Одной из главных причин такого положения дел является остающаяся неэффективность модели финансирования отечественного здравоохранения. Качество и доступность медицинских услуг продолжает снижаться, гарантии бесплатной медицинской помощи все в большей степени принимают декларативный характер. Во многом это связано с задержкой перехода нашего здравоохранения на страховые принципы работы. В достаточной степени возросшие объемы поступления в здравоохранение финансовых средств, в том числе и средств обязательного медицинского страхования, расходуются крайне неэффективно и размываются на содержание сети медицинских учреждений, уже не отвечающей требованиям времени и ожиданиям граждан.
В то же время, рассматривая итоги развития системы обязательного медицинского страхования за последние 2 года, необходимо отметить выраженную положительную динамику по всем основным направлениям ее деятельности. Особенно возрос финансовый потенциал фондов ОМС. При этом нужно вспомнить, что система ОМС вошла в 2007 год с большим грузом проблем, связанных с деятельностью ряда должностных лиц Федерального фонда ОМС и огромным дефицитом средств, необходимых на реализацию программы дополнительного лекарственного обеспечения. До 2007 года в Федеральном фонде ОМС функционировали непрозрачные механизмы финансирования при распределении дотаций, средств нормированного страхового запаса, отсутствовало эффективное взаимодействие с субъектами Российской Федерации, не было внедрено единое информационное пространство, без чего не может функционировать любая современная финансовая система.
В кратчайшие сроки удалось стабилизировать деятельность Федерального фонда ОМС и всей системы ОМС в целом благодаря решению основных задач: разрешена проблема финансового кризиса программы Дополнительного Лекарственного Обеспечения (ДЛО). В течение 2007 года ФОМС выполнил задачу по урегулированию задолженности за фактически отпущенные в 2006 году лекарственные средства, а также обеспечил финансовую стабилизацию программы в 2007 году. Совместно с субъектами РФ был налажен жесткий контроль за выпиской лекарственных средств и проведена значительная работа на законодательном уровне с целью обоснованного привлечения дополнительных объемов бюджетных ассигнований. Для установления точного объема финансовой задолженности была создана и интегрирована в систему ОМС единая информационно-аналитическая система. [18, стр.21-27]
В ФОМС была разработана и утверждена Правлением ФОМС Концепция информатизации системы ОМС на 2008-2010 годы. Реализация концепции направлена на создание единой информационной системы персонифицированного учета в системе ОМС, что позволит не только контролировать текущую деятельность, но и осуществлять стратегическое планирование ресурсов, будет способствовать увеличению доступности и повышения качества медицинской помощи. В прошлом году в рамках реализации концепции осуществлялся анализ программы дополнительного лекарственного обеспечения. В Федеральном фонде ОМС была создана уникальная информационно-аналитическая система, которая дала возможность эффективно выявить неточности при внесении сведений по рецепту в базу данных, ошибки врача, а также факты злоупотреблений при назначении лекарственных средств.[22]
В перспективе созданная информационно-аналитическая система позволит обеспечить управление всеми доходами в системе обязательного медицинского страхования, наладить персонифицированный учет оказания медицинских услуг населению, что сделает систему ОМС еще более открытой и прозрачной.
Необходимо отметить, что деятельность ФОМС направлена на решение первоочередных задач, поставленных Министерством здравоохранения и социального развития РФ для обеспечения граждан доступной медицинской помощью высокого качества на всех этапах ее оказания.
Главная проблема системы здравоохранения на современном этапе - неопределенность роли государства, прав и обязанностей врачей и пациентов. Не описан объем публичных обязательств государства по отношению к застрахованным гражданам. Именно поэтому наши сограждане, посещая лечебные учреждения, чувствуют в них себя незащищенными, страдают от поборов и засилья платных услуг.
Проект концепции развития здравоохранения до 2020 года, подготовленный Министерством здравоохранения и социального развития РФ, направлен на решение задачи выполнения государственных обязательств по оказанию населению бесплатной медицинской помощи, создания новых эффективных механизмов в деятельности системы ОМС. В соответствии с Концепцией с 2011 года предусмотрен поэтапный переход на преимущественно одноканальное финансирование системы здравоохранения через ОМС, введение персонифицированного учета в системе ОМС, оказание всех медицинских услуг на основе единых медико-экономических стандартов, повышение доступности медицинской помощи, расширение спектра услуг, оказываемых в рамках ОМС за счет внедрения лекарственного страхования, создание конкурентных условий среди ЛПУ.
В последующем предполагается постепенное включение в систему обязательного медицинского страхования расходов на приобретение дорогостоящего оборудования, бюджетных инвестиций, а также высокотехнологичной медицинской помощи.
Учитывая высокую социальную значимость и приоритетность реализации Концепции, в министерстве создан Департамент развития медицинского страхования. Необходимо отметить уже оказанную им действенную методическую помощь ФОМС, в том числе при подготовке законопроекта о бюджете Федерального фонда ОМС на 2009 и плановый период 2010-2011 годов. Продолжение совместной работы в ближайшее время будет направлено на совершенствование и динамичное развитие системы ОМС, обеспечивающей соблюдение предоставленных гражданам социальных гарантий в сфере охраны здоровья и достойное материальное положение медицинских работников.
Другой важнейшей задачей является создание персонифицированного учета в системе ОМС для осуществления текущего и стратегического планирования ресурсов. Система персонифицированного учета оказанной медицинской помощи позволит осуществлять сбор и обработку значительных массивов медико-экономической информации для анализа, прогнозирования и оптимизации расходов на медицинскую помощь населению.
Задачами персонифицированного учета являются:
- повышение общей эффективности управления системой ОМС посредством внедрения средств современного управленческого анализа;
- повышение прозрачности финансовых потоков в системе ОМС и эффективности контроля рационального использования средств системы ОМС;
- построение эффективной системы управления качеством медицинской помощи в системе ОМС;
- повышение эффективности и качества государственного планирования за счет внедрения современных средств экономико-математического и имитационного моделирования, поддержка управленческих решений.
Достижение цели эффективных преобразований в здравоохранении невозможно обеспечить также без наличия качественной и эффективной лекарственной помощи. На фоне низкого качества медицинской помощи наблюдается недостаточный уровень потребления лекарственных средств работающими гражданами и низкая культура их потребления населением, которая сводится к непрофессиональному самолечению, что приводит к повышению показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности. Все это делает необходимым включение в Программу государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи новых механизмов лекарственного обеспечения:
- перечень лекарственных средств формируется с учетом медико-экономических стандартов;
- возмещение затрат на лекарственные средства осуществляется за счет средств системы ОМС;
- установление справедливых цен на лекарственные средства и солидарных принципов финансирования;
- включение в систему лекарственного обеспечения всех категорий граждан.
Таким образом, для решения главной задачи в сфере здравоохранения - обеспечения доступности и высокого качества медицинской помощи - государству предстоит принять решение о путях совершенствования здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования.
Система обязательного медицинского страхования должна обеспечить увеличение объемов финансирования здравоохранения в соответствии с высокими темпами роста социально-экономического развития страны, а также удовлетворение потребностей населения в получении качественных медицинских услуг. [18. Стр.27-29 ]
1.2 Организация работы Федерального фонда обязательного медицинского страхования
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) является самостоятельным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Свою деятельность он осуществляет в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, а также утвержденным от 29 июля 1998 г. Уставом Фонда.
Основными задачами ФФОМС являются: финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь средств ОМС; обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС; создание условий для выравнивания объема и повышения качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на территории страны в рамках базовой программы ОМС; аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности ОМС.
Временно свободные финансовые средства ФФОМС в целях Защиты их от инфляции размешаются на банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Имущество ФФОМС является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления. Фонд также вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение фонда и направляются для реализации его уставных задач.
Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом- управлением и постоянно действующим исполнительным органом -Директором, который назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ. Правление ФФОМС решает многие вопросы:
- утверждает перспективные планы работы фонда; рассматривает проекты его бюджета и отчеты об исполнении;
- утверждает годовые отчеты о результатах своей деятельности; определяет направления и порядок использования доходов фонда, в том числе полученных от использования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, а также порядок покрытия убытков;
- утверждает порядок направления финансовых средств на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
- рассматривает проекты базовой программы обязательного медицинского страхования и предложений о тарифе взносов на обязательное медицинское страхование и разрабатываемые фондом проекты нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования;
- принимает решения о внесении в установленном порядке предложений по определению норматива средств на содержание ФФОМС, рекомендации по определению норматива средств на содержание территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, о формировании ревизионной комиссии фонда.
Состав правления утверждается Правительством Российской Федерации со сроком полномочий на 3 года.
Правление возглавляет председатель, который, как и его заместители, избирается правлением ФФОМС. В состав правления входят по должности директор фонда, а также представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, представители страховых медицинских организаций, различных общественных объединений.
Директор осуществляет руководство текущей деятельностью фонда, несет персональную ответственность за ее результаты и подотчетен правлению фонда. Контроль над деятельностью фонда осуществляет специально созданная ревизионная комиссия. Правление ФФОМС по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей на это лицензию. Отчет о результатах проверки представляется в Правительство Российской Федерации.
Практическую работу осуществляет исполнительная дирекция ФФОМС, возглавляемая директором. В ее структуру входят департаменты, управления, отделы.
В зависимости от специфики и объема выполняемых работ каждое структурное подразделение осуществляет организацию работы по основным направлениям деятельности фонда.
Основными направлениями деятельности ФФОМС являются, формирование бюджета и планово-экономическая работа. Эти направления включают в себя следующее: планирование сводного бюджета и бюджетное планирование; разработка и составление смет, штатов; статистика, финансовые расчеты и экономические обоснования; методологическое обеспечение формирования бюджета. Данная деятельность осуществляется работниками отделов, входящих в состав одноименного департамента фонда.
Контрольно-ревизионная работа фонда ведется его соответствующим подразделением. Она включает в себя осуществление им функций контроля: за поступлением и использованием средств; за хозяйственной деятельностью и использованием имущества; за реализацией материалов ревизий и проверок фонда и федеральных контрольных органов и прочее. Сюда же входит аналитическая обработка информации для обеспечения контрольно-ревизионной деятельности фонда, методологическое обеспечение деятельности органов ОМС.
Другим важным направлением деятельности ФФОМС является ведение финансов, бухгалтерского учета и отчетности. Эту работу осуществляют сотрудники департамента с таким же наименованием. Они выполняют следующие функции: исполнение сметы и хозяйственных операций центрального аппарата; сводная отчетность; методология бухгалтерского учета; анализ финансового состояния исполнительных органов и оперативной отчетности фонда; инвестиционная работа и долговые операции; управление централизованным резервом и финансированием исполнительных органов фонда; автоматизированный сбор, обработка и анализ; финансовая информация.
Правовое обеспечение деятельности ФФОМС включает вопросы применения законодательства, правового обеспечения бюджетной и финансовой политики фонда; развития законодательства об этом виде страхования; систематизации нормативных актов и др.
Внедрением в систему ОМС современных электронных средств связи и обработки данных занимается специально созданное для этого структурное подразделение. В его задачу входит программное обеспечение, включая обеспечение эксплуатации прикладных программных систем и компьютерное обучение; администрирование баз данных; телекоммуникацию и локальные вычислительные сети фонда; техническое обеспечение фонда; защиту информации.
В состав дирекции ФФОМС входят также управления и отделы: организационно-кадровой работы, по связям с общественностью, международный, имущества и хозяйственной деятельности фонда и др. [5, стр. 230-235]

2. Обязательное медицинское страхование как один из источников финансирования расходов на здравоохранение
2.1 Организационная структура системы ОМС и движение денежных средств
В структуру системы ОМС в 1993 году входили 79 ТФОМС. По состоянию на 1 января 2008 года при реформировании административно-территориального состава РФ в системе ОМС функционировало 85 ТФОМС.
Одной из основных задач системы ОМС является страхование граждан. С 1994 года численность граждан, застрахованных в системе ОМС по договорам ОМС, увеличилась почти в 2 раза и составила на 01.01.2008 года 142,5 млн. человек (на 01.01.1995 года – 71,9 млн. человек). В соответствии с законодательством в системе ОМС одним из субъектов медицинского страхования являются страховые медицинские организации (далее – СМО). СМО в системе ОМС осуществляют страхование граждан, оплату счетов медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь, проводят экспертизу качества медицинской помощи. В 1993 году осуществляли ОМС 164 (с филиалами) СМО. Наибольшее число СМО (с филиалами) – 563 – работало в 1996 году.
Согласно изменениям в нормативной правовой базе, регламентирующей деятельность СМО в системе ОМС, в части увеличения уставного капитала страховых медицинских организаций и проведения конкурсов страховщиков на ОМС неработающего населения в субъектах Российской Федерации, число СМО (без филиалов) в период с 2003 по 2007 год соответственно уменьшилось с 284 до 142.
Медицинские учреждения, являясь субъектом медицинского страхования, осуществляют деятельность в системе ОМС по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. Число медицинских учреждений за период с 1994 по 2007 годы увеличилось почти в 2 раза. Так в 1994 году в системе ОМС работало 4 501 медицинское учреждение, на 01.01.2008 г. - 8 121. Наибольшее число медицинских учреждений - 8 499 работало в системе ОМС в 2002 году.
В системе ОМС медицинскую помощь оказывают медицинские учреждения любой формы собственности. Медицинские учреждения иных форм собственности в системе ОМС представлены учреждениями здравоохранения, подведомственными ФМБА (в 2007 году - 78) и ОАО РЖД (в 2007 году – 246).
Источники поступления денежных средств представлены на Рис. 1

Рисунок 1. Источники поступления денежных средств.
Обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС является одной из основных задач ФОМС, предусмотренных Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования. С целью выполнения указанной задачи ФОМС осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС. [16, стр.15-17]
Важным фактором обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС является создание нормативно-методической базы, определяющей порядок и условия направления ФОМС финансовых средств в ТФОМС на указанные цели. Во исполнение Закона о бюджете ФОМС в бюджеты ТФОМС ежемесячно направляются средства на выполнение территориальных программ в рамках базовой программы ОМС.
Так в 2007 году из бюджета ФОМС в бюджеты ТФОМС направлено 43,5 млрд. рублей, что составило 9,8 % в общей сумме доходов ТФОМС за 2007 год. [9, стр. 63- 69]
Объемы средств, перечисленные ФОМС в ТФОМС в виде субсидий на выравнивание условий проведения ОМС, составили 15,9 % (с учетом средств на ДЛО в рамках базовой программы) в среднем по Российской Федерации к доходам ТФОМС. Доля поступлений налогов и страховых взносов в ТФОМС (с учетом субвенций и дотаций ФОМС) по федеральным округам представлена в Таблице 1.
Таблица 1. Доля поступлений налогов и страховых взносов в ТФОМС  (с учетом субвенций и дотаций ФОМС) по федеральным округам  январь- декабрь 2007

Федеральный округ	Доля поступлений налогов и страховых взносов в ТФОМС (%)
	налоговые поступления		взносы на ОМС
	ФОМС	ТФОМС
1	2	3	4
Российская Федерация	15,9	40,5	43,7
Центральный федеральный округ	11,7	49,4	38,9
Северо-Западный федеральный округ	12,6	45,8	41,6
Южный федеральный округ	23,6	27,0	49,5
Приволжский федеральный округ	15,9	35,1	49,0
Уральский федеральный округ	9,6	46,3	44,1
Сибирский федеральный округ	22,1	35,2	42,7
Дальневосточный федеральный округ	22,4	35,7	41,9
Байконур	26,7	35,5	37,8

В целях создания единого механизма реализации конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств ОМС Правительство РФ утверждает Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на очередной год, которая определяет объемы предоставляемой медицинской помощи и необходимые финансовые ресурсы для их обеспечения.
Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам субъекта Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Основным принципом формирования территориальной Программы госгарантий является сбалансированность структуры, объемов медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств. В 2007 году территориальные программы госгарантий были сформированы во всех 86 субъектах Российской Федерации и в г. Байконуре. По данным отчетных форм № 62 за 2007 год дефицит территориальных программ ОМС сложился в 58 регионах в объеме 29,2 млрд. руб., что составляет 9,1 % от расчетной стоимости. В 2007 расходы на реализацию Программы государственных гарантий из всех источников финансирования составили 897,3 млрд.рублей, из которых 36,6% составили средства обязательного медицинского страхования. [11, стр. 57- 60]
Необходимо отметить, что с 2007 года в 19 субъектах Российской Федерации реализовывался пилотный проект по одноканальному финансированию медицинских учреждений преимущественно через систему обязательного медицинского страхования. Пилотный проект дал возможность отработать новую модель финансирования здравоохранения в зависимости от исполнения медико-экономических стандартов лечения. Они являются основой для конкретизации государственных гарантий по видам, объемам, порядку и условиям оказания медицинской помощь. Стандарты должны включать современные медицинские технологии, учитывать обоснованный минимальный необходимый уровень финансирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и материально-технического обеспечения медицинских учреждений. В приоритетном порядке разрабатываются стандарты лечения наиболее распространенных заболеваний, наносящих наибольший ущерб здоровью населения. [19, стр. 16-17]
Реализация новой модели финансирования здравоохранения позволит наиболее рационально управлять расходами в системе ОМС и перейти на оплату непосредственно медицинской помощи, а не содержания коечного фонда в соответствии с принципом «деньги следуют за пациентом». Дальнейшее развитие системы ОМС должно сопровождаться увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, способных покрывать реальные затраты медицинских учреждений. Необходим законодательно установленный минимальный подушевой норматив территориальной программы ОМС. При этом необходимо обеспечить включение в структуру тарифа на медицинскую помощь за счет ОМС всех затрат лечебного учреждения, группировку расходных обязательств осуществлять на уровне территориальных фондов ОМС. Это позволит открыть путь в систему ОМС негосударственным учреждениям здравоохранения, создаст условия для конкуренции и повышения качества медицинской помощи. [22]
2.2 Особенности и проблемы лечебно - профилактических учреждений как основной организационной формы оказания медицинских услуг населению в современном российском здравоохранении
Основными факторами, влияющими на преобладание именно данной формы, являются: традиционность использования, оптимальность данной конструкции с ограниченным объемом прав, необходимым лишь для материально-технического обеспечения деятельности, баланс интересов собственника (государства) и организации, обуславливаемый четкостью и, в определенной мере, прозрачностью механизма финансирования [12, стр. 10].
Основными законодательными актами, регламентирующими деятельность учреждений, являются Гражданский кодекс РФ (ГК РФ), Федеральный закон от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (Закон № 7-ФЗ), применительно к бюджетным учреждениям - также Бюджетный кодекс РФ (БК РФ).
Государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения являются бюджетными учреждениями, т.е. организациями, созданными органами государственной власти РФ, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления для осуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических или иных функций некоммерческого характера, деятельность которых финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов (ст. 161 БК РФ).
Государственные или муниципальные учреждения здравоохранения фактически выполняют общественный заказ: государство или муниципалитет обеспечивает учреждение необходимыми средствами, которые направляются на достижение строго определенных некоммерческих социальных целей.
Практика функционирования государственных (муниципальных) учреждений, в том числе в сфере здравоохранения, показывает, что существует ряд вопросов экономического, правого, организационного характера, решение которых необходимо для совершенствования организации оказания медицинской помощи и эффективности использования имеющихся в здравоохранении ресурсов.
 Зависимость государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения от адекватного финансирования из бюджета соответствующего уровня.
Вопрос не столько в количестве и своевременности поступления бюджетных ассигнований, выделяемых учреждениям здравоохранения, сколько в особенностях самого механизма сметного финансирования.
В целом для бюджетной сферы характерно наличие дефицита выделения средств, которое обусловлено рядом факторов политического, экономического, правового характера. Но и само нахождение здравоохранения на бюджетном содержании по смете является высокозатратным. Емкость потребления пределов не имеет. Сколько бы средств ни было ассигновано на развитие здравоохранения, все они будут освоены [20, стр. 23-24].
Сметный порядок финансирования не способствовал внедрению новых экономических механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов. Многими авторами отмечаются негативные последствия существовавшего порядка финансирования отрасли:
«Пустующие годами площади, неэффективно используемые расходные материалы, дорогостоящее оборудование, разделяемое по ведомственному признаку и эксплуатирующееся исключительно неэффективно. Нерегулярность поступления бюджетных средств в условиях централизованного распределения, недофинансирования в рамках принятых бюджетов последних лет..»[10, стр.13].
«Существовавшее ранее централизованное обеспечение ресурсами, отсутствие механизмов внутреннего накопления основных фондов вступили в противоречие с рыночными принципами формирования бюджетов и бюджетными ограничениями в учреждениях здравоохранения. В этих условиях лечебные учреждения столкнулись с острейшим дефицитом денежных средств и других экономических ресурсов, что неизбежно привело к спаду деятельности ЛПУ как хозяйствующего субъекта» [21, стр. 18].
Все вышесказанное, в конечном счете, приводит к снижению качества и доступности медицинских услуг, разрушению материально-технических фондов, недостатку медицинского персонала и другим негативным последствиям.
Оказание платных медицинских услуг лечебно-профилактическими учреждениями осуществляется в рамках Гражданского и Бюджетного кодексов в соответствии с постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению».
Вопрос о конституционности указанного постановления был вынесен на рассмотрение Верховного Суда Российской Федерации. Суд сформулировал позицию, согласно которой законодательство Российской Федерации не запрещает государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платные медицинские услуги.
В соответствии с общими принципами деятельности государства, закрепленными в Конституции, именно частные медицинские организации, а не оказывающие платные медицинские услуги государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения должны составлять основу частной системы здравоохранения [17, стр. 7].
При оказании государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг данные учреждения выполняют функции частных медицинских организаций. Практика оказания платных медицинских услуг бюджетными учреждениями подрывает финансовую основу рынка частных медицинских услуг, формируя условия неравной конкуренции для частных медицинских организаций.
Основными преимуществами, позволяющими государственным (муниципальным) учреждениям оказывать около 40% (а вместе с теневым сектором 70%) объема платных медицинских услуг, являются:
- смешанное финансирование из бюджетов соответствующих уровней, системы ОМС и доходов от коммерческой деятельности;
- государственные ЛПУ вкладывают собственные средства в ремонт помещений, материалы и оборудование в весьма ограниченном объеме. В основном это делается за счет средств бюджета. По этой причине государственные и ведомственные учреждения легко побеждают в ценовой конкуренции, занимая весь низ и почти всю середину среднеценового сегмента рынка платных услуг [13, стр. 44].
Согласно ст. 256 Налогового кодекса РФ не подлежит амортизации имущество бюджетных организаций, за исключением имущества, приобретенного и используемого для осуществления предпринимательской деятельности. Т.е. цены на платные медицинские услуги, оказываемые с использованием оборудования, приобретенного на бюджетные средства, формируются без учета амортизационных начислений, в то время как частные медицинские организации должны оценивать те же услуги по полной стоимости [10, стр. 32].
Уже многие больницы и медицинские учреждения фактически уклоняются от выполнения своей основной миссии - оказания бесплатных услуг населению и стремятся работать на платной основе как предприятия. По данным социологического исследования фонда И ИДЕМ, объем личных средств, затрачиваемых населением России на медицинские нужды, составляет около 600 млн долларов в год, что равно почти половине всех средств федерального бюджета, выделяемых на здравоохранение (около 32 млрд руб., 2004 г.). Естественно, что медицинские учреждения, оказывающие платные услуги, не хотят терять и бюджетное финансирование, что препятствует сокращению излишних мощностей [10, стр.35].
Сложившаяся ситуация, с одной стороны, препятствует развитию в Российской Федерации частной системы здравоохранения, с другой - оказание платных медицинских услуг государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями нередко приводит к сокращению объема медицинских услуг, оказываемых данными учреждениями бесплатно в рамках реализации Программы государственных гарантий.
Многие авторы признают, что наделение государственных и муниципальных учреждений здравоохранения правом на оказание платных медицинских услуг является вынужденной мерой, не соответствующей основному правовому статусу данных учреждений, и обусловленной современным состоянием российского здравоохранения.
Помимо самого факта оказания государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг осуществление приносящей доход (предпринимательской) деятельности имеет ряд противоречивых моментов, связанных с неурегулированностью отношений государственных (муниципальных) учреждений и их учредителей.
Доходы, полученные учреждением в результате осуществления им приносящей доходы деятельности, а также приобретенное за счет этих доходов имущество поступает в самостоятельное распоряжение учреждения и учитывается им на отдельном балансе. На такие доходы не распространяется режим имущества, закрепленного за учреждением собственником на праве оперативного управления, и такое имущество не может быть изъято у учреждения без его согласия.
Согласно постановлению пленума ВАС РФ от 25.02.1998 № 8 «О некоторых вопросах практики разрешения споров, связанных с защитой права собственности» п. 10, статье 298 ГК РФ государственные и муниципальные учреждения вправе самостоятельно распоряжаться доходами, полученными от разрешенной собственником предпринимательской деятельности, и приобретенным на эти доходы имуществом в случае, если доходы и имущество учитываются на отдельном балансе и не могут быть изъяты у учреждений по решениям комитетов по управлению имуществом или других государственных и муниципальных органов, в том числе и в тех случаях, когда они используются не по целевому назначению.
В действующем законодательстве появляется особое вещное право учреждения на определенные виды имущества, которое возникает лишь в исключительных, прямо предусмотренных законом случаях, - право самостоятельного распоряжения имуществом [3].
В настоящее время среди отечественных правоведов имеются серьезные разногласия относительно оценки правового статуса имущества учреждения, на которое по смыслу закона следует распространить режим права самостоятельного распоряжения:
- сторонники первой точки зрения считают, что учреждения обладают лишь правом оперативного управления в отношении имущества, закрепленного за ними сособственниками, равно как и в отношении имущества, приобретенного за счет разрешенной предпринимательской деятельности;
- приверженцы второй точки зрения полагают, что введенное законодателем право учреждения на самостоятельное распоряжение имуществом по своему содержанию наиболее близко к праву хозяйственного ведения;
- суть третьей точки зрения: законодатель, введя в юридический обиход право самостоятельного распоряжения имуществом и не раскрыв его содержания, фактически признал право собственности учреждения на данный вид имущества;
- согласно четвертой точке зрения право учреждения на самостоятельное распоряжение доходами и имуществом, полученными от предпринимательской и иной деятельности, рассматривается в качестве особого вещного права.
В настоящее время суды стоят на позиции, согласно которой учреждение по своим обязательствам должно отвечать как денежными средствами, выделенными собственником по смете, так и полученными от осуществления приносящей доходы деятельности, а также иным приобретенным от приносящей доходы деятельности имуществом, и только в случае их отсутствия сам собственник (учредитель) привлекается к субсидиарной ответственности (постановление ВАС РФ № 4013/00 от 26 сентября 2000 г., постановления президиума ВАС РФ от 29 мая 2001 г. № 1184/01; от 14 августа 2001 г. № 9055/00).
Взыскания по долгам, образовавшимся из-за недостатка бюджетного финансирования или средств ОМС, суды часто обращают на доходы медицинских учреждений за оказание платных услуг. Это подрывает стимулы к развитию официальных платных услуг и толкает учреждения на путь теневой оплаты [2].
Также субсидиарная ответственность собственника лишает учреждение стимулов к рациональному использованию выделяемых средств, что, в свою очередь, влечет за собой необходимость жесткого контроля собственника за обязательствами учреждения. В первую очередь, контроля со стороны собственника за собственным имуществом. На практике - избыточный контроль финансово-хозяйственной деятельности учреждений при часто формальном контроле содержательной стороны их деятельности [12, стр. 20].
При оказании платных медицинских услуг государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения не в состоянии использовать возможности, имеющиеся у частных организаций при осуществлении предпринимательской деятельности. В соответствии со ст. 161 БК РФ бюджетные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других физических и юридических лиц, что вызвано наличием субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения. Однако медицинские учреждения расширяют свою предпринимательскую деятельность, что трудно осуществить без использования заемных средств. Ф.Н.Кадыров указал на возможное решение данной проблемы: законодательно закрепить в качестве обеспечения кредита имущество, приобретенное бюджетным учреждением за счет предпринимательской деятельности, которое в соответствии со ст. 298 ГК РФ должно отражаться на отдельном балансе [13, стр. 38].
Существующие неопределенности и противоречия в практике функционирования государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения должны быть приняты во внимание при проведении реформ, затрагивающих изменение организационно-правового статуса организаций, оказывающих медицинскую помощь населению.
При разработке законопроектов, регламентирующих деятельность новых организационно-правовых форм юридических лиц, вводимых в гражданский оборот, необходима детальная проработка множества аспектов политического, правового, социального, экономического и организационного характера, включая четкое определение характера вещного права на имущество; механизма присвоения имущества при создании организации; объема полномочий организаций по владению, пользованию и распоряжению средствами, получаемыми из разных источников; характера ответственности организации и ее учредителей за «хозяйское» использование имущества; возможности и порядка одновременного оказания бесплатных и платных для населения услуг; формы контроля со стороны учредителя, государственных надзорных органов, общественности. [15, стр. 54]

3. Анализ Бюджета ФОМС за 2006-2007 годы
3.1 Анализ доходов ФОМС за 2007 год
В соответствии с Федеральным законом « О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год» утвержден бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) на 2007 год по доходам в сумме 154 736 501,1 тыс. рублей, по расходам в сумме 172 423 480,5 тыс. рублей.
Установлены источники финансирования дефицита бюджета Фонда на 2007 год согласно Таблице 2.
Таблица 2. Источники финансирования дефицита
Бюджета Фонда на 2007 год

Наименование источника финансирования дефицита бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	Размер средств (тыс. рублей)
Остатки средств бюджетов	0,0
Увеличение остатков средств бюджетов	-70000, 0
Увеличение прочих остатков денежных средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	-70000, 0
Уменьшение остатков средств бюджетов	0,0
Уменьшение прочих остатков  денежных средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования	0,0

Установлено, что доходы бюджета Фонда на 2007 год формировались за счет следующих источников:
1) налогов, подлежащих зачислению в бюджет Фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;
2) сумм недоимки, пеней и иных финансовых санкций по взносам в Фонд, подлежащих зачислению в бюджет Фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;
3) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Фонда в соответствии с законодательством РФ, в размере, установленном Федеральным законом "О федеральном бюджете на 2007 год", на:
а) обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей);
б) проведение пилотного проекта в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения;
в) дополнительную диспансеризацию работающих граждан;
г) финансовое обеспечение государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи;
д) оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами;
4) прочих доходов, подлежащих зачислению в бюджет Фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации. [1.стр. 24-26]
Доходы бюджета Фонда приведены в Таблице 3.
Таблица 3. Доходы бюджета Фонда

Наименование дохода	Сумма (тыс. рублей)
Налоги и взносы на социальные нужды	68 004 018,5
Единый социальный налог	68 004 018,5
Единый социальный налог, зачисляемый в Федеральный фонд ОМС	68 004 018,5
Задолженность и перерасчеты по отмененным налогам, сборам и иным обязательным платежам	46 948,1
Недоимка, пени и штрафы по страховым взносам	46 948,1
Недоимка, пени и штрафы по взносам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	46 948,1
Налоги на совокупный доход	732 366,0
Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения	420 446,2
Единый налог на вмененный доход на отдельные виды деятельности	309 195,3
Единый сельскохозяйственный налог	2 724,5
Прочие неналоговые доходы	102 596,4
Прочие неналоговые поступления в Федеральный ФОМС	102 596,4
Доходы бюджетов государственных внебюджетных фондов от возврата остатков субсидий и субвенций прошлых лет	3 278,4
Доходы бюджета Федерального фонда ОМС от возврата остатков субсидий и субвенций прошлых лет	3 278,4
Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда ОМС	85 847 293,7
Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету ФФОМС на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами	56 900 250,5
Средства федерального бюджета передаваемые бюджету Федерального фонда ОМС проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей- сирот и детей, оставшихся без попечения родителей	290 600,0
Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение пилотного проекта в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения	4 000 000,0
Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей)	3 402 600,0
Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Ф ФОМС на денежные выплаты участковым терапевтам, участковым педиатрам, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам соответствующих врачей, подлежащим включению в Федеральный регистр медицинских работников	17 253 843,2
Средства федерального бюджета, передаваемые бюджету ФФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	4 000 000,0
Доходы, всего	154 736 501,1

В течение 2007 года ФОМС выполнил задачу по урегулированию задолженности за фактически отпущенные в 2006 году лекарственные средства, а также обеспечил финансовую стабилизацию программы в 2007 году. Совместно с субъектами РФ ими был налажен жесткий контроль за выпиской лекарственных средств и проведена значительная работа на законодательном уровне с целью обоснованного привлечения дополнительных объемов бюджетных ассигнований. Для установления точного объема финансовой задолженности была создана и интегрирована в систему ОМС единая информационно-аналитическая система.
В результате к декабрю 2007 года ФОМС смог обеспечить расчеты с субъектами Российской Федерации за фактически отпущенные в 2006 году лекарственные средства отдельным категориям граждан в полном объеме (74,7 млрд. рублей). Значительное содействие при этом, конечно, было оказано Правительством Российской Федерации и руководством Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Благодаря принятым мерам по укреплению финансовой дисциплины в системе ДЛО совокупная стоимость по выписанным и фактически отпущенным в 2007 году лекарственным средствам уменьшилась на 24 млрд. рублей и составила 50,7 млрд. рублей. При этом основные параметры и источники финансовых ресурсов, необходимых для завершения расчетов за отпущенные лекарственные средства, были определены заблаговременно, на уровне Федерального закона от 21.07.2007 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов».
Таким образом, в 2008 году расчеты осуществлялись уже в плановом режиме, и к середине июня они также завершены в полном объеме.
Так же обеспечена предельная прозрачность системы ОМС - при распределении средств в регионы больше не принимаются субъективные решения, все финансирование осуществляется в строгом соответствии с федеральными законами, Постановлениями Правительства РФ. Еще один шаг в повышении прозрачности системы ОМС закреплен в Постановлении Правительства Российской Федерации от 14.07.2008 г. № 515 «О порядке использования в 2008 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования средств нормированного страхового запаса», в котором указаны четкие критерии распределения этих денег. ФОМС построил конструктивные и благожелательные взаимоотношения с субъектами Российской Федерации, наладил эффективное взаимодействие с руководителями регионов, обеспечивая растущий уровень финансирования территориальных программ ОМС в субъектах РФ. В 2007 году доходы ФФОМС составили 154 736 501,1 млрд. рублей, что на 27% выше по сравнению с доходами фондов в 2006 г.
В 2007 году в Федеральном фонде ОМС возобновлена деятельность Межрегионального Координационного Совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС.
Федеральным фондом ОМС был восстановлен уровень методического руководства системой ОМС на уровне субъектов Российской Федерации. В феврале прошлого года принят приказ ФОМС № 31 «Об утверждении положения о Совете исполнительных директоров фондов обязательного медицинского страхования», и в настоящее время Совет исполнительных директоров фондов ОМС является эффективно функционирующим консультативно-совещательным органом, коллегиально решающим вопросы по реализации государственной политики в области ОМС.
Большинство решений и предложений Совета исполнительных директоров фондов ОМС нашли свое воплощение в виде реальных мероприятий, продемонстрировав тем самым высокую значимость этого коллегиального органа для системы ОМС, ее дальнейшего развития и совершенствования. [5, стр. 76-78]
3.2 Анализ Расходов ФФОМС за 2007 год
В бюджете ФФОМС на 2007 год установлен общий объем средств Фонда, направляемых в 2007 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в сумме 108 726 219,0 тыс. рублей, из них размер субсидий на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в сумме 41 823 300,0 тыс. рублей и объем средств из федерального бюджета на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами в сумме 66 902 919,0 тыс. рублей, в том числе на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства в 2006 году отдельным категориям граждан 32 002 668,5 тыс. рублей. Расходы Фонда в 2007 году составили 172 423 480,5 тыс. рублей. [1] Структура расходов представлена в Таблице 4.
Таблица 4. Структура расходов Бюджета ФФОМС на 2007 год

Наименование	Сумма (тыс. рублей)
Другие общегосударственные вопросы	149 654,2
Руководство и управление в сфере установленных функций	149 654,2
Аппараты органов управления государственных внебюджетных фондов	149 654,2
Международные отношения и международное сотрудничество	300,0
Обязательное медицинское страхование	172273826,3
Международные культурные, научные и информационные связи	300,0
Переподготовка и повышение квалификации	8 200,0
Переподготовка и повышение квалификации кадров	8 200,0
Другие вопросы в области культуры, кинематографии, средств массовой информации	7 878,1
Выполнение других обязательств государства	7 878,1
Здравоохранение и спорт	172 257 448,2
Здравоохранение	172 250 998,2
Субсидии на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС	41 823 300,0
Средства ФФОМС, передаваемые бюджету Фонда социального страхования РФ на оказание работающим гражданам первичной медико-санитарной помощи, оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни	18 697 943,3
Информатика	70 200,0
Трансферты, передаваемые ФФОМС	99 072 917,4
Субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования	619 720,3
Оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами	66 902 919,0
Субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	4 393 384,5
Субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение государственного задания в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на оказание учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико- санитарную помощь (при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ), дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами- терапевтами участковыми, врачами- педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей- терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики	18 029 413,6
Субсидии, передаваемые территориальным фондам ОМС на проведение пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения	5 434 280,0
Субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на ОМС неработающего населения (детей)	3 402 600,0
Субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей	290 600,0
Прикладные научные исследования в области здравоохранения и спорта	6 450,0
Выполнение научно-исследовательских и опытно- конструкторских работ по государственным контрактам	6 450,0
Расходы, всего	172 423 480,5