Глава 1

Таблица 1

Иерархия уровней функционирования организма, соответствующих им патологических признаков и методов их выявления*

* Методологическим положением диагностики в психиатрии является то, что на первом этапе познания феномена болезни обнаружение признаков идет в направлении, противоположном порядку их становления и взаимосвязи, что показано стрелками.

Общая психопатология...

29

при ряде интоксикаций и некоторых инфекционных поражениях — на метаболическом и иммунологическом; при психогениях —- на физиологическом уровнях.

При определенной условности и схематичности указанного принципа он позволяет подчеркнуть ценность первого этапа диагностики.

Каждый род заболеваний имеет свойственные именно ему закономерности развертывания во времени биологических механизмов. Внешним выражением такой закономерности является сменяемость психопатологических особенностей. Это проявляется не только определенным набором признаков, но и порядком их возникновения и трансформации, что составляет стереотип развития патологических признаков болезни на каждом уровне функционирования организма.

Будучи субъективными по своей форме, психопатологические признаки объективны по происхождению, они косвенно как бы «в снятом виде» отражают внешне невидимые биологические процессы и подчиняются всем общепатологическим закономерностям. Следовательно, диагностика психических заболеваний должна строиться в соответствии с общей теорией патологии человека. Поэтому клинический метод является не только начальным, но и ведущим на этапе распознавания признаков болезни. Данные же любого параклинического обследования, как бы современны и точны они ни были, получают диагностическую ценность и значимость исключительно при клиническом анализе, который использует всю медицинскую информацию. Его основной путь — от признака к симптому, от симптомов к синдрому с распознаванием синдромогенеза и синдромокинеза, затем к син-дромотаксису и лишь потом — к нозологической квалификации случая.

На втором этапе диагностического процесса проводится клинический анализ, терминологическое типирование и систематизация симптомов. При этом большое значение приобретает такой важный аспект диагностики, как семиотика.

30

Глава 1

Ее предмет — выделение и изучение диагностического значения отдельных признаков и их связи с патологией. Описание и обозначение патологических признаков осуществляется с помощью системы симптомов.

Симптом— абстрактное понятие (результат врачебного суждения или умозаключения), обозначающее строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Это — терминологическое обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только названный при установлении его причинно-следственной связи с патологией. С называния симптома начинается профессиоальная коммуникация. Для последней необходима унификация терминологии, в том числе психиатрической, которая является не только материалом для методологически правильного построения диагноза, но и основной формой профессиональной коммуникации. Психиатры должны «видеть одинаково», т. е. одни и те же признаки обозначать одними и теми же терминами. Каждая отрасль медицины имеет свой семиотический аппарат. Семиотический аппарат психиатрии определяется набором психопатологических симптомов.

Выявление симптомов в большинстве случаев позволяет лишь констатировать факт наличия болезни вообще и отнести ее к той или иной отрасли медицины, так как каждая клиническая наука имеет их особый набор. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на позитивные и негативные.

Позитивные обозначают признаки патологической продукции (вновь возникающие дезадаптивные признаки) психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред, тоска, страх, тревога, эйфория, психомоторное возбуждение и т. д.).

Негативные включают признаки обратимого или стойкого, прогрессирующего, стационарного или регрессирующего ущерба, выпадения, изъяна, дефекта того или иного пси-

Общая психопатология...

31

хического процесса (гипомнезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т. п.).

Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее, беднее и фрагментарнее — позитивные.

Феномен болезни проявляется не единичным признаком и симптомом, а их набором. Структура и характеристики последнего зависят от рода заболевания (экзо-, эндо-, психо-и соматогенное происхождение или их сочетание), характера повреждения (воспаление, интоксикация, дегенерация и т. д.), особенностей нейрогуморальных механизмов, связанных с формированием комплекса признаков болезни, и т. д.

Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует симптомоком-плекс. Выделение его — следующий, более высокий по сравнению с определением симптомов уровень познания болезни. Но и этот уровень еще далеко не достаточен для определения болезни, так как набор симптомов может быть обусловлен разнообразными факторами (патогенетическими, па-топластическими, конституционально-индивидуальными, социальными, модифицирующими и пр.).

Симптомокомплекс отражает реальную картину болезни на момент обследования и является конкретным проявлением имеющейся у больного совокупной патологии. В нем выделяется ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов, образующих синдром.

Синдром — строго формализованное описание закономерного сочетания симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами.

Например, зрительные истинные сценоподобные галлюцинации типа зоопсий + однотематический содержанию галлюцинаций острый чувственный бред + однотематическое

32

Глава 1

содержанию галлюцинаций эмоциональное напряжение + однотематическое содержанию галлюцинаций психомоторное возбуждение (галлюцинаторно-бредовой вариант) + ал-лопсихическая дезориентировка с сохранением аллопсихи-ческой ориентировки + частичная конградная амнезия реальных событий с сохранением воспоминаний о психопатологических переживаниях. Данное закономерное для дели-риозного синдрома сочетание симптомов обусловлено патогенезом экзогенной интоксикации. Такие устойчивые закономерные сочетания симптомов называются синдромом.

Определение симптомокомплекса происходит при непосредственном восприятии конкретной патологии. Симптомо-комплекс может не совпадать по количеству симптомов с синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание нескольких синдромов (психопатологических, вегетовисцеральных, неврологических, соматических).

Например, в депрессивном симптомокомплексе закономерно сочетание психопатологических симптомов депрессивного синдрома (тоска, замедление темпа мышления, депрессивная гипобулия, ангедония, голотимическое содержание мышления в виде идей малоценности, виновности, самоуничижения, суицидальных намерений) с набором вегетовисцеральных симптомов, включенных в синдром Протопопова (тахикардия, тенденция к артериальной гипертензии, гипергликемии, анорексия, запоры, падение массы тела, отсутствие менструаций, миоз). Или при нозологически самостоятельном заболевании — Корсаковском психозе закономерно сочетание психопатологических симптомов, характерных для Корсаковского синдрома (антероградная амнезия, замещающие конфабуляции, амнестическая дезориентировка, анозогнозия, адинамия или суетливость), с неврологическими симптомами, объединенными полиневритическим синдромом.

Симптомы и синдромы — теоретические понятия — позволяют описать болезнь строго формализованно, что дает

Общая психопатология...

33

возможность врачу при формировании диагноза перейти от констатации наличия патологии вообще («задача симптома») к распознаванию патогенеза («задача синдрома») и этиологии болезни, т. е. к пониманию ее сущности.

В структуре психопатологического состояния («поперечник» заболевания) значимость симптомов различна. Определяющие индивидуальное своеобразие синдрома, они делятся на обязательные (среди них есть ведущие), дополнительные и факультативные. Возникновение обязательных симптомов обусловлено основными патогенетическими механизмами болезни. Дополнительные отражают тяжесть, выраженность патологического процесса, а факультативные связаны с модифицирующим влиянием различных добавочных патопластических факторов.

Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного психопатологического синдрома к определенной группе. Это симптомы, без которых данный синдром не существует. Характерной чертой ведущих симптомов является то, что при становлении синдрома они появляются раньше других симптомов, а при обратном развитии синдрома исчезают во многих случаях в последнюю очередь. Например, к ведущим относят симптом тоски при депрессивных синдромах, симптом истинных слуховых галлюцинаций при вербальных галлюцинозах.

В тех случаях, когда в качестве ведущего выступает лишь один симптом, синдром носит название простого (малого). К простым относятся сенестопатоз, галлюциноз, паранойяльный, депрессивный, маниакальный, астенический и некоторые другие синдромы. В тех случаях, когда ведущих симптомов два и более, синдром называется сложным (большим). К сложным относятся параноидный, парафренический, аффективно-параноидный, кататонический и др. Удельный вес и соотношение ведущих симптомов позволяют выделить отдельные клинические формы сложных синдромов. Примером могут служить кататоно-онейроидная, аффективно-онейроидная, онейроидно-бредовая формы онейроидного синдрома.

2. ;,_|1К 2П

34

Глава!

Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ними связаны. Они дают возможность выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить от сходных состояний. Например, ведущий симптом — витальная тоска — позволяет отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные симптомы — гипокинезия и замедление темпа мышления — выделить его в самостоятельный вариант, назвать его «депрессивный синдром классического типа» и дифференцировать с иными депрессивными состояниями, например, с ажитированной депрессией.

Ведущие и обязательные симптомы с позиции формальной логики относятся к существенным признакам синдрома. При этом ведущие симптомы — родовые признаки синдрома, а обязательные — его видовые отличия.

Дополнительные симптомы характеризуют признаки, которые закономерно встречаются в рамках определенного синдрома, но могут и отсутствовать. Они свидетельствуют об определенной тяжести патологического процесса, сопровождающегося появлением данного синдрома, степени его клинической выраженности. Так, голотимические бредовые идеи пониженной самооценки, суицидальные мысли, намерения, замыслы и действия, являясь дополнительными симптомами в структуре депрессивного синдрома классического типа, указывают на его психотический уровень, особую тяжесть, позволяют отличить от непсихотического субдепрессивного синдрома и являются клиническим показанием для применения медико-социальных мер, в частности недобровольной госпитализации.

Факультативные симптомы имеют еще меньшую связь с базисным патогенезом. Их появление большей частью зависит от действия превходящих патопластических факторов («почвы»), модифицирующих структуру синдромов. Они позволяют выделить атипичные варианты последних. Например,

Общая психопатология...

35

появление в структуре субдепрессивного синдрома таких факультативных симптомов, как выраженные соматовегетатив-ные расстройства, фобии, обсессии, сенестопатии и др., позволяет типировать его атипичный вариант, называемый лар-вированной субдепрессией. Дополнительные и факультативные симптомы с позиции формальной логики относятся к несущественным признакам синдрома. При этом дополнительные симптомы — собственные признаки, а факультативные — несобственные.

Таким образом, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные дает возможность не только отнести конкретное синдромальное образование к той или иной группе, но и выделить его здесь в конкретный вид, определить выраженность, форму, типичный или атипичный вариант синдрома.

Психопатологические синдромы — структуры, изменяющиеся во времени, что делает необходимым изучение их син-дромокинеза.

Синдромокинез— раздел семиотики, изучающий динамику возникновения, развития, существования, соотношения и исчезновения структурных элементов синдрома (от момента возникновения до полного регресса). Структурно-динамические варианты его отражают определенные варианты патогенеза и косвенно о них свидетельствуют. Синдромы могут развиваться этапно (непароксызмальные) и мгновенно (пароксызмалъныё). Более подробно об этом см. в 3.1.6.

По степени структурной завершенности синдромы делятся на развернутые и абортивные (редуцированные, неразвернутые). Развернутым называется синдром, структура которого достигает максимальной степени выраженности. В тех случаях, когда синдромокинез ограничивается одним из промежуточных этапов и дальнейшего развития синдрома не происходит, а его структура имеет незавершенный характер, синдром называется абортивным.

9*

36

Глава 1

На третьем этапе диагностического процесса применяется динамический подход к изучению не только возникновения, становления, развития и регресса психопатологических синдромов, но и их взаимосвязи — синдромотаксиса. Последний характеризует патогенетическую однородность, особенности и порядок сочетаний, изменчивость и скорость чередования синдромов в «длиннике» психического заболевания. Синдромотаксис представляет собой переход диагностического процесса на более высокий уровень систематизации и обобщения клинических данных уже в рамках патокинеза и нозологической предпочтительности синдромов. В нем отражена определенная закономерность развития клиники болезни, ее психопатологический стереотип, где все — от начала и до конца — присуще именно этому заболеванию: синдромы инициального этапа, манифеста, апогея, финала.

Каждая нозологическая единица имеет свой предпочтительный синдромотаксис. Оценка заболевания с позиций синдромотаксиса позволяет сделать вывод, что каждому этапу психического заболевания соотвествует свой достаточно строго очерченный «ассортимент» психопатологических синдромов. Такой подход объединяет феноменологический, статистический и динамический принципы психиатрии.

Диагностика включает исследование корреляции между отдельными синдромами и между синдромами и нозологическими формами. Каждая нозологическая форма имеет свой синдромологический ассортимент, а каждый синдром имеет свои «нозологические зоны». При одних болезнях синдром остается относительно независимым, при других возникают препятствия для его проявления, при третьих создаются условия, благоприятствующие его развитию.

Существуют разнообразные варианты синдромотаксиса. Один из них заключается в усложнении трансформирующихся синдромов. Нередко это проявляется в том, что болезнь начинается простым синдромом, который по мере утяжеле-

Общая психопатология...

37

ния патологического процесса усложняется, превращается в сложный за счет последовательного появления (присоединения) новых ведущих симптомов. Такой синдромотаксис указывает на утяжеление, прогрессирование, прогредиентность болезни. Наиболее типичен он для проградиентных заболеваний. Примером может служить синдромотагсис параноидной формы шизофрении: усложнение, при котором неврозоподоб-ная симптоматика инициального этапа сменяется простым психотическим бредовым синдромом — паранойяльным, дальнейшее последовательное усложнение бредового синдрома и переход к параноидному, затем — к парафренному. При этом к систематизированному бреду присоединяются псевдогаллюцинации и психические автоматизмы, бред физического и психического воздействия, а впоследствии фантастические кон-фабуляции. Сложные синдромы на различных этапах развития болезни также имеют специфический синдромотаксис. Так, например, депрессивно-параноидный синдром по мере утяжеления процесса может трансформироваться в онейроидный.

Каждый вариант синдромотаксиса — специфическая клиническая информация о типе патогенетических закономерностей психического заболевания. При этом оказывается, что каждый синдром в рамках конкретного заболевания имеет свою историю, т. е. несет в себе информацию, делающую возможными реконструкцию прошлого и прогнозирование будущего психопатологического состояния.

Психопатологические синдромы разделяются также на позитивные и негативные. При оценке заболевания необходимо рассматривать их в единстве и взаимосвязи. Такой принцип важен для понимания патогенетической сущности и нозологической предпочтительности синдромов. Психопатологические синдромы вне нозологически самостоятельных болезней не существуют. Проблема взаимной связи позитивных и негативных синдромов и нозологии исследована А. В. Снеж-невским {рис. 2,3).

38

Глава 1

Он, сопоставив укрупненные позитивные синдромы с но-зологически самостоятельными болезнями, «рассортировал» их по тяжести на девять уровней. В рамках I уровня (см. рис. 2) рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с наименьшей нозологической предпочтительностью.

Рис. 2. Соотношение тяжести пожгивных психопатгогическихсющромов

Они могут встречаться при всех психических болезнях. Синдромы I—III уровней соответствуют клинике типичного маниакально-депрессивного психоза, I—IV — клиьике сложного маниакально-депрессивного психоза и краевым психозам (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией); I—V — клинике шизофрении; I—VI — клинике экзогенных психозов; I—VII — клинике заболеваний, занимающих промежуточное положение между экзогенными и

Общая психопатология...

39

органическими психозами; I—VIII — клинике эпилептической болезни; I—IX — синдромальному спектру психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией мозга. При сопоставлении негативных расстройств (см. рис. 3) используется тот же принцип нарастающей тяжести. Так, уровень II, реже III, максимально достижим при маниакально-депрессивном психозе; уровень VII — при шизофрении; VIII — при экзогенных психических заболеваниях и эпилепсии; X — при грубых органических поражениях головного мозга.

Рис. 3. Соотношение тяжесш негативных психоидтшогических сщдромов

В основе патогенеза психических заболеваний часто лежат механизмы, действующие по принципу саморазвития и самодвижения: возникновения, формирования, существования и динамики патологических систем (Крыжановский Г. Н., 1997). Именно функционирование патологических систем и

40

Глава 1

проявляется определенными синдромами и закономерностями их смены.

На каждого больного в течение жизни действуют различные патогенные факторы. Патогенез конкретного заболевания запускается и поддерживается только закономерными для него причинами, выступающими в качестве этиологических. Примерами могут служить механическое повреждение мозга при травматической болезни, мутация гена при фенилкето-нурии, психотравма при неврозе, и т. д. Механизмы патоки-неза (стереотипа развития патобиологического процесса во времени) закономерны и устойчивы, что и проявляется внешне закономерным синдромотаксисом и синдромокинезом. Любой этап болезни является продуктом предшествующего ее развития. В то же время в нем потенциально содержатся возможности дальнейшего течения заболевания. Именно в этом отражается единство статики и динамики последнего.

Важнейшие методологические положения теории диагноза применительно к психическим заболеваниям сводятся к следующим:

1. Ведущий симптом в рамках определенного синдрома обрастает «созвездием» других симптомов (обязательных, дополнительных, факультативных), характерных для данного случая заболевания или его варианта, что отражает особенности патогенеза и патокинеза болезни. Так, мизофобия (навязчивый страх заражения) довольно быстро «обрастает» навязчивыми влечениями, сложными ритуалами мытья рук, предохранения от заражения и подавленным настроением.

2. Любой нозологической форме присущи определенные синдромы и основные закономерности их смены, что характеризует психопатологический стереотип развития заболевания. Каждой самостоятельной нозологической единице присущ свой синдромотаксис. Так, для неврозов характерен набор невротических синдромов и исключаются бред и галлюцинации. Последние могут быть при шизофрении, при которой не наблюдается судорожного синдрома.

Общая психопатология...

41

3. Каждый синдром при конкретной болезни имеет некоторую специфичность клинической структуры и течения, связанную с ее патогенетическими особенностями. Так, депрессия при маниакально-депрессивном психозе характеризуется суточными колебаниями настроения с улучшением к вечеру, витальной тоской и т. д., тогда как для депрессии при неврозах характерны ситуационные колебания настроения, кататимность переживаний, и т. д.

4. Структура и течение синдромов модифицируются индивидуальными особенностями больного при сохранении общего стереотипа синдромокинеза и синдромотаксиса. Даже при делирии на начальных этапах храбрый человек пытается бороться с галлюцинаторными образами.

Такой подход позволяет диагностировать конкретную психическую болезнь у конкретного больного, ее форму и тип течения, строить прогноз, формировать адекватные лечебные, реадаптационно-реабилитационные программы, и т. д.

Завершает процесс диагностики обобщение и сопоставление синдромотаксиса и информации, полученной при исследовании всех иных уровней патологического функционирования организма больного. Составляется медицинское заключение о патологическом процессе или состоянии, т. е. формулируется диагноз определенной нозологической единицы — идеальной модели болезни, обобщенно описанной в медицинских терминах и выраженной в языковых знаках. Этот раздел диагностики является предметом семиопоти— науки о принципах соотнесения конкретной клинической картины с определенными нозологическими формами. В психиатрической семиологии целесообразно выделение рода, вида и типа заболевания.

В зависимости от рода заболевания, определяемого их этиологической принадлежностью, выделяют следующие группы:

1. Эндогенные — хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультифакториальные)

42

Глава 1

болезни, патогенез которых обусловлен в основном изначально внутренними механизмами, сформированными генетически.

2. Экзогенные, при которых этиологический фактор, действуя из внешней материальный среды, при взаимодействии с организмом вызывает его повреждения, которые и формируют патогенез болезни и ее клинику.

3. Психогенные, при которых этиологическим фактором выступает микросоциальный конфликт, психотравма — взаимодействие личности с неприемлемой для нее ситуацией в системе отношений.

4. Соматогенные (симптоматические), при которых причиной психического расстройства является первично нецеребральное соматическое страдание, изменяющее внутреннюю среду организма так, что уже эта измененная среда становится патогенной для функционирующего мозга и вызывает разнообразные нарушения его деятельности. Например, гипогликемия при сахарном диабете приводит к оглушенности.

Вид болезни — отдельная нозологическая форма в пределах того или иного рода заболеваний. Видами эндогенных болезней являются шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Травматическая болезнь мозга, энцефалит и другие относятся к экзогенным; неврозы, реактивные психозы — к психогенным расстройствам; деменции и прочие психические нарушения при эндокринопатиях и иных соматических заболеваниях — к соматогенным.

Тиш заболевания — разновидность конкретной нозологической формы, выделяемая по форме течения болезни гли особенностям структуры ее ведущего синдрома. В частности, при маниакально-депрессивном психозе существует униполярный (депрессивный или маниакальный) и биполярный, или циркулярный, типы (по структуре фаз) и тип непрерывного, континуального течения.

В психиатрической практике встречаются два наиболее универсальных типа течения заболеваний — непрерывное и

Общая психопатология...

43

приступообразное. В свою очередь, первое может иметь ре-гредиентный, стационарный и прогредиентный (прогрессирующий) характер. Второе — фазный, рецидивирующий, рекуррентный и приступообразно-прогредиентный.

При регредиентном течении наблюдается обратное развитие симптоматики, регресс, упрощение, облегчение. В одних случаях отмечается практически полное восстановление психического здоровья и трудоспособности без склонности к возврату болезни, как это бывает при ряде острых психогенных расстройств, острых интоксикационных и инфекционных психозах, при неосложненных черепно-мозговых травмах, и т.п. В других случаях регресс симптоматики останавливается, стабилизируется на уровне той или иной остаточной психопатологической симптоматики, носящей в этом случае название резидуальной. Примером может служить психоорганический синдром на этапе отдаленных последствий тяжелого ушиба головного мозга. Резидуальные расстройства, как правило, в дальнейшем не имеют признаков утяжеления или усложнения. Если они все же появляются, следует искать новые, дополнительные повреждающие воздействия (инфекция, интоксикация, алкоголизация, повторные травмы, и т.п.).

Стационарное течение отличается стойкостью психопатологической симптоматики, не имеющей фактически никаких динамических тенденций ни в сторону облегчения и регресса, ни в сторону утяжеления и усложнения. Примером стационарного течения служит ряд олигофрении.

При нрогредиентном течении клиническая картина носит характер неуклонного усложнения продуктивных и утяжеления негативных расстройств. В ряде случаев могут наблюдаться периоды, обычно непродолжительные, стабилизации симптоматики, ее некоторого побледнения, редукции и дезактуализации, но не исчезновения и упрощения ее. В структуре непрерывного прогредиентного течения психических заболеваний встречаются обострения симптоматики, на-

44

Глава 1

зываемые экзацербацией. Экзацербация — усиление степени выраженности основных проявлений болезни. Например, при параноидной шизофрении малоактуальные бредовые идеи преследования, не находившие отражения в поведении, при экзацербации становятся актуальными, эмоционально-насыщенными, генерализуются на большое число лиц и ситуаций, что сопровождается бредовым поведением. Прогреди-ентное течение имеют шизофрения, эпилептическая болезнь, пресенильные и сенильные деменции, многие наследственные энзимопатии, и пр.

При фазном течении в «длиннике» заболевания сочетаются фазы и интермиссии. Фаза — это приступ психического заболевания, структура которого исчерпывается обратимыми полярными аффективными синдромами. Интермиссия возникает после выхода больного из фазы и характеризуется практическим возвратом в состояние психического здоровья. Примером фазного течения является маниакально-депрессивный психоз.

Рецидивирующее течение наблюдается в тех случаях, когда на фоне резидуальной симптоматики возникают ее обострения, называемые рецидивом. Рецидив проявляется значительным усилением резидуальных (ведущих) симптомов с появлением и присоединением к ним дополнительных и факультативных. Он, как правило, ограничен во времени и завершается возвратом на уровень резидуальных психопатологических расстройств. Пример — рецидивирующий алкогольный слуховой галлюциноз.

Рекуррентное течение характеризуется сочетанием психопатологических приступов с ремиссиями. Приступы могут иметь структуру фазы или шуба. О фазе уже говорилось. Шуб— обратимый приступ психического заболевания, при котором возникают довольно сложные, полиморфные психопатологические синдромы, качественно отличающиеся по структуре от психопатологических ремиссий. Ремиссия — это межприступное состояние с временной остановкой или

Общая психопатология...

45

снижением активности заболевания при наличии неполного восстановления психического здоровья (выздоровление с психопатологическим «остатком»).

Приступообразно-прогредиентное течение определяется в тех случаях, когда основные признаки прогреди-ентного течения (в ремиссиях) сочетаются с рекуррентным (в приступах). Признаки прогредиентности обнаруживаются в ремиссиях, которые прерываются приступами, характерными для рекуррентного течения психической болезни. Рекуррентное течение характерно для шизоаффективных психозов и рекуррентно-текущей шизофрении, а приступо-образно-прогредиентное — для шубообразной шизофрении.

В развитии заболевания различают дебют, инициальный период, этап развернутой клинической картины, этап ее стабилизации и исход.

Дебют заболевания — это появление его первых признаков. Инициальный период характеризуется наличием неспецифических, непсихотических, общесоматических, вегетативных, неврозоподобных, психопатоподобных или эмоциональных расстройств с трудно выявляемой их нозологической предпочтительностью. На этапе развернутой клинической картины имеют место характерные для данной нозологической единицы синдромогенез, синдромо-кинез и синдромотаксис. Начало этого этапа может иметь манифестный (психотический) или неманифестный (непсихотический — неврозоподобный, субдепрессивный, гипома-ниакальный и т. п.) характер. На этапе стабилизации прекращается дальнейшая трансформация симптоматики, ее усложнение и утяжеление. Симптоматика болезни как бы «застывает» на одном уровне с незначительными колебаниями интенсивности. Исходом психических заболеваний может быть: полное выздоровление, неполное выздоровление с остаточной (резидуалъной) симптоматикой, стабилизация состояния на одном из уровней психопатологических расстройств, глубокий дефект, смерть.

46

Глава 1

Нозологическая форма — абстрактное обобщенное описание идеальной модели болезни, при сопоставлении которой с конкретной клинической картиной в процессе формирования ивдивидуального диагноза неизбежно возникают определенные трудности. Это связано с тем, что индивидуальное несравненно богаче, разнообразнее, изменчивее, нагляднее общего (в данном случае — общепатологического). Клиническая картина зависит не только от общих закономерностей патогенеза болезни, но и от конституциональных особенностей больного, его пола, возраста, социальных условий, действовавших на него в прошлом и существующих в настоящем, и т. д. При методологически правильном формировании индивидуального диагноза учитываются все перечисленные особенности заболевания у конкретного больного, т. е. проводится структурно-динамический, психопатологический и клинический анализ случая.

Диагностический процесс имеет определенный алгоритм (табл.2). Важно подчеркнуть, что клинический метод определяет направление и качество диагностического процесса в психиатрии. Все остальное служит дополнением к нему.

Правильность и полнота решения задач любого этапа диагностического процесса зависят от того, насколько верно и полно они были решены на предыдущем. Это не просто суммирование результатов, получаемых на отдельных этапах диагностики. На каждом последующем как бы «в снятом виде» представлены итоги предыдущих. Именно таковы основные закономерности познания феномена болезни. Верно отражающий объективную реальность индивидуальный, методологически полный нозологический диагноз с прогнозом устанавливается при обязательном соблюдении последовательности его этапов.

Диагноз есть отражение наших знаний на данном этапе развития науки. Поэтому остаются справедливыми слова С. П. Боткина: «Диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно прове-

Таблица 2

Алгортм диагностического процесса в психиатрии*

,1

* Стрелками показан ход диагностического процесса

Окончание табл. 2

Общая психопатология....

49

рять... Могут появиться новые факты, которые могут изменить процесс или увеличить его вероятность».

Различают относительно истинный и ошибочный диагноз. Первый не является ошибочным, так как соответствует уровню знаний, достигнутому медициной на конкретный период времени. Второй обусловлен субъективными причинами или условиями. В его появлении всегда кто-то виноват. Одной из частых причин ошибочной диагностики психических заболеваний является незнание или несоблюдение методологических принципов построения диагностического процесса. Овладение принципами диагностики — профессиональный долг врача. В связи с этим такое важное значение приобретает знание общей психопатологии — «психиатрической азбуки» и профессионального языка психиатров, что является отправной точкой и базисом диагностического процесса.

1.3. ПСИХОТИЧЕСКИЙ И НЕПСИХОТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Биосоциальная сущность человека придает психической болезни признаки биосоциальности. В связи с биосоциальной сутью психических расстройств возникает необходимость разделения их по степени тяжести (о тяжести психического расстройства свидетельствует степень нарушения критериев психического здоровья). В этой связи все психические расстройства делятся на психотические и непсихотические.

Психотические расстройства (психозы) характеризуются:

• грубой дезинтеграцией психики — неадекватностью психических реакций и отражательной деятельности процессам явлениям, событиям, ситуациям; наиболее грубой дезинтеграции психической деятельности соответствует ряд симптомов — так называемые формальные признаки пси-

50

Глава 1

хоза: галлюцинации, бред, однако разделение на психотический и непсихотический уровень в большей степени имеет четкую синдромальную ориентацию — параноидный, онейроидный и иные синдромы;

• исчезновением критики (некритичностью) — невозможностью осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия;

• исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности; возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого гебя. Непсихотические расстройства характеризуются:

• адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и частоте в связи с тем, что резко изменяется чувствительность, реактивность и поводом для реакции становятся незначащие или малозначащие по силе, частоте, и т. д. ситуации;

• сохранением критичности, но нередко, однако, утрированной, сенситивно заостренной;

• ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества и природы, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений.

К непсихотическим расстройствам относятся: 1. Позитивные синдромы:

• синдромы с I по III уровень (за исключением развернутых «психотических» вариантов маниакальных и депрессивных);

• психоорганический синдром — IX уровень.

Общая психопатология...

51

2. К непсихотическим расстройствам приравниваются негативные синдромы:

• дебильность;

• синдромы приобретенного психического дефекта с I по IV—V уровень.

Психотические расстройства включают:

1. Позитивные синдромы:

• психотические варианты маниакальных и депрессивных синдромов III уровня;

• синдромы с IV по VIII уровень (за исключением психоорганического синдрома — IX уровень);

2. К психотическим расстройствам приравниваются негативные синдромы:

• имбецильность и идиотия;

• синдромы приобретенного психического дефекта с V—VI по X уровень.

Все психические расстройства, являясь биосоциальными, обусловливают определенные медицинские задачи и имеют социальные последствия. Как при психотических, так и при непсихотических расстройствах медицинские задачи совпадают. Это выявление, диагностика, обследование, динамическое наблюдение, разработка тактики и реализация лечения, реабилитация, реадаптация, их профилактика. Социальными последствиями психотические и непсихотические расстройства различаются. В частности, психотический уровень расстройств делает возможным применение недобровольного освидетельствования и госпитализации, диспансеризации, вынесение заключения о невменяемости и недееспособности, признании сделки, совершенной в психотическом состоянии, недействительной, и т. п.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ (ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА)

2.1. СИМПТОМЫ

ПАТОЛОГИИ ЧУВСТВЕННОГО ПОЗНАНИЯ

Психология чувственного познания

При анализе психического состояния больных существенное значение имеет исследование их чувственного познания, традиционно называемого сферой восприятия. Его ступени (этапы) — ощущения, восприятия, представления.

Ощущение — простейший психический процесс отражения отдельных чувственно конкретных свойств и качеств предметов и явлений при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны органов чувств. Ощущения возникают в сознании как реальные образы этих свойств и качеств и зависят от специфичности и чувствительности анализаторов. Они элементарны и являются отдельными компонентами целостного восприятия. Ощущения имеют качественную и количественную стороны. Качественная связана со специфичностью анализатора — способностью к преобразованию, трансформации специфической энергии действующего на рецептор материального раздражителя в энергию нервного процесса. Таким образом, ощущение — форма отражения адекватных раздражителей, что зависит от чрствительности рецепторов к определенным, качественно отличающимся друг

2

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 53

от друга воздействиям. Так, рецепторы сетчатки реагируют на электромагнитное излучение с длиной волны 350—770 ммк, рецепторные зоны лабиринта — на звуковые волны с частотой колебания 16—20 000 Гц и т. д. Это своеобразие легло в основу классификации анализаторов на зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, температурные, болевые, вибрационные и пр.

Другой принцип их классификации связан с характером отражаемых ими объектов и явлений реального мира. Выделяются две группы анализаторов — экстероцепторы и инте-роцепторы. Рецепторные зоны первых расположены на поверхности тела и отражают свойства внешнего мира. Они, в свою очередь, делятся на дистантные и контактные.

Дистантные отражают воздействия объектов, удаленных от рецепторных зон (зрительные, слуховые, обонятельные). Поле их действия, или предел досягаемости — максимально удаленное пространство, в пределах которого воздействующий объект может вызвать специфическое возбуждение анализаторов. Оно зависит от силы воздействия, некоторых пространственных характеристик (для зрительного восприятия — открытость или закрытость пространства) и состояния самого анализатора. Например, катаракта может значительно затруднять зрительное ощущение. Дистантные анализаторы поставляют основной объем необходимой здоровому человеку информации. В контактных нервный процесс возникает при непосредственном соприкосновении рецепторной зоны с воздействующим объектом (вкусовой, тактильный, болевой).

Рецепторные зоны интероцепции расположены в тканях внутренних органов и несут информацию о состоянии внутренней среды. Они также делятся на две группы. Собственно интероцепторы информируют о состоянии внутренней среды и внутренних органов. Проприоцепторы, рецептор-ное звено которых расположено в мышцах и связочном аппарате, несут информацию о положении тела, о взаиморасположении конечностей.

54

Глава 2

Количественная сторона анализаторов связана с их чувствительностью, разрешающей способностью, остротой. Показателем последней является порог ощущения — наименьшая сила раздражителя, способного вызвать адекватное ощущение. Чувствительность анализатора непостоянна, она может колебаться в довольно широких пределах и зависит от многих факторов, в первую очередь от индивидуальных особенностей субъекта и функционального состояния центральной нервной системы.

Восприятие (в узком смысле слова) — психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупносга их чувственно конкретных свойств и составных частей при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны анализаторов. Восприятия предметны. Их образ проецируется в так называемое объективное (реальное) пространство, что связано с полем действия анализатора (дистантного, контактного, интеро- и проприоцептивного), соотношением его с результатами деятельности других анализаторов и индивидуальным опытом восприятий.

Представление — следы бывших восприятий, их образы, возникающие в сознании непроизвольно или произвольно при отсутствии в момент их возникновения самого объекта в пределах досягаемости соответствующего анализатора. Образ представления проецируется в субъективное пространство, осознаваясь как результат психического творчества субъекта.

Психологическая характеристика двух последних процессов приведена ниже.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 55

Существует классификация разнообразных проявлений патологии чувственного познания (рис. 4}.

Л/с 4 Патология чувственного познания

Патология ощущения (/?wc. 5)

Патологическое изменение порогов чувствительности . Понижение порогов чувствительности проявляется психической гиперестезией — резким усилением восприимчивости при воздействии обычных или даже слабых, нередко индифферентных раздражителей. Привычные свет, звук, запах, вкус, прикосновение ощущаются крайне интенсивными, болезненными, а иногда невыносимыми для больного, Часто отмечаются раздражительность, несдержанность, гневливость, душевный дискомфорт.

Встречается на начальных этапах развития непароксиз-мальных помрачений сознания (делирий, аменция, онейроид), острых психотических состояний (острые галлюциноз, пара-

56

Глава 2

ноид и др.), при многих невротических синдромах, абстиненции, в состоянии острой интоксикации некоторыми веществами (опиатами, гашишем, циклодолом и т. п.).

Рас 5. Патология ощущений

Повышение порогов чувствительности имеет два варианта.

Психическая гипестезия— значительное снижение восприимчивости к действующим раздражителям. Для больного окружающий мир становится блеклым, теряет яркость, красочность, звуки — отчетливость (доносятся глухо), голоса — индивидуальные особенности (как бы нивелируются), пища — вкус, ароматические вещества — запах, болевая чувствительность падает.

Встречается при оглушенности, ряде депрессивных и субдепрессивных (депрессивно-дереализационных и депрессивно-де персонал изационных) состояний, истерических феноменах, в структуре развернутой картины онеироида, некоторых вариантах делирия, алкогольном и наркотических опьянениях, в наркотической стадии (стадии сна).

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 57

Психическая анестезия'— полная нечувствительность одного или нескольких анализаторов при формальной ана-томо-физиологической сохранности: психическая амблиопия (слепота), психическая аносмия (нечувствительность к запахам), психическая агейзия (утрата чувства вкуса), психическая глухота, психическая тактильная и болевая анестезии (аналгезия).

Встречается при сопоре и коме, истерических невротических синдромах.

Сеиестопатии — неопределенные, нередко трудно локализуемые, часто мигрирующие, диффузные, неприятные, беспредметные, крайне тягостные ощущения, проецируемые внутрь телесного «Я». Пациенты нередко прибегают к их образному обозначению: обозначают их как «стягивание», «жжение», «разливание», «щекотание» и т. п.

По содержанию сеиестопатии делятся: на патологические термические ощущения («жжет», «печет», «леденит»); патологические ощущения движения жидкостей («пульсация», «переливание», «откупоривание и закупоривание сосудов» и т. п.); циркумскриптные (сверляще-разрывающие, жгуче-болевые); ощущения передвижения, перемещения тканей («сливание», «переворачивание», «расслоение» и т. п.); патологическое ощущение натяжения.

Наиболее часто сеиестопатии локализуются в области головы, мозга, реже — в области грудной клетки и брюшной полости, редко — в районе конечностей. Часто их локализация меняется, что связано со склонностью сеиестопатии к миграции.

Сенестопатии следует отличать от проявлений соматической патологии и парестезии. Неприятные ощущения при патологии внутренних органов имеют периферическое происхождение и появляются в результате прорыва интероцепции в сознание за счет усиленного раздражения патологическим процессом соответствующих рецепторных зон внутренних органов. Для них характерны локализованность, стереотипность

58

Глава 2

содержания, связь с анатомическими границами и топографией органов. Довольно часто отмечается проекция в соответствующие зоны Захарьина—Геда, в которых выявляется тактильная и болевая гиперестезия. Нередко возникновение этих ощущений патогенетически обусловлено (например, алгии из-за нарушения диеты при гепатохолецистите или «голодные» боли при некоторых вариантах язвенной болезни желудка).

Парестезии же являются признаком неврологического или сосудистого поражения. При неврологической патологии они, в отличие от сенестопатии, проецируются на поверхность кожи (патология чувствительных нервов или задних корешков), локализуются в соответствующей зоне иннервации и сочетаются с иными неврологическими расстройствами в той же зоне (гипер- или гипестезии). При динамических нарушениях кровообращения парестезии имеют своеобразные условия возникновения (например, при болезни Рейно они появляются при ходьбе и исчезают после отдыха), отмечаются изменения цвета, температуры кожи и пульса на конечности. Органическим заболеваниям сосудов (эндартериит, тромбофлебит и пр.) сопутствуют трофические расстройства.

Сенестопагии встречаются при сенестопатозах, невротических синдромах, ларвнрованных депрессиях, сенеетопати-чески-ипохондрических (паранойяльных, параноидных, пара-френических), аффективно-бредовых, онейроидных и психо-оргакяческом синдромах.

Патология восприятия

В основе разделения патологии восприятия — сохранение или нарушение идентификации субъективного образа с воспринимаемым объектом. Данные нарушения представлены двумя группами симптомов: психосенсорные расстройства — искаженное восприятие с сохранением узнавания воспринимаемого объекта; иллюзии — извращенное восприятие, при котором идентификация реального объекта воспри-

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 59

ятия нарушена (рис. 6). При иллюзии субъективный образ не соответствует реальному объекту перцепции и замещает его.

Рис. 6. Патология восприятий

Психосенсорные расстройства. К психосенсорным функциям относится отражение пространственно-временных качеств и свойств объектов внешнего мира и собственного тела, их величины, формы, веса, объема, местонахождения, контрастности, освещенности и т. п.

Существует несколько принципов классификации психосенсорных расстройств. По виду искаженно воспринимаемого объекта выделяют две группы симптомов: метаморфопсии— искаженное восприятие одного или нескольких объектов внешнего мира и нарушения восприятия

60

Глава 2

«схемы тела» — искаженное восприятие собственного тела, физического (телесного) «Я».

Основу другого принципа систематики симптомов составляют нарушения восприятия отдельных характеристик объектов:

• величины и размеров (макропсии — предметы воспринимаются увеличенными, микропсии — уменьшенными);

• формы (дисмегалопсии — предметы кажутся перекрученными, изломанными, скошенными и т. д.);

• пространственных параметров, взаиморасположения, числа (порропсии — предметы видятся удаленными или приближенными, растянутыми или спрессованными, оптическая аллестезия — пациенту кажется, что предметы якобы находятся не на том месте, где они действительно находятся; симптом поворота на 180° — поле зрения в восприятии больного развернуто на 180°, все кажется перевернутым; полиопия — при формальной сохранности органа зрения вместо одного предмета видится несколько);

• течения времени, последовательности развтия событий (тахихрония — течение времени как бы ускоряется, бра-дихрония — замедляется);

• чувства реальности (дереализация — реальный мир предстает как бы мертвым, «чуждым», «нарисованным», «неестественным», «ненастоящим», галеропия — необычно воспринимается освещенность или контрастность, ксантопсия — все окружающее ввдится в желтом цвете, эритропсия — в красном). Указанными симптомами психосенсорные расстройства не

исчерпываются. Встречаются такие нарушения восприятия «схемы тела», как искаженное восприятие местоположения его частей, их взаимосвязи, веса, объема и др.

По полноте охвата объекта искаженным восприятием выделяются две характеристики симптомов: тотальное искажение — патологическое восприятие всего объекта в целом, парциальное — лишь его части.

Характеризуя психосенсорные расстройства, следует отметить, что у больных всегда сохраняется критическое отно-

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 61

шение к ним, они чужды личности и субъективно крайне неприятны. При нарушении восприятия «схемы тела» использование дополнительного анализатора может купировать симптом. Например, при кажущемся увеличении головы (парциальная макропсия) дотрагивание до нее (использование тактильного анализатора) или взгляд в зеркало (зрительного) могут восстановить патологически измененное восприятие.

Психосенсорные расстройства встречаются при синдромах психосенсорных, особых состояний сознания, психоорганических, абстинентных.

Иллюзии. Существует несколько видов. Аффективные иллюзиивозникают при выраженных аффективных состояниях: страхе, тревоге, депрессии, экзальтации, экстазе. Условиями их возникновения, помимо аффективного напряжения, обычно являются слабость раздражителя (слабая освещенность, удаленность объекта, тихие звуки, невнятная речь) и признаки астении. Содержание аффективных иллюзий чаще всего связано с ведущим аффектом и содержанием основной психопатологической симптоматики.

Встречаются на начальных этапах делирия, при острых тревожно-депрессивных синдромах, острых парафренных, параноидных синдромах.

При вербальных иллюзиях шест о нейтральной речи больной слышит речь иного содержания, адресованную, как правило, к нему (обычно брань, угрозы, осуждение). Этот симптом следует отличать от бреда толкования и отношения при острых параноидных состояниях. В последнем случае больной слышит и пересказывает речь окружающих правильно, но понимает ее иначе, обнаруживая в ней иной смысл, подтекст (ошибка суждений, а не восприятия). При иллюзиях же реальная речь замещается иллюзорной.

Появляются на ранних этапах становления синдромов острого вербального галлюциноза, галлюцинаторно-паранонщного.

62

Глава 2

Парейдолии— это зрительные иллюзии, при которых игра светотени, пятна, морозные узоры, щели, трещины, облака, сплетения ветвей деревьев и т. п. замещаются фантастическими образами. Парейдолии возникают вне зависимости от аффекта и воли больного. Если парейдолии теряют характер объективности, реальности для пациента и это сопровождается появлением чувства их сделанности, иллюзорности, бредовым толкованием, то они называются псевдопарейдолиями.

Отмечаются во второй стадии делирия, при некоторых состояниях наркотического опьянения (меекалин, марихуана, ЛСД-25); псевдопарейдолии — при онейроидном помрачении сознания, острой парафрении.

Патология представлений.Галлюцинации—

это чувственно яркие представления, доведенные патологическим процессом до степени восприятия реальных предметов (рис. 7). Основными признаками галлюцинаций являются:

• реальный предмет или явление в поле досягаемости анализатора в момент галлюцинаторного переживания отсутствует («мнимое восприятие»); это патология представлений — следов бывших восприятий;

• галлюцинация всегда появляется в результате биологического страдания, патологического процесса (традиционно считается формальным признаком психоза);

• вызывается не органической деструкцией коркового конца анализатора, его рецепторных полей или проводящих путей, а изменением функционального состояния центральной нервной системы; в противном случае должны возникнуть симптомы центрального выпадения функции — гемианопсия, ам-блиопия, скотома, а не психопатологическая продукция;

• патологический процесс меняет функционирование центральной нервной системы таким образом, что представления приобретают не свойственные им ранее психологические характеристики, которыми в норме определяется восприятие.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 63

Рис. 7. Патология представлений (галлюцинации)

64

Глава 2

Наиболее существенным и клинически важным является разделение галлюцинаций на истинные и ложные — псевдогаллюцинации {табл. 3).

Таблица 3

Клиническая характеристика истинных и ложных галлюцинаций

* Признаки, описанные В. X. Кандинским (1952).

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 65

Окончание madi. 3

Классификация галлюцинаций по анализаторам: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные (интероцептивные), кинестетические (моторные, проприоцептивные) и их вариант — речедвигательные.

Необходимо дифференцировать висцеральные галлюцинации и сенестопатии, проекция которых совпадает (внутрь

3. Злк. 215

66

Глава 2

телесного «Я»). Основным критерием при этом является то, что первые всегда предметны (больной называет объект, его качества — размеры, форму, температуру и т. п., местонахождение, выполняемые им действия, и т. д.), а вторые беспредметны, так как являются ощущениями.

Варианты галлюцинаций по вовлеченности анализаторов в формирование галлюцинаторного образа:

Простые — галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе.

Сложные (комплексные) —в формировании галлюцинаторных образов участвуют два и более анализаторов. Разновидностью таких галлюцинаций являются так называемые синестетические галлюцинации Майера-Гросса: галлюцинаторные образы в двух или более анализаторах существуют одновременно и связаны общей фабулой. Например, больной «видит» во дворе оживленно беседующих людей и до него доносится их речь. Не следует идентифицировать данные галлюцинации с ассоциированными (связанными), при которых галлюцинаторные образы последовательно сменяют друг друга в различных анализаторах в соответствии с логикой развития фабулы. Например, «голос» сообщает о каком-либо событии, которое затем возникает перед глазами больного.

Варианты галлюцинаций по условиям возникновения:

Функциональные — всегда слуховые. Имеют все признаки истинных или ложных, появляются лишь при реальном звуковом раздражителе, не смешиваясь, сосуществуют и исчезают вместе с ним. Их следует отличать от иллюзий, для возникновения которых также необходим реальный раздражитель. Но при иллюзиях патологически возникший образ поглащает образ реального предмета (больной слышит вместо...), при функциональных же галлюцинациях патологический образ с реальным не сливается, больной отличает его от галлюцинаций («слышит вместе с...»).

Парамнезии встречаются в форме псевдореминисценций, криптомнезкй, эхомнезий, конфабуляций, галлюцинаторных воспоминаний Кальбаума, псевдогаллюцинаторных псевдовоспоминаний {рис. 10).

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 79

Л/с. 70. Парамнезии

Псевдореминисценции — ошибочные воспоминания, «иллюзии памяти». Воспоминания о действительно имевших место событиях относятся больным в иной временной отрезок. Перенос событий осуществляется обычно из прошлого в настоящее, в котором замещает провалы памяти, возникающие в результате фиксационной или прогрессирующей амнезии. Псевдореминисценции обычно довольно стабильны по содержанию, повторно рассказываются больными, имеют обыденное содержание. Их разновидностью являются экмнезии — сдвиг ситуации в прошлое («жизнь в прошлом»), когда стирается временная грань между прошлым и настоящим и давние события переносятся такой болезненной памятью в настоящее. Такому переносу подвергаются не отдельные факты или события, а целые, часто довольно значительные, периоды жизни. Иногда этот симптом сочетается с симптомом неузнавания — больные не узнают себя в зеркале.

Входят в структуру Корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, парамнестической деменции, пуэрилизма.

80

Глава 2

Криптомнезии — искажения памяти, при которых происходит отчуждение или присвоение воспоминаний.

Варианты криптомнезии:

Ассоциированные (болезненно присвоенные) воспоминания — услышанное, прочитанное, увиденное во сне, в кино, на сцене вспоминается как имевшее место в действительности, как пережитое или продуманное больным. К этому варианту относится истинная криптомнезия (патологический плагиат) — патология памяти, которая приводит пациента к присвоению себе авторства различных научных идей, произведений искусства, и т. п.

Ложные ассоциированные (отчужденные) воспоминания — противоположное расстройство. Реальные события из жизни больного в воспоминаниях предстают как имевшие место с кем-то иным, как услышанное, прочитанное, увиденное во сне, в кино или на сцене.

Криптомнезии входят в структуру некоторых вариантов психоорганического синдрома при поражении теменно-височ-ных отделов головного мозга и параноидного синдрома.

Эхомнезии (редуплицирующая парамнезия Пика) — обманы памяти, при которых какое-то событие, факт, переживание в воспоминаниях предстают удвоенными, утроенными. От псевдореминисценций отличаются тем, что не носят замещающего характера при провалах памяти. Текущие события проецируются одновременно и в настоящее (адекватно), и в прошлое. У больного возникает убежденность в том, что это событие уже однажды имело место. Дифференциально-диагностическим признаком, отличающим эхомнезию от «уже виденного», является переживание в воспоминаниях не идентичного, а сходного с текущим события, тогда как при синдроме «уже виденное» текущая ситуация предстает идентичной кажущейся ретроспекции.

Входят в структуру психоорганического синдрома с преимущественным поражением теменно-височной области.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 81

Конфабуляции («вымыслы памяти», «галлюцинации памяти», «бред воображения») — яркие, образные ложные воспоминания с патологической убежденностью в их истинности. Больной вспоминает события и факты, которые якобы имели место в его жизни, тогда как в действительности они отсутствовали. Существует три варианта конфабуляции:

Замещающие конфабуляции — ложные воспоминания, которые заполняют провалы памяти. Характеризуются обыденным содержанием, чаще всего имеют профессионально-бытовой характер, неустойчивы, лабильны по фабуле. Возникают, как правило, в процессе беседы с больным. Причем по мере расспроса фабула обрастает все новыми и новыми деталями, «вспоминаемыми» больным.

Входят в структуру Корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, парамнестической деменции.

Фантастические конфабуляции — ложные воспоминания о невероятных фантастических событиях, якобы имевших место в отдаленном или недавнем прошлом (например, нелепые любовные сюжеты, встречи с великими людьми). Содержание их обычно довольно стабильно, сочетается с од-нотематическим бредом величия, эротическим, иного происхождения, и т. п.

Входят в структуру конфабуляторно-бредовых и острых парафренных синдромов, конфабулеза.

Паралитические конфабуляции — ложные воспоминания нелепого содержания (больной считает, что имеет высокие звания, порой несочетаемые, например, «трижды маршал» и «заслуженный железнодорожник», обладает большим числом орденов и несметными богатствами).

Входят в структуру паралитического слабоумия.

Галлюцинаторные воспоминания Калъбаума (конкретная фан-торемия) — вид парамнезий. Факт, узнанный в галлюцинаторном переживании, фиксируется памятью как реальное событие и проецируется в прошлое, где в действительности места не имел.

82

Глава 2

Входят в структуру галлюцинаторно-параноидных и пара-френных синдромов.

Псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания (В. X. Кандинский) — созданный воображением факт тут же становится содержанием слуховой (чаще) или зрительной галлюцинации и с этого момента предстает в сознании пациента как воспоминание о реальном событии, якобы имевшем место в прошлой его жизни.

Входят в структуру галлюцинаторного варианта синдрома Кандинского, парафренных синдромов.

2.3. СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ

РАЦИОНАЛЬНОГО ПОЗНАНИЯ

Психология мышления

Мышление — это психический процесс опосредованного и обобщенного отражения существенных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей. Человеческое мышление невозможно без языка и имеет свои логические формы. Главными из них являются: понятия, суждения, умозаключения.

Понятие— форма мышления, отражающая существенные признаки предметов и явлений объективного мира. Понятия бывают абстрактные и конкретные. Абстрактные служат для обозначения качеств или свойств состояний, действий, предметов или явлений. Они образуются путем абстрагирования, т. е. мысленного отвлечения от конкретных свойств, сторон или связей объектов реального мира с целью выделения наиболее существенных. Они мыслятся сами по себе. К ним относятся такие понятия, как «белизна», «прогредиентность». Конкретными являются понятия самих предметов и явлений. Например, «больной», «шизофрения». Конкретное понятие

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 83

может рассматриваться как синтез абстрактно мыслимых качеств. Так, конкретное понятие «учебная доска» включает такие абстрактные качества, как твердость, форма, цвет, определенная функциональная роль, и т. д.

Составные элементы понятия (цвет, форма и т. п.) принято называть признаками. Они бывают существенные и несущественные. К существенным относятся признаки рода и видового отличия.

Признак рода есть понятие класса, в который вводится рассматриваемое понятие. Например, если мы рассматриваем понятие «шизофрения», то признаком его рода является понятие класса определенных нозологических единиц — эндогенные психозы. Видовое отличие служит для того, чтобы используемое понятие выделить из ряда ему подобных, из его класса. Так, видовым отличием понятия «шизофрения» от понятия «маниакально-депрессивный психоз», тоже входящего в класс «эндогенные психозы», является наличие прогредиентности.

Помимо признаков понятия имеют объем и содержание. Первый означает совокупность представлений обо всех предметах, образующих понятие, а второе — те признаки, которые приписываются тому или иному понятию. Чем больше объем понятия, тем беднее его содержание. Так, понятие «эндогенные психозы» больше по объему, но беднее по содержанию, чем понятие «шизофрения».

Суждение— форма мышления, в которой высказывается мысль о предмете, отражаются отношения и связи между предметами и явлениями или между их свойствами и признаками посредством утверждения или отрицания. Эта форма мышления существенно отличается от понятия. Последнее отражает совокупность существенных признаков предметов, перечисляет их, а суждение отражает их связи и отношения.

Умозаключение — форма мышления, которая выводит из одного или нескольких суждений (посылок) новое (заключение).

84

Глава 2

Процесс мышления связан с рядом логических операций: анализом, синтезом, обобщением, ограничением, делением, классификацией и т. д. Анализ — мыслительная операция, заключающаяся в разложении, расчленении изучаемого явления или объекта на составные признаки и части. Синтез — такая операция мышления, с помощью которой сводятся воедино отдельные свойства, элементы, признаки, связи и т. д., выделенные анализом. Обобщение — процесс сведения менее общих понятий в более общие. Например, «шизофрения» — «эндогенный психоз» — «психическое заболевание» — «болезнь». Ограничение — обратный процесс, образование менее общих понятий из более общих. Наиболее общие понятия называются категориями. Каждая наука оперирует своей системой категорий. Так, категориями психиатрии являются «бред», «галлюцинации», «ступор» и т. п. Определение понятия совершается при помощи признака рода и видового отличия, т. е. перечисляются его существенные признаки. В качестве примера приведем определение понятия «шизофрения».

Термином «шизофрения» в настоящее время обозначается клинически выделяемое хроническое эндогенное психическое заболевание, которое возникает преимущественно в период от пубертатного до инволюционного криза включительно и имеет тенденцию к прогредиентному течению. Последнее приводит к своеобразному изменению личности, ее несостоятельности с падением эмоционально-волевого тонуса, формированием интравертированности (до степени аутизма), возникновением и углублением нарушений стройности мышления, которое становится паралогичным и непродуктивным. Для шизофрении как процесса характерен закономерный синдромотаксис, проявляющийся определенными стереотипами развития и трансформации психопатологической симптоматики. Это позволяет выделить три основные формы болезни: непрерывно текущую, шубообразную и рекуррентную. Стереотипы синдромотаксиса коррелируют со

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 85

степенью прогрессирования болезни, ее прогредиентностью, что позволяет при первых двух формах провести внутригруп-повое деление: малопрогредиентные (вялотекущие), средне-прогредиентные и злокачественные варианты шизофрении (А. О. Бухановский).

Здесь признаком рода является понятие «хроническое эндогенное психическое заболевание», а видовым отличием, позволяющим отличить шизофрению от иных эндогенных психических заболеваний, — вся остальная часть определения.

Деление — мыслительная операция, раскрывающая объем понятия. Признак, который дает возможность разбить род на виды, называется основанием деления, Например, распределение людей по полу. Деление категорий по существенному признаку называется классификацией. Так, внутригруп-повая систематизация шизофрении проводится по такому существенному основанию, как форма течения.

Различают три вида мышления: наглядно-действенное, образное и абстрактно-логическое.

Наглядно-действенное• — отражение связей и отношение предметов и явлений, непосредственно включенных в практическую деятельность человека. Оно используется для решения задач, возникающих непосредственно в процессе практической деятельности, и применяется при манипулировании предметами, часто методом проб и ошибок.

Образное мышление — отражение связей и отношений с помощью содержащихся в памяти образов предметов и явлений, которые в прошлом включались в его деятельность. Вместе с наглядными образами используются и знания, полученные при обучении и воспитании, но в значительно меньшей степени.

Абстрактно-логическое (отвлеченное) мышление — отражение связей и отношений путем оперирования понятиями. Здесь вскрываются такие явления, закономерности, причинно-следственные связи, которые не поддают-

86

Глава 2

ся чувственному, наглядно-действенному и образному познанию. Именно данный вид мышления позволяет устанавливать наиболее общие закономерности развития природы и общества. Поэтому его еще называют теоретическим.

Вышесказанное характеризует содержательную сторону мышления, формой выражения которой является речь Как отражение мышления она обладает логичностью, доказательностью, грамматическим строем, темпом, целенаправленностью, гибкостью и подвижностью, экономичностью, широтой, глубиной, критичностью, самостоятельностью, пытливостью, любознательностью, находчивостью, остроумием, оригинальностью, продуктивностью.

Логичность — умение строить умозаключение в соответствии с законами логики, разумно, последовательно, с отражением внутренней закономерности между явлениями и предметами. Доказательность — способность последовательно обосновать свое мнение или решение. Грамматический строй — соответствие речи законам филологии соответствующего языка. Темп речи — скорость протекания мыслительного процесса, определяемая количеством образующихся в единицу времени ассоциаций. Целенаправленность — сохранение в течение определенного времени подчиненности мыслительного процесса определенной задаче. Гибкость и подвижность — умение быстро отказаться от ранее принятых решений, если они перестали удовлетворять изменившейся ситуации или условиям, и найти новые. Экономичность — выполнение определенной мыслительной задачи с помощью наименьшего числа ассоциаций. Широта — кругозор, способность использовать при мыслительном процессе круг разнообразных фактов и знаний и умение внести в них важное и новое. Глубина —■ способность вникать в суть явлений, искать их причины, не ограничиваясь констатацией лежащих на поверхности фактов, умение дать оценку наблюдаемым явлениям. Критичность — умение адекватно оценивать результаты собственной мыслительной

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 87

деятельности. Самостоятельность — способность самостоятельно наметить требующий решения вопрос и независимо о г мнения окружающих найти на него ответ. Самостоятельный ум чужд конформности. Пытливость — стремление дознаться до основных причин наблюдаемых явлений и фактов, всесторонне их изучить. Любознательность — стремление узнать то новое, с чем человек встречается в жизни. Находчивость — умение быстро найти способ решения мыслительной задачи. Остроумие — способность к неожиданным, нешаблонным умозаключениям, которые возникают на основе скрытых от других смысловых связей. В остроумии проявляются такие качества ума, как глубина, гибкость, быстрота и т. д. Оригинальность — индивидуальное качество мыслительного процесса, накладывающее отпечаток на все его проявления, заключается в способности прийти к правильным выводам нешаблонным путем. Продуктивность — итоговое свойство мыслительной деятельности, в результате которой происходит адекватное отражение существенных сторон объективного мира и его взаимосвязей.

Мышление является основной составной частью интеллекта, который представляет собой совокупность психических процессов, обеспечивающих познавательную деятельность человека. Для оценки интеллекта в норме и патологии принята схема, которая включает: предпосылки интеллекта, интеллект в узком смысле слова и «психический инвентарь». К предпосылкам относятся отдельные психические процессы: память, внимание, умственная работоспособность, темп функционирования психической жизни человека, речевая одаренность, и т. п. Собственно интеллект (ум) состоит из почти неограниченного ряда способностей к логическому мышлению. Под «психическим инвентарем» понимают совокупность знаний, приобретенных в процессе индивидуального опыта. Симптомы патологии мышления крайне разнообразны (рис. 11).

88

Глава 2

Рис. 11. Патология мышления

Нарушения содержания мышления

Расстройства содержания мышления (продуктивные) характеризуются неадекватным отражением существенных качеств, сторон, отношений и закономерностей объективной реальности в силу болезненного состояния головного мозга. Они делятся на навязчивые, сверхценные и бредовые идеи.

Навязчивые идеи (частный вариант навязчиво-стей). Непроизвольно возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной информации, что правильно понимается и критически оценивается пациентом, контрожрующим свое поведение. Возникновение их не зависит от желания больного и происходит против его воли. Эти мысли носят неотступный характер, от них невозможно произвольно освободиться. Как правило, навязчивости сопровождаются отрицательными эмоциональными переживаниями, душевным дискомфортом.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 89

Навязчивые идеи различают по механизмам возникновения и сочетанию их с патологией других психических процессов {рис. 12).

/йс. 12. Навязчивые вдеи

Навязчивости различаются по механизмам возникновения.

Ситуационные навязчивости возникают в результате психогений, их содержание психологически понятно, конкретно, отражает психотравмируюшую ситуацию. Например, канцерофобия, возникающая по механизмам иатрогении.

Аутохтонные навязчивости появляются без видимой внешней причины, их содержание нередко психологически

90

Глава 2

малопонятно, оторвано от реальности, абстрактно. Иногда они возникают в психотравмирующей ситуации, но содержания психогении обычно не отражают или быстро от нее отрываются.

Ситуационные и аутохтонные навязчивости относятся к первичным навязчивостям.

Ритуальные навязчивости появляются вслед за первичными и носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, вызываемый последними. Ритуал, возникающий как защита от первичной навязчивости, называется ритуалом первого порядка. Его содержание обычно связано с содержанием первичной навязчивости. Например, аблютома-ния — навязчивое мытье рук при мизофобии — навязчивом страхе заражения. Нередко возникают ритуальные навязчивости на уже имеющиеся ритуалы. Это ритуалы второго порядка, третьего и т. д. Ритуальные навязчивости относятся ко вторичным навязчивостям. Чаще всего они являются двигательными актами — навязчивыми действиями.

Навязчивости различаются по сочетанию с патологией других психических процессов.

Мдеаторные навязчивости, возникающие только в сфере мышления. Они подразделяются на четыре категории.

Навязчивые сомнения— навязчивые мысли с мучительной неуверенностью в правильности и завершенности своих действий. Больные постоянно стремятся проверить себя, мало успокаиваясь при этом. Вариантом является амблинойя — патологическая затрудненность принятия решения.

Абстрактные навязчивые мысли— форма навязчивых идей, содержание которых носит отвлеченный характер. Обычно имеют два варианта: арифмомания — навязчивое умственное манипулирование цифрами и «умственная жвачка» — бесплодное, изнуряющее мудрствование на отвлеченные темы.

Контрастные мысли — аффективно насыщенные мысли, содержание которых противоречит мировоззрению и

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 91

морально-этическим принципам личности. При этом больной страдает не только от самой навязчивости, но и от ее содержания. Контрастные мысли встречаются в виде хульных (брань) и кощунственных, содержание которых отражает не истинное отношение больного, а диаметрально противоположное (например, пожелание смерти любимому человеку).

Навязчивые воспоминания — непреодолимые, ненужные и неактуальные в данный момент воспоминания о нейтральном или позорном событии из собственной жизни. Как правило, они сопровождаются чувством стыда и раскаяния.

Навязчивости, сочетающиеся с аффективными расстройствами (фобии). Это навязчивые мысли, которые сочетаются с первичным страхом. Несмотря на большой удельный вес в структуре этого симптома эмоциональных расстройств, фобии традиционно рассматриваются при изучении патологии рационального познания. По содержанию фобии подразделяются на четыре категории.

Нозофобии— навязчивый страх заболевания с тяжелыми последствиями. В клинической практике чаще всего встречаются: кардиофобия — страх перед болезнью сердца, канцерофобия — страх заболеть злокачественной опухолью, алиенофобия — страх сойти с ума, мизофобия — страх загрязнения и, как результат, инфекционного заболевания, лиссофобия — страх заболеть бешенством, сифилофобия — страх заболеть венерическим заболеванием, фтизиофобия — страх заболеть туберкулезом, гематофобия — страх, что возникнет кровотечение, онанофобия — страх перед последствиями мастурбации, вертигофобия — боязнь упасть в обморок, акарофобия — страх заразиться чесоткой, ангинофобия — боязнь приступов стенокардии, гельминтофобия — страх заразиться глистами.

Страх пространства, а также процессов и явлений, происходящих в нем. Наиболее распространенными фобиями в этой подгруппе являются: агорафобия — боязнь открытых пространств, площадей, широких улиц; клаустрофобия

92

Глава 2

— боязнь закрытых помещений, кенофобия — боязнь пустых помещений; астропофобия — боязнь молний; гипсофобия — боязнь подъема и пребывания на высоте; гелиофобия — боязнь солнечных лучей; пирофобия — боязнь пламени, возгорания; акрофобия — боязнь высоты, пребывания на балконе, крыше и т. п., сопровождающаяся головокружением; амаксофобия — боязнь колесного транспорта; анемофобия

— боязнь быть застигнутым бурей; базофобия — страх ходить; батофобия — боязнь глубины; бронтофобия — страх перед громом; гефирофобия — страх ходить по мосту.

Ооциофобии— страхи, содержанием которых являются различные аспекты межперсональных отношений: лалофобия

— страх выступать в аудитории; вомитофобия — боязнь рвотных движений в присутствии людей; антропофобия — боязнь общения с людьми, особенно с посторонними; монофобия (аутофобия) — страх одиночества; мифофобия — страх солгать, невольно сказать неправду; ситофобия — страх поперхнуться при приеме пищи в присутствии посторонних; гидро-зофобия — страх вспотеть или же стать источником неприятного запаха и простудиться; эрейтофобия — страх покраснеть, смутиться в обществе; гинекофобия — боязнь общения с женщинами; андрофобия — страх у женщин перед половым актом; миксефобйя — боязнь оказаться несостоятельным при интимной близости; коитофобия — страх перед половым актом; урофобия — боязнь неодолимого позыва к мочеиспусканию в условиях, препятствующих его реализации; акнефобия

— боязнь появления на коже лица угрей, привлекающих внимание окружающих; аутомизофобия — боязнь стать источником неприятного запаха (пота, кала, кишечных газов, и т. п.), что может затруднить общение с другими людьми; гамартофо-бия — страх совершить недостойный поступок; гаптофобия — боязнь перед прикосновением окружающих; петтофобия — боязнь общества; гарпаксофобия — боязнь быть ограбленным; гедонофобия — боязнь наслаждения; геронтофобия — страх встретиться с пожилым человеком, стариком; некрофобия —

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 93

боязнь трупов; бромидрофобия — боязнь, что окружающие почувствуют запах тела больного.

Прочие навязчивые страхи: фобофобия — страх перед возвратом ранее имевшего место страха; трискайдека-фобия — страх перед числом «13»; паралинофобия — боязнь невозможности выполнить ритуальное действие, навязчивый ритуал; пантофобия — множественные навязчивые страхи разнопланового содержания; оксифобия — боязнь острых предметов, которые могут быть использованы для нанесения телесных повреждений самому себе или окружающим; зоофо-бия — страх перед животными; арахнофобия — боязнь пауков; атаксиофобия — боязнь нарушения координации автоматизированных движений, сопровождающихся их сознательным контролем; айлорофобия — боязнь кошек; айхмофобия — боязнь прикосновения к телу заостренного предмета или пальца; гематофобия — боязнь вида крови; тафофобия — боязнь быть погребенным заживо.

Навязчивые волевые расстройства делятся на две категории:

Навязчивые влечения — желание совершать ненужные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дискомфортом. Обычно они не реализуются в двигательные акты, действия. К ним относятся: суицидомания — навязчивое стремление к самоубийству; гомицидомания — навязчивое влечение к убийству, часто близкого человека, ребенка.

Навязчивые действия — реализованные навязчивые влечения. Часто носят характер ритуальных. Среди них: аблюто-мания — навязчивое мытье рук при мизофобии, бациллофо-бии. Встречаются также самостоятельные (первичные) навязчивые действия: аутодепиляция — выдергивание собственных волос: трихотилломания и трихотиллофагия — выщипывание собственных волос и их поедание; онихофагия — обгрызание ногтей; бруксомания — скрежетание зубами; геофагия — поедание земли; навязчивые тики — элементарные движения в виде миганий, наморщивания лба, подергивания

84

Глава 2

плечами, респираторных тиков (шмыгание носом, хмыкание, покашливание и т. п.). Для отграничения данных тиков от сходных с ними неврозоподобных состояний соматического, резидульно-органического и нередко процессуального происхождения у детей младшего возраста предлагается обращать внимание на следующие признаки:

• навязчивые тики возникают на основе различных целесообразных защитных, чаще рефлекторных движений (мигание при конъюнктивите), хотя в дальнейшем они утрачивают первоначальный защитный характер;

• у больного с навязчивыми тиками имеется потребность в повторении определенного движения, связанная с эмоциональным напряжением, которая усиливается при его задержке;

• навязчивые движения осознаются больным как чуждые, болезненные, как «дурная» привычка;

• дети школьного возраста часто стесняются навязчивых тиков, стараются скрыть или замаскировать их;

• навязчивые тики не имеют постоянной локализации, которая нередко наблюдается при неврозоподобных тиках резидуально-органического происхождения;

• навязчивые тики значительно усижваются при волнении и в психотравмирующей ситуации, в то время как при соматических заболеваниях они не меняются или же ослабевают;

• тики навязчивого характера, как пр&вило, сочетаются с различными невротическими расстройствами (навязчивые страхи, опасения и т. д.);

• применение психотерапевтических мероприятий при навязчивых тиках часто дает терапевтический эффект, тогда как при неврозоподобных тиках любого происхождения большинство видов психотерапии (исключая аутогенную тренировку) малоэффективно.

Навязчивости встречаются в рамках обсессивных и фо-бических синдромов, а также при синдроме ларвированной депрессии.

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 85

Сверхценные идеи. Продуктивные расстройства мышления, при которых возникает логически обоснованное убеждение, тесно связанное с особенностями личности, базирующееся на реальной ситуации и обладающее большим эмоциональным зарядом. В силу этого оно приобретает не соответствующее ему по степени значимости доминирующее положение во всей духовной жизни человека, определяет его деятельность и приводит к дезадаптации в социальной среде.

При дифференциации навязчивых и сверхценных идей следует обращать внимание на отношение к ним личности: первые воспринимаются личностью как нечто чуждое, тогда как вторые часто являются составным элементом ее мировоззрения. В силу этого при сверхценных идеях критика отсутствует или носит формальный характер (формальная критика — ситуационное согласие с контрдоводами при внутреннем убеждении в своей правоте), тогда как при навязчивое-тях она истинная. Важно учитывать и то, что сверхценная идея выступает побудителем узконаправленной деятельности в соответствии со своим содержанием, тогда как навязчивости являются побудителями в борьбе с ними.

В отличие от систематизированного бреда сверхценная идея не имеет ложного содержания, в ее основе лежат реальные события и факты. Она кататимно изменяет наблюдательность, память, несколько суживает круг интересов, приводит к избирательному подбору впечатлений и фактов, что не сопровождается изменением ядра личности, ее грубой дисгармонией. Систематизированный же бред сочетается с изменением ядра личности и имеет тенденцию к дальнейшему развитию. При сверхценной идее, в отличие от бреда, возможна временная коррекция поведения извне. С течением времени в ряде случаев сверхценные идеи теряют свою актуальность.

Выделяются три варианта сверхценных идей {рис. 13).

96

Глава 2

Рис. 13. Сверхценные идеи

1. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой биологических свойств своей личности, имеют четыре варианта.

Дисморфофобические сверхценные идеи — убежденность больного в том, что имеющийся у него косметический или физиологический дефект или недостаток настолько выражен, что приводит к уродливости, делая пациента неприятным в глазах окружающих. На устранение этого недостатка и направлены все жизненные интересы и волевые усилия больного.

Ипохондрические сверхценные идеи характеризуются преувеличением тяжести имеющегося соматического заболевания. В отличие от больных с ипохондрическим бредом систематизированного характера такие больные не ус-

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 97

танавливают своего диагноза, не разрабатывают собственных теорий этиопатогенеза страдания, и т. п.

Сверхценные идеи сексуальной неполноценности проявляются убеждением в тяжелых медицинских и социальных последствиях незначительных временных или эпизодических неудач в сексуальной сфере (подростковая мастурбация, случайный срыв при интимной близости, и т, п.). Сверхценные идеи самоусовершенствования проявляются преувеличением роли и значимости общеизвестных и спорных взглядов на роль физических упражнений и психологической тренировки для здоровья, формирования личности, ее гармонии, мировоззрения, жизненных установок. Это убеждение становится самоцелью. Для его реализации используются известные системы (культуризм, йоги, и т. п.) или создаются новые.

2. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой психологических свойств личности или ее творчества, делятся на три варианта:

Сверхценные идеи изобретательства характеризуются преувеличением больным значимости сделанных им изобретений, рацпредложений и т. п., что сочетается со стремлением к их всеобщему признанию.

Сверхценные идеи реформаторства возникают на основе предвзятой, чаще всего дилетантской, ревизии существующих научных, социальных, экономических, культурных и иных концепций и систем с болезненной убежденностью в необходимости коренных их изменений. Обычно больные взамен ревизуемых предлагают собственные концепции и реформы, осуществление которых становится целью их жизни.

Сверхценные идеи талантливости характеризуются убеждением больного в том, что он особо одаренная личность. В силу этого достижение всеобщего признания становится целью его жизни.

3. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой социальных факторов, имеют три варианта:

4. Зак. 215

98

Глава 2

Сверхценные идеи виновности проявляются преувеличением социальной значимости реальных поступков больного.

Эротические сверхценные идеи проявляются тем, что обычные знаки внимания, кокетство лиц противоположного пола и т. п. расцениваются больными как признаки страстной влюбленности в них и вызывают соответствующие поведенческие реакции. Сюда же относятся сверхценные идеи ревности — убеждения в неверности сексуального партнера, основанные на реальных фактах, не имеющих характера достоверных доказательств.

Сверхценные идеи сутяжничества (кверулян-ства) определяются тем, что при них возникает убеждение в необходимости борьбы с реальными общеизвестными или малозначимыми недостатками, возводимыми больными в ранг социальной несправедливости. Эта борьба становится целью жизни пациентов. В силу своей патологической активности они порой дезорганизуют деятельность различных учреждений, загружая их письмами, заявлениями, жалобами и т. п.

Разорванность — отсутствие связей между отдельными умозаключениями, суждениями и понятиями. В результате этого уловить смысл речи больного не удается. Разорванность встречается в двух вариантах: логическая разорванность — отсутствие логической связи между отдельными компонентами мысли при сохранении ее грамматического строя;