Учреждение должно иметь самостоятельный баланс или смету.
Учреждение создается без ограничения срока деятельности, если иное не установлено учредительными документами некоммерческой организации.
Учреждение вправе в установленном порядке открывать счета в банках на территории Российской Федерации и за пределами её территории.
Учреждение имеет печать с полным наименованием этого учреждения на русском языке. Оно вправе иметь штампы и бланки со своим наименованием, а также зарегистрированную в установленном порядке эмблему.
Учреждение имеет наименование, содержащее указание на её организационно-правовую форму и характер деятельности. Учреждение, наименование которого зарегистрировано в установленном порядке, имеет исключительное право на его использование.
Место нахождения учреждения определяется местом его государственной регистрации, если, в соответствии с законом, учредительными документами учреждения не установлено иное. Наименование и место нахождения указываются в учредительных документах.
Учреждение может создавать филиалы и открывать представительства на территории Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации. Филиалом является его обособленное подразделение, которое расположено вне места нахождения учреждения и осуществляющее все её функции или часть их, в том числе функции представительства.
Представительством учреждения является обособленное подразделение, которое расположено вне места нахождения учреждения, представляет интересы учреждения и осуществляет их защиту.
Филиал и представительство учреждения не являются юридическими лицами, наделяются имуществом создавшего их учреждения и действуют на основании утвержденного им положения. Имущество филиала или представительства учитывается на отдельном балансе и на балансе создавшего их учреждения. Руководители филиала и представительства назначаются учреждением и действуют на основании доверенности, выданной учреждением.
Филиал и представительство осуществляют деятельность от имени создавшего их учреждения. Ответственность за деятельность филиала и представительства несет создавшее их учреждение.
Учреждение может быть создано в результате его учреждения, а также в результате реорганизации существующей некоммерческой организации.
Создание учреждения в результате его учреждения осуществляется по решению учредител (я) (ей).
Учредительными документами учреждения являются:
-                     устав, утвержденный собственником;
-                     решение собственника о создании учреждения.
Требования учредительных документов учреждения обязательны для исполнения самим учреждением и её учредителями. В учредительных документах учреждения должны определяться: наименование учреждения, содержащее указание на характер его деятельности и организационно-правовую форму, место нахождения, порядок управления деятельностью, предмет и цели деятельности, сведения о филиалах и представительствах, права и обязанности членов, условия и порядок приема в члены учреждения и выхода из него, источники формирования имущества, порядок внесения изменений в учредительные документы, порядок использования имущества в случае ликвидации учреждения, предусмотренные Федеральным законом и иными федеральными законами.
В учредительном договоре учредители обязуются создать учреждение, определяют порядок совместной деятельности по созданию учреждения, условия передачи ему своего имущества и участия в его деятельности, условия и порядок выхода участников из его состава. Учредительные документы учреждения могут содержать также и иные, не противоречащие законодательству положения. Изменения в устав вносятся по решению высшего органа управления.
Учредителями учреждения могут выступать граждане и (или) юридические лица. Число учредителей учреждения не ограничено, если иное не установлено Федеральным законом. Учреждение может быть учреждено одним лицом.
Учреждение может быть реорганизовано в порядке, предусмотренном Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом о некоммерческих организациях и другими федеральными законами. Реорганизация может быть осуществлена в форме слияния, присоединения, разделения, выделения и преобразования. Учреждение считается реорганизованным, за исключением случаев реорганизации в форме присоединения, с момента государственной регистрации вновь возникшего учреждения. При реорганизации учреждений в форме присоединения к ней другой организации, первая из них считается реорганизованной с момента внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о прекращении деятельности присоединенной организации.
Государственная регистрация вновь возникшей в результате реорганизации организации (учреждением) и внесение в единый реестр записи о прекращении деятельности реорганизованной организации (учреждением) осуществляются в порядке, установленном законом о государственной регистрации юридических лиц.
Учреждение может быть преобразовано в фонд, автономную некоммерческую организацию, хозяйственное общество. Преобразование государственных или муниципальных учреждений в некоммерческие организации иных форм или хозяйственное общество допускается в случаях и в порядке, установленном законом.
Решение о преобразовании учреждения принимается его собственником. При преобразовании учреждения к вновь возникшей организации переходят права и обязанности реорганизованного учреждения в соответствии с передаточным актом. Оно может быть ликвидировано на основании и в порядке, который предусмотрен Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом о некоммерческих организациях, и другими федеральными законами. Учредители учреждения или орган, принявший решение о ликвидации учреждения, назначают по согласованию с органом, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц, ликвидационную комиссию (ликвидатора) и устанавливают в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом о некоммерческих организациях, порядок и сроки ликвидации учреждения. С момента назначения ликвидационной комиссии, к ней переходят полномочия по управлению делами учреждения. Ликвидационная комиссия от имени ликвидируемого учреждения выступает в суде.
Ликвидационная комиссия помещает в органах печати, в которых публикуются данные о государственной регистрации юридических лиц, публикацию о ликвидации, порядке и сроке заявления требований её кредиторами. Срок заявления требований кредиторами не может быть менее чем два месяца со дня публикации о ликвидации учреждения. Ликвидационная комиссия принимает меры по выявлению кредиторов и получению дебиторской задолженности, а также уведомляет в письменной форме кредиторов о ликвидации учреждения. По окончании срока для предъявления требований кредиторами, ликвидационная комиссия составляет промежуточный ликвидационный баланс, который содержит сведения о составе имущества ликвидируемого учреждения, перечне предъявленных кредиторами требований, а также о результатах их рассмотрения. Промежуточный ликвидационный баланс утверждается учредителями учреждения или органом, принявшим решение о его ликвидации, по согласованию с органом, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц. Если имеющиеся у ликвидируемого учреждения денежные средства недостаточны для удовлетворения требований кредиторов, ликвидационная комиссия осуществляет продажу имущества учреждения с публичных торгов в порядке, установленном для исполнения судебных решений. При недостаточности у ликвидируемого учреждения денежных средств, для удовлетворения требований кредиторов, последние вправе обратиться в суд с иском об удовлетворении оставшейся части требований за счет собственника этого учреждения. Выплата денежных сумм кредиторам ликвидируемого учреждения производится ликвидационной комиссией в порядке очередности, установленной Гражданским кодексом Российской Федерации, в соответствии с промежуточным ликвидационным балансом, начиная со дня его учреждения, за исключением кредиторов пятой очереди, выплаты которым производятся по истечении месяца со дня утверждения промежуточного ликвидационного баланса.
После завершения расчетов с кредиторами, ликвидационная комиссия составляет ликвидационный баланс, который утверждается учредителями учреждения или органом, принявшим решение о ликвидации учреждения, по согласованию с органом, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц.
При ликвидации учреждения, оставшееся после удовлетворения требований кредиторов имущество, если иное не установлено Федеральным законом о некоммерческих организациях и иными федеральными законами, направляется, в соответствии с учредительными документами учреждения, на цели, по желанию собственника, и (или) передается собственнику в интересах которых оно было создано, и (или) на благотворительные цели, по желанию собственника. В случае, если использование имущества ликвидируемого учреждения, в соответствии с её учредительными документами, не представляется возможным, оно обращается в доход государства. Оставшееся после удовлетворения требований кредиторов имущество учреждения передается его собственнику, если иное не предусмотрено законодательными и иными правовыми актами Российской Федерации или учредительными документами учреждения.
Ликвидация считается завершенной после внесения об этом записи в единый государственный реестр юридических лиц Российской Федерации.
Запись о прекращении деятельности учреждения вносится органом, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц, при предоставлении следующих документов:
- заявления о внесении записи о ликвидации (в случае добровольной ликвидации) или о прекращении деятельности предприятия учреждения, подписанного лицом, уполномоченным учреждением;
- решения соответствующего органа о ликвидации или о прекращении деятельности учреждения;
- устава учреждения и свидетельства о его государственной регистрации;
- ликвидационного баланса, или передаточного акта, или разделительного баланса;
- документа об уничтожении печати учреждения.
Государственная регистрация изменений учредительных документов учреждения осуществляется в порядке, установленном законом о государственной регистрации юридических лиц. Изменения учредительных документов учреждения вступают в силу с момента их государственной регистрации.
Учреждение может осуществлять один вид деятельности или несколько видов деятельности, не запрещенных законодательством Российской Федерации и соответствующих целям деятельности учреждения, которые предусмотрены его учредительными документами. Отдельные виды деятельности могут осуществляться учреждениями только на основании специальных разрешений (лицензий). Перечень таких видов деятельности определяется законом. Учреждение вправе осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых оно создано. Такой деятельностью признаются приносящее прибыль производство товаров и услуг, отвечающих целям создания учреждения, а также приобретение и реализация ценных бумаг, имущественных и неимущественных прав, участие в хозяйственных обществах и в товариществах на вере в качестве вкладчика.
Учреждение ведет учет доходов и расходов по предпринимательской деятельности.
В интересах достижения целей, предусмотренных уставом, учреждение может создавать другие некоммерческие организации и вступать в ассоциации и союзы.
Учреждение может иметь в оперативном управлении здания, сооружения, жилищный фонд, оборудование, инвентарь, денежные средства в рублях и иностранной валюте, ценные бумаги и иное имущество. Оно отвечает по своим обязанностям тем своим имуществом, на которое по законодательству Российской Федерации может быть обращено взыскание.
Источниками формирования имущества в денежной и иной формах являются:
- регулярные и единовременные поступления от учредителей;
- добровольные имущественные взносы и пожертвования;
- выручка от реализации товаров, работ, услуг;
- дивиденды (доходы, проценты), получаемые по акциям, облигациям, другим ценным бумагам и вкладам;
- доходы, получаемые от собственности учреждения;
- другие, не запрещенные законом поступления.
Порядок регулярных поступлений от учредителей определяется учредительными документами учреждения. Полученная учреждением прибыль не подлежит распределению между учредителями учреждения.
Для целей Федерального закона о некоммерческих организациях лицами, заинтересованными в совершении учреждением тех или иных действий, в том числе сделок с другими организациями или гражданами, признаются руководитель (заместитель руководителя) учреждения, а также лицо, входящее в состав органов управления учреждением или органов надзора за его деятельностью, если указанные лица состоят с этими организациями или гражданами в трудовых отношениях, являются участниками, кредиторами этих организаций либо состоят с этими гражданами в близких родственных отношениях или являются кредиторами этих граждан. При этом указанные организации или граждане являются поставщиками товаров или услуг для учреждения, крупными потребителями товаров или услуг, производимых учреждением, владеют имуществом, которое полностью или частично образовано учреждением, или могут извлекать выгоду из пользования, распоряжения имуществом учреждения. Заинтересованность в совершении учреждением тех или иных действий, в том числе в совершении сделок, влечет за собой конфликт интересов заинтересованных лиц и учреждения.
Заинтересованные лица обязаны соблюдать интересы учреждения прежде всего в отношении целей его деятельности, и не должны использовать возможности учреждения, или допускать их использование в иных целях, помимо предусмотренных учредительными документами учреждения. В случае, если заинтересованное лицо имеет заинтересованность в сделке, стороной которой является или намеревается быть учреждение, а также в случае иного противоречия интересов указанного лица и учреждения в отношении существующей или предполагаемой сделки:
- оно обязано сообщить о своей заинтересованности органу управления учреждения или органу надзора за его деятельностью до момента принятия решения о заключении сделки;
- сделка должна быть одобрена органом управления учреждения или органом надзора за его деятельностью.
Сделка, в совершении которой имеется заинтересованность и которая совершена с нарушением требований статьи 27 Федерального закона о некоммерческих организациях, может быть признана судом недействительной[4]. Заинтересованное лицо несет перед учреждением ответственность в размере убытков, причиненных им этому учреждению. Если убытки причинены несколькими заинтересованными лицами, их ответственность перед учреждением является солидарной.
Структура, компетенция, порядок формирования и срок полномочий органов управления учреждением, порядок принятия ими решений и выступления от имени учреждения устанавливаются учредительными документами учреждения в соответствии с Федеральным законом о некоммерческих организациях и иными федеральными законами.
Высшим органом управления учреждением в соответствии с его учредительным документом является собрание его учредителей. Основная функция высшего органа управления учреждением - обеспечение соблюдения учреждением целей, в интересах которых оно было создано.
К компетенции высшего органа управления учреждением относится решение следующих вопросов:
-                     изменение устава учреждения;
-                     определение приоритетных направлений деятельности учреждения, принципов формирования и использования его имущества;
-                     образование исполнительных органов учреждения и досрочное прекращение их полномочий;
-                     утверждение годового отчета и годового бухгалтерского баланса;
-                     утверждение финансового плана учреждения и внесение в него изменений;
-                     создание филиалов и открытие представительств учреждения;
-                     участие в других организациях;
-                     реорганизация и ликвидация учреждения.
Общее собрание членов учреждения или заседание коллегиального высшего органа управления учреждением правомочно, если на указанном собрании или заседании присутствуют более половины его членов. Решение указанного общего собрания или заседания принимается большинством голосов членов, присутствующих на собрании или заседании. Решение общего собрания или заседания по вопросам исключительной компетенции высшего органа управления учреждением принимается единогласно или квалифицированным большинством голосов в соответствии с Федеральным законом о некоммерческих организациях, иными федеральными законами и учредительными документами.
Учреждение не вправе осуществлять выплату вознаграждения членам его высшего органа управления за выполнение ими возложенных на них функций, за исключением компенсации расходов, непосредственно связанных с участием в работе высшего органа управления.
Исполнительный орган учреждения может быть коллегиальным и (или) единоличным. Он осуществляет текущее руководство деятельностью учреждения и подотчётен высшему органу управления учреждением. К компетенции исполнительного органа учреждения относится решение всех вопросов, которые не составляют исключительную компетенцию других органов управления учреждением, определенную Федеральным законом о некоммерческих организациях, иными федеральными законами и учредительными документами учреждения.
Органы государственной власти и органы местного самоуправления создают государственные и муниципальные учреждения, закрепляют за ними имущество на праве оперативного управления в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и осуществляют их полное или частичное финансирование. Органы государственной власти и органы местного самоуправления в пределах своей компетенции могут оказывать учреждениям экономическую поддержку в различных формах, в том числе:
-                     предоставление в соответствии с законодательством льгот по уплате налогов, таможенных, иных сборов и платежей учреждениям, созданным в благотворительных, образовательных, культурных и научных целях, в целях охраны здоровья граждан, развития физической культуры и спорта, других установленных законодательством целях;
-                     предоставление учреждениям льгот, в том числе полное или частичное освобождение от платы за пользование государственным и муниципальным имуществом;
-                     размещение среди учреждений на конкурсной основе государственных и муниципальных социальных заказов;
-                     предоставление в соответствии с законом льгот по уплате налогов гражданам и юридическим лицам, оказывающим учреждениям материальную поддержку.
Не допускается предоставление льгот по уплате налогов в индивидуальном порядке отдельным некоммерческим организациям, а также отдельным гражданам и юридическим лицам, оказывающим этим учреждениям материальную поддержку.
Учреждение ведёт бухгалтерский учет и статистическую отчетность в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Оно предоставляет информацию о своей деятельности органам государственной статистики и налоговым органам, учредителям и иным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации и учредительными документами учреждения. Размеры и структура доходов учреждения, а также сведения о размерах и составе имущества учреждения, о её расходах, численности и составе работников, об оплате их труда, об использовании безвозмездного труда граждан в деятельности учреждения не могут быть предметом коммерческой тайны учреждения.
Учреждение в случае нарушения Федерального закона о некоммерческих организациях несёт ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В случае если учреждение совершило действия, противоречащие целям её создания и Федеральному закону о некоммерческих организациях, учреждению может быть вынесено предупреждение в письменной форме органом, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц, или прокурором внесено представление об устранении нарушений.
В случае вынесения учреждению более двух предупреждений в письменной форме или представлений прокурора об устранении нарушений учреждение может быть ликвидировано по решению суда в порядке, предусмотренном статьёй 19 Федерального закона о некоммерческих организациях[5] и Гражданским кодексом Российской Федерации.
Подводя итог вышесказанному, хотелось бы отметить следующее. В наименовании учреждения отражены указания на организационно-правовую форму и характер деятельности. Учреждение является не коммерческой организацией, а государственной, не имеющее в качестве главной цели своей деятельности извлечение прибыли. Оно обладает не правом собственности, а лишь правом оперативного управления имуществом, которое забронировано от взысканий. Учреждение имеет самостоятельный баланс или смету, что делает их отличительными от других предприятий.
1.2           Структура управления и процесс планирования деятельности медицинского учреждения
За последние десятилетия произошли чрезвычайно существенные изменения в системе организации и финансирования деятельности медицинских организаций России. За достаточно короткий период (без практической возможности адаптации) совершен переход от принципов централизованного планирования и бюджетного финансирования, базирующегося на анализе тенденций изменения демографических, экологических и других факторов, определяющих как уровень потребности в медицинских услугах на региональных уровнях, так и централизации внедряемых новых медицинских технологий и методов лечения и отталкивающего от достигнутого уровня развития и качества предоставления медицинских услуг, к переходу на планирование развития здравоохранения на региональном уровне в условиях перехода систем финансирования конкретных медучреждений на принципы, предусмотренные системой обязательного медицинского страхования.
Несмотря на явно недостаточный уровень (размер) заложенных в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) базовых тарифов оплаты медучреждениям за фактически оказанные пациентам медицинские услуги, впервые появляется потребность планирования, развития и текущей деятельности медучреждения непосредственно аппаратом управления больниц и поликлиник. Основной причиной этой потребности является необходимость принятия управленческих решений, направленных на максимизацию доходов от лечебной деятельности и снижение текущих издержек при усиливающей тенденции конкуренции со стороны других (в первую очередь коммерческих) медицинских учреждений (борьба за платежеспособность пациентов по экономически наиболее выгодным нозологиям). Еще одним фактором, определяющим необходимость изменений в организации планирования и оперативного управления в медицинских учреждениях – это появление проблемы управления денежными потоками и необходимость решения других задач финансового менеджмента. Это связано с достаточно резким изменением принципов финансирования от системы предварительного поступления денежных средств из бюджета (в размере утвержденным вышестоящими организациями) к оплате по счетам за фактически пролеченное количество пациентов, выставляемых страховым компаниям (работающим как в системе обязательного, так добровольного медицинского страхования). И, как следствие, необходимость решения задач управления задолженностями, формирования резервов, выбор вариантов их размещения и ряда других.
Очевидно, что основным элементом адаптации медицинских учреждений к изменившимся условиям их деятельности является изменение принципов и структуры управления ими. В значительной мере это связано с изменением стратегической целевой установки определяющей направление усилия руководителей медучреждения. Сформулировать эту цель в наиболее общем виде можно как обеспечение экономически результативной лечебной деятельности (с учетом профиля организации), обеспечивающей устойчивое превышение суммарных доходов над расходами, позволяющее обеспечивать устойчивое развитие организации и страхование резервов (оборотных фондов).
Такая двуединая цель – сочетающая как набор требований результатом лечебной деятельности, так и требования экономической эффективности медучреждения, в качестве оптимальных вариантов построения организационных структур управления ориентирует на такие направления, которые включают в себя матричный подход, позволяющий взаимоувязать особые функции и роль руководителей – врачей, профессиональных администраторов и экономистов. В наиболее общем (укрупненном) виде принципы построения организационных структур медицинских учреждений показаны в табл. 1.1[6].
Таблица 1.1 Принципы построения организационных структур медицинских учреждений
Проанализировав данную табл. 1.1. мы увидели нестабильные внешние условия деятельности медицинских учреждений, изменение и фактическое снижение принципов финансирования, с ориентацией на фактически оказанный объем лечебной помощи и уровня ее качества с включением в систему частных медицинских страховых компаний. Что привело к возникновению реальной конкуренции между учреждениями. Отсюда следует, что современная тенденция развития лечебного учреждения нуждается в изменении организационной структуры.
Лечебные профильные подразделения в такой структуре являются центрами формирования дохода медицинского учреждения от лечебной деятельности, и их лечебная деятельность контролируется и координируется медицинским руководством и задача отделов управления и обеспечивающих подразделений создавать условия для максимизации лечебного и экономического эффекта. При этом наиболее сложный аспект взаимоотношений служб управления и лечебных подразделений – это принятие решений по распределению ограниченных ресурсов (а они всегда будут ограничены) как на обеспечение текущей деятельности, так и на решения задач развития и внедрения новых медицинских технологий.
С целью принятия согласованных стратегических решений структуры должно быть предусмотрено наличие управляющего органа высшего уровня, отражающего интересы собственника.
Сложнейшая финансовая ситуация, в которой находится государственное отечественное здравоохранение, предъявляет повышенные требования к методам управления отраслью в целом и отдельным учреждением, в частности. Однако, ни для кого не секрет, что принятие решений, направленных на приведение в соответствие объемов «бесплатной» для пациента медицинской помощи с реальными финансовыми возможностями как на уровне государства в целом, так и отдельных территорий, тормозится политическими факторами.
В этих условиях вся тяжесть ответственности за необеспеченность медикаментами, оборудованием, продуктами питания и т.д. ложится на медицинские учреждения. Находясь в тисках между требованием обеспечить выполнение всего набора необходимых видов диагностики и лечения при оказании медицинской помощи, с одной стороны, и требованием предоставить населению эту помощь бесплатно, с другой, медицинские учреждения, как правило, вынуждены самостоятельно искать пути выхода их сложившегося положения.
В нынешних социально-экономических условиях медицинские учреждения из потребителей государственных ресурсов превратились в самостоятельно хозяйствующих субъектов. Соответственно и главный врач из ограниченного в правах «распорядителя кредитов» должен превратиться в полноценного управленца, менеджера.
Главная задача руководителя создать полноценную команду высокопрофессиональных управленцев. Нужно умение объединить усилия всех членов коллектива для достижения поставленной цели, а также умение принимать нестандартные решения на фоне несовершенства законодательства по многим вопросам здравоохранения. Каждая служба, решая свои конкретные задачи, одновременно должна давать руководителю аналитическую информацию, необходимую для принятия управленческих решений. Тогда структура управления представляется в виде системы оптимального распределения функциональных обязанностей, прав и ответственности, порядка и форм взаимодействия между входящими в ее состав органами управления и работающими в них людьми.
Ключевыми понятиями структур управления являются элементы, связи (отношения), уровни и полномочия. Элементами основной системы управления (ОСУ) могут быть как отдельные работники (руководители, специалисты, служащие), так и службы либо органы аппарата управления, в которых занято то или иное количество специалистов, выполняющих определенные функциональные обязанности. Есть два направления специализации элементов ОСУ:
а) в зависимости от состава структурных подразделений организации вычленяются звенья структуры управления, осуществляющие маркетинг, менеджмент производства, научно-технического прогресса и т.п.;
б) исходя из характера общих функций, выполняемых в процессе управления, формируются органы, занимающиеся планированием, организующие производство, труд и управление, контролирующие все процессы в организации[7].
Отношения между элементами структуры управления поддерживаются благодаря связям, которые принято подразделять на горизонтальные и вертикальные. Первые носят характер согласования и являются одноуровневыми. Вторые - это отношения подчинения. Необходимость в них возникает при иерархичности построения системы управления, то есть при наличии различных уровней управления, на каждом из которых преследуются свои цели.
К структуре управления предъявляется множество требований, они учитываются в принципах формирования ОСУ, разработке которых было посвящено немало работ отечественных авторов в дореформенный период. Главные из этих принципов могут быть сформулированы следующим образом.
1. Организационная структура управления должна, прежде всего, отражать цели и задачи организации, а, следовательно, быть подчиненной производству и его потребностям.
2. Следует предусматривать оптимальное разделение труда между органами управления и отдельными работниками, обеспечивающее творческий характер работы и нормальную нагрузку, а также надлежащую специализацию.
3. Формирование структуры управления надлежит связывать с определением полномочий и ответственности каждого работника и органа управления, с установлением системы вертикальных и горизонтальных связей между ними.
4. Между функциями и обязанностями, с одной стороны, и полномочиями и ответственностью с другой, необходимо поддерживать соответствие, нарушение которого приводит к дисфункции системы управления в целом.
5. Организационная структура управления призвана быть адекватной социально-культурной среде организации, оказывающей существенное влияние на решения относительно уровня централизации и детализации, распределения полномочий и ответственности, степени самостоятельности и масштабов контроля руководителей.
Центральная районная поликлиника находится в непосредственном ведении Комитета здравоохранения при городской администрации[8]. Руководство работой городской поликлиники осуществляет главный врач, у которого в зависимости от мощности поликлиники имеются заместители по лечебной части, по врачебно-трудовой экспертизе, по организационно-методической работе, по административно-хозяйственной части. Права и обязанности главного врача и его заместителей определяются соответствующими положениями.
Центральная районная поликлиника составляет годовой план своей работы. В плане предусматриваются конкретные лечебно-профилактические и оздоровительные мероприятия, осуществляемые медицинским персоналом поликлиники и направленные на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности обслуживаемого ее населения, на повышение качества и культуры работы всего учреждения.
Центральная районная поликлиника ведет учет и хранение больничных листов, статистический учет деятельности врачей специалистов отделений (кабинетов) поликлиники, анализ показателей здоровья населения на территории обслуживания в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской федерации (РФ). Поликлиника составляет отчеты по формам, утвержденным Центральным статистическим управлением РФ, и осуществляет анализ статистических данных, характеризующих деятельность поликлиники, в частности анализ общей заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих и служащих прикрепленных предприятий.
Центральная районная поликлиника разрабатывает правила внутреннего распорядка для больных и правила внутреннего трудового распорядка для сотрудников учреждения. Оснащение поликлиники медицинской аппаратурой, инструментарием, твердым инвентарем и хозяйственным имуществом производится в соответствии с установленными нормативами и в установленном порядке.
В состав поликлиники входят (Приложение 1):
-                     специализированные кабинеты (отделения) – терапевтические, хирургические, акушерско-гинекологические, неврологические, отоларингологические, офтальмологические, эндокринологические, кардиоревматологические и др.;
-                     лечебно-диагностические кабинеты (отделения) – рентгенологический, функциональной диагностики, процедурный, физиотерапевтический, лечебной физкультуры массажа, клиническая лаборатория и др.;
-                     кабинет (отделения) доврачебного приема;
-                     регистратура со справочным столом;
-                     вспомогательные кабинеты – медицинский архив и др.;
-                     врачебные и фельдшерские здравпункты на промышленных предприятиях;
-                     административно-хозяйственная часть.
Одной из важнейших проблем амбулаторно-поликлинических учреждений остается регулирование потока больных с тем, чтобы обеспечить им высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь в максимально короткие сроки, устранив обезличивание в обслуживании. Следует учесть, что в любую городскую поликлинику, обслуживающую в среднем 50 тысяч жителей, ежедневно обращается не менее трех тысяч посетителей.
Следовательно, ведущей задачей в организации приема больных в амбулаторных и поликлинических учреждениях является обеспечение равномерной нагрузки всех кабинетов, что возможно прежде всего благодаря правильному регулированию большого потока больных.
При таком развитии отечественной системы здравоохранения возникает соперничество между организациями, то есть возникает конкуренция. В сущности понятия «конкуренция» важен не сам термин, не степень точности определения данной категории, а понимание и осмысливание некого процесса, функции взаимоотношений субъектов, взаимоотношений – приводящих к определенному положительному результату, характеризующему качество медицинской помощи по достаточному набору конкретно установленных и принятых параметров. По нашему мнению, конкуренция в здравоохранении - это состояние и процесс взаимоотношений субъектов производства и потребления медицинских услуг в рамках специфической цивилизованной формы соперничества между медицинскими работниками (врачами) по достижению наивысшей степени удовлетворения целевых потребностей пациента.
Конкуренция – это своеобразный внутренний механизм, объективная и необходимая функция жизнедеятельности и эволюция рынка медицинских услуг[9].
Формирование условий конкурентной среды, а, следовательно, и запуск механизмов конкурентоспособности в сфере здравоохранения России, чрезвычайно актуально для лечебно-профилактических организаций и медицинских (врачебных) практик в современных условиях становления и эволюционного перехода к новым экономическим (маркетинговым) отношениям при производстве и потреблении медицинских услуг. С позиции системности и комплексного подхода конкурентные преимущества медицинских услуг обеспечиваются правовыми, профессиональными, технологическими, рыночными, научными, экономическими, организационными, психологическими и другими аспектами, а также их системным соотношением. Поле привлекательной и умеренной конкуренции на рынке медицинских услуг может быть сформировано при выполнении ряда обязательных условий, которые приведенные в табл. 1.2.
Таблица 1.2.
Условия формирования конкурентной среды на рынке медицинских услуг
Анализ данных по таб.1.2. показал, что создание условий формирования конкурентной среды в медицине, становление и развитие конкурентоспособности медицинских услуг и медицинского труда - эффективный инструмент на пути качественного изменения производственных отношений в самой отрасли здравоохранения и, самое главное, абсолютно необходимое условие формирования современных маркетинговых отношений между пациентом и врачом. Под маркетинговой сущностью лечебно-профилактического учреждения (в отличие от традиционной медицинской) следует понимать такое состояние социально-экономической среды и структурно - функционального содержания лечебно-профилактического учреждения, при котором организация с высокой долей эффективности реализует свою целевую функцию в рамках установленной деятельности в поле рыночных отношений, обладая определенной степенью конкурентоспособности. В самом широком понимании, методологически конкурентоспособность медицинского учреждения (врачебной практики) может быть рассмотрена и оценена с двух позиций: во-первых, в границах взаимодействия с подобными себе организациями, выступающими в роли реальных конкурентов, во-вторых, что более важно, в рамках самостоятельной деятельности учреждения, в сфере его внутренней среды. Отсутствие на практике сформированной конкурентной среды в отечественном здравоохранении делает бессмысленным исследование двух и более субъектов системы, как конкурентов.
Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что с целью принятия согласованных стратегических решений структурой должно быть предусмотрено наличие управляющего органа высшего уровня, отражающего интересы лечебно-профилактического учреждения. Задача разработки механизма его участия в управлении организациями здравоохранения является наиболее актуальной. Отсутствие конкуренции между муниципальными учреждениями здравоохранения приводит к тому, что сложившаяся структура управления муниципальных учреждений любого рода не носит оптимальный характер, а, следовательно, не направлена на достижение максимально эффективных результатов деятельности данного учреждения. Создание здоровой конкурентно-способной среды могло бы привести к совершенствованию структуры управления данных учреждений, которая была бы вызвана естественными и реальными условиями работы, а не бюджетным финансированием, объем которого определяет количество и качество привлекаемого для работы персонала, что, несомненно, повлияет на качество оказываемых услуг и отразится на общем состоянии здоровья населения нашей страны.

2. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ МУЗ «Центральная районная поликлиника» НА РЫНКЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
2.1 Краткая характеристика объекта исследования
Исследуемое нами Муниципальное учреждение здравоохранения «Центральная районная поликлиника», именуемое в дальнейшем «Учреждение», и выбранное нами в роли предприятия, учреждено Балаковским муниципальным образованием, в лице Комитета здравоохранения Администрации Балаковского муниципального образования г. Балаково Саратовской области (зарегистрировано постановлением Главы Балаковского муниципального образования № 3675 от 02.12.2002 года «О комитете здравоохранения БМО»), по согласованию с комитетом по управлению имуществом Балаковского муниципального образования[10].
Комитет здравоохранения администрации города Балаково является органом управления - структурным подразделением администрации города Балаково, осуществляет в пределах своей компетенции меры по реализации единой политики в вопросах охраны здоровья населения на территории города Балаково.
В выбранном нами объекте исследования собственником является Комитет здравоохранения при администрации БМО, финансирование деятельности исследуемого учреждения осуществляется частично и, в следствие этого, учреждение может оказывать платные медицинские услуги населению с целью получения дополнительных источников финансирования.
Центральная районная поликлиника является правопреемником Балаковского муниципального учреждения здравоохранения «Территориальное медицинское объединение № 1».
Поликлиника – это лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для проведения профилактической работы среди населения, оказания медицинской помощи больным в амбулаторных условиях и на дому, проведения лечебно-диагностической работы, экспертизы временной нетрудоспособности[11].
Наше предприятие является некоммерческой организацией, его деятельность финансируется за счет средств местного бюджета (на основе сметы расходов) и средств обязательного медицинского страхования. Оно отвечает по своим обязательствам, находящимся в его распоряжении денежными средствами. При их недостаточности субсидиарную ответственность по его обязательствам несет собственник соответствующего имущества[12].
Официальное полное название предприятия: Муниципальное учреждение здравоохранения «Центральная районная поликлиника». Юридический адрес учреждения: 413849, Саратовская область, г. Балаково, ул. Комсомольская, 29.
Учреждение является юридическим лицом, находящимся в ведении Комитета здравоохранения Администрации Балаковского муниципального образования Саратовской области, и действует в соответствии с законодательством Российской Федерации и Уставом. Имеет самостоятельный баланс, расчетный счет в учреждении банка, круглую, и другие печати со своими наименованием, штампы и бланки со своими реквизитами.
Выбранное нами предприятие состоит из следующих структурных подразделений:
-                     поликлиника № 1 – ул. Коммунистическая, 68;
-                     поликлиника № 2 – ул. Академика Жук, 31;
-                     поликлиника № 6 – ул. Комсомольская, 29;
-                     женская консультация № 1 – ул. Комсомольская, 29.
В состав перечисленных выше подразделений входят отделения, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь населению, а именно:
-                     терапевтические отделения;
-                     амбулатория передвижная;
-                     хирургическое отделение;
-                     травматолого–ортопедическое отделение (работающее круглосуточно);
-                     офтальмологическое отделение;
-                     неврологическое отделение;
-                     эндокринологическое отделение;
-                     отделение восстановительного лечения;
-                     отделение профилактики;
-                     медицинская комиссия при городском военкомате;
-                     медицинская комиссия по освидетельствованию на профессиональную пригодность (работающая за счет специальных средств);
-                     процедурная;
-                     женская консультация №1.
Сельский врачебный участок Балаковского района, включает следующие отделения, амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты:
-                     отделение общей врачебной практики поселка Новониколевский;
-                     отделение общей врачебной практики села Маянга;
-                     отделение общей врачебной практики поселка Новониколаевский;
-                     амбулатория села Матвеевка;
-                      амбулатория села Хлебновка;
Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) в районе, всего их 33, приведены в Приложении 2.
К подразделениям, оказывающим стационарную помощь, относятся:
-                     дневной стационар поликлиники № 1 - на 8 коек;
-                     дневной стационар поликлиники № 2 - на 12 коек;
-                     дневной стационар поликлиники № 6 - на 9 коек;
-                     дневной стационар женской консультации № 1 - на 8 коек;
-                     дневной стационар отделения общей врачебной практики в п. Новониколевский – на 10 коек;
-                     дневной стационар амбулатории в с. Матвеевка – на 10 коек;
-                     дневной стационар амбулатории в с. Хлебновка – на 10 коек.
Параклиника – это служба, входящая в состав лечебно-профилактического учреждения и обеспечивающая проведение различных исследований (клинических и других видов анализов и процедур).
К параклиническим подразделениям, относятся:
-                     диагностический центр;
-                     отделение лучевой диагностики;
-                     клинико-диагностическая лаборатория;
-                     бактериологическая лаборатория.
В структуре вспомогательных подразделений следует выделить:
-                     централизованная стерилизационная;
-                     регистратура;
-                     кабинет медицинской статистики.
К прочим подразделениям можно отнести:
-                     планово-экономический отдел;
-                     бухгалтерия;
-                     отдел кадров;
-                     административно-хозяйственное отделение.
Исследуемый нами объект выступает истцом и ответчиком в суде, в том числе в арбитражном и третейском судах, в соответствии с законодательством Российской Федерации. МУЗ «ЦРП» отвечает по своим обязательствам в соответствии с действующим законодательством.
Целью создания данного учреждения является сохранение и укрепление здоровья обслуживаемого населения путем оказания высококвалифицированной медицинской помощи, а также проведение мероприятий по профилактике заболеваний.
Предметом деятельности является:
-                     обеспечение обслуживаемого населения высококвалифицированной медицинской помощью;
-                     повышение качества проводимых профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий;
-                     совершенствование взаимодействия и обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи со стационарными лечебными, санаторно-курортными и санаторно-противоэпидемическими учреждениями;
-                     проведение и совершенствование хозяйственной деятельности, в том числе в части организации финансирования, заключения и использования договоров с организациями, оплачивающими оказание медицинской помощи, оптимизация управления финансовыми фондами учреждения, оплаты труда медицинских и иных работников;
-                     обеспечение готовности к работе при авариях, стихийных бедствиях, катастрофах природного и техногенного характера и других экстремальных ситуациях;
-                     укрепление и развитие материально-технической базы, ресурсного и коммунального обеспечения, подготовки и переподготовки кадров медицинских и вспомогательных работников.
МУЗ «ЦРП» осуществляет следующие виды медицинской деятельности (в т.ч. работы и услуги):
1.                доврачебная помощь;
2.                амбулаторно-поликлиническая;
3.                дневной стационар;
4.                прочие работы и услуги;
5.                предпринимательская деятельность.
Доврачебная помощь осуществляется по следующим специальностям:
-                     акушерское дело;
-                     лабораторная диагностика;
-                     лечебное дело;
-                     лечебная физкультура;
-                     медицинский массаж;
-                     медицинская статистика;
-                     операционное дело;
-                     рентгенология;
-                     сестринское дело;
-                     физиотерапия;
-                     функциональная диагностика.
Амбулаторно-поликлиническая помощь, в т.ч. в условиях дневного стационара и стационара на дому, представлена по следующим специальностям:
-                     аллергология и иммунология;
-                     гематология;
-                     лечебная физкультура и спортивная медицина;
-                     клиническая лабораторная диагностика;
-                     кардиология;
-                     неврология;
-                     мануальная терапия;
-                     рефлексотерапия;
-                     отоларингология;
-                     офтальмология;
-                     психотерапия;
-                     рентгенология;
-                     терапия;
-                     нефрология;
-                     пульмонология;
-                     травматология и ортопедия;
-                     функциональная диагностика;
-                     физиотерапия;
-                     хирургия;
-                     нейрохирургия;
-                     онкология;
-                     эндоскопия;
-                     эндокринология;
-                     ультразвуковая диагностика;
-                     урология.
Дневной стационар - это форма оказания стационарной медицинской помощи больным с острыми или хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения.
Прочие работы и услуги могут быть представлены по специальностям:
-                     социальная гигиена и организация здравоохранения;
-                     экспертизе временной нетрудоспособности;
-                     экспертизе (контроль) качества медицинской помощи;
-                     экспертизе на право владения оружием;
-                     экспертизе профпригодности;
-                     предварительным и периодическим медицинским осмотрам.
Помимо основных видов деятельности предприятие вправе осуществлять следующие виды предпринимательской деятельности, а именно:
предоставлять платные медицинские услуги населению[13].
МУЗ «Центральная районная поликлиника» самостоятельно осуществляет свою деятельность в пределах, определяемых законодательством Российской Федерации. Она строит свои отношения с другими учреждениями, предприятиями, организациями и гражданами во всех сферах деятельности на основе договоров. В своей деятельности Центральная районная поликлиника учитывает интересы населения, обеспечивает качество амбулаторной помощи, работ, услуг[14].
МУЗ «ЦРП» имеет право в установленном порядке:
-                     заключать договоры с учреждениями, организациями, физическими лицами на предоставление амбулаторной помощи и услуг в соответствии с видами деятельности Учреждения;
-                     привлекать для осуществления своей деятельности на экономически выгодной основе другие учреждения, организации, предприятия и физических лиц;
-                     приобретать или арендовать при осуществлении хозяйственной деятельности основные и оборотные средства за счет имеющихся у него финансовых ресурсов, временной финансовой помощи и получаемых для этих целей ссуд и кредитов;
-                     осуществлять внешне–экономическую и иную деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;
-                     планировать свою деятельность и определять перспективы развития по согласованию с Комитетом здравоохранения АБМО, а также исходя из спроса населения в оказании амбулаторной помощи, услуг и заключенных договоров;
-                     самостоятельно решать вопросы ценообразования на платные медицинские услуги;
-                     учреждать с разрешения Комитета здравоохранения АБМО и по согласованию с Комитетом по управлению имуществом БМО обособленные подразделения (филиалы, представительства), с правом открытия текущих и других счетов без права юридического лица:
а) обособленные подразделения действуют на основании положений, утверждаемых учреждением;
б) обособленные подразделения наделяются имуществом, учитываемом на отдельном балансе, входящем в сводный баланс МУЗ «ЦРП»;
в) руководитель обособленного подразделения назначается Учреждением и действует на основе доверенности.
Центральная районная поликлиника обязана:
-                     предоставлять в Комитет здравоохранения АБМО необходимую сметно-финансовую документацию в полном объеме утвержденных форм и по всем видам деятельности;
-                     согласовывать с Комитетом здравоохранения АБМО структуру Учреждения;
-                     нести ответственность в соответствии с законодательством за нарушение договорных, кредитных, расчетных обязательств, правил хозяйствования;
-                     возмещать ущерб, причиненный нерациональным использованием земли и других природных ресурсов, загрязнением окружающей среды, нарушением правил безопасности производства, санитарно-гигиенических норм и требований по охране здоровья работников и населения;
-                     обеспечить своих работников безопасными условиями труда и нести ответственность в установленном порядке за вред, причиненный работнику увечьем, профзаболеванием; либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением им трудовых обязанностей;
-                     нести ответственность за сохранность документов (управленческих, финансово- хозяйственных, по личному составу и др.);
-                     хранить и использовать в установленном порядке документы по личному составу;
-                     осуществлять оперативный бухгалтерский учет результатов производственной, хозяйственной и иной деятельности, вести статистическую и бухгалтерскую отчетность, отчитываться о результатах деятельности в порядке и сроки, установленные законодательством Российской Федерации.
За искажение государственной отчетности должностные лица поликлиники несут установленную законодательством Российской Федерации дисциплинарную и уголовную ответственность.
Ревизия деятельности осуществляется Комитетом здравоохранения АБМО, а также налоговыми и другими органами.
Управление МУЗ «ЦРП» осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и Уставом.
Высшим должностным лицом Учреждения является его главный врач, назначаемый и освобождаемый Комитетом здравоохранения АБМО[15].
Заместители главного врача и главный бухгалтер назначаются на должности и освобождаются от должности руководителем учреждения, в соответствии с действующим законодательством Российской федерации, по согласованию с Комитетом здравоохранения АБМО.
Главный врач действует на основании законодательства Российской Федерации, Устава. Он осуществляет текущее руководство деятельностью и подотчетен Комитету здравоохранения АБМО. По вопросам, отнесенным законодательством Российской Федерации к его компетенции, действует на принципах единоначалия. А так же выполняет следующие функции и обязанности по организации и обеспечению деятельности[16]:
-                     действует без доверенности от имени Учреждения, представляет его интересы в государственных органах, предприятиях, организациях, учреждениях;
-                     распоряжается имуществом Учреждения, заключает договоры, выдает доверенности;
-                     открывает расчетный и иные счета;
-                     утверждает штатное расписание, структуру и сметы;
-                     в пределах своей компетенции издает приказы и дает указания, обязательные для всех работников.
Главный врач самостоятельно определяет численность, квалификационный и штатный составы, нанимает (назначает) на должность и освобождает от должности работников, заключает с ними трудовые договоры.
Отношения работника и Учреждения, возникшие на основе трудового договора, регулируются Трудовым Кодексом Российской Федерации.
Трудовой коллектив Учреждения составляют все работники, участвующие своим трудом в его деятельности на основе трудового договора.
Имущество закреплено на праве оперативного управления Комитетом по управлению имуществом Балаковского муниципального образования согласно перечня имущества и баланса Учреждения на дату его учреждения. Учреждение не вправе отчуждать или иным способом распоряжаться закрепленным за ним имуществом, приобретенным за счет средств, выделенных ему по смете[17]. Имущество является муниципальной собственностью Балаковского муниципального образования.
Источниками формирования имущества и его финансовых ресурсов являются:
-                     имущество, закрепленное за ним собственником или уполномоченным им органом в установленном порядке;
-                     имущество, приобретенное за счет финансовых средств Учреждения, в том числе за счет доходов, получаемых от текущей хозяйственной деятельности;
-                     бюджетные ассигнования и другие поступления от Комитета здравоохранения АБМО;
-                     внебюджетные средства;
-                     доход, полученный от платных видов разрешенной Учреждению хозяйственной деятельности;
-                     амортизационные отчисления;
-                     кредиты банков и других кредиторов;
-                     безвозмездные или благотворительные взносы, пожертвования организаций, учреждений и граждан;
-                     иные источники в соответствии с законодательством Российской Федерации.
МУЗ «Центральная районная поликлиника» образует фонд накопления и фонд потребления за счет прибыли (превышение доходов над расходами) от разрешенной Уставом предпринимательской деятельности, остающейся в распоряжении Учреждения после уплаты всех установленных действующим законодательством налогов и сборов, а так же иных обязательных платежей в бюджет и других обязательных платежей, предусмотренным действующим законодательством. Если в соответствии с учредительными документами учреждению оставлено право осуществлять приносящую доходы деятельность, то доходы, полученные от такой деятельности, и приобретенное за счет этих доходов имущество поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываются на отдельном балансе.[18] Наш объект исследования владеет, пользуется и распоряжается закрепленным за ним на праве оперативного управления муниципальным имуществом в соответствии с законодательством Российской Федерации и Уставом. Он не вправе отчуждать или иным способом распоряжаться закрепленным за ним имуществом, приобретенным за счет средств, выделенных ему по смете; в том числе - сдавать в аренду, отдавать в залог, передавать во временное пользование, без разрешения собственника.
Доходы и приобретенное за счет этих доходов имущество, поступают в самостоятельное распоряжение Центральной районной поликлиники. Порядок владения, пользования и распоряжения таким имуществом, определяется законом РФ. Ведение учета доходов и расходов от предпринимательской деятельности осуществляется раздельно от основной деятельности. Предпринимательская деятельность учреждения должна осуществляться с учетом требований статьи 24 Федерального закона «О некоммерческих организациях»[19].
Поликлиника вправе самостоятельно распоряжаться денежными средствами, полученными им по смете в соответствии с их целевым назначением.
При осуществлении права оперативного управления имуществом учреждение обязано:
-                     эффективно использовать имущество;
-                     обеспечивать сохранность и использование имущества строго по целевому назначению;
-                     не допускать ухудшения технического состояния имущества (это требование не распространяется на ухудшения, связанные с нормативным износом этого имущества в процессе эксплуатации);
-                     осуществлять текущий и капитальный ремонт имущества, при этом не подлежат возмещению любые произведенные улучшения имущества;
-                     начислять амортизационные отчисления на изнашиваемую часть имущества при калькулировании стоимости хоздоговорных работ и услуг.
Имущество МУЗ «Центральная районная поликлиника», закрепленное за ним на праве оперативного управления, может быть изъято полностью или частично собственником имущества (уполномоченным им органом) в случаях, предусмотренных действующим законодательством.
Контроль за сохранностью и использованием по назначению имущества, закрепленного за Учреждением на праве оперативного управления, в порядке, установленном действующим законодательством, осуществляет Комитет по управлению имуществом Балаковского муниципального образования.
Реорганизация учреждения (слияние, присоединение, разделение, выделение, преобразование), может быть осуществлена по решению: Комитета здравоохранения АБМО по согласованию с Комитетом по управлению имуществом Балаковского муниципального образования или уполномоченного им органа.
Учреждение может быть ликвидировано по решению:
а) Комитета здравоохранения Администрации БМО, по согласованию с Комитетом по управлению имуществом Балаковского муниципального образования или уполномоченного им органа;
б) суда.
Ликвидационная комиссия создается и проводит работу по ликвидации учреждения в соответствии с действующим законодательством.
При ликвидации и реорганизации, увольняемым работникам гарантируется соблюдение их прав в соответствии с законодательством Российской Федерации[20].
Имущество ликвидируемого Учреждения после расчетов, произведенных в установленном порядке с бюджетом, кредиторами, работниками Учреждения, остается в муниципальной собственности.
При реорганизации учреждения все документы (управленческие, финансово-хозяйственные, по личному составу и др.) передаются, в соответствии с установленными правилами, учреждению – правопреемнику.
При ликвидации учреждения документы постоянного хранения, документы по личному составу (приказы, личные дела и карточки, лицевые счета и т.п.) передаются на хранение в архивный отдел по месту нахождения Учреждения.
Учреждения считается прекратившим существование после внесения об этом записи в Единый Государственный реестр юридических лиц.
Наряду с МУЗ «ЦРП» в городе функционируют: МУЗ «Городская поликлиника № 5», МУЗ «Городская поликлиника № 3», МУЗ «Городская больница №1», которые оказывают амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь населению города Балаково. Вместе с Муниципальными учреждениями в городе открыты частные клиники: «Аксон», «Андромед», которые предлагают обследование и лечение заболеваний на платной основе.
Проанализировав деятельность МУЗ «ЦРП», можно сказать, что оно находится в Муниципальной собственности, является юридическим лицом, несет ответственность в пределах своей компетенции, финансируется из средств городского бюджета, дополнительно финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации (ст. 13 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).
2.2 Общий анализ хозяйственной деятельности МУЗ «Центральная районная поликлиника»
МУЗ «Центральная районная поликлиника» является некоммерческой организацией, ее деятельность направлена на оказание медицинских услуг населению, она существует за счет финансирования из средств местного бюджета (на основе сметы), средств ОМС и занятия предпринимательской деятельностью, так как финансирования из средств ОМС не достаточно и не покрывает потребности учреждения в расходах.
По результатам анализируемой нами организации МУЗ «ЦРП» исполнение сметных назначений за 12 месяцев 2005 года по МУЗ «Центральная районная поликлиника» по бюджету исполнен в сумме 29045,6 тыс. руб. или на 100%.
Финансирование осуществляется в пределах сметных назначений бюджета по утвержденной разбивке по кварталам, с учетом уведомлений об изменении сметных назначений[21].
Кроме средств, поступающих в порядке финансирования из бюджета, анализируемое нами учреждение имеет внебюджетные источники поступления средств: из территориального фонда обязательного медицинского страхования и от ведения предпринимательской деятельности (Приложение 3).
Анализ данных, приведенных в Приложении 3, показывает, что удельный вес бюджетных расходов за 12 месяцев 2005 года в консолидированном источнике финансирования снизился на 43,1% и составил 29045,6 тысяч рублей, а доля поступления денежных средств из территориального фонда обязательного медицинского страхования увеличилась на 38%, и составила 28202,4 тысяч рублей по сравнению с соответствующим периодом 2004 года. А по сравнению с 2003 годом финансирование снизилось на 33,9%, и составило 4548,4 тысяч рублей, доля поступления средств из территориального фонда возросла на 29,8% и составила 22408,6 тысяч рублей. Это связано с переводом части структурных подразделений МУЗ «ЦРП» на финансирование за счет средств ОМС и оплатой оказываемых медицинских услуг на основании генерального тарифного соглашения в системе ОМС населения Саратовской области на 2005 год.
За 12 месяцев 2005 года МУЗ «ЦРП», выставило счетов страховым компаниям на сумму 29935,1 тыс. руб. Оплачено счетов – 28202,4 тыс. руб. Сумма задолженности по оплате счетов составила 1732,7 тыс. руб. Это связано с тем, что счета предъявлены страховым компаниям за период январь-декабрь 2005 года, а их оплата произведена за январь-ноябрь и частично за декабрь 2005 года. Отсюда делаем вывод, что, страховые компании выполняют свои обязательства на 100%, эти данные отражены в табл. 2.1.

Таблица 2.1

Соотношение расходов с выставленными и оплаченными счетами МУЗ «ЦРП» в системе ОМС за 12 месяцев 2005 года

ПОКАЗАТЕЛИ	СУММА, тыс. руб.
Выставлено счетов	29935,1
Оплачено счетов	28202,4
Задолженность по оплате счетов	- 1732,7
Кассовые расходы на 01.01.06г.	25139,3
Фактические расходы на 01.01.06г.	24638,9
Соотношение кассовых расходов: ·                     с выставленными счетами (откл. +;-) ·                     с оплаченными счетами (откл. +;-)	-4795,8 -3063,1
Соотношение фактических расходов: ·                     с выставленными счетами (откл. +;-) ·                     с оплаченными счетами (откл. +;-)	-5296,2 -3563,5

 
Представленные выше данные табл. 2.1 показывают, что расходы МУЗ «ЦРП» укладываются в сумму доходов: кассовые расходы меньше выставленных счетов на 4795,8 тыс. руб., а фактические расходы - на 5296,2 тыс. руб. Хотя с точки зрения оплаченных счетов ситуация не столь благоприятная: кассовые расходы меньше оплаченных на 3063,1 тыс. руб., а фактические - на 3563,5 тыс. руб. Но как бы там ни было, учреждение выставляет счета на большую сумму, чем тратит. Это говорит о том, что предприятие умеет правильно соотнести расходы с доходами. Разница между кассовыми и фактическими расходами составила 500,4 тыс. руб. и представляет собой кредиторскую задолженность по заработной плате с начислениями за декабрь 2005 года.
Распределяя затраты, связанные с оплатой труда, необходимо отталкиваться от реальной численности сотрудников, занятой в той или иной сфере деятельности. Это предусматривается с самого начала при составлении штатного расписания, разделив его на основные составляющие – бюджетное, предпринимательское, внебюджетное - в частности обязательное медицинское страхование. Точность определения затрат при таком подходе будет максимальной, что также положительно скажется при любой проверке целевого использования бюджетных средств. Затраты по заработной плате МУЗ «ЦРП» в системе обязательного медицинского страхования представлены в табл. 2.2.
Таблица 2.2.
Структура затрат МУЗ «Центральная районная поликлиника» по ОМС за 12 месяцев 2005 года
Данные табл. 2.2. показывают, какой удельный вес занимает каждый расход в общих затратах. Наибольший удельный вес в общих фактических расходах занимает оплата труда с начислениями – 81,2 %. Доля оплаты медикаментов – 14,9 %. На основании выше представленных данных можно сделать вывод, что слишком мало средств выделяется на медикаменты и прочие услуги. Эти показатели определяют недостаточное финансирование из всех источников.
За отчетный период на заработную плату по всем источникам финансирования фактически было израсходовано 34559,1 тыс. руб., что составляет 98,5 % от плана табл. 2.3.
Таблица 2.3.
Заработная плата по МУЗ «Центральная районная поликлиника» за 12 месяцев 2005 года
Исходя из представленных данных табл. 2.3., можно сделать вывод: недофинансирование по бюджету произошло из-за того, что заработная плата за декабрь текущего года была выплачена сотрудникам в следующем финансовом году.
Если провести анализ оплаты труда по бюджетному финансированию, с учетом заработной платы декабря 2005 года, получим следующий результат: заработная плата по бюджету исполнена в сумме 17777,1 тыс. руб. или на 100%, что видно из табл. 2.4.

Таблица 2.4.
Оплата труда МУЗ «Центральная районная поликлиника» по видам оплат за 12 месяцев 2005 года

Анализ данных табл. 2.4. показывает, что по некоторым видам выплат за 12 месяцев 2005 года произошел перерасход: по надбавке за сложность и напряженность в труде на сумму 503,4 тыс. руб., которая выплачивается за счет фонда мастерства, утвержденного в смете доходов и расходов из средств местного бюджета и вакантных ставок МУЗ «ЦРП». При этом надбавки за напряженность в труде в предприятии установлены следующим категориям работников: заведующим отделений, старшим медицинским сестрам поликлиник № 1, 2, старшим медицинским сестрам отделений, а также лицам, работающим по контрактной форме оплаты труда.
По фонду премирования так же сложился перерасход в сумме 456,5 тыс. руб. Премия выплачивается за счет фонда премирования, утвержденного в смете доходов и расходов из средств местного бюджета МУЗ «ЦРП» лицам, работающим по контрактной форме оплаты труда: врачам-специалистам медицинской комиссии при городском военкомате и администрации МУЗ «ЦРП».
По доплате за работу в праздничные и выходные дни произошел перерасход в сумме 57,8 тыс. руб., за счет произведенной оплаты труда за работу в праздничные дни на основании приказа Комитета здравоохранения администрации Балаковского муниципального образования (БМО) от 27.12.2004 г. № 340 «Об организации медицинской помощи населению БМО с 31.12.2004 г. по 10.01.2005 г.»
Так же сложился перерасход по оплате труда лиц, замещающих уходящих в отпуск работников в размере 638,5 тыс. руб.
Перерасход также произошел по следующим выплатам, которые не предусмотрены в смете доходов и расходов МУЗ «ЦРП» на 2005 год:
Ø   материальная помощь на погребение – 17,5 тыс. руб.;
Ø   надбавка участникам ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции – 2,1 тыс. руб.;
Ø   премия к Почетным грамотам – 14,7 тыс. руб.;
Ø    выходное пособие при увольнении работников (выходе на инвалидность,
сокращении должности) - 2,2 тыс. руб.;
Ø   материальная помощь к отпуску лицам, работающим по контрактной форме оплаты труда – 45,0 тыс. руб.;
Ø   материальное вознаграждение по итогам работы за год – 69,5 тыс. руб.;
Ø   компенсация за неиспользованный отпуск – 145,4 тыс. руб.
Таким образом, возможность оплаты данных пунктов появилась, в основном, из-за недовыполнения плана по основному окладу по причине низкой укомплектованности штатных должностей МУЗ «ЦРП».
Оплата труда – система отношений, связанных с обеспечением установления и осуществления работодателем выплат работникам за их труд в соответствии с законами, иными нормативными правовыми актами, коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами и трудовыми договорами[22]. Заработная плата – вознаграждение за труд в зависимости от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы, а также выплаты компенсационного и стимулирующего характера.
Заработная плата каждого работника зависит от его квалификации, сложности выполняемой работы, количества и качества затраченного труда и максимальным размером не ограничивается (Статья 135 Трудового кодекса Российской федерации определяет порядок установления заработной платы[23]). В ниже приведенной табл. 2.5. представлен анализ среднемесячной заработной платы работников МУЗ «ЦРП».

Таблица 2.5.
Анализ среднемесячной заработной платы по категориям работников МУЗ «ЦРП» за 12 месяцев 2005 года
Анализ среднемесячной заработной платы на основании табл. 2.5. показывает рост заработной платы у всех категорий работников МУЗ «ЦРП». Это связано с повышением ставок должностных окладов и квалификации работников.
Укомплектованность штатных должностей в МУЗ «ЦРП» отражена в Приложении 4.
Анализ данных, приведенных в Приложении 4, показывает, что степень занятости штатных должностей за 12 месяцев 2005 года составляет 93,8 %. Имеющиеся вакантные должности разрабатываются в бригадах в зависимости от коэффициента трудового участия (КТУ) за соответствующий объем и качество выполняемой работы. В МУЗ «ЦРП» организовано 45 бригад.
Уровень совместительства в среднем на 1 работника составил 1,5 ставки. Процент укомплектованности физическими лицами в среднем – 66,2 %. Менее чем на половину укомплектован физическими лицами врачебный персонал МУЗ «ЦРП» - 45,4 %.
Начисления на оплату труда исполнено на 100 % и в сумме составило 4592,8 тыс. руб. Приобретение услуг выполнено на 100 % и в сумме составило 4759,5 тыс. руб. Транспортные услуги исполнены на 100 % и в сумме составили 18,0 тыс. руб. Остается непогашенной кредиторская задолженность за текущий финансовый год – 11,8 тыс. руб. Коммунальные услуги исполнены на 100 % и в сумме составили 3199,2 тыс. руб.
Расходы на оплату отопления и технологических нужд за 12 месяцев 2005 года исполнены на 100 % и в сумме составили 1257,4 тыс. руб. Расходы на оплату электроэнергии за 12 месяцев 2005 года исполнены на 100 % и в сумме составили 1579,5 тыс. руб. Расходы на оплату водоснабжения исполнены на 100 % и в сумме составили 362,3 тыс. руб. Услуги по содержанию имущества исполнены на 100 % и в сумме составил 944,9 тыс. руб. Прочие услуги исполнены на 100,0 % и в сумме составили 342,8 тыс. руб.
Социальное обеспечение исполнено на 100% и в сумме составило 353,4 тыс. руб.
Проведем анализ плана работы МУЗ «ЦРП» табл. 2.6.
Таблица 2.6.
Анализ выполнения плана работы МУЗ «Центральная районная поликлиника» за январь-декабрь 2005 года
Анализ данных табл. 2.6. показывает, что план врачебных посещений за 12 месяцев 2005 года выполнен на 105,2 %. Вместо запланированных 563994 посещения, фактически выполнено 593143 посещения. План посещений был рассчитан на должности врачей, ведущих амбулаторный прием по расчетным нормам времени. План койко-дней дневного стационара за 12 месяцев 2005 года выполнен 95,3%.
Таблица 2.7.
Показатель функции врачебной должности на одно физическое лицо по МУЗ «Центральная районная поликлиника» за 2005 год
Анализ данных табл. 2.7. показывает, что функция врачебной должности на одно физическое лицо за 12 месяцев 2005 года по МУЗ «ЦРП» составила 8737 посещений, что на 3830 посещений больше по сравнению с плановой в виду низкой укомплектованности физическими лицами врачебных должностей (45,4 %).
Таблица 2.8.
Анализ фактических и нормативных финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи за 12 месяцев 2005 года
Данные табл. 2.8. свидетельствуют о том, что нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2005 год по амбулаторно–поликлинической и стационарозамещающей помощи за 12 месяцев 2005 года МУЗ «ЦРП» помощи не выдержан. Это произошло из-за недостаточного выделения финансовых средств.
Таблица 2.9.
Подушевое финансирование МУЗ «ЦРП» за 12 месяцев 2005 года
Анализ табл. 2.9. показывает, что подушевые нормативы финансирования Программы государственных гарантий не выдерживаются, фактические гораздо ниже. Это произошло по причине, того, что финансирование МУЗ «ЦРП» из средств местного бюджета и средств ОМС за 12 месяцев 2005 года не достаточно и не покрывает потребности учреждения в расходах.
Для возмещения части затрат, связанных с оказанием медицинской помощи, её развитием и совершенствованием МУЗ «ЦРП» занимается предпринимательской деятельностью, что включает в себя платные медицинские услуги населению.
Для оценки финансовой устойчивости предприятия необходим анализ его финансового состояния. Финансовое состояние предприятия или учреждения представляет собой совокупность показателей, отражающих наличие, размещение и использование финансовых ресурсов[24]. Цель анализа состоит не только и не столько в том, чтобы установить и оценить финансовое состояние предприятия, но так же и в том, чтобы постоянно проводить работу, направленную на его улучшение. Анализ финансового состояния показывает, по каким конкретным направлениям надо вести эту работу. В соответствии с этим результаты анализа дают ответ на вопрос, каковы важнейшие способы улучшения финансового состояния предприятия в конкретный период его деятельности.
Анализ финансово-экономической деятельности предприятия должен опираться не на бухгалтерскую отчетность непосредственно, а на экономические разработки, в которых перевод с бухгалтерского языка на общедоступный экономический язык уже произведен бухгалтером – экономистом.
Экономическому учету предстоит занять отдельное место в комплексе управленческого, финансового, налогового и статистического учета на предприятии.
Следует отметить, что формы бухгалтерской отчетности, утверждаемые Минфином России, мало соответствуют задачам финансово-экономического анализа. В них теряются драгоценные свойства информации, содержащиеся в главной бухгалтерской книге: полнота, системность, динамика значений и показателей.
Определение границ финансовой устойчивости предприятий относится к числу наиболее важных экономических проблем в условиях перехода к рынку, поскольку недостаточная финансовая устойчивость может привести к отсутствии у предприятий средств для развития производства, их платежеспособности и, в конечном счете, к банкротству, а «избыточное» устойчивость будет препятствовать развитию, отягощая затраты предприятия излишними запасами и резервами.
Исследуемое нами МУЗ «ЦРП» является некоммерческой организацией, ее деятельность направлена на оказание медицинских услуг населению, оно существует за счет финансирования средств местного бюджета (на основе сметы доходов и расходов в доходную часть которой уже заранее заложена рентабельность), средств ОМС и от ведения предпринимательской деятельности. Как правило, финансирование из бюджета не достаточно и не покрывает всей потребности учреждения. Показатели рентабельности, ликвидности и платежеспособности в муниципальных предприятиях и учреждениях, финансируемых из средств бюджетов различных уровней не рассчитываются по причине того, что данные предприятия и учреждения являются получателями средств соответствующих бюджетов и получение прибыли не является их основной целью. Баланс сметы исполнения доходов и расходов не является прямым аналогом бухгалтерского баланса для коммерческих предприятий и, к тому же, преследует иные цели (отражение полноты использования (освоения) бюджетных средств). При определении стоимости платных медицинских услуг, рентабельность закладывается в стоимость этих услуг одновременно с учетом себестоимости. Следовательно, рентабельность оказываемых медицинских услуг определяется исходя из того, в каком размере она была заложена. Показатели ликвидности не могут быть рассчитаны, так как баланс исполнения сметы доходов и расходов не требует расчета ликвидности для определения степени исполнения сметы доходов и расходов. Платежеспособность учреждения по его обязательствам определяется, учитывается и закладывается в смету доходов и расходов при ее составлении на следующий год. Анализ степени исполнения сметы доходов и расходов производится непосредственно в балансе исполнения сметы доходов и расходов и не требует расчетов каких-либо других показателей, характеризующих финансово-экономическую деятельность предприятий. Имущество не является собственность организации, а лишь находится в его оперативном управлении, а средства целевого бюджетного финансирования, следовательно, должны использоваться по целевому назначению[25].
Подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод, что сложности с установлением особого правового статуса муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих платные медицинские услуги, и сложности с установлением правого режима их имущества являются свидетельством того, что оказание подобных услуг данными учреждениями – мера вынужденная. Она обусловлена как предшествующим развитием здравоохранения ещё в эпоху СССР, когда частное предпринимательство было уголовно наказуемым, так и нынешним экономическим состоянием России.
В результате сегодня в стране нет достаточного количества частных организаций и учреждений здравоохранения, оказывающих доступные для граждан медицинские услуги. Поэтому государственные муниципальные организации здравоохранения, предоставляющие эти услуги населению, оказываются включенными в частную систему здравоохранения. Государственные и муниципальные медицинские учреждения вправе оказывать платные медицинские услуги населению только по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. В качестве платных (предпринимательских) могут быть отражены только такие услуги, которые служат достижению цели, для которых создано учреждение.

3. НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУЗ «ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ ПОЛИКЛИНИКА»
3.1 Перспективы развития организации на рынке медицинских услуг
За последние годы отмечается резкое ухудшение состояния здоровья населения. Охрана общественного здоровья является одной из приоритетных задач социальной политики государства. В период проведения социально-экономических реформ, здоровье населения определяется как основа национальной безопасности страны. Необходимы научные разработки в области общественного здоровья и организации здравоохранения[26].
Основная цель предлагаемой нами разработки направлена на повышение медико-социальной и экономической эффективности функционирования системы здравоохранения и оказания медико-профилактической помощи населению на основе разработки новых форм и методов охраны общественного здоровья, совершенствования системы управления здравоохранением и стратегического планирования в МУЗ «ЦРП».
Мы можем предположить, что наши разработки внесут существенные изменения в дальнейшее развитие МУЗ «Центральная районная поликлиника» с обеспечением реальной доступности качественной лечебно-профилактической помощи населению на современном уровне. Ведь главной задачей структурной перестройки нашего предприятия должно быть дальнейшее перераспределение стационарных объемов медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический уровень, активное развитие стационарозамещающих технологий.
К 2010 году необходимо завершить:
Ø    структурную перестройку стационарной помощи, четко распределив стационарные койки по профилям с учетом местных условий и уровнем заболеваемости населения;
Ø    выполнение Программы государственной гарантии обеспечения населения города бесплатной медицинской помощью, в том числе: из бюджетов всех уровней, фонда обязательного медицинского страхования, платных медицинских услуг;
Ø    необходимо сбалансировать государственные гарантии обеспечения населения медицинской помощью с уровнем финансирования учреждения здравоохранения;
Ø    рациональное и эффективное использование финансовых средств и ресурсов;
Ø    следует активизировать работу по формированию единой городской системы здравоохранения без ведомственных и территориальных разграничений;
Ø    активно внедрять современные информационные и организационные технологии, соответствующие формированию оптимальной структурно-функциональной модели муниципальной системы здравоохранения;
Ø    необходимо привести структуру и функции органов управления здравоохранения к единым целям и задачам развития здравоохранения г. Балаково;
Ø    осуществить дальнейшее совершенствование жизнеобеспечения пo всем разделам деятельности;
Ø    развивать современные технологии лечебно-диагностического процесса в нашем лечебно профилактическом учреждении;
Ø    создать оптимальные условия содержания больных в дневном стационаре;
Ø    совершенствовать лекарственное обеспечение больных всех категорий, в том числе льготных форм обслуживания;
Ø    внедрение и развитие целевой подготовки медицинских кадров на контрактной основе;
Ø    совершенствование системы обязательного медицинского страхования, а также обеспечить полноту и своевременность поступления страховых взносов, в том числе на неработающее население;
Ø    повышение качества лечебной помощи и стимулов повышения заработной платы медицинских работников.
Механизм воплощения наших разработок возможен только при своевременном исполнении законодательных актов, Постановлений и решений Правительства Российской Федерации, администрации г. Балаково, приведение структуры здравоохранения в соответствие с Программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью; реализации городских целевых программ по разделам; дальнейшем совершенствовании закупа медикаментов, продуктов питания, изделий медицинского значения, аппаратуры и оборудования, санитарного автотранспорта, проведение капитального ремонта и др.; использовании наиболее испытанных современных методов диагностики и лечения больных в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях, разработке согласованных оптимальных положений организации лечения и количества больных в соответствии с Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению г Балаково: сохранение и дальнейшее развитии профилактической направленности нашей поликлиники, совершенствовании диспансеризации населения, дальнейшем развитии и привлечении общественных, религиозных организаций, руководителей предприятий и учреждений, средств массовой информации и непосредственно самих горожан к решению вопросов охраны здоровья всех категорий населения города; решение проблемы реального участия населения в формировании престижа здорового образа жизни, использования благотворительных или трудовых вкладов, широкое обсуждение путей развития МУЗ «ЦРП» на муниципальном уровне, разработка единой структуры муниципального здравоохранения; направления в координации деятельности ученых-медиков, работников, органов управления выдвинутого нами учреждения.
Стратегия в управлении – это масштабные, неограниченные рамками времени прогнозы в отношении конкурентной позиции и путей достижения поставленных целей. То есть, стратегия представляет собой «план действий», включающий в себя понятие о том, когда, как, зачем и что мы собираемся предпринимать в планировании, то есть, процессе формулировки стратегии по этапам, с разъяснением роли каждого члена в МУЗ «ЦРП». Существование четкой стратегии и процесса ее формулировки (стратегическое планирование) является планом устанавливающей цели и путей ее достижения. Поэтому, по нашему мнению, рациональнее будет начать с разработки методологических основ стратегического планирования, совершенствование системы управления, финансирования, правового сопровождения и реформирования МУЗ «ЦРП».
Современный период развития здравоохранения ставит проблему перехода на новые технологии планирования и управления. Возникает потребность в сознательном управлении на основе научно-обоснованных процедур предвидения изменений, регулирования в соответствии с целями и задачами здравоохранения. Этому соответствует получившая широкое распространение методология стратегического планирования[27]. В МУЗ «ЦРП» система стратегического планирования не получила должного развития, по нашим подсчетам, свыше 70% принимаемых управленческих решений носят оперативный характер. Практика стратегического планирования исходит не от достигнутого, а от будущего, ориентируется на то состояние, которое необходимо достигнуть за определенный период в будущем времени. В системе стратегического (долгосрочного) планирования большая роль принадлежит программно-целевому методу. Возникает актуальная для МУЗ «ЦРП» проблема разработки методологии стратегического планирования. Нами предлагаются следующие основы стратегического планирования по направлению развития МУЗ «ЦРП»:
Ø    разработка мероприятий по повышению профессиональной квалификации врачей, специализация и повышение квалификации средних медицинских работников;
Ø    систематический контроль за работой всех служб;
Ø    создавать условия развития частной медицинской практике;
Ø    создавать планы развития подушевого финансирования;
Ø    четко определять объемы и виды оказанных услуг, что создаст свою коммерческую направленность;
Ø    продолжить работу в системе формирования здорового образа жизни и медико-социальной профилактики заболеваний.
 Эффективность функционирования системы здравоохранения в значительной степени зависит от рациональной системы управления отраслью, что особенно актуально в условиях ресурсных ограничений. В системе управления имеются два взаимосвязанных направления:
-                     взаимодействие различных уровней и звеньев управления, ведомств и организаций с современной системой информационного обеспечения;
-                     правильная организация стратегического управления с правовой, нормативной базой, с распределением уровней полномочий и т.д.
Таким образом, можно сделать вывод, что существующая в настоящее время система управления Центральной районной поликлиникой как отрасли отличается сложностью горизонтального и вертикального взаимодействия. Резкая децентрализация и усиление роли отдельных структур ведет к ослаблению влияния федерального центра; многочисленность вариантов организационных структур влечет за собой несогласованность управленческих решений, ослабление регулирующей роли управленца. При этом скоординированность в работе федерального центра управления МУЗ «ЦРП», укрепление горизонтальных и вертикальных управленческих структур в одной социальной сфере является реальным механизмом проведения государственных решений по обеспечению прав граждан доступной медицинской помощью.
3.2 Важнейшие проблемы и основные направления совершенствования организационно-правового обеспечения деятельности МУЗ «Центральная районная поликлиника»
В условиях ресурсных ограничений необходимы методы и подходы современного менеджмента в управлении, новые экономические взаимоотношения в отрасли и новые организационные формы с учетом современной стратегии развития здравоохранения. Важной проблемой является несостоятельность экономических механизмов деятельности нашего учреждения различного уровня, разрыв между финансированием и объёмом медицинской помощи, разрыв финансирования по бюджетным обязательствам и обязательным медицинским страхованием; экономической проблемой является также лекарственное обеспечение населения в рамках Программы государственных гарантий. Таким образом, успех реформирования поликлиники находится в прямой зависимости от законодательного обеспечения. Требуется разработка законодательных и нормативных документов по вопросам управления здравоохранением, его финансирования, создания стандартов медицинской помощи и другое. Нами разработаны следующие направления в решении следующих проблем:
1.                Развитие компьютерных и информационных технологий;
2.                Позиции медицинских работников, а также отношение населения в целом к здоровью;
3.                Определение стратегических приоритетов в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья;
4.                Принцип подушевого финансирования;
5.                Система регулирования экономических отношений;
6.                Усовершенствование службы врача общей практики (семейного врача);
7.                Потребность в обеспечении кадрами;
8.                Модернизация системы обязательного медицинского страхования.
1. Развитие компьютерных и информационных технологий. Широкое и всеобъемлющее развитие компьютерных информационных технологий в медицине, отсутствие единых стандартов и унифицированных форм хранения данных, за последние 5 лет в МУЗ «ЦРП» привело к серьезным трудностям в обмене накопленной информации между подразделениями учреждения здравоохранения, в распространении созданных технологий из-за их несовместимости и направленности на решение специализированных проблем отрасли. Поэтому одним из наиболее актуальных вопросов в настоящее время в области информатизации должно стать эффективное использование информационных ресурсов в отрасли здравоохранения[28]. Мы предлагаем совершенствование информатизации отрасли здравоохранения путем создания единых стандартов на медицинские технологии и внедрение современных компьютерных средств обмена данными. Нужно внедрить в ЦРП унифицированную, компьютеризированную первичную медицинскую документацию; разработать механизм реализации мониторинга здоровья различных групп населения (мать и ребенок, дети, подростки, лица пожилого возраста и др.); усовершенствовать ведение защищенных регистров больных социально опасными заболеваниями.
2. Позиции медицинских работников, а также отношение населения в целом к здоровью. Охрана здоровья населения является одним из основных приоритетов профилактического направления здравоохранения. Отход отечественного здравоохранения в начале 90-х годов от профилактического направления, помимо других причин, способствовал ухудшению здоровья населения и обусловил негативные демографические последствия. Основные направления, формы и методы профилактической работы, существовавшие ранее, в основном сохранились, но резко сократился объем профилактических осмотров, численность диспансерных групп наблюдения, снизилось их качество, исчезла система массового физического воспитания и доступность рекреационных мероприятий. Для исправления ситуации в настоящее время предприняты государственные меры по профилактике (изданы Приказы МЗ РФ, приняты Концепции по укреплению здоровья и др.)
По нашему мнению приоритетной задачей в настоящее время в области профилактики и укрепления здоровья в МУЗ «ЦРП» будет являться изменение позиции медицинских работников, а также населения в целом к здоровью каждого гражданина города. Далеко не просто изменить отношение персонала. Так в большей своей части не только пациенты, но и медики являются плодом советской медицины, то именно здесь возникают проблемы. Персонал не готов и не умеет быть приветливым, заботливым, услужливым. И в хорошо отремонтированном, прекрасно оснащенном учреждении пациент имеет большой шанс встретиться с «советским сервисом». Значит, по нашему мнению, надо подбирать соответствующий персонал, который кроме профессионализма обладает определенными личностными качествами. Именно обученный и тщательно психологически подобранный персонал является достоянием современной клиники. Высокая коммуникабельность, большая психологическая выносливость, низкая агрессивность, развитое чувство эмпатии (сопереживания) – это очень ценные качества в медицинском работнике.
3. Определение стратегических приоритетов в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья. Профосмотры и диспансеризация превратили человека в пассивного пользователя медицинскими услугами, в то время как он должен быть активной движущей силой в сохранении своего здоровья. Эффективность этого направления зависит от интеграции профилактических и оздоровительных служб, а также общественных организаций по вопросам укрепления здоровья населения.
Стратегия профилактики и укрепления здоровья, наряду с внедрением новых направлений и изменения тактики, должна сохранять все то положительное, что накоплено прошлым опытом. Важной проблемой является определение стратегических приоритетов в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья. Инструментом проведения профилактических мероприятий должно явиться создание мониторинга оценки показателей здоровья, распространения вредных привычек, факторов риска и др.
Необходимо научное обоснование экономической выгоды от профилактической деятельности, сокращения затрат на лечение, предупреждения инвалидизации и т.д. Требуется разработка системы контроля качества профилактики, пересмотр структуры и качества подготовки кадров по вопросам профилактики.
Актуальные проблемы профилактики заболеваний в системе охраны здоровья населения должны решаться по следующим задачам:
-                     разработка методов и форм ведения профилактических работ в современных условиях;
-                     совершенствование системы пропаганды формирования здорового образа жизни;
-                     разработка методов и форм медико-социальной профилактики социально-значимых и опасных заболеваний.
4. Принцип подушевого финансирования. Ограниченное финансирование и неэффективное управление в МУЗ «ЦРП» снижает темпы перехода на интенсивные методы обследования и лечения больных, замедляет организационные реформы. Использование экстенсивных показателей, сохранение лишних коек затрудняет сдвиг финансирования в пользу первичного звена. Предлагаемый нами новый хозяйственный механизм позволит создать условия для перехода к принципу подушевого финансирования, как механизма повышения эффективности здравоохранения, которое предполагает ежемесячное финансирование ЛПУ согласно численности прикрепленного населения. Этот способ используется для взаиморасчетов со страховыми компаниями, действующими на территории города и области. При этом ежеквартально на случаи оказания помощи населению, не приписанному к ЛПУ, оформляется электронный реестр "неприкрепленного населения". По нашему мнению, сложившемуся в период подготовки дипломной работы, в системе реформирования амбулаторно-поликлинического звена важно использование принципов врача общей практики (ВОП), который несет ответственность за каждого больного и становится фондодержателем.
5. Система регулирования экономических отношений. Государственная задача по обеспечению населения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи населению трудно выполнима в условиях ограниченного финансирования отрасли (бюджетное финансирование по МУЗ «ЦРП» составляет 44,6%), в связи c чем эта задача решается за счет более эффективного использования имеющихся ресурсов, их рациональной реструктуризации. Процесс реструктуризации требует постоянной аналитической работы экспертов, научных исследований и методических разработок[29].
В этой ситуации необходима качественно новая система регулирования экономических отношений в выбранном нами учреждении, новые формы управления. Развитие данного направления требует решения следующих задач:
-                     совершенствование системы взаимосвязи структурных подразделений учреждения;
-                     определение объема, методов и новых форм медико-социальной и медико-санитарной помощи населению и их интеграции;
-                     совершенствование различных видов лечебно-диагностической помощи населению;
-                     совершенствование службы врача общей практики (семейного врача);
-                     совершенствование стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи;
-                     разработка программ по охране здоровья и медико-социальной помощи отдельным группам населения (дети, подростки, пожилые и т.д.);
-                     разработка нормативной базы по обеспечению населения жизненно важными медикаментами;
-                     разработка нормативной базы по материально-техническому оснащению ЛПУ.
Теоретические пути обеспечения финансового благополучия Центральной районной поликлиники, как и любых других учреждений просты – это увеличение доходов и уменьшение расходов. Увеличить доходы можно двумя путями:
1.                увеличением объема оказываемой медицинской помощи;
2.                увеличением цен.
В любом случае увеличение объема оказываемых услуг, имеющее коммерческую направленность (включая обязательное медицинское страхование), предполагает не только расширенные возможности нашего медицинского учреждения, но и привлечение дополнительного потока пациентов за счет проведения маркетинговой политики, эффективной рекламы, изменения отношения к пациентам и т. д.
Основные направления уменьшения расходов в МУЗ «ЦРП»:
1.                уменьшение расходов путем принятия обоснованных управленческих решений;
2.                четкое определение видов и объемов услуг, оказываемых пациентом за счет финансирования из бюджета, средств ОМС или в рамках страховых программ по добровольному медицинскому страхованию. Все услуги, выходящие за эти рамки, оказываются за дополнительную плату;
3.                использование стандартов (протоколов ведения больных), регламентирующий объем медицинской помощи при конкретном заболевании. Услуги, предоставляемые сверх стандартов, так же оказываются за дополнительную плату.
Следует заметить, что уменьшение расходов имеет свои границы, которые могут вызываться не только естественными причинами, но и самой медицинской целесообразностью. В целом ряде случаев выгоднее не сокращать расходы, а увеличивать их. Возмещение недостатка бюджетного финансирования является первичной целью развития сети платных медицинских услуг.
6. Усовершенствование службы врача общей практики (семейного врача). Одним из актуальнейших предлагаемых нами введений является совершенствование службы врача общей практики (семейного врача) для улучшения качества обслуживания населения, оказания более квалифицированной медицинской помощи. Необходимо будет вести профилактическую работу, оказывать лечебную помощь в разных возрастных группах – от малютки до старца. Не ждать вызова на дом или посещения лечебного учреждения человека, которого настиг тот или иной недуг, а так сказать, упреждать: то есть сами медики должны вести активные наблюдения за состоянием здоровья своих подопечных.