Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия.

Кафедра Биохимии.

Курс клинической биохимии.

Зав. кафедрой - проф. В.Б.Слободин.

История Болезни

51 года.

Диагноз: Сахарный диабет I типа, аутоимунного подтипа, течение средней тяжести, стадия декомпенсации.Диабетитческая ретинопатия, полинейропатия.

Куратор:

Студент 4-го курса 5-й группы

Михеев М.Е.

Иваново 1997г.

Ф.И.О. , возраст 51 год, рост 163 см, вес 70 кг.

Диагноз: Сахарный диабет I типа, аутоимунного подтипа, течение средней тяжести, стадия декомпенсации.Диабетитческая ретинопатия, полинейропатия.

Жалобы больного.

Сухость во рту, вагинальный зуд, снижение массы тела на 17 кг за последние 3 года, периодические ноющие боли в костях и мышцах нижних конечностей, судорожные подергивания мышц, снижение зрения, “мушки” перед глазами, головная боль, боль в сердце, сердцебиение, онемение пальцев на руках и ногах.

Анамнез болезни.

Больна 12 лет. Гипергликемия обнаружена случайно при лечении постгеморрагической анемии в гинекологической клинике. 11 лет получает инсулин. Ежегодно лечится стационарно. Инвалидность 2 группы. В последнее время возникла высокая гипергликемия на инсулин, на обычную его дозировку. Госпитализирована для коррекции дозы инсулина.

Анамнез жизни.

Росла и развивалась нормально. В детстве болела корью, коревой краснухой, эпидемическим паротитом. Работала дояркой. Наследственность не отягощена.

Объективно по системам

Правильного телосложения, нормостенического типа.

Дыхательная система: ЧДД - 22 в минуту, остальное без патологии.

Сердечно-сосудистая система: Р - 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 175/100, тоны сердца приглушены.

Пищеварительная система: язык обложен белым налетом. При глубокой пальпации болезненна поджелудочная железа. Стул со склонностью к запорам, 1 раз в 3-4 дня.

Мочевыделительная система: без патологии.

Костно-суставная система: болезненна пальпация костей голеней и стоп. Деформаций нет, движения в полном объеме.

Мышечная система: болезненна пальпация мышц голеней и стоп. Мышцы гипотрофичны, тонус снижен.

Лимфатическая система: без патологии.

Другие системы: кожа сухая, шелушащаяся и истонченная на ногах, в области пяток ксантоз, в области подбородка и скуловых дуг рубеоз, на животе и левой паховой области участок липодистрофии 6х6 см, на плечах 1х1 см, единичные узелки желтого цвета в подмышечной области и боковых поверхностях туловища. Снижено зрение 0,7. Анестезия кожи кистей и стоп.

Данные биохимического обследования больного.

I. Показатели белкового обмена.

1. Анализ желудочного сока.

2. Индикан: крови - 6,0 мкмоль/л

мочи - 0,014 г/с

3. Общий белок сыворотки крови - 65,2 г/л

4. Белковые фракции : альбумина - 31,8 г/л

альфа-1 глобулины - 2,0 г/л

альфа-2 глобулины- 6,2 г/л

бетта-глобулины - 17,0 г/л

гамма-глобулины - 8,2 г/л

5. Азот аминокислот: крови - 10,8 мкмоль/л

мочи - 0,22 г/с

6. Трансаминазы: АЛТ - 0,20 мкмоль/д

АСТ - 0,29 -”-

7. Аммиак крови - 40,1 мкмоль/л

8. Мочевина крови - 2,7 ммоль/л

мочи - 18 г/с

9. Мочевая кислота: кровь - 0,29 ммоль/л

моча - 0,6 г/с

10. Креатин : кровь - 82 мкмоль/л

11. Креатинин: кровь - 36 мкмоль/л

моча - 0,51 г/с

12. Аммонийные соли мочи - 1,6.

II. Показатели липидного обмена.

1. Общий холестерин 10,8 ммоль/л

2. Коэф. эстерификации 0,7

3. Фосфатидилхолин/холестерин - 0,68

4. ХС в ЛВП - 0,6 ммоль/л

5. Индекс атерогенности - 17,0

6. Малоновый диальдегид - увеличен в 2 раза.

7. Восстановленный глютатион - 0,6 ммоль/л

8. Бета-липопротеины по Бурштейну - 93 ед.

9. ТАГ - 3,2 ммоль/л.

10.Кетоновые тела в моче ++

11.Коэф. риска ИБС опасный (5,5).

III. Показатели углеводного обмена и функционального состояния печени.

1. Глюкоза: кровь - 9,8 ммоль/л

моча - + г/с

2. Тест толерантности к глюкозе пероральный не проводился.

3. Пируват: кровь - 0,12 ммоль/л.

4. Лактат: кровь - 2,9 ммоль/л .

5. Альфа-амилаза: кровь - 45 ед/л

моча - 16 ед.

6. Лактатдегидрогеназа - общая активность в крови - 110 ед/л

7. Фракции ЛДГ (ЭФЗ на ацетатцеллюлозе):

ЛДГ1 - 15%, ЛДГ2 - 25%, ЛДГ3 - 20%, ЛДГ4 - 19%, ЛДГ5-21%.

8. Билирубин общий - 14 мкмоль/л, билирубин прямой - 2,0 мкмоль/л , билирубин непрямой - 12 мкмоль/л.

9. Протромбиновый индекс - 65%

10.Тимоловая проба - 8 ед.

11.Сулемоая проба - 1,82 мл.

12.Проба Кугельмана-Кушеневского - не проводилась.

13.Галактоза в моче, собранной за 5 часов после проведения теста толерантности - не исследовалась.

14.Проба Квика - 3,1 г бензоната натрия.

15.17 КС в моче - 20 мг/с.

16.Щелочная фосфатаза сыворотки крови - 48 ед/л.

IY. Показатели минерального обмена.

1. Показатели обмена железа.

1. Гемоглобин - 115 г/л

2. Эритроциты - 3,9 г/л

3. Цветной показатель - 0,9

4. Сывороточное железо - 28 мкмоль/л

5. ОЖСС - 62 мкмоль/л

6. Процент насыщения трансферрина железом - 30

7. СПЭ - 48 мкг/100 мл Э

8. Ферритин - 15 мкг/л.

2. Показатели фосфорно-кальциевого обмена.

1. Ca крови - 1,9 ммоль/л

мочи - 0,33 г/с

2. P крови - 0,6 ммоль/л

мочи - 1,8 г/с

Y. Показатели водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.

1. Натрий: сыворотки - 130 ммоль/л, мочи - 4,2 г/с, эритроцитов - 16 ммоль/л.

2. Калий: сыворотки - 3,8 ммоль/л, мочи - 2,3 г/л, эритроцитов - 89 ммоль/л 7

3. Хлориды: крови - 94 ммоль/л, мочи - 40,5 г/л .

4. Гематокрит - 46%.

5. Количество суточной мочи - 3600 мл.

Показатели кислотно-основного состояния в крови.

1. Актуальный рН - 7,33

2. Актуальный рСО2 - 26 мм рт.ст.

3. Актуальные бикарбонаты (АВ) - 16 ммоль/л

4. Стандартные бикарбонаты (SB) - 17 ммоль/л

5. Буферные основания (BB) - 34 ммоль/л

6. Избыток (дефицит) буферных оснований (BE) - 12 ммоль/л

7. Актуальное рО2 - 86 ммоль/л

Показатели кислотно-основного состояния в моче.

1. рН - 5,4

2. НСО3 - 0,3 ммоль/л.

YI. Данные дополнительных исследований.

Общий анализ крови: Э-3,9 г/л,Hb - 115 г/л, Цв.п. - 0,9, Л - 9,6 г/л, п - 2, с - 69, м - 1, л - 29, СОЭ - 12 мм/час.

Общий анализ мочи: уд.вес - 1032, сахар - 3,5%, ацетон - ++, белок - следы, эритроциты - отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в п/зр.

Характеристика минерального обмена.

I. Обмен железа.

Показатели обмена железа.

Общий анализ крови.

Эритроциты - 3,9 г/л, норма 4,0-5,0 на 10 в шестой степени в 1 мм

Гемоглобин 115 г/л, норма 130-160 г/л

Незначительное снижение гемоглобина наблюдается из-за снижения активности инсулинозависимого фермента цитратсинтетазы, который необходим для синтеза в цикле трикарбоновых кислот сукцинина СоА. В свою очередь сукцинин СоА необходим для синтеза гемоглобина. Поэтому при сахарном диабете из-за снижения инсулина наблюдается снижение гемоглобина. Также при сахарном диабете снижается энергетическая емкость цикла трикарбоновых кислот, что ведет к снижению синтеза АТФ, а следовательно снижению синтеза альбуминов и гемоглобина. Снижение содержания эритроцитов наблюдается из-за снижения гемоглобина.

Цветной показатель - 0,9, норма 0,9-1,0.

ЦП в норме. Данные показатели свидетельствуют о синдроме - нормохромная анемия.

Плазменные показатели обмена железа.

Сывороточное железо - 28 мкмоль/л, норма 11-31 мкмоль/л.

Сывороточное железо в пределах нормы.

ОЖСС - 62 мкмоль/л, норма - 44,7-64,4 мкмоль/л.

Процент насыщения трансферрина железом - 30, норма - 25-40.

Данные показатели в норме.

СПЭ - 48 мкг/100 мл Э, норма - 15-20 мкг/100 мл Э.

Повышение СПЭ свидетельствует о нарушении синтеза гема.

Ферритин сыворотки крови - 15 мкг/л, норма - 7-140 мкг/л.

Ферритин сыворотки крови в норме.

II. Обмен кальция и фосфора.

Кальций крови - 1,9 ммоль/л, норма-2,0-2,8 ммоль/л (снижен)

Кальций мочи - 0,33 г/с, норма-0,1-0,3 г/с (повышен)

Фосфор крови - 0,6 ммоль/л,норма-0,7-1,4 ммоль/л (снижен)

Фосфор мочи - 1,8 г/с, норма - 0,7-1,6 г/с (повышен)

Гипокальциемия и гипофосфатемия а также гиперкальциурия и гиперфосфатурия - из-за повышенной секреции фосфора и кальция с мочей, из-за имеющегося у больной ацидоза, вызванного гипергликемией и снижением содержания и поступления глюкозы в ткани. Поэтому активируются процессы анаэробного окисления в результате которого накапливается лактат и возникает метаболический ацидоз.

Клинические синдромы минерального обмена.

1. Нормохромная анемия (снижен гемоглобин и эритроцины, ЦП в норме).

2. Ацидоз ( метаболический ), гипокальциемия и гипофосфатемия, гиперкальциурия и гиперфосфатурия.

Анализ изменений метаболический показателей у больного.

Характеристика углеводного, энергетического обменов и функционального состояния печени.

1. Глюкоза крови - 9,8 ммоль/л,норма-3,89-5,86 ммоль/л (повышена).

Глюкоза мочи - + г/с, в норме-отсутствует.

Гипергликемия и глюкозурия.

Гипергликемия развивается в результате в результате недостатка инсулина. Из-за этого глбкоза не проникает в ткани и накапливается в крови. Так как инсулин 1) активирует глюкокиназу, которая осуществляет превращение глюкозы в Г-6-Ф.

2) переводит гексокиназу из неактивной формы в активную ( глюкоза - Г-6-Ф).

3) переводит из неактивной формы в активную гликогенсинтетазу -основной фермент гликогенеза.

4) тормозат распад гликогена

а) активирует фосфатазу (активный тетрамер фосфорилаза А переходит в неактивный димер фосфорилазы В).

б) расщепляет цАМФ.

5) повышает скорость переноса глюкозы из внеклеточного компартмента во внутриклеточный.

Таким образом при недостатке инсулина нарушаются все вышеперечисленные механизмы, что приводит к гипергликемии и недостатку глюкозы в клетках, поэтому в клетках печени идет распад гликогена, который активируется адреналином, гликогеном (активирует фосфорилазу), что усиливает гипергликемию. АктивируетсяГНГ в печени из лактата, аминокислот, глицерина.

Глюкозурия является следствием гипергликемии, т.к. уровень глюкозы превышает почечный порог.

2. Гипергликемия является противопоказанием для проведения теста толерантности к глюкозе.

3. Пируват крови - 0,12 ммоль/л, норма - 0,05-0,10 ммоль/л.

Гиперпируватемия.

Нарушение пируватдегидрогеназной реакции, активность которой стимулируется инсулином, а ингибируется ацетил СоА. Уровень ацетил СоА увеличивается при снижении обменной мощности цикла Кребса. Может быть при повышенной утилизации пировиноградной кислоты в ходе стимулированного глюкокортикоидами глюконеогенеза.

3. Лактат крови - 2,9 ммоль/л, норма - 0,5-”6” ммоль/л (повышен).

Гиперлактатемия.

Увеличение лактата связано с накоплением пирувата.

CH3 CH3

| |

C=0 --------> COOH

| |

COOH COOH

Может наблюдаться при гипоксии (при уменьшении кислорода снижается работа дыхательной цепи, а это приводит к снижению мощности цикла трикарбоновых кислот, в это повышает ацетил СоА. Ацетил СоА ингибирует фермент пируватдегидрогеназу, что повышает уровень пирувата, а это приводит к накоплению пировиноградной кислоты, которая повышает активность лактатдегидрогеназы 4,5, что способствует повышению лактата.

5. Альфа-амилаза крови - 45 ед/л, норма-25-125 ед/л

мочи - 16 ед, норма - 16-64 ед.

Альфа-амилаза крови и мочи в норме, что позволяет предположить нормальное функционирование поджелудочной железы и почек.

6. Лактатдегидрогеназа - общая активность в крови - 110 ед/л, в норме 40-90 ед/л.

Повышение ЛДГ может быть связано:

1) как следствие превращения пирувата в лактат.

2) MDH увеличено в 2 раза приводит к усилению деструкции клеток и усиление ПОЛ --> выход в кровь ЛДГ.

7. Фракции ЛДГ:

ЛДГ1 - 15% норма 19-29%

ЛДГ2 - 25% 23-37%

ЛДГ3 - 20% 17-25%

ЛДГ4 - 19% 8-17%

ЛДГ5 - 21% 8-18%

Незначительное увеличение фракций ЛДГ4,5 свидетельствует о гипоксии, остальные фракции в норме.

8. Билирубин крови общий - 14 мкмоль/л, норма-3,4-17,1мкмоль/л

Положительная обезвреживающая и экскреторная функции печени не нарушены.

9. Протромбиновый индекс - 65% ,норма-80-100% (снижен).

Уровень в крови протромбина образуется с участием витамина К.

Причинами снижеия может быть:

1) гепатоцеллюлярная недостаточность,

2) синдром белковой недостаточности, так как при этом отсутствует

сбалансированный аминокислотный пул.

3) может быть гипоэнергетическое состояние.

4) недостаток анаб. факторов ( инсулина и гликокортикоидов).

5) недостаточность витамина К.

В данном случае из-за недостатка инсулина нарушен синтез протромбина. Также у больной имеется синдром белковой недостаточности. Инсулин оказывает анаболическое действие на печень.

10. Тимоловая проба - 8 ед, норма - 0,8-5 ед, повышена.

Положительная тимоловая проба свидетельствует о повышении в сыворотке крови крупнодисперстных белков бета-глобулинов.

11. Сулемовая проба - 1,82 мл, норма = 2 мл.

Положительная сулемовая проба свидетельствует о повышении крупнодисперстных белков бета-глобулинов, что наблюдается при заболеваниях печени, нарушениях липодного обмена - гиперхолестеринемия, гиперлипопротеинемия ( что наблюдается при сахарном диабете ), при заболеваниях аутоиммунного характера.

12. Проба Кугельмана-Кушеневского не проводилась.

Данной пробой оценивается гликогенмобилизирующая функция печени, так как введение адреналина стимулирует фосфорилазу печени, катализирующую фосфорилитический распад гликогена. Проба не проводилась из-за возможности возникновения гипергликемической комы.

13. Галактоза в моче, собранной за 5 часов после проведения теста толерантности не проводилась. Данной пробой определяется поглотительная и гликогенсинтетическая функция печени.

14. Проба Квика - 3,1 л бензоата Na, норма - 3,0-3,5.

Оценивают обезвреживающую функцию печени. Проба Квика соответствует норме, следовательно обезвреживающая функция печени адекватная.

15. 17 КС в моче - 20 мг/с, норма - 6-15 мг/л , повышены.

По уровню экскреции с мочей 17 КС можно оценить обезвреживающую функцию печени, поскольку именно здесь образуются эти метаболиты в результате инактивации кортикостероидов и мужских половых гормонов.

Т.о. уровень 17 КС свидетельствует о:

1) функциональной активности коры надпочечников,

2) функциональной активности половых желез (мужских),

3) обезвреживающей функции печени,

4) фильтрационной способности почек.

При сахарном диабете наблюдается гиперглюкокортикостероидогенез, в результате чего активируется контринсулярная система и гормоны вырабатываются в больших количествах.

16. Щелочная фосфатаза сыворотки крови - 48 ед/л, норма-20-80 ед/л.

Экскреторная функция печени не нарушена, о чем свидетельствует нормобилирубинемия и нормальная активность щелочной фосфатазы.

Клинические синдромы в энергетическом, углеводном и функциональном состоянии печени.

1. Синдром гипоксии:

- повышение уровня лактата в крови, концентрация пирувата повышена,

- увеличение активности ЛДГ4,5,

- уменьшение АТФ.

2. Синдром гипергликемии, обусловленной повышенным содержанием глюкозы в крови (инсулиновая недостаточность).

Анализ изменений липидного обмена.

1. Общий холестерин - 10,8 ммоль/л, норма - 3,6-8,0 ммоль/л, повышен.

Гиперхолестеринемия.

Повышенное содержание холестерина является следствием гипоксии, гипергликемии и недостаточной энергоемкостью ЦТК (что обуславливается снижением инсулина). В результате количество ацетил СоА увеличивается , что приводит к повышению синтеза жира и холестерина --> повышению ЛПОНП и ЛПНП (из-за снижения инсулина), что приводит к увеличению гликозилирования ЛПНП , в результате чего они становятся некомплементарны рецепторам, остаются в крови и приводят к гипербеталипопротеинемии и гипербетаглобулинемии, что приводит к повышению положительных осадочных проб. Гликозилирование липопротеинов при сахарном диабете является причиной появления у них аутоантигенных свойств и образование к ним антител. Образование комплекса гликозилирЛП-АТ приводит к оседанию их в интиме --> атеросклеротические бляшки.

2. Коэффициент эстерификации 0,7- норма.

Отражает отношение эфиросвязанного холестерина к общему, а также функциональную активность печени.

3. Фосфатидилхолин/холестерин = 0,68 (при норме - 16 )- снижено.

Уменьшение величины коэффициента отражает понижение растворимости холестерина, а также повышение синтеза холестерина из ацетин СоА, которого как известно при снижении инсулина избыточное количество. Это определяет опасность возникновения атеросклероза и ИБС. Возможно снижение коэффициента из-за снижения фосфалипидов. В данном случае это не является существенной причиной ( уровень фосфатидилхолина снижается при снижении коэффициента эстерификации).

4. Холестерин в ЛВП - 0,6 ммоль/л, норма - 0,8-2,2 ммоль/л - снижен.

ЛВП обладают антиатерогенными свойствами. Они подвергаются гликозилированию, в результате чего удаляются из крови.

5. Индекс атерогенности 17,0. норма-меньше 3,5, повышен.

Инднкс атерогенности: (ХСобщ - ХСлвп)/ХСлвп = меньше 3,5

Показатель отражает соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеинов. В данном случае увеличивается количество атерогенных липопротеинов (ЛПОНП), что способствует возникновению атеросклероза.

6. Бета-липопротеины по Бурнштейну - 93 ед, норма-до 55 ед, повышено.

Гиперлипопротеинемия.

Преобладание атерогенных фракций липопротеинов7

При сахарном диабете усиливаются процессы гликозилирования. Гликозилирование ЛНП приводит к повышению их отрицательного заряда, а это в свою очередь к потере способности связываться со специфическими рецепторами клеток паренхиматозных органов. Замедление катаболизма ЛНП приводит к гиперхолестеринемии и гиперлипопротеинемии.

7. Триацилглицерины - 3,2 ммоль/л, норма - 1-”6/ ммоль/л - повышены.

Гипертриацилглицеринемия.

Усилен тканевой липолиз, когда ТАГ из жировой ткани в составе ЛПОНП переносится к различным органам и тканям. Гипертриацилглицеринемия встречается при отеросклерозе. ТАГ циркулируют в крови в составе ЛПОНП.

8. Кетоновые тела в моче ++, в норме - отсутствуют.

Кутонурия. Наблюдается:

1) при нарушении процесса реабсорбции,

2) при превышении почечного порога, что встречается при сахарном диабете, т.к. при недостатке инсулина, вследствии нарушения работы ЦТК, увеличивается синтез кетоновых тел из ацетинСоА и нарушается утилизация в ЦТК ацетинСоА.

9. Малоновый диальдегид увеличен в 2 раза.

Этот показатель свидетельствует о деструктивных процессах, протекающих в организме, т.е. в организме усиление ПОЛ.

Причинами может быть недостаточность антиоксидантов, витаминов Е,С, глютатиона (связано снижение НАДФH2), который участвует в его восстановлении. При снижении инсулина малоновый диальдегид повышен (это характерно и для гипоксии).При недостатке глютомического окисления увеличивается ПОЛ (в анатомическом окислении необходим инсулин).

При недостатке апотомического окисления повышается ПОЛ (в апотомическом окислении необходим инсулин).

10. Восстановленный глютатион - 0,6 ммоль/л, норма - 0,8 ммоль/л - снижен.

Восстановленный глютатион свидетельствует о работе антиоксидантной системы. В данном случае наблюдается снижение мощности антиоксидантной системы.

11. Коэффициент риска ИБС.

ХС лвп х 100/общий ХС = 0,6х100/10,8 = 5,5 (опасный).

Т.о. все полученные данные однозначно свидетельствуют о развитии атеросклеротических изменений у больного и ИБС, что требует проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.

Клинические синдромы в липодном обмене.

1) Атеросклероз

- гиперхолестеринемия

- увеличение содержания ЛНП в крови

- повышение индекса атерогенности

- снижение коэффициента фосфатидилхолин/ХС

- гипертриацилглицеринемия

2) Острое воспаление, деструкция - повышен МДА.

3) Ожирение: гипертриацилглицеринемия

повышение содержания ЛОИП.

4) Гипоксия - гиперхолестеринемия, снижение содержания восстановленного глютатиона.