Паспортные данные

Ф.И.О. Иванчёва

Жалобы:

На боли в эпигастральной области утром (после выпитой чашки кофе и сигареты), с иррадиацией в прекардиальную область, поясничную область, отрыжку воздухом.

Anamnesis Morbi

Заболела около 4-х недель назад. Почувствовала резкое ухудшение самочувствия – усилились боли в эпигастральной области с иррадиацией в прекардиальную область и в область поясницы. Чувство тошноты усилилось и стало постоянным.

Лечилась самостоятельно в течении 5 дней (принимала Almagel A) без эффекта. Обратилась в поликлинику. Было выполнено рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом. На рентгенограмме были обнаружены данные свидетельствующие о язве желудка. Госпитализирована в стационар.

Anamnesis Vitae

Родилась в 1952году в г.Москва. На момент рождения ребёнка родители здоровы, питание удовлетворительное. В развитии не отставала от сверстников.

Вредные привычки

Курит. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

Аллергологический Анамнез

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Отмечает реакцию на стиральные порошки и моющие средства по типу контактного дерматита. Вакцинация – по возрасту.

Перенесённые заболевания

В детстве перенесла простудные заболевания.

Семейный Анамнез

Не отягощён.

Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, сахарный диабет отрицает.

Диет. Анамнез

Возраст 49 лет

Место жительства г. Москва.

Рост, вес на момент осмотра: Рост 178см, вес 88 кг. За последний год прибавила около 6кг. (связывает с изменением характера работы).

Профессия: Оператор ЭВМ.

Группа труда: Первая.

Режим питания: неправильный, от 2 до нескольких раз в сутки.

Непереносимость продуктов: Не переносит жирную пищу – возникает чувство тошноты, дискомфорт в области желудка.

Привычки в приёме пищи: Любит острую пищу. За едой обычно читает или смотрит телевизор.

Аппетит: Нормальный. Патологического повышения или снижения аппетита не отмечает.

Употребление отдельных продуктов за сутки:

Завтрак:(7:00-7:30) 1. Чёрный кофе без сахара;

2. Одна или несколько сигарет.

Обед: (13:00-14:00) 1. Бифштекс;

2. Гарнир (картофель отварной около 200гр.);

3. Пирожное;

4. Чёрный кофе.

Полдник: (15:00) 1. Чёрный кофе;

2. Песочное печенье (пачку)

Ужин (18:30-19:00) 1. Жареное мясо.

2. Жареный картофель (150 гр).

3. Конфеты (несколько штук)

4. Печенье (до половины пачки).

Извращения вкуса Не отмечает.

Употребление алкогольных напитков: Любит водку. Употребляет 1-2 раза в месяц в количестве 100-150 мл.

Курит до 2-х пачек в день.

Дата рождения 5/III/1952.

Вес и рост при рождении не помнит.

Вскармливание молоком матери до года.

РАСЧЁТЫ.

Индекс массы тела (Кетеля).

ИМТ (Кетеля) у данной пациентки 27,8 (N=19-25)

Формула идеального веса

Росту 152 см у женщин соответствует вес 45 кг. + на каждый дополнительный сантиметр роста + 0,9 кг. массы тела.

Идеальная масса тела у данной пациентки = 45+(178-152)Х0.9=68,4кг.

Формула Харрисона-Бенедикта (основной энергетический расход)

где М – масса тела в кг.

Р – рост в см.

В – возраст в годах.

ОЭР у данной пациентки равен 1000,4 кКал. + надбавки для получения фактического расхода.

Пишевой термогенез + 20%

Труд + 30%

Стрессовая ситуация + 50%

Сон – 6%

Итого фактический энергетический расход = 1000,4+94%=1940,78 кКал.

ОБЩАЯ КАЛОРИЙНОСТЬ ПИТАНИЯ ЗА СУТКИ

Завтрак – 0 Ккал.

Обед – 930 кКал.

Полдник – 860 кКал.

Ужин – 1159 кКал.

Общая калорийность – 2949 кКал.

Из них белков: 47,6 г.

Жиров: 119,7 г.

Углеводов: 351,9 г.

Соотношение 1:2,5:7,4 (Б:Ж:У)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Основную часть пищи данная пациентка принимает во второй половине дня.

Наблюдается дисбаланс между необходимой и фактической калорийностью пищи (избыток калорийности составил 51,95%).

Наблюдается нарушение сбалансированности пищи по соотношению Белки:Жиры:Углеводы за счет недостатка белков и преобладания Жиров и Углеводов.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо толщина кожной складки на уровне пупка 6 см. Мышечная система развита правильна, развитие и тонус мышечной ткани удовлетворительные.

2. Признаков поражения костной системы (искривление и утолщение в реберно-хрящевых сочленениях и пальпаторная болезненность в костях) отсутствуют.

3. Кожные покровы несколько бледной окраски, тургор сохранён, влажность кожи нормальная. Кровоизлияний, гиперкератоза, шелушения кожи, изменений вокруг суставов нет. Состояние красной каймы губ – в норме.

4. Видимые слизистые оболочки нормальной окраски, влажные. Патологических изменений не отмечается.

5. Язык нормальных размеров, розовый. У кончика языка отмечается некоторая сглаженность сосочков и гиперемия тканей. У корня язык покрыт коричневато-белым налётом. Язвочек на слизистой ротовой полости не отмечается.

РЕКОМЕНДУЕМОЕ МЕНЮ.

Пациентке с учётом её заболевания показано питание:

Дробное, небольшими порциями, до 5 раз в сутки.

Белков 100-120 г. в сутки (из них 30% растительные белки). Рекомендовано: телятина, мясо кролика, белое мясо курицы, нежирная свинина, яйца всмятку. Молочные продукты – молоко, домашний творог, неострый сыр. Противопоказаны бобовые, репа. Хлеб – белый, вчерашний.

Жиров 90-120 г. в сутки. Показано оливковое масло, сливки.

Углеводов до 300 г. в сутки.

Исключить все сырые овощи и фрукты. Можно бананы, печёные яблоки. Ограничить поваренную соль.

Исключить бульоны.

Обязательно соблюдение ритма приёма пищи, пища д.б. механически, термически, химически щадящей.

ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ.

Завтрак: 1. Каша гречневая.

2. Хлеб белый (вчерашний).

3. Сыр домашний.

4. Чай с сахаром.

2-ой завтрак: 1. Творог домашний.

2. Молоко (200мл).

3. Хлеб белый.

4. Банан.

Обед: 1. Суп перловый с овощами.

2. Тефтели из говядины - паровые.

3. Картофельное пюре – с оливковым маслом.

4. Кисель ягодный.

5. Хлеб белый.

Полдник: 1. Яблоко печёное

2. Яйцо куриное – 1.

Ужин: 1. Отварное мясо курицы.

2. Сливки молочные(200мл).

3. Рис отварной.