Острая ревматическая лихорадка / ОРЛ /.
ОРЛ - постинфекционное осложнение острого тонзиллита либо фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком  альфа /БГСА/ у лиц от 7 до 25 лет, аутоиммунного ответа  на антигены БГСА и перекрестной активностью со схожими антигенами человека в коже, суставах, сердце .В развитых странах наблюдается до 5 случаев на 100 тыс. населения, в экономически слабых  20-60 случаев на 100 тыс.  БГСА  составляет 30% среди возбудителей фарингита .
 Болезни вызываемые стрептококком: ангина, сепсис, пневмонии ,скарлатина, токсический шок,  острый гломерулонефрит, ОРЛ .
Факторы риска: ревматизм у родственников, дисплазия соединительной ткани, женский пол, возраст  младше 25 лет ,стрептококковая инфекция, группа крови 2 и 3-я,HLA типы.
Клиника.  
1.Основные проявления:
 -миокардит,
-перикардит ,
-эндокардит /вальвулит/.
Обязательная связь со стрептококковой   инфекцией, латентный период составляет 2-4 недели, возраст до 25 лет. Наблюдаются артриты, артралгии  с положительной динамикой от применения НПВС / диклофенак в   течение 7-10 дней/. Кардиалгии, экстрасистолия , нарушение проводимости /АВ блокада 1 степени/ ,полисерозит,  недостаточность кровообращения. Аскультативно может выслушиваться мышечный систолический шум.                Для эндокардита специфично поражение вначале митрального ,затем аортального клапана. Хорея, ревматические узелки ,кольцевидная  эритема.   

2.Дополнительные симптомы:
-лихорадка,
-артралгия /40 %/
-серозиты,
-абдоминальный синдром.
Исход:
-выздоровление,
-хроническая ревматическая болезнь сердца :
а/ без порока ,может быть краевой фиброз створок клапана без регургитации,
б/ порок сердца  / дифференцировать с  инфекционным эндокардитом , антифосфолипидным синдромом ,сифилисом /.
Критерии ВОЗ:
1.Большие.
2.Малые:
  а/клинические –артралгии,лихорадка
  б/лабораторные - СОЭ ,СРБ .
  в/инструментальные – на удлинение интервала  РО ,по ЭХОКГ –регургитация на МК , АОК .
  г / доказательства инфекции БГСА  -титр АСЛ более 250  МЕ, обнаружение стрептококка  в мазках из зева.

Лечение ОРЛ.
Стационарный этап,24 дня ,включает:
1.Постельный режим ,диетическое питание /исключение аллергенов ,углеводов; увеличить  потребление белков ,углеводов / ЛФК
2.Медикаментозное лечение .
А.Этиотропное .
-антибиотики : В-лактамы
макролиды
полусинтетические пенициллины-ампициллин , амоксициллин , 4-6 гр/сутки.
 В.Патогенетическое /учитывая токсическое, иммунное ,  аутоиммунное поражение /.
ГКС-при высокой активности процесса/  миокардит,вальвулит /,при повторной ОРЛ ,при формировании нового порока ,при полисерозите.До 3-х месяцев. Начальная доза преднизолона 20-30-мг/с.  Если через 2 недели  наступила клинико-лабораторная стабилизация от 30 мг/с ,то каждую последующую неделю суточную  дозу   уменьшают на 5 мг  . Если стабилизация от 20 мг/с ,то снижают  на 2,5 мг   в неделю. Поддерживающая доза 2,5 мг/с .
Дополнительно плаквенил 200 мг на ночь.
НПВС.
Не рекомендуется индометацин , из-за токсичности. Диклофенак 100 мг/с ,или ибупрофен  1,6 г/с. Для профилактики гастропатии применяют ингибиторы протонной помпы. Кроме того рекомендуются селективные препараты ЦОГ-2 . Терапия   до трех месяцев.
Антигистаминные препараты. Обоснование:тучные клетки  вырабатывают серотонин,гистамин-что увечивает сосудистую проницаемость. 
Улучшение микроциркуляции .Предотвратить сгущение крови,аггрегацию тромбоцитов ,эритроцитов;гипоксию тканей . Подавление медиаторов воспаления, ФНОа . Пентоксифиллин  600 мг/с  4 недели . Дипиридамол в дозе 150 мг/с  оптимизирует микроциркуляцию ,а в дозе 100 мг/с каждые 10 дней  вызывает  иммуносупрессию .
 Г .  Симптоматическое лечение : антиаритмические препараты /с минимальным проаритмическим эффектом / , лечение недостаточности кровообращения ;милдронат 1 г/с 30 дней ,предуктал МР  35 мг 2 раза в день .
 Д. Реабилитация: психотерапевтические методы , ЛФК .
Лечение  ОРЛ . Амбулаторный этап .  
1.Диспансерное наблюдение ,активное,коррекция медикаментозного лечения. Спустя 6 месяцев осмотр ЛОР-врача и стоматолога,санация очагов инфекции.Осмотр   кардиохирурга, определение показаний для оперативного лечения  / экстренные показания- патология аортального клапана/.
     
2.Вторичная профилактика-на предупреждение осложнений и рецидивов ОРЛ.Первичная-выявление ангины,фарингита.Адекватное лечение в течение 10 дней антибактериальными препаратами  /пенициллины,гликозамины,макролиды,НПВС /Общий анализ крови через  5-10-30 дней.
Третичная-лечение симптомов ХСН .
Вторичная:
2а/ круглогодичная  бициллином-5    /1 раз  в  2 недели  /
2б/  сезонная –весной и осенью  / 6 недель  бициллином-5   ,   НПВС -6 недель .
2в/   текущая- при угрозе  ОРЛ   / при  ОРЗ ,стрессе,хирургических вмешательствах , переохлаждении .  10  дней  а/бактериальные препараты  ,НПВС.
 Профилактика  инфекционного эндокардита:
1. Группа без аллергии к пенициллинам.
 1а/ Перенесли  ОРЛ ,без порока сердца , с выздоровлением . 3 года  круглогодичная  бициллин –профилактика , 2 года сезонная  .Санация очагов .Окончание через 5 лет .
 1б/  Перенесли ОРЛ , приобретенный порок сердца . 
Круглогодичная бициллин-проф-ка  до 18-25 лет. Или проф-ка  5 лет  , в дальнейшем  текущая проф-ка.Санация очагов.    
В .Раповец      Минск         2006г.