство (ст. 296 КК України).

Вік, з якого настає кримінальна відповідальність, у різних краї­нах різний: в Єгипті, Лівані, Іраку — 7 років, Англії — 8 років, Ізраїлі — 9 років, Греції і Франції — 13 років, ФРН — 14 років, Швеції — 15 років.

Для того щоб нести відповідальність за заподіяну шкоду, суб'єкт злочину повинен володіти свідомістю і волею. Тому суб'єктом злочи­ну може бути лише людина — особа фізична, оскільки тільки людина має свідомість і волю й тому може відповідати за свої дії (бути осудною).

Згідно зі ст. 19 КК України осудною визнається особа, яка під час вчинення злочину могла усвідомлювати свої дії (бездіяльність) і керу­вати ними.

Не підлягає кримінальній відповідальності особа, яка під час вчи­нення суспільно небезпечного діяння, передбаченого кримінальним законодавством, перебувала у стані неосудності, тобто не могла ус­відомлювати свої дії (бездіяльність) та (або) керувати ними через хро­нічне психічне захворювання, тимчасовий розлад психічної діяльнос­ті, недоумство чи інший хворобливий стан психіки. До такої особи за рішенням суду можуть бути застосовані примусові заходи медичного характеру.

Не підлягає покаранню особа, яка вчинила злочин у стані осуд­ності, але до винесення вироку захворіла на психічну хворобу, що по­збавляє її можливості усвідомлювати свої дії (бездіяльність) та (або) керувати ними. До такої особи за рішенням суду можуть бути засто­совані примусові заходи медичного характеру, а після одужання така особа може підлягати покаранню.

Злочин — діяння провинне. Винність особи припускає її здат­ність відповідати за свої дії і керувати ними. Лише за таких умов може йтися про відповідальність. Отже, осудність є передумовою вини та ознакою суб' єкта злочину і характеризується таким пси­хічним станом, при якому особа в момент вчинення суспільно небезпечного діяння здатна усвідомлювати свої дії, їх суспільне значення і керувати ними, а також здатна відповідати за вчинений злочин.

В окремих умовах і за деяких обставин особа втрачає можливість правильно усвідомлювати свої дії і керувати ними, і це називається станом неосудності.

Неосудність — це зумовлена розладом психічної діяльності особи нездатність розуміти суспільне значення своїх дій, усвідомлювати свої дії та (або) керувати ними в момент вчинення суспільно небезпечного діяння. Особи, які перебувають у такому стані визнаються криміналь­ним законодавством неосудними, вони не можуть бути суб'єктами злочину і підлягати кримінальній відповідальності.

При визначенні неосудності враховують два взаємопов'язаних критерії — медичний та юридичний.

Медичний критерій неосудності характеризується широким ко­лом психічних захворювань та психічних аномалій і становить собою чотири узагальнені групи психічних розладів: хронічне психічне зах­ворювання, тимчасовий розлад психічної діяльності, недоумство, інший хворобливий стан психіки, встановлений законодавством.

Хронічне психічне захворювання (шизофренія, епілепсія, прогре­суючий параліч та ін.) — це постійний розлад психіки, що характери­зується тривалим перебігом, поступовим ускладненням хворобливого процесу, тенденцією до прогресування, що призводить до глибоких стійких змін особистості хворої особи.

Тимчасовий розлад психічної діяльності — це різні за тривалістю хворобливі процеси, що характеризуються раптовістю, швидким роз­витком і завжди завершуються одужанням. Вони можуть тривати від кількох хвилин, годин (це гострі, раптові та короткочасні розлади психіки, так звані виключні стани) до кількох тижнів, місяців, іноді років. Тому для цієї групи психічних розладів тривалість перебігу за­хворювання не основна особливість. Основна особливість полягає у принциповій можливості повного одужання, що при хронічних пси­хічних захворюваннях практично неможливо. У цю групу входять такі розлади психічної діяльності: патологічний афект, патологічне сп'яніння, алкогольний делірій та дисоціативні (конверсійні) розлади (конверсійна істерія, істеричний психоз, дисоціативний ступор, транс, психогенна афонія, сплутаність, сутінкові стани та ін.).

Недоумство — незворотне, стійке, глибоке зниження пізнавальної та розумової діяльності в поєднанні з порушеннями пам'яті, змінами особистості та відсутністю здатності критично мислити через хворо­бу мозку (травми, інфекції, інтоксикації, неповний розвиток психіки внаслідок порушення генетичних, ендокринних, обмінних процесів та ін.). Розрізняють недоумство вроджене (олігофренія) і набуте.

Інший хворобливий стан психіки — це різні істотні зміни психіки людини (психопатії, інфантилізм, неврози та ін.), що не належать до перших трьох груп.

Медичний критерій неосудності вважається додатковим, оскільки є лише основою юридичного критерію. За наявності медичного кри­терію тільки постає питання про неосудність, а остаточно встанов­люється за наявності юридичного критерію.

Юридичний критерій неосудності має дві ознаки, що випливають з поняття неосудності: інтелектуальну, тобто нездатність особи усві­домлювати значення своїх дій, і вольову, тобто нездатність особи ке­рувати своїми діями. Вольова ознака характерна для такого психіч­ного стану особи, коли вона розуміє суспільне значення вчинку, але нездатна через хворобу керувати собою, бо її воля пошкоджена. Особа в такому стані не може втриматися від вчинку, не може зупинити себе, або не може рухатися, діяти, коли це необхідно. Для наявності юри­дичного критерію неосудності досить однієї з двох ознак — інтелек­туальної або вольової.

Юридичний критерій визначає основний зміст неосудності, засві­дчуючи, що особа не може усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керувати ними. Для того щоб визнати особу неосудною, треба вста­новити наявність у неї хоча б однієї з ознак юридичного критерію (інтелектуальної чи вольової) та однієї ознаки медичного критерію (хронічне психічне захворювання, тимчасовий розлад психічної діяль­ності, недоумство або інший хворобливий стан психіки). Тільки су­купність цих ознак — однієї медичної та однієї юридичної — стано­вить поняття і підстави неосудності.

Осудність і неосудність — поняття суто кримінально-правові, що можуть застосовуватись лише до злочину і тільки в момент його вчи­нення. Особи, які вчинили суспільно небезпечні діяння у стані неосуд­ності, не є суб'єктами злочину, не підлягають кримінальній відпові­дальності та покаранню. До цих осіб можуть застосовуватись лише примусові заходи медичного характеру.

Не належать до неосудності алкогольне та наркотичне сп'яніння. Так, згідно зі ст. 21 КК України особа, яка вчинила злочин у стані сп'яніння внаслідок вживання алкоголю, наркотичних засобів або інших одурманюючих речовин, підлягає кримінальній відповідальності. За­кон однаково оцінює всі види фізіологічного сп'яніння — алкоголь­не, наркотичне, токсичне. Незалежно від виду і стану сп'яніння осо­ба не звільняється від кримінальної відповідальності, оскільки до такого стану вона призводить себе свідомо. Від фізіологічного сп'янін­ня відрізняється патологічне, яке є тимчасовим розладом психічної діяльності, тобто створює медичний критерій неосудності.

Водночас особу, засуджену за злочин, вчинений на ґрунті алкого­лізму чи наркоманії, суд може направити на примусове лікування до місць позбавлення волі.

До Кримінального кодексу України з 2001 р. введено поняття "об­межена осудність". Згідно з цим кримінальній відповідальності підля­гає особа, визнана судом обмежено осудною, тобто така, яка під час вчинення злочину, через наявний у неї психічний розлад, не була здатна повною мірою усвідомлювати свої дії (бездіяльність) та (або) керувати ними.

Визнання особи обмежено осудною враховується судом при при­значенні покарання і може бути підставою для застосування приму­сових заходів медичного характеру.

У кримінальному законодавстві деяких країн, зокрема Польщі, Чехії, Угорщини, Югославії, існує поняття зменшеної осудності як додаткової третьої категорії, що перебуває між категоріями осудності та неосудності, і це відрізняє її від обмеженої осудності кримінально­го законодавства України. Тому що обмежена осудність належить до категорії осудність.

2.2.сПримусовіСваходиС1иедичногоСхарактеру

До примусових заходів медичного характеру належить подання амбулаторної психіатричної допомоги, а також поміщення особи, яка вчинила суспільно небезпечне діяння, у спеціальний лікувальний зак­лад з метою обов'язкового її лікування та запобігання вчиненню нею інших суспільно небезпечних діянь.

Примусові заходи медичного характеру можуть бути застосовані судом до осіб: які вчинили суспільно небезпечні діяння у стані неосуд­ності чи обмеженої осудності, або вчинили злочин у стані осудності, але захворіли на психічну хворобу до винесення вироку або під час відбування покарання.

Залежно від характеру і тяжкості захворювання, тяжкості вчине­ного діяння з урахуванням ступеня небезпечності психічно хворого для самого себе або для інших осіб суд може застосовувати такі при­мусові заходи медичного характеру:

• амбулаторну психіатричну допомогу в примусовому порядку;

• госпіталізацію до психіатричного закладу зі звичайним нагля­дом;

• госпіталізацію до психіатричного закладу з посиленим нагля­дом;

• госпіталізацію до психіатричного закладу із суворим наглядом. Визначаючи вид примусового заходу медичного характеру, який

необхідно застосувати до хворого, суд повинен враховувати висновок судово-психіатричної експертизи про характер психічного захворю­вання і заходи, що слід застосувати до хворої особи. Однак реко­мендації експертів для суду не є обов'язковими, оскільки вони вста­новлюють тип психіатричної лікарні з огляду лише на психічний стан хворого без урахування характеру вчиненого ним діяння, що не нале­жить до компетенції експертів-психіатрів.

Відмінність лікувальних установ, де застосовуються різні види на­гляду, полягає в умовах утримання хворих осіб. У психіатричних лі­карнях, де встановлено посилений і суворий нагляд, виключається можливість вчинення психічно хворою особою нових суспільно не­безпечних дій.

Амбулаторна психіатрична допомога у примусовому порядку може бути застосована судом до особи, яка страждає на психічні розлади і вчинила незначне суспільно небезпечне діяння, якщо за станом пси­хічного здоров'я ця особа не потребує госпіталізації до психіатричного закладу.

Госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним наглядом може бути застосована судом до психічно хворої особи, яка за пси­хічним станом і характером вчиненого суспільно небезпечного діяння потребує утримання у психіатричному закладі й лікування у приму­совому порядку.

Госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом може бути застосована судом до психічно хворої особи, яка вчинила суспільно небезпечне діяння, не пов'язане з посяганням на життя інших осіб, і своїм психічним станом не становить загрози для суспільства, але потребує утримання у психіатричному закладі та лікування в умо­вах посиленого нагляду.

Госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом може бути застосована судом до психічно хворої особи, яка вчинила сус­пільно небезпечне діяння, пов'язане з посяганням на життя інших осіб, а також до психічно хворої особи, яка за психічним станом і характе­ром вчиненого суспільно небезпечного діяння становить особливу небезпеку для суспільства і потребує утримання у психіатричному закладі та лікування в умовах суворого нагляду.

Якщо не буде визнано за необхідне застосування до психічно хво­рої особи примусових заходів медичного характеру, а також у разі припинення застосування таких заходів, суд може передати хвору осо­бу на піклування родичам або опікунам з обов'язковим лікарським наглядом.

Застосування примусових заходів медичного характеру до осіб, які вчинили суспільно небезпечні діяння, допускається тільки на під­ставі та в порядку, передбачених кримінальним законодавством Укра­їни, і можливо лише в разі доведення вчинення психічно хворою осо­бою суспільно небезпечного діяння, що містить ознаки конкретного злочину.

Згідно зі ст. 92-94 КК України примусовими заходами медичного характеру вважаються заходи державного примусу, застосовані судом до осіб, які вчинили суспільно небезпечні діяння у стані неосуд­ності або осудності, але захворіли до винесення вироку чи під час відбування покарання на душевну хворобу, що позбавляє їх можли­вості усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керувати ними. Ці за­ходи не є покаранням, не передбачають судимості й не мають на меті виправлення. Вони застосовуються для лікування і соціальної реабі­літації психічно хворих, запобігання вчиненню ними нових суспільно небезпечних діянь, а також для їх власної охорони у передбачених за­коном випадках незалежно від бажання хворої особи, її законних пред­ставників, і змінюються та припиняються лише судом.

Застосування примусових заходів медичного характеру є правом, а не обов'язком суду. Ці заходи можуть застосовуватись лише до осіб, які вчинили передбачені кримінальним законодавством діяння, що становлять значну суспільну небезпеку. Самі ж психічно хворі з урахуванням вчинених ними діянь та їх хворобливого стану є суспіль­но небезпечними.

Застосовуючи до неосудного примусові заходи медичного харак­теру, суд не має права зазначати в ухвалі назву конкретної психіат­ричної лікарні, де здійснюватиметься лікування, а також його строк.

Згідно із Законом України "Про психіатричну допомогу" продов­ження, зміна або припинення застосування примусових заходів ме­дичного характеру здійснюються судом за заявою представника пси­хіатричного закладу (лікаря-психіатра), який надає особі відповідну психіатричну допомогу, на підставі висновку комісії лікарів-психіат­рів. Особи, до яких застосовані судом примусові заходи медичного характеру, підлягають огляду комісією лікарів-психіатрів не рідше одного разу на шість місяців для вирішення питання про наявність підстав для звернення до суду із заявою про припинення або зміну за­стосування такого заходу. Якщо немає підстав для припинення або зміни застосування примусового заходу медичного характеру пред­ставник психіатричного закладу (лікар-психіатр), який надає особі відповідну психіатричну допомогу, направляє до суду заяву, до якої додається висновок комісії лікарів-психіатрів, який містить обґрунту­вання про необхідність продовження застосування примусового захо­ду медичного характеру. У подальшому продовження застосування примусового заходу медичного характеру здійснюється кожного разу на строк щонайдовше шість місяців.

Примусові заходи медичного характеру підлягають припиненню у зв'язку з видужанням особи чи такою зміною її психічного стану, що виключається можливість її суспільної небезпечності. Питання про припинення примусових заходів медичного характеру суд розглядає за поданням представника психіатричного закладу (лікаря-психіатра), де утримується особа. До подання додається висновок комісії лікарів-психіатрів, яка кожні шість місяців оглядала хвору особу.

У разі припинення застосування примусових заходів медичного характеру через зміну психічного стану особи на краще, коли трима­ти цю особу в психіатричному закладі не є необхідним, суд може передати її на піклування родичам або опікунам з обов'язковим лі­карським наглядом.

У разі припинення застосування примусових заходів медичного характеру через видужання особи, яка вчинила злочин у стані осуд­ності, але захворіла на психічну хворобу до винесення вироку, вона підлягає покаранню на загальних засадах, а особа, яка захворіла на психічну хворобу під час відбування покарання, може підлягати по­дальшому відбуванню покарання.

Примусові заходи медичного характеру не можуть застосовувати­ся, якщо особа, яка вчинила суспільно небезпечне діяння у стані нео­судності або захворіла на душевну хворобу після вчинення злочину, до винесення ухвали видужала чи її стан змінився так істотно, що вона перестала бути суспільно небезпечною.

У разі звільнення від подальшого відбування покарання засудже­ного, який захворів на хронічне психічне захворювання, суддя має право застосувати до нього примусові заходи медичного характеру або передати його на піклування органів охорони здоров'я. Якщо за­суджений потребує застосування до нього примусових заходів медич­ного характеру, у постанові (ухвалі) суду має бути вказано, до якого типу лікувальної установи його слід направити.

Примусовий захід медичного характеру слід відрізняти від приму­сового лікування. Різниця полягає в тому, що примусовий захід ме­дичного характеру застосовується до психічно хворих, які вчинили суспільно небезпечне діяння, а примусове лікування застосовується до психічно хворих, які виявляють імовірність вчинення цих діянь.

Під суспільно небезпечним діянням слід розуміти дії або бездіяль­ність, передбачені однією зі статей Кримінального кодексу України. Якщо вчинене особою суспільно небезпечне діяння не буде доведено, у цьому разі примусові заходи медичного характеру до неї не можуть бути застосовані. Питання про лікування та госпіталізацію такої пси­хічно хворої особи вирішується згідно із Законом України "Про пси­хіатричну допомогу".

Суспільна небезпека психічно хворої особи визначається як ризик вчинення нею повторного суспільно небезпечного діяння. Небезпеч­ність психічно хворої особи може зумовлюватись наявністю у неї ма­ячних ідей, галюцинаторних розладів сприймання, тяжких афектив­них станів та інших хворобливих розладів психіки.

Попередження повторних суспільно небезпечних дій психічно хво­рих є одним з основних завдань примусового лікування.

Особа щодо якої вирішується питання про застосування примусо­вих заходів медичного характеру може бути викликана до суду, якщо цьому не заважає характер її психічного захворювання.

Усі психіатричні лікарні, де здійснюються примусові заходи ме­дичного характеру, підпорядковуються місцевим органам охорони здоров'я, а останні, у свою чергу, МОЗ України. Умови утримання, лікування і соціальна реабілітація психічно хворих визначаються тіль­ки їх психічним станом і не залежать від типу психіатричної лікарні. Різняться ці лікарні (відділення) тільки режимом утримання.

Особи, до яких за рішенням суду застосовуються примусові захо­ди медичного характеру, мають усі права пацієнтів психіатричних стаціонарів, передбачені Законом України "Про психіатричну допо­могу". Вони також визнаються непрацездатними на весь час пере­бування у психіатричному стаціонарі й мають право на соціальне страхування, отримання лікарняного листка та пенсію на загальних підставах.

Непримусові заходи медичного характеру передбачають лікування психічно хворих у психіатричних стаціонарах на загальних підста­вах, передання їх на піклування родичам або опікунам з обов'язко­вим лікарським наглядом за місцем проживання. На відміну від при­мусових заходів медичного характеру непримусові здійснюються та контролюються місцевими органами охорони здоров'я.

2.3.0Судово-психіатричнаСЄкспертиза свідків і потерпілих

Показання свідків і потерпілих на досудовому та судовому слід­стві є одним з важливих доказів у кримінальному процесі. Згідно з чинним кримінальним законодавством — свідок зобов'язаний з'яви­тися за викликом особи, яка здійснювала дізнання, слідчого, проку­рора, судді й дати правдиві показання; повідомити все, що йому відомо у справі, і відповісти на поставлені запитання.

Для того щоб бути повноцінним свідком, особа не повинна мати психічної патології, вона має розуміти юридичне значення вчинюва­них нею дій і наслідки для обвинуваченого даних нею показань.

Потерпілі за законом мають право відстоювати свої інтереси, заявляти відводи і клопотання, брати участь у дослідженні доказів, ставити запитання, виявляти своє ставлення до слідства, що прово­диться, ознайомлюватися з його результатами. Разом з правами по­терпілий має й обов'язки: він повинен давати правдиві показання, брати участь в очних ставках, у впізнанні, слідчому експерименті тощо.

Надаючи потерпілому процесуальні права й обов'язки, законода­вець виходить із презумпції здатності потерпілого реалізовувати свої права в судово-слідчому процесі. Однак з різних причин ця здатність може бути порушеною.

У процесі судово-психіатричної експертизи свідків і потерпілих не оцінюється вірогідність і зміст показань, бо це належить до компе­тенції суду, а тільки констатується психічний стан свідка чи потерпі­лого щодо його здатності правильно сприймати обставини, що мають значення для справи, і давати щодо них правдиві показання. Власне кажучи, йдеться про процесуальну дієздатність цих учасників кримі­нального процесу.

До умов процесуальної дієздатності належать вік потерпілого, його психічне здоров'я, фізичний стан. Залежно від наявності цих умов по­терпілий може бути визнаний процесуально дієздатним, обмежено дієздатним або цілком недієздатним. Цілком недієздатними є мало­літні (віком до 14 років), обмежено дієздатними — неповнолітні (віком 14-18 років), цілком дієздатними особи стають з 18 років.

Найчастіше судово-психіатрична експертиза призначається щодо осіб, які страждають на розумову відсталість (олігофренію), органіч­не ураження головного мозку або перенесли черепно-мозкову травму та психічну травму у кримінальній ситуації і значно рідше щодо хво­рих на шизофренію. Експертний висновок набирає особливої акту­альності, коли йдеться про потерпілих із психічною патологією, які іноді бувають єдиними свідками вчиненої кримінальної дії. Експертний висновок щодо осіб із психічною патологією повинен відбивати їхню здатність здійснювати процесуальні функції на різних етапах юридичної ситуації з урахуванням характеру та динаміки психічних розладів. Ви­значення кримінально-процесуальної дієздатності будується за анало­гією з формулою осудність-неосудність і дієздатність-недієздатність, що складається з медичного та юридичного критеріїв. Медичний кри­терій визначається поняттям "психічний розлад", що охоплює всі фор­ми психічної патології, які входять у класифікацію МКХ-10. Юридич­ний критерій визначає можливість чи неможливість потерпілої особи правильно сприймати обставини справи і давати про них правдиві по­казання, розуміти характер і значення вчинених діянь, чинити опір (без­порадний стан). Висновок про безпорадний стан виноситься виходячи з особливостей психічних порушень, властивих потерпілій особі, її здат­ності прогнозувати й оцінювати небезпечну ситуацію, схильності до ре­акцій розгубленості та гальмування в екстремальних умовах, швидкості прийняття рішень, поінформованості у статевих взаєминах (при стате­вих деліктах), а також виходячи з оцінки особливостей емоційно-вольо­вих та інтелектуальних розладів.

Стосовно свідків вирішується лише одне питання: чи можуть вони правильно сприймати обставини, які мають значення для справи, іда-вати стосовно них правдиві показання.

Якщо всі розглянуті питання вирішуються при експертизі психіч­но здорових потерпілих, то при огляді осіб з ознаками психічної па­тології вони набирають специфічних особливостей. Свідком і потер­пілим може виявитись особа з будь-якою психічною патологією.

Отже, з огляду на викладене випливає, що потрібно проводити комплексні судові психолого-психіатричні експертизи, при яких кон­статується не тільки психічне здоров'я потерпілої особи, а й вплив не хворобливих рис характеру на її поведінку у кримінальній і судово-слідчій ситуації.

У кримінальному процесі предметом комплексної психолого-психі-атричної експертизи можуть бути свідки і потерпілі. Цей вид експер­тизи може призначатися на підставі даних про перенесені потерпілим і свідком травми головного мозку, відставання у психічному розвит­ку, низький інтелектуальний розвиток, недостатність мовних функцій, розлади особистості зі схильністю до фантазування і навіювання, що викликає у слідства і суду сумніви щодо їх можливості правильно сприймати обставини, які мають значення для справи, і давати щодо цих обставин правильні показання. Під час проведення комплексної експертизи експерт-психіатр встановлює наявність чи відсутність у об­стежуваної особи нервово-психічних розладів, а експерт-психолог — здатність особи із зазначеними видами патології правильно сприйма­ти обставини, що мають значення для справи, і давати щодо них пра­вильні показання, а також правильно розуміти характер і значення здійснених відносно неї кримінальних дій. У межах комплексної екс­пертизи можуть бути вирішені питання про здатність потерпілої осо­би (особливо щодо статевих злочинів) чинити опір. Такі особистіші особливості, як млявість, знижена активність, сором'язливість, замк­нутість, схильність до реакцій гальмування і розгубленості у нових, складних і екстремальних ситуаціям, можуть виявлятись у поведінці по­терпілої особи під час вчинення щодо неї кримінальних дій. Обмежена здатність потерпілої особи чинити опір може залежати і від її вікових оз­нак, поінформованості щодо статевих взаємин, повноти і глибини розу­міння ситуації, емоційного стану (страх, розгубленість, пригніченість). Констатація зазначених особливостей психічної діяльності може бути розцінена слідством і судом як безпорадний стан потерпілої особи. При цьому слід зазначити, що констатація безпорадного стану і вірогідність показань свідків належать до компетенції суду.

Отже, при направленні свідків і потерпілих на комплексну психо-лого-психіатричну експертизу судово-слідчі органи можуть сформу­лювати такі запитання.

• Чи страждає підекспертний (свідок чи потерпілий) на психічне захворювання?

• Чи може підекспертний відповідно до свого психічного стану сприймати обставини і давати про них правдиві показання?

• Чи не виявляє підекспертний патологічної схильності до фанта­зування та псевдології?

• Чи могла потерпіла особа розуміти характер і значення вчине­них щодо неї протиправних дій?

• Чи має потерпіла особа будь-які особистіші особливості, які мог­ли вплинути на її поведінку у кримінальній ситуації?

• Чи могла потерпіла особа з огляду на її психічний стан чинити опір у кримінальній ситуації?

• З огляду на теперішній психічний стан підекспертного чи може він брати участь у судово-слідчих діях?

2.4.сКомплексніСсудово-психіатричніСЄкспертизи

Інструкцією про проведення судово-психіатричної експертизи пе­редбачається можливість комплексних експертних висновків, коли для вирішення питання про психічний стан підекспертного і визна­чення ступеня тяжкості психічних розладів потрібний компетентний висновок фахівців суміжних галузей знань.

Об'єднання в комплексній експертизі зусиль фахівців, які обізнані з різних галузей знань, потребує суворого дотримання правових га­рантій під час її проведення. Тому в поняття комплексної експертизи обов'язково включаються такі ознаки, як розбіжності в компетенції експертів, чіткий розподіл їхніх функцій і складання висновку на ос­нові не тільки особистих досліджень, а й за результатами досліджень інших експертів. Дотримання зазначених умов припускає участь екс­пертів у спільному формуванні та складанні загального висновку. Отже, комплексна експертиза, призначена судово-слідчими органами, право­мочна тоді, коли на розгляд експертів пропонується вирішення пи­тань суміжних галузей знань із застосуванням спеціальних методів дослідження для визначення різних психопатологічних і психологіч­них особливостей підекспертного.

Комплексна судова психолого-психіатрична експертиза в криміналь­ному процесі. Об'єктом цього виду експертизи в кримінальному про­цесі можуть бути обвинувачені, свідки і потерпілі.

Специфіка методології комплексної експертизи полягає в одно­часному дослідженні взаємопов'язаних властивостей і рис об'єкта із застосуванням різноманітних методів різних наук, порівняння та уза­гальнення отриманих результатів з метою отримання якнайповнішої й достовірної інформації для формування висновків з питань, що ста­новлять інтерес для судово-слідчих органів, коли без кооперації ме­тодів і знань з різних галузей науки неможливо вирішити поставлені питання.

Предметом комплексної судової психолого-психіатричної екс­пертизи є фактичні дані й обставини, які мають значення для справи і встановлюються на основі застосування спеціальних знань експер­тів. Предмет експертизи може визначатися також предметом відпо­відної науки, яка використовується як базова в експертному дослід­женні.

Найчастіше необхідність проведення такого виду експертизи ви­никає при експертизі осіб з пограничною психічною патологією, що не виключає осудності. У цьому разі взаємодія психопатологічних, ситуаційних і психологічних чинників найістотніше впливає на ха­рактер психічного відтворення довкілля, на особливості рефлексії та вольову регуляцію поведінки особи в юридично значущих ситуаціях. До таких ситуацій належать передкримінальна, кримінальна, після-кримінальна, слідча, судова і післясудова.

З огляду на зазначене у завдання комплексної судової психолого-психіатричної експертизи входить встановлення двох основних груп обставин, які становлять інтерес для судово-слідчих органів: характер психічного стану й оцінка його впливу на поведінку обвинувачених, потерпілих і свідків.

Джерелом інформації для такої експертизи можуть бути як власне суб'єкти (обвинувачений, потерпілий, свідок), так і дані про стан їх­ньої психічної сфери, поведінки, які отримують зі свідчень інших свідків, потерпілих чи співучасників обвинувачуваного, відповідних довідок, історій хвороби та інших видів медичної документації, служ­бових характеристик, актів попередніх експертиз, протоколів слідчих експериментів, долучених до справи листів, щоденників, малюнків тощо.

У сучасних умовах комплексна судова психолого-психіатрична експертиза може вирішувати такі питання:

• визначення можливості обвинувачених із психічними розлада­ми, які не виключають осудності, повною чи неповною мірою усвідомлювати свої дії (бездіяльність) та (або) керувати ними (обмежена осудність);

• оцінка емоційних станів і визначення сильного душевного хви­лювання (фізіологічний афект);

• визначення можливості неповнолітніх обвинувачених з відста­ванням у психічному розвитку повною мірою усвідомлювати свої дії (бездіяльність) та (або) керувати ними;

• визначення безпорадного стану повнолітніх і неповнолітніх по­терпілих у справах про статеві злочини;

• оцінка здатності давати свідчення;

• посмертна експертиза психічного стану осіб, які вчинили само­губство;

• експертиза обвинувачених із психопатичними аномаліями осо­бистості та з психічним інфантилізмом;

• визначення рівня моральної шкоди, завданої особі. Найчастіше комплексна судова психолого-психіатрична експертиза

призначається обвинуваченим, які вчинили правопорушення у стані афекту. Приводом для призначення експертизи, як правило, є особли­вості поведінки обвинуваченого при здійсненні правопорушення: не­сподівані вчинки, поява невластивих раніше форм поведінки, жор­стокість, агресивність, що не відповідають конфліктній ситуації перед вчиненням правопорушення. Мета такої експертизи — встановити у обвинувачуваної особи наявність чи відсутність тимчасового розла­ду психічної діяльності (компетенція експерта-психіатра), фізіологіч­ного афекту (нормальної, але надзвичайно сильної емоційної реакції) чи інших емоційних станів (компетенція експерта-психолога) у мо­мент вчинення правопорушення.

Комплексна експертиза такого роду дає змогу розмежувати хво­робливі та нехворобливі форми афективних реакцій і зробити висно­вок про осудність або неосудність підекспертного. Проте, дійшовши висновку про нехворобливу природу афективної реакції підексперт-ного експерт-психіатр з огляду на межі своєї компетенції не може оці­нити її глибину і вплив на поведінку обвинуваченого при вчиненні правопорушення. Таку оцінку здійснює експерт-психолог.

Комплексна судова психолого-психіатрична експертиза істотно розширює можливості оцінки афективних станів, оскільки при її про­веденні не тільки діагностуються хворобливі розлади психічної діяль­ності (патологічний афект) особи, а й визначається глибина нормальних психологічних реакцій, зокрема виразності емоційного напруження, що виникло в момент вчинення правопорушення.

Перед комплексною судовою психолого-психіатричною експерти­зою у справах про фізіологічний афект правомочна постановка таких запитань:

• чи страждає особа на розлад психічної діяльності;

• в якому стані перебувала особа в момент вчинення правопору­шення: тимчасового розладу психічної діяльності чи фізіологіч­ного афекту;

• чи могла особа в момент здійснення протиправних дій усвідом­лювати значення своїх дій та керувати ними.

До компетенції експерта-психіатра під час проведення комплекс­ної експертизи неповнолітніх входить встановлення ознак психічного розладу, ступеня цих порушень і вирішення питання осудності-не-осудності. У разі визнання підлітка осудним психолог і психіатр уточ­нюють його здатність повною мірою усвідомлювати свої дії (безді­яльність) та (або) керувати ними.

Комплексна судово-психіатрична і судово-медична експертиза при­значається тоді, коли йдеться про визначення тяжкості тілесних уш­коджень і психічних порушень, що виникли у потерпілого.

Діагностика психічних розладів і встановлення причинного зв'язку цих розладів з отриманою травмою входить до компетенції судово-психіатричної експертизи, а оцінка тяжкості тілесних ушкоджень — до компетенції судово-медичного експерта.

Однією з форм порушення психіки, що можуть виникнути в резуль­таті насильницьких дій і є предметом комплексної судово-психіатрич­ної та судово-медичної експертизи, є інтоксикаційні психози. Вони ви­никають внаслідок введення потерпілій особі як отруйних речовин, так і лікарських препаратів у токсичних дозах. Тяжкість тілесних ушкоджень потерпілих під час діагностики інтоксикаційних розладів психіки оцінюється з урахуванням тривалості, глибини, ступеня їх ви­разності, а також можливого негативного впливу на подальшу пра­цездатність потерпілих.

2.5.0Судово-психіатрична[Єкспертиза[В[цивільному процесі

Судово-психіатрична експертиза в цивільному процесі набуває останніми роками дедалі більшого значення у зв'язку з постійним збільшенням кількості справ у цивільному судочинстві. Основна мета судово-психіатричної експертизи — захищати цивільні права та інте­реси психічно хворих осіб, які є учасниками цивільного процесу.

Правовий стан громадянина — учасника цивільних відносин виз­начається такими його ознаками, як правоздатність та дієздатність. Згідно зі ст. 9 Цивільного кодексу (ЦК) України цивільна право­здатність — це "здатність мати цивільні права і обов'язки. Право­здатність громадянина виникає з моменту його народження і припи­няється смертю". Володіти правоздатністю означає, що громадянин може мати в особистій власності майно, користуватися житлом та іншим майном, успадковувати і заповідати майно, вибирати профе­сію і місце проживання, мати права автора витворів науки, літератури та мистецтва, відкриття, винаходу, раціоналізаторської пропозиції, а також інші майнові та особистіші немайнові права (ст. 10 ЦК Ук­раїни).

Поняття правоздатності нерозривно пов'язано з поняттям дієздат­ності. У ст. 30 ЦК України наводиться визначення поняття цивільної дієздатності як здатності громадянина набувати своїми діями цивіль­них прав і створювати для себе цивільні обов'язки. Згідно із законо­давством України дієздатність людини в повному обсязі настає з по­вноліттям (18 років), коли вона досягає психічної зрілості й набуває достатнього життєвого досвіду, що й визначає її здатність правильно усвідомлювати та регулювати свої вчинки. Таким чином, дієздатність порівняно з правоздатністю обмежена фактором віку.

На відміну від правоздатності дієздатність пов'язана з окремими якостями громадянина, у тому числі усвідомлювати значення своїх дій, керувати ними та передбачати їх наслідки. Ці якості залежать не тільки від віку, а й від стану психіки особи. Так, при різних психічних захворюваннях у людини, яка досягла повноліття, може зникнути здат­ність усвідомлювати значення своїх дій або керувати ними. У цьому разі постає питання про можливість цієї людини здійснювати свої ци­вільні права і виконувати цивільні обов'язки, тобто про її дієздатність чи недієздатність.

Згідно зі ст. 39 ЦК України "фізична особа може бути визнана судом недієздатною, якщо вона внаслідок хронічного, стійкого пси­хічного розладу не здатна усвідомлювати значення своїх дій та (або) керувати ними, може бути визнана судом недієздатною у порядку, встановленому ЦПК України. Над нею встановлюється опіка". Та­ким чином, у цій статті визначено два критерії недієздатності люди­ни: медичний (психічне захворювання) та юридичний (не може усві­домлювати свої дії та (або) керувати ними).

Психічні захворювання істотно різняться за клінічною картиною, виразністю, глибиною, тяжкістю та формами перебігу. Серед них є такі, що можуть не впливати на можливість людини самостійно здійснювати свої цивільні права. З огляду на це встановлення психі­атричного діагнозу ще не означає, що людина недієздатна, вирішаль­ним же є встановлення стійкості, виразності, глибини психічних роз­ладів, що й створюють медичний критерій.

Юридичний критерій особи (не може усвідомлювати свої дії та (або) керувати ними) складається з двох частин: інтелектуальної (не може усвідомлювати значення своїх дій) та вольової (не може керувати своїми діями). Таким чином, для визнання особи недієздатною необ­хідно, щоб медичний та юридичний критерії збігалися.

У цьому разі виникає аналогія з неосудністю, але треба пам'ятати, що неосудність завжди належить до конкретної дії в минулому, а не­дієздатність охоплює всі права людини як у минулому, якщо йдеться про укладення угоди, складання заповіту чи трудові суперечки, так і в майбутньому, якщо вирішується питання про можливість підтриму­вати шлюбні відносини чи брати участь у вихованні дітей. Тому по­няття недієздатності за значенням ширше від неосудності. Різняться вони й тим, що до осіб, визнаних неосудними судом, застосовуються примусові заходи медичного характеру, а над недієздатними особами встановлюється опіка.

Згідно з чинним законодавством України, органами опіки та пік­лування є виконавчі комітети районних і міських рад народних депутатів, які й призначають опікунів. Особи, які судом визнані недіє­здатними, не втрачають своїх прав на володіння майном, на його одер­жання у спадщину за заповітом, але одержати майно у спадщину чи продати його вони можуть лише через свого опікуна. Будь-яка угода, що укладається недієздатною особою без опікуна, є недійсною.

Заяву про визнання хворої особи недієздатною можуть направити до суду державні чи громадські організації, родичі, органи опіки та піклування, психіатричні заклади, прокурор (ст. 256 ЦПК України).

У справах про визнання осіб недієздатними обов'язково призна­чається судово-психіатрична експертиза, яка за видом може бути стаціонарною, амбулаторною, заочною чи посмертною. Під час проведення такого експертного дослідження експерти-психіатри ви­рішують питання про характер психічного захворювання особи та її можливість чи неможливість усвідомлювати свої дії та (або) керу­вати ними.

У разі одужання чи значного поліпшення психічного стану хворої особи, яку визнано недієздатною, суд на підставі відповідних виснов­ків судово-психіатричної експертизи може визнати її дієздатною (ст. 260 ЦПК України). Після такого рішення суд анулює також вста­новлену над нею опіку.

Комплексні експертизи в цивільному процесі. Предметом такої комплексної експертизи можуть бути позивачі й відповідачі при оч­ному огляді. Експертиза в таких випадках проводиться за загальними правилами з участю, в основному, експертів-психіатрів і експертів-психологів.

Зважаючи на складність діагностики при посмертних судово-пси­хіатричних експертизах, останніми роками до участі в них залучають­ся фахівці різних суміжних галузей знань. Найчастіше в судово-пси­хіатричній практиці постає потреба комплексного аналізу матеріалів цивільної справи та медичної документації за участю психологів і нев­ропатологів.

Мозкова органічна патологія, що з'являється при багатьох за­хворюваннях головного мозку й інфекціях, її виразність і динаміка багато в чому визначаються локалізацією органічного процесу в го­ловному мозку і його поширеністю. Крім того, внаслідок мозкової органічної патології можуть виникати різні хворобливі стани і спос­терігатись атипові перебіги соматичних захворювань. При посмерт­них експертизах часто необхідно також оцінити психічний стан особи, яка при житті мала пухлину мозку як первинну, так і з метастазами в мозок при інших локалізаціях пухлин. Участь невропатолога, до ком­петенції якого входить діагностика таких порушень, іноді необхідна для того, щоб якнайточніше діагностувати локалізацію процесу і, отже, характер психічних розладів. Невропатологи залучаються до таких експертиз і тоді, коли оцінюються гострий післяінсультний стан, гострий період після черепно-мозкової травми та в деяких інших ви­падках.

Невіддільною складовою злоякісних пухлинних захворювань як головного мозку, так і інших органів є інтоксикація, пов'язана із впли­вом продуктів розпаду пухлини на організм. Інтоксикація впливає на загальний стан і психічні функції хворих (усвідомлення ситуації, оцінка прогнозу свого стану, інтелектуальні та мнестичні функції). На ха­рактер психічних порушень впливає також вид проведеного лікування, зокрема й застосування наркотичних препаратів. Тому у проведенні посмертних експертиз особам, які при житті були онкологічно хвори­ми, можуть брати участь онколог і нарколог.

Останніми роками у проведенні посмертних експертиз особам, які хворіли за життя на цукровий діабет та інші ендокринні захворю­вання часто бере участь ендокринолог. Діапазон психічних розладів при таких захворюваннях доволі широкий — від незначних неврозо-подібних порушень до потьмарення свідомості (коматозні стани, по­в'язані з підвищеним чи зниженим вмістом цукру в крові, та ін.).

Комплексні судово-психіатричні експертизи за участю терапевта можуть проводитися тоді, коли в особи, яка страждає на різні со­матичні захворювання, з'являються психічні порушення у формі або симптоматичних психозів, або депресивних реакцій. Діагностика пси­хозів при соматичних захворюваннях є компетенцією експертів-пси-хіатрів. Оцінка глибини і виразності депресивних проявів потребує їх співвіднесення з тяжкістю і типом перебігу соматичного захворювання (туберкульоз, захворювання нирок, оперативні втручання тощо), що входить до компетенції терапевта.

2.6.0Судово-психологічна[Єкспертиза

Об'єктом дослідження судово-психологічних експертів є психоло­гічні прояви людини, що не виходять за межі норми, тобто такі, які не викликають сумніву в її психічній повноцінності. Судово-психологіч­на експертиза встановлює такі особливості психічної діяльності та їх прояви у поведінці особи, які мають юридичне значення і зумовлю­ють певні правові наслідки.

Судово-психологічна експертиза призначається на стадії попе­реднього і судового слідства у кримінальних та цивільних справах підозрюваним, обвинуваченим, свідкам, потерпілим, позивачам і відповідачам різного віку. Об'єктом експертизи є особи, визнані су­дово-психіатричною експертизою осудними.

Судово-психологічна експертиза може бути складовою комплекс­ного експертного дослідження, якщо перед слідством чи судом поста­ють питання, вирішення яких потребує синтезування спеціальних знань з різних галузей науки (психолого-психіатрична, психолого-медико-психіатрична, медико-психологічна, психолого-автотехнічна, психо-лого-почеркознавча та психолого-лінгвістична експертизи).

Історичний шлях становлення судово-психологічної експертизи в Україні розпочинався з 1902 р. — з першої праці В. Бехтєрєва, впер­ше присвяченої судово-психологічному експериментальному дослід­женню. Згодом 1907 р. з ініціативи В. Бехтєрєва і Д. Дриля в Росії було створено Психоневрологічний інститут, де вперше викладається курс судово-психологічної експертизи.

У 1925 р. було створено Державний інститут з вивчення злочин­ності та злочинців, де розроблялися наукові засади юридичної психо­логії та психологічної експертизи. Крім того, у Москві, Ленінграді, Києві, Харкові, Мінську, Баку та в інших містах працювали спеці­альні кабінети з вивчення особистості злочинця.

У 1929 р. А. Брусиловський у праці "Судово-психологічна експер­тиза. Її предмет, методика та межі", яка вийшла друком у Харкові, здійснив повний аналіз досвіду судово-психологічної експертної діяльності.

Упродовж 1928-1929 рр. точилися обговорення методологічних помилок при дослідженні особистості злочинця і причин злочинності. Різка критика цих помилок призвела до припинення досліджень з ба­гатьох напрямів юридичної психології, у тому числі й судово-психо­логічної експертизи. З цього часу припинили існувати численні лабо­раторії і бюро судово-психологічних експертиз, а провідні на той час юристи вважали за неможливе використовувати в судовій практиці психологію як ненауковий і суб'єктивний метод. У цьому зв'язку по­дальший розвиток судово-психологічної експертизи унеможливився.

Всередині 60-х років XX ст. розпочався наступний етап розвитку судово-психологічної експертизи, яка в цей період переживала своє друге народження. Так, у 1965-1966 рр. розпочато викладання спеці­альних курсів юридичної та судової психології в юридичних вищих закладах освіти країни, але офіційне визнання судово-психологічна експертиза отримала тільки в 1968 р. Тоді Верховний Суд СРСР своєю постановою підтвердив доцільність залучення до участі в судовому про­цесі спеціалістів у галузі психології як експертів у справах про злочи­ни неповнолітніх для визначення можливості неповнолітніх, які ма­ють ознаки розумової відсталості, усвідомлювати свої дії та керувати ними.

У 1980 р. Прокуратурою СРСР було розроблено і прийнято мето­дичний лист "Призначення та проведення судово-психологічної екс­пертизи", який став нормативною базою для активного впровадження цього виду експертного дослідження у кримінальний процес.

Основне завдання судово-психологічної експертизи полягає у виз­наченні у підекспертного індивідуально-психологічних особливостей, рис характеру; основних властивостей особистості; мотивотвірних чинників психічного життя і поведінки; емоційних реакцій і станів; закономірностей перебігу психічних процесів, рівня їх розвитку та специфічних ознак.

До підстав призначення судово-психологічної експертизи нале­жать такі:

• наявність особливостей, що свідчать про надмірну неврівнова­женість, емоційність, жорстокість, агресивність, покірність, на­віюваність, нерішучість тощо;

• тривале перебування у стані тривоги, емоційного напруження, фрустрації;

• відставання рівня психічного розвитку від вікової норми;

• наявність хронічних або невиліковних соматичних захворювань;

• наявність конфліктних відносин з рідними і оточенням перед вчи­ненням самогубства;

• наявність ситуації або окремих ознак поведінки, що може свід­чити про можливість вчинення злочину у стані фізіологічного афекту;

• невідповідність встановлених мотивів злочину характеру вчине­ного;

• невідповідність поведінки меті й мотивам вчиненого діяння;

• відмінність поведінки обвинуваченого, свідка, потерпілого від традиційної, властивої для відповідної вікової або статевої гру­пи людей;

• суперечності у свідченнях потерпілого, свідка, що не збігаються з характером ситуації та іншими даними.

Важливим моментом при призначенні судово-психологічної екс­пертизи є чітке визначення її компетенції, можливостей і меж. До пи­тань, які не можуть бути вирішені психологічною експертизою, ос­кільки не входять до її компетенції, належать:

• питання права (винність або невинність обвинуваченого, визна­чення форми провини, мотиву, мети і наміру злочину);

• загальна моральна оцінка особистості та діянь обвинувачених, підозрюваних, потерпілих;

• висновок щодо достовірності чи недостовірності показань об­винувачених, підозрюваних, свідків, потерпілих;

• питання, які неможливо вирішити на сучасному рівні розвитку психологічної науки (телепатія, ясновидіння, психокінез, пара-діагностика тощо).

Рівень сучасних психологічних наукових знань дає можливість ви­рішувати такі питання, що постають на стадії попереднього та судо­вого слідства у кримінальних і цивільних справах.

• Які індивідуально-психологічні особливості підекспертного зу­мовили характер його протиправних дій?

• Чи могли індивідуально-психологічні особливості підексперт-ного істотно вплинути на його поведінку під час вчиненням ним протиправних дій?

• Чи має підекспертний індивідуально-психологічні особливості, що істотно могли вплинути на характер показань у справі?

• Які психологічні особисті якості та основні мотиваційні чинни­ки поведінки має підекспертна особа? Як вони пов'язані з обста­винами, що досліджуються у справі?

• Які особливості мають психологічні чинники сексуально-насиль­ницької поведінки підекспертного у справах про статеві злочини?

• Як сімейна ситуація, виховна поведінка здійснюваного батьками виховного процесу, мотиваційні чинники, індивідуально-пси­хологічні особливості батьків вплинули на емоційний стан, пси­хічний розвиток та відчуття безпечності дитини?

• Чи залежить оцінка дитиною сімейної ситуації від впливу з боку батьків та інших дорослих?

• Чи наявні у підекспертного зміни емоційного стану, індивідуаль­но-психологічні прояви, що перешкоджають активному соціаль­ному функціонуванню його як особистості й виникли через певні обставини?

• Чи здатний підекспертний, з огляду на його вікові особливості, емоційний стан, індивідуально-психологічні особливості, рівень розумового розвитку та умови мікросоціального середовища (залежність, погроза, омана тощо) усвідомлювати реальний сенс власних дій і повною мірою свідомо керувати і передбача­ти їх наслідки?

• Чи здатний підекспертний, з огляду на його емоційний стан, індивідуально-психологічні особливості, рівень розумового розвитку правильно сприймати обставини, що мають значення для справи, і давати про них відповідні свідчення?

• Чи істотно вплинули індивідуально-психологічні особливості та емоційний стан підекспертного на його поведінку в аварійній ситуації?

• Чи перебував підекспертний у момент скоєння протиправних дій в емоційному стані і в якому саме (сильний страх, пригніченість, розгубленість, відчай, емоційний стрес, фрустрація тощо), що значно вплинуло на його свідомість і поведінку під час виконан­ня ним своїх службових обов'язків?

• Чи перебував підекспертний на момент вчиненням протиправ­них дій у стані фізіологічного афекту (сильного душевного хви­лювання)?

• В якому емоційному стані перебувала особа в період, який пере­дував її самогубству?

• Чи виник емоційний стан підекспертного в період самогубства внаслідок дій обвинуваченого?

• Чи здатний підекспертний з огляду на рівень його розумового розвитку, індивідуально-психологічні особливості та емоційний стан, правильно розуміти характер і значення вчинених щодо нього дій і чинити опір (у справах про статеві злочини)?

• Чи здатний підекспертний з огляду на рівень його розумового розвитку, індивідуально-психологічні особливості розуміти ха­рактер і фактичний зміст власних дій, керувати ними і передба­чати їх наслідки?

• Чи має підекспертний відхилення у психічному розвитку, які не є проявами психічного захворювання? Якщо має, то які їх ознаки?

• Чи вплинули та як індивідуальні властивості психічних процесів підекспертного (сприймання, пам'ять, мислення, увага, емоції, воля, інтелект) на адекватність сприйняття особливостей і змісту ситуації, на її відтворення у свідченнях?

Нині залишається багато невирішених проблем судово-психоло­гічної експертизи, серед яких основними є неможливість визначення конкретного психологічного мотиву особистішій діяльності; складність виявлення змісту та ієрархії мотивації особистості; визначення впливу сильних потрясінь на можливість повною мірою усвідомлювати зна­чення своїх дій або керувати ними; психологічні проблеми конфліктів, віктимних типів особистості та суїцидології; удосконалення психолого-автотехнічної, психолого-почеркознавчої та психолого-лінгвістичної експертиз.

Розділ 3. КЛІНІЧНАпПСИХОПАТОЛОГІЯ

Клінічна психопатологія, як і медична наука загалом, складається із симптомів, синдромів і нозологічних одиниць, що наведені у між­народній класифікації хвороб МКХ-10.

Симптом — це ознака захворювання, якісно новий, невластивий здоровому організму феномен, який можна виявити за допомогою клінічних методів дослідження. Симптом передбачає не тільки появу будь-якого нового, незвичного явища, а й відсутність нормального. При дослідженні клінічної картини захворювання розрізняють функ­ціональні та органічні, сприятливі та несприятливі симптоми.

Синдром — це стійка сукупність симптомів з єдиним патогенезом. Синдром може відбивати клінічну картину захворювання взагалі або його частини. Синдром не рівнозначний захворюванню як нозоло­гічній одиниці, тому що може бути пов'язаний з різними захворюван­нями.

Психічні хвороби виявляються у вигляді порушення процесів від­чуття, сприймання, пам'яті, мислення, уяви, інтелекту, свідомості, емо­цій та волі.

Розлади відчуття. Відчуття — це відображення окремих властивос­тей предметів і явищ при безпосередній дії подразників на органи чут­тя. У відчуттях людині відкриваються кольори, звуки, пахощі, смак, вага, тепло чи холод речей, що її оточують. Крім того, відчуття дають людині інформацію про зміни в її власному тілі: вона відчуває пору­шення у функціонуванні внутрішніх органів, положення і рух як усього тіла, так і окремих його частин.

Гіперестезія — підвищене сприймання людиною звичайних зов­нішніх подразників, які є нейтральними для неї в нормальному стані. Наприклад, коли звичайне денне світло осліплює людину, колір нав­

колишніх предметів сприймається незвичайно яскравим, а їх контур — надто чітко і контрастно, звуки оглушують, дотик одягу до тіла сприй­мається болісно, неприємно.

Гіпестезія — знижене сприймання людиною звичайних зовнішніх подразників. Наприклад, коли навколишні предмети сприймаються нечітко, неяскраво, такими, що втратили форму, чуттєву конкретність, немов застигли і не рухаються.

Сенестопатії — різноманітні неприємні, обтяжливі відчуття, які виникають у різних частинах тіла, втрачаючи предметність.

Розлади сприймання. Сприймання — це відображення цілісних пред­метів і явищ при безпосередній дії подразників на органи чуття. Так, коли людина перебуває в оточенні звичайних речей, у неї формуються цілісні образи навколишніх предметів. Вона бачить ці предмети, чує їх звучання, торкається їх.

Ілюзії — помилкові сприймання людиною реальних предметів і зовнішніх подразників.

Галюцинації — сприймання, що виникають без реальних об'єктів у різних рецепторних полях (зір, слух, смак, нюх, дотик, загальне чут­тя). У цьому зв'язку розрізняють галюцинації зорові, слухові, сма­кові, нюхові, тактильні (дотикові) та вісцеральні (загального чуття). Крім того, галюцинації поділяються на прості та складні, рухомі та нерухомі, істинні та псевдогалюцинації.

Розлади пам'яті. Пам'ять — це відображення предметів і явищ дійсності у психіці людини в той час, коли вони вже безпосередньо не діють на її органи чуття. Пам'ять включає такі процеси: запам'ятову­вання, зберігання, забування та відтворення.

Дисмнезії — різні види послаблення пам'яті у вигляді зниження запам'ятовування, зберігання та відтворення інформації.

Амнезія — відсутність пам'яті щодо певного проміжку часу.

Ретроградна амнезія — випадіння з пам'яті подій, які безпосеред­ньо передували безтямному стану чи іншому порушенню психічної діяльності.

Антероградна амнезія — втрата спогадів про події, що відбували­ся після безтямного стану чи іншого розладу психіки.

Фіксаційна амнезія — втрата можливості запам'ятовування, від­сутність пам'яті щодо поточних подій.

Кофабуляції — неправдиві, помилкові, хибні спогади про події, які ніколи не відбувалися.

Розлади мислення. Мислення — це процес опосередкованого й узагальненого відображення людиною предметів і явищ об'єктивної дійсності в їхніх істотних властивостях, зв'язках і відносинах. Відоб­раження на стадії мислення відрізняється від чуттєвого пізнання на стадії сприймання тим, що мислення відбиває дійсність опосередко­вано, за допомогою мисленнєвих операцій, мови й мовлення, письма, знань тощо.

Розлади мислення поділяються на три групи: специфічні види па­тологічного мислення — маячення та обсесії; розлади перебігу думок — прискорення, загальмованість, ґрунтовність; порушення відчуття во­лодіння своїми думками — розірваність, паралогічність.

Прискорення мислення — це збільшення кількості асоціацій і лег­кість їх виникнення, думки виникають безперервно, висновки поверх­неві. Постійно прискорюючись, мислення може відбуватись у вигляді стрибків ідей, калейдоскопічної зміни думок, образів, уявлень. Зміст мислення в таких випадках постійно змінюється залежно від вимов­леного слова, речей, які потрапили в поле зору.

Розірваність, безладність мислення — втрата здатності до ство­рення асоціативних зв'язків, аналізу, синтезу, узагальнення. Наприк­лад, коли мова складається з набору окремих слів, які вимовляються хаотично і граматично не взаємопов'язані.

Загальмованість процесу мислення — уповільнення виникнення асоціацій і зменшення їх кількості. Наприклад, коли думки і уяв­лення створюються важко, їх мало, зміст одноманітний. Хворі на загальмованість процесу мислення скаржаться на втрату здатності мислити, послаблення розумових здібностей, інтелектуальну не­спроможність.

Докладність, ґрунтовність мислення — загальмованість створення нових асоціацій через існування попередніх. При цьому людина втра­чає здатність розрізняти основну і другорядну, суттєву і несуттєву, що призводить до зниження продуктивності мислення. Наприклад, при викладенні будь-яких думок залучає непотрібні деталі, старанно опи­сує дрібниці, що не мають жодного значення.

Паралогічне мислення — поєднання непорівнянних обставин, явищ, положень; протилежних ідей, образів з довільною заміною одних по­нять іншими, втратою логічних зв'язків.

Нав'язливі явища (обсесії) полягають у тому, що у хворих приму­сово, нездоланно виникають думки, уявлення, спогади, сумніви, страхи, бажання, дії, рухи при усвідомленні їх хворобливості та критичному до них ставленні.

Маячення — некориговане встановлення зв'язків і відношень між явищами, подіями, людьми без реального підґрунтя. Ідея вважається маячною, коли вона не відповідає дійсності, викривлено відбиває реальність, повністю охоплює свідомість, попри наявні суперечності стає недоступною для виправлення. Найчастіше виникають маячні ідеї переслідування, отруєння, відношення, іпохондричні та сутяжно-кверулянтські.

Розлади емоцій. Емоції — це суб'єктивний стан людини, який ви­никає у відповідь на вплив зовнішніх чи внутрішніх подразників і ви­являється у вигляді переживань.

Для депресивного (меланхолічного) синдрому характерні зниже­ний настрій, загальмованість мислення та рухів. При цьому оточен­ня сприймається людиною в темному світлі; речі, що приносили за­доволення в минулому, втрачають зміст і значення, перестають бути актуальними; у пам'яті спливають тільки переоцінені колишні образи, нещастя та неправильні вчинки, минуле сприймається як ланцюг помилок, а майбутнє — похмурим і безрадісним. Хворі цілими днями сидять в одній позі з низько опущеною головою, рухи вкрай загальмовані, вираз обличчя скорботний, прагнення до діяльності відсутнє.

Депресивна симптоматика може поєднуватися з астенічною, три­вожною, дисфорічною, вегетативною, соматичною, сенестопатич-ною, іпохондричною, ажитованою симптоматикою, а також з маяч­ними ідеями переслідування, відношення, отруєння, завданої шкоди тощо.

Для маніакального синдрому характерні підвищений настрій, при­скорене мислення, балакучість, потяг до діяльності. Хворі виглядають жвавими, веселими, підвищено відвертими, оптимістично налаштова­ними, відчувають підвищену бадьорість, прилив сил та енергії. Попри прискорене мислення і бажання діяти, хворі залишаються неспромож­ними завершити розпочату справу, часто потрапляють у безглузді си­туації, не здатні критично оцінити власну діяльність і хворобливий стан.

Розлади волі. Воля — це особлива форма активності людини, що полягає у здійсненні дій, скерованих на усвідомлену мету, і потребує зусиль для подолання зовнішніх і внутрішніх перешкод на шляху до цієї мети.

Гіпобулія — зниження вольової активності, обмеженість спону­кань до діяльності.

Абулія — відсутність спонукань, втрата бажань, цілковита без­діяльність.

До розладів волі належать також такі патологічні стани інстинктів:

• поліфагія — надмірне вживання їжі;

• анорексія — відмовляння від їжі;

• гіперсексуальність — посилення статевого потягу;

• гіпосексуальність — послаблення статевого потягу (імпотенція у чоловіків, фригідність у жінок);

• садизм — статеве збудження під час нанесення партнеру фізич­ної болі;

• мазохізм — статеве збудження при фізичному та моральному приниженні;

• фетишизм — статеве збудження та задоволення при розгляданні, обмацуванні одягу особи протилежної статі;

• ексгібіціонізм —статеве збудження при демонстрації своїх ста­тевих органів особі протилежної статі;

• гомосексуалізм і лесбіянство — статеві зв'язки з особами своєї статі;

• зоофілія — статевий потяг до тварин;

• педофілія — статевий потяг до дітей;

• геронтофілія — статевий потяг до осіб похилого віку;

• нарцисизм — самозакоханість, статевий потяг до власного тіла;

• вуайєризм — статеве збудження та задоволення при підгляданні за статевим актом інших осіб.

Розлади свідомості. Деперсоналізація — розлад самосвідомості, відчуття втрати, зміни, роздвоєння чи відчуження власного Я.

Дереалізація — стан, коли довкілля сприймається нечітко, неясно, нереально, розмито, прозоро, безбарвно.

Порушення орієнтирів у місці, часі та власній особистості виявля­ються при деліріозних, аментивних та онейроїдних станах.

Розділ 4. ХРОНІЧНІпПСИХІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Хронічне психічне захворювання — це розлад психічної діяльності, що характеризується тривалим перебігом і тенденцією до наростання хворобливих явищ. В окремих випадках у хворих спостерігаються періоди тимчасового покращання стану, так звані ремісії, але це не означає видужання. До хронічних психічних захворювань належать шизофренія, хронічні маячні розлади, епілепсія, маніакально-депре­сивний психоз, органічне ураження головного мозку та ін.

4.1. Шизофренія

Шизофренічні розлади загалом характеризуються розладами мис­лення і сприйняття, неадекватним чи зниженим афектом. Порушення мислення виникають тоді, коли незначні ознаки предметів чи явищ, які зазвичай приглушені у людини при нормальній цілеспрямованій психічній діяльності, у хворих починають переважати і замінюють адекватніші у конкретній ситуації. При цьому мислення хворого стає нечітким, переривчастим і невиразним, з відчуттям переривання ду­мок чи їх відібранням. Початок захворювання може бути гострим з вираженими порушеннями поведінки або поступовим з наростаючим розвитком хворобливих явищ. Перебіг захворювання (безперервний, приступоподібний, періодичний) супроводжується змінами особис­тості, наростанням специфічного шизофренічного дефекту, різнома­ніттям симптомів і синдромів.

Хоча чітких симптомів при шизофренії не існує, для практичних цілей доцільно поділити їх на групи, які часто поєднуються і стають важливими для діагностики цього захворювання:

1. відлуння думок, вкладання чи відбирання, відкритість думок;

2. маячення впливу з пасивністю рухів тіла, кінцівок, думок і від­чуттів; маячне сприйняття довкілля;

3. слухові галюцинації, які коментують поведінку хворого, обго­ворюють його і можуть виходити з будь-якої частини його тіла;

4. стійкі маячні ідеї, такі як ідентифікація себе з релігійними чи політичними постатями, заяви про надлюдські здібності (наприклад, про можливість керувати погодою чи про спілкування з інопланетя­нами);

5. постійні галюцинації будь-якого сенсорного поля (смакового, нюхового, зорового, тактильного, вісцерального), які супроводжу­ються нестійкими, несформованими маячними чи надцінними ідеями без чіткого емоційного змісту, що можуть з'являтися щодня протягом тижнів чи навіть місяців;

6. переривання розумових процесів чи поява думок, які втруча­ються у роздуми хворих і можуть призвести до розірваності та непо­слідовності вимови чи появи неологізмів;

7. кататонічні розлади (збудження, застигання, закляклість, вос­кова гнучкість, негативізм, мутизм, ступор);

8. "негативні" симптоми (виражена апатія, бідність мови, зглад-женість чи неадекватність емоційних реакцій, соціальна відгородже-ність, зниження соціальної продуктивності);

9. значна зміна поведінки, що виявляється як втрата інтересів, не-цілеспрямованість, бездіяльність, самозаглибленість, соціальна аути-зація.

Типовою вимогою для діагностики шизофренії є наявність у осо­би як мінімум одного чіткого симптому чи двох менш виразних симп­томів, що належать до груп 1-4, або двох симптомів, що належать до груп 5-9, які повинні тривати щонайменше місяць.

Провісники захворювання можуть передувати гострому психотич-ному епізоду протягом тижнів чи навіть місяців. До таких симптомів (провісників) належать втрата інтересу до роботи, соціальної діяль­ності, власної зовнішності, гігієнічних звичок. Ці симптоми можуть поєднуватися з тривогою, страхом, легким ступенем депресії. На по­чатку захворювання часто спостерігаються неврозоподібні розлади, невиразні скарги соматичного характеру, почуття втоми, немотиво­вані зміни настрою, що виникають без об'єктивних причин. Повільний розвиток хвороби дає змогу хворим тривалий час зберігати соціальну адаптацію. Наявність таких симптомів, як збудливість, дратівливість, злостивість, брутальність, нестійкість настрою, схильність до дисфо-рій, навіюваність, які поєднуються з емоційним і вольовим знижен­ням, створюють сприятливе підґрунтя для здійснення різних антисо­ціальних дій. Криміногенність таких хворих посилюється вживанням алкогольних напоїв і наркотичних засобів.

Попри різноманіття симптомів і синдромів шизофренії, це захво­рювання можна поділити на такі форми: параноїдну, гебефренічну, кататонічну.

Клінічна картина параноїдної шизофренії характеризується порів­няно стабільним параноїдним маяченням, що найчастіше супровод­жується розладами сприйняття (слуховими галюцинаціями).

Структура параноїдних синдромів може складатися з таких симп­томів:

• маячні ідеї переслідування, відносин і значення; маячні ідеї висо­кого походження, особливого призначення, тілесних змін чи рев­нощів;

• слухові галюцинації загрозливого чи імперативного характеру (можуть виникати зорові галюцинації, але вони рідко є основ­ним симптомом);

• нюхові чи смакові галюцинації, сексуальні чи інші тілесні від­чуття.

Крім того, на гострих стадіях захворювання можуть виявлятись розлади мислення, певна емоційна неадекватність і розлади настрою, зокрема дратівливість, раптовий гнів, страхи, підозрілість.

Гебефренічна шизофренія — це форма захворювання, коли явно ви­ражені емоційні зміни: неглибокий і неадекватний афект, що супровод­жується хихиканням, самовдоволенням, самопоглиненою посмішкою, величними манерами, кривлянням, витівками, іпохондричними скар­гами і постійним повторюванням висловлювань. Крім виражених емоційних змін при цій формі шизофренії спостерігаються фраг­ментарні й нестійкі маячні ідеї та галюцинації, безвідповідальна і непередбачувана поведінка, дезорганізовані, переривчасті мис­лення і вимова, тенденція до ізоляції і безцільної поведінки, поз­бавленої емоційного забарвлення. Ця форма шизофренії починає виразно виявлятись у віці 15-25 років і має негативний прогноз че­рез швидке розвинення "негативних" симптомів, спрощений афект і втрату спонукань.

Потяг і рішучість у таких хворих втрачаються, цілі втрачені, пове­дінка стає безцільною і безглуздою. Поверхневе і манірне захоплення релігією, філософією та іншими різноманітними теоріями створюють труднощі для стеження за думкою хворого.

Кататонічна шизофренія характеризується такими розладами:

• ступором (зниження реакцій на довкілля, зниження спонтанних рухів і активності) або мутизмом;

• збудженням (безцільна моторна активність, не підвладна зов­нішнім стимулам);

• застигання, закляклість (добровільне прийняття і утримання не­адекватної чи вигадливої пози);

• негативізмом (безглуздий опір чи рух у протилежному напрям­ку у відповідь на всі інструкції або спроби змінити позу чи зру­шити хворого з місця);

• ригідністю (утримання пози у відповідь на спробу змінити її);

• восковою гнучкістю (утримання частин тіла у штучно створеній позі);

• автоматичною підкореністю і персеверацією.

З невідомих причин нині кататонічна шизофренія рідко спостері­гається в індустріально розвинених країнах.

Постшизофренічна депресія виникає як наслідок перенесеної ши­зофренії, коли окремі шизофренічні симптоми ще зберігаються, але не домінують у клінічній картині захворювання; при цьому на перше місце висуваються різні за вираженістю депресивні стани з підвище­ним суїцидальним ризиком.

Резидуальна шизофренія характеризується виразними негативни­ми шизофренічними симптомами (психомоторне уповільнення, зни­жена активність, емоційна згладжуваність, пасивність, відсутність іні­ціативи; бідність мови як за змістом, так і за кількістю слів; бідність міміки; слабка модуляції голосу, невиразність пози); недостатність навичок самообслуговування і соціальної продуктивності; наявність у минулому хоча б одного виразного психотичного епізоду, який від­повідав критеріям шизофренії; наявність періоду (хоча б в один рік), коли інтенсивність і частота виразних симптомів (маячення, галюци­нації) були або мінімальними, або значно скороченими за наявності негативних шизофренічних симптомів; відсутність деменції чи іншої мозкової патології; відсутність хронічної депресії чи явищ госпіталіз-му, що пояснювало б наявність негативних порушень.

Проста шизофренія виявляється поступовим прогресуючим роз­витком чудернацької поведінки, нездатністю відповідати вимогам сус­пільства, зниженням загальної продуктивності. Маячні розлади і галюцинації можуть не спостерігатися. Для цієї форми шизофренії ха­рактерні негативні ознаки резидуальної шизофренії (спрощення афекту, втрата спонукань тощо), що розвиваються без попередніх виразних психотичних симптомів. Такі хворі стають самопоглиненими, леда­чими, втрачають будь-яку мету, а при зростаючій соціальній бідності може виявитися бродяжництво. У цю групу входить також сенестопа-тична шизофренія.

Шизотиповий розлад характеризується неадекватним чи стрима­ним афектом, хворі виглядають емоційно холодними і відчуженими; їх поведінка, зовнішній вигляд чудакуваті, ексцентричні чи дивні; хворі погано контактують з оточенням, виявляється тенденція до соціаль­ної відгороженості; мають дивні переконання чи магічне мислення, що впливають на поведінку і стають несумісними із субкультураль-ними нормами; виникають підозрілість, чи параноїдні ідеї; нав'язливі міркування без внутрішнього опору, часто з дисморфофобічним, сек­суальним чи агресивним змістом; незвичайні феномени сприйняття, у тому числі соматосенсорні (тілесні) чи інші ілюзії, деперсоналізація чи дереалізація; мислення аморфне, докладне, метафоричне, гіперде-талізоване чи стереотипне, що виявляється дивною, вигадливою мо­вою без вираженої переривчастості; транзиторні психотичні епізоди з ілюзіями, слуховими чи іншими галюцинаціями, маячноподібними ідеями, які виникають, як правило, без зовнішньої провокації.

Розлад має хронічний характер з коливаннями інтенсивності. Точ­ний початок захворювання важко визначити, а перебіг має характер особистісних розладів. Найчастіше розлади зустрічаються в осіб, які генетично пов'язані із хворими на шизофренією. До цієї групи вхо­дять погранична, латентна та псевдоневротична шизофренія, а також шизотиповий особистісний розлад.

Судово-психіатрична оцінка. Майже половина підекспертних, які піддавалися судово-психіатричній експертизі у кримінальних спра­вах і були визнані неосудними, страждали на шизофренію. Визнання особи, яка страждає на шизофренію з різним типом перебігу, нео­судною чи осудною залежить від багатьох чинників (клінічна карти­на психозу; виразні зміни особистості, що виникли внаслідок за­хворювання; симптоми дефекту в емоційній, вольовій і когнітивній сферах).

Особи, які страждають на шизофренію, визнаються неосудними тоді, коли захворювання має хронічний перебіг і навіть ремісія (по­ліпшення стану) має нестійкий і неглибокий характер.

Якщо правопорушення вчинене хворим на шизофренію в період стійкої ремісії без виразних змін особистості, зазвичай він визнається осудним. Це рішення приймається тоді, коли ремісія без помітних осо-бистісних змін тривала довго, а хворий був добре соціально адапто­ваний, і його психічний стан у психотравмуючій ситуації, яка пов'я­зана із судово-слідчим розслідуванням, не погіршувався.

При виникненні шизофренії після вчинення правопорушення чи у період перед винесенням вироку, чи під час перебування в місцях поз­бавлення волі хворі звільняються від відбування покарання, хоча сто­совно інкримінованих їм дій вони були визнані осудними. Таких хво­рих за рішенням суду направляють до психіатричних лікарень для здійснення примусових заходів медичного характеру.

Під час судово-психіатричного огляду хворі на шизофренію іноді вдаються до дисимуляції наявних у них психічних порушень. Це най­частіше спостерігається у хворих з депресивними і маячними розладами. Такі особи всіляко намагаються довести, що вони психічно здорові, вважаючи за краще нести відповідальність за вчинене правопорушення, ніж бути визнаними психічно хворими.

Великі утруднення виникають при розпізнаванні клінічної картини шизофренії на початкових її етапах, а також при млявому її перебігу, коли переважають психопато- та неврозоподібні розлади. У цьому разі часто недооцінюється ступінь змін особистості і переоцінюється зна­чення психотравмуючих факторів. Визнані осудними такі особи мо­жуть тривалий час перебувати в місцях позбавлення волі, відбувати покарання, а потім у результаті загострення хвороби чи наявних у них змін особистості вчинити повторні суспільно небезпечні дії.

Здатність свідків і потерпілих, які страждають на шизофренію, бра­ти участь у судово-слідчому процесі, правильно сприймати обставини у справі й давати про них правильні показання обов'язково повинна оцінюватися з урахуванням збережених сторін їхньої психічної діяль­ності, а також залежно від характеру аналізованої кримінальної ситу­ації, учасниками якої вони виявилися. Якщо зазначені принципи буде взято за основу, цивільні права психічно хворих — потерпілих і свід­ків — завжди дотримуватимуться.

Часто хворі на шизофренію піддаються судово-психіатричному огляду в цивільному процесі під час вирішення питань їхньої дієздат­ності і встановлення над ними опіки. Необхідність охорони прав пси­хічно хворих під час вирішення питань профілактики суспільно не­безпечних дій і становлять основну мету і значення цих експертиз.

Експертні оцінки осудності й дієздатності в окремих випадках мо­жуть відрізнитися. Питання про дієздатність розглядається як здатність особи розуміти значення своїх дій і керувати ними і найчастіше скеро­вується в майбутнє (майнові угоди, шлюбні відносини, виховання дітей), а осудність завжди пов'язана з конкретним періодом у минулому.

4.2.сХронічні0иаячніСрозлади

Група хронічних маячних розладів включає різні їх види, коли хро­нічне маячення є єдиної чи найпомітнішою клінічною характеристи­кою. Хронічний маячний розлад характеризується розвитком моно-тематичного чи систематизованого політематичного маячення, що має хронічний перебіг і зберігається протягом усього життя. Найчас­тіше це маячні ідеї переслідування, величі, ревнощів, різні іпохонд­ричні ідеї, висловлювання і переконання, що у хворого химерне тіло або що оточуючим здається, що від нього йде поганий запах чи він гомосексуаліст. Іншої симптоматики може й не виявлятися, але пері­одично можуть виникати депресивні симптоми, а в деяких випад­ках — нюхові чи тактильні галюцинації.

Як правило, захворювання починається в середньому віці, а різні маячні ідеї можуть бути пов'язані з життєвими обставинами.

До цієї групи входять параноя, пізня парафренія, параноїдні ста­ни, параноїдний психоз, сензитивне маячення відносин, інволюцій­ний параноїд, кверулянтна форма параної, маячна форма дисмор-фофобії.

Типовим представником цієї групи є інволюційний параноїд, який уперше розвивається в передпохилому віці, найчастіше у жінок на тлі клімаксу. На початку захворювання у хворих з'являються підозрілість, сторожкість у ставленні до оточуючих, у тому числі до рідних і близь­ких. У подальшому поступово формуються маячні ідеї переслідування, відносин, ревнощів, збитку. Маячні ідеї об'єднані загальним змістом, переживаннями матеріально-морального збитку, будуються виключ­но на основі інтерпретації реальних фактів і вирізняються удаваною правдоподібністю. Вичерпуються маячні ідеї повсякденним змістом, становлять немов перебільшену і спотворену дійсність, особливо в си­туаційно побутових відносинах. Хворі переконані, що їх обкрадають, псують речі, витягують нитки з одягу, сусіди й родичі чинять їм ка­верзи, хочуть вижити, відібрати належну їм житлову площу, спів­робітники прагнуть скомпрометувати, зайняти їхнє місце, щоб одер­жувати подвійну зарплатню, їм зраджують, планують заволодіти майном, суперниці чи суперники вдаються до різних хитрощів. Ма­ячні ідеї у таких хворих вирізняються одноманітністю, малим розма­хом, бідністю аргументації та спрямованістю проти вузького кола осіб з найближчого оточення. Хворі різними способами намагаються встановити, які продукти й у якій кількості в них викрадають, робля­чи для цього спеціальні позначки на посуді й у місцях зберігання їжі. У власній квартирі чи кімнаті вони у спеціальний спосіб розташову­ють різні предмети, прикріплюють до замка нитки з метою встанови­ти, що за їхньої відсутності хтось проникає до помешкання. Перегля­дають свої речі, виявляючи їх дрібне псування.

Захворювання на хронічні маячні розлади характеризуються багаторічним одноманітним перебігом при незмінній клінічній кар­тині. Попри наявність маячних ідей поведінка хворих залишається зовні впорядкованою, зберігаються рівний настрій і активність. Часто фіксується схильність до дисимуляції маячних переживань, коли тривалий період їхнє маячне тлумачення реальних подій залиша­ється невідомим тим, хто постійно спілкується з ними — родичам, дружинам, сусідам. При цьому у таких хворих зберігаються адап­таційні можливості, завдяки яким вони добре пристосовуються до життя.

Судово-психіатрична оцінка хронічних маячних розладів. Маячні ідеї переслідування, отруєння, викрадення і ревнощів найчастіше ви­являються в агресивній поведінці хворих, що спрямована на удаваних переслідувачів, грабіжників, суперників.

Хворі, які вчинили суспільно небезпечні дії з хворобливих моти­вів, не можуть усвідомлювати значення своїх дій та керувати ними. Згідно зі ст. 19 КК України вони не підлягають кримінальній відпові­дальності й до них слід застосувати примусові заходи медичного ха­рактеру. Суспільна небезпека хворих на хронічні маячні розлади зу­мовлена особливостями їхніх маячних ідей, спрямованих на реальних осіб з найближчого оточення. Ці особливості необхідно враховувати при виборі рекомендованих примусових заходів медичного характе­ру згідно зі ст. 93, 94 КК України.

У судово-психіатричній практиці зафіксовано спостереження, коли хронічний маячний розлад виявляється вже після здійснення право­порушення, коли хворий вперше потрапляє до судово-психіатричних експертів.

Основне завдання експертизи в цих випадках полягає у встанов­ленні часу початку захворювання — до чи після здійснення небезпеч­ного діяння.

З метою вирішення експертних питань потрібний клінічний аналіз стану хворого в період його перебування на експертизі порівняно з об' єктивними даними, що характеризують його поведінку до здій­снення небезпечного діяння. В одних випадках у такий спосіб вста­новлюється початок захворювання до здійснення кримінальних дій, і тоді хворий визнається нездатними усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними. В інших спостереженнях хронічний маячний роз­лад розвивається вже після здійснення кримінальних дій в умовах су­дово-слідчої ситуації, після винесення вироку або під час відбування покарання. У цьому разі хворий звільняється від відбування покаран­ня у зв'язку з психічною хворобою і щодо нього можуть бути засто­совані різні види примусових заходів медичного характеру.

4.3. Маніакально-депресивний психоз

Маніакально-депресивний психоз виявляється в типових випад­ках маніакальних і депресивних фаз (приступів), що виникають періодично. Приступи захворювання зазвичай розділені періодами повного психічного здоров' я (інтермісії). Зауважимо, що жінки ста­новлять 70 % загальної кількості хворих на маніакально-депресив­ний психоз.

Маніакальна фаза маніакально-депресивного психозу має три ос­новні клінічні ознаки: підвищений, радісний настрій; прискорення ін­телектуальних процесів; мовне і рухливе збудження. Настрій у хворого підвищений неадекватно обставинам, може варіювати від безтурбот­ної веселості до майже неконтрольованого маніакального збудження. Злети настрою супроводжуються підвищеною енергійністю, що при­зводить до гіперактивності, просторікування, зниження потреби у сні. У таких хворих втрачається нормальне соціальне гальмування по­треб, увага не утримується, виявляється виражене відволікання, під­вищена самооцінка, легко висловлюються надоптимістичні ідеї та ідеї величності. Ідеї величності зазвичай зводяться до вихваляння своїх талантів, дотепності, зовнішньої привабливості, великої фізичної сили. У такому стані хворі часто дають необгрунтовані й нездій­сненні обіцянки, здійснюють крадіжки, розтрати для задоволення виникаючих численних дрібних бажань. Хворий може робити екст­равагантні й непрактичні кроки, бездумно витрачати гроші чи ста­ти агресивним, схильним закохуватися, грайливим у невідповідних ситуаціях.

Маніакальний стан супроводжується також розгальмовуванням і посиленням потягів (до їжі, сексуальних). Особливе значення мають сексуальні порушення, які виявляються у статевій розбещеності. Крім того, у цих хворих може з'явитися поліпшення пам'яті про минуле, що паралельно може супроводжуватися порушенням процесів запам'я­товування; виникнути порушення сприйняття, такі як переживання через особливо яскравий колір чи дрібні деталі якоїсь поверхні пред­мету.

Підвищена самооцінка та ідеї величності можуть перейти у ма­ячення величності чи знатного походження, а дратівливість і підо­зрілість — у маячення переслідування. У результаті стрибкоподібності думок і мовного напору мова хворого стає малозрозумілою. Важкі й тривалі фізичні навантаження можуть призвести до агресії чи насиль­ства, зневага до їжі, пиття та особистої гігієни — до небезпечного ста­ну дегідратації і занедбаності.

Депресивна фаза немов протилежна маніакальній фазі за клі­нічними проявами. Вона характеризується зниженим, сумним на­строєм, сповільненістю інтелектуальних процесів і психомоторною загальмованістю. Туга може стати безпросвітною, супроводжуватися суб'єктивними відчуттями байдужності до здоров'я та долі близьких, іце хворі особливо важко переживають, страждаючи від думки про власну черствість, бездушність. Для депресивної фази характерні ма­ячні ідеї самозвинувачення, самоприниження, гріховності, що може виявлятись у надмірному ставленні до незначних провин у минулому, спричинити спроби самогубства. Хворі з депресивною симптомати­кою здатні також на розширене самогубство, тобто вбивство членів своєї родини, а потім самогубство, вони скоюють такі вчинки з ме­тою позбавити всіх рідних майбутніх страждань чи глуму. Психомо­торна загальмованість може іноді зненацька перериватися меланхо­лійним шаленством, що виявляється в різкому психомоторному збудженні, коли хворі прагнуть нанести собі різні ушкодження, вики­нутися з вікна, б'ються головою об стіну, дряпають і кусають себе.

Біполярний афективний розлад характеризується повторними ста­нами (манія, гіпоманія чи депресія). Маніакальні епізоди найчастіше починаються раптово і тривають від двох тижнів до п'яти місяців (се­редня тривалість епізоду — близько чотирьох місяців). Депресії мають тенденцію до щодалі тривалішого плину (середня тривалість — близько шести місяців), рідко — понад рік (окрім хворих літнього віку).

Судово-психіатрична оцінка. Маніакально-депресивний психоз важко піддається судово-психіатричному аналізу. Утруднення вини­кають тоді, коли судово-психіатричним експертам потрібно визна­чити ступінь наявних у хворого афективних (емоційних) розладів. У разі наявності у хворого в період, що належить до інкримінованого йому діяння, загострення захворювання з розвитком депресивного чи маніакального нападу хворий втрачає здатність адекватно оцінюва­ти власний психічний стан і кримінальну ситуацію, а також критич­но оцінювати суть і наслідки своїх дій, керувати власною поведінкою. У стані маніакального нападу хворі можуть кривдити оточуючих, вчиняти щодо них агресивні дії, робити безглузді вчинки. Через під­вищене в такому стані сексуальне збудження хворі можуть вдаватися в розпусту і зґвалтування. Водночас у них можуть виникнути різні розлади звичок і потягів (патологічна схильність до азартних ігор, піроманія, клептоманія, дромоманія, розлади статевої переваги та іден­тифікації), що не були властиві їм у минулому та які зникають разом із нападом хвороби. Суспільно небезпечні діяння, які вчиняють хворі під час психотичного нападу, слід оцінювати як неосудні. При менш виразному маніакальному стані хворі можуть укладати протизаконні угоди, здійснювати розтрати, порушувати трудову дисципліну, через що вони часто піддаються судово-психіатричній експертизі як по­терпілі.

У депресивній фазі маніакально-депресивного психозу хворі під­даються судово-психіатричній експертизі рідше, зокрема коли їх зви­нувачують у злочинній недбалості, іноді в банальних крадіжках. Цим хворим властиві спроби самогубства чи розширеного самогубства. Такі вчинки найчастіше відбуваються у стані психотичної депресії, коли на тлі пригніченого настрою, почуття глибокого смутку, депре­сивних маячних ідей самозвинувачення і самознищення виникають суїцидальні думки, маячні думки депресивного змісту (що життя за­йшло у глухий кут, надії втрачено, а тому близьких, особливо дітей, необхідно вбити, щоб позбавити їх від різних страждань). Хворі, які вчинили суспільно небезпечні діяння в період психотичної депресії, так само визнаються неосудними.

Якщо хворий до моменту прийняття експертного рішення про не­осудність вийшов із психотичного стану, а ознаки психічного захво­рювання перебувають на субклінічному рівні, доцільно рекомендувати такій особі призначення примусових заходів амбулаторного медич­ного характеру. З метою профілактики повторних правопорушень таких хворих при загостренні психотичних фаз маніакально-депре­сивного психозу необхідно госпіталізувати до психіатричних ліка­рень з подальшим вирішенням відповідних юридичних питань.

Особи, які вчинили правопорушення у стані інтермісії, визнаються осудними.

У цивільному процесі часто доводиться також вирішувати експертні питання щодо осіб, які страждають на маніакально-депресивний психоз. Такі особи, перебуваючи в маніакальній чи гіпоманіакальній фазі, можуть укладати майнові угоди, обмінювати житлову площу, укла­дати шлюби. Якщо такі цивільні акти здійснені хворим у психотичній фазі захворювання, то слід приймати рішення про те, що він через наявний у нього психічний розлад не міг усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними в цей період, а укладені юридичні акти слід вва­жати недійсними.

4.4.сЕпілепсія

Епілепсія — це хронічне захворювання, яке виникає в дитячому і юнацькому віці, виявляється у вигляді різноманітних судомних чи без-судомних нападів, а також типових змін особистості, психозів, а у важ­ких випадках — розвитку специфічного слабоумства.

Крім епілепсії епілептичні симптоми і синдроми можуть виявлятися при органічному ураженні головного мозку (судинного, інтоксика­ційного, інфекційного генезу). У цьому разі йдеться не про епілепсію як захворювання, а про симптоматичну епілепсію.

Поширеність епілепсії серед населення — 0,3-0,5 %. Епілепсія на­лежить до захворювань з невиразною етіологією (причиною), хоча багато вчених вважають, що в її походженні велике значення мають спадкові чинники.

Клініка епілептичної хвороби доволі різноманітна, її прояви поді­ляються на три групи станів: короткочасні судомні та безсудомні (па-раксизмальні) стани; гострі та задовгі психози; зміни особистості та слабоумство.

Судомні напади, у свою чергу, поділяються на великі, малі та абор­тивні. Класичним і найтиповішим проявом цього захворювання є ве­ликий епілептичний напад, який виникає без провісників і зненацька для хворого. Тому в осіб, які страждають на епілепсією, іноді можна побачити сліди від укусів язика і губ, невдалих падінь. Перша фаза нападу — аура (провісник судомного нападу) спостерігається при­близно у половині випадків; цей стан не забувається хворими, і вони можуть про нього розповісти.

Найчастіше спостерігаються такі варіанти аур: гострий страх, зо­рові яскраві образи, тактильні й смакові відчуття, голосні звуки, по­силення серцебиття, ядуха, болючі відчуття у грудях і животі, рясний піт, несподіваний біг, обертання навколо осі тіла, тупцювання на од­ному місці, гостра депресія чи відчуття неймовірного щастя, слухові уривчасті галюцинації, відчуття інсценізації.

У стані аури свідомість порушена, тому хворі не можуть запобігти розвитку другої фази епілептичного нападу. Друга фаза — тонічна: хворий падає, м'язи тіла різко скорочуються і стають напруженими, голова закинута. Від різкого скорочення м'язів грудної клітки хворий видає різкий звук, можливе мимовільне сечовипускання і дефекація. Свідомість хворого глибоко потьмарена — зіниці не реагують на світло, зникає болюча і тактильна чутливість. Третя фаза — клоніч-на, коли безладне скорочення м'язів тіла призводить до того, що хво­рий тіпається в судомах, на губах з'являється піна, іноді пофарбована в червоний колір через прикушування язика і щік, обличчя починає кривитися внаслідок скорочення м'язів. Через кілька хвилин судом­ний напад переходить у четверту фазу. Хворий затихає, у нього віднов­люються ритмічний подих і серцебиття. Однак свідомість залишається глибоко потьмареною, можливий термінальний сон або стан психо­моторного збудження з безцільною агресією, шарпанням, прагнен­ням підвестись і піти. Загальна тривалість судомного нападу, включа­ючи ауру, може становити до п'яти хвилин. Після судомного нападу протягом доби, а іноді й більше часу хворі відчувають слабкість, розбитість, пригніченість. Власне судомний напад хворий забуває. Якщо під час нападу випадає одна з фаз, напад вважається абор­тивним.

Малий припадок виникає так само зненацька, як і великий, триває одну-дві хвилини, однак з такими самими фазами. Хворий не встигає впасти, свідомість тьмариться, вимова переривається, з'являються су­домні посмикування окремих м'язів, обличчя блідне, погляд заклякає, спрямовується в одну точку або стає блукаючим. Через короткий час хворий повертається до перерваної розмови чи заняття.

Ще коротший напад називається абсансом; при цьому свідомість відключається на кілька секунд, судом не спостерігається. Про пере­несені епілептичні напади (великі, малі, абсанси) хворі не пам'ятають через порушення свідомості. Частота нападів при епілепсії може бути різною. У разі сприятливого перебігу захворювання вони повторю­ються щонайбільше двічі на рік, у разі несприятливого — кілька разів на місяць чи тиждень, а іноді й кожного дня. Можлива серія судомних нападів (кілька разів на день). Якщо наступний судомний напад ви­никає одразу після попереднього на тлі неповного відновлення свідо­мості, такий стан називається епілептичним статусом. Такі стани не­безпечні для життя хворого і потребують невідкладної медичної допомоги і стаціонарного лікування. Епілепсія може відбуватися як з одним типом нападів, так і з появою у клінічній картині нападів іншого типу, що свідчить про перехід перебігу хвороби в несприятли­ву форму.

Епілептичні еквіваленти — це нетривалі психічні розлади, що ви­никають замість судомного нападу зненацька, без провісників і так само зненацька закінчуються, хоча можуть тривати й довго. До типових епілептичних еквівалентів (пароксизмів) належать дисфорія (афек­тивний пароксизм) і сутінковий розлад свідомості. Дисфорія — рап­това поява гнівно-злісного чи злісно-тужного настрою, часто з агресією і люттю щодо оточуючих. У такі періоди хворі причепливі, конфліктні з найменшого приводу, не знаходять собі місця, виявляють схильність до завдання собі ушкодження (припікають шкіру цигаркою, дряпа­ють, кусають руки або здійснюють руйнівні дії). Вони скаржаться на нездоланне бажання вчинити агресивні дії, відчувають неприємні від­чуття у внутрішніх органах. Якщо переважають депресивні компо­ненти, у хворих виникають утруднення при інтелектуальній діяльності, неможливість зосередитись, неуважність. Дисфорії з підвищеним настроєм трапляються вкрай рідко, при цьому завжди виявляється гнівливий афект, і вони перебігають за типом "гнівливої манії". На висоті розвитку дисфорії свідомість іноді порушується як у разі оглушення.

Найбільше значення в судово-психіатричній практиці мають сутін­кові розлади свідомості, які так само належать до психічних еквіва­лентів судомних нападів, що можуть з'являтися замість таких нападів. Виникають сутінкові розлади свідомості зненацька і в одних випад­ках поведінка хворих залишається зовні впорядкованою, коли вони виявляють формально правильне орієнтування в навколишньому се­редовищі, часі та здатні підтримувати мовний контакт. Часто такий стан змінюється несподіваною агресією, злостивістю, руйнівними дія­ми. Іноді сутінкові стани починаються одразу з великого афективного напруження з перевагою злісного афекту, дезорієнтації в місці, часі, власній особистості й нецілеспрямованого і хаотичного психомотор­ного збудження з агресивними та руйнівними діями.

В окремих випадках у структурі сутінкових розладів свідомості виникають галюцинаторно-маячні симптоми з яскравими зоровими, слуховими та нюховими галюцинаціями. Характерна ознака цих станів полягає в тому, що попри глибоко порушену свідомість хворі здатні виконувати цілеспрямовані дії: перейти вулицю перед транспортом, що рухається, відімкнути ключем двері тощо. Сутінкові розлади сві­домості такого типу можуть тривати від години до кількох днів. Хво­рий виходить з такого стану поступово, зазвичай напад закінчується сном з подальшою амнезією, хоча можливе відновлення в пам'яті уривчастих психопатологічних переживань.

Сутінкові розлади свідомості іноді набирають форми амбулатор­них автоматизмів, коли хворі виходять з будинку, бродяжать, пере­їжджають з міста до міста, часто оговтуються в незнайомому місці й не пам'ятають шляху свого пересування.

Сомнамбулізм (лунатизм, сноходіння) — це амбулаторний авто­матизм, що настає під час сну. Хворі, що перебувають у сутінковому розладі свідомості й у стані амбулаторного автоматизму, становлять підвищену соціальну небезпеку, часто здійснюють важкі протиправні дії, спрямовані проти особистості.

Крім судомних нападів та їх еквівалентів епілепсія завжди прохо­дить зі змінами особистості, що спостерігаються на ранніх етапах за­хворювання і є важливим діагностичним критерієм. Діапазон особис-тісних змін великий і коливається від неявно виражених до глибоких з поступовим формуванням специфічного епілептичного слабоумства. При цьому з'являються загальмованість процесів мислення, схиль­ність до застрягання на малоістотних деталях, утрудненнях при виріз-нюванні основних і другорядних деталей і обставин. Через це хворий розповідає про різні події довго, він стає багатослівним, захоплюєть­ся деталями і ніяк не може розповісти головного. Це утруднює його спілкування з оточуючими і засвоєння нового матеріалу, погіршує відтворення колишнього досвіду. У змінах особистості значне місце займають афективні розлади, коли хворі стають злопам'ятними, уразли­вими, помстливими, надлишково ощадливими. У них можуть з'явитися перебільшена педантичність, пунктуальність, прагнення підтримува­ти чіткий порядок у своїх речах, одязі, домашніх справах. Коливан­ням настрою властива полярність від гнівно-злісного до удаваного улесливо-доброзичливого. Хворі на епілепсію повільні у рухах, скупі на мімічні реакції, одноманітні у поведінці, підкреслено релігійні.

Перебіг епілепсії завжди хронічний, однак можливе зупинення (ста­білізація) процесу під впливом терапевтичних заходів. Лікування хво­рих спрямоване на призупинення судомних нападів та їх еквівалентів і будується за графіком застосування препаратів залежно від виду епі­лептичних нападів та їх частоти. Зовнішні чинники — вживання ал­коголю, стреси, соматичні та інфекційні захворювання, інтоксика­ції — сприяють загостренню епілепсії. При довготривалому перебігу хвороби у хворих формується своєрідне епілептичне слабоумство.

Процес судово-психіатричної оцінки психічних порушень, власти­вих епілептичній хворобі, складний. Утруднення виникають, як пра­вило, при ретроспективному діагностуванні цього захворювання, тому що у процесі експертизи, навіть стаціонарної, не завжди спос­терігаються епілептичні напади та їх еквіваленти. У таких випадках експерти аналізують медичну документацію і дані лабораторних дослід­жень. Електроенцефалографічне дослідження дає змогу в переважній кількості випадків виявити специфічну епілептичну біоелектричну ак­тивність головного мозку, що спостерігається у хворих на епілепсією навіть під час лікування. При встановленні діагнозу необхідно довес­ти наявність чи відсутність тих чи інших судомних нападів або станів порушеної свідомості в момент вчинення особою правопорушення. Під цим оглядом найбільше судово-психіатричне значення мають ве­ликі й малі судомні напади, а також сутінкові розлади свідомості.

Хворим на епілепсію через наявність у них короткочасних станів порушеної свідомості не рекомендується працювати з механізмами, що рухаються, а також на висоті. Однак практика засвідчує, що ці правила іноді порушуються, і хворі на епілепсію іноді отримують пра­ва на керування транспортним засобом.

Велику небезпеку хворі на епілепсію становлять у стані сутінкового розладу свідомості. Особливості психічних розладів у цих хворих вияв­ляються в непрогнозованості часу їх виникнення і характеру перебігу, що може призводити до важких протиправних діянь. До діагностичних ознак належать раптовість виникнення у хворого патологічного стану, незвичайність поведінки, відсутність зрозумілого мотивування вчинків, незвичайна мовна продукція, що відбиває хворобливі переживання, кри­тичний вихід зі стану, відчуття відстороненості щодо вчиненого. Поси­лання підекспертних на незапам'ятовування подій є ознакою сутін­кового стану свідомості тільки в сукупності з іншими ознаками. Підекспертні, які вчинили правопорушення в сутінковому стані, підпадають під поняття тимчасового розладу психічної діяльності медичного критерію формули неосудності. З урахуванням повторю­ваності цих станів і необхідності лікування епілептичної хвороби до таких осіб обов'язково необхідно застосувати примусові заходи ме­дичного характеру. Припинення примусових заходів медичного ха­рактеру і виписування хворих із психіатричних лікарень завжди по­в'язано з ризиком повторення сутінкових станів. Тому такі хворі в подальшому мають постійно спостерігатись у психоневрологічних диспансерах за місцем проживання.

Правопорушення, які було вчинено особою у стані дисфорії, оці­нюються диференційовано залежно від виразності психічних пору­шень. Неосудними визнаються підекспертні, в яких афективні розла­ди в момент вчинення правопорушення перебували на психотичному рівні. Крім того, підлягають екскульпації особи, в яких спостеріга­ються гострі, затяжні хронічні епілептичні психози. Вони підпадають під поняття хронічного психічного захворювання медичного крите­рію неосудності.

Під час судово-психіатричної експертизи оцінюється також часто­та судомних нападів та їх еквівалентів. При констатації великої час­тоти таких станів (понад п'ять разів на місяць) з урахуванням змін особистості та інтелектуально-мнестичних розладів такі хворі визна­ються неосудними.

Неосудними визнаються також особи з ознаками епілептичного слабоумства. Примусові заходи медичного характеру рекомендують їм відповідно до загальних положень.

Особи, які страждають на епілептичну хворобу і засуджені до поз­бавлення волі, підлягають спостереженню й лікуванню в медичних установах у місцях позбавлення волі. При стійкому погіршенні пси­хічного стану з формуванням ознак епілептичного слабоумства хворі можуть бути звільнені від подальшого відбування покарання і направ­лені на лікування до психіатричних установ МОЗ України.

Судово-психіатрична оцінка осіб, які страждають на епілепсію, у цивільному процесі зустрічається вкрай рідко. Як правило, йдеться про загальну дієздатність таких хворих. Хворі можуть бути визнані дієздатними і недієздатними з урахуванням ступеня й виразності сла­боумства. У станах епілептичних нападів та їх параксизмів цивільні угоди укладати забороняється.

Хворі на епілепсію іноді стають свідками чи потерпілими у кримі­нальних справах. Судово-психіатрична оцінка їхнього стану щодо їх можливості правильно сприймати обставини і давати правильні свідчення, що мають значення для справи, різниться залежно від стадії перебігу захворювання і виразності психічних порушень.

4.5.[Органічні,[симптоматичні,СПсихічніСрозлади

До цієї групи захворювань входять психічні розлади, згруповані на підставі того, що мають спільну, чітку етіологію. Етіологія цих захво­рювань полягає в мозкових ушкодженнях, що зумовлюють церебра­льну дисфункцію. Ця дисфункція може бути первинною, як при трав­мах та інсультах, що уражають мозок безпосередньо, або вторинною, як при системних захворюваннях і розладах, що уражають мозок тільки як один з багатьох органів чи систем організму.

Попри широту спектра психопатологічних станів, включених до цього підрозділу, основні ознаки цих розладів становлять дві основні групи. До першої групи входять синдроми, найхарактернішими з яких є: постійні ураження когнітивних функцій (пам'ять, інтелект і навче-ність) або порушення свідомості й уваги, до другої — синдроми, найяс­кравішим проявом яких є розлади сприйняття (галюцинації), мислення (маячення), емоцій (депресія, манія, тривога) чи розлади особистості й поведінки.

Органічний галюциноз — це розлад з постійними або рецидивую-чими зоровими чи слуховими галюцинаціями, які з'являються при пов­ній свідомості. У разі такої патології у хворих може виникати маяч­не трактування галюцинацій при збереженні здатності до критики, при цьому свідомість не потьмарюється, не спостерігається інтелекту­альне зниження.

Кататонічний розлад органічної природи може виявлятися у вигляді зниженої чи підвищеної психомоторної активності, що супроводжу­ється кататонічними симптомами.

При органічному маячному (шизофреноподібному) розладі постійні чи рецидивуючі маячні ідеї домінують у клінічній картині. Маячення може супроводжуватися галюцинаціями, не пов'язаними зі змістом основних маячних ідей. Можуть також виявлятись клінічні симпто­ми, схожі на шизофренічні, такі як вигадливе маячення, галюцинації, ізольовані кататонічні феномени. При цьому свідомість і пам'ять не повинні бути порушеними.

Органічні (афективні) розлади настрою характеризуються зміною настрою, що супроводжується зміною рівня загальної активності. Афективні розлади зазвичай з'являються внаслідок впливу на мозок несприятливого органічного фактора.

Інволюційна меланхолія є найпоширенішим клінічним варіантом серед інволюційних психозів, розвивається переважно у жінок у віці 45-60 років на тлі клімаксу.

Розвиткові психозу передує гормональна перебудова періоду клі­максу чи загострення соматичних захворювань, психогенні фактори. Саме в цей період змінюється і ламається звичний життєвий уклад (вихід на пенсію, втрата колишніх позицій, самотність у зв'язку зі смер­тю рідних, необхідність адаптації до нових умов життя).

Розвитку захворювання, як правило, безпосередньо передують малі психогенії — сімейні конфлікти, переїзд на іншу квартиру, до родини дітей тощо.

Початковий період захворювання характеризується підвищеною стомлюваністю, пригніченим настроєм, тривогою з будь-якої незначної життєвої причини, постійним очікуванням неприємностей. У хворих постійно змінюється настрій з переважанням зниженого, з наростаю­чою тривогою. Занепокоєння, боязке очікування неминучого нещастя супроводжуються скаргами на непевні страхи, хвилювання, побою­вання з приводу свого здоров'я.

На піку психозу тривожно-тужна симптоматика стає надто вели­кою, набираючи характеру меланхолійного буйства із суїцидальними тенденціями і спробами. На тлі глибокої туги і тривоги розвиваються маячні ідеї винності, самозвинувачення і самознищення, збитку, руй­нування, загибелі. Хворі переконані у своїй глобальній провині перед людством. Вони постійно звинувачують себе за помилки, нібито зроб­леними ними в минулому, при цьому пригадують різні незначні епі­зоди, за які повинні бути суворо покарані. Дуже часто у хворих спо­стерігаються різноманітні іпохондричні розлади від скарг на своє здоров'я до іпохондричного маячення. Вони переконані, що хворіють на різні важкі захворювання, вважають себе заразними, небезпечни­ми для оточуючих. В окремих випадках ці скарги набирають харак­теру іпохондричного маячення (немає шлунка, кишечнику, висохнув мозок, не працюють усі внутрішні органи).

Іноді у клінічній картині переважає рухова загальмованість, часті­ше — відзначається рухлива активність у вигляді ажитованої депресії.

Такий гострий період триває від кількох місяців до року і біль­ше. Поступово тривожно-тужливий афект стає менш напруженим.

Усі симптоми немов застигають і з кожним роком стають одноманіт­нішими та менш виразними. Незмінним залишається тільки ко­лишній зміст маячних ідей. Рухова активність поступово змінюється на просте й одноманітне рухове занепокоєння, метушливість.

Перебіг інволюційної меланхолії часто набирає тривалого неспри­ятливого характеру, що затягується на роки.

Після виходу із психозу залишаються своєрідні зміни особистості, які виявляються у вигляді нестійкості настрою, підвищеної стомлюва­ності, тривожності.

Судово-психіатрична оцінка. Хворі на органічні симптоматичні ураження головного мозку та інволюційну меланхолію можуть бу­ти небезпечними для себе і оточуючих. При інволюційній мелан­холії хворі на піку депресії стають переконаними, що їх і членів їхньої родини, особливо дітей і онуків, очікують неминуча заги­бель і страждання. Тому хворі перш ніж вчинити самогубство, вби­вають їх з "альтруїстичних" мотивів, щоб урятувати від майбутніх страждань.

Хворі, які вчинили суспільно небезпечні дії з хворобливих мотивів, не можуть усвідомлювати свої дії та керувати ними і згідно зі ст. 19 КК України вони не підлягають кримінальний відповідальності.

В інших спостереженнях органічне ураження головного мозку та інволюційна меланхолія розвиваються вже після здійснення кримі­нальних дій у судово-слідчій ситуації. У такому разі хворі звільня­ються від відбування покарання у зв'язку із хворобою і до них засто­совуються різні види примусових заходів медичного характеру.

4.6. Затяжні реактивні психози

Поняття затяжного реактивного психозу визначається не тільки тривалістю перебігу (від шести місяців до п'яти років), а й клінічни­ми особливостями окремих форм і характерних закономірностей ди­наміки захворювання.

Варто наголосити, що останніми десятиліттями за спостереження­ми авторів, які вивчають реактивні стани, значно змінилася клінічна картина реактивних психозів. Спостерігається загальна тенденція до більш легкого, спрощеного їх перебігу. Така зміна клінічної картини реактивних психозів зумовлена низкою факторів: масивним адекват­ним лікуванням, послабленням законодавчих норм та іншими чинни­ками.

Останнім часом спостерігається несприятливий перебіг затяжних реактивних психозів з незворотністю особистісних змін та інвалідиза-цією в одиничних випадках і тільки за наявності "патологічного ґрунту" — в осіб з ознаками органічного ураження головного мозку (після перенесеної травми, при церебральному атеросклерозі, артері­альній гіпертонії), а також у віці зворотного розвитку (після 50 років).

Серед затяжних реактивних психозів переважають "стерті форми", водночас різко знизилися частота і яскравість істеричних проявів. Майже цілком зникли у клінічній картині реактивного стану такі істе­ричні симптоми, як істеричні паралічі, парези, явища астазії-абазії, істеричної німоти, що в минулому були основними у клінічній кар­тині затяжних реактивних психозів. Значніше місце нині займають різноманітні клінічні форми депресій із ситуаційно зумовленою при­гніченістю та елементами тривоги. Депресія стає дедалі тривалішою при коливанні інтенсивності залежно від зовнішніх обставин. Такі хворі не виявляють ініціативи під час розмови, ні на що не скаржаться, багато часу витрачають на перебування у ліжку, залишаючись байду­жими до довкілля. Про глибину тужливої депресії свідчать почуття безвиході, песимістична оцінка майбутнього, думки про вчинення са­могубства. Сомато-вегетативні розлади — безсоння, зниження апети­ту, запори, фізична астенія, втрата маси тіла — доповнюють клінічну картину цього варіанта затяжної депресії. Такий стан може тривати понад рік. У клінічній картині депресії часто спостерігаються нестійкі псевдодементно-пуерильні включення чи маячноподібні фантазії, що відбивають істеричну тенденцію "втечі у хворобу", відсторонення від реальної ситуації, її істеричне витискання.

У осіб, які перенесли затяжну істеричну депресію, при поновленні травмуючої ситуації можливі рецидиви і повторні реактивні психози, клінічна картина яких відтворює симптоматику попереднього реак­тивного психозу.

Розділ 5. СЛАБОУМСТВОп(НЕДОУМСТВО)

Слабоумство — це хворобливий стан психіки (вроджений, набу­тий у ранньому дитинстві або такий, що розвинувся через психічне захворювання), який характеризується неповноцінністю розумової діяльності.

Слабоумство (недоумство, деменція) є синдромом захворювання мозку, як правило, хронічного чи прогресуючого характеру, коли з'яв­ляються порушення вищих коркових функцій (пам'яті, мислення, орі­єнтування, розуміння, здатності до навчання, мови та розсудливості). Порушенню цих когнітивних функцій можуть передувати порушення емоційного контролю, соціальної поведінки чи мотивації.

Основним у цій патології є органічне ураження головного мозку внаслідок черепно-мозкової травми, судинного захворювання голов­ного мозку, вірусних і бактеріальних нейроінфекцій, інтоксикації, пухлини мозку, неповного розвитку психіки через порушення гене­тичних, ендокринних, обмінних процесів тощо. За динамікою перебігу слабоумство може бути прогресуючим, статичним або зворотним.

Слабоумство спричинює різке зниження інтелектуального функ­ціонування і часто порушення повсякденної діяльності (умивання, одягання, навичок у їжі, особистої гігієни, самостійного виконання фізіологічних функцій).

Основою діагностики слабоумства повинні бути дані про зниження як пам'яті, так і мислення такою мірою, що призводить до порушен­ня індивідуального повсякденного життя. Порушення пам'яті в типо­вих випадках стосується тільки можливості реєструвати, зберігати і відтворювати нову інформацію. Тому отриманий раніше і знайомий інформаційний матеріал втрачається швидко, а отриманий пізніше зберігається довше, особливо на пізніх етапах захворювання. Пору­

шення мислення стосується здатності до міркування і змін у перебігу мислення, коли опрацювання інформації, яка надходить, порушуєть­ся, що виявляється в наростаючих утрудненнях реагування на кілька стимулюючих чинників одночасно, як, наприклад, участь у розмові з кількома особами, і при переключенні уваги з однієї теми на іншу. Розрізняють слабоумство вроджене (олігофренія) і набуте.

5.1.сНабуте[Слабоумство

До цієї групи входять різні види слабоумства, названі як за іменами авторів, що їх описали (слабоумство при хворобах Альцгеймера, Піка, Крейцфельдта — Якоба, Гентингтона, Паркінсона), так і за причина­ми їх виникнення (судинна (атеросклеротична) деменція, слабоумство при отруєнні окисом вуглецю; церебральному ліпідозі; епілепсії; про­гресивному паралічі у душевнохворих; гепатолентикулярній дегене­рації (хворобі Вільсона); гіперкальціємії; гіпотиреоїдизмі; інтоксикаці-ях; множинному склерозі; нейросифілісі; дефіциті нікотинової кислоти (пелагрі); вузловому поліартриті; системній червоній волчанці; три-паносомозах; дефіциті вітаміну В12; СНІД інфекції). Поєднують цю групу загальні клінічні ознаки: поступовий, малопомітний початок, поступове порушення пам' яті, мислення, зростаюча інтелектуальна неспроможність і незворотність цих розладів.

У типових випадках прогресуюче слабоумство характеризується тим, що у хворих відповідно до віку рано з' являються порушення пам'яті та орієнтування у просторі. Крім того, зростають млявість, апатія, байдужість, що виявляються в емоційному притупленні, зни­женні психічної активності, загальному збіднінні практичних нави­чок (афазія, аграфія, алексія, апраксія). Водночас спостерігається ос­лаблення вищих форм інтелектуальної діяльності, знижується рівень розсудів, продуктивність мислення, зникає критичне ставлення до сво­го стану. В окремих випадках з'являються: розгальмованість потягів, підвищений настрій, розгорнуті епілептичні напади.

При подальшому розвитку слабоумства виявляються значне ослаблення пам'яті, розлад мови з наступним повним її зникненням. На кінцевій стадії розвитку хвороби спостерігається виражене фізич­не виснаження — кахексія, явища маразму. Смерть настає внаслідок приєднання різних інфекційних захворювань.

Судинна (атеросклеротична) деменція. Судинні захворювання го­ловного мозку є наслідком загального захворювання судинної системи організму.

На ранній стадії атеросклерозу судин головного мозку з'являється неврозоподібна симптоматика, коли виявляються знижена працездат­ність, підвищена стомлюваність, запальність, дратівливість, слізли­вість, зниження пам'яті на поточні події, неуважність, легка виснаж­ливість при психічному напруженні, загострення рис характеру, поганий сон чи сонливість, головний біль, запаморочення.

При наростанні атеросклеротичних змін у хворих дедалі чіткіше виявляються зниження пам'яті на поточні події, розлад уваги чи її нестійкість, згодом з'являються ознаки слабоумства, коли хворі не можуть зрозуміти абстрактний зміст, не відрізняють основної ознаки від другорядної, завдяки чому їхні розповіді переповнені зайвими по­дробицями, а мова стає невиразною, бідною на слова. Крім того, у них змінюється сприйняття, що стає частковим та уповільненим, з'яв­ляються нестримання емоційних реакцій, елементи силуваного плачу і сміху, порушується критичне ставлення до свого стану.

При цьому спостерігається дисоціація між глибоким слабоумст­вом і збереженістю окремих зовнішніх звичних форм поведінки (ма­нера триматися з оточуючими, а також сформовані за життя навички).

Психотичні форми старечого слабоумства зазвичай виникають на початку захворювання, зокрема найчастіше виявляються маячення збитку, зубожіння, отруєння і переслідування. Маячні ідеї завжди по­в'язані з конкретною ситуацією, вибудовуються на хворобливій ін­терпретації реальних обставин і поширюються здебільшого на осіб з найближчого оточення.

Іноді маячні ідеї поєднуються із зоровими та слуховими галюци­націями. Тривалість такого стану коливається від одного до чоти­рьох років, іноді й більше. При наростанні слабоумства маячні ідеї розпадаються.

Судово-психіатрична оцінка. Хворі на атеросклеротичне слабоум­ство схильні до протиправних вчинків через неповне усвідомлення і нездатність критично оцінювати те, що відбувається, а іноді й під впливом інших, активніших осіб, виявляючи тим самим підвищену навіюваність. Тому в протиправних вчинках таких хворих виявля­ються інтелектуальна неспроможність і відсутність можливості про­гнозування наслідків своїх дій.

При вирішенні питання осудності чи неосудності хворих на цереб­ральний атеросклероз експертний висновок ґрунтується на медично­му і юридичному критеріях неосудності, передбачених ст. 19 КК Ук­раїни. Особи, які перебувають на початковій стадії церебрального атеросклерозу з явищами легкої астенії і невротичними проявами, вва­жаються осудними, ступінь змін психіки таких хворих не позбавляє їх можливості усвідомлювати значення своїх дій та керувати ними. Вони здатні правильно осмислювати ситуацію і критично оцінювати власну поведінку.

Особи з виразним атеросклеротичним слабоумством і атероскле­ротичними психозами вважаються неосудними щодо вчинених ними протиправних діянь. У такому разі, а також якщо динамічні зрушення у структурі психічних порушень розвинулися вже після здійснення інкримінованих хворому дій, постає питання про застосування до нього примусових заходів медичного характеру.

Останніми роками експертна оцінка судинних захворювань голов­ного мозку набуває в цивільному процесі щодалі більшого значення. Наявність у особи ознак виразного слабоумства, що спостерігались під час здійснення нею цивільного акту, є показанням для визнання такої особи не здатною розуміти значення своїх дій і керувати ними, тобто недієздатною.

5.2.сВроджене[Слабоумство

Олігофренія (розумова відсталість, дебільність) — це стан затриму­ваного чи неповного розвитку психіки людини, що характеризується порушенням її когнітивних, мовних, моторних і соціальних здібностей, які повинні забезпечувати загальний рівень інтелектуальності.

Основною ознакою вродженого слабоумства є недорозвиненість пізнавальних здібностей і особистості загалом. Провідну роль у струк­турі психічних порушень відіграють недостатність абстрактного мислен­ня, підвищена навіюваність, розлади здібностей до критики, утруднення щодо прийняття самостійного рішення у складних соціально-психоло­гічних ситуаціях і виражена залежність поведінки розумово відсталих осіб від таких ситуацій, імпульсивність. Когнітивна недостатність може виявлятися в утрудненні сприйняття, порушенні активної уваги, слабко­му запам'ятовуванні, консерватизмі мислення, недоступності форму­вання гіпотез і висновків, егоцентризмі, недостатній ініціативі та низькому рівні спонукань.

До типових особистісних особливостей при розумовій відсталості належать низька, негативна оцінка хворим самого себе, пасивність, залежність, агресивність і аутоагресивність, невміння контролювати себе. При цьому захист від низької самооцінки і почуття неповноцін­ності часто виявляється неадекватно й може призводити до поведін-кових порушень.

В осіб з вродженим слабоумством може спостерігатися широкий діапазон психічних розладів (розлади сприйняття, пам'яті, мислення, уяви, свідомості, емоцій та волі), з частотою, що в 3-4 рази більша, ніж у загальній популяції. Крім того розумово відсталі особи часто стають жертвами несприятливих соціально-психологічних ситуацій, фізичного та сексуального насильства чи самі можуть вчиняти сус­пільно небезпечні дії. Судово-психіатричний досвід свідчить, що се­ред осіб із психічними розладами, які піддавалися судово-психіатричній експертизі з метою визначення їх можливості правильно сприймати обставини, що мають значення для справи, і давати про них пра­вильні свідчення, кожний третій підекспертний мав ознаки розумової відсталості.

Згідно з міжнародною класифікацією психічних і поведінкових розладів 10-го перегляду (МКХ-10) вроджене слабоумство (олігофре­нія, розумова відсталість, дебільність) поділяється на такі види: легка, помірна, тяжка і глибока розумова відсталість.

Легка розумова відсталість характеризується тим, що хворі, попри затримку психічного розвитку набувають навичок експресивної мови і можуть використовувати мову в різних цілях. Основні утруд­нення у них виникають при підвищенні вимог соціального середови­ща, а також при орієнтації в середовищі зі складними контекстами, значеннями, символами і цінностями, що мало зрозумілі розумово відсталій особі. Однак особи з легкою розумової відсталістю мо­жуть працювати там, де потрібні здібності до малокваліфікованої практичної діяльності, а також дотримуватись вимог щодо сімейно­го життя, виховання дітей, адаптуватися до культурно-побутових норм і традицій.

Водночас конфлікт між очікуваною уявою про себе і реальним об­разом може стати джерелом стресу, тривоги і тривати все життя. Спіл­кування у таких хворих пов'язане з великими утрудненнями, які ще більшою мірою посилюють відчуття особистої неповноцінності та фрустрацію. Для них характерна поведінка аутизму (замкненості, від-городженості) і агресії, а внаслідок низької самооцінки створюються умови для розвитку депресивних станів.

Помірна розумова відсталість характеризується повільним розвит­ком розуміння і слабкою можливістю використовувати мову, а тому розвиток особистості значно обмежений. У таких хворих загальмова­ний розвиток навичок самообслуговування і рухів. Часто такі хворі потребують постійної опіки і допомоги протягом усього їхнього жит­тя. Водночас окремі особи з помірною розумовою відсталістю (імбе­цильністю) здатні засвоїти просте читання, письмо, навчитися лічи­ти. Спеціальні освітні програми допомагають розвинути у таких хворих обмежений потенціал, сформувати окремі базисні навички. Такі програми відповідають повільному характеру навчання з неве­ликим обсягом шкільного матеріалу. У зрілому віці окремі особи з помірною розумовою відсталістю можуть виконувати просту прак­тичну роботу за умови конкретно сформульованого завдання і забез­печення кваліфікаційного нагляду за їх діяльністю. Таким хворим дуже рідко вдається жити самостійно, оскільки недорозвинені інтелект і особистість заважають засвоєнню системи моральних цінностей, ос­новних норм соціальної поведінки, а через це хворі неспроможні до самостійного сімейного, суспільного і трудового життя.

Тяжка і глибока розумова відсталість характеризується вираже­ним ступенем розладів рухів чи інших відповідних дефектів, що свід­чить про аномальний розвиток центральної нервової системи. До цього часто додаються тяжкі неврологічні й соматичні порушення, епілеп­сія, аутизм, розлади зору і слуху. Більшість таких хворих нерухомі чи значно обмежені в рухах, не тримають сечі й калу, з ними можливі тільки найпростіші форми спілкування. Вони практично не здатні самостійно піклуватися про свої потреби і тому потребують постійного нагляду і допомоги.

Судово-психіатрична оцінка розумової відсталості. Для судово-пси­хіатричної оцінки легкої розумової відсталості головним є констата­ція збереженості можливості засвоювати систему моральних заборон і основних норм соціальної поведінки. Підекспертні з легкою розумо­вою відсталістю можуть свідомо регулювати власну поведінку в юри­дично значущих ситуаціях, а також передбачати можливі наслідки своїх вчинків. Це може означати, що наявність медичного критерію (легка розумова відсталість) не створює умов для виникнення юри­дичного критерію неосудності, тому що такі хворі можуть усвідом­лювати значення своїх дій і керувати ними, а тому їх слід визнавати осудними.

Аналогічно легка розумова відсталість не заважає суб'єкту своїми діями набувати для себе громадянських прав і виконувати відповідні обов'язки, а також правильно сприймати обставини, які мають зна­чення для справи, і давати про них правильні свідчення. Вирішаль­ним є встановлення факту здатності чи не здатності хворого з розу­мовою відсталістю за наявності у нього інтелектуального недороз­винення і порушень особистості усвідомлювати реальну соціально-психологічну ситуацію і згідно з цим визначати, організовувати і усвідомлювати свою поведінку, розуміти її правове значення при ви­рішуванні питань про осудність, дієздатність, можливість правильно сприймати обставини, які мають значення для справи, і давати щодо них правильні свідчення.

Особи з помірною розумовою відсталістю дуже рідко піддаються судово-психіатричній експертизі з метою вирішення питання про їх осудність. Це пов'язано з тим, що за психічним станом вони без­ініціативні й нездатні самостійно організовувати власну поведін­ку, перебувають під постійним наглядом і тому не вчиняють суспільно небезпечних дій. Найчастіше через власну пасивну підпорядкованість і навіюваність вони стають об'єктами сексуальних домагань і в цьому зв'язку піддаються судово-психіатричній експертизі з метою визна­чення їх здатності правильно сприймати обставини, які мають зна­чення для справи, і давати про них правильні свідчення.

Велика залежність від піклувальників, а також значний когнітив-ний дефіцит не дають можливості особам з помірною розумовою від­сталістю сформувати уявлення про себе як самостійну особистість, іце перешкоджає їм вирізнити уявлення про себе та оточуючих як про самостійні категорії. Усі дії осіб з помірною розумовою відсталістю характеризуються імпульсивністю, неусвідомлюваністю й нерозумін­ням їх протиправності. Такі особи не можуть соціально-психологічно організовувати власну поведінку, не здатні розуміти протиправність і караність певних соціальних дій, оцінювати юридично значущі си­туації. Тому вони неосудні, недієздатні й не можуть правильно сприй­мати обставини, які мають значення для справи, і давати про них прав­диві свідчення.

Розділ 6. ТИМЧАСОВІпРОЗЛАДИ

ПСИХІЧНОЇпДІЯЛЬНОСТІ

6.1. Виняткові стани

Виняткові стани — це група тимчасових, гострих розладів психіч­ної діяльності, що різняться за етіологією, але багато в чому подібні за клінічними ознаками. Виняткові стани виникають у осіб, які не стражда­ють на психічні захворювання, і, як правило, становлять єдиний епі­зод у їхньому житті. Назва "виняткові" підкреслює, що вони є ви­нятковою подією в житті людини. До виняткових станів належать патологічне сп'яніння, патологічний афект, патологічний просоночний стан, сутінковий розлад свідомості, що не є симптомами психічного захворювання. Виняткові стани виникають при фізичній і психічній перевтомі, дефіциті сну, тривалому емоційно-вольовому напруженні.

Патологічне сп'яніння — це гострий короткочасний психотичний епізод, що виникає на тлі простого алкогольного сп'яніння, тобто спро­вокований алкоголем тяжкий психічний розлад.

Велику роль у виникненні патологічного сп'яніння відіграють пе­ревтома, недосипання, психічне і фізичне виснаження, хвилювання, страхи, тривога.

Основною ознакою патологічного сп'яніння є змінена свідомість, у результаті чого спотворюються процеси сприйняття, настає відрив від реальної дійсності. З'являються несвідомі страх, тривога, відчут­тя загрози щодо себе і близьких.

При наростанні емоційної напруги порушується орієнтування в навколишньому середовищі, з'являється маячне тлумачення різних подій. Під час такого стану раптово змінюється зовнішній вигляд

людини, обличчя стає блідим, а його вираз відбиває розгубленість, тривогу, страх. Водночас зберігається здатність до доволі складних цілеспрямованих дій, користуватися різними предметами, зброєю, вчи­няти агресивні дії. Такі особи повністю дезорієнтовані в обстановці, не здатні до адекватного мовного контакту з оточуючими. Мовна про­дукція при патологічному сп'янінні уривчаста і в основному відбиває хворобливу симптоматику. Зовнішні форми поведінки такої особи свідчать про хворобливе сприйняття нею довкілля (людина ховається, когось переслідує, оточує, захищається від уявних ворогів); при цьому дії її мають хаотичний, безладний характер.

Закінчується патологічне сп'яніння так само раптово, як і почи­нається, найчастіше термінальним сном. Для такого стану характерні неприховування слідів злочину, неопирання при затримуванні, пасив­не підпорядкування оточуючим. Вчинене діяння після відновлення свідомості сприймається особою з подивом, як нереальне і супровод­жується амнезією всіх подій. Іноді в пам'яті особи залишаються фраг­менти галюцинаторних і маячних психопатологічних переживань. Тому особливе діагностичне значення під час проведення судово-психіатричної експертизи мають перші отримані одразу після події показання, коли спогади можуть бути найвиразнішими.

Судово-психіатрична оцінка патологічного сп'яніння завжди свід­чить про неосудність особи, яка вчинила протиправну дію в такому стані.

Оскільки діагноз патологічного сп'яніння завжди ставиться рет­роспективно, крім психопатологічного аналізу в практиці експертизи велике значення має вивчення матеріалів кримінальної справи. Мате­ріали кримінальної справи повинні відбивати разом з доказами здій­снення особою злочину опис особливостей її поведінки, характеру мовної продукції в досліджуваній ситуації. Велике діагностичне зна­чення мають показання свідків про зовнішній вигляд правопорушни­ка, дані про неправильне сприйняття ним довкілля, висловлювання, що свідчить про наявність у особи хворобливих переживань (страх, незрозумілі вигуки та ін.), про особливості її рухів, послідовність дій тощо. Діагноз патологічного сп'яніння ґрунтується на сукупності рет­роспективної оцінки поведінки обстежуваного на основі аналізу ма­теріалів кримінальної справи, які підтверджують або суперечать клі­нічним припущенням про порушену свідомість.

Гостра реакція на стрес розвивається в осіб у відповідь на винят­ковий фізичний і психологічний стрес, що з'являється внаслідок силь­ної психогенної травми. Стресом може бути сильне травматичне пе­реживання, включаючи загрозу безпеці чи фізичній цілісності індиві­дуума, природна катастрофа, нещасний випадок, аварія, злочинна поведінка інших осіб, зґвалтування, втрата близьких, пожежа, непри­ємна звістка, арешт. Ризик розвитку в особи такого розладу підви­щується в разі фізичного виснаження й наявності органічних факторів (наприклад, у людей похилого віку). Крім того, у виникненні гострої реакції на стрес значну роль відіграє індивідуальна вразливість і зни­жені адаптивні можливості особистості, оскільки цей розлад розви­вається не в усіх людей, які піддалися сильному стресу. Симптоми ви­являють типову змішану і мінливу картину й включають початковий стан "оглушення" з деяким звуженням свідомості та зниженням уваги, нездатністю адекватно реагувати на зовнішні стимули з дезорієнта­цією в місці, часі та власній особистості.

Такий стан може супроводжуватися психомоторною загальмова-ністю (аж до ступору) чи ажітацією і гіперактивністю (реакція втечі).

Психомоторна загальмованість виявляється раптово станом заці­пеніння, повною нерухомістю, порушенням сприйняття зовнішніх по­дразників і відсутністю мови. До психомоторної загальмованості до­даються вегетативні порушення і глибоке потьмарення свідомості (сноподібне оглушення) з подальшою амнезією.

Гіперактивна форма характеризується хаотичним, безладним метанням, що настає раптово, безглуздою втечею, часто в напрямку небезпеки. Хворі намагаються кудись іти чи бігти, їхні рухи стають безцільними й недиференційованими, міміка відбиває жахливі пере­живання, висловлювання нескладні, уривчасті, іноді переважає мов­на сплутаність у вигляді нескладного мовного потоку. Вегетативні порушення виявляються у тахікардії, різкому зблідненні чи почер­вонінні шкіри, рясному потовиділенні. До гіперактивної форми шо­кових реакцій належать також гострі психози страху. У такому разі у клінічній картині психомоторного збудження основним симптомом є панічний, невтримний страх. Іноді психомоторне збудження змі­нюється психомоторною загальмованістю, і тоді хворі застигають у позі, що виражає жах, розпач. Такий стан страху зникає через кілька днів, але в подальшому будь-яке нагадування про минулі переживан­ня може призвести до загострення нападів страху.

В окремих випадках на ґрунті перенесеної гострої реакції страху в подальшому може розвиватися затяжний невроз страху.

Патологічний афект — це хворобливий стан, що виникає у психіч­но здорової людини як гостра реакція на стрес, на піку розвитку якої спостерігається порушення свідомості за типом афективного сутінко­вого стану. Патологічний афект складається з трьох фаз.

Перша фаза (підготовча) — особистісне переосмислення стресової ситуації, виникнення і наростання емоційного напруження. При гос­трій психогенії ця фаза може скорочуватися до кількох секунд, що призводить до різкого прискорення прояву патологічного афекту. Тривала психотравмуюча ситуація поступово нарощує афективне на­пруження, на тлі якого незначна стресова подія за механізмом "ос­танньої краплі" може спричинитись до гострої афективної реакції.

Найважливіша умова виникнення афективної реакції — наявність конфліктної ситуації, почуття фізичної чи психічної перешкоди на шляху реалізації своїх планів, намірів.

Гостра психогенія може виявитись несподіваним, сильним, суб'єк­тивно значущим подразником (раптовий напад, грубе приниження честі, гідності та ділової репутації). Фактор раптовості, "надзвичай­ність" психогенії для особистості мають вирішальне значення.

При тривалій психотравмуючій ситуації (стійкі неприязні відноси­ни з потерпілим, тривалі систематичні приниження і знущання, бага­торазове повторення ситуацій, що спричинюють емоційне напруження) гостра афективна реакція виникає в результаті поступового нагро­мадження афективних переживань. Психічний стан таких осіб характе­ризується зниженим настроєм, неврастенічною симптоматикою, появою домінуючих ідей, тісно пов'язаних із психотравмуючою ситуацією. До факторів, що спричинюють афективну реакцію належать перевто­ма, тривале безсоння, фізичне та психічне виснаження.

На другій фазі патологічного афекту виникає короткочасний пси-хотичний стан, коли психотична симптоматика характеризується незавершеністю, невиразністю, відсутністю зв'язку між окремими психопатологічними феноменами. Вона визначається, як правило, короткочасними розладами сприйняття у вигляді гіпоакузій (звуки віддаляються), гіперакузій (звуки сприймаються як дуже голосні), ілюзорного сприйняття різних подразників. Окремі розлади сприй­няття можуть бути кваліфіковані як галюцинації. Крім того, з'явля­ються психосенсорні розлади: порушення схеми тіла (голова стала великою, руки довгими), стан гострого страху, розгубленості й ма­ячні переживання, зміст яких може відбивати реальну конфліктну ситуацію.

Подальше афективне напруження призводить до афективного ви­буху з проявами особливої жорстокості, агресії, що не відповідають за змістом і силою приводу, що спричинив їх, а також мотивам і цін­нісним установкам особистості.

Моторні дії при патологічному афекті тривають і після того, як жертва перестає опиратися чи не виявляє ознак життя. Такі дії мають характер немотивованих автоматичних і стереотипних рухів.

Про порушення свідомості й патологічний характер афекту свід­чать також надзвичайно різкий перехід від інтенсивної рухової актив­ності, що властива другій фазі, до психомоторної загальмованості.

Третя фаза (заключна) характеризується відсутністю будь-яких ре­акцій на вчинене, відсутністю контакту, термінальним сном чи хво­робливою прострацією, що становить одну з форм оглушення.

При диференціальній діагностиці патологічного і фізіологічного афектів необхідно враховувати, що вони мають певні спільні ознаки, зокрема короткочасність, гостроту, яскравість виразності, зв'язок із зовнішнім психотравмуючим приводом, три фази розвитку; вибухо­вий характер у другій фазі, виснаження фізичних і психічних сил, ата-кож часткову амнезію — у заключній.

Основним критерієм розмежування патологічного та фізіологіч­ного афектів є виявлення симптомів сутінкового розладу свідомості при патологічному афекті. При фізіологічному афекті виявляється тільки афективно звужена, але не порушена свідомість.

Судово-психіатрична оцінка патологічного і фізіологічного афек-тів різна. При здійсненні афективного делікту неосудність визнача­ється тільки наявністю ознак патологічного афекту в момент право­порушення. Такий стан підпадає під поняття тимчасового розладу психічної діяльності медичного критерію неосудності, тому що ви­ключає можливість такої особи в момент здійснення протиправних дій усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними.

Наявність фізіологічного афекту в момент здійснення злочину не виключає осудності, а є тільки пом'якшуючою обставиною.

Найадекватнішим видом експертизи при оцінюванні афективних деліктів є комплексна судова психолого-психіатрична експертиза. Спіль­ний розгляд особистості, ситуації, психічного стану в момент делік­ту — один з основних принципів при оцінюванні емоційних станів.

При здійсненні судової комплексної психолого-психіатричної ек­спертизи компетенція психіатра поширюється на розкриття і квалі­фікацію аномальних, патологічних особливостей особистості підекс­пертного, нозологічну діагностику, відокремлення хворобливих і не-хворобливих форм афективної реакції, складання висновку про не­осудність чи обмежену осудність обвинувачуваного. До компетенції психолога належить визначення структури особистісних особливос­тей підекспертного, які не виходять за межі психічної норми, аналіз психогенної ситуації, мотивів поведінки її учасників, визначення ха­рактеру нехворобливої емоційної реакції, ступеня її інтенсивності та вплив на поведінку підекспертного при скоєнні протиправних дій.

Патологічний просоночний стан належить до розладів пробуджен­ня і, як правило, розвивається в осіб, схильних до розладів сну, особ­ливо до станів пробудження, що супроводжуються повільним віднов­ленням орієнтування в навколишньому середовищі.

Хворобливі просоночні стани перед пробудженням характеризу­ються яскравими сновидіннями зі страхом. Об'єктом агресивної пове­дінки людини в такому стані стають особи з найближчого оточення, перекручене сприйняття яких є продовженням жахливого сновидіння. У просоночному стані свідомість людини порушується, внаслідок чого повністю зникає контакт з оточенням, послідовність і цілеспрямова­ність дій визначаються змістом сновидінь. Після вчинення особою правопорушення її сон або триває, або настає пробудження з на­ступною адекватною реакцією розгубленості й подиву з приводу то­го, що сталося. В окремих випадках можливі фрагментарні спогади про зміст сновидінь. Сновидіння, як правило, мають яскравий, жах­ливий характер, супроводжуються страхом і необхідністю обороня­тися. Зазвичай сновидіння тривають і після того, як рухливі функції звільняються від сонного гальмування.

Особи, які вчинили правопорушення у стані патологічного просо-ночного стану, визнаються неосудними.

Вибір примусового заходу медичного характеру щодо неосудних осіб, які перенесли короткочасні розлади психічної діяльності, пови­нен бути диференційованим.

Якщо виняткові стани виникають у осіб, які не зловживали рані­ше алкоголем, мають позитивний соціальний статус з неістотно вира­женою органічною патологією мозку, можна рекомендувати щодо них спостереження районного психоневрологічного диспансеру чи амбулаторне примусове лікування. Якщо ж особи, які перенесли ко­роткочасні психотичні стани, потребують лікування психогенних роз­ладів, вони можуть бути направлені до психіатричної лікарні без за­стосування примусових заходів медичного характеру.

6.2. Тимчасові хворобливі розлади психічної діяльності

Це оборотні розлади, що виникають як реакція у відповідь на вплив стресової ситуації (психічної травми). Розрізняють дві основні підгрупи оборотних розладів: невротичні, пов'язані зі стресом, і соматоформні (див. розд. 7); реактивні (психогенні) психози. Розглянемо докладні­ше другу підгрупу.

Основною клінічною ознакою реактивних (психогенних) психозів є продуктивна психотична симптоматика (маячення, галюцинації, за-гальмованість психічних процесів, кататонічні прояви), що не спосте­рігається при неврозах. Можливість розвитку реактивного психозу після стадії неврозу, а також формування невротичного стану після перенесеного реактивного психозу свідчать про нозологічну єдність психогенних психозів і неврозів.

Реактивна депресія може виявлятись у психічно здорових осіб, які перебувають у психотравмуючій (судово-слідчій) ситуації і може ко­ливатися від незначно вираженої пригніченості до порівняно глибо­кої туги, що безпосередньо пов'язана з такою ситуацією. Загальмо-ваність інтелектуальної діяльності не різко виражена, характернішим є своєрідне порушення плину уявлень, що зумовлюється концентра­цією уваги на вузькому колі ідей, безпосередньо пов'язаних з май­бутніми наслідками, судом, можливим покаранням. Хворі не можуть позбутися важких думок і переживань, оцінюють минуле й нинішнє у похмурих тонах, побоюються за майбутнє. У психотравмуючих си­туаціях (розмови про справу, листи з дому тощо) спостерігається тим­часове погіршення стану з переходом депресивної симптоматики у депресивно-астенічну.

При спонтанному зворотному розвитку, а також у результаті те­рапії чи зміни несприятливої ситуації психічна діяльність поступово відновлюється, однак тривалий час ще спостерігається стан постреак-тивної астенії.

Клінічний варіант депресій з параноїдною симптоматикою харак­теризується тим, що на тлі депресії, яка поглиблюється, виникають ідеї відносин, переслідування, маячна інтерпретація довкілля. Хворі зазначають, що оточуючі якось особливо уважно розглядають їх, вва­жають, що за ними стежать за дорученням слідчих органів, сусіди по палаті рухами і жестами немов "натякають", що їх очікує важке по­карання, у газетах і по радіо повідомляють про вчинені ними зло­чини.

Перебіг депресивно-параноїдного стану триває два-три місяці. У разі зміни ситуації чи при лікуванні насамперед зникає маячна інтерпретація довкілля. Депресія стає менш глибокою і адекватні-шою, поступово зникає психомоторна загальмованість, з'являється критичне ставлення до перенесеного хворобливого стану.

Дисоціативні розлади (істеричний психоз). Загальні ознаки дисоці-ативних розладів, полягають у частковій або повній втраті нормаль­ної інтеграції між пам' яттю про минуле, усвідомленням ідентичності відчуттів, з одного боку, і контролюванням рухів тіла — з іншого. При дисоціативних розладах свідомий контроль над пам'яттю і від­чуттями, які формують безпосередню увагу, порушується до такої міри, що зникає контроль над рухами, які необхідно виконувати. Дисоціа-тивні розлади — це реакція на значну психотравмуючу ситуацію, стрес, що безпосередньо перебуває у причинно-наслідковому зв'язку з цією подією, з невирішеними проблемами чи порушеними міжособистіс-ними відносинами.

Дисоціативна амнезія — це втрата пам'яті про нещодавні важливі події. Вона не зумовлена органічним психічним захворюванням і над­то виражена, щоб пояснюватися звичайною безпам'ятністю чи вто­мою. Амнезія виникає тільки на травматичні події, такі як нещасні випадки чи несподівана втрата близьких, тому вона буває частковою і вибірковою. Дисоціативна амнезія переважно ретроградна і найчас­тіше зустрічається у свідків і потерпілих. Найважче відрізнити її від свідомої симуляції, пов'язаної з можливим тюремним ув'язненням.

Дисоціативний ступор діагностується на підставі різкого зниження чи відсутності довільних рухів і нормальних реакцій хворого на зов­нішні стимули, такі як світло, шум, дотик. Тривалий час хворий ле­жить чи сидить нерухомо. При цьому у нього цілком чи майже цілком відсутня мова, спонтанні й цілеспрямовані рухи, може виявлятися по­рушення свідомості. М'язовий тонус, положення тіла, подих, а іноді й розплющення очей та координовані їх рухи такі, що стає зрозумі­лим, що хворий не перебуває ні у стані сну, ні в несвідомому стані.

Психогенна сплутаність (синдром Ганзера) виникає у психотрав-муючій ситуації і виявляється в гострому сутінковому розладі свідо­мості, неправильних відповідях на прості запитання, істеричних роз­ладах чутливості й іноді галюцинаціях. Хворобливий стан з гострим перебігом триває кілька днів. Після видужання людина не пам'ятає цього періоду часу. Нині в судово-психіатричній клініці цей синдром не виявляється.

Найчастіше в судово-психіатричній клініці спостерігається синд­ром псевдодеменції (позірне слабоумство), що виявляється в непра­вильних відповідях на запитання (мимовільна мова) і неправильних діях (мимовільні дії), коли у хворих з'являється раптове глибоке сла­боумство, що згодом зникає.

Синдром псевдодеменції формується поступово на тлі депресивно-тривожного настрою. Найчастіше цей синдром виникає в осіб з на­слідками органічного ураження головного мозку травматичного, су­динного чи інфекційного характеру, а також у психопатичних особистостей збудливого й істеричного типу.

Явища мимовільної мови виявляються в тому, що хворий непра­вильно відповідає на прості запитання, не може назвати поточний рік, місяць, перелічити пальці на руці. Часто відповіді мають харак­тер заперечення ("не знаю", "не пам'ятаю"), прямо протилежні пра­вильним чи подібні за змістом, містять відповідь на попереднє запи­тання.

Нині псевдодементний синдром спостерігається як окремі прояви у клінічній картині реактивної депресії чи маячноподібних фантазій.

Синдром пуерилізму (від риег — хлопчик) виявляється в дитячих формах поведінки на тлі істерично звуженої свідомості. Виникає в осіб з тими самими характерологічними особливостями, що й псев-додеменція.

У судово-психіатричній практиці найчастіше виявляються окремі ознаки пуерилізму, ніж цілісний пуерильний синдром. Найчастішими і найстійкішими симптомами пуерилізму є дитяча мова, дитячі рухи і дитячі емоційні реакції. У поведінці хворих відтворюються особли­вості психіки дитини, вони розмовляють тонким голосом з вередли­вою інтонацією, вибудовують фрази як діти, до всіх звертаються "ти", називаючи дядьками й тітками. Моторика рухів хворих так само має дитячий характер, вони бігають маленькими кроками, тягнуться до блискучих предметів, вередують, ображаються, плачуть, якщо не отримують те, що просять.

Однак у дитячих формах поведінки пуерильних хворих можна по­мітити прояви життєвого досвіду дорослої людини, що створює вра­ження деякої нерівномірності розпаду функцій (наприклад, дитяча шепелява мова й автоматизована моторика під час прийняття їжі; па­ління, що відбиває досвід дорослої людини). Тому поведінка хво­рих з пуерильним синдромом значно відрізняється від дитячої по­ведінки.

Маячноподібні фантазії. У судово-психіатричній практиці цей тер­мін вперше було застосовано для позначення клінічних форм, що зу­стрічаються переважно в умовах тюремного ув'язнення і характери­зуються насамперед наявністю фантастичних ідей. Ці фантастичні ідеї займають проміжне становище між маяченням і звичайними фантазі­ями. Наближаючись до маячних ідей за змістом, маячноподібні фан­тазії вирізняються жвавістю, рухливістю, відсутністю стійкої перекона­ності хворого в їхній вірогідності, а також безпосередньою залежністю від зовнішніх обставин. Найчастіше ця форма розвивається в осіб з на­слідками травматичного ураження головного мозку, а також у психо­патичних особистостей.

В одних випадках маячноподібні фантазії розвиваються гостро, на тлі пригніченого настрою, емоційного напруження з елементами тривоги, в інших — поступово.

У клінічній картині цих станів переважають нестійкі ідеї величі, багатства, що у фантастичній і гіперболізованій формах відбивають заміщення важкої, непосильної для особистості ситуації конкретними за змістом фантастичними вигадками. Хворі розповідають про свої польоти в космос, про великі багатства, які вони мають, їхні великі відкриття, що мають державне значення. Окремі фантастичні маяч-ноподібні ідеї не становлять систему, вирізняються строкатістю, час­то суперечливістю. У змісті маячноподібних фантазій відбивається вплив психотравмуючої ситуації, світогляду хворих, рівня їхнього ін­телектуального розвитку й життєвого досвіду і суперечить основно­му тривожному їх настрою. Фантазії можуть змінюватися під впли­вом зовнішніх чинників і запитань лікаря.

Дисоціативні розлади моторики — це втрата здатності до руху кін­цівок чи їх частин (параліч). Параліч може бути повним або частковим, коли рухи слабкі чи уповільнені. Можуть виявлятися й різні форми та ступені порушення координації (атаксія), особливо в ногах, що зу­мовлює вигадливу ходу чи нездатність стояти без сторонньої допомоги (астазія-абазія). Може спостерігатись також перебільшене тремтіння однієї з кінцівок чи всього тіла.

Втрата почуттєвого сприйняття найчастіше виявляється в ділянці шкірної анестезії і зазвичай її межі свідчать про те, що це скоріше від­биває уявлення хворого про тілесні функції, аніж відповідає медичним знанням. Іноді виявляються ізольовані втрати у сферах почуттів, що не можуть зумовлюватися неврологічними ушкодженнями. Втрата почут­тєвого сприйняття може супроводжуватися скаргами на парестезії.

Утрата зору при дисоціативних розладах рідко буває тотальною, і при порушеннях зору найчастіше йдеться про втрату гостроти зору, його загальної неясності чи про звуження поля зорового сприйняття. Всупереч скаргам на втрату зору такі хворі зберігають звичайну за­гальну рухливість і моторну продуктивність.

Набагато рідше, ніж втрата чутливості чи зору, у судово-психіа­тричній практиці виявляються дисоціативна психогенна глухота й аносмія (відсутність нюхової чутливості).

Гострі та транзиторні психотичні розлади характеризуються: гос­трим початком (упродовж двох тижнів), швидкозмінною і різнома­нітною клінічною картиною, що позначається як "поліморфна", наяв­ністю типових шизофренічних симптомів, виникнення яких пов'язано з гострим стресом. До цієї групи входять психогенний параноїд і га-люциноз.

Типовою стресовою подією може бути втрата близької людини, роботи, розлучення, тероризм, катування, арешт, осудження.

Повне видужання, як правило, настає через два-три місяці, іноді тижнів чи навіть кілька днів. І тільки у невеликої частки хворих такі розлади можуть мати хронічний перебіг.

Гострий і транзиторний психогенний параноїд найчастіше виникає після тривалого нервового напруження, безсоння у психопатичних (особистостей з гальмівними рисами характеру, в осіб у віці зворот­ного розвитку (після 50 років), а також в осіб з наслідками органічно­го ураження головного мозку (травматичної і судинної природи) після арешту чи у в'язниці. На початковій стадії у хворих з'являють­ся незрозуміла болісна тривога, загальне емоційне напруження і зане­покоєння, до яких згодом додаються легка зміна свідомості й недо­статня чіткість сприйняття. Усе навкруги здається хворим дивним, незрозумілим, сприймається ними немов у тумані (явища дереаліза­ції). Маячні ідеї особливого значення, відносин і переслідування мають інтерпретативний характер. Тематика параноїду відбиває психотрав-муючу ситуацію. Хворі вважають, що в камері, де вони перебувають, їх оточують "підставні особи", які стежать за ними, "переморгують­ся", подаючи в такий спосіб "сигнали", збираються їх "убити", "от­руїти". У незнайомих особах вони впізнають слідчого, суддю, колишніх ворогів. Хворі захищаються від уявних переслідувачів, побоюючись бути отруєними, відмовляються їсти, стають неспокійними, іноді агре­сивними. Такий стан може тривати два-три тижні, іноді місяць. По­ступово хворі заспокоюються, стан страху змінюється на тугу і при­гніченість, що відповідає реальній ситуації, а маячна інтерпретація зникає. Однак, не висловлюючи нових маячних ідей, хворі все одно залишаються впевненими в реальності подій, які вони пережили. Критичне ставлення до перенесених хворобливих переживань від­новлюється поступово, водночас тривалий час спостерігається ас­тенія.

Гострі й транзиторні реактивні галюцинаторно-параноїдні психози

виникають в осіб під час психотравмуючих ситуацій, пов'язаних з ареш­том, слідством і засудженням.

Психогенний галюцинаторно-параноїдний синдром розвивається на тлі таких самих особистісних особливостей, що й психогенний па-раноїд, а також у психічно здорових осіб. Цей стан характеризується гострим розвитком усіх психотичних проявів, коли на тлі тривоги, безсоння, постійного обмірковування і пошуку виходу із ситуації, що склалася, цілеспрямоване мислення заміщується безупинним потоком уявлень. Окремі слова та незакінчені фрази швидко змінюють одні одних. З'являються спогади давно минулих епізодів. Хворі скаржаться, що мимоволі змушені думати про дрібниці. Поряд з напливом думки з'являється відчуття "витягування", "читання" думок, почуття "внут­рішньої відкритості", слухові псевдогалюцинації. Хворі чують голо­си "всередині голови" загрозливого змісту, які ображають їх і зви­нувачують. Голоси мають множинний характер, належать родичам, судді, слідчому, які часто у вигляді діалогу обговорюють поведінку хворого, загрожують йому, пророкують смерть. Хворі чують плач своїх дітей, рідних, які благають про допомогу.

Велике місце у клінічній картині займають маячні ідеї відносин, особливої значущості й переслідування, постійного контролю, впливу, який здійснюється нібито за допомогою гіпнозу чи особливих апа­ратів. Усі маячні ідеї об'єднані загальним змістом і пов'язані із пси-хотравмуючою ситуацією. На піку психотичного стану переважає страх, поведінка хворих цілком визначається галюцинаторно-параноїдними переживаннями.

Судово-психіатрична оцінка реактивних станів. Кримінальні дії у стані реактивного психозу здійснюються рідко; зазвичай реактивні стани розвиваються після вчинення правопорушення.

Якщо протиправні дії вчинені у стані реактивного психозу, при­родно, варто говорити про неможливість особи в той період усвідом­лювати значення своїх дій і керувати ними.

Якщо реактивні стани виникають після здійснення правопору­шення під час слідства, а також до чи після винесення вироку й у період відбування покарання, експерти повинні вирішити питання про осудність особи й оцінити її психічний стан після вчинення пра­вопорушення.

Згідно з ч. 3 ст. 19 КК України "не підлягає покаранню особа, яка вчинила злочин у стані осудності, але до постановлення вироку за­хворіла на психічну хворобу, що позбавляє її можливості усвідомлю­вати свої дії (бездіяльність) або керувати ними. До такої особи за рі­шенням суду можуть застосовуватися примусові заходи медичного характеру, а після одужання така особа може підлягати покаранню".

При реактивних психозах, що мають короткочасний, цілком зво­ротний характер, видужання найчастіше настає в умовах експертного стаціонару. Тому вирішення питання про можливість участі підекс-пертного в досудовому чи судовому слідстві або про перебування його в місцях позбавлення волі не викликає утруднень. Утруднення вини­кають при вирішенні таких питань щодо осіб із затяжними реактив­ними психозами. Основне завдання експертизи в таких випадках по­лягає у визначенні глибини й важкості хворобливого стану, а також можливого його прогнозу.

При вирішенні питань прогнозу і вибору практичних заходів щодо хворих з рецидивами при затяжній істеричній депресії необ­хідно враховувати, що клінічна картина повторних епізодів у цих випадках вибудовується за типом відпрацьованих кліше і не відби­ває поглиблення первісної симптоматики. Тому при судово-психі­атричному оцінюванні кожного повторного епізоду, однотипного за клінічною картиною з первісним, доцільно виходити з таких са­мих положень, що й при експертному оцінюванні первісного за­тяжного реактивного стану.

При затяжних реактивних психозах, у клінічній картині яких основ­не місце посідають депресивні та депресивно-параноїдні синдроми, екс­пертні утруднення пов'язані зі складністю відокремлення цих станів від шизофренії, що мала місце до скоєння суспільно небезпечних діянь. Крім того, реактивні психози з депресивними синдромами можуть набувати затяжного характеру. Тому з огляду на можливість діагнос­тичних утруднень, а також на необхідність застосування у подібних ви­падках тривалої активної терапії найдоцільніше направляти хворих до психоневрологічних лікарень на примусове лікування до виходу з цьо­го стану без вирішення питання про осудність, а після одужання і по­вернення цих осіб до експертної установи поставлені перед експерти­зою питання можуть бути вирішені.

Якщо у процесі динамічного спостереження й активної терапії в умовах психіатричного стаціонару у хворих підтверджується психо­генна природа захворювання й настає повне видужання, вони можуть бути осудними й нести відповідальність за вчинене чи продовжувати відбувати покарання, якщо це стосується засуджених.

Припинення примусових заходів медичного характеру до хворих із затяжними тужливими депресивними і депресивно-параноїдними станами рекомендується тільки після повного їх одужання зі зникнен­ням постреактивної астенії і відновлення критичного ставлення до перенесених хворобливих переживань.

В окремих випадках затяжні реактивні стани характеризуються не лише тривалим, а й прогредієнтним перебігом, коли втрачається безпо­середній зв'язок із психогенною травмою, натомість спостерігаються зростаючі глибокі й незворотні зміни психіки. Зазвичай затяжні реак­тивні психози розвиваються на патологічному ґрунті — при органіч­ному захворюванні головного мозку (травматичного, судинного характеру), в осіб літнього віку — на тлі загострення хронічних сома­тичних захворювань тощо. Такі стани за сукупністю клінічних ознак необхідно кваліфікувати як хронічне психічне захворювання, що роз­винулося після скоєння злочину з усіма юридичними наслідками.

Нові питання постають у процесі експертизи у зв'язку з проявом останніми роками різноманітних форм психогенних невротичних де­пресій, що мають затяжний перебіг. Ці згладжені депресії, що не дося­гають психотичного рівня, супроводжуються певною дезорганізацією психічної діяльності. При цьому можливі коливання інтенсивності деп­ресивного стану, що згодом значно поглиблюються. Тому при затяж­ному перебігу згладжених депресій направлення хворого на лікування до одужання, а не в суд є обґрунтованим, оскільки при цьому не обме­жується його здатність у повному обсязі активно здійснювати передба­чене законом право на захист своїх інтересів у суді.

Іноді перед судово-психіатричною експертизою висувається пи­тання про оцінку психічного стану учасників цивільного процесу, коли реактивний стан виникає після здійснення юридичного акту (вступ у шлюб, обмін житлової площі, складання заповіту, майнова угода тощо) і не позбавляє особу в момент його укладення можливості ро­зуміти значення своїх дій та (або) керувати ними. Якщо хворий, пере­буваючи у стані реактивного психозу, укладає юридичну угоду, то така можливість виявляється втраченою.

Важче оцінювати психічний стан учасників процесу (позивачів і відповідачів) у період провадження судочинства, їх можливість бра­ти участь у судовому розгляді в ролі однієї зі сторін (цивільна проце­суальна дієздатність). У таких випадках основною є клінічна харак­теристика реактивного стану, оцінка основних психопатологічних розладів, їх невротичного чи психотичного рівня, які визначають здатність особи розуміти значення своїх дій та (або) керувати ними на етапі цивільного судочинства.

До тимчасових розладів психічної діяльності належать також гос­трий поліморфний психотичний розлад без симптомів шизофренії і гострий шизофреноподібний психотичний розлад.

Гострий поліморфний психотичний розлад без симптомів шизофренії характеризується галюцинаторними чи маячними розладами з вираз­ною варіабельністю, що змінюються з кожним днем чи навіть з кожною годиною. Спостерігається також емоційна нестабільність з інтенсив­ними транзиторними почуттями щастя й екстазу, тривоги і дратівли­вості. Попри розмаїтість симптомів жодний з них не повинен відпо­відати критеріям шизофренії та маніакально-депресивного психозу. Такі розлади зазвичай починаються раптово (тривають 48 годин) зі швидким зникненням патологічних симптомів. Найчастіше вираз­ний провокуючий стресовий вплив не виявляється.

Якщо симптоми виявляються понад три місяці, діагноз має бути змінений. Найадекватнішим у таких випадках є хронічний маячний розлад чи інші неорганічні психотичні розлади.

При гострому шизофреноподібному психотичному розладі психо-тичні симптоми відносно стабільні й відповідають критеріям шизо­френії, що тривають щонайбільше місяць. Крім того, деякою мірою можуть виявлятись емоційна розмаїтість і нестабільність, як при гос­трому поліморфному психотичному розладі.

До цієї групи входять гостра (недиференційована) шизофренія, оней-рофренія, шизофренічна реакція, короткочасний шизофреноформний розлад чи психоз.

Індукований маячний розлад — це рідкісний маячний розлад, який може виявлятись у двох чи більшої кількості осіб, які мають тісний емоційний контакт, але тільки один з них страждає на справжній пси-хотичний розлад. Маячні ідеї цього індуктора передаються іншим особам, що контактують з ним і зникають у них при розлученні з індуктором. Психічне захворювання у домінантної особи найчастіше має шизофренічну природу. Первісне маячення у домінантної особи й індуковане маячення мають хронічний характер і за змістом найчас­тіше є маячними ідеями переслідування, відносин впливу, отруєння чи величі. Маячні переконання передаються лише в особливих обста­винах, коли група має тісні контакти й ізольована від інших мовою, культурою чи географією. Людина, якій індукується маячна ідея, най­частіше залежить чи підкоряється партнеру, хворому на психоз.

Діагноз індукованого маячного розладу може бути поставлений за таких умов: одна або кілька осіб обстоюють одну маячну ідею чи систему і підтримують один одного в цьому переконанні; ці особи перебувають у незвичайно тісних стосунках; якщо відомо, що мая­чення було індуковано пасивним членам групи шляхом контакту з активним партнером.

Індуковані галюцинації виявляються дуже рідко, але їх наявність не виключає цього діагнозу. Водночас, якщо двоє осіб, які живуть ра­зом, мають самостійні психотичні розлади, жодну з них не можна класифікувати в цій рубриці, навіть якщо вони поділяють спільні ок­ремі маячні переконання.

6.3. Шизоафективні розлади

Це епізодичні (нападоподібні) розлади, при яких одночасно на­явні як афективні, так і шизофренічні симптоми, а розлад психічної діяльності не відповідає критеріям ні шизофренії, ні маніакально-депресивного психозу.

При шизоафективному розладі маніакального типу у хворих спо­стерігаються підвищення настрою, енергійність, гіперактивність, зни­ження концентрації уваги, втрата нормального соціального гальму­вання, значне переоцінювання власної особистості, що поєднуються з маячними ідеями величі. Часто такі порушення супроводжуються дратівливістю, конфліктністю, агресивною поведінкою та ідеями відносин переслідування. Шизоафективні розлади маніакального типу характеризуються яскравою симптоматикою з гострим початком.

При шизоафективному розладі депресивного типу у хворих спос­терігаються загальмованість, безсоння, втрата енергії, маси, апетиту, зниження звичайних інтересів, порушення концентрації уваги, почут­тя провини, безвиході, суїцидальні думки, висловлювання та вчинки.

Крім того, хворі стверджують, що їхні думки всім відомі, а також що думки переривають сторонні сили, які намагаються контролювати їх, що за ними шпигують, плетуть проти них інтриги. Вони чують голо­си, які засуджують чи обвинувачують їх, кажуть, що хочуть їх убити чи обговорюють між собою їхню поведінку. Шизоафективні розлади депресивного типу зазвичай менш яскраві, ніж маніакальні, але ма­ють тенденцію до тривалішого перебігу і менш сприятливого прогно­зу. Хоча більшість хворих повністю видужує, в окремих випадках мо­же розвинутися шизофренічний дефект.

Судово-психіатрична оцінка. Якщо клінічна картина психозу чи виразні зміни особистості в період ремісії (симптоми дефектів в емо­ційній, вольовій і когнітивній сферах) не викликають сумніву щодо діагнозу шизофренії, особи визнаються неосудними. У такому разі за­звичай йдеться про хронічний психічний розлад, коли навіть ремісія (поліпшення стану) має нестійкий і неглибокий характер.

Якщо правопорушення вчинено хворим на шизофренію в період стійкої і глибокої ремісії без виразних змін особистості, а психотич-ний приступ він переніс у минулому, у цьому разі хворий визнається осудним. Таке рішення приймається тоді, коли в період ремісії не від­бувається помітних особистісних змін і вона довготривала, при цьо­му хворі добре соціально адаптовані.

У разі розвитку шизофренії вже після вчинення правопорушення, у період слідства, після суду чи під час перебування в місцях позбав­лення волі, хворі звільняються від відбування покарання, хоча щодо ін­кримінованих їм діянь визнаються осудними. Таких хворих за рішен­ням суду направляють до психіатричної лікарні для застосування до них примусових заходів медичного характеру.

Під час судово-психіатричного огляду хворі на шизофренію іноді вдаються до дисимуляції наявних у них психічних порушень. Таке яви­ще найчастіше спостерігається у хворих з депресивними і маячними розладами. Ці особи всіляко намагаються довести, що вони психічно здорові, вважаючи за краще нести відповідальність за вчинене право­порушення, ніж бути визнаними хворими й лікуватися.

Великі утруднення при розпізнаванні шизофренії виникають на початкових її етапах, а також при млявому її перебігу, коли у хворих переважають психопатоподібні й неврозоподібні розлади. У цьому разі часто недооцінюється ступінь змін особистості й переоцінюється значення психотравмуючих чинників. Визнані осудними такі особи можуть тривалий час перебувати в місцях позбавлення волі, відбува­ючи покарання, а потім у результаті загострення хвороби потрапля­ти до психіатричних лікарень місць позбавлення волі чи звільнятися від подальшого покарання як психічно хворі.

Здатність свідків і потерпілих, які страждають на шизофренію, бра­ти участь у судово-слідчому процесі, правильно сприймати обстави­ни у справі й давати про них правильні показання обов'язково слід оцінювати з урахуванням збережених сторін їхньої психічної діяль­ності, а також залежно від характеру кримінальної ситуації, учасни­ками якої вони виявилися. При дотримуванні зазначених принципів цивільні права психічно хворих — потерпілих і свідків — завжди бу­дуть дотримані.

Часто хворі на шизофренію піддаються судово-психіатричному огляду в цивільних процесах, коли вирішується питання їхньої діє­здатності й встановлення над ними опіки. Необхідність охорони прав психічно хворих і питання профілактики суспільно небезпечних дій визначають значення відповідних експертиз.

6.4. Органічні психічні розлади, зокрема симптоматичні

До органічних входять психічні розлади зі спільною чіткою етіо­логією, що полягає в церебральних захворюваннях, травмах мозку чи інших ушкодженнях, які призводять до періодичної й тимчасової це­ребральної дисфункції і мають тимчасовий характер перебігу. До цієї групи розладів належать органічний амнестичний синдром; делірій, що не зумовлюється вживанням психоактивних речовин; афективні розлади настрою.

Органічний амнестичний синдром виявляється в порушенні пам'яті на нещодавні й давно минулі події, коли знижується здатність до за­своєння нового матеріалу, у результаті чого з'являються антероградна амнезія і дезорієнтація в часі. При такій патології виявляється ретро­градна амнезія різної інтенсивності, діапазон якої може згодом ско­ротитися, якщо основне захворювання чи патологічний процес має тенденцію до зворотного перебігу та одужання. Конфабуляції можуть мати виражений характер, але не бути обов'язковою ознакою. При цьому сприйняття та інші когнітивні функції, включаючи інтелекту­альні, зберігаються і створюють тло, на якому розлад пам'яті стає особливо очевидним.

Достовірний діагноз можливий тільки в разі виявлення певних симп­томів: порушення пам'яті на нещодавні події (зниження здатності до засвоєння нового матеріалу); антероградної і ретроградної амнезії, зниження здатності до відтворення подій минулого у зворотному по­рядку їхнього виникнення; об'єктивних даних, що свідчать про на­явність інсульту чи хвороби мозку; відсутності дефекту в безпосеред­ньому відтворенні, відсутності порушення уваги, свідомості й глобального інтелектуального порушення.

Конфабуляції, відсутність критичного ставлення, емоційні зміни (апатія, відсутність ініціативи) є додатковими, але не обов'язковими симптомами для встановлення цього діагнозу.

Делірій, що не зумовлюється вживанням психоактивних речовин, характеризується розладом свідомості й уваги, сприйняття, мислен­ня, пам'яті, емоцій, а також різними психомоторними порушеннями. Він може виникнути в будь-якому віці, але найчастіше після 60 років. Деліріозний стан є минущим і хвильоподібним за інтенсивністю. Заз­вичай повне видужання настає щонайбільше через чотири тижні. Од­нак делірій може тривати з коливаннями і протягом шести місяців, особливо якщо він виникає у хворих з хронічним захворюванням пе­чінки, карциномою чи бактеріальним ендокардитом.

Для достовірного діагнозу делірію повинні виявлятись легкі чи тяжкі симптоми з кожної з таких груп: змінена свідомість і увага (від оглушення до коми; знижена здатність концентрувати, підтримувати і переключати увагу); глобальний розлад пізнання (порушення сприй­няття, ілюзії і галюцинації, в основному зорові; порушення абстракт­ного мислення і розуміння з маяченням чи без маячення; порушення пам'яті про нещодавні події з відносною збереженістю пам'яті на віддалені події; дезорієнтація в часі, а у важчих випадках — у місці й власній особистості; психомоторні розлади (гіпо- чи гіперактивність) і непередбачуваність переходу від одного стану до іншого; підвищений чи знижений потік мови; розлад ритму сну, сонливість вдень, по­гіршення сну в нічний час, неспокійні сни чи кошмари, які при про­будженні можуть продовжуватись як галюцинації; емоційні розлади, такі як депресія, тривога чи страхи; дратівливість, здивована розгуб­леність, ейфорія чи апатія.

Депресивний епізод характеризується зниженим настроєм, втра­тою інтересів і задоволення, зниженням енергійності, що може призвес­ти до підвищеної стомлюваності та зниженої активності, коли вира­жена втома виникає навіть під час незначного зусилля.

Розділ 7. ІНШІпРОЗЛАДИ

ПСИХІЧНОЇпДІЯЛЬНОСТІ

7Л.ЕРозладСврілоїСособистостіСЙСПоведінки[уСДорослих (психопатії)

Розлади зрілої особистості та поведінки у дорослих включають клінічно значущі стани чи поведінкові типи, які мають тенденцію до стійкості та є вираженням характеристик властивого індивідууму сти­лю життя і способу ставлення як до себе, так і до інших. Деякі з цих станів і типів поведінки з'являються рано у процесі індивідуального розвитку як результат впливу конституціональних факторів соціаль­ного досвіду, у той час як інші розлади зрілої особистості й поведінки здобуваються пізніше як наслідок перенесених психічних захворю­вань (шизофренії, епілепсії, органічного ураження головного мозку, хронічного алкоголізму, наркоманії тощо).

Розлади зрілої особистості й поведінки охоплюють глибоко уко­рінені моделі поведінки, що виявляються постійними і стійкими від­повідними реакціями на широкий діапазон міжособистісних і соціаль­них ситуацій. Вони становлять або надмірні, або істотні відхилення від звичайного способу життя пересічного індивідуума з властивими йому в цій культурі особливостями сприйняття, мислення, відчуття і особливо формами міжособистісних відносин.

Кожний поведінковий стан у цій групі може бути класифікова­ний відповідно до переважної, головної форми поведінкових про­явів. Тому всі особистісні розлади поділяються на кластери харак­терних рис.

Особистісні розлади з'являються в дитинстві чи підлітковому віці і зберігаються в період зрілості. Тому діагноз особистішого розладу навряд чи адекватно ставити до досягнення особою 17 років.

Зміни особистості, на відміну від розладів зрілої особистості й по­ведінки, здобуваються переважно в дорослому житті внаслідок важ­ких або тривалих стресових станів, екстремальних подій, глибоких психічних розладів і захворювань або травм головного мозку.

Специфічний розлад особистості — це важке порушення характе­рологічної конституції і поведінкових тенденцій індивідуума, що охоп­люють кілька сфер особистості й майже завжди супроводжуються осо-бистісною та соціальною дезінтеграцією.

До діагностичних критеріїв розладів особистості належать такі:

• помітна дисгармонія в особистіших позиціях і поведінці, що охоп­лює кілька сфер функціонування (афективність, збудливість, конт­роль спонукань, процеси сприйняття і мислення), а також стиль стосунків з іншими людьми;

• хронічний характер аномального стилю поведінки, який є все­осяжним і чітко порушує адаптацію в широкому діапазоні осо-бистісних і соціальних ситуацій;

• вищезгадані прояви завжди виникають у дитинстві чи підлітко­вому віці й тривають у період зрілості;

• розлад особистості призводить до значного особистісного дис-тресу;

• часто, але не завжди розлад особистості супроводжується істот­ним погіршенням професійної і соціальної продуктивності.

Підставою для діагностики більшості наведених підтипів є наявність принаймні трьох з перелічених характерологічних ознак чи особливос­тей поведінки.

До прийняття Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду розлади особистості й поведінки у вітчизняній психіатрії називалися психопатіями.

У той час одні автори поділяли психопатії на форми за аналогією з великими психозами й розрізняли епілептоїдну, шизоїдну, циклоїд­ну та параноїдну їх форми; інші проводили паралелі між особистіс-ними порушеннями і загальною конституцією людини — астенічні й пікнічні; треті поділяли психопатії за фізіологічною ознакою на збуд­ливі й гальмівні типи; четверті поряд з конституціональними форма­ми велику роль вбачали у формуванні аномальних типів поведінки — зовнішніх, мікросоціальних негативних впливів (асоціальні форми поведінки батьків, їхня алкоголізація, рання втрата батьків, неповна родина, перебування у виправних колоніях підлітків тощо).

У таких випадках поняття психопатії замінювали терміном "соціо-патія".

Поширеність серед населення психопатичних особистостей зали­шається нині невідомою. До психіатричної служби найчастіше потра­пляють лише важкі психопати чи психопатичні особистості у стані декомпенсації.

Про частоту аномалій характеру свідчить великий обсяг статистич­них даних. Так, у ФРН вони становлять 0,7:1000 населення, у США — 3,1:1000; за іншими даними аномалії виявляються у діапазоні 5-15 % дорослого населення. Серед підекспертних, які піддаються судово-психіатричній експертизі, психопатичні особистості становлять 8-12 %. Значно частіше розлади особистості діагностуються в середовищі ув'яз­нених, і тому існує думка про підвищену криміногенність осіб з ано­маліями особистості. Однак у цьому разі не враховуються особли­вості ситуації, в якій перебувають засуджені. Відомо, що психогенні фактори сприяють виявленню психопатичних ознак і аномалій пове­дінки. Тому ці показники не завжди правильно порівнювати з дани­ми в загальній популяції населення.

Згідно з останніми класифікаціями найбільшою мірою серед насе­лення поширені істеричні й збудливі розлади особистості, наймен­шою — параноїдні; інші форми розладів виявляються приблизно рів­номірно.

Емоційно нестійкий розлад особистості (збудлива психопатія) виріз­няється постійною емоційною напруженістю, дратівливістю аж до на­падів люті.

Як правило, афективне реагування хворих не відповідає приводу й силі подразника. Такі особистості після афективних розрядів шко­дують про те, що трапилося, проте згодом у відповідних обставинах знову стають збудливими і дратівливими. Їм властиві підвищена ви­могливість до поведінки оточуючих, крайній егоїзм, себелюбність, уразливість і підозрілість. Ці люди схильні до конфліктів, властолюб­ні, уперті, причепливі до дрібниць, вимагають безапеляційного підпо­рядкування своїй думці, покірливості, не терплять заперечень. У них спостерігаються коливання настрою (дисфорії) полярного типу, що виникають спонтанно чи з незначного приводу. У такі періоди вони особливо розлючені й дратівливі, причепливі до оточуючих, створюють конфліктні ситуації, а потім бурхливо реагують на події, що відбува­ються. Мислення збудливих особистостей тісно пов'язане з емоцій­ним станом, коли вони всупереч логіці наполегливо обстоюють свою думку; у підлітковому віці вони часто тікають з дому, бродяжать. З огляду на особистісні особливості вони люблять грати в азартні ігри, зловживати алкогольними напоями і наркотичними засобами. На піку афекту такі особи стають або агресивними, або аутоагресив-ними, коли наносять самі собі ушкодження — найчастіше неглибокі порізи, переважно на грудях, животі, ліктьових згинах. Свою пове­дінку вони завжди пояснюють побутовими ситуаціями, у життєвих негараздах звинувачують оточуючих і збіг обставин. Така форма роз­ладів особистості виявляється доволі рано (у пізньому дитячому і підлітковому віці); у похилому віці такі особистості стають скаредни-ми, схильними до накопичення, у них з'являються риси святенництва, злопам'ятства, жорстокість, схильність до шукання правди.

Істеричний розлад особистості (психопатія істерична) характери­зується егоцентризмом, прагненням здаватись у власних очах і серед оточення значною особистістю, що об'єктивно не відповідає реаль­ності. Бажання привернути до себе увагу оточуючих виявляється у таких осіб у самодраматизації, театральності, демонстративності, по­зерстві. Вони постійно прагнуть бути в центрі уваги, емоційно жваві, здатні до наслідування різних форм поведінки, фантазування, псевдо-логії. У відповідь на несприятливі ситуації виявляють бурхливі афек­тивні реакції з риданнями, виразною жестикуляцією, "розігруванням" різних сцен, що часто закінчуються істеричними нападами, биттям посуду, погрозами самогубства. Однак суїцидальні спроби у них зу­стрічаються рідко і тільки тоді, коли хворі не здатні цілком оцінити ре­альну ситуацію. В окремих випадках прояви істеричних психопатій бу­вають складнішими і виявляються в істеричних паралічах, парезах, почутті ядухи ("грудка в горлі"), сліпоті, глухоті, розладах ходи (астазія-абазія). Усі зазначені порушення минущі, виникають у психотравму-ючих ситуаціях і зникають після їх завершення. Однак істеричні форми реагування на ситуацію згодом закріплюються і надалі виявляються у вигляді кліше, що й визначає особливості поведінки таких осіб. Істе­ричні психопатії виявляються доволі рано (у віці 4-6 років) і на ранніх етапах мають форму аномальної поведінки, що значною мірою виз­начається умовами виховання й оточення. Остаточне формування роз­ладів особистості такого типу настає до 20 років. На цьому етапі від­бувається стабілізація істеричних розладів, які виявляються у незрілості психіки, емоційній лабільності, перебільшеному вираженні своїх емо­цій; підвищеній навіюваності і легкому впливові навколишніх обставин на їхні судження і вчинки; постійному прагненні до стану збуджен­ня, інтриганства; проявах неадекватної звабливості в зовнішньому вигляді й поведінці, надмірній заклопотаності своєю фізичною при­вабливістю; егоцентризмі, тобто у власних життєвих невдачах і неприємностях вони обвинувачують оточення і збіг обставин; легко­му виникненні образи і постійному маніпулюванні поведінкою для задоволення власних потреб. Найвиразніше істеричні розлади вияв­ляються в період статевого дозрівання й в інволюційному віці (період клімаксу).

Істеричну психопатію прийнято вважати жіночою патологією осо­бистості. Однак дослідження засвідчують, що у чоловіків такі розлади особистості зустрічаються так само часто.

Шизоїдний розлад особистості (психопатія шизоїдна) характери­зується замкнутістю, схильністю приховувати свої почуття, зовніш­ньою холодністю, відірваністю суджень від реальності. У таких осіб відсутні внутрішня єдність і послідовності психічної діяльності, на­томість наявні примхливість і парадоксальність емоційного життя. Емоційна дисгармонія виявляється у поєднанні підвищеної чутливос­ті до одних аспектів життя й емоційної холодності до інших. Шизоїд патологічно замкнутий, відчужений від людей, довірливих міжособис-тісних зв'язків, нечутливий до переважаючих соціальних норм і умов поведінки. Він живе у світі власних фантазій і уявлень про реальне життя, схильний до власних умовиводів і теоретичних суджень, його мало що може тішити. Зовні такі особи виглядають диваками, екс­центричними, зі слабкою відповідною реакцією як на похвальбу, так і на критику. Їхні емоційні реакції часто несподівані й зовні здаються неадекватними. Вони не здатні співпереживати чужому лиху й непри­ємностям і тому виглядають відчуженими й емоційно холодними, не­здатними виявляти теплі й ніжні почуття до інших людей, так само як і гнів. Водночас хворі часто інтелектуально обдаровані, схильні до не­стандартних умовиводів і логічних побудов, абстрактних і несподіва­них висновків. Світ фантазій шизоїдів доволі багатий, відвернений від реального життя і повсякденних подій. Це світ мистецтва, парапсихо­логії, космічних проблем. Про шизоїдні особистості іноді кажуть: "Це будинок із закритими ставнями і багатими бенкетами всередині".

Увага і вибіркова емоційна забарвленість шизоїдів спрямовані тільки на питання, які їх цікавлять, за межами яких вони розсіяні й не вияв­ляють жодних інтересів. Навіюваність і легковір'я в них поєднують­ся з упертістю й активністю щодо досягнення власної мети. Моторні функції шизоїдних особистостей бідні. Вони часто позбавлені елемен­тарної побутової пристосованості до реалізації своїх потреб, водно­час, вирізняються підвищеною активністю і цілеспрямованістю щодо обстоювання своїх цілей і висновків.

Залежно від емоційних форм реагування розрізняють шизоїдів сен­ситивних і холодних. Сенситивний шизоїд вразливий, недовірливий, чутливий, схильний заносити все, що відбувається в житті інших, на власний рахунок. Холодний шизоїд відлюдкуватий, живе у світі влас­них фантазій, позбавлений співпереживання, боязкий, нетовариський, схильний до формування надцінних ідей.

Ананкастний, обсесивно-компульсивний розлад особистості (асте­нічна і психастенічна психопатія) характеризується її невпевненістю в собі й своїх вчинках, схильністю до постійного самоаналізу і само­контролю, підвищеною вразливістю, боязкістю і надмірною схильністю до сумнівів і обережності. Їхня невпевненість у собі часом набуває ха­рактеру нав'язливих сумнівів і підозр. Вони постійно перевіряють за­вершеність своїх дій, своєчасність виконаної ними роботи та її якість, чи зачинені двері й шафи, чи погасили вони газ і світло, чи не забули зробити те, що їм було доручено. Вони постійно відчувають тривогу аби не спізнитися на роботу чи на зустріч. Особистості з ананкаст-ним, обсесивно-компульсивним розладом (психастеніки) завжди і в усьому сумніваються, їм важко прийняти будь-яке рішення, але якщо воно прийнято, знову виникають тривожні побоювання в його пра­вильності, а також у своїх можливостях виконати це рішення, тому вони постійно розмірковують про різні ситуації і при цьому завжди невдоволені собою. Цим особам притаманне постійне почуття тривоги через найменше соматичне неблагополуччя, що спричинює іпохонд­ричні переживання з переоцінкою різних ознак розладу здоров'я. Водночас під час виконання будь-якої роботи психастенік надзвичай­но ретельний, скрупульозний, обов'язковий і педантичний, постійно заклопотаний деталями, правилами, переліками, порядком, організа­цією роботи чи графіками, а постійне прагнення до досконалості часто є перешкодою до своєчасного розв'язання завдання. Такого самого він вимагає від близьких і співробітників, часто викликаючи їхнє не­гативне ставлення до себе. Підвищена педантичність, схильність до соціальних умовностей, ригідність і упертість, надмірна сумлінність, скрупульозність і неадекватна заклопотаність продуктивністю своєї діяльності шкодять їх міжособистісним відносинам і одержанню задоволення. Разом з тим психастеніки часто виснажуються, і тому через постійні сумніви й нездатність до тривалого напруження, не завжди продуктивною виявляється їхня виробнича діяльність. Психастеніки погано почуваються в нових ситуаціях, коли у них ламаються стереоти­пи поведінки, що підсилює їхні нав'язливі сумніви, вразливість і роз­губленість. У конфліктній ситуації такі особистості боязкі, сором' яз-ливі, нерішучі. Однак за індивідуально психотравмуючих обставин у них можуть виявлятись афективні реакції з розлюченістю та агресив­ністю, що виглядає як дисонанс з основними особистісними формами поведінки.

Параноїдний розлад особистості (паранояльна психопатія) характе­ризується надмірною чутливістю до невдач і відмовлень; підозрілістю і загальною тенденцією до перекручування фактів шляхом неправиль­ного тлумачення нейтральних чи дружніх дій інших людей як воро­жих чи презирливих; тенденцією постійно бути незадоволеним кимсь, нездатністю вибачати образи, заподіяння шкоди; войовничо-педан­тичне ставлення до питань, пов' язаних з правами їх особистості; не­виправдані підозри, які постійно відновлюються, щодо сексуальної вірності статевого партнера; тенденції до переживання своєї підвищеної значущості, що виявляється в постійному занесенні того, що відбу­вається, на власний рахунок. Основною ознакою параноїдних особи­стостей є схильність до створення надцінних ідей, які в подальшому впливають на їхню поведінку.

Надцінні ідеї на відміну від маячних тісно пов' язані з реальними подіями і більш конкретні за змістом.

Дисоціальний розлад особистості виявляється у грубій невідповід­ності між поведінкою і домінуючими соціальними нормами, харак­теризується байдужістю до почуттів інших осіб; грубою і стійкою пози­цією безвідповідальності й зневаги до соціальних правил й обов'язків; нездатністю підтримувати взаємовідносини за відсутності утруднень у їх становленні; вкрай низькою толерантністю до фрустрацій, а та­кож низьким порогом розряду агресії, включаючи насильство; нездат­ністю відчувати почуття провини і застосовувати свій життєвий досвід, особливо пов'язаний з покаранням; вираженою схильністю до зви­нувачування оточуючих у своїх невдачах чи пристойного пояснення власної негативної поведінки, що постійно приводить суб'єкта до конф­лікту із суспільством.

Тривожний розлад особистості характеризується постійним за­гальним почуттям напруженості й важких передчуттів; соціальною нездатністю, особистісною непривабливістю і приниженістю стосовно інших; підвищеною заклопотаністю критикою на свою адресу чи не-сприйманням у різних соціальних ситуаціях; небажанням спілкуватися без гарантій симпатії; обмеженістю життєвого укладу через потребу в постійній фізичній безпеці; ухилянням від соціальної чи професійної діяльності, що може бути пов'язана зі значущими міжособистісними контактами через страх критицизму, несхвалення чи нехтування. Це створює у хворої особи підвищену тривожність, чутливість і враз­ливість.

Залежний розлад особистості характеризується активним чи па­сивним перекладанням на інших прийняття більшості важливих рі­шень у своєму житті; підпорядкуванням власних потреб потребам інших осіб, від яких залежить пацієнт, і неадекватною піддатливістю їх ба­жанням; небажанням висувати потрібні вимоги до людей, від яких індивідуум залежить; почуттям незручності чи безпорадності на самоті через надмірний страх нездатності до самостійного життя; побоювання бути покинутим особою, з якою існує тісний зв'язок, і залишитися на самоті; обмеженою здатністю приймати повсякденні рішення без посилених порад і підбадьорення з боку інших осіб; сфор­мованою уявою про себе як безпорадну, некомпетентну людину, яка не має волі й життєстійкості.

Хронічні зміни особистості внаслідок перенесеної катастрофи. Ця група включає розлади зрілої особистості й поведінки, що розвину­лися в індивідуума без попереднього особистісного розладу в резуль­таті катастрофічних чи надміру тривалих стресів. Зміни не повинні бути проявом психічного розладу чи залишковим симптомом попе­реднього психічного розладу. Хронічна зміна особистості може роз­витися після стресу від катастрофи. Стрес може виявитись таким важ­ким, що немає необхідності враховувати індивідуальну вразливість для пояснення його глибокого впливу на особистість. Як приклади можна навести перебування в концентраційних таборах, катування, стихійні лиха, становище заручника, захоплення в полон з постійною тривогою за власне життя.

Хронічні зміни особистості виявляються в порушеннях у міжосо-бистісному, соціальному і професійному функціонуванні у вигляді во­рожого чи недовірливого ставлення до світу; соціальної відгородженості; відчутті спустошеності, безнадії, відчуженості, хронічного почуття хвилювання та існування на межі. Такі зміни з особистістю повинні тривати щонайменше два роки.

Динаміка розладів особистості принципово відрізняється від пере­бігу психічних захворювань, коли зміни клінічної картини визнача­ються стадіями і формами перебігу хвороби. При розладах особистості основними є чутливість особистості до зовнішніх стресових факторів, залежність проявів особистісних аномалій від вікових кризів. Тому періодами підвищеного ризику загострення і виразного прояву пато­логічних характерологічних особливостей є пубертатний і клімакте­ричний вік. У пубертатному віці виявляється і формується більшість форм аномалій особистості, в інволюційному (клімактеричному) віці спочатку загострюються особистісні риси, а після збільшення атеро­склеротичних змін психіки їх приглушення.

У зрілому віці у деяких осіб завдяки механізмам адаптації вироб­ляються вторинні особистісні риси, які можуть компенсувати пору­шення поведінки, і тоді настає відносна стабілізація розладів особис­тості.

У стресових ситуаціях у осіб з розладами особистості можуть ви­никати особливі форми реагування у вигляді психопатичних реакцій і станів декомпенсації рис характеру.

У клінічній картині декомпенсацій часто виявляються також пси­хогенні розлади у вигляді слізливості, порушень сну, зниженого на­строю чи ажитації, метушливості, зниження працездатності. Стани декомпенсації можуть мати різний ступінь виразності. У такі періоди, як правило, найвиразніше виявляються явища соціальної дезадаптації (часта зміна роботи, розпад родини, алкоголізація, серія конфліктів із з'ясуванням стосунків). Частота і виразність декомпенсацій визнача­ють загальну динаміку й глибину патології, а також мають важливе значення при експертній оцінці стану особи з розладами особистості й поведінки.

Судово-експертна оцінка розладів особистості. Юридична практика і наукові дослідження останніх років свідчать про те, що більшість осіб з розладами особистості й поведінки вчиняють протиправні ді­яння, які за частотою і мотивацією збігаються зі злочинами осіб, які не виявляють аномалій особистості. Однак існує група психопа-тій, у яких особливості патологічної особистості виявляються в моти­вації їхніх суспільно небезпечних дій. Такі особливості найчастіше виявляють збудливі психопати, схильні до афективних деліктів; істе­ричні особи чинять протиправні діяння у вигляді шахрайства, краді­жок та інших діянь, пов'язаних з прагненням до "красивого життя". Підвищену суспільну небезпеку становлять і параноїдні особистості, які для привернення до себе уваги і реалізації власних паранояльних ідей, чинять убивства, замахи на убивства чи публічні акти самоспа­лення.

Судово-психіатрична оцінка психопатій ґрунтується на загальних принципах, проте має і певні особливості. Переважна більшість осіб з таким діагнозом визнаються осудними (92-93 %), оскільки рівень їх особистісних розладів не виключає можливості усвідомлювати зна­чення своїх дій і керувати ними. Ускладнення виникають при конста­тації глибоких психопатій з несприятливими формами динаміки. У цьо­му разі експертне рішення може бути не однозначним. З урахуванням переважного порушення вольових функцій у осіб з розладами особис­тості за наявності частих і тривалих станів декомпенсацій та соціальної дезадаптації вони можуть бути визнані неосудними чи обмежено осуд­ними як такі, що не можуть керувати своїми діями чи неповною мірою керувати діями.

Примусові заходи медичного характеру особам з розладами осо­бистості, які визнані неосудними, призначаються на загальних прин­ципах з урахуванням суспільно небезпечного діяння й особливостей їх психічного стану. Особи, які підпадають під дію ст. 20 (обмежена осудність) КК України, можуть направлятися як на примусове ліку­вання, так і до місць позбавлення волі.

У місцях позбавлення волі у засуджених з розладами особистості часто виникають стани декомпенсації. У цьому разі вони направля­ються на лікування до психіатричних лікарень у місцях позбавлення волі з подальшим поверненням їх після одужання для відбування по­карання.

У цивільному процесі особи з розладами особистості піддаються експертизі вкрай рідко. Такі особи, як правило, можуть правильно розуміти значення своїх дій і керувати ними і тому визнаються діє­здатними.

7.2.сРозладиСзвичокСіСпотягів

Розлади звичок і потягів характеризуються повторюваними вчинка­ми без зрозумілої мотивації, що суперечить інтересам як власне особи, так і інших людей. Такі підекспертні розповідають, що їх поведінка викликана потягами, які вони не можуть контролювати.

Патологічна схильність до азартних ігор. Цей розлад полягає в час­тих повторних епізодах участі в азартних іграх, що домінують у житті суб'єкта і призводять до зниження та знецінення соціальних, профе­сійних, матеріальних і сімейних цінностей, коли не приділяється на­лежної уваги обов' язкам у цих сферах. Пацієнти можуть ризикувати своєю роботою, робити великі борги і порушувати закон для того, щоб добути гроші чи ухилитися від виплати боргів. Вони відчувають нездоланний потяг до азартних ігор, що піддається контролю з ве­ликими утрудненнями, їх захоплюють думки і яскраві уявлення про процес гри і обставини, що супроводжують цей процес. Ці уявлення і потяг до гри посилюються, якщо в житті людини з' являються чи по­силюються стреси.

Патологічні підпали (піроманія) характеризуються множинними актами чи спробами підпалів різних об'єктів без очевидних мотивів, а також нав' язливими міркуваннями про предмети, що стосуються вогню і горіння. Може виявлятись анормальний інтерес до проти­пожежних машин і устаткування чи до інших предметів, які безпосе­редньо стосуються вогню і виклику пожежної команди.

До основних ознак піроманії належать повторні підпали без оче­видних мотивів, таких як одержання грошей, помста чи політичний ек­стремізм; підвищений інтерес до вигляду вогню; почуття зростаючого напруження перед підпалом і сильного збудження одразу після підпалу.

Піроманічні акти виникають періодично на піку стану ажитації, єдиним мотивом яких є зачаровування вогнем чи розряджання внут­рішнього напруженого стану. При цьому особи підпалюють випад­кові об'єкти, а з місця пожежі не тікають. Піромани виявляють нездо­ланний потяг до вогню, відчуваючи від нього приємні відчуття, у них повністю відсутні почуття провини і правильної оцінки наслідків влас­них дій. Вид вогню і дії людей при гасінні пожежі викликають у них розряджання афективної напруги, яка в подальшому знову може з'яви­тися і спричинити прагнення до нових підпалів.

Патологічні крадіжки (клептоманія) виникають тоді, коли у особи з'являється патологічний потяг до крадіжки предметів, що не пов'я­зано з особистісною необхідністю в них чи з матеріальною вигодою. Від викрадених предметів особа може відмовлятися, викинути чи за­пасатися ними.

Дуже часто підекспертний описує почуття напруження, яке поси­люється перед здійсненням крадіжки, почуття задоволення під час крадіжки чи одразу після неї. Крадіжки вчинюються поодинці, без співучасників. Між епізодами крадіжок з магазинів чи з інших місць хворі можуть відчувати тривогу і почуття провини, але це не може попередити рецидиву.

Клептоманію необхідно відрізняти від повторних крадіжок у ма­газинах без явного психічного розладу, коли ці вчинки ретельно спла­новані й наявна корислива мотивація, пов'язана з особистою вигодою; органічного психічного розладу, коли хворі періодично не платять за товари через погану пам'ять й інтелектуальне зниження; депресивного розладу, коли депресивні хворі чинять крадіжки, часом неодноразо­во, поки зберігається депресивний розлад.

Клептоманія в практиці судово-психіатричної експертизи спосте­рігається вкрай рідко серед осіб, які притягуються до кримінальної відповідальності за розкрадання і часто піддаються експертизі.

Дромоманія — це патологічна схильність до бродяжництва, коли без видимої причини особи залишають постійне місце проживання і безцільно переїжджають з одного міста до іншого чи бродять вулиця­ми, жебракують. Такі особи, розповідаючи про свої "подорожі", на­зивають багато географічних місць, де вони побували, але при цьому не можуть описати мети мандрівок чи будь-яких визначних пам'яток відвідуваних місць. Вони відзначають у себе коливання настрою, коли на піку тривожно ажитованого афекту з'являється нездоланне ба­жання безпричинно йти з родини чи їхати будь-куди. У міру нормалі­зації настрою вони повертаються додому. Дромоманію слід відрізня­ти від зовні схожих станів, які спостерігаються в підлітковому віці й пов'язані зі складними стосунками в родині (пияцтво батьків, жор­стокі методи покарання тощо). Такі підлітки, тікаючи з дому, живуть на горищах, у підвалах, іноді переїжджають з одного місця до іншого, потрапляють до антисоціальних груп підлітків чи дорослих. У подаль­шому вони можуть тікати з дому і за відсутності психотравмуючих си­туацій. Такі форми бродяжництва не розцінюються як дромоманія, то­му що зумовлюються ситуацією і з часом можуть зникнути.

Трихотиломанія — це розлад, що характеризується помітною втра­тою волосся у зв'язку з періодичною нездатністю протистояти потягу висмикувати волосся. Висмикуванню волосся зазвичай передує наро­стаюче напруження, а після висмикування відчувається почуття по­легшення і задоволення.

Розлади статевої ідентифікації (розлади потягів)

Транссексуалізм — це бажання жити і бути прийнятим як особа протилежної статі, що поєднується з почуттям неадекватності чи дис­комфорту від своєї анатомічної статі й бажанням змінити її, тобто отримати гормональне і хірургічне лікування з метою зробити своє тіло таким, яке відповідатиме параметрам вибраної статі.

Для діагностики такого розладу в особи має існувати стійка транс-сексуальна ідентифікація протягом принаймні двох років, що не по­винно бути симптомом іншого психічного захворювання, такого як шизофренія, чи різних генетичних і хромосомних аномалій.

Транссексуали іноді живуть подвійним життям: на роботі й у сус­пільстві є особами однієї статі, а дома чи у вузькому колі знайомих намагаються продемонструвати себе особою протилежної статі.

При поглибленні розладу статевої ідентифікації окремі пацієнти наполягають на хірургічній операції зі зміни своєї статі. Такі операції здійснюються як в Україні, так і в багатьох інших країнах світу. Однак це можливо лише після висновків сексопатолога й ендокринолога, кон­сультації психіатра, який повинен констатувати форму транссексу-алізму і відсутність будь-яких інших психічних розладів. Після хірур­гічного втручання такому пацієнтові можуть бути видані документи, що засвідчують його як особу протилежної статі зі зміною відповід­но й імені.

Особи з такими розладами статевої ідентифікації рідко вчиняють правопорушення.

Трансвестизм подвійної ролі означає носіння одягу протилежної статі, що стає частиною способу життя з метою одержання задово­лення від тимчасового відчуття своєї приналежності до протилежної статі, але без бажання змінити стать. Перевдягання не супровод­жується порушенням, що відрізняє цей розлад від фетишистського трансвестизму.

Фетишизм — це використання будь-якого предмету як стимулу для сексуального збудження і сексуального задоволення (одяг, взуття тощо), що досягається звичайним шляхом (наприклад, надягаючи на парт­нера особливий одяг). Фетиші можуть варіювати і мати різне значен­ня для індивідуума. Фетишизм може бути встановлений лише тоді, коли фетиш є найзначнішим джерелом сексуальної стимуляції чи не­обхідним для задоволення сексуального потягу.

Фетишистські фантазії спостерігаються часто, але не вважаються розладом доти, поки не призводять до ритуальних дій, що стають не­здоланними і перешкоджають здійсненню статевого акту, викликаю­чи в індивідуума страждання. Фетишизм притаманний здебільшого чоловікам.

Фетишистський трансвестизм — це вдягання одягу протилежної статі переважно для досягнення сексуального збудження і задоволен­ня. Цей розлад необхідно диференціювати від простого фетишизму на підставі того, що фетишистські предмети чи одяг не тільки вдяга­ються, а й використовуються так, щоб зробити зовнішність суб'єкта схожою на зовнішність протилежної статі. Найчастіше вдягається кілька предметів або повний комплект одягу, включаючи перуку і космети­ку. Фетишистський трансвестизм відрізняється від транссексуального чітким зв'язком із сексуальним порушенням і сильним бажанням зня­ти одяг після досягнення оргазму чи при зниженні сексуального збуд­ження. Фетишистський трансвестизм можна вважати ранньою ста­дією формування транссексуалізму.

Вуайєризм — це періодична чи постійна потреба спостерігати за особами, які роздягаються чи займаються сексом. Ці спостереження викликають статеве збудження й мастурбацію і здійснюються потай від особи чи осіб, за якими спостерігають.

Крім названих існує багато інших видів розладів сексуальної пере­ваги зокрема непристойні телефонні дзвінки; дотик до людей і тертя по них у багатолюдних місцях чи громадському транспорті задля сек­суальної стимуляції (фроттеризм); сексуальні дії з тваринами (зоо­філія); стиснення кровоносних судин чи удушення для посилення ста­тевого збудження; віддавання переваги партнерам з анатомічними дефектами, наприклад з ампутованою кінцівкою.

Еротична практика так само є різноманітна, і багато її видів зус­трічається дуже рідко, щоб використовувати спеціальний термін для визначення кожного з них. Такі вади, як ковтання сечі, замащення фекаліями, уколи шкіри чи сосків, можуть бути частиною поведінко-вого репертуару при садомазохізмі.

Розлади сексуальної переваги (парафілії). У психіатричній класи­фікації існує багато видів парафілії, однак судово-психіатричне значен­ня мають кілька форм: педофілія — потяг до дітей; ексгібіціонізм — оголення власних статевих органів; геронтофілія — потяг до осіб літ­нього віку; некрофілія — полові акти з трупами; садомазохізм — за­подіяння болю при статевому акті чи отримання статевого задово­лення від болю.

Ексгібіціонізм — це періодична чи постійна схильність до демонст­рації власних статевих органів незнайомим людям (особам протилеж­ної статі) у громадських місцях, без пропозиції чи намірів до близько­го статевого контакту. Під час демонстрації спостерігається статеве збудження, яке часто супроводжується мастурбацією. Цей розлад сек­суальної переваги може виявлятися тільки в періоди емоційного стресу чи особистісної кризи і тривалі періоди не виявлятися.

Педофілія — це статевий потяг до дітей препубертатного чи ран­нього пубертатного віку. Для одних педофілів цікаві тільки дівчатка, для інших — тільки хлопчики, треті цікавляться дітьми різної статі. Такі розбещені дії супроводжуються показом порнографії, роздяганням дітей, оглядом їхніх статевих органів, мастурбацією, іноді статевими актами як у звичайній, так і у збоченій формі. Особи, які виявляють ознаки педофілії, відвідують школи, дитячі майданчики, чекають ді­тей біля ліфтів, влаштовуються на роботу в дитячі установи, де легше знайти об'єкт для збочених потягів. Педофілія може поєднуватись із садизмом. У такому разі дітям заподіюють тілесні ушкодження, іноді тяжкі й несумісні з життям. Педофілію слід відрізняти від статевих актів з дітьми, які вчиняють особи з ознаками хронічного алкоголізму, що свідчить не так про розлади статевих потягів, як про ступінь ал­когольної деградації особистості обвинувачуваного. Педофілія рідко спостерігається у жінок.

Садомазохізм — це сексуальна активність із заподіянням болю чи приниженням. Якщо індивідуум бажає сам піддаватись такій стиму­ляції, це називається мазохізмом; а якщо він бажає бути її джерелом — садизмом. Часто індивідуум одержує сексуальне задоволення як від садистичної, так і від мазохічної активності.

Діапазон садистичних актів доволі широкий — від докорів і образ до жорстокого побиття і нанесення тілесних ушкоджень аж до вбив­ства. Такі особи іноді одержують статеве задоволення, вступаючи у статеві акти з жертвою, яка перебуває у стані передсмертної агонії. Іноді оргазм настає лише від виду страждань партнера. Садистичні про­яви часто виявляються з дитинства, коли діти зазнають насолодження від того, що страждають тварини, прагнуть побити їх, підвісити, підпа­лити, убити. Таку саму схильність вони можуть виявляти до друзів і од­нолітків. У подальшому жорстокість стає рисою їхнього характеру і виявляється у статевих стосунках з партнером. У судово-психіатричній практиці ці розлади зустрічаються частіше за інші види патологічних потягів. Можливо, це пов'язано з тим, що садомазохісти вчиняють тяжкі правопорушення (катування жертви, убивства, знущання над тілом за­гиблого) і тому стають об'єктом судово-психіатричної експертизи.

Як засвідчує практика, такі особи скоюють серійні вбивства, які іноді обчислюються десятками жертв. У звичайному житті садомазо-хісти не виявляють ознак соціальної дезаптації, не створюють вра­ження осіб з аномаліями психіки, тому такі злочини дуже важко роз­слідувати.

Іноді в однієї людини може спостерігатися кілька сексуальних збо­чень, без чіткої переваги будь-якого з них. Найчастіше поєднуються фетишизм, трансвестизм і садомазохізм.

Геронтофілія — це розлад сексуальної переваги, коли статеві акти відбуваються з літніми і старими людьми. Геронтофілія є порівняно рідкісним збоченням, що найчастіше супроводжується садистичними тенденціями чи жорстокими вбивствами.

Некрофілія — це статевий потяг до трупів. Спостерігається пере­важно у чоловіків і формується в осіб з глибокими формами психо-патій чи у психічно хворих. Некрофілами часто є працівники моргів, цвинтарів. В експертній судово-психіатричній практиці некрофіли ви­являються рідко й зазвичай притягаються до кримінальної відпові­дальності за хуліганство і знущання над трупами і могилами.

Психологічні й поведінкові розлади, пов'язані із сексуальним роз­витком і орієнтацією. Сучасна сексопатологія і психіатрія до розладів статевої орієнтації зараховують чоловічий і жіночий гомосексуалізм (мужолозтво, лесбіянство). Ставлення до цих форм сексуальних пору­шень у сексопатологів, психіатрів і законодавців не однозначне. Жіно­чий гомосексуалізм у світовому законодавстві ніколи не переслідується законом. В окремих країнах світу чоловічий гомосексуалізм вважається кримінально караним.

Чисті форми гомосексуалізму спостерігаються вкрай рідко. Най­частіше виявляються бісексуальні акти, коли особи в ситуації ізоляції вчиняють гомосексуальні статеві дії (тривалі плавання, виправні ко­лонії, в'язниці тощо), а у звичайному житті мають нормальні статеві стосунки.

Судово-психіатрична оцінка розладів потягів. У судово-психіатрич­ній практиці розлади звичок і потягів спостерігаються рідко. Водночас особи, які притягуються до кримінальної відповідальності за різні пра­вопорушення, нерідко скаржаться на потяг до злодійства, підпалів, бродяжництва тощо. У цьому разі слід відокремлювати ці порушен­ня потягів від помилкових. Останні мають характер зафіксованих ан­тисоціальних звичок, способу життя, психологічних установок осо­бистості. Судово-психіатрична оцінка осіб з наявністю таких форм поведінки спирається не на аналіз однотипних правопорушень, а на виявлення основної підстави, з якої вони виникають.

Якщо зазначені форми поведінки виникають у хворих на шизо­френію, маніакально-депресивний психоз, органічне ураження го­ловного мозку, то вирішення експертних питань залежить від гли­бини і виразності психічних розладів, властивих основному захво­рюванню.

Розладам потягів властиві такі закономірності: повторюваність однотипних діянь без будь-якого матеріального інтересу, неприхову-вання протиправного діяння, його патологічне мотивування, підпо­рядкованість дій характеру потягу.

Розлади потягів зазвичай не виявляються ізольовано, у пацієнтів спостерігається їх раннє формування і трансформація одних потягів в інші, а іноді виявляється кілька форм порушеного потягу. Тому кіль­каразові притягнення до кримінальної відповідальності за такі діяння, як підпали, статеві правопорушення, вбивства, повинні бути підста­вою для призначення судово-слідчими органами судово-психіатрич­ної експертизи.

Особи, в яких у період судово-психіатричної експертизи не вияви­лося розладів потягів, а констатувалися лише ознаки психопатій і за­лишкові явища органічного ураження головного мозку, а отже, вони здатні усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними, визнають­ся осудними.

Судово-психіатрична оцінка осіб, які страждають на розлади потягів, незалежно від їх змісту не однозначна. Якщо порушення потягів не досягають ступеня нездоланності за наявності часткового критичного ставлення до своїх діянь, боротьби мотивів перед право­порушенням чи які перебувають на стадії формування, доцільно застосувати ст. 20 КК України, що передбачає наявність такого пси­хічного розладу, який позбавив особу можливості повною мірою усвідомлювати значення своїх дій або керувати ними. Застосування обмеженої осудності до осіб з порушенням потягів передбачає на­явність у діяннях цих осіб мотивації правопорушення, що відповідає формі порушених потягів.

Якщо ж розлади потягів стають основною ознакою, поєднуються з особистістю, не піддаються корекції, порушена критична оцінка по­ведінки загалом, слід застосовувати статтю про неосудність.

Особам, які визнані обмежено осудними, можуть призначатись амбулаторні примусові заходи медичного характеру. Особам з роз­ладами потягів, які визнані неосудними, внаслідок їх підвищеної соціальної небезпеки обов' язково призначаються примусові захо­ди медичного характеру в психіатричній лікарні із суворим нагля­дом.

7.3. ОрганічніСвміниСОсобистостіСЙСНевротичніСрозлади

Такі психічні розлади згруповані разом на підставі того, що ма­ють спільну чітку етіологію, яка полягає в захворюваннях мозку чи травмах та інших ушкодженнях, що спричинюють церебральну дис­функцію. Ця дисфункція може бути первинною як при деяких захво­рюваннях, травмах та інсультах, що уражають безпосередньо мозок, і вторинною як при системних захворюваннях і розладах, які уража­ють мозок тільки як один з багатьох органів чи систем організму. До розглядуваної групи входить також органічна патологія, що харак­теризується змінами особистості та психічними розладами, які спостері­гаються на невротичному рівні й не відповідають критеріям хронічно­го психічного захворювання, слабоумства та тимчасового психічного розладу.

Тривожний розлад органічної природи характеризується основни­ми ознаками генералізованого тривожного розладу, панічного роз­ладу чи їх комбінації, що виникають як наслідок органічного уражен­ня головного мозку.

Органічний емоційно лабільний (астенічний) розлад характеризу­ється вираженою і постійною емоційною нестриманістю чи лабільні­стю, стомлюваністю та різноманітними неприємними фізичними від­чуттями (наприклад, запамороченнями) і болями.

Легкий когнітивний розлад може передувати, супроводжувати чи наставати після інфекційних та органічних розладів як церебральних, так і системних (включаючи СНІД). Основна ознака — зниження ког-нітивної продуктивності (порушення пам'яті, утруднення в навчанні та зосередженні уваги).

Органічний розлад особистості характеризується значними зміна­ми звичного способу поведінки. При цьому розладі особливо страж­дає вираження емоцій, потреб і потягів. Для достовірного діагнозу потрібно щонайменше дві з таких ознак: значно знижена здатність до цілеспрямованої діяльності, що потребує тривалого часу для досяг­нення успіху; змінена емоційна поведінка, що характеризується емо­ційною лабільністю, поверхневими, невиправданими веселощами (ейфо­рія, неадекватна жартівливість), які легко змінюються на дратівливість, короткочасні напади злості, агресії, а в окремих випадках найяскра­вішою рисою може бути апатія; реалізація потреб і потягів може ви­никнути без урахування наслідків чи соціальних умовностей (хворий може чинити антисоціальні акти, наприклад злодійство, виявляти не­адекватні сексуальні домагання, ненажерливість чи не дотримуватися правил особистої гігієни); когнітивні порушення у формі підозрілості, параноїдних думок чи надмірна заклопотаність однією, абстрактною темою (наприклад, релігією, "що є правильним, а що неправильним"); виражені зміни в темпі мовної продукції, з ознаками випадкових асо­ціацій або розширене включення в тематику побічних асоціацій, в'язкість, пасивність; змінена сексуальна поведінка (гіпосексуальність чи зміна сексуальної переваги).

Постенцефалітичний синдром характеризується змінами психіки, що залишилися після видужання від вірусного чи бактеріального ен­цефаліту. До таких розладів належать загальне нездужання, апатія чи дратівливість, зниження когнітивного функціонування (утруднення в навчанні), порушення сну й апетиту, зміни в сексуальній сфері та со­ціальних судженнях. Іноді можуть виявлятися різні неврологічні дис­функції, зокрема паралічі, глухота, афазія, конструктивна апраксія, акалькулія.

Посткомоційний (травматичний) синдром виникає внаслідок трав­ми голови (важкої, що спричинює втрату свідомості) і має таки симп­томи, як головний біль, запаморочення, стомлюваність, дратівливість, утруднення в зосередженні й виконанні розумових завдань, порушен­ня пам'яті, безсоння, зниження толерантності до стресу, емоційних навантажень чи алкоголю. Ці симптоми можуть супроводжуватися депресією чи тривогою через втрату почуття власної гідності й пос­тійного страху щодо можливості ушкодження мозку. Такі почуття підсилюють основні симптоми, у результаті чого з'являється зачаро­ване коло. Окремі хворі стають іпохондричними, націленими на ви­явлення у них якогось діагнозу і лікування від неіснуючих захворю­вань.

7.4.п\фективніСрозладиСнастрою

Розлади, що входять до цієї групи, мають хронічний характер, але психопатологічні епізоди досить не глибокі, щоб можна було визна­чити їх як гіпоманію чи навіть легку депресію. Оскільки такі розлади тривають роками, а іноді протягом усього життя хворого, вони запо­діюють занепокоєння і можуть призвести до порушення продуктив­ності діяльності. До цих розладів належать циклотимія, гіпоманія, дистимія та рекурентний депресивний розлад.

Циклотимія — це стан хронічної нестабільності настрою з числен­ними епізодами легкої депресії та легкого піднесення настрою. Ця не­стабільність розвивається в молодому віці й набирає хронічного пере­бігу, хоча часом настрій може бути нормальним і стабільним упродовж багатьох місяців. Зміни настрою сприймаються людиною як такі, що не пов'язані з життєвими подіями. Поставити діагноз важко, якщо пацієнт не спостерігався психіатрами чи немає опису його поведінки в минулому. Оскільки зміни настрою відносно легкі, а періоди підне­сеності не викликають неприємностей, циклотимія рідко виявляється лікарями-психіатрами. Основною ознакою під час встановлення діаг­нозу є постійна, хронічна нестабільність настрою з численними пері­одами легкої депресії та легкої піднесеності. Циклотимія може тривати упродовж усього дорослого життя або розвинутись у важчий розлад настрою, відповідаючи опису біполярного афективного розладу.

Гіпоманія — це легкий ступінь манії, коли зміни настрою і поведін­ки надто тривалі й виражені, щоб можна було включити цей стан у циклотимію, але без маячення чи галюцинацій. Спостерігаються по­стійне легке піднесення настрою, підвищена енергійність і активність, почуття безпечності, фізичної і психічної продуктивності. Часто ви­являються підвищена соціабельність, багатомовність, надмірна фа­мільярність, підвищена сексуальна активність, знижена потреба у сні. Однак це не спричинює глибоких порушень у роботі хворих чи їх со­ціального відторгнення. Зосередженість і увага можуть бути розлад­нані, знижуючи в такий спосіб можливість працювати та відпочивати.

Дистимія — це хронічний депресивний настрій. Баланс між окре­мими епізодами легкої депресії і періодами нормального стану доволі варіабельні. У цих людей спостерігаються періоди (дні чи тижні), які вони самі розцінюють як добрі. Проте тривалі періоди (часто місяці) вони відчувають утому, знижений настрій. Усе стає важким і ніщо не справляє їм приємності. Хворі на дистимію схильні до гнітючих ду­мок, скаржаться на поганий сон, відчуття дискомфорту, проте зага­лом виконують основні вимоги повсякденного життя. До цієї групи входять хронічна тривожна депресія, депресивний невроз, депресив­ний розлад особистості.

Рекурентний депресивний розлад характеризується повторними епі­зодами депресій легкого чи помірного ступеня, що провокуються стре­совою ситуацією. До цієї групи належать депресивні реакції, психо­генна реактивна депресія невротичного рівня, сезонний депресивний розлад.

Судово-психіатрична оцінка хронічних афективних розладів на­строю часто ускладнюється, оскільки судово-психіатричним експертам доводиться визначати ступінь наявних у хворого афективних (емо­ційних) розладів, під час яких хворі можуть укладати протизаконні угоди, робити розтрати, порушувати трудову дисципліну. У таких випадках потрібен ретельний аналіз об'єктивних даних про стан під-експертних при вчиненні правопорушення та про особливості пере­бігу захворювання загалом. Вирішення питання про осудність у цьому разі залежить від глибини розладів психічного стану, що спостеріга­лись у хворого на різних циклотимічних фазах. Особи, які вчинили протиправні дії в гіпоманіакальному стані, на різних циклотимічних фазах і при дистимії часто визнаються осудними.

7.5.сНевротичніССоматоформніСрозлади, пов'язаніСзіССтресом

До цих розладів належать такі, виникнення яких пов'язане з три­валою психотравмуючою ситуацією, що супроводжується постійним психічним напруженням. У розвитку неврозів велике значення мають особливості особистості, а також низька межа фізіологічної витрива­лості особи в різних стресових ситуаціях.

Тривожно-фобічні розлади — це група розладів, коли тривога ви­никає в певних ситуаціях або через зовнішні об'єкти, які хворі вважа­ють небезпечними. Такі ситуації хворі в характерний спосіб намага­ються уникнути або переносять їх з почуттям страху. Фобічні тривоги різняться за інтенсивністю — від легкого дискомфорту до жахів. Стур­бованість пацієнта може концентруватися на окремих симптомах, та­ких як серцебиття чи відчуття нудоти, які часто поєднуються зі страхом смерті, втрати самоконтролю чи можливості збожеволіти. Тривога не зменшується від усвідомлення того, що інші люди не вважають певну ситуацію небезпечною чи загрозливою. Лише уявлення про фобічну ситуацію заздалегідь викликає у хворих тривогу передбачення. Фобіч-на тривога часто поєднуються з депресією. Більшість фобічних роз­ладів, крім соціальних фобій, спостерігається у жінок.

Агорафобія — це страх не тільки безмежних територій, а й таких, як наприклад, ситуацій потрапляння в юрбу і неможливість одразу повернутися в безпечне місце (додому). Таким чином, це сукупність взаємозалежних фобій, що частково збігаються, таких як страх вихо­дити з дому, входити до магазину, в юрбу чи громадські місця, подо­рожувати одному в потягах, автобусах чи літаках. Багато хворих жа­хаються від думки, що можуть впасти і перебувати в безпорадному стані в людному місці.

Соціальні фобії часто починаються в підлітковому віці й сконцен­тровані у страху потрапити в центр уваги з боку порівняно малих груп людей, що призводить до уникання хворими різних суспільних ситу­ацій. На відміну від інших, соціальні фобії однаково часто спостеріга­ються і у чоловіків, і у жінок. Вони можуть бути ізольовані (наприклад, обмежуватися тільки страхом їсти в людних місцях, публічних виступів чи зустрічей із протилежною статтю) чи дифузійні, що охоплюють майже всі соціальні ситуації поза сімейним колом. Соціальні фобії по­єднуються із заниженою самооцінкою і острахом піддаватися критиці. Симптоми можуть прогресувати аж до панічних атак, що у крайніх проявах може призвести до майже повної соціальної ізоляції.

Специфічні (ізольовані) фобії обмежені твердо визначеними ситуа­ціями, такими як перебування поруч з певними тваринами, висота, гроза, темрява, іспити, польоти в літаках, замкнені території, сечови­пускання чи дефекація у громадських туалетах, лікування у стомато­лога, бачення крові чи ушкоджень і страх захворіти. Специфічні фобії з'являються в дитинстві чи молодому віці й можуть тривати десяти­літтями через відсутність лікування. Зазвичай об'єктами фобій захво­рювань є променева хвороба, венеричні інфекції і віднедавна СНІД.

Панічний розлад (епізодична пароксизмальна тривога і генералізо-ваний тривожний розлад). Основною ознакою епізодичної пероксиз-мальної тривоги є повторні напади важкої тривоги (паніки), що не обмежується ситуацією чи обставинами, і тому цей розлад завжди ви­никає непередбачено. Як і при інших тривожних розладах у хворих на панічний розлад зненацька виникає серцебиття, болі у грудях, від­чуття ядухи, запаморочення, почуття нереальності (деперсоналізація чи дереалізація), майже неминуче відчуття страху смерті, втрати са­моконтролю чи божевілля. Зазвичай панічні атаки тривають кілька хвилин; їх частота і перебіг доволі різняться. У період панічної атаки хворі часто відчувають різко наростаючий страх і вегетативні симп­томи, внаслідок яких вони квапливо залишають місце, де перебува­ють. Якщо таке трапляється у специфічній ситуації, наприклад в ав­тобусі чи в юрбі, хворі можуть згодом уникати таких ситуацій. Панічна атака часто призводить до постійного страху повторення іншої атаки.

Основною ознакою генералізованого тривожного розладу є три­вога, що має генералізований і стійкий характер. Як і при інших три­вожних розладах хворі часто скаржаться на почуття постійної нер­возності, тремтіння, напруження м' язів, пітливості, серцебиття, за­паморочення, дискомфорту у епігастральній області. Часто виника­ють страхи, ніби хворий чи його родичі незабаром занедужають або з ними станеться нещасний випадок чи інші різноманітні хвилюван­ня й погані передчуття. Цей розлад характерніший для жінок. Основ­ними ознаками генералізованого тривожного розладу є побоювання чи занепокоєння про майбутні невдачі, відчуття хвилювання, утруд­нення при зосередженні уваги; рухливе напруження, метушливість, головний біль, тремтіння, неможливість розслабитися; вегетативна гіперактивність (пітливість, тахікардія, епігастральний дискомфорт, запаморочення, сухість у роті тощо). В окремих випадках може вини­кати змішаний тривожно-депресивний розлад.

Обсесивно-компульсивний розлад. Основною ознакою цього виду розладу є повторювані обсесивні (нав'язливі) думки чи компульсивні (імпульсивні) дії. Обсесивні (нав'язливі) думки — це ідеї, образи чи потяги, що у стереотипній формі знову і знову спадають хворому на думку. Майже завжди це тяжкі думки (оскільки зазвичай мають аг­ресивний чи непристойний зміст або сприймаються як безглузді й абсурдні), і хворий постійно намагається безуспішно опиратись їм. Проте вони сприймаються як власні думки, навіть якщо виникають мимоволі й мають нестерпний характер. Компульсивні (імпульсивні) дії чи ритуали — це часто повторювані стереотипні вчинки, що не справляють внутрішньої приємності і не сприяють розв'язанню внут­рішньо корисних завдань. Такі дії полягають у запобіганні будь-яких об'єктивно малоймовірним подіям, що можуть заподіяти шкоду хво­рому. Обсесивні симптоми, особливо обсесивні думки, тісно взаємо­пов'язані з депресією. Обсесивно-компульсивні розлади однаковою мірою виявляються як у чоловіків, так і у жінок.

Основними ознаками обсесивно-компульсивного розладу є непоз­бутні думки, що розцінюються хворими як власні думки чи імпульси; існування у хворих принаймні однієї думки чи дії, якої вони не мо­жуть позбутися; хворим неприємна навіть думка про виконання нав'язливої дії; думки, образи чи імпульси безупинно неприємно по­вторюються.

Нав'язливі думки чи міркування ("розумова гумка") можуть на­бирати форми ідей, психічних образів чи імпульсів до дій. Вони різ­няться за змістом, але майже завжди неприємні для суб'єкта. Наприк­лад, жінка повсякчас боїться, що може випадково не встояти перед імпульсом убити рідну дитину; у матері, яка поховала дитину, раптом з'являється неприємно повторюване чуттєво-образне уявлення, що її дитину поховано живою. До непозбутніх думок належать також по­стійна уїдлива лічба, повторювання пісень, учепливі спогади забутих імен, формулювань, термінів, невідчепні мудрування, сумніви, пос­тійна невпевненість у правильності й завершеності виконаних дій.

Непозбутні страхи (фобії) особливо різноманітні за змістом, ха­рактеризуються нездоланністю і попри безглуздість неможливістю опиратися їм. Іноді виникає нав'язливий безглуздий страх висоти, безмежних чи замкнених територій. У окремих хворих переважає не­позбутній страх за стан свого серця (кардіофобія) чи страх занедужати на рак (канцерофобія).

Компульсивні дії (обсесивні ритуали) найчастіше виявляються в дотриманні чистоти (митті рук), безупинному контролі за запобіган­ням потенційно небезпечної ситуації чи за порядком і акуратністю. Компульсивні ритуальні дії можуть щодня тривати годинами і часто поєднуються з нерішучістю і повільністю. Невідчепні дії — рухи, вчи­няються попри бажання хворих, незважаючи на всі докладені ними зусилля для їх стримання. Іноді первісні дії бувають цілеспрямованими (наприклад, покахикування як при ларингіті чи характерне витягу­вання шиї, коли заважає надто вузький комір). Інша група невідчеп­них рухів і дій має характер ритуалів. Ці дії у вигляді заклинань, які нібито спрямовані на запобігання уявному нещастю, мають захис­ний, охоронний характер. Попри критичне ставлення до них, вони вчиняються хворими всупереч розуму для подолання непозбутнього страху. У легких випадках у зв'язку з повною збереженістю критично­го ставлення і усвідомлення хворобливого характеру цих явищ хворі можуть приховувати свої непозбутні думки і дії, не виключаючись із суспільного життя.

Реакція на важкий стрес і порушення адаптації відрізняється від інших розладів тим, що охоплює розлади, які виникли після винятково сильної стресової життєвої події чи значної зміни в житті, що спричи­нює тривале запобігання неприємним обставинам, у результаті чого розвивається розлад адаптації. Стресова подія чи тривалі неприємні обставини є первинними і основними причинними факторами, без впли­ву яких розлад не виник би.

Посттравматичний стресовий розлад виникає як відставлена і за­тяжна реакція на стресову подію чи ситуацію (короткочасну або три­валу) виключно загрозливого чи катастрофічного характеру (наприклад, природні чи штучні катастрофи, війна, глибокі нещасні випадки, спо­стереження за насильницькою смертю інших, роль жертви катувань, тероризму, зґвалтування чи іншого злочину). Типовими ознаками посттравматичного стресового розладу є епізоди повторного пере­живання травми у вигляді непозбутніх спогадів, снів чи кошмарів, що виникають на тлі хронічного почуття "заціпенілості" і емоційної при­тупленості, відсторонення від оточення, відсутності реакції на дов­кілля, ангедонії і ухиляння від діяльності й ситуацій, що нагадують про травму. Іноді трапляються драматичні, гострі спалахи страху, паніки чи агресії, які провокуються стимулами, що викликають не­сподіваний спогад про травму чи про реакцію на неї. Наявність травми доповнюється повторюваними непозбутніми спогадами про подію, фантазіями і уявами.

Такий розлад виникає внаслідок травми після латентного періоду, що може тривати від кількох тижнів до місяців. Перебіг захворюван­ня хвилеподібний, і найчастіше настає одужання. Іноді захворюван­ня може мати хронічний перебіг протягом років, що призводить до зміни особистості.

Розлад адаптації виникає після сильного стресового впливу і ха­рактеризується порушеннями соціального функціонування та продук­тивності адаптації до значних змін у житті. Стресовий фактор (втрата близьких, переживання розлучення, міграція, стан біженця) уражає інтегральність соціальної сфери хворого і широку систему соціальної підтримки та соціальних цінностей. Важливішу роль у ризику виник­нення і формування проявів адаптаційних розладів відіграє індивіду­альна схильність чи уразливість, але вважається, що стан не міг би виникнути без стресового фактора. Прояви різні й охоплюють депре­сивний настрій, тривогу, занепокоєння, почуття нездатності дати собі раду, планувати чи продовжувати залишатися в ситуації, а також де­який ступінь зниження продуктивності виконання щоденних справ. Індивідуум може демонструвати схильність до драматичної поведін­ки і спалахів агресивності. Адаптаційні розлади виявляються протя­гом місяця після стресової події чи зміни життя, тривалість симптома­тики зазвичай не перевищує шести місяців.

Соматоформні розлади — це повторюване виникнення фізичних симптомів поряд з постійними вимогами хворих проводити щодо них медичні обстеження всупереч негативним їх результатам, що підтвер­джують запевнення лікарів про відсутність фізичної підстави для симптоматики. Якщо фізичні розлади й виявляються, то не пояснюють природи виразності симптоматики і заклопотаності хворого. Навіть коли виникнення і збереження симптоматики тісно пов'язані з непри­ємними життєвими подіями, труднощами чи конфліктами, хворі не бажають обговорювати можливості її психологічної зумовленості. При таких розладах часто спостерігається істерична поведінка, спря­мована на привертання уваги лікарів до свого захворювання і необ­хідності продовження подальших оглядів і обстежень.

До соматоформних розладів належать соматизований та іпохонд­ричний розлади, соматоформна вегетативна дисфункція, неврастенія, синдром деперсоналізації-дереалізації, а також хронічний сомато-формний болючий розлад зі скаргами хворих на постійний, важкий і психічно гнітючий біль, що з'являється при емоційних конфліктах чи соціальних проблемах; відчуття клубка у горлі, що спричинює дисфа­гію; психогенна кривошия та інші розлади, що супроводжуються спаз-моїдними рухами; психогенна сверблячка, дисменорея і фригідність; скреготіння зубами.

Соматизований розлад характеризується наявністю множинних, і часто видозмінюваних і повторюваних соматичних симптомів, що тривали роками і які передували зверненню пацієнта до психіатра. Більшість з таких пацієнтів спочатку обстежувались спеціальною медичною службою, що давало негативні результати обстежень або пацієнти могли бути марно прооперовані. Симптоми соматизовано-го розладу можуть стосуватися будь-якої частини тіла чи системи, але найчастіше хворі скаржаться на шлунково-кишкові відчуття (біль, відрижка, блювота, нудота тощо) аномальні шкірні відчуття (сверб­лячка, печія, поколювання, оніміння тощо), сексуальні та менстру­альні скарги. Таким чином, соматизовані розлади мають характер "умовної бажаності", тобто можуть зафіксуватись і повторно від­творюватися в суб' єктивно важких ситуаціях за механізмом "втечі у хворобу".

Часто у хворих виявляється виразна депресія і тривога. Перебіг соматизованого розладу хронічний і часто поєднується з тривалим порушенням соціальної, міжособистісної і сімейної поведінки. Цей розлад найчастіше виявляється у жінок і зазвичай починається в мо­лодому віці. Виявляється також залежність від лікарських препаратів (седативних чи знеболюючих) чи зловживання ними, що може бути наслідком частих медикаментозних курсів.

Іпохондричний розлад — це постійна заклопотаність можливістю захворіти важким і прогресуючим соматичним розладом. Хворі пос-

7.6. Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин

Під психоактивною речовиною розуміється будь-яка хімічна ре­човина, при одноразовому вживанні якої може змінитися настрій, фізичний стан, самовідчуття і сприйняття довкілля, поведінка або з'явитись інші бажані з погляду споживача, психофізіологічні ефекти, а при систематичному вживанні цієї речовини з'являється психічна і фізична залежність. Серед психоактивних речовин розрізняють до­пінги, наркотики та токсичні речовини.

Психоактивна речовина вважається наркотичною, якщо відпові­дає трьом критеріям: медичному, соціальному і юридичному. Тільки наявність усіх трьох критеріїв створює передумови у правовому ас­пекті для визнання психоактивної речовини наркотичною.

Медичний критерій передбачає, що речовина, ліки повинні справ­ляти тільки специфічну дію на центральну нервову систему (стимулю­ючу, седативну, галюциногенну тощо), що було б причиною їх неме-дичного застосування.

Соціальний критерій припускає, що немедичне застосування пси-хоактивних речовин набирає таких масштабів, що це стає соціально значущою проблемою.

Юридичний критерій потребує визнання відповідною інстанцією (Ка­бінетом Міністрів України за поданням МОЗ України) речовини нар­котичною з подальшим внесенням її до переліку наркотичних засобів.

З огляду на викладене термін "наркоманія" потрібно вживати тільки при поєднанні трьох зазначених критеріїв. Зловживання речовинами, не визнаними законом наркотичними, називається токсикоманією. Та­кий розподіл зумовлюється насамперед правовими, а не медичними засадами. У процесі оцінювання клінічних проявів наркоманії та ток­сикоманії було доведено, що їх клінічна картина цілком збігається, формування залежності й наслідки вживання токсичних речовин ви­явились тяжчими, ніж від вживання наркотиків.

Таким чином, токсикоманічними речовинами визнаються засоби, які не зараховані до наркотичних чи психотропних, але є предметом зловживання і викликають хворобливі стани, зміни психіки та пове­дінки. Будь-яка токсикоманічна речовина у встановленому законом порядку може бути визнана наркотичною з подальшими юридични­ми наслідками.

Термін "психотропні речовини" так само вживається як з медич­них, так і з юридичних позицій. Міжнародна конвенція про психо­тропні речовини 1971 р. визначила, що психотропними речовинами можуть бути тільки такі, що сприяють патологічному звиканню, ви­являючи стимулюючу чи гальмівну дію на центральну нервову систему, викликаючи галюцинації, порушення моторної функції, мислення, поведінки, зміну настрою тощо. З огляду на це в медичній практиці доцільніше використовувати термін "психоактивні речовини", до яких входить велика група засобів, що специфічно діють на центральну нервову систему.

До психоактивних речовин належать також стимулятори та до­пінги.

Важлива чітка правова класифікація фармакологічних препара­тів, що вважаються стимуляторами, оскільки одна їх частина увійш­ла в Єдину конвенцію 1961 р., а інша — у Конвенцію 1971 р. Тому коли йдеться про стимулятори, необхідно уточнювати, до якої саме групи вони належать: до наркотичних засобів чи психотропних речовин, що перебувають під міжнародним контролем, або до перших двох груп, які відповідно не перебувають під міжнародним контролем. Та­кий поділ принципово важливий, тому що порушення порядку ви­робництва, використання, зберігання стимуляторів тягне за собою відповідні юридичні наслідки в рамках міжнародного і національного права.

Допінги — це стимулятори, які стали предметом зловживання спортсменами. Ця група постійно розширюється. Нині допінгами на­зиваються стимулятори чи психоактивні препарати, наркотичні, пси­хотропні, ендокринні та інші препарати, які штучно спричинюють підвищену працездатність і знімають відчуття втоми, штучно створю­ють сприятливий стан для досягнення спортивних результатів. Таким чином, як і наркотичні та психотропні препарати, поняття "допінг" стає більшою мірою правовим, ніж фармакологічним.

Згідно з Медичним кодексом Міжнародного олімпійського комі­тету допінг — це використання речовин, що належать до забороне­них у спорті класів фармакологічних препаратів або застосування за­боронених методів.

Розглянемо сучасну класифікацію допінгів.

1. Заборонені класи фармакологічних препаратів.

А. Стимулятори — аміфеназол, амінептін, кокаїн, фенкамфамін, пентілентетразол, сальбутамол, амфетамін, кофеїн, ефедрин, мезокарб, піпрадол, тербуталін і схожі речовини.

Б. Наркотичні препарати — декстраморамід, декстрапропоксі-фен, діаморфін (героїн), метадон, морфін, пентазоцин, петі-дін і схожі речовини.

В. Анаболічні препарати — анаболічні андрогенні стероїди: клос-тебол, метандієнон, нандролон, станозолон, флюоксиместе-рон, метенолон, оксандролон, тестостерон і схожі речовини; антагоністи В-адренорецепторів: кленбутерол, сальбутамол, тербуталін, сальметерол, фенотерол і схожі речовини.

Г. Діуретики — ацетазоламід, буметанід, хлорталідон, етакри-нова кислота, фуросемід, гідрохлоротіазан, манітол, мерсаліл, спіронолактон, триамтерен і схожі речовини.

Д. Пептидні та глікопротеїнові гормони та їх аналоги — хоріо-нічний гонадотропін; еортикотропін; гормон росту; еритро-поетин.

2. Заборонені методи.

А. Кров'яний допінг — введення спортсмену крові, еритроци­тів, плазми перед стартом.

Б. Фармакологічні, хімічні та фізичні маніпуляції — речовини чи методі, які можуть повністю чи частково змінити цілісність і придатність зразка сечі для аналізу. До фізичних маніпу­ляцій належить застосування катетерів, заміна чи підробка сечі, затримка виділення сечі нирками.

3. Класи речовин, які використовуються з деякими обмеженнями.
Алкоголь, маріхуана, місцеві анестезуючі препарати, котикосте-

роїди, В-адреноблокатори.

ФармакологіяЙПрармакокінетикаОПсихоактивнихОречовин

Алкоголь

Всмоктування алкоголю відбувається переважно в тонкій та товстій кишках. У тонкій кишці спирт абсорбується цілком незалежно від на­явності їжі. Максимальна концентрація алкоголю у крові спостері­гається через 30-90 хв після приймання. Абсорбований етанол майже рівномірно розподіляється по всіх тканинах і рідинах організму. Такі негативні ефекти, як збільшення часу реакції, знижений моторний кон­троль і порушення критичних здібностей, з'являються тоді, коли кон­центрація алкоголю у крові досягає 2-3 г/л. Вміст спирту у крові мож­на розрахувати за його концентрацією в сечі (близько 130 % концентрації спирту у крові) і у видихуваному повітрі (близько 0,05 % концентрації у крові). Вимірювання концентрації алкоголю у видиху­ваному повітрі покладено в основу відомого тесту на алкоголь при наркологічних експертизах.

Алкоголь, який метаболізується здебільшого в печінці, на 90-98 % перетворюється на діоксид вуглецю і воду. Решта виділяється з по­том, сечею, слиною і сльозами. Спирт метаболізується з відносно по­стійною швидкістю незалежною від його концентрації у крові. Два основних ферменти каталізують процес окислення алкоголю: алко-гольдегідрогеназа (АДГ), що міститься переважно в печінці і шлунку, і альдегіддегідрогеназа (АлДГ), відносно рівномірно розподілена в організмі.

Стан скасування є одним із проявів синдрому залежності, для якого характерні такі ознаки: бажання вжити алкоголь; пітливість; нудота чи блювота; тахікардія чи гіпертензія; психомоторні порушення; го­ловний біль; безсоння; почуття нездужання або слабкості; транзиторні зорові, тактильні, слухові галюцинації чи ілюзії; судомні напади; тре­мор язика, повік, витягнутих рук; депресивні та дисфоричні порушен­ня настрою.

Психосоматичні розлади при зловживанні алкоголем

Хронічний стан тривоги, дисфорія, безсоння, втрата роботи, фі­нансові проблеми, прогули. Подагра, міопатія (особливо плечей), кон­трактура долонного апоневрозу. Гострий некроз кісткових м'язів (раб-доміоліз). Епілептичні напади, втрата свідомості, геморагічний інсульт, особливо у молодих, субдуральна гематома; головний біль: мігрень або хронічний невизначений головний біль; порушення сну: може спо­стерігатись упродовж двох років після припинення вживання, енце-фалопатія Верніке, синдром Корсакова, нейропатія: спочатку сенсор­на, потім моторна; полінейропатія. Тромбоцитопенія: зниження до 30000 (50000) у 1 мкл; відновлюється через тиждень абстиненції.

Анемія: мікроцетарна (після залізодефіцитної анемії внаслідок га-строінтестинальної кровотечі), макроцитарна (після прямого впливу алкоголю і внаслідок дефіциту солей фолієвої кислоти або вітаміну В₁₂)

Активність ферментів: підвищена активність АлАТ (аланінамі-нотрансфераза) і АсАТ (аспартатамінотрансфераза), відношення АсАТ:АлАТ>1,5-2,0; підвищена активність ГГТП (гама-глута-мат-транспептидаза) при хронічному зловживанні; підвищене відношення РТ:РТТ і знижена концентрація білка при печінковій недостатності; підвищена активність КФК при гострому некрозі кісткових м' язів; підвищене відношення амілаза: ліпаза при гострому панкреатиті; гі-пер- або гіпоглікемія.

Збільшення маси тіла. Фолікуліт, рожеві вугри, себорейна екзема, псоріаз, порфирія, захворювання печінки, еритема долонь, павуко­подібні гемангіоми.

Лицева еритема, набряк обличчя, привушна пухлина.

Гостре респіраторне захворювання, пневмонія (аспіраційна, пост-грипозна), загострення астми.

Гіпертензія, аритмія (миготлива), ішемічна хвороба серця, кардіо-міопатія.

Стравохід: рефлюкс, розрив сфінктера стравоходу. Шлунок: гострий і хронічний гастрит, загострення пептичної ви­разки.

Підшлункова залоза: гострий і хронічний панкреатит. Кишечник: діарея; тріщина прямої кишки; сверблячка. Печінка: гострий гепатит, печінкова недостатність і цироз, асцит, рак печінки.

Спленомегалія, гіперспленізм, асцит.

Чоловіки: зниження лібідо, імпотенція, латентна еякуляція, атро­фія яєчка.

Жінки: зниження лібідо, нерегулярні менструації, особливо при супутньому порушенні харчування.

Опіати

Активні інгредієнти маку одержують при розкриванні насінної ко­робочки після того, як опали пелюстки квітки. Білий латекс повільно випливає, стає коричневим і застигає; 75 % маси смоли біологічно не­активні й містять різні рослинні продукти. Матеріал, що залишився, становить суміш з 25 різних алкалоїдів, з найбільшою концентрацією морфіну.

Починаючи з 40-х років XX ст. було розроблено кілька синтетич­них агоністів і антагоністів опіоїдів. У 1975 р. виникла нова галузь молекулярної фармакології — було ідентифіковано перший ендоген­ний опіоїд, який названо енкефаліном. Ці пентапептиди є агоністами опіатних рецепторів. Нині ідентифіковано 18 ендогенних пептидів з опіатоподібною активністю.

Сильні агоністи: морфін, меперидин, метадон, фентаніл, героїн.

Агоністи помірної дії: пропоксіфен, кодеїн.

Часткові агоністи: пентазоцін.

Антагоністи: налоксон, налтрексон.

Опіати вводять підшкірно, внутрішньом'язно і приймають усере­дину. Однак рівень вмісту опіатів у плазмі крові при прийманні все­редину невисокий через інтенсивний метаболізм у печінці. Хоча опі-оїди зв'язуються з білками плазми, вони швидко залишають кров і накопичуються в легенях, печінці, селезінці й нирках. Завдяки великій масі кісткові м'язи можуть бути резервуаром для опіоїдів. Гідрофобні властивості героїну і кодеїну уможливлюють їх проходження через гематоенцефалічний бар'єр набагато ефективніше, ніж морфін, що відповідно підсилює їх вплив на центральну нервову систему.

Гостра інтоксикація, що зумовлюється вживанням опіоїдів — апатія, психомоторна загальмованість, порушення уваги, міркувань, соці­ального функціонування, сонливість, невиразна мова, звуження зі­ниць (за винятком станів від важкого передозування, коли зіниці роз­ширюються), пригнічення свідомості (наприклад, сопор, кома).

Ознаки стану скасування опіоїдів: сильне бажання прийняти опіоїди; ринорея чи чхання; сльозотеча; м'язові болі або судоми; абдомінальні судоми; нудота або блювота; діарея; розширення зіниць; утворення гусячої шкіри чи періодичний озноб; тахікардія або гіпертензія; по­зіхання; неспокійний сон; дисфорія.

Психосоматичні розлади при зловживанні опіатами

Біль, що не відповідає фізичним показникам, пошук лік, ейфорія, дисфорія, сонливість, ослаблена увага. Гіпертермія. Пітливість. Гіпер-пігментація по венах, абсцеси, фляки шкіри, жовтяниця. Міоз. При­гнічення подиху. Гіпертензія, тахікардія, ендокардит (особливо право­го шлуночка). Нудота, порушення функцій печінки. Зниження лібідо;

нерегулярні менструації. Аналгезія, потьмарення свідомості, коматоз­ний стан, периферична нейропатія, дизартрія. Підвищене відношення АсАТ: АлАТ, знижена концентрація глобуліну.

Канабіноїди

Маріхуана — висушені, подрібнені квіти і листя певних видів ко­ноплі. Її оп'яняючі властивості залежать від окремих природних ком­понентів смоли коноплі. Найпоширенішими компонентами є ізомери тетрагідроканабінолу (ТГК), канабінол і канабідіол. Концентрація ТГК визначає ступінь наркотичної дії рослини. До основних психо-активних компонентів маріхуани належать А-тетрагідроканабінол, ефективність якого знижується за рахунок вмісту непсихоактивних канабіноїдів. У сигаретах, що містять 300-500 мг маріхуани, частка ТГК становить 0,5-11 °%. Маріхуана дає стимулюючий, седативний і галюциногенний (у високих дозах) ефекти. Найвиразніші реакції ви­являють центральна нервова і серцево-судинна системи.

Гострі ефекти включають дезорганізацію розумової діяльності, зміну сприйняття і порушення складних рухових функцій. При палінні ма-ріхуани не виявлено ознак, що характеризують особистісні зміни, зу­мовлені незворотними порушеннями в нервовій системі.

Маріхуана має властивості релаксанту. Її застосування дає почуття безпечності або ейфорії. Цей ефект дозозалежний. Суб'єктивні ефекти, що настають дуже швидко — відчуття задоволення, вільний безтурбот­ний стан релаксації і зміна чуттєвого сприйняття — можуть чергувати­ся з короткими періодами почуття тривоги з галюцинаціями, що вже були у наркомана; періодами деперсоналізації, втратою інтуїції, вира­женими пізнавальними і психомоторними порушеннями. Дуже рідко при високих дозах вживання у наркомана виникає гострий токсичний психоз. Галюцинації і фантазії, пов'язані з високою дозою ТГК, мо­жуть спричинити такі розлади: порушення відчуття пропорцій власно -го тіла, втрата індивідуальності, сенсорні та психічні ілюзії.

Гашиш — смола, яку отримують з тієї самої рослини (коноплі), що й маріхуану. Виготовляється у спресованій порошковій формі та має такі самі фармакологічні властивості, що й маріхуана. Вдихання диму є найпоширенішим способом вживання гашишу. Крім того, ка-набіс (коноплю) можна жувати, заварювати як чай, застосовувати як добавку до випічки. У людини ступінь усмоктування ТГК не однако­вий і залежить від особливостей організму, шляху надходження та інтенсивності застосування.

Паління приводить до надходження приблизно 50 % ТГК у кро-вотік з досягненням піку в плазмі крові через 70 хв. Потім концентрація знижується протягом години, а суб'єктивні ефекти впливу зникають через 6 год. Максимальна концентрація ТГК у плазмі при внутріш­ньовенному введенні така сама, як і при інгаляційному надходженні. І навпаки, під час застосування всередину у кров надходить приблиз­но на половину менше ТГК, ніж під час паління, а ефекти з'являють­ся через 30-120 хв після приймання. При цьому ТГК або проникає у клітини, або залишається зв'язаним з білками крові, або депонуєть­ся в жировій клітковині, де він може бути виявлений через два-три тижні.

Поряд зі змінами настрою і здатністю до забування вживання маріхуани призводить до порушення координації рухів і когнітивних здібностей. Компенсація "вищих" порушень здійснюється за допомо­гою посилення психомоторної активності, особливо під час виконання складних моторних і пізнавальних функцій, таких як керування авто­мобілем, зосередження уваги, одержання й обробка інформації. Пору­шення цих функцій зберігається протягом 4-8 год, тобто набагато дов­ше, ніж суб'єктивні ефекти препарату. Після інтоксикаційного періоду поновлюються спокій, ясність розуму, апетит і спокійний сон.

Гостра інтоксикація канабіноїдами виявляється у вигляді розладів сприйняття, ейфорії та розгальмування; тривоги або ажитації; підоз­рілості (параноїдне налаштування); почуття уповільнення часу і (або) переживання швидкого плину думок; порушення міркувань; порушен­ня уваги; розладу швидкості реакцій; слухових, зорових чи тактиль­них ілюзій; галюцинацій зі збереженою орієнтацією; деперсоналізації; дереалізації; порушення особистішого функціонування, посилення апетиту; сухості в роті; ін'єцування склер; тахікардії.

Загальний вплив канабіноїдів на організм: релаксація/ейфорія, розширення зіниць, гіперемія кон'юнктиви, сухість слизуватих обо­лонок, сухість у роті і горлі, підвищений апетит, риніт/фарингіт.

Нервова система: порушення складних рухових функцій, невираз­на мова.

Серцево-судинна система: синусова тахікардія, підвищений систоліч­ний тиск у стані лежання, знижений систолічний тиск у стані стояння.

Психічна сфера: рецидиви галюцинацій, деперсоналізація, почут­тя тривоги, розгубленості, ілюзії, втрата інтуїції, порушення когні-тивних здібностей; змінене сприйняття.

Стан скасування канабіноїдів — це погано описаний клініцистами синдром, певні діагностичні критерії якого поки що неможливо встано­вити. Він виникає після припинення тривалого вживання канабіса у ви­соких дозах. До симптомів цього стану належать астенія, апатія, гіпобу-лія, зниження настрою, тривога, дратівливість, тремор і болі у м'язах.

Віддалені наслідки застосування канабіноїдів

Загальний вплив на організм: хронічні астенія і сонливість, нудо­та і блювота, головні болі, дратівливість, змінена мова, набряк язич­ка м'якого піднебіння.

Дихальна система: сухий непродуктивний кашель, хронічний фа­рингіт, закладення носа, ускладнення перебігу астми, часті інфекції верхніх дихальних шляхів, хронічний бронхіт, рак та обструктивні захворювання легень.

Нервова система: порушення координації м'язів, збільшення часу реакцій та ослаблення реакцій очей, порушення глибини зору і хро­матичного сприйняття.

Репродуктивна система: безплідність, відсутність менструацій, по­рушення розвитку плоду, імпотенція, зниження лібідо.

Психічна сфера: емоційні розлади (депресія, почуття тривоги, афек­тивна лабільність), напади паніки, особистіші зміни, суїцидальні спро­би, погіршення короткочасної пам'яті, порушення абстрактного мис­лення, деменція, маячення.

Соціальні наслідки: соціальна самоізоляція, зміна поглядів на влас­ну роль у суспільстві, звуження кола інтересів, відсутність захоплень, припинення соціально корисної діяльності.

Седативні та снодійні речовини

Седативні та снодійні засоби є депресантами центральної нервової системи, що мають антифобічні заспокійливі властивості в низьких дозах і седативно-снодійний ефект у вищих дозах. Застосування цих фармакологічних засобів розпочалось у 50-х роках XIX ст. з введен­ня в лікувальну практику броміду. З появою в 1903 р. одного з пер­ших барбітуратів — барбіталу клінічний та комерційний успіх цього препарату стимулював створення понад двох тисяч видів барбіту­ратів. Упровадження хлордіазепоксиду (лібріум) у 1961 р. стало по­чатком широкого використання бензодіазепинів завдяки їх перевагам над барбітуратами, для яких характерні менша кількість побічних ефектів, пов' язаних із впливом на центральну нервову систему та пригніченням дихання; відмінність у дозах приймання препарату для досягнення анксіолітичного і заспокійливого ефектів; низький потен­ціал розвитку толерантності та залежності; знижена ймовірність зло­вживання. Усі зазначені переваги врешті-решт сприяли швидкому по­ширенню бензодіазепинів у медичній практиці. Водночас важливо пам'ятати, що недолік препаратів цього класу полягає в можливості звикання до постійного вживання (пристрасті) і формування залеж­ності, що обмежує їх широке використання.

Гостра інтоксикація, що зумовлюється вживанням седативних або снодійних засобів, виявляється в ейфорії і розгальмуванні; апатії та седації; брутальності або агресивності; лабільності настрою; порушенні уваги; антероградній амнезії; порушенні соціального функціонування; хиткості ходи; порушенні статики і координації рухів; невиразній мові; ністагму; пригніченні свідомості (наприклад, сопор, кома).

Стан відміни седативних чи гіпнотичних засобів характеризується такими ознаками: тремором язика, повік, витягнутих рук; нудотою чи блювотою; тахікардією; постуральною гіпотензією; психомоторним порушенням; головним болем; безсонням; почуттям нездужання або слабкості; транзиторними зоровими, тактильними, слуховими галю­цинаціями чи ілюзіями; параноїдним настроєм; важкими судомними нападами; дисфорією; бажанням вжити снодійний чи седативний пре­парат.

Психосоматичні розлади при зловживанні седативними/снодійними препаратами

Розгальмування, зміна настрою, погіршення уваги, безсоння, по­чуття тривоги, амнезія. Пітливість. Пригнічення подиху. Гіпотензія, тахікардія. Нудота. Гострий некроз кісткових м'язів (рабдоміоліз). Дизартрія, атаксія, гіперрефлексія, тремор.

Кокаїн

Кокаїн існує у вигляді кокаїну гідрохлориду (кокаїн-НСЬ) і одержу­ваної з нього методом лужної екстракції кокаїн-основи.

Кокаїн-НСЬ має злегка гіркий смак і краще, ніж кокаїн-основа роз­чиняється у воді. Різні домішки зазвичай забруднюють порошок кока-їну-НСЬ. Сахари (манітол, лактоза) підвищують кінцеву масу продук­ту. Дешеві стимулятори (кофеїн, амфетамін) або місцеві анестетики (лідокаїн, прокаїн) додають для одержання ефекту "заморожування" або оніміння, що багато хто з покупців помилково сприймає як дію " чистого" кокаїну. Кокаїн, що купується незаконно, може містити менше 10 % чистого препарату, а інші 90 % становити речовини, здатні збільшувати токсичність субстанції.

Кокаїн-основа — це кристали без запаху та кольору або білий, гір­кий на смак кристалічний порошок. Кокаїн стійкий при температурі сублімації, що уможливлює його паління. Кокаїн-основа може бути виготовлена з кокаїну-НСЬ при змішуванні його з водою і бікарбо­натом натрію (харчова сода) з подальшим нагріванням суміші до ви­парювання води. При цьому утворюються кристали алкалоїду кокаїну. У сучасних умовах удосконалення процедури екстракції, тобто без використання летких хімікатів (ефіру), спричинилося до підвищення популярності й досяжності креку.

Крек — це сленгова назва кокаїну-основи, що використовується для паління. Слово "крек" за звучанням нагадує клацання, що з'яв­ляється у процесі нагрівання кристалів. Хоча при екстракції кокаїн втрачає гідрохлорид, більшість природних домішок і супутніх проце­су екстракції речовин залишаються. Іншими словами, крек не є "чис­тим" кокаїном.

Кокаїн гідрохлорид зазвичай вводиться внутрішньовенно або вди­хається носом. При вдиханні наркотику пік його концентрації у плазмі крові досягається через 30 хв. Цей шлях призводить до вазоконст-рикції слизуватої оболонки носа, що знижує ефективність усмокту­вання препарату на 40 %. При внутрішньовенному застосуванні дія кокаїну починається швидко, не пізніше ніж через 2 хв після ін'єкції. Період напіввиведення препарату — 40-60 хв.

Кокаїн-основа переважно викурюється в сигаретах з тютюном або з маріхуаною, у спеціальних скляних трубках — "водяниках" (трубка з водяним затвором). Іноді використовують підручні засоби — куль­кові ручки, вставлені у стінку пластмасової пляшки.

Крек-кокаїн має швидку дію без внутрішньовенного введення пре­парату. При палінні та внутрішньовенному введенні спостерігаються фактично однакові пікові ефекти і розподіл у плазмі крові. Макси­мальна концентрація препарату у крові досягається швидко, але ефект відносно короткий. Ейфорія при палінні кокаїну розвивається протя­гом 8-10 с, при внутрішньовенному введенні — 30-45 с. Дія кокаїну звичайно триває щонайбільше 20 хв. Тривалість ефекту при інтрана-зальному введенні препарату — 1-1,5 год внаслідок збільшення періо­ду всмоктування препарату.

Вживання кокаїну всередину — це інший шлях його введення, особливо поширений серед наркоманів. Для перорального вживання характерне тривале всмоктування препарату (30-60 хв) і невисока біо-досяжність (30-40 %). До 60-70 % прийнятого кокаїну виводиться при первинному метаболізмі в печінці.

Споживачі кокаїну часто зловживають й іншими наркотичними речовинами (алкоголем, бензодіазепінами та опіатами), які викорис­товують переважно для зниження збудження, що може супроводжу­вати стан кокаїнового сп'яніння ("для пом'якшення сп'яніння"), а також для подолання "кокаїнової депресії", що виникає після споживання кокаїну.

"Спідболінг" — одночасне введення двох (рідше кількох) нарко­тиків — прояв поширеної практики ін'єкції кокаїну разом з героїном для одержання стимулюючих ефектів кокаїну в поєднанні з більш се­дативними, релаксуючими ефектами героїну і для захисту від депресії, що часто розвивається після споживання кокаїну. Одночасне вико­ристання цих двох наркотиків значно небезпечніше, ніж одного кокаїну, тому що кокаїн підсилює пригнічуючу дію опіатів на дихання.

Холінестерази печінки і плазми метаболізують 90-95 % кокаїну у водорозчинні метаболіти, що виділяються із сечею. Метиловий ефір екгонину і бензоілекгонин — основні метаболіти; у невеликій кількості в сечі містяться норкокаїн, екгонин і гідроксилізовані продукти. При­близно 5-10 % речовини виводиться нирками в незміненому вигляді.

Гостра інтоксикація, що зумовлюється вживанням кокаїну, кофеїну та інших стимуляторів, виявляється в ейфорії і відчутті припливу енергії; безсонні; переоцінці власної особистості; брутальності або аг­ресивності; схильності до суперечок; лабільності настрою; стереотип­них діях; слухових, зорових або тактильних ілюзіях; галюцинаціях, зазвичай зі збереженням орієнтації; параноїдному настрої; тахікардії (іноді брадикардії); серцевій аритмії; гіпертензії (іноді гіпотензії); пітливості й ознобі; нудоті чи блювоті; розширенні зіниць; психомо­торному порушенні (іноді загальмованості); м'язовій слабкості; болю у грудях; судомах.

Стан скасування кокаїну та інших стимуляторів, включаючи кофеїн, характеризується порушеним настроєм, сумом, ангедонією, апатією і астенією; психомоторною загальмованістю; нездоланним бажанням вжити кокаїн; підвищеним апетитом; безсонням чи гіперсомнією; не­звичайними чи неприємними сновидіннями.

Для стану скасування галюциногенів і летких розчинників нині не встановлено певних діагностичні критеріїв.

Психосоматичні розлади при зловживанні кокаїном

Такі самі, як при зловживанні седативними і снодійними речови­нами: розгальмування, нестійкість настрою, погіршення уваги, без­соння, почуття тривоги, амнезія. Пітливість, пригнічення подиху, гіпотензія, тахікардія, нудота, гострий некроз кістякових м'язів (раб-доміоліз). Дизартрія, атаксія, гіперрефлексія, тремор.

Стимулятори

Амфетаміни повністю всмоктуються у шлунково-кишковому тракті й розподіляються в усіх середовищах організму. При внутрішньовен­ному введенні амфетаміни досягають головного мозку за секунди; при вдихуванні пари речовини спочатку конденсуються в легенях, а потім швидко всмоктуються у кров.

У печінці амфетаміни метаболізуються до активних похідних ефед­рину та неактивних форм. Періоди напіввиведення амфетаміну і ме-тамфетаміну — відповідно 8 і 12 год. Кількаразове введення амфета-мінів протягом кількох днів називається "швидкісними бігами"; це підтримує підвищену концентрацію препарату і його активних мета­болітів у сироватці крові й пролонговує ефекти. Врешті-решт метабо­літи виводяться із сечею і можуть бути виявлені за допомогою токси­кологічних досліджень.

Стан хворих після відміни стимуляторів такий самий, як при зло­вживанні кокаїну і кофеїну. Має місце порушений настрій, сум, анге-донія, апатія і астенія; психомоторна загальмованість; сильне бажан­ня прийняти кокаїн; підвищений апетит; безсоння чи гіперсомнія; незвичайні чи неприємні сновидіння.

Психосоматичні розлади при зловживанні стимуляторами

Ейфорія, підвищена зарозумілість, пихатість, підозрілість, сторож­кість, недовірливість, почуття тривоги, параноя, делірій, галюцинації, маячення, гіперактивність, епілептичні напади. Гіпертермія, підвищена пітливість, сльозовиділення, шум у вухах, діплопія, неприємний запах з рота, носові кровотечі. Тахікардія, гіпертензія, аритмія, біль у жи­воті, нудота, блювота, гепатит.

Галюциногени

Цю групу становлять наступні речовини: діетиламід лізергіпової кислоти (ЛСД); мескалін (нейотль); зерна іпомеї; мускатний горіх; пси-лоцибін; ерготамін та ін.

Препарат ЛСД і споріднені з ним найчастіше приймають рег оз, їх рідко курять або вводять ін'єкційно. Звичайну дозу — ЛСД 100-300 мг, як правило, проковтують у вигляді пігулок або всмоктують через сли­зуваті оболонки рота з просякнутого препаратом промокального па­перу. Однак приймання навіть низької дози препарату — 20 мг — може призвести до значних ефектів у сприйнятливих людей. Псило-цибін і мескалін вважаються не такими сильними галюциногенами, як ЛСД, хоча їх клінічні ефекти майже не відрізняються від дії ЛСД. Псилоцибін і споріднені з ним препарати (псилоцин) містяться в різ­них галюциногенних грибах, звичайна їх доза — 250 мг/кг. Мескалін, який одержують з мексиканського кактуса ЬорНорНога, зазвичай зас­тосовується в дозах 5-6 мг/кг і частіше, ніж споріднені сполуки, викликає блювоту. Препарат застосовується у вигляді "мескальних бутонів" — висушених на сонці шматочків кактусу.

Препарат МДМА "екстазі" розроблений як прототипний препарат для зниження апетиту і спричинює як галюциногенні, так і амфетамін-подібні ефекти. Токсичні ефекти, зокрема спотворення сприйняття, погіршення уваги, порушення акомодації, поліопія (сприйняття кіль­кох образів одого предмета), дисмегалопсія і важка гіпертензія, вияв­ляються при прийманні дози понад 100 мг. Молоді люди вживають МДМА на танцювальних вечірках, що тривають до ранку. Гостра інтоксикація, що зумовлюється вживанням галюциногенів, виявляєть­ся у тривозі й боязкості; слухових, зорових або тактильних ілюзіях і (або) галюцинаціях, що виникають у стані сп'яніння; деперсоналі­зації; дереалізації; параноїдному настрої; ідеях відношення; лабіль­ності настрою; імпульсивних вчинках; гіперактивності; порушенні уваги; тахікардії; серцебитті; пітливості й ознобі; треморі; нечіткості зору; розширенні зіниць; порушенні координації. Для стану скасуван­ня галюциногенів нині не встановлено певних діагностичних кри­теріїв.

Психосоматичні розлади при зловживанні галюциногенами

Кардіогенний шок; пригнічення подиху. Гостра інтоксикація, що зумовлюється вживанням летких розчинників, характеризується апа­тією і летаргією; підвищеною схильністю до суперечок; брутальністю або агресивністю; лабільністю настрою; порушенням міркувань, ува­ги і пам'яті; психомоторною загальмованістю; хиткістю ходи; пору­шенням статики і координації рухів; невиразною мовою; ністагмом; пригніченням свідомості (наприклад, сопор, кома), м'язовою слабкі­стю; нечіткістю зору або диплопією (зородвоїнням). Для стану скасу­вання летких розчинників нині не встановлено певних діагностичних критеріїв.

Психосоматичні розлади при зловживанні леткими розчинниками Органічне ураження головного мозку, гостра психопатична реак­ція, ейфорія, розгальмування; дерматит, хімічні та термічні опіки, на­бряк обличчя ("місяцеподібне" обличчя), облисіння, низький голос; аритмія, порушення функцій печінки, жовтяниця, гіпертрофія кліто­ра, аменорея, дисменорея, атрофія яєчників, гострий некроз кісткових м'язів.

Для початкової стадії залежності від психоактивних речовин (ПАР) характерні такі діагностичні критерії:

• тривале вживання речовини всупереч виразним ознакам шкід­ливих наслідків, про що свідчить хронічне вживання речовини при фактичному або передбачуваному розумінні природи і сту­пеня шкоди;

• підвищення толерантності до ефектів психоактивної речовини, що полягає в необхідності значного підвищення дози для досяг­нення інтоксикації або бажаних ефектів або в тому, що хроніч­не приймання однакової дози речовини спричинює очевидне ос­лаблення ефекту;

• знижена здатність контролювати приймання речовини (його по­чаток, закінчення чи дозу), про що свідчить її вживання у вели­ких кількостях і довше, ніж прогнозувалося; безуспішні спроби або постійне бажання скоротити чи контролювати вживання речовини.

Середня стадія залежності від ПАР характеризується поєднанням фізіологічних, поведінкових і когнітивних явищ, коли вживання ре­човини або класу речовин починає переважати в системі цінностей індивідуума. Основною характеристикою синдрому залежності є по­треба (часто нездоланна) вжити ПАР. Повернення до вживання ПАР після періоду утримання призводить до швидшої появи ознак цього синдрому, ніж у осіб, які раніше не мали синдрому залежності.

Звуження репертуару вживання речовини також вважається ха­рактерною ознакою синдрому залежності (наприклад, тенденція вживати алкоголь і в робочі, і у вихідні дні попри соціальні стри­муючі фактори). Істотна характеристика синдрому залежності поля­гає й у вживанні певного виду речовини або нездоланне бажання вживати її. Суб' єктивне усвідомлення потягу до ПАР найчастіше ви­являється при спробах припинити або обмежити їх вживання. Така діагностична вимога виключає, наприклад, хірургічних пацієнтів, яким призначаються препарати опію з метою знеболювання і які можуть виявляти ознаки синдрому скасування в разі припинення приймання опіатів, однак бажання продовжити приймання наркотику не мають. Синдром залежності може виявлятися стосовно певної речовини (на­приклад, тютюну чи діазепаму), класу речовин (наприклад, опіоїдних наркотиків) чи до більш широкого спектру різноманітних речовин (наявність у окремих осіб потреби регулярно вживати будь-які до­сяжні наркотики з появою занепокоєння і (або) фізичних ознак син­дрому скасування при утримуванні від вживання).

Зауважимо, що залежність внаслідок зловживання ПАР, які офі­ційно вважаються наркотичними засобами, оцінюється як наркома­нія. В інших випадках (крім залежності від алкоголю) залежність оці­нюється як токсикоманія.

Діагностичні критерії стану залежності полягають у тому, що у хворого впродовж року періодично повторюються певні симптоми:

• нездоланне бажання вжити речовину;

• з'являється стан скасування, або абстинентний синдром (у разі зменшення дози приймання речовини, припинення вживання або вживання тієї самої чи подібної речовини з метою полегшення або попередження симптомів скасування);

• зосередження на вживанні речовини, тобто коли задля прий­мання речовини людина цілком або частково відмовляється від інших важливих альтернативних форм насолоди й інтересів, або якщо багато часу витрачає на дії, пов'язані з одержанням і вжи­ванням речовини та відновленням її ефектів.

Стан скасування поєднання ПАР може виникнути під час чи одра­зу після вживання речовини, що характеризується яскравими галю­цинаціями (звичайно слуховими), які часто охоплюють кілька сфер почуттів, помилковими дізнаваннями, маячними ідеями відносини, психомоторними розладами (збудження або ступор), анормальним афектом, що варіює від сильного страху до екстазу. Свідомість зазви­чай не порушується, хоча можливий певний ступінь її потьмарення, що не призводить до важкої сплутаності. Розлад зазвичай минає при­наймні частково через місяць і цілком — через 6 місяців.

"Флешбек" — спонтанні короткочасні рецидиви симптоматики гострої інтоксикації за відсутності реального вживання ПАР; може виявитись на будь-якій стадії залежності від ПАР.

Кінцева стадія залежності від ПАР — це розлади, що спричиню­ються вживанням алкоголю або наркотиків, які тривають після пе­ріоду безпосередньої дії цих речовин і характеризуються значними змінами пізнавальних функцій, особистості, поведінки чи слабоумст­вом. Рівень слабоумства, що спричинюється вживанням ПАР, змінний, і після тривалого періоду повного розладу інтелектуальних функцій і пам'яті втрачені функції можуть частково відновитися.

Амнестичний синдром виявляється у вираженому порушенні пам'яті на нещодавні події, порушенні почуття часу і порядку подій, а також здатності до засвоєння нового матеріалу. Інші пізнавальні функції певною мірою зберігаються, а дефекти пам'яті непропорційно збіль­шуються порівняно з іншими порушеннями.

Амнестичний синдром, що спричинюється вживанням алкоголю або інших ПАР, має відповідати загальним критеріям органічного амнестичного синдрому. При цьому можуть виявлятись також осо-бистісні зміни, часто з появою апатії і втрати ініціативи (тенденція не піклуватися про себе). Амнестичний синдром переважно спостеріга­ється в кінцевій стадії залежності від ПАР і характеризується такими ознаками: порушенням запам'ятовування і дефектом пам'яті на нещо­давні події (порушенням засвоєння нового матеріалу) достатньою мі­рою, для того, щоб спричинити ускладнення в повсякденному житті аж до амнестичної дезорієнтації; зниженою здатністю до відтворення минулого досвіду.

До основних наслідків зловживання психоактивними речовинами належать розлади особистості, афективної сфери та поведінки (при­туплення вищих почуттів, огрубіння, дратівливість, рентні тенден­ції, емоційні та вольові порушення, стійке інтелектуально-мнестичне зниження і деменція (слабоумство).

Зауважимо, що на кінцевій стадії залежності, як правило, виявля­ються стійкі соматоневрологічні порушення (зокрема, поліневропа-тія, мозочкові розлади, характерні ураження серця, печінки та інших органів і систем).

Спеціальні лабораторні дослідження для визначення психоактивних речовин в організмі

Стандартна процедура виконання звичайного аналізу для підтверд­ження факту зловживання ПАР передбачає проведення попереднього скрінінгового тесту з використанням автоматизованого серійного на­бору для виконання імуноферментного аналізу, після якого здійсню­ється тонкошарова, газова чи рідинна хроматографія для визначення конкретної ПАР, що міститься у пробі. Останній, підтверджувальний тест, який повинен якісно відрізнятися від першого, зазвичай реко­мендується для точного визначення конкретної ПАР у разі одержання позитивної відповіді на перший (попередній) тест. Попередні скрі-нінгові тести призначені тільки для визначення класу речовини (на­приклад, опіат, похідна бензодіазепину тощо). Найчуттєвішим методом дослідження ПАР є газова хроматографія у поєднанні з мас-спектро-метрією, що вважаються "золотим стандартом" точного визначення наявності ПАР. Інтерпретація результатів може ускладнюватись існу­ючими взаємозв'язками між сполуками одного хімічного класу, з од­наковими кінцевими продуктами метаболізму. Наприклад, оксазепам, похідна бензодіазепину, є також проміжним метаболітом хлоріазе-поксиду, діазепаму, клоразепаму і темазепаму. Аналогічні утруднення виникають і при інтерпретації результатів аналізу на зміст опіатних речовин. Основний метаболіт героїну становить морфін, що є вод­ночас продуктом обміну кодеїну. Тому вважається, що тільки визна­чення МАМ може бути специфічним показником вживання героїну. Навпаки, дигідрокодеїн (який часто помилково сприймається як ко­деїн) має особливий шлях метаболізму. Клінічне пояснення резуль­татів тестування на вміст ПАР становить непросту, але важливу проблему, зокрема, при визначенні дозволеної чи забороненої для вжи­вання ПАР і юридичних наслідків, що випливають з цього. Для того, щоб приховати факт вживання ПАР під час аналізу сечі, вдаються до таких хитрощів: п'ють багато води для розведення сечі, замінюють пробу сечі слабо завареним чаєм, або іншою, зібраною в період аб­стиненції або в іншої особи, яка не вживає ПАР, розводять пробу сечі водопровідною водою або водою з унітаза. Періоди виявлення ПАР у сечі і їх виведення із сироватки крові наведені в табл. 1 і 2.

Волосся. Один з нових біологічних методів виявлення вживання ПАР — оцінка волосяного шару голови. Очевидна перевага цієї ме­тодики полягає в тому, щоб за її допомогою одержувати інформацію за триваліший період порівняно з аналізами сечі, крові й слини. Вод­ночас можливості аналізу волосся на вміст ПАР, якими зловживають, проблематичні, оскільки ці сполуки містяться в дуже низьких концен­траціях.

Слина. Визначення концентрації ПАР у слині є новою методикою, що становить певний інтерес, особливо тому, що взяття проби — це неінвазивний процес, а власно біологічний субстрат дає змогу одер­жати як кількісну, так і якісну інформацію про вміст ПАР у підекс-пертного. Кількісні дослідження вмісту заборонених ПАР у слині тривають останні 10 років, однак на ранній стадії вони істотно галь­мувалися через відсутність стандартної схеми забору проби слини, та й нині значення цієї біологічної рідини як засобу для визначення і мо­ніторингу ПАР залишається не визначеним.

Періоди виявлення ПАР у сечі

Речовина	Період виявлення
Психостимулятори
Амфетамін МДМА (екстазі) Метамфетамін Кокаїн Метаболіт кокаїну/бензойлекгонін	2-3 доби 30-48 год 48 год 6-8 год 2 доби
Барбітурати
Короткочасної дії (циклобарбітон) Середнього часу дії (пентобарбітон) Тривалої дії (фенобарбітал)	24 год 48-72 год >7 діб
Похідні бензодіазепіну
Короткочасної дії (тріазолам) Середній час дії (темазепам, хлордіазепоксид) Тривалої дії (діазепам, нітразепам)	24 год 40-80 год >7 діб
Опіати
Метадон (дози для підтримуючого лікування) Кодеїн/морфін Морфіну глюкуроніди Кодеїну глюкуроніди Пропоксифен/норпропоксифен Дигідрокодеїн Бупренорфін Сполуки бупренорфіну	7-9 діб 24 год 48 год 3 доби 6-48 год 24 год 48-56 год 7 діб
Канабіноїди (маріхуана)
Одноразове вживання Середня частота вживання Часте вживання (щоденне) Тривале часте вживання	3 доби 4 доби 10 діб < 36 діб
Інші
Метаквалон Фенциклідин Діетиламід лізергінової кислоти (ЬЗО)	>7 діб 8 діб 24 год

Періоди напіввиведення і повного виведення ПАР із сироватки крові

ПАР	Період напіввиведення	Період повного виведення
Героїн	2 хв	10-14 хв
Морфін	3 год	15-21 год
Глюкуроніди морфіну	7,5 год	37-49 год
Дигідрокодеїн	4 год	20-28 год
Кодеїн	3 год	15-21 год
Глюкуроніди кодеїну	12 год	60-80 год
Бупренорфін	8 год	40-56 год
Глюкуроніди бупренорфіну	24 год	120-160 год
Метадон	36 год	200-250 год
Амфетамін	12 год	60-80 год
Кокаїн	1 год	5-7 год
Бензойлекгонін (метаболіт кокаїну)	7,5 год	37-49 год
Екстазі	6 год	30-40 год
Нітразепам	28 год	140-200 год
Флунітразепам	25 год	125-175 год
Темазепам	10 год	50-70 год
Діазепам	48 год	240-320 год
Нордіазепам — метаболіт діазепаму	40-100 год	200-600 год
Канабіс	20 год	100-140 год
Канабіноїдні метаболіти	25-28 год	125-160 год

Повітря, що видихається, піт. Значне підвищення чутливості ме­тодів дослідження останніми роками уможливило аналіз нетрадицій­них біологічних субстратів, наприклад поту, проби якого беруть за допомогою "потової серветки", що прикладається до шкіри в різних ділянках тіла (біцепси, торс, поперек). За допомогою точних хрома­тографічних методик було доведено, що поширені заборонені ПАР, включаючи бупренорфін і екстазі, виявляються в поту. Крім того, ПАР можна виявити у грудному молоці й меконії.

Розділ 8. СИМУЛЯШЯВДИСИМУЛЯШЯ ПСИХІЧНИХпРОЗЛАДІВ

Симуляцією психічного захворювання є свідома удавана поведінка, що полягає в демонструванні неіснуючих ознак психічного розладу чи у штучному викликанні їх у себе за допомогою медикаментозних засобів.

Серед симулянтів переважають особи з повторними правопору­шеннями, соціально і педагогічно занедбані, а також характерологіч­но деформовані умовами тривалої ізоляції у специфічному мікросе-редовищі. Це пояснюється великою поінформованістю таких осіб у практиці призначення і здійснення судово-психіатричної експертизи. Симулятивна поведінка найчастіше спостерігається у підслідних, ніж у засуджених. Це пояснюється напруженістю і невизначеністю слідчої ситуації, що активізує захисні тенденції особистості. Симуляція у осіб, що перебувають під слідством, може виникати на будь-якому етапі, але найчастіше з'являється під час взяття під варту, пред'явленні об­винувачення, при ознайомленні з матеріалами справи чи під час судо­вого розгляду.

У засуджених симулятивна поведінка найчастіше з'являється при зміні режиму утримання, відмовленні в достроковому звільненні тощо. Велике значення мають характерологічні особливості особистості — здатність до наслідування, перевтілення, багата уява, навіюваність і водночас витримка, цілеспрямованість.

Розрізняють три варіанти симуляції:

• попередня, тобто в період, що передує злочину, з метою створи­ти думку про протиправну дію як акт, вчинений у стані психіч­ного захворювання;

• навмисно здійснювана в період правопорушення з метою при­ховування мотивації;

• після здійснення правопорушення, як свідома, цілеспрямована поведінка з метою уникнути відповідальності.

У судово-психіатричній практиці найчастіше спостерігається ос­танній варіант.

Існує два способи симуляції:

• власне психічного захворювання, коли поведінкою і висловлю­ваннями підекспертний намагається відтворити патологічний стан психіки (якого немає й не було). Іноді для цього приймають спеціальні лікарські засоби, які тимчасово викликають стан, що може створити враження психічного захворювання;

• анамнезу, коли симулянти подають помилкові відомості про па­тологічний стан, який нібито виявлявся в минулому. У такий спосіб створюється враження про перенесене в минулому психічне захворювання, якого насправді не було. При симуляції анамне­зу в окремих випадках попередньо інструктуються родичі, які в разі потреби сповістять вигадані відомості про неправильну поведінку підекспертного в минулому. Іноді такі особи попередньо госпіталізуються до психіатричного стаціонару чи звертаються до психоневрологічного диспансеру з певним комплексом напе­ред продуманих скарг для створення ілюзії перенесеного психіч­ного розладу.

Останнім часом, як засвідчує судово-психіатрична практика, од­наковою мірою виявляються обидва способи симуляції.

Симуляція психотичного стану найчастіше виявляється у вигляді відтворення окремих його симптомів чи синдромів психічного захво­рювання (ступор, психомоторне збудження, слабоумство, галюцина­ції) і рідко однієї його клінічної форми. При цьому відтворюються несумісні симптоми різних психічних хвороб. Окремі психотичні симп­томи дуже важко піддаються наслідуванню, а тому потребують від особи величезного напруження емоцій і сил. До таких симптомів на­лежать, наприклад, мовне і рухове збудження при маніакальному стані, мовна сплутаність тощо. На відміну від психічно хворих здорові осо­би в таких випадках швидко втомлюються.

Демонстрування зміненого мислення і окремих видів слабоумства так само становить для симулянта великі утруднення, оскільки потре­бує тривалої напруженої уваги під час розмови. Тому до таких форм симуляції психічно здорові особистості вдаються рідко. Досвідченіші підекспертні імітують симптоми, які не потребують пізнань у психі­атрії, а також великих витрат фізичних і психічних зусиль і легко ав­томатизуються.

Як свідчить судово-психіатрична практика, найчастіше симулю­ється депресія з монотонною поведінкою, невиразною мімікою, уста­новкою на неприступність, що виявляється в ухильних коротких відповідях. Водночас спостерігаються рухова загальмованість, відмов­ляння від їжі з посиланнями на можливість отруєння, а також демон­стративні суїцидальні прояви (висловлювання, готування, спроби, незначні самоушкодження). Часто на цьому тлі симулюються елемен­тарні галюцинаторні розлади, переважно зорового характеру (вбрані в чорне загрозливі постаті, страшні обличчя тощо), а іноді слухові обмани сприймання (голоси), маячні ідеї переслідування (стежать, дивляться).

Іноді стан загальмованості чи гіпоманії виявляється не весь пері­од симулятивної поведінки, а епізодично.

Оскільки симуляція є індивідуальною творчістю, вона відбиває особливості особистості. Тому вибір симптомів, які симулюють, за­лежить в основному від поінформованості в галузі психіатрії, знань, отриманих зі спеціальної літератури, особистих переживань у минулому і спостережень за поведінкою душевнохворих, а також від існуючих у різні часи в суспільстві уявлень про причини і симптоми психічних захворювань. Усе це зумовлює значну різноманітність проявів симу­ляції, відсутність будь-яких закономірностей у прояві удаваних симп­томів.

Зауважимо також, що у зв'язку з виявлюваним патоморфозом пси­хічних захворювань змінюються і прояви симуляції.

Якщо в минулому найчастіше симулювалися судомні напади, у 30-ті роки XX ст. — маячні синдроми, афективні розлади і слабоумство, то в 60-ті роки найчастіше ізольовані симптоми — мутизм, елементи псев-додеменції. Останнім часом знову збільшується кількість випадків си­муляції з проявом маячних ідей, різних за структурою і змістом. Най­частіше висловлюються ідеї переслідування, впливу (апаратами, променями, гіпнозом), іпохондричного характеру (твердження про невиліковне захворювання, найчастіше про рак). Часто демонстру­ються і продуманіші, ретельно підготовлені й подані ідеї винахідництва. Так, підекспертні заявляють, що тривалий час займаються розроб­кою "наукових проблем", винаходять нові двигуни, способи лікуван­ня невиліковних захворювань тощо. Усі ці висловлювання звичайно підкріплюються відповідними малюнками, схемами, кресленнями і записами, де помічається характерний зв'язок цієї продукції з мину­лим досвідом особистості, її інтересами, захопленнями і схильностями.

Виявляються й нові форми симулятивної поведінки, зокрема твер­дження про спілкування з космосом, інопланетянами, скарження на внутрішні голоси, розлади мислення ("порожнеча в голові", "відсут­ність" і "обривання думок"), переживання, що виявляються при син­дромі психічного автоматизму ("уроювання чужих думок", "ніби щось штовхає, змушує робити неприємне"). Ці висловлювання зазвичай повторюються більшістю підекспертних у заштампованій та одно­манітній формі.

На початку симуляції поведінка таких підекспертних має мінли­вий, немов би пошуковий характер. Вони з обережністю спілкуються з лікарем, уважно стежать за справленим на нього враженням. Уло­вивши сумнів у тоні співрозмовника щодо своїх висловлень, відмов­ляються від них, демонструють інші, змінюють манеру поведінки з лікарем і оточуючими, а також вибирають інші симптоми для симу­ляції.

З огляду на утруднення розпізнавання симуляції експертизу осіб, які підозрюються у симулятивній поведінці, необхідно здійснювати у стаціонарних умовах. Тільки при тривалому динамічному спостере­женні в різних ситуаціях — під час розмов з лікарями, комісіями, а та­кож у відділенні стаціонару — можливий поглиблений аналіз сукуп­ності всіх отриманих даних з метою обґрунтування висновку про наявність симуляції.

В усіх подібних випадках необхідно порівнювати відомості, які надаються підекспертними та їх рідними, з об'єктивними даними, що підтверджують чи спростовують їх.

Крім того, у випадках симуляції може виявитися невідповідність змісту хворобливої симптоматики манері її демонстрування. Так, під-експертні активно й настирливо скаржаться на постійні головні болі, загальну млявість, слабкість, тугу, але висловлюються з відтінком злостивості, роздратування, у стані емоційного напруження, що не відповідає демонстрованій тузі та іншим скаргам астенічного кола.

В інших випадках попри складність пропонованих скарг, що імітують галюцинаторно-параноїдний синдром, який, як правило, різноманітний за проявами, хворі описують свій стан одноманіт­но, а якщо їх перебивають, починають повторювати все спочатку, щоб нічого не пропустити, ретельно обмірковують кожне слово.

Осіб, які демонструють маячні ідеї різного змісту краще не переби­вати, оскільки вони дуже швидко виснажуються. На відміну від бага­тослівних хворих на шизофренію з порушеннями мислення ці підекс-пертні одразу зупиняються, очікуючи додаткових запитань.

Часто підекспертний, що імітує шизофренію, скаржиться на са­мотність, емоційний холод, не хоче ні з ким спілкуватися, однак для хворого на шизофренію самотність — це потреба і тому не може бути скаргою. Таке порушення цілісної клінічної картини створює "зайві" симптоми (наприклад, образні яскраві зорові галюцинації в поєднанні з резонерськими міркуваннями і "голосами" чи поєднання складних маячних ідей з елементами псевдодеменції).

При відтворенні маячних переживань виявляється невідповідність маячної ідеї емоційному фону, відсутність охоплення особи маячними переживаннями, як це властиво для психічно хворих. Зміст маячних ідей викладається ухильно, непевно, часом схематично з відтінком роздратування і злостивості. Маячні ідеї величі, переоцінки власної особистості викладаються на тлі пригніченості, що відповідає психо-травмуючі ситуації і не супроводжуються піднесеним настроєм, як у справді маячних хворих.

При розпізнаванні симуляції важливою ознакою є особливості по­ведінки підекспертних, яка так само відбиває невідповідність поєд­нання окремих проявів у структурі синдрому. У більшості випадків пропоновані маячні ідеї, образні й яскраві зорові галюцинації не по­значаються на їх поведінці у відділенні, яка залишається правильною, відповідною до конкретних обставин.

Якщо підозрювані в симуляції висловлюють маячні ідеї отруєння, вони демонстративно відмовляються їсти, відштовхують тарілки, і водночас охоче харчуються, коли їх ніхто не бачить, віддаючи пере­вагу продуктам з передач.

Особи, які демонструють слабоумство, порушену орієнтацію в на­вколишньому середовищі, нерозуміння причин направлення на екс­пертизу, водночас читають і пишуть листи, уважно перечитують спи­сок продуктів з передачі, вміло обстоюють власні інтереси. Поведінка при симуляції незважаючи на різні її форми завжди має диференційо­ваний характер, а властива цим особам форма поведінки з демонст­ративним перебільшенням симптоматики спостерігається лише при розмовах з лікарями чи медперсоналом. У відділенні, коли підексперт-ний вважає, що за ним ніхто не спостерігає, поводиться правильно, його міміка і рухи відповідають обставинам, він правильно орієн­тується у справах відділення, знає до кого з яким проханням зверну­тися. Підозрювані в симуляції попри демонстровану симптоматику охоче спілкуються з оточуючими, переважно з психічно здоровими підекспертними, слухають радіо, виявляють інтерес до телепередач. Однак побачивши лікаря, одразу змінюють форму поведінки на "хво­робливу". При цьому в них відновлюється демонстративна міміка, яка відбиває переляк чи повне нерозуміння навколишнього.

При пред'явленні скарг на епілептичні напади у осіб, що підозрю­ються в симуляції, дослідження біоелектричної активності головного мозку (електроенцефалографія) не виявляє судомної готовності, яка існує у хворих на епілепсію.

Особливо велике значення для діагностики мають результати екс­периментально-психологічного обстеження. Ці дані становлять важ­ливу додаткову інформацію про наявність чи відсутність у осіб пору­шень мислення, емоційно-вольової сфери, інтелектуально-мнестичних функцій.

Насамперед зауважимо, що в таких випадках не виявляється ці­лісна клінічна картина будь-якої з відомих форм психічного захво­рювання, а симулянти демонструють окремі ізольовані симптоми пси­хічного захворювання, а не хворобу загалом. Поряд з ізольованістю пропонованої симптоматики слід зазначити її несумісність, співісну­вання симптомів, характерних для різних форм психічних захворю­вань чи для різних етапів їх перебігу (початкового і віддаленого). У результаті такої ізольованості та несумісності симптомів порушу­ються закономірності розвитку і перебігу психічного захворювання.

Агравація — навмисне перебільшення симптомів наявного захво­рювання. У судово-психіатричній клініці агравація виявляється до­волі часто, і основною її метою є домагання бажаного вирішення екс­пертних питань.

Найчастіше агравація спостерігається у осіб з органічним уражен­ням головного мозку травматичного чи судинного характеру, а та­кож при олігофренії і відповідно виявляється в перебільшенні інтелек­туальної недостатності, що природно при такій патології.

Так, при олігофренії "хворі" прагнуть показати великий ступінь розумового недорозвинення, ніж він є насправді, що значно утрудняє оцінку ступеня наявних особливостей розумової недостатності.

У "хворих" на церебральний атеросклероз особливо часто пере­більшуються розлади пам'яті, здатність запам'ятовувати і утримувати в пам'яті поточні події, а також демонструються прояви перенесеного інсульту чи динамічного порушення мозкового кровообігу, якщо воно було в минулому.

Особи з наслідками травми голови часто підсилюють чи віднов­люють тики, заїкуватість, тремтіння окремих частин тіла — кінцівок, голови. Вибір симптомів і форма їх демонстрування відбивають ха­рактер і глибину справді наявних змін психіки: що глибший ступінь інтелектуальних розладів, то збільшуються безглузді та гротескні прояви агравації.

Метасимуляція — свідоме штучне продовження перенесеного пси-хотичного стану. Таке цільове демонстрування вже відсутніх симп­томів щойно перенесеного захворювання в судово-психіатричній практиці нині зустрічається частіше, ніж у минулі роки. Найчастіше спостерігається навмисне відтворення симптомів перенесеного реак­тивного психозу.

Здебільшого відтворюються депресивні стани з перебільшеними проявами пригніченості, штучним відтворенням приступів ядухи, спазмів у горлі, порушень рухів за типом паралічів, парезів нижніх кінцівок. Іноді до цього додаються скарги на страшні зорові та слухові галюцинації, які нібито з'являються вночі. В окремих спостереженнях поряд із симптомами депресії свідомо відтворюються окремі прояви псевдодеменції. Під час розмови у підекспертних з'являється підкресле­но дурнуватий вираз обличчя, розгубленість, витріщання очей, вони багаторазово перепитують запитання, нібито не розуміючи їх змісту. У присутності лікарів і персоналу у підекспертних з'являється непри­родна хода, вони валандаються, йдуть, як сліпі, тримаючись за стіни.

Якщо при реактивному психозі спостерігався синдром маячнопо-дібних фантазій, відтворюється саме ця симптоматика. При цьому висловлювання підекспертних мають одноманітний, заштампований і водночас гротесковий характер, не супроводжуються колишнім афективним охопленням і патологічною активністю — здатністю го­динами просиджувати за побудовою креслень і проектів.

Зауважимо, що при всіх навмисно відтворюваних симптомах пе­ренесеного в минулому реактивного стану всі вони мають ізольова­ний характер, демонструються тільки у присутності лікарів чи персо­налу і не впливають на поведінку цих осіб. Перебуваючи в палаті, підекспертні правильно поводяться, нормально розмовляють з ото­чуючими, їхня міміка втрачає гротескні прояви розгубленості й неро­зуміння, моторика стає звичайною без елементів незграбності, утруд­нень у пересуванні.

Сюрсимуляція — демонстрування хворобливих симптомів, що не відповідають наявному в особи психічному захворюванню.

Така форма поведінки найчастіше виявляється у хворих на ши­зофренію з проявом властивих шизофренічному процесу порушень мотиваційної сфери мислення. Тому її порівняно легко розпізнати. Хворі не виявляють критичного ставлення до справді наявних у них хворобливих проявів. Тому з метою уникнути покарання вони демон­струють симптоматику, яка, на їхню думку, є справді хворобливою.

Іноді хворі прагнуть приховати своє захворювання (шизофренію) і демонструють симптоми, не властиві йому, наприклад епілептичні порушення чи порушення пам'яті, які не спостерігаються при шизоф­ренії, або грубе слабоумство, не властиве цьому захворюванню. Од­нак справді наявні психічні порушення таких хворих завжди відбива­ються в особливостях їхньої удаваної поведінки. Так, на відміну від симуляції удавання при шизофренії має характер, позбавлений логіки.

Дисимуляція психічних розладів — навмисне приховування наяв­ного психічного захворювання або окремих його симптомів.

При повній дисимуляції хворі заперечують наявність у них психіч­них розладів як на момент обстеження, так і в минулому.

При частковій дисимуляції хворі приховають тільки окремі клі­нічні прояви, а про інші розповідають доволі докладно. До часткової дисимуляції належать випадки, коли всі наявні психічні розлади хворі зараховують до минулого, цілком заперечуючи їх на момент обсте­ження. До дисимуляції вдаються хворі, які побоюються госпіталізації до психіатричного стаціонару, позбавлення цивільних прав чи праг­нуть виписатися з психіатричної лікарні, особливо в разі перебуван­ня на примусовому лікуванні.

У судово-психіатричній практиці зустрічаються випадки, коли диси-мулюють маячні хворі з метою виписування зі стаціонару для одержан­ня можливості реалізації своїх соціально небезпечних маячних ідей.

Хворі у стані депресії також можуть дисимулювати, прагнучи вчи­нити самогубство.

Зауважимо, що навмисне приховування хворими хворобливої симп­томатики є однією з основних причин помилкових діагностичних і експертних висновків. Несвоєчасна діагностика, у свою чергу, при­зводить до спізнілого застосування активного лікування і зниження його ефективності. При цьому можливе передчасне виписування із психіатричного стаціонару таких хворих, що є однією з причин здійснення психічно хворими повторних суспільно небезпечних дій.

Розділ 9. ЕКСПЕРТИЗАпНЕПОВНОЛІТНІХ

Судово-психіатрична експертиза неповнолітніх (СПЕН) здійсню­ється за загальними нормами судово-психіатричної експертизи (СПЕ), установленими процесуальним законом і відповідними підзаконними актами (інструкціями, положеннями). Водночас експертиза неповно­літніх має специфічні для підліткового віку правила, які пов' язані з деякими особливостями законодавства, методологією обстеження, клінікою психічних розладів, діагностикою та експертною кваліфіка­цією окремих станів.

Організація СПЕН — це широке коло заходів, спрямованих на за­безпечення адекватного соціально-правового і медичного захисту підлітка-правопорушника. Такі заходи мають відповідати таким ви­могам: дотримання законності, чинних законодавчих і нормативних документів (актів); обґрунтованість направлення неповнолітнього на огляд; адекватність вибору виду експертизи; кваліфікованість фахів­ців, які беруть участь у СПЕН; використання надійних критеріїв ді­агностики і психіатричної оцінки; адекватність рекомендованих ме­дичних заходів.

Правильна організація СПЕН як обов'язкову умову передбачає створення в Україні підліткової судово-психіатричної служби. Без ви­рішення організаційних питань не може вважатися завершеним ста­новлення підліткової судової психіатрії як дисципліни. Відсутність організаційних рішень позбавляє СПЕН єдиних принципів, устано­вок, системності, можливості обліку, контролю і розвитку.

Нині СПЕ неповнолітнім призначається і здійснюється без фахів­ців (з підліткової психіатрії і психології); судово-психіатричні експер­ти часто не мають спеціалізації не тільки з підліткової психіатрії, а йз галузі ювенільної юриспруденції.

Як відомо, підставою для направлення неповнолітнього, якого бу­ло притягнуто до кримінальної відповідальності, на СПЕ є сумніви в його психічній повноцінності. Тому варто звертати увагу на зовніш­ній вигляд підлітка (невідповідні віку зріст, пропорції тулуба і кін­цівок, розмір і форма голови, виразність вторинних статевих ознак (оволосіння, зміна голосу, вікова мастопатія), невиразність і неадек­ватність міміки, жестикуляції, застигання в одноманітних позах, скорботний погляд та ін.). Необхідно з'ясувати наявність психічних захворювань у близьких родичів підлітка, одержати відомості про перебування його на обліку у психоневролога, лікування у психіат­ричних лікарнях, наявність інвалідності з психічного захворювання, висновок СПЕН з минулою чи цієї кримінальної справи, дані про ви­ховання в дитячих будинках інвалідів, навчання в допоміжній школі чи інтернаті, відомості про перенесені травми голови, що супровод­жувалися нудотою, блювотою, тривалим головним болем, про моз­кові дитячі інфекційні захворювання. Усі ці факти необхідно отримати ще до направлення підлітка на СПЕ, запросивши відповідну ме­дичну документацію. Важливими є також відомості про затримку чи патологічний перебіг психічного розвитку, розвитку мови в дитин­стві, замкнутість чи розважливість у поведінці, метушливість, при-ставучість, багатослівність, порушення вимови, надмірна боязкість, страхи (денні чи нічні), порушення сну, неохайність (нічне і денне не­тримання сечі), судомні напади, запаморочення, непритомність, нестерпність спеки, духоти, поїздок у транспорті. Важливо звернути увагу на наявність безпричинних розладів настрою (пригніченість, байдужість, тужлива злостивість, неадекватна веселість з переоцін­кою своїх можливостей), їх тривалість і частоту. Велике значення ма­ють відомості про раптову зміну взаємовідносин підлітка з батьками чи оточуючими — ворожість, відчуження, висловлювання про те, що батьки не рідні; зникнення інтересу до навчання, відмовлення від на­вчання у школі, обмежене спілкування з однолітками; поява схиль­ності до невтримного фантазування і неправди, жорстокості, садиз­му, безглуздих вчинків, спроби самогубства.

Під час цілеспрямованих розмов неважко встановити, якою мірою підліток контактний чи загальмований, пригнічений, байдужий чи збуджений, кмітливий чи тупий, нездатний зосередитися на темі роз­мови, погано запам'ятовує, не розуміє абстрактні чи навіть прості узагальнюючі поняття, погано читає, буквально розуміє прислів'я, має малий запас слів, обсяг знань. Варто звернути також увагу на дитячість поведінки й інтересів, підвищену навіюваність, нездатність приймати самостійні рішення чи їх необдуманість, конформність, лег­ку підлеглість у групах однолітків, імпульсивність, неорганізованість, нецілеспрямованість вчинків, прагнення до спілкування з молодшими за віком.

Основне завдання судово-психіатричної експертизи неповноліт­ніх, як і СПЕ загалом, полягає в правильній кваліфікації психічного стану, що охоплює констатацію (чи виключення) психічних розладів, визначення їх нозологічної чи синдромологічної належності та ступеня виразності. Вирішення кожного з цих питань неможливе або вкрай утруднене без належного знання вікової специфіки підліткової психіа­тричної клініки.

Девіантний перебіг пубертатної кризи може виявлятись як психіч­на патологія, що найчастіше зустрічається у трьох варіантах:

психологічна криза дозрівання, що вичерпується тільки кількіс­ним посиленням властивому цьому віку психологічних особли­востей і суперечностей, вирізняється парціальністю відхилень, диспропорціями психічного дозрівання;

• дисгармонійна пубертатна криза, що вичерпується особистішими порушеннями за психопатичним і психопатоподібним типами. У цьому разі психологічна криза дозрівання виражена великою мірою, як і порушення поведінки (аж до делінквентних форм), і особистісні (патохарактерологічні, психопатичні) реакції, і со­ціальна дезадаптація;

• патологічна пубертатна криза, що включає психічні розлади осо-бистісного реєстра у вигляді пубертатної психопатології (пато­логічні фантазії, пубертатна астенія, надцінні ідеї, невротичні та неврозоподібні синдроми, афективні порушення, розлади потя­гів, гебоїдні стани).

Підлітки частіше, ніж дорослі, визнаються неосудними, що пов'я­зано з частотою патологічного перебігу пубертатної кризи, затри­манням розвитку, дисоційованим дозріванням, масивністю психопа-топодібних порушень, тобто всіх розладів, що становлять вікову специфіку. При огляді підлітків необхідно пам'ятати про вплив віку на клінічну картину психічних захворювань.

Однією з найхарактерніших ознак психічних порушень у підлітко­вому віці є наявність у клінічній картині симптомів психічної незрі­лості (інфантилізму).

Синдром психічного інфантилізму значною мірою визначає особ­ливості клінічної картини, характер і мотивацію суспільно небезпеч­них дій, адаптаційні та критичні можливості й тому має важливе зна­чення для експертної оцінки, коли психічна незрілість може досягати патологічного рівня. Залежно від характеру причинних факторів ін­фантилізм виявляється в різні вікові періоди, що позначається на його клінічній характеристиці.

При цьому виникають такі прояви незрілості, як несамостійність, неорганізованість, недостатність практичних навичок та ініціативи, мала витривалість при психічних навантаженнях, збереження дитячо­го характеру прихильностей та інтересів, егоцентризм, недостатність соціальної зрілості й адаптації. Окремі прояви психічної незрілості можуть виникати і при педагогічній занедбаності, однак при цьому вона не становить цілісного синдрому.

Клінічні форми інфантилізму необхідно знати для вирішення пи­тання про відповідність рівня психічного розвитку паспортному віку, питання, що нерідко ставиться перед судовими психіатрами в разі ви­явлення наявності у підлітка ознак затримання розвитку. У таких ви­падках призначається комплексна психолого-психіатрична експертиза.

Синдром фантазування тісно пов'язаний із психічною незрілістю; нозологічно він неспецифічний, неоднорідний за структурою, меха­нізмами виникнення, клінічною і віковою динамікою, але може по­сідати центральне місце у клінічній картині чи бути лише її окремим компонентом. Виникаючи зазвичай за механізмами інфантильного психологічного захисту, фантазування часто мають псевдокомпен-саторний характер, відбиваючи прагнення підлітка до самоствердження; може також виникати психогенно за механізмом "витіснення" тяжкої ситуації або без явних причин, за механізмом "заміщення" реальної дійсності, до якої зник інтерес.

Необхідність вивчення фантазування пов'язана з існуванням його патологічних форм і можливістю здійснення кримінальних дій під впли­вом вигадок. Патологічне фантазування при його несприятливій ди­наміці характеризується поступовим звуженням діапазону фантазій і переходом їх від істеричних форм до шизоїдних, коли з'являється тен­денція до поступового ускладнення фабули з дедалі збільшуваним відривом від реальності, появою аутистичного фантазування з мо-нотематичним чи стереотипним змістом, зменшенням довільності виникнення фантазій, приєднанням візуалізації зорових уявлень, га­люцинацій, можливістю трансформації в маячення, безупинним харак­тером фантазування, появою стійких агресивних і садистських фан­тазій з надцінними ідеями вбивства, реалізацією вигадок і повторних кримінальних дій, збільшенням змін особистості за шизофренічним чи органічним типами. Найважчі форми з трансформацією у синдром Кандинського спостерігаються при шизофренії. На відміну від інших захворювань, фантазування у хворих на шизофренією дуже швидко стає патологічним.

Надцінні ідеї — це суб'єктивно значущі і надзвичайно афективно заряджені міркування чи переживання, які займають надвелике місце у психіці індивіда і часто визначають його вчинки. На відміну від структури надцінних ідей у дорослих, у підлітковому віці відсутні ар­гументована ідея й детальна розробка фабули. У судово-психіатрич­ній клініці найчастіше спостерігаються: надцінне фантазування, праг­нення до самовдосконалення, ворожість і прихильність, ідеї помсти, ідеї інших батьків і сирітства, надцінні захоплення, ідеї вбивства, не­повноцінності й переоцінки власних можливостей тощо. Важливі осо­бливості надцінних ідей у підлітковому віці полягають у частоті по­єднань різних варіантів і виразній тенденції до їх реалізації (убивства, повторні підпали, розкрадання транспортних засобів та ін.).

Гебоїдний синдром характеризується карикатурним загостренням і патологічним перекручуванням психологічних особливостей, влас­тивих підлітковому віку. Клінічно це виявляється в розгальмуванні чи перекрученості потягів, ослабленні моральних установок, своєрід­ному емоційному притупленні зі зниженням вищих емоцій (співчуття), холодності, жорстокості, садистських проявах, опозиційності, егоцен­тризмі, прагненні до лідерства при втраті інтересу до продуктивної чи суспільно корисної діяльності. Наслідком цього стають асоціаль­на спрямованість інтересів, підвищена криміногенність, жорстокість правопорушень. До структури гебоїдного синдрому часто включа­ються надцінні ідеї й аутистичне фантазування агресивного змісту, спонтанні розлади настрою, схильність до брутальних афективних реакцій.

Характеризуючи особливості клініки окремих нозологічних форм, зазначимо, що найчастіше у практиці психіатрів-експертів спостері­гаються наслідки органічного ураження центральної нервової системи, психопатія, шизофренія, олігофренія, реактивні стани, інфантилізм і рідше епілепсія.

Органічне ураження центральної нервової системи у дітей і підліт­ків може бути наслідком перенесених внутрішньоутробно чи в дитин­стві інфекційних захворювань (менінгіт, енцефаліт, ускладнених ди­тячих інфекцій), черепно-мозкових травм. Ушкодження мозку часто супроводжується загальним або частковим затриманням розвитку різного ступеня виразності. У практиці експертизи неповнолітніх най­частіше спостерігаються психопатоподібні стани органічної природи, хоча наслідком органічного ураження можуть бути також церебрас-тенічні, неврозоподібні, епілептиформні розлади і явища слабоумства.

При психопатоподібних станах органічний дефект виявляється в незначному затриманні психофізичного розвитку з деяким знижен­ням пам'яті, уваги, у моторному занепокоєнні, емоційному збіднінні, схильності до афективних чи імпульсивних реакцій, розладах потягів (дромоманія, піроманія, сексуальні збочення). Частими симптомами є стійкий енурез, головні болі, запаморочення, непритомності, схильність до судомних нападів, нестерпність духоти, поїздок у транспорті, не­врологічна симптоматика. Усі ці явища зазвичай мають тенденцію з віком згладжуватися і до пубертатного періоду на перший план вихо­дять характерологічні, психопатоподібні порушення, що, як і психо­патії, можуть виявлятись у вигляді різних клінічних варіантів. Однак найчастіше йдеться про підлітків з підвищеною збудливістю чи не­стійкими істеричними особливостями. Наявність органічної симпто­матики, розладів потягів, грубих змін в афективній сфері, великої мо­заїчності у клінічній картині відрізняють ці стани від психопатій. Експертна оцінка психопатоподібних станів аналогічна такій оди­ниці при психопатіях, однак при цьому доводиться враховувати не тільки глибину особистісних характерологічних порушень, а й симп­томи органічного дефекту.

Основою психопатій є стійкі особистіші, характерологічні пору­шення, що формуються з дитинства і до завершення пубертатного пе­ріоду. У пубертатному періоді ці відхилення часто ще нестійкі, парці­альні й такі, що не склались у визначений клінічний тип психопатії.

З поведінкових реакцій найхарактерніші реакції протесту чи опозиції, відмови, імітації. Реакції протесту можуть виявлятися у праг­ненні вчиняти погане чи наперекір, а також у формі агресії, суїци-дальних спроб. Реакції відмови так само різноманітні (заглиблювання в собі, відмова підпорядковуватись, спілкуватись й інші патологіч-ніші форми цих реакцій — тривалі відмови від їжі, мутизм, запори, блювоти та ін.). Глибина цих реакцій може бути різною. Реакції про­тесту найчастіше спостерігаються у збудливих особистостей, іміта­ції — у хитливих, відмови — у астеніків і психастеніків.

Розпізнати шизофренію в підлітковому віці дуже важливо, оскіль­ки констатація цього хронічного психічного захворювання супровод­жується екскульпацією особи. Утруднення діагностики шизофренії у підлітків пов' язано з тим, що в судово-психіатричній клініці в основ­ному доводиться мати справу з психопатоподібними формами, які часто подібні до психопатій, що формуються в цьому віці.

Іноді при першому знайомстві з такими хворими безмотивний, ім­пульсивний характер правопорушення, відсутність адекватної реакції на вчинене чи безглузда мотивація змушують запідозрити шизо­френію.

У пубертатному періоді при шизофренії посилюється патологічна замкненість, емоційні реакції стають одноманітними і не відповіда­ють їх причинам. У цей час часто виникають ідеї інших батьків, які легко трансформуються в маячні симптоми. Схильність до безглуздих абстрактних побудов, беззмістовне мудрування, завзятий інтерес до питань світобудови, відірваність від реальності, схильність до абсо­лютної і тривалої бездіяльності, напади млявості й байдужності, хо­лодність і ворожість до батьків відрізняють психопатоподібну ши­зофренію у підлітків від психопатій.

Великі утруднення виникають при експертизі олігофренії. З трьох ступенів цього уродженого чи рано набутого недоумства (ідіотія, ім­бецильність, дебільність) у практиці експертизи, як правило, спос­терігається дебільність різного ступеня виразності. Утруднення, що виникають при експертизі дебільних підлітків, зумовлюються насам­перед схильністю таких осіб до обтяження станів у важких для них ситуаціях (агравації), до реакцій розгубленості. При судово-психіат­ричній кваліфікації цих станів необхідно зважати не тільки на глиби­ну інтелектуального дефекту, а й на стан емоційно-вольової сфери, порушення мотивації вчинків, підвищену навіюваність, нездатність порівнювати і коригувати власні афективні спонукання і поведінку, невміння орієнтуватися в конкретній ситуації й адаптуватися в ній, нецілеспрямованість у вчинках. Підвищену навіюваність дебільних підлітків необхідно враховувати при оцінюванні їхніх показань, особ­ливо коли вони є важливими свідками у справі чи потерпілими.

Вибір заходів медичного характеру. Примусові заходи медичного характеру призначаються, змінюються і скасовуються рішенням суду з урахуванням рекомендацій судово-психіатричних експертних ко­місій, лікарських комісій психіатричних лікарень, що здійснюють при­мусове лікування, психіатричних комісій з огляду засуджених. Ці ре­комендації ґрунтуються на функціональному діагнозі, що відбиває всі рівні психічних розладів.

Примусове лікування у психіатричному стаціонарі загального типу рекомендується неповнолітнім із психічною патологією за від­сутності у них ознак стійкої соціальний дезадаптації і постійних антисоціальних тенденцій, що виявляються у схильності до дій агре­сивного характеру, а також у грубих повторних порушеннях лі­карняного режиму. Такий вид лікування можна рекомендувати хво­рим підліткам, якщо вони вчинили суспільно небезпечне діяння у психотичному стані; у разі виявлення в період експертизи ознак за­гострення хронічного психічного захворювання чи декомпенсації патологічного стану різного походження; якщо тимчасовий хво­робливий розлад психічної діяльності виник після здійснення сус­пільно небезпечного діяння, і хворий має потребу в лікуванні до виходу із зазначеного хворобливого стану; при психічному захво­рюванні на стадії ремісії, у стані психічного дефекту різного по­ходження, слабоумстві в разі повторних суспільно небезпечних дій; при зміні заходу медичного характеру після примусового лікуван­ня у психіатричному стаціонарі посиленого типу у зв'язку з поліп­шенням стану, зниженням суспільної небезпеки й упорядкованістю поведінки.

Примусове лікування у психіатричному стаціонарі посиленого типу рекомендується хворим за наявності у них клініко-психопатологічних і соціально-психологічних факторів ризику підвищеної суспільної не­безпеки. У неповнолітніх із психічною патологією до факторів ризи­ку належать такі:

• психопатоподібний синдром зі стійкими афективними порушен­нями у виді дисфорій і патологією потягів агресивно-садистич­ного характеру;

• гебоїдний синдром і негативно-дефіцитарні особистісні зміни з емоційним дефектом і виразною поведінковою активністю, що супроводжується афективною напруженістю, постійними пору­шеннями лікарняного режиму;

• гіпоманіакальні й маніакальні стани з розгальмуванням потягів і поведінки;

• поєднання перелічених симптомокомплексів зі схильністю до вживання алкоголю, наркотичних і токсичних засобів і ток-сикоманічною поведінкою, зі стійкими асоціальними особистіс-ними установками, що зумовлювали кримінальну поведінку до захворювання, рецидивність суспільно небезпечних дій, а також зі схильністю до порушень лікарняного режиму.

Примусові заходи медичного характеру у психіатричному стаціо­нарі з інтенсивним спостереженням за неповнолітніми із психічною патологією рекомендується застосовувати обмежено. Неповнолітні, що не досягли віку 16 років, на таке примусове лікування можуть на­правлятися у виняткових випадках.

Такий захід медичного характеру рекомендується для неповноліт­ніх хворих, які вчинили тяжке суспільно небезпечне діяння і є значний ризик його повторення з огляду на клінічні прояви захворювання чи наявність патологічно зумовлених особистісних особливостей, що ви­являються у стійких антисоціальних тенденціях, грубих порушеннях режиму з повторними втечами, нападами на персонал.

9.1.сКомплексніСЄкспертизиСНеповнолітніх

Міждисциплінарний характер цих експертиз визначає велику до­казовість експертних висновків, можливість вирішення широкого ко­ла питань та їх узгодження (психіатри, психологи, сексопатологи, су­дові медики та ін.), використання великого обсягу знань суміжних дисциплін. Комплексна судова психолого-психіатрична експертиза неповнолітніх обвинувачуваних призначається тоді, коли потрібно з'ясувати ступінь їх розумової відсталості, тобто чи мав змогу під-експертний усвідомлювати значення своїх дій і якою мірою міг керу­вати ними.

З огляду на викладене питання суду і слідства до експертів можуть бути коректно сформульовані в такий спосіб:

• чи наявні у неповнолітнього відхилення у психічному розвитку, і якщо наявні, то в чому вони виявляються;

• чи міг неповнолітній з урахуванням рівня його психічного роз­витку цілком усвідомлювати значення своїх дій і якою мірою міг керувати ними.

На практиці основним завданням експертів часто виявляється вста­новлення відповідності психічного розвитку неповнолітнього кален­дарному віку 14 чи 16 років для відповіді на запитання, чи може він бути притягнутий до кримінальної відповідальності. Так само важли­вим є завдання, що полягає в необхідності визначення, чи мав змогу неповнолітній усвідомлювати значення своїх дій і якою мірою міг ке­рувати ними. Мета встановлення цих обставин полягає в індивідуалі­зації відповідальності неповнолітнього і застосуванні до нього відпо­відних корекційних заходів.

Експертне рішення про те, повною чи обмеженою мірою неповно­літній міг усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними, повинно спиратися на комплексні психолого-психіатричні критерії. Одна з ос­новних передумов для такого висновку — виокремлення клінічних ха­рактеристик порушень розвитку, що не виключають осудності, але мо­жуть обмежувати здатність неповнолітнього усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними. Для точної правової оцінки судом дій обви­нувачуваних і встановлення ступеня їхньої винності важливе значення має аналіз поведінки і психічного стану потерпілих у кримінальній си­туації, урахування наслідків злочину для психічного здоров'я жертви.

Вікові особливості психіки неповнолітніх (незрілість, сугестивність (навіюваність), підпорядкованість, недостатність життєвого досвіду, невміння повною мірою та критично оцінити ситуацію і прогнозува­ти її розвиток, результати та можливі наслідки, непоінформованість у питаннях статевих стосунків тощо) часто визначають їх віктимну поведінку. Підлітки найчастіше стають об'єктами кримінальних дій однолітків у ситуаціях необгрунтованої довіри чи швидкоплинних знайомств. Ризик здійснення протиправних дій ще більшою мірою підвищується стосовно неповнолітніх з психічними розладами, що супроводжуються неправильною поведінкою.

Розрізняють провокуючу, пасивно-байдужу і нейтральну поведінку жертви, що може зумовлюватись як медичними причинами (психічні розлади), так і психологічними (особистісні, вікові особливості, пси­хогенна дезорганізація), а також соціальними факторами (несформо-ваність морально-етичних принципів).

Психогенні стани, що розвиваються у жертв сексуальної агресії, у підлітковому віці характеризуються перевагою невротичних депре­сивних порушень, фобічними проявами, комплексом надцінних пере­живань, що відбивають особливості психогенії, яка частково відпо­відає критеріям посттравматичного стресового розладу.

До неповнолітніх свідків і потерпілих найдоцільніше застосовувати амбулаторний огляд.

Крім діагностичних до основних питань, які необхідно вирішити, належать такі:

• встановлення здатності потерпілих розуміти характер і значення дій злочинця і чинити йому опір;

• визначення можливості потерпілих і свідків правильно сприй­мати обставини, що мають значення для справи, і давати про них правильні свідчення;

• констатація можливості свідків і потерпілих брати участь у до-судовому та судовому слідстві;

• виявлення психічних розладів, встановлення зв'язку із заподія­ними в результаті злочину ушкодженнями, а також визначення ступеня тілесних ушкоджень (останнє встановлюють судові ме­дики).

Важливо також визначити можливості неповнолітніх свідків і по­терпілих брати участь у судово-слідчому процесі, тому що під впливом несприятливих стресових факторів у них можуть розвиватися різно­манітні за глибиною і тривалістю психогенні стани.

Розділ 10. ПЕНІТЕНЦІАРНАпПСИХІАТРІЯ

Пенітенціарна психіатрія покликана надавати психіатричну допо­могу затриманим особам, які перебувають в ізоляторах тимчасового утримання (ІТУ), особам, узятим під варту в порядку запобіжного заходу, тим, хто перебуває у слідчих ізоляторах (СІЗО), а також за­судженим до позбавлення волі.

Розглянемо один з напрямів пенітенціарної психіатрії, тісно пов'я­заний із судово-психіатричною експертною діяльністю — примусове лікування осудних, які до винесення вироку судом або під час від­бування покарання захворіли на психічну хворобу. Результати тако­го огляду суд ураховує при розгляданні питання про можливість звільнення психічно хворого від покарання і застосування до нього примусових заходів медичного характеру.

Медична допомога засудженим може бути як амбулаторною, так і стаціонарною. Для амбулаторного обслуговування засуджених у структурі кожної виправної установи призначена медична частина, у штаті якої передбачена посада лікаря-психіатра.

Для забезпечення засуджених стаціонарною допомогою в пенітен­ціарній системі створено лікувальні установи, до того ж у великих багатопрофільних лікарнях є психіатричні відділення, палати. Крім того функціонує спеціалізована психіатрична лікарня у м. Вольнянську.

Психіатричні відділення, лікарні в місцях позбавлення волі не слід плутати із психіатричними лікарнями (стаціонарами) органів охорони здоров'я, де застосовуються примусові заходи медичного характеру.

Як і будь-яка лікувально-психіатрична діяльність, робота психіат­ра пенітенціарної системи ґрунтується на засадах взаємної довіри па­цієнта і лікаря, поваги, незалежності й волі особистості пацієнта, збе­реження лікарської таємниці (конфіденційності), а також на інших

медичних принципах, що закріплені в законодавстві та професійно-етичних правилах.

Як вже зазначалося, засуджені до позбавлення волі забезпечують­ся психіатричною допомогою на підставах і в порядку, передбачених законодавством про охорону здоров'я. Термінова психіатрична до­помога подається під час і за місцем відбування покарання. Але коли у засудженого з'являється тяжкий психічний розлад, це робить процес виконання покарання неможливим і тоді постає потреба звільнення його як хворого з хронічним психічним захворюванням від подаль­шого відбування покарання.

При захворюванні засудженого на тяжкий, але тимчасовий (зворот­ний) психічний розлад психіатрична допомога подається без звільнення його від покарання. Як правило, така особа направляється до психі­атричного стаціонару (лікарні, психіатричного відділення) пенітенці­арної системи. Після виходу з хворобливого стану засуджений знову направляється до виправної установи, при цьому час, який він пере­бував у стаціонарі, входить у термін відбування покарання.

Такий підхід до психічних розладів, що не вважаються хронічни­ми, базується не тільки на сформованій багаторічній традиції вітчиз­няної пенітенціарної психіатрії. Звільнити від покарання і направити на примусове лікування засудженого з тимчасовим психічним розла­дом найчастіше об'єктивно неможливо. Процес звільнення і можли­вого застосування примусових заходів медичного характеру (а це й комісійний психіатричний огляд особи в умовах стаціонару, і судова процедура розгляду справи, і направлення особи до психіатричної установи на примусове лікування, і безпосередньо лікування та його скасування в судовому порядку) найчастіше триває довше, ніж влас­не захворювання.

Таким чином, тільки хронічний психічний розлад перешкоджає відбуванню покарання, і характеризується він такими ознаками: роз­лад виникає під час відбування покарання; розлад хронічний (а не тимчасовий); розлад досягає такої глибини, коли хворий не усвідом­лює своїх дій (бездіяльність) і (або) не може керувати ними.

Для звільнення від відбування покарання внаслідок психічного розладу досить встановити власне факт захворювання, що має три заз­начені ознаки. Не повинні враховуватись тяжкість вчиненого злочи­ну, особистість засудженого, його поведінка під час відбування пока­рання та інші обставини, що можуть враховуватися під час вирішення питання про звільнення від покарання через "іншу важку хворобу".

Звільнення від відбування покарання через хворобу складається з двох етапів — досудового і судового.

На досудовому етапі психічний розлад встановлюється за допомо­гою психіатричного огляду засудженого.

Розглянута формула юридичного критерію цілком повторює юри­дичний критерій неосудності, що не можна визнати вдалим рішен­ням. Набагато більшою мірою цій ситуації відповідала б вказівка на позбавлення засудженого здатності розуміти мету покарання і вимог режиму його відбування. Разом з тим, як і в разі неосудності, формула юридичного критерію великою мірою умовна. Основне її призначен­ня — виявити наявність у особи тяжкого психічного розладу, якому клінічно відповідають психоз і глибоке слабоумство.

Спочатку здійснюється комісійний психіатричний огляд засудже­ного у стаціонарних умовах психіатричної лікарні (відділення) місця позбавлення волі й складається відповідний акт. Потім матеріали про психічно хворого розглядаються спеціальною медичною комісією органів внутрішніх справ. У її складі не всі лікарі психіатри. Про­те саме спеціальна медична комісія приймає остаточне лікарське рішення.

Психіатричний огляд засуджених не є судово-психіатричною екс­пертизою (експертизою у процесуальному розумінні). Він здійснюєть­ся на етапі, коли порядок відбування покарання регулюється Кримі­нально-виконавчим, а не Кримінально-процесуальним кодексом. Тому норми останнього, що регламентують проведення експертиз, на пси­хіатричні огляди засуджених не поширюються.

У разі виявлення у засудженого захворювання першої категорії начальник виправної установи направляє до суду акт психіатрично­го огляду засудженого, висновок спеціальної медичної комісії та інші необхідні матеріали. Якщо ж спеціальна медична комісія не виявляє такого захворювання, то її голова повідомляє про це засудженому під розписку.

Питання про звільнення від покарання через хворобу ухвалюється постановою судді районного (міського) суду за місцем відбування по­карання засудженого незалежно від того, який суд виніс вирок.

Підставою для розгляду справи суддею є подання, яке вноситься до суду начальником установи чи органом, який виконує покарання. Водночас до суду направляються висновок медичної комісії і особис­та справа засудженого.

Розгляд справи починається доповіддю судді, після чого він заслу­ховує осіб, які з'явилися на засідання. Потім суддя виносить ухвалу. При цьому суддя має право прийняти одне з таких рішень: звільнити засудженого від покарання із застосуванням до нього примусових заходів медичного характеру; звільнити засудженого від покарання без застосування до нього примусових заходів медичного характеру; відхилити подання начальника установи, де засуджений відбуває по­карання.

Підстави для застосування примусових заходів медичного харак­теру та їх видів цілком ідентичні тим, що застосовуються до неосуд­них і осіб, які захворіли на тяжкий психічний розлад після вчинення злочину, але до винесення вироку. У разі незастосування зазначених заходів суддя передає хворого "на піклування родичам або опікунам з обов'язковим лікарським наглядом" (ст. 94 КК України). Процеду­ру такого передання законом не визначено.

СПИСОКпВИКОРИСТАНОЇ ТАпРЕКОМЕНДОВАНОЇпЛІТЕРАТУРИ

1. Антонян Ю. М., Бородин С. В. Преступность и психические анома-лии. — М.: Наука, 1987. — 208 с.

2. Боброва И. Н., Метелица Ю. Л., Шишков С. Н. Порядок заполнения медицинской документации по судебной психиатрии: Метод. указа-ния. — М., 1981. — 18 с.

3. Дидковская С. П. и др. Наркомания: уголовно-правовьіе и медицин-ские проблеми. — К.: Вьіща шк., 1989.

4. Дмитриев А. С., Клименко Т. В. Судебная психиатрия: Учеб. пособие. — М.: Профиздат, 1996.

5. Жариков Н. М., Морозов Г. В., Хритинин Д. Ф. Судебная психиатрия: Учебник / Под ред. акад. Г. В. Морозова. — М.: ИНФРА-НОРМА,

1997. — 432 с.

6. Клиническая психиатрия. Руководство для врачей и студентов / Под ред. Т. Б. Дмитриева. — М., 1998.

7. Костицкий М. В. Судебно-психологическая експертиза. — Львов: Вьі-ща шк., 1987.

8. Котов В. П. и др. Принудительное лечение психически больньх / Под ред. В. П. Котова. — М., 1996.

9. Кудрявцев И. А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая експертиза (научно-практическое руководство). — М.: Изд-во Моск.

ун-та, 1999. — 497 с.

10. Метелица Ю. Л. Судебно-психиатрическая експертиза потерпевших. — М.: Юрид. лит., 1990. — 208 с.

11. МКБ-10: Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств: Клиничес-кие описания и указания по диагностике / Под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — К.: Факт, 1999. — 272 с.

12. Морозов Г. В., Шуйский Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998.

13. Первомайский В. Б. Невменяемость. — К., 2000. — 320 с.

14. Русско-украинский-латинский словарь медицинских терминов (психи­атрия, судебная психиатрия) /Т. М. Арсенюк, Г. Л. Воронков и др. —

К., 1993.

15. Судебная психиатрия: Учебник / Под ред. проф. А. С. Дмитриева, проф. Т. В. Клименко. — М.: Юристь, 1998. — 408 с.

16. Судебная психиатрия: Руководство для врачей / Г. В. Морозов, В. П. Бе-лов, И. Н. Боброва и др.; Под ред. Г. В. Морозова. — 2-е изд., пере-раб. и доп. — М.: Медицина, 1988. — 400 с.