Изменения в углеводном обмене при беременности:

-снижение толерантности к глюкозе

-снижение чувствительности к инсулину

-повышение циркуляции свободных жирных кислот

Это следствие воздействия плацентарных гормонов – плацентарного лактогена, прогестерона, кортикостероидов.

Плацентарный лактоген повышает уровень свободных жирных кислот в сыворотке крови. СЖК используются для покрытия энергетических затрат материнского организма, в то время как глюкоза сохраняется для плода.

При беременности физиологические изменения углеводного обмена сходны с таковыми при сахарном диабете, поэтому беременность считается диабетогенным фактором.

Клиническая классификация сахарного диабета беременных:

1.Явный диабет беременных.

1 степень тяжести: уровень глюкозы натощак не более 7.7 ммоль/л

кетоза нет

нормализация гипергликемии достигается диетой

2 степень тяжести: уровень глюкозы натощак не более 12.21 ммоль/л

кетоза нет либо он устраняется диетой

3 степень тяжести: уровень глюкозы натощак более 12.21 ммоль/л

тенденция к развитию кетоза

ангиопатии

2.Транзиторный диабет беременных.

Признаки сахарного диабета существуют только во время беременности, исчезают после родов. Эта форма составляет 50% от всех случаев диабета беременных.

3.Латентный (субклинический) диабет.

Диагноз устанавливается по измененной пробе на толерантность к глюкозе.

4.Угрожающий диабет беременных.

-женщины, имеющие больных диабетом родителей или

ближайших родственников

-женщины, родившие детей весом более 4.500г группы риска

-женщины с избыточной массой тела

-женщины с глюкозурией

Клиника сахарного диабета у беременных:

сухость во рту, жажда, полиурия, повышенный аппетит, уменьшение массы тела, общая слабость, кожный зуд, особенно в области наружных половых органов, пиорея, фурункулез

Осложнения сахарного диабета:

-диабетическая (кетонемическая) кома

-гипогликемическая кома

Дифференциальная диагностика гипогликемической и кетонемической комы.

Признаки	Кетонемическая кома	Гипогликемическая кома
Скорость нарастания симптомов	Постепенно, за несколько дней	Быстро, за несколько часов
Запах ацетона	Резкий	Отсутствует
Дыхание	Шумное, типа Куссмауля	Нормальное, иногда поверхностное
Кожа	Сухая, тургор снижен	Влажная, тургор в норме
Язык	Сухой, с налетом	Влажный
Тонус глазных яблок	Снижен	Нормальный
Сухожильные рефлексы	Снижены или не определяются	Нормальные
Пульс	Частый	Вариабельный
Артериальное давление	Снижено	Нормальное
Сахар в моче	В большом количестве	Нет
Кетоновые тела в крови	Повышены	Норма
Лейкоциты крови	Повышены	Норма

Влияние беременности на течение сахарного диабета

-углубление сосудистых нарушений в различных органах

-нарастание тяжести диабетических нефропатий, ретинопатий

Влияние сахарного диабета на течение беремености

-преждевременное прерывание беременности 15-31%

-поздний токсикоз (повышение АД и отеки) 30-50%

-многоводие 20-30%

-воспалительные заболевания мочеполовой

сферы 16%

Влияние сахарного диабета у матери на плод

-большая масса при рождении, не соответствующая сроку гестации

-внешний кушингоидный облик за счет большой массы жировой ткани

-гипертрофия островков поджелудочной железы

-большие размеры сердца

-уменьшение массы головного мозга и тимуса

-функциональная незрелость органов и систем

-метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией

-респираторные расстройства

-врожденные аномалии развития (в том числе синдром каудальной регрессии, встречающийся только при сахарном диабете – недоразвитие нижней части туловища и конечностей)

Эти новорожденные независимо от срока гестации считаются НЕДОНОШЕННЫМИ и нуждаются в специальном уходе.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

1.Заблаговременная многодневная подготовка родовых путей по существующим схемам. При отсутствии эффекта – родоразрешение кесаревым сечением.

2.Родовозбуждение начинается с амниотомии. Если через 1-1.5 часа после излития вод не развилась регулярная родовая деятельность, то необходимо создать гормональный фон и стимулировать роды окситоцином в комбинации с простагландинами на фоне применения спазмолитических средств.

3.Для предупреждения вторичной слабости родовой деятельности при затянувшемся 1 периоде родов – обеспечить акушерский сон-отдых (ГОМК, виадрил )

4.В родах постоянно контролируется состояние плода (кардиомониторный контроль), проводится профилактика внутриутробной гипоксии, терапия позднего гестоза.

5.Для профилактики тяжелой декомпенсации сахарного диабета в родах необходимо регулярно определять уровень гликемии (через 2-3 часа) и корректировать его назначением дробных доз инсулина или глюкозы.

6.При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей внутриутробной гипоксии плода необходимо закончить роды кесаревым сечением.

Показания к абдоминальному родоразрешению при сахарном диабете

-наличие сосудистых осложнений диабета, прогрессирующих во время беременности

-лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу

-прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 недель

-тяжелый, не поддающийся лечению поздний токсикоз

-тазовое предлежание плода

-гигантский плод

Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете

-наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета (ретинопатии, интракапиллярный гломерулосклероз с почечной недостаточностью и гипертензией)

-инсулинорезистентные и лабильные формы сахарного диабета

-сахарный диабет у обоих супругов

-сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации женщины

-сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких

-наличие в анамнезе рождения детей с пороками развития или гибели плодов

Программа ведения беременных :

С риском развития сахарного диабета

1.Явки: до 28 недель – 1 раз в 2 недели

после 28 недель – еженедельно

2.Обследование: сахар крови (натощак) во 2-3 триместре

ТТГ (при глюкозурии и нормальном сахаре крови)

сахар в суточной моче

3.Консультации специалистов:

эндокринолог, терапевт, окулист – по показаниям

4.Оздоровительное лечение:

диета с ограничением углеводов

3-4 курса профилактики по 10 дней в течение беременности: кислородные коктейли, витамины группы В, рутин, липотропные средства

При сахарном диабете (латентном, скрытом, явном)

1.Явки: до 32 недель – 2 раза в месяц

после 32 недель – 3-4 раза в месяц

2.Обследование: ТТГ при взятии на учет, в 3 триместре и по показаниям

сахар крови 2-3 раза в месяц

сахар в моче 2-3 раза в месяц

ацетон в моче 2-3 раза в месяц

офтальмоскопия

УЗИ плода 2-3 триместр

3.Консультации специалистов:

окулист при взятии на учет и в 32 недели

эндокринолог в порядке диспансерного наблюдения

невропатолог по показаниям

4.Госпитализация:

плановая в 12-22 недели, 32 недели

дородовая в 35 недель

5.Оздоровительные мероприятия:

взятие на учет в ранние сроки для решения вопроса о продолжении беременности

нормализация режима труда и отдыха

курсы профилактического лечения (3-4 по 10 дней)

диета с ограничением углеводов

гипогликемические препараты по назначению эндокринолога

Проводится профилактика:

-токсикоза 2 половины беременности

-пиелонефрита

-анемии

-внутриутробной гипоксии плода

-крупного плода

-гепатопатии